Informativo tcnico sobre a terapia
nutricional enteral domiciliar,com
foco para a dieta
MINISTRIO DA SADE - Secretaria de Ateno Sade - Departamento de Ateno Bsica
Introduo
A alimentao e nutrio constituem-se em re-
quisitos bsicos para a promoo e a proteo
da sade, possibilitando a afirmao plena do po-
tencial de crescimento e desenvolvimento humano,
com qualidade de vida e cidadania. No mbito do
Sistema nico de Sade, a Poltica Nacional de Ali-
mentao e Nutrio (PNAN) confere instituciona-
lidade organizao e oferta dos cuidados relati-
vos alimentao e nutrio, bem como ressalta o
papel do SUS na agenda de segurana alimentar e
nutricional e na garantia do direito humano ali-
mentao adequada e saudvel.
A PNAN destaca a Organizao da Ateno
Nutricional como sua primeira diretriz, cujas
aes devem trazer respostas em face do quadro
epidemiolgico do Pas e ser organizadas no mbito
das Redes de Ateno Sade do SUS. Essa diretriz
ressalta a importncia da organizao do cuidado
em alimentao e nutrio voltado promoo
e proteo da sade e preveno, diagnstico e
tratamento de agravos, devendo estar associado
s demais aes de ateno sade do SUS, para
indivduos, famlias e comunidades, contribuindo
para a conformao de uma rede integrada,
resolutiva e humanizada de cuidados.
Nesse contexto, o cenrio epidemiolgico atual
traz a necessidade de se implementar aes
preventivas e de tratamento de doenas crnicas
no transmissveis relacionadas alimentao
e nutrio, bem como o cuidado aos indivduos
portadores de necessidades alimentares especiais.
Estas se caracterizam por necessidades especficas
de indivduos portadores de alterao metablica
ou fisiolgica que cause mudanas restritivas ou
suplementares em sua alimentao relacionadas
utilizao biolgica de nutrientes ou via de
consumo alimentar (enteral ou parenteral).
A terapia alimentar, nos casos de necessidades
alimentares especiais, difere muito conforme
o tipo de alterao fisiolgica e metablica de
cada indivduo. Nesse contexto, destaca-se que o
cuidado alimentar dever, sempre que possvel,
ser realizado por meio de tcnicas dietticas
especficas que utilizam os alimentos como
base da dieta do indivduo. Nesse sentido, uma
ateno nutricional bem planejada pode suprir
as necessidades nutricionais do indivduo, sob os
Braslia DF 2016
aspectos qualitativo e quantitativo, bem como sob
a forma de administrao dos alimentos.
As frmulas nutricionais com alimentos podem ser
indicadas para indivduos estveis clinicamente
e nutricionalmente, com doenas crnicas ou
em tratamento paliativo (MITNE, 2006). No h
evidncias cientficas que mostrem prejuzo na
absoro de nutrientes provenientes de frmula
nutricional com alimentos na inexistncia de
disfunes absortivas no sistema digestrio e de
doenas que demandam necessidades especiais de
nutrientes (AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 2009).
No entanto, tambm h escassez de evidncias
cientficas acerca da utilizao e padronizao de
dietas base de alimentos para nutrio enteral e
sobre os conflitos de interesse presentes nos poucos
estudos produzidos.
Em convergncia com atributos do conceito de
Segurana Alimentar e Nutricional e do Direito Hu-
mano Alimentao Adequada, a terapia nutricio-
nal deve respeitar as condies socioeconmicas, a
possibilidade de acesso aos alimentos, os aspectos
qualitativos e quantitativos da alimentao e os
hbitos alimentares dos sujeitos. Assim, por meio
de cooperao tcnica com a Organizao Pan-A-
mericana da Sade, a CGAN encomendou um estu-
do Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
com o objetivo de realizar a anlise bromatolgica
de micronutrientes de dietas base de alimentos
para uso em terapia nutricional enteral, bem como
a produo de videoaulas sobre a preparao de
dietas enterais artesanais.
Espera-se que os resultados do estudo tragam
uma resposta problemtica enfrentada para a
organizao dos cuidados em terapia nutricional
no domiclio, onde a utilizao de dietas base de
alimentos vista como oportunidade de promover
a adequada ateno nutricional.
Este informe traz os principais resultados do estudo,
representando importantes subsdios para o plane-
jamento da ateno nutricional por meio de tcni-
cas dietticas baseadas em alimentos.
Coordenao-Geral de
Alimentao e Nutrio
MINISTRIO DA SADE
Informaes sobre o estudo
O s sujeitos que mais demandam a terapia nutri-
cional enteral (TNE) so, alm dos desnutridos,
os em risco nutricional e os portadores de patolo-
gias que resultam na impossibilidade de mastiga-
o e deglutio. Assim, o acidente vascular encef-
lico e o cncer de cabea, pescoo ou esfago so as
principais indicaes de TNE, seguidos das doenas
neurolgicas em estgios avanados, como a doen-
a de Parkinson e a doena de Alzheimer (FOGG,
2006). Frequentemente, nestas situaes clnicas,
h indicao de TNE prolongada, sem necessidade
de manuteno da internao hospitalar, por esta-
bilizao clnica do paciente. Nesse caso, a terapia
nutricional enteral domiciliar (TNED) indicada
(FOGG, 2006; BEST; HITCHINGS, 2010) como meio de
garantir o direito alimentao adequada e sau-
dvel aos portadores de necessidades alimentares
e nutricionais especiais.
A transferncia do paciente do hospital para o
domicilio requer uma estrutura familiar adequada,
treinamento e assistncia do cuidador, pois este
dever assumir a responsabilidade sobre todas as
tarefas relacionadas ao cuidado do paciente, que
inclui o preparo e administrao da dieta.
Vantagens da internao domiciliar: a
transferncia para o domiclio uma oportunidade
de proximidade do familiar, melhora do conforto
e qualidade de vida. Minimiza as intercorrncias
clnicas e os riscos de infeces hospitalares por
longo tempo de permanncia de sujeitos no
ambiente hospitalar, em especial, os idosos, alm de
oferecer suporte emocional necessrio para sujeitos
em estado grave ou terminal e seus familiares
(BRASIL, 2012; CABRIT et al., 2013).
Para os sujeitos em terapia nutricional enteral que
recebem alta hospitalar e quando a situao clnica
permite, opta-se por prescrio de dietas enterais
artesanais ou semiartesanais. Nutrio enteral
definida, pela Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria, como todo alimento para fins especiais,
formulado e elaborado para uso em cateteres
ou via oral, podendo ser industrializado ou no
(BRASIL, 2000). No Brasil, o uso de dietas artesanais
Como o estudo foi desenvolvido?
Frmula-padro enteral
semiartesanal e para Viscosidade,
hiperglicemias, ambas estabilidade,
com trs nveis calricos: odor, cor,
1.500, 1.800 e 2.100 kcal. osmolalidade,
Todas incluem a oferta ph e custo
de um suco natural em adequados.
um dos horrios.
e/ou semiartesanais incentivado para indivduos
sob cuidados no domiclio (BRASIL, 2009).
Frmulas nutricionais com alimentos (frmu-
las artesanais): composta por alimentos no pro-
cessados (in natura) ou minimamente processados
Frmulas semiartesanais: composta por
alimentos no processados, minimamente
processados, alimentos processados e/ou mdulos.
Vantagens das frmulas nutricionais com
alimentos: na sua maioria, possuem baixo
custo quando comparadas s dietas enterais
industrializadas, alm de estarem mais prximas da
alimentao consumida pela famlia, contribuindo
para a identidade sociocultural com o alimento
ofertado.
Desvantagens da frmula enteral artesanal
ou semiartesanal: so mais complexas de
serem elaboradas e, por isso, tm maior erro de
porcionamento, alm de risco de contaminao
durante o preparo. Exigem maior estrutura
domiciliar. Muitas destas dietas prescritas so
incompletas em calorias e nutrientes, principalmente
as que sofrem processo de peneirao e acrscimo
de gua para torn-las menos viscosas. Isso reduz a
densidade calrica e de nutrientes da frmula.
Na literatura, so escassos os trabalhos que pro-
pem frmulas nutricionais com alimentos enterais
artesanais completas nutricionalmente, de baixo
custo, com adequada estabilidade e osmolalidade.
Recentemente, observa-se a estruturao de algu-
mas propostas adequadas em macronutrientes, no
entanto ainda com raros estudos quanto aos micro-
nutrientes, tendo em vista as dificuldades com os
mtodos analticos e seu custo (SANTOS; BOTTONI;
MORAIS, 2013; SOUSA; FERREIRA; SCHIEFERDECKER,
2014). Assim, este estudo objetivou analisar quimi-
camente duas formulaes enterais semiartesanais
elaboradas pelos membros desta pesquisa e pres-
critas na alta hospitalar e na ateno domiciliar re-
alizadas por nutricionistas dos Ncleos de Apoio
Sade da Famlia.
Os resultados obtidos
Anlise qumica em
foram comparados com as
triplicata dos macronu-
necessidades nutricionais
trientes e micronutrien-
propostas pelas Recomen-
tes. Foram adotados os
daes Dietticas de
mtodos-padro reco-
Referncia (DRIs) para
mendados pela Associa-
homens saudveis, consi-
tion of Analytical Che-
derando a faixa etria de
mists (AOAC, 2012).
5170 anos.
2
 Informativo tcnico sobre a terapia nutricional enteral
domiciliar, com foco para a dieta

A frmula-padro ser indicada para sujeitos com sequela motora e/ou neurolgica, lcera de presso
nos estgios iniciais, portadores de doenas degenerativas, cnceres em estgio avanado ou sujeitos
durante tratamento quimioterpico e aps tratamento cirrgico (como resseco de tumor na regio da
cabea e pescoo). O aporte proteico poder ser ajustado, modulando a quantidade de albumina na dieta,
conforme estado nutricional do paciente, sempre considerando a oferta energtica adequada.

As frmulas para hiperglicemias apresentam ausncia de sacarose, contribuindo para o controle gli-
cmico de sujeitos diabticos e daqueles com intolerncia glicose. Os sujeitos que utilizam frmacos que
elevam a glicemia, como corticosteroides, diurticos tiazdicos e betabloqueadores, podero se beneficiar
do uso dessa dieta, uma vez que o descontrole glicmico associado ao comprometimento imunolgico
e risco de aumento para infeces e mortalidade.

As frmulas nutricionais com alimentos foram avaliadas

previamente quanto viscosidade, estabilidade, odor,
cor e custo:
Considerou-se como adequada viscosidade
a administrao das dietas em cateteres
calibre 12, por bolus e/ou mtodo gravita-
cional, sem entupimento do cateter. 100%
A estabilidade das dietas foi testada por
90% 18%92%
inspeo visual do processo de separao
de fases durante a administrao. 05%
15% 52%
Inspeo olfativa e visual avaliaram o odor
e a cor das formulaes, caractersticas 89% 25% 14%
agradveis em todas as formulaes 32% 52%
72%15%
testadas.
52%
As dietas tm osmolalidade adequada e
so ligeiramente cidas. 35%
Foram considerados de custo aceitvel os
valores mensais mximo de meio salrio m-
nimo por ms em ofertas dirias de 1.800
quilocalorias.

Ingredientes da dieta
Ingredientes da dieta-padro para hiperglicemias Ingredientes do suco

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Tabela 1 Formulao das dietas-padro

Dietas-Padro
1.500 kcal 1.800 kcal 2.100 kcal
Alimentos
Frmulas
-------- 500 500
Leite integral (ml)
caixa caixa
1.000 500 500
Leite desnatado (ml)
1 caixa caixa caixa
17 (5x/semana) 17 29
Albumina em p pura (g) 4 medidas (7x/semana) (7x/semana)
4 medidas 7 medidas
45 (2x/semana) 45 (2x/semana) 45 (2x/semana)
Ovo (g)
1 unidade 1 unidade 1 unidade
45 45 50
Farinha de aveia (g)
9 medidas 9 medidas 10 medidas
50 55 55
Creme de arroz enriquecido (g)
6 medidas 7 medidas 7 medidas
280 280 280
Batata-inglesa (g)
2 unidades mdias 2 unidades mdias 2 unidades mdias
2 2 2
Castanha-do-par (g)
unidade unidade unidade
26 26 26
leo de canola (ml)
2 medidas 2 medidas 2 medidas
13 13 26
leo de soja (ml)
1 medida 1 medida 2 medidas
Cereal comercial base de milho* 5 15 25
(g) 1 medidas 5 medidas 8 medidas
12 12 12
Canela em p (g)
2 medidas 2 medidas 2 medidas
13 27 27
Acar (g)
1 medida 2 medidas 2 medidas
2 2 2
Sal iodado (g) 2 tampinhas de 2 tampinhas de 2 tampinhas de
caneta BIC caneta BIC caneta BIC
Alimentos Suco
55 55 55
Cenoura, crua (g)
1 unidade pequena 1 unidade pequena 1 unidade pequena
180 180 180
Laranja-pera rio, suco (g)
3 unidades mdias 3 unidades mdias 3 unidades mdias
-------- 13 27
Acar
1 medida 2 medidas
Volume do suco (ml) 180 200 220
Volume das frmulas (ml) 1500 1625 1900
5x 300 ml + suco 5x 325 ml + suco 5x 380 ml + suco
Distribuio dieta

Fonte: Universidade Federal de Minas Gerais.

*Ingredientes do cereal comercial base de milho enriquecido: farinha de milho, acar, enriquecido com ferro, fsforo,
clcio zinco, cido flico, niacina, vitaminas A, D, E, C, B1 e B6.

Observao: a medida utilizada equivale ao medidor de 10 ml, comumente utilizado como dosador para
xarope.

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 Informativo tcnico sobre a terapia nutricional enteral
domiciliar, com foco para a dieta

Tabela 2 Formulao das dietas para hiperglicemia

Dietas para Hiperglicemia

Alimentos 1.500 kcal 1.800 kcal 2.100 kcal
Frmulas
Leite integral (ml) -------- 500 500
caixa caixa
Leite desnatado (ml) 1.000 500 500
1 caixa caixa caixa
Ovo cozido (g) 45 (2x/semana) 45 (2x/semana) 45 (2x/semana)
1 unidade 1 unidade 1 unidade
Albumina em p pura (g) 29 (5x/semana)
11,60 (7x/semana) 17,40 (7x/semana) 7 medidas
3 medidas 4 medidas 23,20 (2x/semana)
6 medidas
Farinha de aveia (g) 45 45 45
9 medidas 9 medidas 9 medidas
Creme de arroz enriquecido (g) 55 55 55
7 medidas 7 medidas 7 medidas
Batata cozida (g) 280 280 280
2 unidades mdias 2 unidades mdias 2 unidades mdias
Castanha-do-par (g) 2 2 2
unidade unidade unidade
leo de canola (ml) 26 26 26
2 medidas 2 medidas 2 medidas
leo de soja (ml) 13 13 26
1 medida 1 medida 2 medidas
Cereal comercial base de milho* (g) 5 15 15
1 medida 5 medidas 5 medidas
Maltodextrina sem glicose (g) 24 24 49
3 medidas 3 medidas 7 medidas
Canela em p (g) 12 12 12
2 medidas 2 medidas 2 medidas
Sal iodado (g) 2 2 2
2 tampinhas de 2 tampinhas de 2 tampinhas de
caneta BIC caneta BIC caneta BIC
Alimentos Suco
Cenoura, crua (g) 55 55 55
1 unidade pequena 1 unidade pequena 1 unidade pequena
Laranja-pera rio, suco (g) 180 180 180
3 unidades mdias 3 unidades mdias 3 unidades mdias
Maltodextrina (g) -------- 16 33
2 medidas 5 medidas
Volume do suco (ml) 180 200 220
Volume das frmulas (ml) 1.500 1.625 1.900
Distribuio 5x 300 ml + suco 5x 325 ml + suco 5x 380 ml + suco

Fonte: Universidade Federal de Minas Gerais.

*Ingredientes do cereal comercial base de milho enriquecido: farinha de milho, acar, enriquecido com ferro, fsforo,
clcio zinco, cido flico, niacina, vitaminas A, D, E, C, B1 e B6.

Observao: a medida utilizada equivale ao medidor de 10 ml, comumente utilizado como dosador para
xarope.

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Comentrios sobre a dieta:

Para melhorar o perfil de cidos

graxos, foram combinados os
leos de soja e canola, alm dos
leites integral e desnatado (na
dieta de 1.500 kcal, utilizou-se
SAL
apenas o leite desnatado devido
ao menor valor calrico).
A quantidade de sdio na dieta
adequada para hipertensos e
normotensos.
A opo em utilizar albumina em
p e o ovo foi para no descartar
a gema do ovo. Caso o cuidador
tenha dificuldade em encontrar
a albumina em p, dever, ento,
utilizar somente a clara do ovo
em cinco dias na semana e, nos
outros dois, o ovo inteiro.
Ressalta-se que o cuidador deve
ser orientado para adquirir albu-
mina pura, que encontrada em
comrcio varejista de produtos
para desportistas e praticantes
CANELA de atividade fsica. H, no merca-
CANELA
CANELA
do, tambm a albumina acresci-
da de maltodextrina, que mais
barata, porm no indicada.
A utilizao da canela melhorou
no somente o aporte de fibras,
SAL
Z
ARRO
mas tambm o aroma e a cor das S
ARROZ formulaes.
Z SAL
ARRO
A introduo do creme de arroz
enriquecido proporcionou au-
mento nas quantidades de vi-
taminas e minerais, apesar de
alguns destes no atingirem as
recomendaes, sendo necess-
ria a suplementao, que ser
abordada a seguir.
A maltodextrina utilizada na die-
ta para hiperglicemias e diabetes
no pode conter glicose adicio-
nada.

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 Informativo tcnico sobre a terapia nutricional enteral
domiciliar, com foco para a dieta

Principais resultados:
Todas as dietas so normocalricas.
As dietas fornecem de 61,0 a 77,0 gramas de
protenas, caracterizando uma dieta normo-
proteica, de 0,8 a 1,2 gramas/kg peso atual.
70% das protenas da dieta so de alto valor
biolgico.
Nos casos em que houver necessidade de ele-
var o teor de protenas das dietas, sugerimos o
aumento da albumina em p. Cada medida de
albumina em p contm 3,9 gramas, ou seja,
3,3 gramas de protena.
As dietas tm entre 50% e 57% de carboidratos
em relao s calorias totais, portanto todas
so normoglicdicas.
Todas as dietas tm elevada quantidade de
lactose, o que deve ser considerado no caso de
intolerncia. Nesse caso, o leite deve ser subs-
titudo por produto similar sem lactose ou com
baixo teor.
As dietas so normolipdicas, apresentando
entre 6% e 9% de cidos graxos saturados
e em torno de 13% de cidos graxos
monoinsaturados.
A dieta contm em torno de 78% de umidade,
o que representa, em um volume de dieta de
1.500 ml, 1.170 ml de gua. Neste valor, deve ser
acrescido 180 ml do suco.
A necessidade de gua dever ser ajustada de
acordo com as DRIs (INSTITUTE OF MEDICINE,
2006) e necessidade hdrica individualizada.
Todas as formulaes atendem s necessidades
de ferro, mesmo para mulheres adultas mais
jovens, em que a necessidade de ferro maior.
Tambm esto adequados os minerais, zinco,
clcio (inclusive para mulheres), fsforo, man-
gans e selnio.
O sdio e o potssio esto dentro da recomen-
dao da Sociedade Brasileira de Hipertenso.

A sacarose presente nas dietas-padro repre- A oferta de magnsio est abaixo do recomen-
senta: 3,7% na dieta de 1.500 kcal; 9,2% na de dado (< EAR) em todas as formulaes calri-
1.800 kcal; e 10% na de 2.100 kcal. cas, mesmo para mulheres.

A fibra diettica est entre 20 g e 23 g, depen- As vitaminas, A, C, tiamina, riboflavina e B6 es-

dendo da formulao calrica, com destaque to adequadas, atingindo as recomendaes
para a fibra solvel. dirias.

A fibra diettica pode ser reduzida com retira-
da da canela em p. Doze gramas de canela
em p tm 31,0 kcal e 6,5 g de fibra.
Caso houver necessidade de aumento da fibra,
trs medidas de farinha de aveia podem ser
adicionadas ao suco. Isso representa 3 gramas
de fibra e 58,5 kcal.
A vitamina D na dieta de 1.500 kcal est abai-
xo do recomendado (< EAR). Nos demais perfis
calricos, est provavelmente inadequada (en-
tre a EAR e a RDA).
A vitamina E est abaixo do recomendado (<
EAR) em todas as formulaes calricas.
Nenhum micronutriente ultrapassou a o limite
mximo tolerado.

Necessidade de suplementos para adequao nutricional

Considerando as necessidades de um homem idoso, acamado, sem exposio solar, sugere-se a

prescrio de:

xido de magnsio 200 mg 1x/dia. Triturar o comprimido e misturar em uma das refeies.

Vitamina D3 em gotas 400 UI/dia (10 g/dia), nas dietas de 1.500 kcal. Nas dietas de 1.800 e
2.100 kcal, a suplementao dever ser de 200 UI/dia (5 g/dia). Dissolver as gotas na primeira
refeio do dia.

Suplementao de vitamina E com oferta de uma cpsula de 100 UI de vitamina E, a cada 15

dias, na dieta do almoo. Ela deve ser liquidificada junto com a dieta.

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MINISTRIO DA SADE

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CABRIT, R. et al. Nutrition entrale domicile: 3 millions de journes dexprience. Nutrition Clinique et
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handmade enteral diets. Nutricin Hospitalaria, v. 29, p. 568-574, 2014.

Expediente - Tiragem: 1 edio 2016 5.000 exemplares

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de Nutrio, Escola de Enfermagem,
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Lgia Amanda Ventura de Oliveira Miran-
da Nutricionista, aluna do Programa de
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