PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA

Portal Educação

CURSO DE
NUTRIÇÃO CLÍNICA

Aluno:

EaD - Educação a Distância Portal Educação

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 CURSO DE
NUTRIÇÃO CLÍNICA

MÓDULO II

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este
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do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido
são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.

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 MÓDULO II

5 INTRODUÇÃO

Avaliação nutricional é um procedimento técnico-científico que busca

interpretar o estado nutricional de indivíduos ou grupos populacionais, a partir da
análise de informações acerca da condição dietética, clínica, bioquímica,
antropométrica e funcional (SOARES, 2007). O objetivo da avaliação nutricional em
indivíduos hospitalizados é o de determinar a condição de nutrição no momento da
admissão e, com isso, impedir ou retardar a evolução de uma condição de
malnutrição para auxiliar na resposta terapêutica.
Como malnutrição entende-se qualquer situação em que o equilíbrio
orgânico-nutricional está afetado (oferta inadequada de calorias e nutrientes,
absorção ou utilização incorreta e eliminação de resíduos insuficientes ou
ineficientes), sendo desnutrição e obesidade os extremos dessa condição, mas não
podemos esquecer as inúmeras variações de uma situação de malnutrição, em
indivíduos distintos e impostas por diferentes situações. Assim, a avaliação do
estado nutricional deve ser feita utilizando-se critérios, métodos e equipamentos
adequados e ser adaptada às diferentes condições individuais e clínicas.
Segundo a Associação Americana de Saúde Pública apud (ROSA, 2008),
estado nutricional “é a condição de saúde de um indivíduo influenciada pelo
consumo e utilização de nutrientes e identificada pelo somatório de informações
obtidas de estudos físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos”. O interesse em se
conhecer o estado nutricional da população hospitalar reside no fato de que,
principalmente, a desnutrição agrega complicações à situação clínica desses
indivíduos, retardando a melhora ou até contribuindo para um mau prognóstico e até
óbito, sendo as principais: maior número de episódios infecciosos, tempo de
internação prolongado (aumentando gastos hospitalares e diminuindo a oferta de
leitos), pior resposta aos tratamentos e aumento na morbimortalidade.

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 Indivíduos desnutridos ou em risco de desnutrição apresentam 3,8 vezes
maior probabilidade de morte que aqueles sem risco nutricional (MEDEIROS;
MARQUES, 2007). Ainda segundo esses autores a desnutrição proteico-calórica
pode ocorrer em 19% a 80% dos pacientes hospitalizados, em diversas condições
de doença. Para Carvalho e Sales (1992), a desnutrição é um estado dinâmico que
inclui desde simples desequilíbrios da ingestão em relação às necessidades até
profundas alterações funcionais e estruturais de órgãos, tecidos e sistemas.
Esses autores mencionam que a definição de desnutrição gera conflitos,
pois pacientes com exames normais podem estar em plena evolução para a
desnutrição grave e, por outro lado, indivíduos com exames alterados, mas com o
fator desencadeante da malnutrição, controlado e tratado e, em realimentação, estão
em plena evolução para a recuperação nutricional. Em geral, um processo de
desnutrição começa quando ocorrem uma ou mais dessas condições: ingestão de
calorias e nutrientes insuficientes para atender as necessidades orgânicas diárias,
aumento das necessidades diárias e utilização incorreta.
No início do processo não existem modificações na composição corporal,
apenas alterações funcionais, nem sempre detectáveis pelos exames convencionais.
Se a situação persiste por tempo prolongado ou há estresse associado, ocorre uma
debilitação orgânica, em que os indicadores bioquímicos e, eventualmente, os
antropométricos tornam-se anormais. As alterações metabólicas impostas pela
desnutrição comprometem as reservas corporais de energia e afetam
significativamente a massa magra e reserva muscular. Mais tardiamente, se o
processo não for interrompido e corrigido, o organismo torna-se incapaz de manter
sua homeostase, resultando, definitivamente, na elevação dos índices de
morbimortalidade.
No Brasil, os dados do Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional
Hospitalar (Ibranutri), estudo multicêntrico, realizado em 1996, com 4.000 pacientes
internados na rede pública hospitalar de 12 estados brasileiros e do Distrito Federal,
mostraram que 48,1% dos pacientes hospitalizados estavam desnutridos, sendo
12,6% com desnutrição grave e 35,5% com desnutrição moderada (CORREIA;
CAIAFFA; WAITZBERG, 1998). Além disso, o estudo constatou que a desnutrição
piora significativamente com a progressão do tempo de internação e se dá por vários
motivos, tais como: dor, ansiedade, ambiente e rotina diferente, mudanças

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alimentares, uso e interação de tratamentos agressivos/invasivos e medicamentos,
além da desatenção da equipe de saúde com o estado nutricional dos pacientes
(MEDEIROS; MARQUES, 2007; ROSA, 2008).
Por todo o exposto anteriormente, a avaliação do estado nutricional em
indivíduos hospitalizados torna-se fundamental para identificar distúrbios nutricionais
a fim de possibilitar uma intervenção nutricional adequada de forma a auxiliar na
recuperação e/ou manutenção do estado de saúde do indivíduo.

6 ESTADO NUTRICIONAL X DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

O estado nutricional é um dos componentes da condição de saúde do

indivíduo e é influenciado pelo consumo e utilização de nutrientes e pelas
necessidades individuais, sendo identificado pela correlação de informações obtidas
a partir dos exames clínicos, dietéticos, físicos, bioquímicos e antropométricos
(BORGES, et al., 2007). Um adequado estado nutricional permite manter a
composição corporal e as funções celulares do organismo. Dessa forma, alterações
no estado nutricional, por carência ou excesso, correlacionam-se intimamente com o
surgimento de diversas doenças, como também, com a piora de patologias já
existentes.
As mudanças no estado nutricional de um indivíduo precisam ser muito bem
identificadas para que sejam adotadas medidas corretas de intervenção nutricional.
Para tal, utilizam-se diferentes métodos de avaliação do estado nutricional, objetivos
e subjetivos, recomendando-se uma combinação entre os dois tipos, para uma
avaliação mais completa e, consequentemente, maiores chances de realizar uma
intervenção alimentar satisfatória.
O diagnóstico nutricional resulta da análise final de todos os métodos
adotados de avaliação do estado nutricional e requer do avaliador conhecimento das
vantagens e desvantagens de todos os procedimentos empregados, bem como
adequação dos mesmos ao indivíduo ou grupo avaliado (gestante, criança, idoso,
etc.). O diagnóstico nutricional é de competência e responsabilidade do nutricionista,
devendo ser constantemente revisto durante o período de internação, principalmente

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em indivíduos críticos e/ou com muitas patologias associadas e os pertencentes aos
grupos mais vulneráveis, como crianças e idosos.

7 TRIAGEM NUTRICIONAL, AVALIAÇÃO NUTRICIONAL COMPLETA E

MONITORAMENTO NUTRICIONAL

Existem diferentes modalidades de operacionalização da avaliação

nutricional, podendo ser realizada por inquéritos, vigilância, rastreamento, avaliação
completa e monitoramento (SOARES, 2007). A escolha da forma de avaliação
depende dos recursos humanos e materiais disponíveis e também dos objetivos
pretendidos pela instituição. Em ambiente hospitalar recomenda-se a realização da
triagem nutricional para identificação dos pacientes de risco nutricional, avaliação
nutricional completa dos pacientes diagnosticados como desnutridos e
monitoramento nutricional das intervenções dietéticas adotadas.
Por definição, triagem ou rastreamento nutricional, é o processo de
identificação das características que se sabe estarem associadas a problemas
dietéticos ou nutricionais e consiste na realização de inquérito simples, direcionado
ao paciente ou aos seus familiares, com o intuito de identificar o risco nutricional
(DIAS; ALVES, 2009). Risco nutricional diz respeito à probabilidade de deterioração
do estado nutricional em decorrência dos requerimentos nutricionais aumentados
pelo estresse metabólico da doença em curso (BARENDREGT et al., 2008).
Para Longo e Navarro (2002), os pacientes que apresentam dois ou mais
fatores de risco nutricional são candidatos à avaliação nutricional completa. Como
fatores de risco nutricional essas autoras citam:
a) Peso
- Insuficiente: < 80% do peso habitual.
- Perda involuntária de peso:  10% do peso habitual nos últimos seis meses.
b) Valores laboratoriais alterados:
- Albumina sérica: < 3,5g/dL.
- Contagem total de linfócitos: <1.500/mm3.

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c) Mudanças dietéticas: redução significativa de a ingestão alimentar (<60% das
necessidades diárias) durante sete dias ou mais.
d) Presença de patologia catabólica:
- Perdas prolongadas de nutrientes em razão de: fístulas, má-absorção, hemodiálise,
abscessos, síndrome do intestino curto.
- Aumento das necessidades metabólicas devido: queimaduras extensas, cirurgias
importantes recentes, infecções, traumatismos, uso de drogas catabólicas.
- Doença prolongada: > 3 semanas.
- Outras alterações clínicas: desnutrição preexistente, neoplasia e tratamento
antineoplásico, doenças gastrointestinais, demora na cicatrização, presença de
úlceras de pressão.
A triagem nutricional deve ser uma tarefa simples e rápida, passível de ser
executada por profissionais capacitados para tal, no momento da admissão do
paciente ou até 48 horas da aceitação hospitalar; pois após este período as próprias
alterações impostas pelo tratamento clínico (jejuns, exames, cirurgias, suportes
invasivos como sondas, cateteres, etc.) associadas a mudanças dietéticas e
ambientais, passam a interferir no estado nutricional.
A maioria das ferramentas de rastreamento nutricional contempla quatro
questões básicas: história recente de perda de peso sem intenção, ingestão
alimentar recente, índice de massa corporal e gravidade da doença. A European
Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN), recomendou, em 2002, que
para rastreamento nutricional em indivíduos adultos hospitalizados fosse aplicado o
instrumento intitulado Nutritional Risk Screening (NRS, 2002) ou Rastreamento de
Risco Nutricional (KONDRUP et al., 2002).
O mesmo tem como vantagens: poder ser aplicado em qualquer indivíduo
adulto independente da doença ou da idade, não agregar custo adicional ao serviço
e ser utilizado por diferentes profissionais. Os pacientes identificados na categoria
de risco nutricional, a partir da triagem nutricional, devem ser submetidos à
avaliação nutricional completa para classificar seu estado nutricional e fazer a
intervenção dietética mais adequada.
A avaliação nutricional completa identifica o estado nutricional do paciente,
mas vai além; detecta a gravidade dos estados de desnutrição e permite a coleta de
informações que auxiliem no tratamento nutricional (RASLAN, et al., 2008). Para

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Soares (2007) a avaliação nutricional completa inclui, na maioria das vezes, a
obtenção das seguintes informações:
 Dados demográficos: sexo idade, endereço, ocupação e renda.
 Dados da história clínica: doenças, sintomas gastrointestinais, presença de
febre, tabagismo ou etilismo, perda ou ganho de peso, uso de medicamentos e
suplementos, nível de atividade física, estado psicossocial.
 Dados de a história alimentar: recordatório alimentar habitual, registro e
frequência alimentar.
 Dados de a ingestão alimentar: mudanças alimentares e dietéticas recentes?
O que mudou? Há intolerâncias? Efeitos adversos? Alergias? Apetite?
 Dados do exame físico: antropometria, sinais físicos de alterações
nutricionais, saúde bucal.
 Dados sobre a capacidade funcional: autocuidado e atividades diárias.
 Dados laboratoriais: hemograma completo, proteínas plasmáticas, ureia
urinária, creatinina sérica e urinária, glicose e lipídios séricos, ácido úrico,
sensibilidade cutânea, etc.
O monitoramento nutricional envolve os mesmos parâmetros utilizados no
rastreamento e na avaliação completa e consiste no acompanhamento da evolução
dos dados nutricionais coletados com o intuito de manter o tratamento quando tiver
obtendo êxito e rever condutas quando se identificarem involuções ou falhas no
tratamento.

8 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL

Os objetivos da avaliação nutricional compreendem: identificar pacientes

com risco aumentado para complicações associadas ao estado nutricional, fornecer
subsídios para determinação e implementação do cuidado nutricional e monitorizar a
eficácia da intervenção dietoterápica. A realização da avaliação nutricional envolve
uma série de indicadores, os quais, quando avaliados em conjunto, diagnosticam e
categorizam processos de malnutrição.

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 Não há um único método, disponível atualmente, que seja, ao mesmo
tempo, sensível e específico o suficiente na detecção dessas alterações. Mesmo
que houvesse um método “padrão-ouro”, as condições clínicas que ocorrem durante
a hospitalização podem alterar significativamente os dados utilizados na avaliação
nutricional, reforçando-se mais uma vez a necessidade de se utilizar o maior número
possível de parâmetros subjetivos e objetivos na avaliação nutricional em ambiente
hospitalar em virtude das condições específicas desse local.
De acordo com Bastos et al., (2008), os métodos de avaliação nutricional
podem ser divididos em: não convencionais e convencionais. Os métodos não
convencionais são, geralmente, mais sensíveis em detectar o estado nutricional do
que os convencionais, entretanto, utilizam equipamentos de alto custo e possuem
dificuldades técnicas para sua execução, ficando, seu uso, destinado a centros de
pesquisa. Incluem: provas funcionais para avaliar a capacidade funcional e a
imunidade celular, densitometria computadorizada, pesagem hidrostática ou
hidrodensitometria, análise da ativação de nêutrons in vivo, ressonância magnética,
isótopos marcados pela medição da água corporal total, estudos de excreção de
metabólitos.
Literatura pertinente a esses métodos já está disponível e acessível,
inclusive em livros de nutrição, onde se encontram detalhes sobre os métodos,
vantagens e desvantagens no uso. Os métodos convencionais são aqueles usados
habitualmente e que apresentam utilização validada tanto na prática clínica quanto
em estudos epidemiológicos. Apresentam as seguintes vantagens: praticidade, custo
aceitável e são precisos em identificar o estado nutricional do indivíduo. São
apontados como métodos convencionais:
a) História Clínica e Nutricional;
b) Exame Físico (detectar sinais de carências nutricionais);
c) Antropometria: peso, altura, combinações de altura e peso, medidas de dobras
cutâneas, circunferências corporais, largura óssea, compleição física;
d) Exames Laboratoriais: hematócrito, hemoglobina, linfócitos totais, proteínas
séricas, índice creatinina-altura, colesterol sérico, balanço nitrogenado;
e) Índices Prognósticos;
f) Impedância Bioelétrica.

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 A discussão que se segue mostrará os métodos convencionais que são
utilizados com maior frequência em ambiente hospitalar; destacando-se que a
escolha do método depende de condições estruturais (disponibilidade de recursos
humanos e materiais) e, principalmente, das condições em que se encontra o
indivíduo hospitalizado (se está totalmente acamado, se deambula, se consegue
sentar-se, se está consciente e orientado, etc.).

9 HISTÓRIA CLÍNICA

A história clínica ou anamnese clínica na avaliação nutricional é direcionada

para a identificação de uma nutrição insuficiente ou inadequada. Algumas questões
podem ser respondidas pelo paciente ou acompanhante e, outras, podem ser
colhidas diretamente do prontuário sem a necessidade de sobrecarregar o paciente
com perguntas já respondidas anteriormente a outros profissionais. Sob o aspecto
nutricional os pontos mais relevantes a serem considerados durante a anamnese
clínica são (AUGUSTO, 2002, ACUÑA; CRUZ, 2004, BORGES et al., 2007):
a) História de perda ou ganho de peso recente: é uma das variáveis mais
avaliadas. Qualquer perda de peso, não intencional, maior que 10%, é considerada
significativa. Investiga-se também como ocorreu a perda ou ganho, se de forma
contínua ou com recuperações, associada a sintomas gastrointestinais ou uso de
medicamentos, bem como a situação mais recente do processo (as duas últimas
semanas anteriores à internação).
b) Presença de sintomas gastrointestinais: anorexia (ausência de apetite),
hiporexia (redução do apetite), hiperexia (aumento do apetite), disgeusia (alterações
do paladar), disfagia (dificuldade de deglutir), odinofagia (dor ao deglutir), pirose, dor
retroesternal associada à pirose, dispepsia (má-digestão), náusea, vômitos, diarreia,
constipação, flatulência (excesso de gases no trato gastrointestinal), eructação
(eliminação de gases pelo trato gastrointestinal alto), meteorismo (eliminação de
gases pelo trato gastrointestinal baixo). Além desses aspectos, convém avaliar a
situação da cavidade oral e suas estruturas, uma vez que também fazem parte do
aparelho digestivo os dentes, a língua, os palatos e a mucosa oral.

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 c) Alterações do padrão alimentar: investiga-se a duração da mudança e
o tipo de mudança alimentar (se na quantidade, qualidade dos alimentos ou em
ambas). Por exemplo, o paciente pode relatar que nos últimos dias antes da
internação não fazia mais refeições sólidas, tolerando melhor apenas refeições
pastosas e apresentando aversão à carne bovina.
d) Uso de medicamentos que podem afetar o estado nutricional
interferindo na absorção e utilização dos nutrientes como: furosemida,
hidroclorotiazida, digitálicos (reduzem o apetite), ácido acetilsalicílico, anfetaminas
(alteram ou diminuem o paladar), anti-histamínicos, corticosteroides, psicotrópicos
(aumentam o apetite), anticoncepcionais orais, suplementos de ferro e vitamina C
(alteram a absorção de outros nutrientes).
e) Antecedentes médicos pessoais e familiares: presença de doenças
crônicas, internações e/ou cirurgias prévias e motivo e investigação do caráter
hereditário e genético da(s) patologia(s). Com relação aos antecedentes familiares
sugere-se indagar apenas as condições de saúde de parentes de primeiro grau
(pais, irmãos e avós).
f) Aspectos da história social, econômica e cultural: alguns dados sobre
estes questionamentos podem interferir na adesão ao tratamento como ocupação,
escolaridade, estado civil, religião, condições de moradia, renda familiar e/ou
individual, presença de etilismo, tabagismo e/ou uso de substâncias ilícitas.
Os pontos acima descritos estão em uma ordem de apresentação
puramente didática, ficando a critério de o profissional elaborar seus formulários a
partir das questões que considerar mais relevantes, de acordo com os casos
atendidos. Também é importante ressaltar que durante a entrevista o roteiro de
perguntas não deve seguir uma rotina sequencial rígida, podendo o nutricionista
concluir a entrevista em outros momentos durante o acompanhamento, pois
algumas vezes não é possível colher todas as informações necessárias no primeiro
atendimento, por vários motivos como: a recusa do paciente por cansaço,
sonolência, etc., procedimentos de urgência a serem executados imediatamente,
horário para realização de exames, etc.

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10 AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL

As alterações da capacidade funcional são os sinais mais precoces da

desnutrição e ocorrem muito antes das mudanças na composição corporal
(TEIXEIRA, 2003). Essa avaliação identifica modificações funcionais que ocorrem
associadas às alterações antropométricas e dietéticas. Segundo Duarte e Castellani
(2002), “a perda de peso sem modificação funcional representa um melhor
prognóstico nutricional”. Caso o paciente refira que modificou suas atividades
diárias, em casa e/ou no trabalho, deve-se avaliar o tempo da alteração e o grau de
redução na atividade física diária.
Independente do nível da atividade, o importante é descartar se as
alterações não estão relacionadas a enfermidades do aparelho locomotor e do
sistema nervoso central e periférico. Existem métodos objetivos de avaliação
funcional, usados em pesquisas, e que apresentam resultados promissores que
indicam seu uso como indicadores do estado nutricional.
O desenvolvimento desses testes está ligado ao fato de que o
enfraquecimento muscular é um efeito direto da desnutrição e que a recuperação
das alterações funcionais ocorre antes mesmo da recuperação na composição
corporal, sendo usado como um indicador precoce de recobramento nutricional
(TEIXEIRA, 2003, SOBREIRO, et al., 2004).
Ressalta-se que são testes que não fazem parte das rotinas clínicas na
maioria dos serviços hospitalares brasileiros. São eles: Teste de Força Muscular
Involuntária ou Grip Strength, Teste de Força Muscular Voluntária ou Handgrip
Strength e Testes de Função Muscular Respiratória. A avaliação subjetiva da
capacidade funcional pode integrar a história clínica do paciente, sendo esta a forma
de avaliação funcional mais usada na prática clínica hospitalar. Deve-se dar atenção
especial às seguintes condições:
 Presença de cansaço fácil e redução da resistência ao exercício físico nas
atividades diárias que requerem esforço muscular como subir escadas, andar
grandes distâncias, correr rapidamente por curto tempo, etc.

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  Verificar dificuldades de cicatrização.
 Observar como se dá a locomoção do indivíduo pelo quarto hospitalar (se
rápida, com agilidade, com dificuldade, “arrastada”, com necessidade de apoio, etc.).
 Avaliar a força como ele aperta o indicador e o dedo médio do examinador
quando solicitado; que o faça fortemente por 10 segundos, ou mesmo avaliar a força
do aperto de mão.
 Solicitar que o paciente sopre uma tira de papel para mantê-la cerca de 10
cm dos lábios.
 Observar o fôlego do paciente durante a conversação, em repouso e ao
realizar as refeições.
Uma piora funcional grave é observada quando essas atividades são feitas
com dificuldade ou não são feitas. Não se esquecer de associar essas condições à
idade, sexo, hábitos corporais e presença de enfermidades motoras, musculares,
nervosas ou respiratórias.

11 EXAME FÍSICO NUTRICIONAL

Para Bento et al. (2008), o exame físico geral é parte integrante da avaliação
do estado nutricional e se aplica para identificar sinais e sintomas clínicos de
malnutrição, principalmente desnutrição. O contato inicial com o paciente
hospitalizado é feito por meio do exame físico e em alguns momentos será o único
elemento a ser usado na avaliação nutricional desses indivíduos. Destaca-se que
para a realização do exame físico é necessário o uso das seguintes técnicas:
inspeção, palpação e ausculta. Na inspeção usam-se os sentidos da visão, olfato e
audição para observação da cor, formato, textura e tamanho das estruturas
corporais. A palpação complementa a inspeção e também verifica, pelo exame tátil,
pulsações e vibrações nas estruturas corporais. Por fim, os “sons” corporais podem
ser auscultados com, ou sem, o uso do estetoscópio. É necessário treinamento e
experiência clínica para avaliação física correta.
Quando se direcionam alguns aspectos do exame físico para identificar
sinais de carências nutricionais específicas chama-se exame físico nutricional. Esta

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avaliação busca perceber sinais de depleção das reservas corporais de tecido
subcutâneo (adiposo e muscular), sinais sugestivos de hipoalbuminemia (presença
de edema e ascite) e alterações estruturais da pele, mucosas, olhos, cabelos e
unhas.
A avaliação das reservas adiposas subcutâneas pode se iniciar pelo exame
do tríceps, subescapular e tórax, por serem regiões onde essas perdas são mais
perceptíveis (TEIXEIRA, 2003). Para avaliação da redução de tecido muscular pode-
se examinar a região do deltoide, temporal, masseter, quadríceps e panturrilha.
Convém ressaltar que o repouso prolongado leva à atrofia muscular (ACUÑA;
CRUZ, 2004).
A pesquisa de edema se faz com uma pressão suave e contínua do polegar
ou dos dedos indicador e médio na região a ser examinada; na qual a presença de
edema é verificada quando, após esta pressão, ao retirar o dedo, fica uma
depressão no tecido que demora voltar ao normal, chamado de Teste do Cacifo ou
Sinal de Godet (DUARTE; CASTELLANI, 2002). A presença de edema nutricional
pode ser examinada na região sacral e nos tornozelos, devendo seguir a pesquisa
do edema por toda a perna para identificar até onde vai o edema (fazer
bilateralmente). Quando o edema é generalizado (corpo inteiro) é chamado de
anasarca.

12 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG)

É um método simples, prático, fácil, de baixo custo, não invasivo, de boa

reprodutibilidade e confiabilidade, tendo sido desenvolvido por Detsky et al. (1987)
apud Duarte e Castellani (2002) para avaliar pacientes cirúrgicos em período pós-
operatório e, segundo tais autores, foi o melhor índice de prognóstico para
complicações infecciosas pós-operatórias em comparação com outros métodos de
avaliação nutricional (albumina sérica, avaliação antropométrica e índice creatinina-
altura).
Quando realizada por um examinador bem treinado propicia o diagnóstico de
pacientes desnutridos com base em dados coletados a partir de sua história clínica e

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exame físico. Para Rosa (2008), a ASG “seria um instrumento tanto para o
prognóstico quanto para o diagnóstico nutricional”.
A ASG contempla os seguintes pontos (KAMIMURA et al., 2002, BORGES
et al., 2007, ROSA, 2008):
 Alterações no peso corporal: considera-se o percentual de perda de peso
e relaciona-se com o tempo de perda.
 Modificações na ingestão alimentar: pode ser quantitativa ou qualitativa e
avalia-se o tipo e duração da modificação, bem como se descarta qualquer
intencionalidade.
 Presença de sinais e sintomas gastrointestinais: consideram-se essas
alterações significativas quando ocorrem diariamente por mais de duas semanas.
 Capacidade funcional: relata alterações na duração e intensidade das
atividades diárias.
 Demanda metabólica resultante de doença catabólica (queimadura, sepse,
neoplasia, etc.).
A avaliação subjetiva global tem sido amplamente estudada e, atualmente,
encontram-se adaptações validadas para atender situações clínicas diversas como
nefropatias, oncologia, hepatopatia, HIV/AIDS e pacientes geriátricos.

13 ANTROPOMETRIA

A antropometria é uma técnica desenvolvida por antropologistas no final do

século XIX, usando medidas simples para quantificar diferenças na forma humana.
Método não invasivo, simples, preciso, de grande acurácia e universalmente
aplicável, disponível para avaliar o tamanho, proporções e composição do corpo
humano e que utiliza equipamentos de baixo custo, portáteis e duráveis. Apesar de
todas essas vantagens ainda é um método relativamente insensível, pois não
detecta alterações nutricionais agudas e as deficiências de nutrientes específicos
(TEIXEIRA, 2003, ROSA; PALMA, 2008).

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 Fazem parte da avaliação antropométrica os seguintes itens:
a) Peso Corporal
É um padrão antropométrico global. É a soma de todos os compartimentos
corporais e é o parâmetro mais adotado na prática clínica. O peso deve ser aferido
em uma balança calibrada com o paciente de pé, descalço, após urinar e, de
preferência, em jejum. Entretanto, segundo Barendregt et al. (2008), nem todo
paciente internado é pesado, devido à ausência de equipamentos, incapacidade do
paciente em deambular e até mesmo negligência ou indiferença da equipe de saúde.
Esses mesmos autores referem que o peso é indispensável sempre que se deseja
estimar o gasto energético, a prescrição nutricional e a dosagem de medicamentos.
Na prática clínica podemos obter três diferentes tipos de peso: peso atual,
peso habitual ou usual e peso ideal ou desejável. Peso atual se refere ao peso
obtido no momento da avaliação nutricional em balança calibrada, plataforma ou
mecânica. O peso habitual ou usual é aquele peso referido pelo paciente como
sendo o peso médio mantido por ele (investigar quando e como foi obtido este peso
e há quanto tempo), sendo usado como referência na avaliação de mudanças
recentes de peso. Já o peso ideal ou desejável é aquele obtido por meio de diversos
cálculos, sendo mais comum e prático o cálculo desse peso por meio da relação
inversa do índice de massa corporal (IMC), onde:

PESO IDEAL OU DESEJÁVEL = IMC DESEJADO X ALTURA (m 2)

FONTE: Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

O peso teórico ou ideal também pode ser calculado considerando-se o sexo,

biótipo e altura (cm). Para tal o paciente deve ser classificado em brevilíneo (tórax
largo e membros curtos), normolíneo (harmônico entre o tamanho do tórax e dos
membros) e longilíneo (apresenta musculatura e tecido subcutâneo escasso, sendo,
em geral, alto e esguio) (DUARTE; CASTELLANI, 2002). Abaixo encontramos a
tabela para cálculo do peso teórico segundo biótipo.

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 BIOTIPO HOMENS (VARIAÇÃO PESO) MULHERES (VARIAÇÃO PESO)
Brevilíneo h-100 até (h-100)-5% (h-100)-5% até (h-100)-10%
Normolíneo (h-100)-5% até (h-100)-10% (h-100)-10% até (h-100)-15%
Longilíneo (h-100)-10% até (h-100)-15% (h-100)-15% até (h-100)-20%
FONTE: Augusto, 2002.
Onde h = altura (cm).

Diante da incapacidade de se obter o peso atual do paciente hospitalizado

pode-se recorrer à estimativa de peso atual, considerando que o indivíduo possa,
pelo menos, sentar-se, pois serão necessárias algumas medidas para se incluir na
fórmula descrita abaixo:
Homem = [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) – 81,69]
Mulher = [(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) – 62,35]
FONTE: Chumlea, 1985 apud Kamimura et al., 2002.
Onde: CP – circunferência da panturrilha
AJ – altura do joelho
CB – circunferência do braço
PCSE – prega cutânea subescapular

Com os dados de peso ideal e peso atual podemos fazer o cálculo para
conhecer a adequação de peso do paciente. Esta adequação mostrará o quanto
adequado ou inadequado o peso atual do indivíduo está em relação ao que deveria
ser (ideal ou desejável). A fórmula para o cálculo da adequação de peso e o valor de
referência mais utilizado está logo abaixo.

Adequação do peso (%) = peso atual x 100 / peso ideal

ADEQUAÇÃO DO PESO (%) ESTADO NUTRICIONAL

 70 Desnutrição grave
70,1 - 80 Desnutrição moderada
80,1 - 90 Desnutrição leve
90,1 – 110 Eutrofia
110,1 - 120 Sobrepeso
 120 Obesidade

FONTE: Blackburn; Thornton, 1979 apud Kamimura et al., 2002.

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45
 Quando o resultado da adequação de peso for < 95% e > 115%, pode-se
corrigir o peso para a determinação das necessidades energéticas. Esta correção é
chamada peso corrigido ou peso ajustado. Obtém-se por meio da seguinte fórmula:

Peso ajustado = (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso atual

FONTE: Kamimura et al., 2002.

Em pacientes amputados deve-se corrigir o peso ideal a partir da subtração

do peso da extremidade amputada, seguindo-se os cálculos abaixo:

MEMBRO AMPUTADO PROPORÇÃO DE PESO (%)

Mão 0.8
Antebraço 2.3
Braço até ombro 6.6
Pé 1.7
Perna abaixo do joelho 7.0
Perna acima do joelho 11.0
Perna inteira 18.6

FONTE: Winkler; Lysen, 1993; Pronsky, 1997, apud Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

Obs.: Para amputações bilaterais as porcentagens dobram.

Peso Ideal de Amputados = (100% - % segmento amputado) / 100 x peso ideal

IMC de Amputados = peso corrigido (kg) / altura (m2) (1 - % amputação)

A perda involuntária de peso constitui uma importante informação para

avaliar a gravidade da situação clínica e nutricional do paciente, em virtude de sua
elevada correlação com a mortalidade. Assim, também podemos verificar se a
variação de peso (redução) encontrada no indivíduo hospitalizado foi significativa em
relação ao tempo que ocorreu.
A fórmula para cálculo do percentual de perda de peso e sua significância
com relação ao tempo estão abaixo e esta avaliação é chamada de mudança de
peso ou mudança ponderal relacionada ao tempo.

AN02FREV001/REV 4.0

46
 Perda de peso (%) = (peso habitual – peso atual) / peso habitual x 100

Tempo Perda Significativa de Peso (%) Perda Grave de Peso (%)

1 semana 1–2 >2
1 mês 5 >5
3 meses 7,5 > 7,5
6 meses 10 > 10

FONTE: Blackburn; Bistrian, 1977 apud Kamimura et al., 2002.

Outra dificuldade técnica em se obter o peso de pacientes hospitalizados diz

respeito aos indivíduos que apresentam retenção hídrica (edema e/ou ascite), pois
“mascara” o peso real. Para determinação do “peso seco”, em indivíduos com
retenção de líquidos, podemos lançar mão de uma das estimativas de redução
desse líquido do peso atual obtido.

EDEMA EXCESSO DE PESO HÍDRICO

+ Tornozelo 1 kg
++ Joelho 3 – 4 kg
+++ Base da coxa 5 – 6 kg
++++ Anasarca 10 –12 kg

FONTE: Martins; Cardoso, 2000.

GRAU DE ASCITE PESO ASCÍTICO EDEMA PERIFÉRICO

Leve 2,2 kg 1.0 kg
Moderada 6.0 kg 5.0 kg
Grave 14.0 kg 10.0 kg
FONTE: James, 1989 apud Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

b) Altura
Representa o maior indicador do tamanho corporal e do comprimento dos
ossos. Adultos geralmente são medidos em pé utilizando-se um antropômetro; onde
o indivíduo deve ficar em pé, descalço, com os calcanhares juntos, costas retas e
braços estendidos ao longo do corpo. De acordo com Acuña e Cruz (2004), quando
a altura não pode ser medida, por dificuldade de o paciente permanecer em pé ou

AN02FREV001/REV 4.0

47
devido sérios problemas de coluna; no adulto jovem, pode ser realizada a medida da
envergadura dos braços ou extensão dos braços ou “medida da braçada” (os braços
ficam estendidos formando um ângulo de 90° com o corpo e mede-se a distância
entre os dedos médios das mãos) que equivale à estimativa da altura do indivíduo.
Para simplificar esta técnica pode-se medir apenas a meia envergadura, que
consiste em aferir com fita métrica inelástica a extensão do osso esterno à ponta do
dedo médio da mão estendida de qualquer um dos membros superiores. O valor
obtido é multiplicado por 2 e têm-se a estimativa de altura do indivíduo. Já em idosos
recomenda-se a medida da altura do joelho como forma de estimar a altura desses
pacientes sem as interferências típicas do envelhecimento (curvatura da coluna
afeta a medida de altura). O resultado é acrescentado à fórmula abaixo,
considerando-se o sexo e a idade.

Homens = [64,19 – (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho em cm)]

Mulheres = [84,88 – (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em cm)]

FONTE: Chumlea, et al. (1985) apud Kamimura et al. (2002).

c) Combinações entre peso e altura

São as variáveis antropométricas mais utilizadas em estudos

epidemiológicos, mas suas combinações não distinguem adiposidade de massa
muscular e edema. A combinação mais usada é o índice de massa corporal (IMC) ou
índice de Quetelet. Sua utilização na prática clínica foi proposta há mais de três
décadas, sendo recomendada por diversos autores como o melhor indicador de
massa corporal no adulto.
Sua principal desvantagem está relacionada à ineficiência do método em
determinar a composição corporal, assim indivíduos com mais massa muscular
podem ser erroneamente considerados com excesso de peso, visto que o tecido
muscular é mais pesado que o adiposo. Por isso, recomenda-se que na prática
clínica haja outros critérios de avaliação nutricional associados ao resultado do IMC.
Destaca-se que existem valores diferenciados de IMC para crianças,
adolescentes e idosos, mas devido a outras particularidades na avaliação e

AN02FREV001/REV 4.0

48
atendimento nutricional de grupos específicos, neste texto apresentaremos apenas
os valores para adultos, inclusive de outros parâmetros antropométricos e de
composição corporal.

Índice de Massa Corporal (IMC): Fórmula e Valores de Referência para Adultos.

Peso Atual (kg) / Altura (m2)

IMC (kg/m2) - ADULTOS CLASSIFICAÇÃO

< 16 Magreza grau III
16,0 – 16,9 Magreza grau II
17,0 – 18,4 Magreza grau I
18,5 – 24,9 Eutrofia
25,0 – 29,9 Sobrepeso ou Pré-Obeso
30,0 – 34,9 Obesidade grau I
35,0 – 39,9 Obesidade grau II
 40,0 Obesidade grau III

FONTE: Organização Mundial de Saúde (1998) apud Kamimura et al. (2002).

Na avaliação nutricional as medidas antropométricas são usadas,

basicamente, de duas formas: comparadas com valores de referência dos estudos
publicados ou comparadas a uma medida inicial de uma série de medidas do
mesmo indivíduo a partir de três medidas seriadas anormais. A Organização Mundial
de Saúde (OMS), em 1966, publicou uma sequência de normatizações técnicas de
medidas antropométricas e sugere que sejam elaborados e adotados padrões locais
para cada população, tendo em vista as diversas influências genéticas e ambientais
sobre a composição corporal (TEIXEIRA, 2003).

AN02FREV001/REV 4.0

49
14 COMPOSIÇÃO CORPORAL

Avaliando a composição corporal é possível identificar riscos à saúde

relacionados à perda de massa magra e ao excesso ou escassez de gordura
corpórea em indivíduos hospitalizados (KAMIMURA, SAMPAIO, CUPPARI, 2009). A
perda de gordura por inanição não é tão grave quanto à perda de proteínas
corporais, mas é um importante indício de ingestão alimentar insuficiente. Sabe-se
que o excesso de gordura corporal correlaciona-se com um risco aumentado para o
desenvolvimento de doenças cardiovasculares e metabólicas (diabetes mellitus,
dislipidemias, etc.).
Segundo Acuña e Cruz (2004), a gordura subcutânea representa 50% da
gordura armazenada no corpo e pode refletir o conteúdo de gordura corporal total
com boa acurácia. Existem atualmente muitas técnicas para aferição dos
compartimentos corpóreos, mas algumas ainda são de uso restrito pelo seu alto
custo e manuseio especializado. Na prática clínica os mais usados são as medidas
das dobras cutâneas e a verificação das circunferências corporais.
A medida das dobras ou pregas cutâneas oferece duas vantagens: fornece
de maneira relativamente simples e, não invasiva, a estimativa da gordura corporal e
caracteriza a forma como essa gordura está distribuída. Na prática clínica as dobras
mais utilizadas são: tricipital, bicipital, subescapular e suprailíaca. Discorreremos um
pouco mais sobre essas dobras logo abaixo, entretanto as técnicas de aferição de
dobras e circunferências podem ser encontradas em livros de nutrição, nos capítulos
de avaliação nutricional.

Dobras Cutâneas

a) Dobra Cutânea Tricipital (DCT): é a mais utilizada na prática clínica, pois

se considera que a região do tríceps seja a mais representativa da camada

AN02FREV001/REV 4.0

50
subcutânea de gordura. Serve para avaliar a reserva de gordura corpórea. Pode ser
avaliada de forma isolada ou em combinação com a circunferência do braço (CB)
para obtenção da área de gordura do braço (AGB), área muscular do braço (AMB) e
circunferência muscular do braço (CMB).
Essas últimas medidas serão tratadas adiante. O resultado isolado da DCT
pode ser comparado segundo as referências abaixo (na literatura pertinente existem
outras citações que podem ser utilizadas conforme a necessidade de cada serviço).

Adequação da DCT (%) = DCT obtida (mm) / DCT referência x 100

Padrão de referência simplificado para DCT
HOMEM MULHER
12,5 mm 16,5 mm
FONTE: Jelliffe, 1966 apud Kamimura et al., 2002.

Classificação do estado nutricional de acordo com prega cutânea triciptal.

D. Grave D. Moderada D. Leve Eutrofia Sobrepeso Obesidade
PCT < 70% 70–80% 80–90% 90–110% 110–120% > 120%

FONTE: Blackburn; Thornton, 1979 apud Kamimura et al., 2002.

FIGURA 1 - LOCALIZAÇÃO DO PONTO ANATÔMICO PARA MEDIDA DA DOBRA

CUTÂNEA TRICIPITAL

FONTE: Disponível em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.

b) Dobra Cutânea Bicipital (DCB): o resultado (valor obtido) é utilizado em

fórmulas de predição da gordura corporal. Não existem valores de referência
isolados para esta dobra.

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51
 FIGURA 2 - LOCALIZAÇÃO DO PONTO ANATÔMICO PARA MEDIDA DA DCB

FONTE: Disponível em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.

c) Dobra Cutânea Subescapular (DCSE): é uma dobra preditora da gordura

corporal total quando utilizada em combinação com outras dobras.

FIGURA 3 - LOCALIZAÇÃO DO PONTO ANATÔMICO PARA MEDIDA DA DCS

FONTE: Disponível em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.

d) Dobra Cutânea Suprailíaca (DCSI): normalmente é usada como indicador do

percentual de gordura corporal.

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52
 FIGURA 4 - LOCALIZAÇÃO DO PONTO ANATÔMICO PARA MEDIDA DA
DCS

FONTE: Disponível em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.

O somatório dos resultados das dobras cutâneas é utilizado para estimar o

percentual de gordura corpórea, sendo que a tabela proposta por Durnin e
Womersley (1974) apud Kamimura; Sampaio e Cuppari (2009), o faz de forma
simples e rápida, sem uso de fórmulas. As dobras mais utilizadas neste somatório
são DCT, DCB, DCSE e DCSI. A partir do valor encontrado nessa tabela compara-
se com os valores de referência abaixo.

Valores de referência para percentuais de gordura corporal

GORDURA CORPORAL (%)

HOMENS MULHERES
Risco de doenças associadas à desnutrição 5 8
Abaixo da média 6 - 14 9 – 22
Média 15 23
Acima da média 16 - 24 24 – 31
Risco de doenças associadas à obesidade  25  32

FONTE: Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

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53
 Para desenvolver habilidade como avaliador de dobras cutâneas é preciso
prática e aplicação adequada das técnicas padronizadas, além de uso de
equipamentos devidamente calibrados.
Circunferências ou Perímetros Corporais
À medida que se torna necessária uma avaliação nutricional mais completa,
dados adicionais devem ser obtidos. Nesse caso, as circunferências corporais, que
são afetadas pela massa gorda, massa muscular e tamanho ósseo, são utilizadas na
prática clínica, pois podem indicar o estado nutricional e o padrão de gordura
corporal. As mais usadas na rotina clínica são: a circunferência do braço (CB), área
de gordura do braço (AGB), área muscular do braço (AMB), circunferência muscular
do braço (CMB), circunferência da panturrilha (CP), circunferência da cintura (CC) e
circunferência do quadril (CQ).
a) Circunferência do Braço (CB): representa a soma das áreas constituídas
pelos tecidos ósseo, muscular e adiposo do braço. É muito utilizada na prática
clínica, tanto a medida isolada, quanto em combinação com o valor de PCT para
diagnosticar alterações da massa muscular corporal total. Existem outros padrões de
referência para esta medida isolada, mas abaixo apresentaremos a faixa
simplificada de normalidade para CB e o padrão de referência mais utilizado.

Adequação da CB (%) = CB obtida (cm)/CB referência 50 x 100

Faixa de Referência Simplificada para CB

HOMEM MULHER
29,5 cm 28,5 cm

FONTE: Jelliffe, 1966 apud Kamimura et al., 2002.

Classificação do estado nutricional de acordo com circunferência do braço.

Desnutrição Desnutrição Desnutrição Eutrofia Sobrepeso Obesidade

CB Grave Moderada Leve
< 70% 70 – 80% 80 – 90% 90 – 110% 110 – 120% > 120%

FONTE: Blackburn; Thornton, 1979 apud Kamimura et al., 2002.

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 FIGURA 5 - LOCALIZAÇÃO DO PONTO ANATÔMICO PARA MEDIDA DA CB

FONTE: Disponível em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.

b) Circunferência Muscular do Braço (CMB): é a medida que avalia o

compartimento de reserva do tecido muscular, entretanto não há correção da área
óssea. É obtida a partir dos valores de PCT e CB a serem lançados na fórmula
abaixo, que em seguida, apresenta os padrões de referência desta medida.
CMB (cm) = CB (cm) -  X [PCT (mm)  10]

Adequação da CMB (%) = CMB obtida (cm) / CMB percentil 50 x 100

Faixa de Normalidade Simplificada para CMB

HOMEM MULHER
25,3 cm 23,2 cm

FONTE: Jelliffe, 1966 apud Kamimura et al., 2002.

Classificação do estado nutricional de acordo com CMB.

Desnutrição Desnutrição Desnutrição Leve Eutrofia

CMB Grave Moderada
< 70% 70 – 80% 80 – 90% > 90%

FONTE: Blackburn; Thornton, 1979 apud Kamimura et al., 2002.

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 c) Área Muscular do Braço Corrigida (AMBc): determina a reserva de tecido
muscular, corrigindo a área óssea. É encontrada por meio de fórmulas específicas
para cada sexo.
Homem:
AMBc (cm2) = CB (cm) -  x PCT (mm)  102 - 10
4

Mulher:
AMBc (cm2) = CB (cm) -  x PCT (mm)  102 - 6,5
4

FONTE: Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

d) Área de Gordura do Braço (AGB): identifica a reserva adiposa e aponta o

excesso, ou não, de gordura corporal. Obtida pela fórmula abaixo:
AGB (cm2) = CMB (cm) x PCT (mm)  10 -  x PCT (mm)  102
24

FONTE: Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

Os valores desses indicadores (AMBc e AGB) podem ser confrontados com

valores específicos para sexo e idade, preconizados por Frisancho (1981) apud
Kamimura, Sampaio e Cuppari (2009), e interpretados segundo a tabela abaixo:

Guia para interpretação dos percentis de AMBc e AGB.

PERCENTIL TECIDO ADIPOSO TECIDO MUSCULAR
<5 Magro/baixa reserva Magro/baixa reserva
5 a 15 Abaixo da média Abaixo da média
16 a 85 Média Média
86 a 95 Acima da média Acima da média
 95 Excesso de gordura Excesso de gordura

FONTE: Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

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 e) Circunferência da Panturrilha (CP): é a medida mais sensível para medir a
massa muscular, além de seu valor ser usado para cálculo de estimativa de altura e
peso. Não há um padrão de referência que indique valor normal, acima ou abaixo
para a panturrilha. O que se recomenda é que esta medida pode ser usada para
acompanhamento nutricional (verificar ganho ou perda de reserva muscular).

FIGURA 6 - LOCALIZAÇÃO DO PONTO ANATÔMICO PARA MEDIDA DA CP

FONTE: Disponível em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.

f) Circunferências da Cintura e do Quadril: a relação das medidas da cintura

e quadril, relação cintura quadril (RCQ), é a medida de adiposidade mais
frequentemente utilizada e está fortemente associada à gordura visceral, sendo um
índice aceitável de gordura intra-abdominal. Prediz o risco aumentado para o
desenvolvimento de doenças cardiovasculares e distúrbios metabólicos como
diabetes mellitus, dislipidemias, hiperuricemia, etc. É obtida por meio da fórmula
abaixo:

RCQ = circunferência da cintura / circunferência do quadril

HOMENS MULHERES
RISCO AUMENTADO > 1,0 > 0,8
> 0,95 > 0,85

FONTE: Kamimura et al., 2002.

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 Pode-se usar o valor isolado da medida da circunferência da cintura (alguns
autores a chamam, neste caso, de circunferência abdominal), para inferir sobre o
risco aumentado de complicações metabólicas associadas à obesidade. Estudos
recentes têm apontado que a medida isolada da CC ou CA independe da altura e
correlaciona-se fortemente com o IMC (KAMIMURA, et al., 2002).
Os pontos de corte são mostrados abaixo, mas Kamimura, Sampaio e
Cuppari (2009) chamam atenção para a realização de estudos na nossa população,
separando por sexo e idade, pois esses valores provêm de um estudo feito com
população holandesa.

Normal Risco Moderado Alto Risco

Homem < 94 94 – 102 cm > 102 cm
Mulher < 80 80 - 88 cm > 88 cm
FONTE: Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

FIGURA 7 - LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA PARA MEDIDA DA CC E CQ

FONTE: Disponível em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.

15 CONSUMO ALIMENTAR E HISTÓRIA DIETÉTICA

A investigação de a história alimentar, prévia à hospitalização, é um

importante instrumento de avaliação da condição nutricional na prática clínica. A
partir deste conhecimento é possível relacionar a dieta do paciente ao seu estado
nutricional e às doenças apresentadas e, com isso, identificar os indivíduos em risco

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nutricional ou já em situação de malnutrição (escassez e/ou excesso de calorias e
nutrientes), além de, também, podermos conhecer o hábito alimentar para adequá-lo
às condições dietéticas exigidas durante a hospitalização e fornecermos subsídios
importantes para elaboração da orientação de alta nutricional.
Os métodos utilizados para a avaliação do consumo alimentar são
chamados de inquéritos dietéticos ou alimentares, podendo sua aplicação ser feita
mediante entrevista pessoal ou ser autoadministrada. Em ambiente hospitalar
convém o nutricionista realizar a entrevista, pois o paciente, pela sua condição
clínica, pode não estar apto a responder questionários investigativos.
Os inquéritos alimentares podem ser retrospectivos (registram informações
de um passado imediato ou de longo prazo) e prospectivos (registram a informação
presente) e sua escolha depende das condições clínicas em que o paciente se
encontra, bem como dos objetivos do atendimento nutricional (JUZWIAK, 2007).
Apresentaremos as principais características dos inquéritos alimentares mais usados
na prática clínica (KAMIMURA; SAMPAIO; CUPPARI, 2009, PEREIRA; UEHARA,
2008; JUZWIAK, 2007):
a) Anamnese ou História Alimentar
Normalmente é utilizada na primeira consulta com o objetivo de obter
informações sobre os hábitos alimentares atuais e passados. Inclui informações
similares às obtidas pelo recordatório de 24 horas e frequência alimentar. Exige um
entrevistador altamente treinado, preferencialmente o nutricionista. Investiga-se
sobre: tratamento dietético anterior, uso de moderadores do apetite e/ou
suplementos nutricionais, presença de intolerâncias, aversões e tabus alimentares,
situação do apetite, características das refeições consumidas (número, frequência,
horário e local de realização).
b) Recordatório de 24 Horas (R24h)
Obtêm informações sobre todos os alimentos e bebidas ingeridos no período
anterior de 24 horas. É utilizado para avaliar a dieta atual, mas a ingestão prévia
pode ter sido atípica (feriado, final de semana, aniversário, festa, etc.). Os autores
alertam que esse método só representará a dieta habitual se for aplicado de forma
seriada e em dias não consecutivos (preferencialmente dois dias de semana e um
de fim de semana). Assim, em ambiente hospitalar, tem um uso restrito devido às
limitações do próprio método.

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 c) Questionário de Frequência Alimentar (QFA)
Consiste em uma lista definida de alimentos ou grupos alimentares para os
quais o entrevistado indica a frequência de consumo em um período de tempo
determinado (diário, semanal, quinzenal, mensal ou anual). A lista de alimentos pode
ser previamente elaborada de acordo com o objetivo do atendimento e contendo
fontes alimentares de nutrientes específicos que se deseja investigar (ex: carnes são
boas fontes de ferro tipo heme e o paciente apresenta anemia ferropriva e relata
consumir carne apenas 1 vez/semana). Este método possui a capacidade de
caracterizar a dieta habitual e captar as mudanças recentes. É um instrumento
adequado para verificar o consumo pregresso.
d) Diário ou Registro Alimentar
Consiste no registro diário de todos os alimentos e bebidas ingeridas ao
longo do dia, feito pelo próprio paciente ou seu acompanhante, durante um período
determinado (1 a 7 dias). Considera-se adequado um período de três dias
alternados. Como esse método exige a participação ativa do paciente é possível que
em ambiente hospitalar sua utilização também seja limitada, mas é um método
importante para avaliar a aceitação da dieta hospitalar.
Na aplicação de qualquer um desses métodos é importante que o
nutricionista não induza o paciente nas suas respostas, podendo seguir as
recomendações propostas por Juzwiak (2007):
 Evitar questionar sobre um determinado alimento;
 Não demonstrar surpresa, aprovação ou desagrado diante do que o
paciente expor;
 Abordar com detalhes sobre a forma de preparo dos alimentos;
 Questionar sobre o hábito de ingestão de bebidas alcoólicas e
alimentos “extras” ou guloseimas, bem como uso de suplementos nutricionais.

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16 EXAMES BIOQUÍMICOS

Os exames bioquímicos são medidas objetivas do estado nutricional e são

usados para detectar deficiências subclínicas e para confirmação diagnóstica. Têm a
vantagem de possibilitar seguimento de intervenções nutricionais ao longo do tempo
(ACUÑA; CRUZ, 2004). Algumas desvantagens limitam o uso desses indicadores na
avaliação do estado nutricional como: utilização de alguns medicamentos, condições
ambientais, estado fisiológico, presença de estresse, injúria ou inflamação.
Sua interpretação deve ser feita com cautela, particularmente em doenças
hepáticas, renal e câncer. Ressalta-se que dosagens sanguíneas de componentes
nutricionais específicos (vitaminas, cálcio, ferro, etc.) apresentam indicação
específica e não são considerados métodos convencionais. Descreveremos alguns
dos exames bioquímicos mais utilizados na prática clínica (ACUÑA; CRUZ, 2004,
OLIVEIRA, 2007, COSTA, 2008).
a) Albumina Sérica: proteína plasmática de importância significativa, pois
mantém a pressão oncótica do plasma, transporta elementos pelo sangue (cálcio,
ácidos graxos de cadeia longa, medicamentos, hormônios, etc.). A redução dos
níveis séricos de albumina é comum em pessoas com desnutrição calórico-proteica
e está associado ao prognóstico ruim. É um marcador tardio de desnutrição, pois
sua meia-vida é longa (17 a 19 dias). Apesar das limitações, continua sendo um bom
método para determinar risco de morbimortalidade.
O uso dos parâmetros bioquímicos para avaliar o estado nutricional de um
indivíduo, de forma isolada, não é recomendado, pois também se correlacionam com
a(s) doença(s) e podem gerar confusão no momento do diagnóstico nutricional.
Portanto, devem ser usados em conjunto com os parâmetros antropométricos e de
consumo alimentar para auxiliarem no diagnóstico e monitoramento nutricional. Os
valores de referência para albumina sérica estão no quadro abaixo.

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 NORMAL DEPLEÇÃO DEPLEÇÃO DEPLEÇÃO
LEVE MODERADA GRAVE
ALBUMINA (g/dL) 4a6 2,8 a 3,5 2,1 a 2,7 < 2,1
FONTE: Oliveira, 2007.

b) Contagem Total de Linfócitos ou Linfocitometria: avalia a competência

imunológica, indicando as condições de defesa celular do organismo. À medida que
a desnutrição progride a imunidade celular e humoral decresce. A utilização deste
teste deve ser avaliada com critério, pois há situações patológicas crônicas, e
mesmo agudas (câncer, doença renal, etc.) que levam à deficiência imunológica a
despeito da condição nutricional.

CTL = % linfócitos x leucócitos/100

FONTE: Kamimura, Sampaio, Cuppari, 2009.

Resultados (referência) - Depleção Leve: 1.200-2.000/ mm3

Depleção Moderada: 800-1.199/mm3
Depleção Grave: < 800/mm3

c) Índice Creatinina-Altura (ICA): é um método que avalia a massa muscular

corporal, baseando-se no fato de que 98% da creatinina estão localizadas nos
músculos (ACUÑA; CRUZ, 2004). É calculada a partir da dosagem da creatinina na
urina de 24 horas (deve ser rigorosamente coletada), portanto fica impossibilitada
sua realização em pacientes com insuficiência renal ou em uso de diuréticos. O
cálculo e o padrão de referência adotada estão logo abaixo.

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ICA(%) = creatinina urinária 24 horas (mg)/creatinina urinária ideal (mg) x 100

% ICA CLASSIFICAÇÃO NUTRICIONAL

> 90% Normal
80-90% Desnutrição Leve
60-80% Desnutrição Moderada
< 60% Desnutrição Grave
FONTE: Blackburn, 1979 apud Kamimura et al., 2002.

d) Colesterol Sérico: valores de colesterol sérico abaixo de 150mg/dL têm

sido apontados como um importante índice prognóstico em desnutrição, com
detecção de aumento da mortalidade e tempo de permanência hospitalar. Níveis
elevados são fatores de risco para doenças cardiovasculares.
Existem vários outros exames bioquímicos que podem ser utilizados na
identificação do estado nutricional de indivíduos hospitalizados, entretanto, na rotina
diária os exames acima citados fazem parte da rotina de pedidos médicos de
exames, ficando a critério do nutricionista e do médico a realização de outros
exames para auxiliar na determinação do diagnóstico nutricional.
Algumas considerações finais são necessárias para complementar todo o
exposto anteriormente:
 A avaliação do estado nutricional de um indivíduo engloba vários
métodos e técnicas que precisam ser revisados e treinados para seu
aperfeiçoamento, a fim de garantir boa acurácia na tomada das medidas.
 Os equipamentos usados para obtenção das medidas passam por
manutenção constante e devem ser bem manuseados para evitar descalibração.
 Os diferentes grupos etários (crianças, adolescentes, adultos, idosos,
gestantes, etc.) têm diferentes padrões.
 Os indicadores a serem padronizados pela instituição hospitalar devem
ser escolhidos com relação à disponibilidade financeira, material e humana,
procurando-se selecionar indicadores de diferentes abrangências (antropométricos,
bioquímicos, etc.).

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  Para maior fidedignidade das informações o indivíduo responsável pela
obtenção dos dados deve ser adequadamente treinado e constantemente
capacitado.
 A avaliação nutricional deve ser feita com periodicidade definida em
curto intervalo de tempo. Para adultos: controle antropométrico 2-3 vezes/semana e
bioquímicos na admissão e alta; para crianças: controle antropométrico semanal
(com exceção do peso que deve ser diário) e bioquímico com maior frequência que
adultos.
 A avaliação do estado nutricional, qualquer que seja o método e o
grupo etário ou situação de injúria, deve ser realizada no máximo até 48 horas da
admissão hospitalar.

FIM DO MÓDULO II

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