1

1
3 Resumo
4 A existência de comportamentos alimentares desadaptados é bastante comum entre
5 candidatos a tratamento cirúrgico da obesidade (TCO) o que sugere uma maior
6 dificuldade em aderir à dietoterapia e uma menor perda ponderal. O objetivo desta
7 revisão é promover uma análise crítica da literatura sobre questões relacionadas ao
8 comportamento alimentar em candidatos a TCO, observar se essas características
9 se mantêm após a cirurgia e qual o impacto terá no decorrer do tratamento.
10 Os resultados demonstram que, geralmente, a severidade dos comportamentos
11 alimentares decresce após o TCO e permanece menor durante o seguimento. A
12 identificação de possíveis preditores no tratamento da obesidade pode fornecer
13 insigths importantes para intervenções nutricionais individualizadas com suporte nas
14 características da linha de base do paciente, aumentando a probabilidade de
15 sucesso.
16 Palavras-chave:
17 “alimentação emocional”, “cirurgia bariátrica”, “comportamento alimentar”,
18 “compulsão alimentar”, “perda de controlo alimentar”, “petisco contínuo”
19 Abstract
20 The existence of maladaptive eating behaviors is quite common among candidates
21 for bariatric surgery, which suggests greater difficulty in adhering to diet therapy and
22 decreased weight loss. The purpose of this review is to promote a critical analysis of
23 the literature related to eating behavior in candidates for surgical treatment of obesity
24 (TCO), to observe whether these characteristics remain after surgery and what will
25 be the impact during treatment.
26 The results demonstrate that, in general, the severity of eating behaviors decreases
27 after TCO and remains lower during follow-up. The identification of possible
28 predictors in the treatment of obesity can provide important insights for individualized
29 nutritional interventions supported by the characteristics of the patient's baseline,
30 increasing the likelihood of success.
31 Keywords:
32 “Emotional eating”, “bariatric surgery”, “eating behavior”, “binge eating disorders”,
33 “loss of food control eating”, “grazing”
34 Introdução
35 Atualmente, a alimentação ocidental é caracterizada por um elevado consumo de
36 alimentos com apelo visual, praticidade, elevada densidade energética e

2 1
37 palatibilidade. A acessibilidade desses alimentos associado ao sedentarismo,
38 caracteriza o nosso ambiente como obesogénico(1). O prazer obtido através da
39 ingestão de alimentos de elevada palatibilidade é uma motivação poderosa que em
40 certos indivíduos se sobrepõe aos sinais homeostáticos de fome(2).
41 A obesidade foi considerada por muito tempo como uma manifestação fenotípica de
42 um desequilíbrio entre a ingestão e o gasto energético, o qual poderia ser facilmente
43 revertido por restrição calórica e prática de exercício físico (3). Contudo, os resultados
44 de estudos clínicos a longo prazo mostram que o problema é muito mais complexo.
45 A etiologia da obesidade é multifatorial e resulta da interação genética com o
46 ambiente, estilo de vida e fatores emocionais (4). Embora alguns estudos genómicos
47 da obesidade sugerem que 40-70% da variabilidade do IMC usada para avaliar a
48 obesidade seja atribuída a fatores genéticos, a maior parte dessa variabilidade
49 permanece inexplicável(5). Os neurocircuitos específicos envolvidos na regulação do
50 apetite estão etiologicamente integrados no mecanismo patológico da obesidade,
51 sugerindo que esta deva ser considerada uma doença neurobiológica, com
52 influência da expressão génica, em vez de uma simples consequência de estilos de
53 vida e hábitos alimentares prejudiciais(6). Há também mecanismos cerebrais
54 relacionados com a motivação para comer, o controlo biológico da atividade física
55 espontânea, o possível papel da qualidade dos alimentos, dos nutrientes e
56 compostos bioativos, bem como funções celulares relacionadas com a homeostase
57 energética, que são reguladas pela expressão de genes e pela interação de genes e
58 ambiente(6).
59 Quando os indivíduos atingem um IMC≥40 ou ≥35 com comorbilidades e as
60 tentativas de mudanças no estilo de vida culminam em fracassos recorrentes que
61 afetam a qualidade de vida, surge a busca por um tratamento mais invasivo: a
62 cirurgia bariátrica.
63 A cirurgia bariátrica é o procedimento de eleição na obesidade grau III e grau II com
64 comorbilidades(7). Quando comparamos com outros métodos não cirúrgicos, esta
65 induz uma perda de peso mais significativa, melhor sustentada ao longo do tempo e
66 uma maior taxa de remissão das comorbilidades(4,7). A intervenção nutricional na fase
67 pré-operatória deve incentivar a adoção de uma alimentação saudável com redução
68 energética, para que o doente seja sensibilizado e preparado para as alterações dos
69 hábitos alimentares após a cirurgia. As mudanças de padrão alimentar adotadas

3 2
 70 pelo indivíduo com obesidade, ainda antes da cirurgia, podem traduzir-se numa
71 redução ponderal, fator que é, em si mesmo, um preditor de sucesso no TCO(4).
72 Os procedimentos bariátricos induzem mudanças significativas nos hábitos e no
73 comportamento alimentar. As modificações anatômicas e funcionais do trato
74 gastrointestinal produzidas pela cirurgia bariátrica exigem a adaptação do
75 comportamento alimentar dos pacientes à nova fisiologia, uma vez que podem
76 ocorrer sintomas gastrointestinais e nutricionais específicos do procedimento(7).
77 O consumo alimentar no pós-operatório deve seguir um padrão alimentar saudável,
78 com todos os grupos alimentares, a fim de evitar carências nutricionais e
79 desnutrição e também favorecer a perda de peso adequada (4). O tempo de cirurgia e
80 especialmente o comportamento alimentar parecem ser elementos-chave que
81 determinam o resultado do tratamento. Daí a necessidade de avaliação e
82 acompanhamento desses pacientes, não apenas no pós-operatório de curto prazo,
83 mas de forma sistemática ao longo de sua vida.
84 Comportamento Alimentar
85 O comportamento alimentar é um reflexo da interação de fatores fisiológicos,
86 psicológicos, genéticos e das condições ambientais às quais o indivíduo é exposto.
87 A capacidade para controlar a ingestão alimentar requer mecanismos especializados
88 para harmonizar informações fisiológicas com informações do ambiente externo (8). O
89 controlo central da alimentação é exercido sobretudo pelo hipotálamo, o qual
90 influencia na seleção de alimentos além de produzir diversas alterações hormonais
91 que serão fundamentais para a regulação da homeostase glicolítica e do perfil
92 lipídico. O controlo periférico é exercido sobretudo, por sinais provenientes do
93 próprio tecido adiposo e do trato gastrointestinal (TGI)(9). Em condições normais, o
94 alimento é ingerido após a perceção de fome e a ingestão finalizada quando a
95 sensação de saciedade é alcançada em mecanismo de feedback negativo(10).
96 Estudos epidemiológicos têm demonstrado relação entre stress e a obesidade. A
97 ativação dos eixos de stress provoca a libertação de dopamina e opióides
98 endógenos como parte de um mecanismo de defesa contra os seus efeitos
99 negativos no nível neuronal e comportamental (11). A estimulação repetida e/ou
100 prolongada do sistema de dopamina mesolímbica, por sua vez, leva a mecanismos
101 de adaptação nos níveis celular e molecular que servem para aumentar o impulso
102 para a ingestão de alimentos e ativar de forma subsequente o sistema de
103 recompensa(12).

4 3
104 A avaliação comportamental como linha de base é um importante indicador de
105 resultado, o que pode ajudar na avaliação da eficiência de intervenções dietéticas.
106 Para tanto, serão abordados os comportamentos alimentares mais identificados na
107 prática clínica em obesos candidatos a TCO: emotional eating, loss of control
108 eating/impulsivity, grazing e binge eating disorders.
109 Emotional Eating
110 O comportamento emotional eating (EE) refere-se à tendência de comer em
111 resposta a gatilhos emocionais, em oposição a uma verdadeira necessidade
112 fisiológica. Considera-se que esses indivíduos têm maior probabilidade de comer
113 excessivamente sob stress(13) e está associado ao aumento do IMC, maior
114 circunferência da cintura e mais gordura corporal (14). É preditiva de ganho de peso e
115 dificuldade de perda ponderal.
116 Na literatura consultada não existe uma definição consensual. Para Wong et al,(15)
117 “Emotional eating” refers to the tendency to eat in response to positive and
118 negative emotions. Entretanto, a maioria dos estudos sobre EE exclui emoções
119 positivas como possíveis gatilhos alimentares e associa emoções negativas a
120 comportamentos de impulsividade e compulsividade (16). A influência das emoções
121 negativas na ingestão alimentar é complexa e não está completamente
122 compreendida.
123 O EE é considerado uma dimensão comum em muitos transtornos alimentares. Uma
124 recente revisão sistemática, destacou o stress, a ansiedade e a depressão como
125 emoções frequentemente associadas à alimentação, apoiando ainda mais a
126 importância de examinar os vínculos entre emoções específicas e a alimentação (17).
127 A prevalência crescente de excesso de peso e obesidade em todo o mundo têm
128 estimulado o desenvolvimento de intervenções comportamentais para perda
129 ponderal.
130 Num estudo conduzido por Zimmerman et al(18), identificaram que o motivo mais
131 comum de exclusão da cirurgia bariátrica foi a grande dificuldade de lidar com o
132 stress ou o stress emocional. Com prevalência de 38,1 a 58,7%, o comportamento
133 EE parece ser comum nessa população.
134 O comportamento EE antes da cirurgia nem sempre tem um impacto negativo nos
135 resultados pós-cirúrgicos(19). Como a maioria dos pacientes experimentam uma
136 melhoria significativa nas comorbilidades associadas à obesidade e na qualidade de
137 vida no primeiro ano após a cirurgia, a causalidade não se verifica (20). Além disso, o

5 4
138 estigma da obesidade que possa prever sintomas depressivos e incapacidade física
139 relacionada ao peso, provavelmente diminui após rápida perda ponderal
140 contribuindo com as melhorias pós-cirúrgicas do estado emocional geral (4). Em
141 concordância com esses resultados, Sioka et al(21), avaliaram o padrão alimentar pré
142 e pós-operatório de pacientes submetidos a Sleeve Gástrico. Neste estudo não foi
143 encontrada associação entre o padrão alimentar pré-operatório e o % de Excesso de
144 Peso Perdido (EPP). No pós-operatório, 82% dos pacientes modificaram seus
145 padrões alimentares.
146 De maneira contrária, Miller-Matero et al(22), identificaram que os pacientes com
147 níveis mais altos de alimentação em resposta à raiva / frustração apresentaram
148 maior probabilidade de faltar à consulta de seguimento de 1 ano e menor perda
149 ponderal o que levou a um acompanhamento multidisciplinar prejudicado.
150 Loss of Control Eating / Impulsivity
151 Loss of Control Eating (LOC-E) é uma característica marcante da compulsão
152 alimentar e está associada a maus resultados psicológicos e de saúde, incluindo
153 excesso de peso. A avaliação dos aspetos dimensionais de LOC-E pode fornecer
154 um valor preditivo adicional para determinar a compulsão. A sensação de LOC-E
155 experimentada durante os episódios alimentares muitas vezes é maior que a
156 quantidade real do alimento consumido(23).
157 Segundo Nigthngale et al(24) LOC-E refere-se a episódios alimentares em que um
158 indivíduo experimenta uma perda subjetiva de controlo durante o episódio,
159 independentemente da quantidade de alimento consumido.
160 Pesquisas recentes sugerem que a perda do controlo alimentar é comum entre
161 indivíduos com excesso de peso, variando de 27% em indivíduos em tratamento
162 convencional e 54% nos candidatos a TCO(25).
163 Outro fator interrelacionado e às vezes com alguma sobreposição conceitual é a
164 impulsividade. A impulsividade é definida como uma tendência geral a ter reações
165 rápidas ou mesmo imprevisíveis a estímulos externos ou internos,
166 independentemente das consequências dessas ações para si ou para os outros(26).
167 Conceptualmente, entender o papel da impulsividade em relação às várias formas
168 do comportamento alimentar pode fornecer informações relevantes para a
169 compreensão do desenvolvimento e início da perturbação, além de vários aspetos
170 do processo de tratamento. Dada a natureza descontrolada e precipitada de muitos
171 comportamentos desadaptados que caracterizam o transtorno alimentar o construto

6 5
172 da impulsividade no que se refere a perturbações alimentares há muito tempo
173 interessa a pesquisadores e clínicos. Esse foco deve-se em grande parte à
174 apresentação mais impulsiva e lábil que caracteriza essas perturbações(26).
175 Pesquisas preliminares com pacientes em cirurgia bariátrica sugerem que identificar
176 LOC-E pode ser especialmente relevante face aos resultados prejudicados (27).
177 Considerando que esses comportamentos têm impacto na perda ponderal a longo
178 prazo, esses indivíduos podem ser beneficiados com uma intervenção clínica
179 continuada muito além do primeiro ano pós-operatório.
180 Grazing
181 O comportamento de grazing é um dos problemas alimentares associados a menor
182 perda ponderal e, eventualmente, a recuperação do peso a longo prazo(28).
183 Não há uma definição consensual em toda a literatura. Uma medida validada de
184 autorrelato de grazing foi recentemente desenvolvida(29) e uma definição baseada em
185 um consenso de especialistas foi proposta em 2014 por Conceição, et al (28). Com
186 base nessas tentativas recentes de definir e padronizar esse conceito, grazing pode
187 ser considerado como o consumo não estruturado e repetitivo de pequenas
188 quantidades de alimentos por um período mais longo, fora de refeições e lanches
189 planeados(28).
190 Grazing é um comportamento alimentar de interesse na obesidade. Numa amostra
191 com indivíduos obesos, verificou-se que a prevalência foi de aproximadamente 30%
192 em ambiente de tratamento e 23% na comunidade; nos indivíduos com perturbações
193 alimentares que procuram tratamento, a prevalência foi de aproximadamente 60%(30).
194 Dada a associação entre o grazing a piores resultados da perda ponderal e o fato de
195 ter sido associado à baixa adesão à dieta, avaliar o comportamento de grazing
196 parece ser uma estratégia razoável para otimizar a perda de peso. A deteção desse
197 padrão alimentar problemático pode ser difícil, devido à sua baixa carga psicológica
198 e clínicos e pacientes tendem a negligenciar esse comportamento.
199 Não há dados empíricos claros sobre a prevalência, descrição e classificação desse
200 comportamento alimentar após a cirurgia bariátrica. Investigação adicional sobre
201 prevalência, padrões e impactos de grazing em pré e pós-bariátricos serão um
202 passo importante para entender o potencial deste comportamento alimentar.
203 Nicolau et al(31), identificaram comportamento de grazing 18 meses após a cirurgia
204 bariátrica, justamente quando a perda de peso decresce. Também houve
205 associação a condições clínicas negativas como recuperação de peso ou menor

7 6
206 %EPP, embora não tenha sido observado impacto no IMC final. Resultados
207 semelhantes foram encontrados por Colles et al. (32), que relataram menor perda de
208 peso, menor %EPP e restrição alimentar inferior, no entanto, Zwaan et al. (33) não
209 encontraram relação entre grazing e perda ponderal em obesos submetidos à
210 BGYR.
211 Num estudo conduzido por Goodpaster et al(34), os resultados demonstraram que
212 33% dos candidatos a TCO exibiam comportamento de grazing e, dentre esses,
213 32% estavam associados a LOC-E. Nos pacientes com grazing + LOC-E havia alta
214 prevalência de ansiedade. Esses achados corroboram com a definição de
215 Conceição et al em que apresentam dois subtipos distintos de grazing: um
216 “compulsivo”, caracterizado por falta de controlo sobre a alimentação e um “não
217 compulsivo”, envolvendo uma alimentação mais distraída(28).
218 Binge Eating Disorders
219 O Binge Eating Disorders (BED) é caracterizado de acordo com o mais recente
220 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM–5)(35). Um diagnóstico
221 de BED requer episódios recorrentes de compulsão alimentar (pelo menos uma vez
222 por semana durante 3 meses), por períodos determinados, quantidades de
223 alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas comeria em
224 circunstâncias semelhantes, além de três ou mais dos seguintes itens: comer muito
225 mais rapidamente do que o habitual, até ficar desconfortavelmente cheio, comendo
226 grandes quantidades de comida quando não está fisicamente com fome; comendo
227 sozinho por causa do constrangimento sobre a quantidade de comida que está
228 sendo consumida; e sentindo-se enojado, deprimido ou muito culpado após um
229 episódio. O indivíduo deve sentir uma falta de controlo sobre a alimentação durante
230 as compulsões e sofrer angústias relacionadas significativas.
231 O BED é mais comum em mulheres (3,5%) do que em homens (2,0%) e em
232 indivíduos com obesidade (5% a 30%), principalmente naqueles que são
233 severamente obesos e que procuram tratamento para obesidade (36). Da mesma
234 forma, está relacionado como fator limitador do tratamento cirúrgico da obesidade,
235 pois interfere na adesão às recomendações nutricionais pós-cirúrgicas e pode
236 impedir a perda de peso e reduzir a qualidade da vida(33).
237 Alguns estudos sugerem que a perda de controlo alimentar é o construto-chave que
238 confere sofrimento e prejuízo além dos efeitos da hiperfagia (27). A perda de controlo
239 também poderá ser caracterizada por comer em segredo, no qual os indivíduos

8 7
240 comem furtivamente, por exemplo, ocultando o ato ou a evidência de comer. Ter
241 uma natureza secreta associada à alimentação é um dos cinco possíveis
242 indicadores comportamentais de perda de controlo nos critérios de diagnóstico de
243 BED: “comer sozinho por sentir vergonha de quanto está comendo” (35). No entanto, a
244 compulsão alimentar está conceptualmente distinta da alimentação secreta, pois
245 nem todos os indivíduos com esse transtorno possui essa característica.
246 Observações da prática clínica que ganharam suporte científico evidenciam que
247 esse transtorno alimentar está extremamente relacionado com a obesidade.
248 Uma proporção substancial de candidatos a cirurgia bariátrica relatam problemas
249 com a compulsão alimentar(37). Os resultados em relação à compulsão alimentar
250 como preditores de perda de peso no pós-operatório são variados. Embora alguns
251 estudos tenham constatado que a compulsão alimentar pré-operatória prediz menor
252 perda de peso, na maioria dos estudos, a compulsão alimentar pré-operatória não foi
253 um preditor de maus resultados após cirurgia bariátrica. No entanto, o surgimento ou
254 ressurgimento de problemas de compulsão alimentar após a cirurgia estão
255 relacionados a piores resultados em relação à perda ponderal e reganho de
256 peso(32,38).
257 Análise Crítica
258 A literatura sugere que comportamentos alimentares, incluindo Grazing, BED, EE,
259 LOC-E são comuns e mais frequentes em candidatos a TCO do que na população
260 normoponderal(39). A compreensão dos problemas alimentares nesta população
261 assume importância central pela sua associação a piores resultados.
262 Comportamentos alimentares desadaptados no pré-operatório, na generalidade, não
263 parece ser um indicador de prognóstico negativo. É um preditor prospetivo de perda
264 ponderal inferior que necessita de acompanhamento diferenciado(17).
265 Um seguimento adequado após a cirurgia tem um papel fulcral, pois o resultado a
266 longo prazo depende da capacidade do paciente de modificar os hábitos alimentares
267 e estilo de vida(4). O desenvolvimento de intervenções para apoiar os pacientes com
268 comportamentos alimentares de alto risco otimiza os resultados esperados pelo
269 tratamento cirúrgico da obesidade(7). Por isso, é necessário um plano específico com
270 seguimento prolongado para que o TCO tenha uma probabilidade razoável de ser
271 seguro e bem-sucedido.
272 A compreensão dos comportamentos alimentares é dificultada pelas variações na
273 definição, ferramentas de avaliação e metodologias não replicáveis (40). Análises

9 8
274 retrospetivas da ingestão alimentar podem estar sujeitas a viés de recordação. Uma
275 dificuldade adicional na interpretação da literatura existente reside no fato de que os
276 questionários de autorrelato podem ser influenciados pela consciência ou
277 inconsciência dos candidatos. Para além disso, muitos construtos psicossociais
278 apresentam resultados inconsistentes porque as ferramentas utilizadas não são
279 específicas entre os vários estudos e o mesmo comportamento(28).
280 Este estudo evidencia a relação entre o tempo decorrido após TCO, os
281 comportamentos alimentares e a possibilidade de reganho de peso (20). Os resultados
282 desta revisão apontam para uma percentagem preocupante de indivíduos que se
283 submetem a TCO a reportar comportamentos alimentares problemáticos e que após
284 a cirurgia mantém-se(19,22,23). Como a cirurgia é frequentemente considerada pelos
285 candidatos a TCO como a única opção viável para alterar sua alimentação e peso,
286 as expectativas são muito altas e os candidatos geralmente esperam que “o
287 procedimento cirúrgico” cause mudanças positivas na alimentação, devolva o
288 controlo sobre seu comportamento e garanta a perda ponderal e outros resultados
289 positivos em saúde. Por isso é fundamental a intervenção especializada do
290 nutricionista para clarificar essas questões.
291 Conclusão
292 A revisão da literatura indica que pacientes após cirurgia bariátrica apresentam
293 perda de peso abaixo do ideal(4). Compreender como esses pacientes diferem
294 daqueles que perdem mais peso, principalmente no que diz respeito ao
295 comportamento alimentar, pode ajudar a tornar os tratamentos cirúrgicos ainda mais
296 bem-sucedidos(7).
297 Embora os resultados do TCO são atenuados quando os comportamentos
298 alimentares desadaptados persistem, ainda assim, esse é o tratamento mais eficaz
299 no combate a obesidade.
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