Intervenção nutricional no pré e pós cirúrgico

Autora:
Lúcia Caruso
Mestre em Nutrição Humana Aplicada - USP
Especialista em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo e em
Nutrição Enteral e Parenteral pela SBNPE
Docente do Centro Universitário São Camilo
Nutricionista do Hospital Universitário da USP

1- Introdução

A cirurgia é capaz de desestabilizar a homeostase do organismo, pois envolve

alterações de diferentes naturezas. As estruturais estão relacionadas com a
ruptura de estruturas celulares e vasculares (lesão tecidual). No líquido
extracelular ocorrem variações no volume, composição e equilíbrio ácido básico.
As alterações metabólicas são desencadeadas a partir da estimulação do
hipotálamo, levando à inibição na produção de insulina pelo pâncreas e aumento
no nível de fatores de liberação, que atuam sobre a hipófise levando a produção
de hormônios catabólicos.
Outro fenômeno que acompanha o ato cirúrgico é a estimulação do sistema
nervoso simpático, que resulta na elevação dos níveis de catecolaminas, e
aumento na produção de glucagon pelo pâncreas. A estimulação do glucagon
associada à inibição da insulina caracteriza um estado hiperglicêmico. Além disso,
há necessidade de jejum, cuja duração dependerá do tipo de cirurgia e da região
afetada. O jejum prolongado inclui a mobilização das reservas e espoliação.
Neste contexto, a resposta desencadeada pelo sistema neuro-endócrino leva a
estimulação de reações catabólicas, como glicogenólise, mobilização dos
depósitos de gorduras e gliconeogênese, além de depressão das reações
anabólicas.
Em cirurgias não complicadas, este processo catabólico dura cerca de 2 a 3
dias. A partir daí, o organismo passa por um período de retorno ao equilíbrio
homeostático, quando ocorrem as reações anabólicas para reconstrução celular e
tecidual, as quais envolvem a fixação de quantidades substanciais de nitrogênio.
Nesta fase, a oferta nutricional é fundamental para que este processo ocorra
adequadamente.
Assim, ao mesmo tempo em que o estado nutricional pode ser afetado
pelos processos decorrentes da cirurgia, a recuperação especialmente em termos
de cicatrização, com a síntese de colágeno, depende da presença de nutrientes. É
importante considerar que o paciente cirúrgico pode apresentar problemas
nutricionais prévios, devido ao déficit de ingestão por obstrução do tubo digestório
(neoplasias, estenoses), dor, anorexia, ou ainda, relacionados à ação de
mediadores químicos (como as citocinas nas infecções, tumores).
Há mais de 50 anos, Studley verificou que em pacientes cirúrgicos com
importante perda de peso, a incidência de complicações e a mortalidade eram
maiores. A desnutrição afeta de forma substancial o sistema imunológico, permite
a instalação de infecções, interfere na cicatrização e inclusive possibilita a
ocorrência de deiscências e escaras.
Por outro lado, a obesidade, além de estar normalmente associada a doenças
cardiovasculares, hipertensão e diabetes, também contribui para o aumento no
risco de complicações, como por exemplo, as pulmonares.
A avaliação nutricional prévia do paciente cirúrgico é importante para direcionar
programas de reabilitação nutricional antes da cirurgia, especialmente em nível
ambulatorial. Infelizmente, este processo nem sempre é possível na prática
clínica. Entretanto, a avaliação do paciente ao ser internado para o procedimento
cirúrgico, pode garantir uma assistência nutricional adequada. O atendimento
nutricional sistematizado é uma necessidade no contexto atual de qualidade
institucional.
Este capítulo tem como objetivo abordar a intervenção nutricional no pré e pós-
operatório de cirurgias mais frequentes, especificando os processos que envolvem
desde a admissão até o planejamento da conduta nutricional.

2- Admissão Nutricional
 Ao ser internado, o paciente deve ser questionado sobre possíveis aversões
alimentares para que suas refeições, a partir do “Padrão de Dietas” da unidade
hospitalar em que se encontra, possam ser adaptadas, na medida do possível, às
suas preferências. Para essa adaptação faz-se necessário considerar a presença
de doenças associadas (como diabetes, hipertensão, hipercolesterolemia,
insuficiência renal), que implicam em condutas nutricionais específicas.
Ainda é importante que a admissão inclua uma investigação referente a
alterações no peso corporal e apetite, que são fundamentais para o
estabelecimento do risco nutricional. Este risco, segundo Shills et al.1, inclui
qualquer situação onde há presença de fatores, condições ou diagnósticos, que
possam afetar o estado nutricional do indivíduo. A triagem nutricional, conforme já
abordado em outro capítulo, tem como objetivo identificar precocemente o
paciente em risco nutricional e permitir que a intervenção nutricional seja
planejada. A chave do sucesso de uma intervenção é o seu estabelecimento
precoce. Nesse sentido, a triagem nutricional é o instrumento fundamental para
que este processo ocorra.
Segundo a Resolução 63 (Anvisa)2 compete ao nutricionista, como membro da
Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional, com base em protocolo pré-
estabelecido, realizar a identificação dos pacientes em risco nutricional. Vários
questionários foram propostos na literatura para esse processo e a Unidade de
Nutrição deve estabelecer um protocolo para admissão nutricional, de acordo com
os recursos disponíveis (humanos, de materiais e financeiros).
A partir da identificação do risco nutricional, o próximo passo é a realização
da avaliação objetiva, já discutida em outro capítulo. Os parâmetros de avaliação
nutricional mais utilizados na prática clínica são o peso corporal, pregas cutâneas
e exames bioquímicos (especialmente albumina sérica). Estes parâmetros são
importantes não só para o diagnóstico nutricional, como também para o
acompanhamento da evolução do paciente.
É necessário ressaltar a relação entre avaliação nutricional e qualidade na
assistência. A partir dos anos 90, a qualidade na assistência hospitalar passou a
ser uma prioridade, com a publicação de “Manuais de Acreditação”. Os
procedimentos e processos são avaliados quanto ao alcance dos objetivos a que
se propõem. A Joint Commission for Accreditation of Health Care Organizations3 é
uma instituição que visa a acreditação de instituições de saúde, com o propósito
de garantir a qualidade. Segundo esta instituição, a triagem e a avaliação
nutricional objetiva são componentes vitais do processo de assistência nutricional.
Isso porque este é o ponto de partida para o estabelecimento racional do plano
nutricional, cuja eficiência deverá ser monitorada por meio da avaliação objetiva.
Segundo o guia para nutrição enteral no período pré e pós cirúrgico,
proposto pela ESPEN4, que é a Sociedade Européia de Nutrição Enteral e
Parenteral, pacientes com risco nutricional grave, são candidatos à nutrição
enteral por um período de 10 a 14 dias antes de cirurgia de grande porte, mesmo
que isso implique num atraso na realização da cirurgia. Essa indicação é baseada
em estudos que relacionam o estado nutricional precário com aumento da
morbidade, tempo de hospitalização e mortalidade. Preferencialmente, a terapia
nutricional deve ser programada antes da internação. No quadro 1 estão
especificados os critérios para o estabelecimento do risco nutricional grave.

Quadro 1-Parâmetros que definem risco nutricional grave

Parâmetros
(obs: o risco nutricional é definido pela presença de uma dessas condições):
Perda de peso > 10-15% em 6 meses
Índice de Massa Corporal (IMC) < 18,5 kg/m2
Avaliação Nutricional Subjetiva grau C ou indicando desnutrição severa
Albumina sérica < 3,0 g/dL
Fonte: adaptado de ESPEN (Weimann et al.)4

A partir do estabelecimento do diagnóstico nutricional e considerando a

condição clínica e a cirurgia, é possível determinar o nível de assistência
nutricional. Este processo é essencial para a operacionalização do atendimento a
ser realizado pelo Serviço de Nutrição da Unidade Hospitalar, pois possibilita que
os casos de maior complexidade do ponto de vista nutricional sejam priorizados.
Este é o primeiro passo para a sistematização do atendimento nutricional,
fundamental para qualidade na assistência, que conforme já salientado é uma
 necessidade atual no contexto da acreditação das instituições de saúde. No
quadro 2 estão especificados esses níveis e a assistência nutricional proposta,
segundo o protocolo do Serviço de Nutrição e Dietética do HU-USP. Consiste
apenas num exemplo, mas que permite visualizar como esse processo inicial é
fundamental para o estabelecimento das diretrizes no atendimento.

Quadro 2- Níveis de assistência nutricional

Nível de Critérios para classificação Assistência Nutricional
assistência
Primário Doença ou cirurgia sem necessidade Visita admissional
de intervenção nutricional específica Intervalo máximo entre as
Ausência de risco nutricional visitas do nutricionista: 4 dias
Secundário Doença ou cirurgia com intervenção Visita admissional
nutricional específica ou presença Intervalo máximo entre as
de fator de risco nutricional visitas do nutricionista: 2dias
Avaliação Nutricional de
acordo com a necessidade
Terciário Doença ou cirurgia com intervenção Visita admissional
nutricional específica e fator de risco Visita diária com
nutricional acompanhamento de
aceitação e evolução
Avaliação Nutricional de
acordo com a necessidade
Fonte: Serviço de Nutrição e Dietética– HU-USP (adaptado de Maculevicius et al.5)

3- Intervenção Nutricional no Pré cirúrgico

Ao estabelecer a conduta nutricional no pré-cirúrgico, deve-se primeiramente
levar em conta a cirurgia a ser realizada. No caso de cirurgias que envolvem
preparo de cólon, há necessidade de dietas com a mínima formação de resíduo ou
sem resíduo, como são habitualmente intituladas (quadro 3). Resíduo é definido
como a porção de alimentos que permanece no intestino após processo de
digestão e absorção.
A dieta com a mínima formação de resíduos inclui alimentos e formas de
preparações que facilitem o processo de digestão e absorção. Assim, alimentos
com alto teor de fibras insolúveis são excluídos, uma vez que essas fibras, por não
serem digeridas pelas enzimas gastrointestinais, formam muitos resíduos. Já as
raízes e tubérculos, apresentam teores elevados de fitatos, que são inibidores da
enzima amilase, impossibilitando a digestão completa do amido, deixando assim
resíduo. Com relação as carnes, as brancas são preferíveis, pois apresentam tecido
conectivo menos denso, permitindo um maior ataque das enzimas proteolíticas com
maior digestibillidade e menor formação de resíduos. A clara do ovo por ser rica em
albumina, uma proteína de alta digestibilidade, é indicada por deixar resíduo
mínimo. O leite e seus derivados devem ser evitados por ser um alimento que deixa
resíduo.
Normalmente, o preparo é feito nos três dias que antecedem a data
programada para a cirurgia, a consistência da dieta altera-se consecutivamente de
leve para líquida, e na véspera do procedimento o paciente recebe apenas água,
chá e gelatina. Trata-se de uma alimentação bem restrita e que normalmente não
supre integralmente as necessidades de energia e proteínas, mas cujo objetivo é
originar o mínimo possível de resíduo alimentar de forma a facilitar a “limpeza” dos
cólons para a realização do procedimento cirúrgico. Cabe salientar que isso
somente é possível nos pacientes que realizam uma cirurgia eletiva ou programada.
Aqueles que são submetidos a procedimentos de emergência, na maioria das vezes
não poderão contar com este tipo de preparo.
Sempre é importante adaptar a prescrição dietética às doenças associadas
(diabetes, hipertensão, etc), de forma a garantir que a terapia nutricional contribua
para o estado de compensação que os pacientes com doenças crônicas devem
apresentar antes de serem submetidos a procedimento cirúrgico.
Com relação a procedimentos cirúrgicos que não implicam em preparo, a
consistência da dieta normalmente não precisa ser alterada, no entanto isso
depende muito da equipe cirúrgica. Tradicionalmente o jejum é prescrito por 8 a
12h, sendo assim, se o procedimento cirúrgico está agendado para o período da
manhã, o jejum tem início às 22 horas do dia anterior. Já quando o procedimento
está programado para o período da tarde, em alguns casos, dependendo do tipo de
anestesia a ser empregado, o jejum poderá ser prescrito para após o desjejum do
dia.
 Quadro 3. Alimentos que compõem as dietas com mínima formação de resíduo
Dieta Alimentos permitidos
Leve “sem resíduo” Chá, água de coco, bebidas isotônicas, açúcar, bolachas
(água e sal e água), torrada, margarina, geléia, sopa
(com frango e arroz ou macarrão), ovo cozido, sucos
industrializados, gelatina
Líquida “sem resíduo” Chá, água de coco, bebidas isotônicas, açúcar,
consomê, sucos industrializados, gelatina
Fonte: Padrão de Dietas Hospitalares – Serviço de Nutrição – HU- USP6.

Cabe ressaltar que, com o desenvolvimento de tecnologia para a realização

de cirurgias, como a videolaparoscopia, o ato cirúrgico tem sido cada vez menos
invasivo, diminuindo o estresse causado, minimizando o catabolismo, agilizando a
recuperação e diminuindo o tempo de internação hospitalar. Nesse sentido, é
importante mencionar programas que visam a agilização da recuperação após
cirurgia. Do ponto de vista metabólico e nutricional, segundo a proposta da ESPEN 4
para diminuir o período de internação para procedimentos cirúrgicos, os principais
aspectos relacionados no perioperatório são:
- evitar longos períodos de jejum pré-cirurgia;
- re-estabelecimento da alimentação por via oral o mais precoce possível;
- integração da nutrição no manuseio global do paciente, especialmente no que
diz respeito à utilização de soluções com carboidratos por via endovenosa no
pré cirúrgico;
- controle metabólico, especialmente da glicose sangüínea;
- redução de fatores que podem aumentar o catabolismo ou prejudicar o
funcionamento gastro-intestinal;
- mobilização precoce.

4- Intervenção Nutricional no Pós Cirúrgico

O primeiro passo para o estabelecimento do plano de conduta nutricional é a
estimativa das necessidades, especialmente em termos de energia e proteínas,
que serão fundamentais para reparação das perdas ocorridas durante a cirurgia,
principalmente em nível tecidual. O porte da cirurgia determinará o aumento das
demandas para a reconstrução.
No quadro 4, sugere-se a estimativa das necessidades de proteínas e energia,
a qual pode ser realizada a partir do Gasto Energético Basal (GEB).

Quadro 4- Estimativa de energia e proteínas para pacientes cirúrgicos

Necessidades de energia = GEB x FA x FI *

Sendo:
Estimativa do GEB por meio da fórmula de Harris Benedict:
Mulheres: 655 + (9,6 x peso (kg)) + (1,7 x altura (cm)) – (4,7 x idade (anos))
Homens: 66 + (13,7 x peso (kg)) + (5 x altura (cm)) - (6,8 x idade (anos))

Fatores para estimativa do gasto energético diário:

Fator Atividade (FA):
Acamado = 1,2
Deambulando = 1,3
Fator Injúria (FI):
Cirurgia eletiva: 1,0 – 1,2
Fratura múltipla: 1,2 – 1, 3
Peritonite = 1,2-1,5
Traumatimos em tecidos moles: 1,14-1,37

Necessidades de proteínas: 1,0 a 1,5 g/kg de peso/dia

OBS: * GEB: Gasto Energético Basal, FA:Fator Atividade, FI: Fator Injúria
Fonte: adaptado de BERNARD, M.A. et al.7

A partir daí, é necessário estabelecer a via de acesso nutricional, que pode ser:
oral, enteral ou parenteral. Embora a abordagem sobre nutrição enteral e
parenteral tenha sido realizada em outro capítulo, apenas para facilitar o
entendimento, no quadro 5 são apresentadas algumas considerações que pode
auxiliar na escolha da via de acesso, considerando a funcionalidade do trato
digestório e a capacidade de aceitação alimentar do paciente.
.
Quadro 5- Considerações para escolha da via de acesso para terapia
nutricional no pós-cirúrgico.

Via de administração Indicação

Oral - sempre que o trato digestório estiver
 funcionante e possa ser utilizado com
segurança. Não deve haver contra-
indicação para utilização da cavidade
oral.
Deve ser estabelecida o mais
precocemente possível.
Enteral - pacientes subnutridos, com
impossibilidade de alimentação por via
oral por mais de 7 dias no período
perioperatório, como por exemplo após
cirurgias de médio e grande porte de
cabeça e pescoço.
- pacientes que têm uma aceitação
alimentar por via oral abaixo de 60% por
mais de 10 dias.
Enteral e parenteral - pacientes com nutrição por via enteral,
mas que não atingem 60% das
necessidades nutricionais por essa via.
A nutrição parenteral deve
complementar a oferta nutricional.
Parenteral - presença de obstrução intestinal
- íleo prolongado
- choque
- isquemia intestinal
Fonte: adaptado de Weimann et al.4

4.1- Cirurgias que não envolvem o Sistema Digestório

Neste grupo de cirurgias estão incluídas as ortopédicas, ginecológicas,
pulmonares, vasculares e outras, que não interferem na funcionalidade do trato
digestório. Normalmente a via de acesso nutricional é oral, e ocorre a partir da
presença dos ruídos hidro aéreos, que indicam o funcionamento do trato
digestório. O fator determinante para escolha da consistência da dieta é o tipo da
anestesia que foi utilizada. Nas anestesias gerais ocorre interferência na
mobilidade gastrointestinal, diminuindo-a, e por isso é indicada uma dieta de mais
fácil digestibilidade (líquida ou leve). Pode também haver estímulo ao centro de
vômito do sistema nervoso central, o que pode levar a episódios de vômitos.
Conforme as condições e aceitação do paciente evolui-se a consistência da
alimentação até a dieta geral, nos dias subseqüentes. No quadro 6, estão
 relacionados exemplos de cardápios diário para cada consistência, segundo um
padrão de dietas hospitalares.
O objetivo principal da terapia nutricional é garantir a recuperação de
tecidos a partir de uma adequada oferta de nutrientes.
No acompanhamento desses pacientes, será importante considerar o
funcionamento intestinal, uma vez que a obstipação ocorre freqüentemente, sendo
nesse caso indicada uma dieta rica em fibras alimentares (ver quadro 7). Cabe
ressaltar que as fibras alimentares já foram discutidas em capítulo anterior. Ainda
existe a possibilidade da utilização de suplementos de fibras, disponíveis no
mercado na forma de pó, que podem ser acrescidos às preparações líquidas. A
ingestão hídrica é importante para a ação das fibras estimulando o peristaltismo9.

Quadro 6 – Exemplos de cardápios do padrão de dietas hospitalares segundo a

consistência
Consistência Geral Branda Pastosa Leve Líquida

Refeição
Desjejum Café com leite Café com leite Café com leite Café com leite Café com leite
Pão Pão Pão Bolacha
Margarina Margarina Margarina salgada
Mamão Mamão Mamão Margarina
Mamão

Almoço Arroz Arroz Arroz pastoso Sopa (carne de Sopa (carne de

Feijão Caldo de feijão Caldo de feijão vaca, cenoura, vaca, cenoura,
Bife na chapa Carne assada Carne desfiada batata, chuchu) batata chuchu)
Batata sauté Batata sauté Purê de batata Pera em calda batida e coada
Salada: alface Abacaxi cozido Pera em calda Suco de fruta Gelatina ou flan
e tomate Suco de fruta Suco de fruta diliuído Suco de fruta
Abacaxi diliuído diliuído diliuído
Suco de fruta
diliuído
Merenda Leite Leite Leite Leite Leite
c/chocolate c/chocolate c/chocolate c/chocolate c/chocolate
bolacha doce bolacha doce bolacha doce bolacha doce
Jantar Arroz Arroz Arroz pastoso Sopa (frango, Sopa (frango,
Macarrão ao Macarrão ao Macarrão bem arroz, batata, arroz, batata,
sugo sugo cozido ao sugo abóbora) abóbora) batida
Peito de frango Peito de frango Frango moído Gelatina e coada
à milanesa na chapa refogado Suco de fruta Gelatina
Escarola Escarola Abobrinha diluído Suco de fruta
refogada refogada refogada diluído
Salada: Gelatina Gelatina
abobrinha Suco de fruta
Gelatina diluído
Suco de fruta
diluído
Lanche Café com leite Café com leite Café com leite Café com leite Café com leite
Noturno Bolacha Bolacha Bolacha Bolacha
salgada salgada salgada salgada

Média
energética do 2600 kcal 2400 kcal 2100 kcal 1500 kcal 800 kcal
dia*

Média protéica 104 g 99 g 93 g 59 g 25 g

do dia*
Fonte: Padrão de Dietas Hospitalares – Serviço de Nutrição – HU – USP6 (*obs: valores
médios diários de energia e proteínas obtidos com as porções padronizadas)

Quadro 7 – Fibras alimentares: fontes e efeito fisiológico

Tipo de fibra Efeito fisiológico
Solúveis (pectina, gomas, algumas • Retardam o esvaziamento gástrico e
hemiceluloses) diminuem a taxa de absorção de
Encontradas na maçã sem casca, carboidratos;
casca de frutas cítricas, morango, • Promovem a formação de soluções viscosas
aveia, mandioca, cará, inhame, sagu, que retardam o trânsito intestinal;
etc • São fermentadas pelas bactérias intestinais
formando ácidos graxos de cadeia curta, que
são metabolizados principalmente pelos
enterócitos, constituindo importante fonte de
energia para essas células.
Insolúveis (celulose, lignina e outras • Não são normalmente fermentadas;
hemiceluloses) • Aceleram o trânsito intestinal (reduzindo a
Encontradas nos cereais e grãos obstipação intestinal);
integrais, farelo de cereais, raízes • Aumentam o volume e maciez das fezes.
vegetais, ameixa, etc
Fonte: adaptado de FAO/WHO8

4.2- Cirurgias que envolvem o Sistema Disgestório

Cirurgias que envolvem a manipulação intensa dos órgãos do trato
digestório implicam em íleo paralítico ou adinâmico, estado caracterizado por uma
diminuição brusca dos movimentos peristálticos nas primeiras 24 a 72 horas. Com
isso, em alguns casos será necessária a utilização de sondas de descompressão,
que serão responsáveis pela drenagem das secreções digestivas para um coletor
externo, até que os movimentos peristálticos sejam restabelecidos e permitam que
o trajeto fisiológico normal seja retomado. Torna-se claro que enquanto não é
restabelecido o funcionamento intestinal, o trato digestório não poderá ser utilizado
com segurança e há indicação de jejum.
A seguir, serão abordadas as condutas nutricionais específicas de acordo
com o local da cirurgia no trato digestório. Ao objetivo principal da terapia
nutricional após a cirurgia, que é propiciar a reparação tecidual, haverá
necessidade de considerar as repercussões que a ressecção terá sobre o
processo digestivo em cada caso.

4.2.1- Cirurgia Buco maxilo facial

As cirurgias buco maxilo faciais, sejam em decorrência de fraturas
traumáticas ou ortognáticas, implicam na impossibilidade de mastigação no pós-
operatório, por período variável, mas que normalmente é em torno de 10 dias. No
pós-operatório imediato o paciente pode apresentar náuseas e vômitos,
especialmente porque durante a cirurgia grande quantidade de sangue é deglutida
e nesse sentido o fracionamento da oferta nutricional é uma medida interessante.
A alimentação pode ser por via oral, com consistência líquida ou por via enteral
por meio de sondas já passadas durante a cirurgia. A decisão sobre a via de
acesso para alimentação dependerá da análise de cada caso pela equipe
cirúrgica. No caso de via oral, a dieta líquida deve ser incrementada de maneira a
atingir as necessidades nutricionais do paciente, mesmo com a restrição de
alimentos sólidos. Isto requer a inclusão de preparações diferenciadas, ou mesmo
a inclusão de suplementos nutricionais. No quadro 8 são sugeridas algumas
formas de enriquecimento .
A partir da possibilidade de mastigação a consistência da dieta deve
progredir gradativamente até a geral.

Quadro 8- Sugestões para aumentar a oferta calórica e protéica em preparações

líquidas
Tipo de alimento Adicionar para enriquecimento
Leite Leite em pó, mel, creme de leite, sorvete.
Sopas Azeite ou óleo vegetal, margarina, queijo derretido, ovos
batidos, requeijão.
Complementos ou Vários produtos estão disponíveis e podem ser incluídos nos
Suplementos intervalos entre as refeições. Podem estar na forma líquida,
industrializados pronta para o consumo ou em pó, necessitando de
reconstituição em água ou leite.

4.2.2- Colecistectomias
A causa mais freqüente de indicação de ressecção da vesícula biliar é a
colelítiase, isto é, a presença de cálculos. Além das cólicas que podem ocorrer
durante a contração da vesícula biliar, que são marcadas por crises de dor, o risco
de migração dos cálculos causando a inflamação e obstrução das vias biliares,
são motivos suficientes para a indicação de cirurgia a partir do estabelecimento do
diagnóstico.
A ressecção total da vesícula biliar não prejudica a absorção de lipídios,
uma vez que a produção hepática de sais biliares mantém-se normal, permitindo
esse processo. A alimentação no pós-operatório inicia-se com dieta líquida ou
leve, progredindo até geral, conforme as condições do paciente. Apenas no caso
em que a cirurgia envolve manipulação do colédoco e utilização de drenos
espoliativos (como o dreno de Kher), que pode ser visualizado na figura 1, é
recomendada a dieta hipolipídica durante a permanência do dreno. Isto porque o
dreno retira da luz intestinal a secreção biliar, impedindo a adequada digestão dos
lipídios. A partir do momento em que o dreno é fechado ou sacado, o que ocorre
em 10 a 15 dias, dependendo do caso, é restabelecida a condução da secreção
biliar para a luz duodenal e a digestão das gorduras poderá ser realizada sem
problemas.

Figura 1 – Dreno de Kher pós colecistectomia (drenagem da secreção biliar)

Cabe ressaltar que, embora não seja necessária a restrição de lipídios no

pós-operatório, deve ser considerado que existe uma adaptação do organismo,
que ocorrerá nos dois meses após a cirurgia. Neste período, a ingestão de
preparações ricas em lipídios poderá resultar em esteatorréia.

4.2.3- Esofagectomias
Nos primeiros dias após a cirurgia o paciente permanece em jejum, até que
a identificação da presença de ruídos hidro aéreos possibilite a utilização do trato
digestório. Normalmente a via enteral, por meio de sonda introduzida durante a
cirurgia através da cavidade nasal, é a primeira opção para nutrição. Isto porque o
esôfago é muito suscetível à ocorrência de fístulas, sendo necessário diminuir sua
motilidade pelo estímulo da deglutição. Em determinadas situações pode ser
indicada a via parenteral. Comprovada a ausência de fístulas por meio do
esofagodeglutograma, a via oral pode ser introduzida. Inicia-se com a dieta
líquida, evoluindo-se progressivamente a consistência.
Geralmente, esses pacientes apresentam déficit nutricional anterior à
cirurgia. Com a estabilização no pós cirúrgico, deve ser programada a reabilitação
através da intervenção, que nesse caso deve ser o mais precoce possível, com
acompanhamento nutricional por meio de avaliação objetiva.

4.2.4- Gastrectomias
A gastroplastia, que visa em obesos mórbidos a redução na ingestão
alimentar e conseqüente perda de peso corporal, já foi discutida em outro capítulo.
A abordagem aqui refere-se às gastrectomias indicadas para o tratamento de
úlceras e neoplasias.
A gastrectomia pode ser total, com reconstrução esôfago-jejunal, ou parcial,
com reconstrução esôfago-duodenal (Billroth 1) ou esôfago-jejunal (Billroth 2),
conforme a necessidade do caso. Com a finalidade de facilitar a compreensão, na
figura 2 são apresentados os pontos onde o cirurgião poderá realizar a secção
gástrica, e nas figuras 3 e 4, estão dois tipos diferentes de reconstrução da
gastrectomia parcial. Vale considerar que existem diversos tipos de técnicas de
reconstrução, mas que não é objetivo principal dessa discussão. O leitor
interessado pode recorrer a um livro de técnica cirúrgica.

Figura 2 – Indicação (setas) dos pontos onde pode haver a ressecção gástrica.

Figura 3- Gastrectomia parcial com reconstrução gastro-duodenal (Billroth 1)

Figura 4- Gastrectomia parcial com reconstrução gastro-jejunal (Billroth 2)

O pós-operatório das gastrectomias inclui o jejum até a retomada dos

movimentos peristálticos, com utilização de sondas de descompressão. A via
enteral pode ser adotada em alguns casos, especialmente no caso de
gastrectomias totais, onde o objetivo é preservar a anastomose, já que as
reconstruções com esôfago são mais suscetíveis a ocorrência de fístulas. Nas
gastrectomias parciais, normalmente a via oral é a opção de escolha. A decisão da
equipe cirúrgica sobre a via de administração a ser adotada dependerá da técnica
cirúrgica empregada e das condições de cada caso. Pela função que o estômago
exerce, são necessárias algumas modificações na alimentação (quadro 9),
especialmente durante os dois primeiros meses, enquanto ocorre a adaptação à
ressecção.
É necessário considerar que uma das complicações das gastrectomias é a
síndrome de dumping, que é uma resposta fisiológica complexa à presença de
quantidades maiores que o habitual de alimentos na porção proximal do delgado.
Ocorre, geralmente, como resultado da perda de regulação normal do
esvaziamento gástrico e das respostas gastrointestinais e sistêmicas a uma
refeição. Envolve diarréia osmótica e hipoglicemia, relacionadas com a presença
de monossacarídios não absorvidos no jejuno. Esta síndrome é mais freqüente na
gastrectomia parcial com reconstrução gastro-jejunal, onde há uma alteração da
fisiologia normal, ou seja, o conteúdo gástrico passa diretamente para o jejuno,
uma vez que o duodeno fica excluso do trânsito (coto duodenal), conforme pode
ser visualizado na figura 3. Na gastrectomia total, a ausência do estômago
também está relacionada com a aceleração do trânsito e dumping.
Quadro 9- Principais diretrizes da terapia nutricional nas gastrectomias.
Via oral Recomendação nutricional
Consistência Iniciar com dieta líquida, evoluindo gradativamente
conforme a tolerância até a geral
Fracionamento 5 a 6 refeições
Volume das refeições
Mastigação
Leite de vaca e outros Só devem ser introduzidos a partir do 3º dia de
produtos lácteos
Doces concentrados e Devem ser evitados para prevenir a Síndrome de
excesso de açúcar
Alimentos a serem evitados - Pimenta: a vermelha possui capsaicin que é uma
(especialmente no caso de
cirurgia por úlcera péptica)
Especialmente na primeira quinzena, devem ser
menores e, a partir daí, podem ser aumentados de
forma gradativa, respeitando-se a tolerância
individual.
Os líquidos, especialmente os sucos devem ser
oferecidos somente nos intervalos, evitando ingeri-
los junto às refeições maiores (almoço e jantar) de
forma a garantir a prioridade para ingestão dos
alimentos nas refeições principais, já que grandes
volumes não são tolerados.
O paciente deve ser orientado a mastigar bem os
alimentos, para facilitar a digestão.
alimentação, uma vez que logo após a cirurgia níveis
diminuídos de lactase nos enterócitos podem
implicar numa inadequada digestão da lactose e
causar desconforto.
Dumping.
substância irritante gastrointestinal. A preta
também é irritante, mas a substância ainda não
foi identificada
- Bebidas alcoólicas: o álcool é um potente irritante
da mucosa
- Café puro: mesmo que seja do tipo descafeinado
aumenta a produção ácida gástrica resultando
em irritação
- Refrigerantes: por serem gasosos provocam
distensão gástrica e podem relacionar-se a
dispepsia. Os que são à base de cola são
relacionados ao aumento da produção ácida

A gastrectomia traz conseqüências nutricionais inevitáveis, porém

atenuáveis pela adequada terapia nutricional no pós operatório. De acordo com
levantamento com 71 pacientes gastrectomizados (68% por complicações de
úlcera péptica e 32% por câncer), os autores encontraram perda de peso em 70%,
associada a uma baixa ingestão calórica, caracterizando desnutrição
marasmática, que foi mais precoce na gastrectomia total. Este grupo também
apresentou em maior intensidade e mais precocemente redução de hemoglobina,
hematócrito e ferro10.
É importante observar que nos casos de gastrectomia total, pela falta do
fator intrínseco, a absorção de vitamina B12 é prejudicada e para prevenir a anemia
megaloblástica, a administração dessa vitamina por via intramuscular será
necessária de forma contínua (anualmente ou semestralmente). A absorção do
ferro também é prejudicada, uma vez que é no estômago que passa para a forma
férrica, melhor absorvida. A oferta e biodisponibilidade do ferro na alimentação são
importantes, e dependendo do caso, poderá ser indicada a suplementação
medicamentosa.
Assim, o acompanhamento nutricional pelo menos no primeiro ano após a
cirurgia é importante para reforçar as orientações nutricionais, bem como
identificar condutas inadequadas.

4.2.5- Ressecções intestinais

O local e a extensão da ressecção intestinal é que irão determinar as
repercussões no pós operatório. Assim como nas cirurgias gástricas, o pós
cirúrgico implica em jejum, com utilização de sondas de descompressão até a
detecção da presença de ruídos hidro aéreos. A partir daí, geralmente inicia-se
com a via oral, desde que não haja nenhum impedimento.
Tornam-se importantes algumas considerações sobre a adaptação
fisiológica. A lactase é uma enzima de frágil inserção no enterócito e a cirurgia
intestinal pode levar a diminuição de seus níveis, comprometendo a digestão da
lactose. Dessa forma, produtos lácteos, de uma forma geral são evitados nos
primeiros dias de alimentação. A tolerância posterior dependerá de cada indivíduo,
sendo que em alguns casos o iogurte, que apresenta menor concentração de
lactose, será mais bem tolerado que o leite de vaca.
Quando a ressecção ocorre no intestino delgado, o íleo é capaz de assumir
as funções do jejuno, mas a recíproca não é verdadeira, uma vez que o íleo é
seletivo para absorção de sais biliares e vitamina B12. Cirurgias onde o íleo
remanescente é inferior a 100 cm (em adultos), implicarão em cuidados dietéticos
especiais, incluindo reposição intramuscular da vitamina e dieta hipolipídica.
Recomenda-se a utilização de gorduras à base de Triglicerídios de Cadeia Média
(TCM), cuja absorção ocorre de forma mais independente da emulsificação com
os sais biliares, prevenindo a esteatorréia. Os TCMs são encontrados na gordura
de coco (cerca de 80% de TCM) e em módulos industrializados. Cabe ressaltar
que as gorduras ricas em TCMs não são fonte de ácidos graxos essenciais e
investigar se a absorção desses nutrientes está sendo adequada deve ser uma
preocupação a longo prazo, pois pode haver necessidade de programar reposição
endovenosa periódica11,12.
Quando a cirurgia ocorre no intestino grosso, a diarréia é comum no pós-
cirúrgico, pelo menos até que haja adaptação e porções do intestino anteriores à
ressecção efetuem a compensação, aumentando a absorção de água e eletrólitos.
Nas ressecções dos cólons, a retirada do cólon direito normalmente implica em
diarréia mais intensa. O acompanhamento do balanço hídrico e a oferta abundante
de líquidos via oral e, se necessário, por via endovenosa é importante para
prevenir a desidratação. Um fator que auxilia na normalização do trânsito intestinal
é a oferta adequada de fibras alimentares (quadro 7), aumentando-se as solúveis
e diminuindo-se as insolúveis.
Uma questão relevante é a recolonização da flora bactéria após a cirurgia
intestinal. Para tanto são recomendados os alimentos que contêm bactérias
benéficas, chamados probióticos, como por exemplo os leites fermentados, e
outros produtos lácteos. Vale ressaltar que os probióticos também estão
disponíveis na forma de sache (medicamento).
Os probióticos devem conter microorganismo viável de linhagem
pertencente à flora bacteriana, que resiste a acidez gástrica, seguro para uso
humano, com durabilidade durante armazenamento e capacidade de aderência na
mucosa intestinal, produzindo efeitos benéficos. Embora a interação específica
entre o hospedeiro e a microbiota intestinal ainda tenha sido pouco estudada, é
reconhecido que uma regulação imunofisiológica é gerada no intestino,
dependente da população de bactérias benéficas13.
 A ingestão de 109 a 1011 de bactérias lácticas têm sido relacionada com a
diminuição da incidência, duração e gravidade de doenças gástricas e intestinais.
Outras aplicações dos probióticos relacionadas nos estudos são: preservação da
integridade intestinal e atenuação dos efeitos de outras doenças intestinais como
a diarréia associada ao uso de antibióticos, doença inflamatória e colite, melhora
da intolerância à lactose. No entanto, para alguns casos as cepas e a quantidade
ainda estão sendo discutidas na literatura. Mas, no que se refere ao
restabelecimento da flora bacteriana após a cirurgia intestinal consistem em opção
interessante13.
As cirurgias de intestino grosso podem implicar em ostomias (no íleo:
ileostomia, ou nos cólons: colostomia) para eliminação do conteúdo intestinal
(fezes), que podem ser transitórias ou definitivas, dependendo da possibilidade de
reconstrução do trânsito intestinal. Atenção deve ser dada aos alimentos
fermentescíveis, pois além das cólicas, que podem ser causadas pela presença de
gases, estes quando retidos na bolsa coletora da ostomia, causam desconforto.
Dessa forma é indicada uma dieta antifermentativa (quadro 10).
No caso de ileostomia, o acompanhamento do débito diário é fundamental,
inclusive para direcionar a necessidade de reposição hídrica tanto por via oral
como endovenosa. Se mesmo ao longo das primeiras semanas o débito ainda
permanecer muito alto (acima de 3 litros/dia), podem ser indicadas drogas para
auxiliar no controle (anti-diarréicos). A perda de eletrólitos é proporcional ao débito
da ostomia, assim, em caso de alto débito, a reposição com líquidos de
rehidratação oral consistem em boa opção para tentar diminuir a necessidade de
reposição endovenosa. Cabe salientar que o indicado para promover a absorção
proximal é que a concentração de sódio nos líquidos seja de 90 mmol/L. Observar
que bebidas isotônicas para atividades esportivas apresentam normalmente 20
mmol/L de sódio, e não representam a melhor opção. Soluções de rehidração são
mais indicadas12.
Um fator decisivo para o prognóstico e definição da conduta nutricional é
levar em conta o tamanho da ressecção intestinal, sendo que didaticamente pode-
se estabelecer:
- < 50% de intestino ressecado: geralmente é bem tolerado, pois a capacidade
absortiva é recuperada com o processo de adaptação;
- 50 a 75% de intestino ressecado: serão necessárias modificações dietéticas
específicas, geralmente há indicação de nutrição parenteral no pós-operatório
imediato (curto período) para manter o balanço de nutrientes e fluídos, a
suplementação de vitaminas e minerais também podem ser necessárias e o nível
sérico desses nutrientes deve ser acompanhado, sendo que pode haver
necessidade de farmacoterapia para auxiliar o controle da diarréia, especialmente
durante a fase de adaptação;
- > 75% de intestino ressecado: há necessidade de nutrição parenteral (cuja
dependência será determinada pela capacidade adaptativa do intestino
remanescente) e a terapia nutricional é muito específica, bem como a
farmacoterapia, que deve levar em conta não só o controle da diarréia, como
também a reposição de nutrientes cuja absorção não é satisfatória.
No quadro 10, estão especificadas algumas recomendações nutricionais da
via oral para as cirurgias intestinais de forma geral.

Quadro 10 – Principais diretrizes da terapia nutricional por via oral após cirurgias
intestinais
Via oral Recomendação nutricional
Consistência Iniciar com dieta líquida, evoluindo
gradativamente conforme a tolerância até a geral.

Lipídios No caso de ressecções de íleo, com

remanescente < 100 cm, é recomendada dieta
hipolipídica com uso de Triglicerídios de Cadeia
Média (TCM).
Líquidos Oferta abundante (água, sucos, água de coco,
bebidas isotônicas), especialmente na vigência de
diarréia.
Fibras alimentares Introdução gradativa. Iniciar com dieta rica em
fibras solúveis e pobre em insolúveis e
acompanhar o trânsito intestinal. Somente a partir
da normalização deste, introduzir as fibras
insolúveis de forma gradativa.
Leite e derivados A lactose deve ser introduzida gradativamente,
uma vez que logo após a cirurgia níveis
diminuídos de lactase nos enterócitos podem
implicar numa inadequada digestão da lactose e
causar desconforto.
Substituir inicialmente por sucos de soja, sucos
de frutas. Em alguns casos o iogurte é mais bem
tolerado que o leite de vaca.
Probióticos A utilização de leites fermentados, que contêm
bactérias benéficas, auxilia na recolonização após
a cirurgia.
Antifermentativa Evitar alimentos relacionados com a formação de
gases:
(especialmente nos casos de
- brócolos, couve-flor, couve, repolho
colostomias e ileostomias) - nabo, cebola crua, pimentão verde, rabanete,
pepino, batata doce
- grãos de leguminosas: feijão, ervilha, soja,
grão-de- bico, lentilha
- frutos do mar (especialmente mariscos e
ostras)
- melão, melancia, abacate
- ovo cozido ou frito, especialmente consumido
inteiro (mas não quando faz parte de uma
preparação, por exemplo um bolo ou torta)

As ressecções maciças, que envolvem mais de 75% do intestino

caracterizam a Síndrome do Intestino Curto (figura 5). As principais causas
dessas ressecções extensas em adultos são a doença de Crohn e o infarto
mesentérico. A preservação dos cólons e da válvula íleo cecal são fatores
importantes para uma evolução favorável. São várias as conseqüências
nutricionais do déficit absortivo, especialmente com relação à desidratação e
desnutrição. A adaptação do intestino remanescente gradualmente promove a
compensação da perda de área absortiva, mas pode ainda permanecer a má
absorção de fluídos, eletrólitos, e outros nutrientes11,12.
Estes pacientes necessitam de um acompanhamento nutricional bem
específico, uma vez que apenas cerca de 60% da oferta nutricional é absorvida,
durante o período de adaptação. Nesse caso, a evolução do suporte nutricional
deve incluir três fases11,12.

Figura 5- Ressecções extensas de intestino delgado

Primeiramente é importante contar com a via parenteral para garantia da

nutrição, para promover o balanço hídrico e promover a sobrevivência. Mas,
longos períodos de parenteral total estão associados com uma série de limitações,
que levam ao aumento da morbidade e mortalidade, bem como incremento nos
custos12. Assim, um dos objetivos da terapia nutricional será promover o desmame
da parenteral o mais breve possível.
A nutrição por via enteral, com a oferta de nutrientes na luz é fundamental
para estimular a adaptação intestinal e deve ser introduzida assim que possível. O
mecanismo pelo qual a nutrição enteral estimula a adaptação ainda não está
completamente esclarecido, mas envolve a proliferação do epitélio, o estímulo à
secreção de hormônios tróficos e das secreções pancreatobiliares. A adaptação
inclui alterações estruturais na parede intestinal, que envolvem hiperplasia,
aumento do número de transportadores por célula, aumento do diâmetro e altura
das vilosidades da mucosa, com o objetivo de ampliar a área de absorção. Em
termos funcionais, as adaptações incluem aumento na absorção de nutrientes e
fluídos. A adaptação atinge seu máximo em cerca de 2 anos após a cirurgia12.
A recomendação de energia, quando a oferta nutricional é por via enteral
deve ter um acréscimo de 50% para compensar o déficit na absorção.
Recomenda-se cerca de 60 kcal/kg/dia na fase inicial. Com a adaptação, já na
fase de manutenção, a recomendação é em torno de 24 kcal/kg/dia. A
recomendação protéica é de 1,5 a 2,0 g/kg/dia14
Não há consenso na literatura sobre o tipo de fórmula enteral, isto é, se as
oligoméricas teriam vantagem por facilitarem a absorção com a oferta de
nutrientes na forma quimicamente definida14.
Estudos têm sugerido que a suplementação com glutamina por via enteral
resulta em maior rapidez na adaptação e incremento na absorção de sódio e
glicose12,14. A glutamina é um aminoácido necessário para proliferação celular,
sendo combustível específico para células inflamatórias e enterócitos. Sua
indicação após a ressecção intestinal é devido sua relação com o aumento do
conteúdo DNA, de proteína e hiperplasia da mucosa intestinal, além da
preservação da mucosa intestinal durante a nutrição parenteral. Existe razoável
evidência para sua utilização por via parenteral e menor evidência para o uso
enteral15. De qualquer forma, a recomendação é de cerca de 0,5g/kg/dia ou
30g/dia de glutamina. Deve ser ressaltado que em muitos estudos a
suplementação de glutamina é utilizada em conjunto com a de hormônio do
crescimento. No entanto, sugere-se que há necessidade do desenvolvimento de
mais estudos para consenso sobre a efetividade de sua utilização14,15 .
A terapia nutricional enteral (TNE) deve ser evoluída progressivamente até
que seja suficiente para garantir a oferta nutricional total. Nem sempre será
possível o desmame completo da parenteral, neste caso poderá ser programada
periodicamente para garantir a oferta de nutrientes cuja absorção está muito
deficiente. Cirurgias onde o intestino delgado remanescente é de 60 a 90 cm com
preservação dos cólons ou maior que 100 cm mesmo sem os cólons, geralmente
é possível esse desmame12.
 A via oral deve ser introduzida gradativamente, com controle rigoroso do
tipo de fibra alimentar e lactose, já que episódios de 10 a 15 evacuações diárias,
ou débitos elevados pela ostomia, são comuns no início, como já comentado
devido à má absorção, tendendo a diminuir com a adaptação intestinal. As
principais observações sobre a via oral foram resumidas no quadro 10.
No quadro 11, estão especificadas as recomendações de vitaminas e
minerais para pacientes com síndrome do intestino curto, especialmente durante a
fase de adaptação. Nesse período a suplementação medicamentosa faz-se
necessária. O acompanhamento desses pacientes é fundamental, inclusive para
detectar a necessidade da reposição de nutrientes cuja absorção não está sendo
suficiente.

Quadro 11- Recomendação de vitaminas e minerais na síndrome do intestino

curto
Nutriente Recomendação
Vitamina A 5000 – 10000 UI
Vitamina B12 300 μg (especialmente no caso de ressecção de íleo
terminal)
Vitamina C 200 – 500 mg
Vitamina D 1600 U
Vitamina E 30-400 UI
Vitamina k 5-10 mg
Cálcio 800 – 3000 mg
Magnésio 50 – 500 mg
Fósforo 250 – 2000 mg
Bicarbonato de sódio 1300- 5200 mg
Selênio 60 – 100 μg
Sulfato de zinco 220 – 440 mg
Obs: ferro e potássio devem ser administrados conforme a necessidade
indicada pelos exames bioquímicos. Fonte: adaptado de MATARESE &
STEIGER12

Como complicação em longo prazo, quando há preservação dos cólons,

pode ocorrer litíase. Quando existe esteatorréia, o cálcio é carregado pelos ácidos
graxos, deixando o oxalato livre no cólon, permitindo maior absorção, que pode
induzir a formação de cálculos, especialmente renais. Assim, como medida de
prevenção alimentos ricos em oxalatos devem ser evitados (chocolate, café, chá,
tomate, morango e outros)11.
Embora sejam casos que exigem atenção especial na terapia nutricional,
temos acompanhado alguns pacientes com sucesso em nossa prática clínica16.

4.3- Fístulas Gastrointestinais

As fístulas podem ser uma complicação após a cirurgia, mas também
podem ser decorrentes de doença de Crohn, abscessos, traumas, isquemia,
radiação de tumores. O resultado é o extravasamento do conteúdo
gastrointestinal através da mucosa “rompida”, atingindo órgãos vizinhos como
bexiga, vagina ou outro local do trato gastrointestinal. As conseqüências
fisiopatológicas dependem de três aspectos principais: o local da fístula, o local
para onde ocorre a drenagem do conteúdo extravasado e o volume de fluído
drenado. Mas, é importante considerar que mesmo pequenas quantidades de
conteúdo gastrointestinal podem causar infecção na bexiga, vagina ou irritação na
pele11.
 As fístulas são classificadas de acordo com o débito em 24 horas:
- alto débito: perdas acima de 500 mL/dia;
- médio débito: perdas entre 200-500 mL/dia;
- baixo débito: perdas inferiores a 200 mL/dia.

O débito pode chegar a 4000 ml/dia. Ocorre perda de fluído, eletrólitos,

energia, proteínas, vitaminas. Isso pode ocasionar desidratação, desequilíbrio
ácido-base e eletrolítico. A desnutrição é uma conseqüência freqüente,
especialmente se a reposição das perdas não for adequada. O fechamento pode
ser espontâneo ou requerer um procedimento cirúrgico. No caso de optar-se pelo
espontâneo, muitas vezes há necessidade de evitar a passagem de alimentos
pelo trajeto da fístula. Nesse sentido, é importante considerar que a mortalidade
relatada na literatura é de 5 a 21%, o que indica que há necessidade de atenção
na terapia nutricional11.
Quando não há possibilidade de alimentação por via oral em 7 dias, há
indicação de nutrição por via enteral ou parenteral, conforme a localização da
fístula. Quando a fístula é no esôfago, estômago e duodeno é possível a adotar
sondas naso-enterais ou jejunostomia. Ainda quando a fístula é na região do
ângulo de Treitz (jejuno), é possível optar pela sonda em posição gástrica. Sempre
que possível deve-se priorizar a via enteral, que garante o funcionamento do trato
digestório. Não há consenso na literatura sobre o tipo de fórmula enteral, isto é, se
as oligoméricas teriam vantagem pela maior digestibilidade11.
Os principais aspectos da terapia nutricional, que levam em conta as perdas
e a necessidade de cicatrização são11:
- recomendação de proteínas: 1,5-2,0 g/kg
- reposição de zinco: 10-15 mg/litro de débito
- vitaminas e minerais: acompanhar exames séricos para a reposição

Agradecimentos
Aos nutricionistas do SND-HU-USP, pela permissão na divulgação de material
interno, Dr. Sérgio Moryama autor dos desenhos das técnicas de gastrectomia, Dr
Murilo Alexandre Carmona, cirurgião do HU-USP, e Soraia Covelo Goulart,
nutricionista chefe do SND-HU-USP, pela atenção especialmente dispensada.

Referências Bibliográficas

1- SHILS, ME, OLSON JA, SHIKE M, ROSS AC. Tratado de nutrição na saúde e
na doença. São Paulo: Manole, 2002.

2- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Portaria 63, de

06 de julho de 2000. Regulamento Técnico Para a Terapia de Nutrição Enteral.
Diário Oficial da União da República Federativa do Brasil. Brasília, 07 jul. 2000.

3- JOINT COMMISSION FOR ACCREDITATION OF HEALTH CARE

ORGANIZATIONS (JCAHO). Board of directors. 1995 Comprehensive
accreditation manual for hospitals. IL JCAHO Oatbook, 1994.

4- WEIMANN A, BRAGA M, HARSANYI L, LAVIANO A, LJUNGQVIST O,

SOETERS P. ESPEN guidelines on enteral nutrition: surgery including organ
transplantation. Clin. Nutr., v.25, n.2, p.224-244, 2006.

5- MACULEVICIUS, J. et al. Níveis de assistência em nutrição. Rev. Hosp. Clín.

Fac. Med. Univ. São Paulo, v.49, n.2, p.79-81, 1994.

6- SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA

USP. Protocolo de atendimento nutricional. (http://www.hu.usp.br) (in press).

7-BERNARD MA, JACOBS DO, ROMBEAU JL. Suporte nutricional e metabólico

de pacientes hospitalizados. Rio de Janeiro. Guanabara, 1988.

8- FAO/WHO (FOOD AND AGRICULTURAL ORGANIZATION/WORLD HELATH

ORGANIZATION). Carbohydrates in human nutrition: report of a joint FAO/WHO
Expert Consultation. Roma: FAO, 1998.

9- CARUSO, L.; FARAH, R.; SILVA, A.L.N.D. Dietas hospitalares: uma abordagem
na prática clínica. São Paulo: Atheneu, 2002.

10- PAPINI-BERTO, S.J.; MAIO, R.; MÓDOLO, A.K.; SANTOS, M.D.B.; DICHI, I.;
BURINI, R.C. Desnutrição protéico-energética no paciente gastrectomizado. Arq.
Gastroenterol., v.39, p.3-10, 2002.
11- AMERICAN SOCIETY FOR PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION.
Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric
patients. JPEN, v.26, supl., p.S1-S138, 2002.

12- MATARESE LE, STEIGER E. Dietary and medical managemente of short

bowel syndrome in adult patients. J Clin Gastroenterol., v.40, supl., 85-93, 2006.

13- ISOLAURI, E. Probiotics in human disease. Am. J. Clin. Nutr., v.73,supl.,

p.S1142 - S1146, 2001.

14- LOCHS H, DEJON C, HAMMARQVIST F, HEBUTERNE M, LEON-SANZ M,

SCHÜTZ T, VAN GEMERT W, VAN GOSSUM A, VALENTINI L. ESPEN
guidelines on enteral nutrition: gastroenterology. Clin. Nutr., v.25, n.2, p.260-274,
2006.

15- ALPERS DH. Glutamine: do the data support the cause for glutamine
supplementation in humans? Gastroenterol., v. 130, supl., p.106-116, 2006.

16- FRANCESE MR, SENA G, CALDAS E, CARUSO L, USAMI E.

Acompanhamento do suporte nutricional de um caso de Síndrome do Intestino
Curto. Pôster apresentado no 2º Congresso de Doença Digestiva, São Paulo,
2001.

Exercícios com casos clínicos

1-O paciente W.P., sexo masculino, 54 anos apresenta diagnóstico de neoplasia

de esôfago e tem disfagia intensa, o que levou a perda de 15 kg em 3 meses
(peso habitual de 61 kg). Durante o acompanhamento ambulatorial pré cirúrgico,
tendo em vista promover a melhora do seu estado nutricional foi passada uma
sonda naso enteral, posicionada pré-pilórica e recebeu nutrição por via enteral
durante 1 mês. O paciente recuperou 2 kg e no momento seu peso é de 48 kg e
sua altura é 165 cm. Internou na clínica cirúrgica, e foi submetido à esofagectomia
total.
a-) Estabeleça o diagnóstico nutricional.
b-) No pós operatório, quando deveria ser iniciado o suporte nutricional e por qual
via de administração? Justifique.
c-) Faça a estimativa das necessidades de energia e proteínas para o pós
cirúrgico.
d-) Como seria a evolução do suporte nutricional até o momento da alta
hospitalar?

2- A paciente M. S., 48 anos, sexo feminino com diagnóstico de úlcera duodenal

estenosante, internou para tratamento cirúrgico. Seu peso habitual era 68 kg, sua
altura é 155 cm e o peso atual é 60 kg. Refere que vem perdendo peso há 6
meses.
a-) A paciente apresenta risco nutricional?
b-) Qual a dieta a ser prescrita no pré cirúrgico?
c-) Foi submetida a gastrectomia subtotal à Billroth II; qual o plano nutricional a ser
proposto?
d-) Faça o esquema alimentar de 1 dia considerando que a paciente encontra-se
no 7º dia de pós operatório com ótima evolução.

3- O paciente H. J., 29 anos, sexo masculino foi submetido a enterectomia ileal,

sendo que se estima um íleo remanescente de 90 cm. Sua altura é 170 cm, o
peso habitual é 70 kg e o peso atual é 67 kg.
a-) Ao estabelecer o plano de conduta nutricional, quais as principais
características?
b-) Na alta hospitalar, qual a principal preocupação do ponto de vista nutricional?

Resolução dos exercícios:

1 a-) Com os dados disponíveis de peso e perda de peso, é possível a aplicação
das seguintes fórmulas antropométricas para avaliação do estado nutricional:
Altura= 165 cm
Peso habitual= 61 kg (IMC= 22,4 – classificação de eutrofia segundo OMS,1997)
Peso atual (na internação para cirurgia) = 48 kg (IMC= 17,6 – classificação de
desnutrição segundo OMS, 1997)
Perda de peso= 15 kg em 3 meses
% Perda de peso = 15 x 100 = 24,6% classificação: perda de peso grave
61

Considerando que a história relata disfagia intensa no período pré cirúrgico, que
conseqüentemente implicou em ingestão alimentar deficiente e levando em conta
o resultado da análise do IMC e % de perda de peso, concluímos que o paciente
está em subnutrição. A intervenção no pré cirúrgico com a nutrição por via enteral
iniciou um processo de recuperação, mas que deverá estender-se no pós
cirúrgico.
b-) O suporte nutricional deve ser iniciado o mais precocemente possível, ou seja,
assim que os ruídos hidro aérios estejam presentes, considerando o déficit
nutricional do paciente. A via de escolha é a enteral, desde que o trato digestório
esteja funcionante, a fim de manter a integridade da mucosa.
c-) A estimativa de energia pode ser realizada a partir do gasto energético basal
com a fórmula de Harris & Benedict (GEB) acrescida do fator atividade (1,2) e
injúria (cirurgia eletiva: 1,0 a 1,2), portanto:
Estimativa de energia = GEB x FA x FI
A estimativa de proteínas deve considerar uma dieta hiperproteíca com 1,0 a 1,5g
de proteínas/kg/dia.
Deve-se observar que o peso a ser utilizado para a estimativa do GEB e
necessidade de proteínas é o peso habitual, uma vez que o paciente apresentou
grande perda de peso e enscontra-se subnutrido
d-) A partir do esofagodeglutograma, a via oral iniciando com dieta líquida poderá
ser introduzida e a consistência evoluída conforme a aceitação. Pode-se
programar a retirada gradativa da via enteral, supondo-se uma aceitação por via
oral que garanta a recuperação nutricional

2- a-) É importante a aplicação da avaliação nutricional com os dados existentes:

Altura= 155 cm
Peso habitual= 68 kg (IMC= 28,3 classificação de pré obeso segundo OMS, 1997)
Peso atual= 60 kg (IMC= 2,0 classificação de pré obeso segundo a OMS, 1997)
% Perda de peso = 68-60 x 100 = 11,8%
68

11,8% é uma perda de peso importante em 6 meses. Assim, mesmo a paciente

apresentando IMC classificado segundo a OMS (1997) com pré obesidade, em
virtude do emagrecimento, a paciente apresenta risco nutricional, levando em
conta que a estenose restringe a alimentação. No entanto, este risco dependerá
de sua evolução no pós cirúrgico, uma vez que a cirurgia resolverá o problema na
oferta nutricional.
b-) Dieta com mínima formação de resíduo para preparo no pré cirúrgico., em
virtude da presença de estenose. Deve-se salientar que na ausência de estenose
não há necessidade de restrição de resíduos.
c-) Considerando uma cirurgia sem complicações, na presença dos ruídos hidro
aérios (que ocorre por volta do 2 ou 3ºdia de pós operatório), a via oral com dieta
líquida poderá ser iniciada. A partir da aceitação e evolução clínica, a consistência
poderá ser evoluída, visando atingir as necessidades nutricionais, considerando as
recomendações específicas para gastrectomizados (veja letra d).
d-) Levando em conta uma ótima evolução clínica, ou seja, com evacuação
presente, sem distensão abdominal, ou outra intolerâncias, acredita-se que a
progressão da consistência já está em pastosa ou branda. Na elaboração do
esquema alimentar para 1 dia, as observações relacionadas ao aumento gradativo
do volume de alimentos a serem oferecidos, atenção na mastigação adequada e
alimentos a serem evitados devem ser consideradas na escolha das preparações
que irão compor as refeições. O fracionamento em cinco refeições, que é comum
no padrão hospitalar, é importante para evitar a ingestão de refeições volumosas.

3- a-) A dieta por via oral deverá ser pobre em fibras insolúveis e rica em solúveis
para controle da diarréia, hipolipídica com uso de TCM para facilitar a absorção de
gorduras devido o déficit na reabsorção dos sais biliares. A introdução de
alimentos com lactose deverá ser gradativa.
b-) A programação de reposição de vitamina B 12 em virtude do déficit na
absorção.