CONEXÃO CIÊNCIA

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SUPLEMENTAÇÃO NUTRICIONAL EM
CENÁRIO DA PANDEMIA DO COVID-19:
JÁ TEMOS RECOMENDAÇÕES ?
Dra Valéria Abrahão Rosenfeld
Intensivista e Nutróloga
A pandemia do COVID-19 vem apresentando ao mundo desafios
e ameaças sem precedentes para pacientes e sistemas de saúde.
As complicações respiratórias agudas que requerem tratamento
em unidade de terapia intensiva (UTI) são uma das principais
causas de morbimortalidade nestes pacientes.1

Nos últimos 2 meses quase todas as sociedades médicas

e multidisciplinares envolvidas com terapia nutricional
publicaram diretrizes, consensos, recomendações ou pareceres
de grupos de especialistas sugerindo boas práticas e protocolos
de atendimento e acompanhamento de pacientes graves
e complicados no curso da infecção por COVID-19.2,3

As recomendações são baseadas nas diretrizes atuais

para pacientes críticos e em conselhos de especialistas.2,4
Como não existem estudos dedicados sobre como fazer o
gerenciamento nutricional na infecção por COVID-19, atualmente
as considerações podem basear-se apenas no melhor
conhecimento, na experiência clínica e em estudos feitos no
contexto de outras doenças virais como a infecção por influenza2,
onde é reconhecido que a desnutrição eleva em 25 vezes o risco
de morte nestes pacientes.5

Estudos publicados até o momento evidenciam que a maioria das

complicações graves e mortes por COVID-19 são relatadas entre
pacientes idosos com evidência de doença subjacente, como
cardiovascular, fígado, doença renal ou câncer.6 Vários fatores
tais como: idade, tabagismo, temperatura corporal máxima,
insuficiência respiratória, proteína C reativa e albumina sérica
demonstraram serem marcadores prognósticos independentes
de progressão e piora da pneumonia por COVID-19.7 Embora a
albumina não dependa exclusivamente do estado nutricional,
ela faz parte de vários índices de triagem nutricional e está
associado com condições nutricionais e inflamatórias, sendo
também um marcador de pior prognóstico em outras doenças
graves.

Wu e colaboradores descreveram que dosagem baixa

de pré-albumina se mostrou um marcador de progressão
para insuficiência respiratória e ventilação mecânica em
pacientes com COVID-19.8 Essa evidência reforça o conceito
de que distúrbios nutricionais devem então ser sistemática
e urgentemente manejados nessa população.
Universalmente sabemos que a avaliação nutricional
e tratamento adequados reduzem efetivamente complicações
e melhoram os resultados clínicos incluindo estadias na UTI
e hospitalares em várias doenças crônicas e em idosos.2,4

Os artigos disponíveis que mencionaram cuidados de suporte

em COVID-19 recomendam que o estado nutricional seja avaliado
em todos os pacientes infectados na admissão hospitalar2,3
e todos os em pacientes em risco nutricional devem receber
apoio nutricional o mais cedo possível, particularmente
aumentando a ingestão de proteínas por suplementos orais.2
Alguns protocolos sugerem que mesmo os pacientes com
COVID-19 que não tenham risco nutricional prévio devam
manter ingestão adequada de proteínas (1,5 g /Kg/d) e calorias
(25-30 kcal/Kg/d) e que várias vitaminas e nutrientes podem ter
o potencial de beneficiar pacientes infectados devido à sua ação
anti-inflamatória e propriedades antioxidantes.9,10

Em geral, baixos níveis ou ingestão de micronutrientes, como

vitaminas A, E, B6 e B12, zinco e selênio foram associados
a desfechos clínicos adversos durante infecções virais.11
Em pacientes com COVID-19 embora seja importante prevenir
e tratar deficiências de micronutrientes, não há evidências
estabelecidas de que o uso empírico e rotineiro de quantidade
suprafisiológica ou supraterapêutica de micronutrientes possa
prevenir ou melhorar os resultados clínicos. Com base nas
considerações citadas acima, a diretriz ESPEN para COVID-19
sugere que seja garantido o fornecimento diário de vitaminas
e oligoelementos aos pacientes desnutridos em risco para ou
com COVID-19, visando maximizar a defesa nutricional geral
anti-infecção.2

Caccialanza e cols elaboraram e publicaram um protocolo de

suplementação nutricional precoce em pacientes hospitalizados
com COVID-19, uma vez que quase todos pacientes presentes na
admissão tem quadros de inflamação grave e anorexia levando
a uma grande redução na ingestão de alimentos, e que uma
porcentagem substancial deles podem necessitar de modos
de ventilação não invasiva (VNI) que podem durar alguns dias.
O protocolo de suplementação nutricional precoce é resumido
na Figura 1.10
Protocolo para suplementação nutricional precoce
em pacientes COVID-19 não críticos
adaptado de Caccialanza e cols

Comece a suplementação
imediata com:
EM ADMISSÃO - Proteína do soro de leite 20g/d (1 ou 2 porções/
Registro: dia, de preferência durante as refeições)
- Peso e Altura* - Infusão diária de solução multivitamínica,
multimineral e de oligoelementos segundo
- Parâmetros bioquímicos RDA*** (ex: em 100/250 ml de solução salina
relevantes** fisiológica)
- Colecalciferol - 50.000 UI ou 25.000 UI/semana
se a 25-hidroxivitamina D for <20ng/ml ou ≥20
e <30ng/ml, respectivamente.

TRIAGEM SIMPLIFICADA DO RISCO NUTRICIONAL SIM NÃO

1 Índice de massa corporal <22kg/m2?

2 O paciente perdeu peso nos últimos 3 meses?

O paciente reduziu a ingestão de alimentos ou é esperado que

3
reduza nos próximos dias?

Se alguma resposta for SIM, inicie a suplementação (entre as refeições ou logo após)
com suplementos nutricionais orais (SNO; 2-3 frascos/dia, provendo 600-900 kcal
e 35-55 gramas de proteínas).

monitorar a ingestão de alimentos/suplementos com a ajuda

de profissionais de saúde locais.

DURANTE A ESTADIA DO HOSPITAL

Se os pacientes não tolerarem SNO (ou seja, menos de 2 frascos/dia por 2 dias consecutivos)
ou piorarem as condições respiratórias, entre em contato com a Unidade de Nutrição Clínica
e Dietética (se disponível) para ajustes nutricionais# ou inicie a implementação de
monitoramento bioquímico rigoroso.**
*Uso de valores referidos ou estimados quando não é possível a medição dos valores reais.
**Albumina, transferrina, pré-albumina, glicose, função renal e hepática, eletrólitos (Na, K, Cl, Ca, P, Mg),
triglicerídeos, ácido fólico, vitamina B12, 25-hidroxivitamina D, proteína C reativa.
***Ingestão diária recomendada.
#
No protocolo de Caccialanza, a equipe optou por associar nutrição parenteral periférica como forma suplementar
a nutrição oral pela dificuldade de inserção e manutenção de sonda enteral em pacientes com necessidade
frequente de ventilação não invasiva.
Considerando que um número significativo de pacientes relatam
graves dificuldades alimentares como consequência dos
sintomas, os autores optaram por simplificar a triagem de risco
nutricional e avaliar alguns marcadores bioquímicos e iniciar
suplementação sistemática de proteínas de soro de leite oral (20
g / d) associado a um multivitamínico intravenoso à admissão
hospitalar em todos os pacientes. A escolha por suplementar
proteínas de soro de leite é baseada em suas propriedades
anabólicas e antioxidantes associada à sua alta digestibilidade.
Se o risco nutricional for detectado pelo procedimento de
triagem simplificado, inicia-se então 2 a 3 frascos de suplemento
nutricional oral (600 -900 kcal/d; 35-55 g/d de proteínas) a serem
consumidos entre ou imediatamente após as refeições.10

A instituição de um protocolo de suplementação já à admissão

hospitalar foi justificada pelos autores a partir do reconhecimento
de que a subnutrição em pacientes hospitalizados por COVID-19
é multifatorial. Devido à emergência do cenário atual e o número
constantemente crescente de pacientes, com sobrecarga dos
profissionais de saúde, é possível que o controle da ingestão
nutricional seja prejudicado, além disso, a restrição de visitas e
acompanhantes a esses pacientes também é fator que restringe
as informações adequadas sobre a ingestão nutricional. Portanto,
o monitoramento preciso da ingestão de alimentos pode ser
extremamente difícil, o que justifica uma abordagem direta e
imediatamente à internação hospitalar.10

Durante esse momento de pandemia é importante ressaltar

que todos os esforços devem ser feitos para evitar ou pelo
menos limitar a subnutrição, mesmo que isso signifique lutar
contra dificuldades objetivas e muitas vezes intransponíveis. A
intervenção e a terapia nutricionais precisam ser consideradas
como parte integrante da abordagem aos pacientes vítimas de
infecção por COVID-19 seja no ambiente da UTI, na enfermaria de
medicina interna bem como ou mesmo em tratamento domiciliar.
Em cada etapa do tratamento, a terapia nutricional deve fazer
parte do atendimento ao paciente e os suplementos nutricionais
orais devem ser usados sempre que possível para atender às
necessidades do paciente.
 Referências Bibliográficas:

1. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, Zhao X, Huang B, Shi W, Lu R, Niu P, Zhan
F, Ma X, Wang D, Xu W, Wu G, Gao GF, Tan W. A novel coronavirus from patients with 452
pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020; 382:727–733.
2. Barazzoni R, Bischoff SC, Krznaric Z, Pirlich M, Singer P, endorsed by the ESPEN Council.
Espen expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals
with sars-cov-2 infection. Clinical Nutrition published online: March 31, 2020. Accessed on
line by April, 19th, 2020.
3. Campos LF, Barreto P, Ceniccola GD, Gonçalves RC, Matos LBN, Zambelli CMSF, Castro MG.
Parecer BRASPEN/AMIB para o enfrentamento do COVID-19 em pacientes hospitalizados.
Braspen J 2020; 35(Supple 1): 3-5.
4. Gomes F, Schuetz P, Bounoure L, Austin P, Ballesteros-Pomar M, Cederholm T, Fletcher
J, Laviano A, Norman K, Poulia KA, Ravasco P, Schneider SM, Stanga Z, Weekes CE, Bischoff
SC. ESPEN guideline on nutritional support for polymorbid internal medicine patients. Clin
Nutr 2018; 37:336-353.
5. Reyes L, Arvelo W, Estevez A, Gray J, Moir JC, Gordillo B et al. Population-based surveillance
for 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus in Guatemala 2009. Influenza Other Respir Viruses
2010; 4:129-140.
6. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX et al. Clinical characteristics of coronavirus
disease 2019 in Chine (epub ahead of print). N Eng J Med 2020. E
7. Liu W, Tao ZW, Lei W, Ming-Li Y, Kui L, Ling Z et al. Analysis of factors associated with
disease outcomes in hospitalized patients with 2019 novel coronavirus disease. China Med J
(engl) 2020 (epub ahead of print). Accessed on line by March 12th, 2020 F
8. Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S et al. Risk fators associated with acute respiratory
distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan,
China. JAMA Intern Med 2020. Mar 13. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.0994. (Epub ahead
of print) G
9. Zhang L, Liu Y. Potential interventions for novel coronavirus in China: a systematic review.
J Med Virol 2020;92:479–90 H
10. Caccialanza R, Laviano A, Lobascio F, Montagna E, Bruno R, Ludovisi S, Corsico AG et al.
Early nutritional supplementation in non-critically ill patients hospitalized for the 2019 novel

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