CONDUTAS DAS SOCIEDADES DE TERAPIA NUTRICIONAL NA COVID-19

Diante da pandemia do novo coronavírus (COVID-19) que leva ao quadro de Síndrome

Respiratória Aguda Grave (SARS-CoV-2), diversas sociedades médicas estão se posicionando
quanto às condutas que os profissionais de saúde devem tomar, seja para melhor atender seus
pacientes, seja para que tenham mais cuidados com contato e mobilização dos doentes.

Como parte dos pacientes infectados com maior gravidade irá necessitar de cuidados
intensivos, nomeadamente, ventilação artificial, a terapia nutricional se faz presente – e se fará
cada vez mais – principalmente, para reduzir os riscos relacionados aos quadros de desnutrição.
É extremamente bem postulado na literatura e prática clínica, que o tempo de internamento
prolongado em unidades de terapia intensiva (UTI) já é considerado fator de risco para quadros
de desnutrição, com destaque à perda de massa e força/desempenho muscular, levando à uma
queda na qualidade de vida do doente, bem como aumento nas suas disfunções e morbidade,
mesmo longo período após a alta.

Neste informativo, compilamos os pontos mais importantes para a prática clínica da

equipe de terapia nutricional diante dos quadros de infecção por COVID-19, dentro das três
grandes sociedades de terapia nutricional, quais sendo a BRASPEN, ASPEN e ESPEN, dentro dos
seus recentes posicionamentos:

1) COMO PROCEDER COM A TRIAGEM E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL?

Deve ser conduzida de forma precoce, se possível, dentro das primeiras 48 horas de
internamento, independente da gravidade do caso. Ainda, os cuidados relativos ao profissional
da saúde com os equipamentos de proteção individual (EPI) deverão ser tomados. Em caso de
escassez de EPIs ou em protocolos instituições onde haja limitação da entrada de profissionais
nos setores de internamento com casos suspeitos/confirmados, a avaliação deverá ser realizada
com o auxílio dos demais profissionais da saúde (enfermeiros, fisioterapeutas, médicos) para
melhor acurar o risco e estado nutricional do doente.

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2) QUANDO INICIAR A TERAPIA NUTRICIONAL? QUAL A VIA DE INDICAÇÃO?

A terapia deverá ser iniciada de forma precoce, dentro das primeiras 48 horas, assim que
identificado o risco e estado nutricional, para reduzir a influência do quando nutricional na
clínica do doente.

Nos pacientes não graves/não ventilados, a via oral é preferencial, com o uso de suplementos
nutricionais orais (SNO) dentro dos que não conseguirem atingir pela alimentação cerca de 60%
das suas necessidades.

Em casos de não atingimento das necessidades, mesmo com o uso de SNO, ou em casos de
intubação, deverá ser optado pela nutrição enteral. As sociedades internacionais indicam
posicionamento gástrico, preferencialmente, por se tratar de procedimento mais ágil e possível
de ser realizado “às cegas”. Com isso, a associação de agentes procinéticos está indicada para
controlar possíveis intercorrências gastrointestinais. Evitar, ao máximo, a necessidade do uso de
endoscopia digestiva para posicionamento da sonda, para reduzir potencial de contaminação.
Não é indicado a verificação de volume residual gástrico para esses pacientes, em hipótese
alguma.

A parenteral deverá ser utilizada apenas em casos de impossibilidade de utilização do trato

gástrico, com avaliação criteriosa para sua escolha.

3) QUAL O APORTE NUTRICIONAL INDICADO?

Em pacientes utilizando a via oral, deverá ser garantido um mínimo adicional diário de 400kcal e
30g de proteína, através do uso de SNO. Isso garantirá o aporte energético-proteico mínimo,
além de facilitar o atingimento das necessidades nutricionais diárias de micronutrientes.

Para pacientes em nutrição enteral, os cálculos-base padrão para pacientes críticos deverá ser
utilizando, sendo 15 a 20kcal/kg de peso/dia associado à 1,2 a 2,0g de proteína/kg de peso/dia.
Iniciar oferta energética com dosagem trófica, evoluindo para aporte full dentro da primeira
semana de internamento. O aporte proteico também poderá ser escalonado, iniciando com
0,8g/kg/dia nos primeiros dois dias; evoluindo para 1,2g/kg/dia até o 5º dia; e sobrepondo esse
valor após esse período.

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4) QUAL O TIPO DE FORMULAÇÃO É INDICADO?

Para facilitar o atingimento das necessidades, fórmulas mais concentradas são as indicadas
(hipercalóricas - densidade calórica de 1,5 a 2,0kcal/ml – e hiperproteicas – igual ou superior
20% do valor calórico total – conforme RDC nº21/2015). Ainda, a fórmula deverá ser polimérica,
isoosmolar e, inicialmente, isenta de fibras.

As fibras poderão ser inseridas para o aproveitamento não-nutricional das mesmas pela
microbiota intestinal, apenas se quaisquer alterações gastrointestinais (relacionadas à infecção
ou não) estiverem resolvidas.

O óleo de peixe nas formulações pode ser benéfico para imunomodulação do organismo, através
da ação de seus mediadores inflamatórios especializados. Não há necessidade de utilização de
fórmulas hiperlipídicas.

Quaisquer modulações adicionais à formulação (módulos proteicos, fibras, probióticos) devem

ser administrados, se possível, em um único momento no dia, para procurar agrupar o
momento do cuidado, reduzindo exposição dos profissionais de saúde.

5) HÁ ALGUMA INDICAÇÃO ESPECÍFICA DE MÉTODO DE INFUSÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL?

O método de infusão priorizado é o contínuo, para melhor tolerância dos pacientes, menor
necessidade de manipulação do doente e redução de contato excessivo do profissional de
saúde (devido às pausas e trocas de frascos no método intermitente).

A sociedade americana (ASPEN) reforça que poderá haver, dentro das faltas de materiais que
vêm sendo noticiados, uma escassez no número de bombas de infusão disponíveis pelos
fabricantes e, consequentemente, dentro das instituições. Assim, os esforços deverão ser
tomados para que se determinem protocolos de desinfecção, mas, acima de tudo, que as
bombas de infusão sejam priorizadas para pacientes com intolerâncias gastrointestinais. Para os
demais (sem alterações de TGI ou os menos graves), utilizar método gravitacional.

6) A POSIÇÃO PRONA CONTRAINDICA A UTILIZAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL?

Não há nenhuma contraindicação da manutenção do uso da nutrição enteral, mesmo durante a

prona do paciente. Como de praxe, no momento da manipulação a infusão deverá ser
interrompida e retomada com volume trófico (cerca de 20ml/h) durante o período do

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posicionamento. Ao retornar ao decúbito dorsal, retornar à velocidade de infusão prévia. Neste
sentido, cabe aos profissionais de nutrição ajustar o cálculo de velocidade de infusão nestes
pacientes, para que a infusão não impacte no valor nutricional pretendido do dia.

Vimos que as recomendações são semelhantes às que as sociedades já preconizam para

pacientes críticos de forma geral. Porém, todas ressaltam o cuidado com a proteção do
profissional de saúde envolvido nos cuidados aos doentes suspeitos/contaminados, com uso de
EPIs de forma adequada e reduzindo o tempo/forma de exposição do profissional ao doente.

Dentro da nossa linha de terapia nutricional, aqui estão algumas sugestões de produtos
que poderão beneficiar cuidado do seu paciente, diante das recomendações:

TERAPIA NUTRICIONAL ORAL:

Fresubin 2kcal Drink (200ml): suplementação oral hipercalórica (2,0kcal/ml) e hiperproteica

(20% do VCT). Contempla 400kcal e 20g de proteína na unidade. Nas versões com e sem sabor,
e versão com fibras.

Fresubin 3.2kcal Drink (125ml): suplementação oral hipercalórica (3,2kcal/ml) e hiperproteica

(20% do VCT) de baixo volume. Contempla 400kcal e 20g de proteína na unidade.

TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL:

Fresubin HP Energy: fórmula enteral hipercalórica (1,5kcal/ml) e hiperproteica (75g de proteína

no litro, sendo 20% do VCT), polimérica, isenta de fibras. Versões sistema fechado de 500ml e
1000ml.

Fresubin 2kcal HP: fórmula enteral hipercalórica (2,0kcal/ml) e hiperproteica (100g de proteína
no litro, sendo 20% do VCT), polimérica, isenta de fibras. Versão sistema fechado de 500ml.

MODULAÇÃO PROTEICA:

Fresubin Protein Powder: módulo de 100% proteína do soro do leite, sem sabor. Pode ser
utilizado via oral ou enteral. Colher medida de 5g.

Nosso agradecimento a você, por todas as batalhas lutadas até aqui e as que ainda vão
se seguir. No que depender de nós, mesmo à distância, vamos cuidar de você, procurando
transmitir o máximo de informações para auxiliar na sua assistência.

Conte com a Medical Saúde!

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 Referências:

1. Ministério da Saúde. Governo Federal. Entenda a diferença entre Coronavírus, Covid-19 e Novo
Coronavírus. Publicado em 11/03/2020. Atualizado em 16/03/2020. Disponível em
https://www.gov.br/pt-br/noticias/saude-e-vigilancia-sanitaria/2020/03/entenda-a-diferenca-entre-
coronavirus-covid-19-e-novo-coronavirus Acesso em: 08/04/2020

2. Castro, ML, Campos, LF, Barreto, PA, Ceniccola, GD, Gonçalves, RC, Matos, LBN, Zambelli, CMSF.
Parecer BRASPEN/AMIB para o Enfrentamento do COVID-19 em Pacientes Hospitalizados. BRASPEN J
2020; 35 (Supl 1):3-5

3. Barazzoni, R, Bischoff, SC, Krznaric, Z, Pirlich, M, Singer, P. ESPEN expert statements and practical
guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection. Editorial / Clinical
Nutrition Article in press. 2020.

4. Martindale, R, Patel, JJ, Taylor, B, Warren, M, McClave, SA. Nutrition Therapy in the Patient with
COVID-19 Disease Requiring ICU Care. Society of Critical Care Medicine and the American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition SCCM/ASPEN. March 30, 2020

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