INTRODUÇÃO 

O comportamento alimentar se refere ao conjunto de práticas

alimentares cotidianas/regulares de um indivíduo. Essas práticas não se
restringem à ingestão alimentar, mas a todos os aspectos socioculturais e
psicológicos/mentais envolvidos no ato de escolher, preparar e ingerir. Assim, o
comportamento alimentar está associado a conteúdos subjetivos e intrínsecos
que cada pessoa utiliza ao se alimentar (CARVALHO et al., 2013). É notório
que ter um comportamento alimentar saudável não depende apenas de atender
a boas informações nutricionais, já que diversos fatores condicionam o
processo de escolha alimentar, tais como, crenças, preferências, restrições ou
negações (TORAL; SLATER, 2007).
A alimentação atual é caracterizada pelo alto consumo de alimentos
ultraprocessados. Esse fato contribuiu para a transição nutricional marcada
pelo aumento da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis e
associadas funcionalmente ao consumo alimentar (POPKIN, 2001). De acordo
com a Pesquisa de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças
Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) (BRASIL, 2019), mais de 55% da
população está acima do peso, com 19% de obesidade, apontada como um
dos principais problemas de saúde pública mundial (OMS, 2000). 
 As estratégias convencionais e o tratamento nutricional tradicional,
como dietas e educação nutricional para ajuste dos parâmetros de saúde e
mudança de comportamentos, nem sempre se mostram eficazes, no longo
prazo, com evidências empíricas de manutenção e aumento contínuo (e de
excesso) de peso. (ALVARENGA et al., 2019; STEWART et al.,2022)
   Considerando dificuldades crescentes de as dietas prescritas
conseguirem, por si só, resultados promissores, bem como a grande
quantidade de crenças disfuncionais, os Transtornos Alimentares (TA’s) são
componentes cotidianos na clínica nutricional, desordens psiquiátricas
relacionadas a alterações, estruturais ou funcionais, do comportamento
alimentar, que comprometem o funcionamento do indivíduo em diversos
aspectos, tais como o físico e o psicológico (PIRES; LAPORT, 2019). 
Pode-se destacar, inicialmente, que os TA’s afetam majoritariamente
mulheres, tendo alta prevalência, particularmente, entre adolescentes e adultos
jovens, e podem estar relacionados funcionalmente a transtornos psicológicos,
já existentes, além de outras comorbidades de natureza psicossocial
(CORDÁS, 2004, p. 155).
       O DSM-V (2014) destaca os transtornos alimentares de pica, ruminação,
TA  restritivo/evitativo,  anorexia nervosa,  bulimia  nervosa  e a  compulsão
alimentar periódica. A maior parte possui etiologia multifatorial, dada a
influência da interação fatores psicossociais, ambientais e genéticos (DSM-V,
2014). Assim, o diagnóstico de transtornos alimentares é algo extremamente
complexo, devendo ser realizado por meio de entrevistas clínicas e outros
instrumentos de avaliação biopsicossocial. Uma das ferramentas de entrevista
mais referida, considerada padrão-ouro para transtornos alimentares, é o
Eating Disorder Examination - EDE, aplicado por entrevistador(a) treinado(a) e
capacitado(a) (PIRES; LAPORT, 2019).
     Dentre os TA’s, referidos pelo DSM-V, e reconhecidos mundialmente, a
anorexia nervosa e a bulimia nervosa recebem maiores referências. Os dois
transtornos estão ligados à excessiva insatisfação corporal e preocupação com
peso e, também, são marcados por episódios recorrentes de percepção de
baixa autoestima. Tanto a anorexia, quanto a bulimia, são caracterizadas pelo
medo extremo de engordar, o que aumenta a probabilidade de o individuo
reduzir, voluntariamente, o consumo de alimentos a fim de perder peso
(BARBOSA et al., 2019). 
A anorexia nervosa foi o primeiro transtorno alimentar descrito pela
literatura especializada, na década de 1970, seguido pela bulimia nervosa, em
1979, e pelos transtornos alimentares atípicos, a partir da década de 1980
(CORDÁS, 2004, p. 154). 
A anorexia nervosa se caracteriza pela intensa perda de peso
intencional: a pessoa se submete a rigorosas restrições calóricas, submetendo-
se a dietas restritas com o objetivo de atingir uma magreza extrema (CORDÁS,
2004, p. 155). Esse transtorno é caracterizado por alterações frequentes de
imagem corporal, sendo o medo de engordar um importante aspecto
psicopatológico (CLAUDINO et al., 2002, p. 9). Na anorexia nervosa, além de
autonegação dos riscos da perda de peso, observa-se intensa subavaliação
centrada em um peso e forma corporal idealizados (CLAUDINO et al., 2002, p.
9). 
 Na bulimia, há episódios de compulsão seguidos de episódios de
compensação para evitar o (potencial) ganho de peso. Dessa forma, podem
ocorrer episódios de compulsão, em que se come quantidades muito grandes
de comida em um curto intervalo de tempo, seguidas de compensação, ou
purgação, que, geralmente, envolvem indução de vômito, uso de laxantes, ou
diuréticos, ou excesso de atividade física para compensar a ingestão que,
espera-se seja refletida com perda de peso corporal (CORDÁS, 2004, p. 155).
Todos esses comportamentos (subavaliados, exagerados,
descontextualizados) podem acarretar riscos à saúde e são marcados por
sentimentos pessoais de inadequação, de fracasso, de ansiedade, frente à
sociedade (ALVARENGA; SCAGLIUSI; PHILIPPI, 2020). Assim, um dos
possíveis componentes (complementares) do tratamento, visando a  mudança
de comportamento alimentar, é utilizar estratégias de terapia cognitivo-
comportamental (TCC), uma das abordagens teórico-metodológicas da
Psicologia. Tais ferramentas podem, por exemplo, auxiliar o indivíduo a
reconhecer e modificar seus pensamentos automáticos disfuncionais e, assim,
modificar, também, suas emoções negativas e, consequentemente, seus
comportamentos (BECK, 2022).
Um dos objetivos gerais da TCC é minimizar pensamentos e crenças
negativas acerca da imagem corporal e do comer e suas implicações,
percebidas como adversas. Ademais, a TCC procura ampliar a rede de
significados que podem ser gerados a partir de diversas situações do dia-a-dia,
nas quais o indivíduo formula pensamentos e expressa sentimentos e
emoções. Um dos pressupostos teóricos destaca que conteúdos cognitivos
(racionais) e afetivos (emocionais) condicionam os padrões comportamentais
que serão apresentados (ABREU, 2004).
Diante do exposto, parecem claras as implicações que dificuldades em
relação a uma alimentação nutritiva e à manutenção do peso corporal
adequado, em pessoas com sobrepeso, ou com transtornos alimentares,
podem acarretar, visto que essas condições estão associadas a distorções
cognitivas e a alterações de comportamentos relacionados funcionalmente a
situações vivenciadas dia-a-dia. (WILFLEY;  KOLKO; KASS, 2011). 
Dessa maneira, destacamos a importância de buscar evidências que
auxiliem o(a) nutricionista a entender as dificuldades que enfrentam pessoas
com sobrepeso, ou com transtornos alimentares, para uma potencial e efetiva
mudança de comportamento alimentar. Levanta-se a hipótese de que o uso de
ferramentas cognitivo-comportamentais poderia auxiliar o tratamento nutricional
e a mudança de comportamento esperada (ou planejada).
 Desse modo, o presente trabalho tem por objetivo analisar as principais
estratégias cognitivo-comportamentais, e seus efeitos, que poderiam auxiliar
o(a) nutricionista a promover um processo mais eficiente de mudança de
comportamento alimentar do paciente.

OBJETIVOS

Objetivo Geral 
    Analisar as principais estratégias cognitivo-comportamentais que
poderiam auxiliar o nutricionista a promover um processo mais eficiente de
mudança de comportamento alimentar de pacientes e, desta forma, contribuir
com a manutenção de um quadro clínico mais favorável e duradouro.

REVISÃO DA LITERATURA 

Comportamento Alimentar
O comportamento alimentar está relacionado às ações perante o
alimento e ao ato completo de se alimentar (BITTAR; SOARES, 2020), sendo
um componente complexo e subjetivo, já que inclui a influência de aspectos
biológicos, ambientais, psicológicos e sociais. Todos esses componentes
interagem entre si e são construídos e consolidados ao longo do curso de vida
(ASSIS; GUEDINE; CARVALHO, 2020; SANTOS et al., 2021). Dessa maneira,
não há uma definição unânime e explícita para o comportamento alimentar. A
influência de fatores (internos e externos), previsíveis e imprevisíveis, podem
conduzir a diversos cenários biopsicossociais.  
Aspectos biológicos e fisiológicos dizem respeito à regulação
homeostática do corpo humano. Essa regulação busca o equilíbrio energético
por meio do gasto e do consumo energético e, também, dos estoques
corporais, como o tecido adiposo e o glicogênio. Ou seja, o comportamento
alimentar é influenciado por demandas metabólicas e, assim, o organismo
dispõe de mecanismos que regulam o consumo alimentar a fim de manter o
balanço energético adequado. Além disso, há o controle do apetite, que ajuda a
regulação da fome e da saciedade, um mecanismo que envolve integração
entre circuitos neurais e endócrinos (HALPERN  et al., 2004).
    Entre os fatores socioculturais envolvidos nos hábitos alimentares, um
dos principais é a influência familiar. Será no ambiente familiar que as crianças
serão expostas às primeiras referências de padrão alimentar. Além disso, será
nesse ambiente que serão formadas as principais crenças e atitudes em
relação à alimentação (LENG et al., 2017).
Os aspectos psicológicos estão relacionados a crenças, atitudes e ações
que o indivíduo possui/elabora frente a sua alimentação e podem sofrer a
influência de algumas variáveis como sexo, idade, estado nutricional,
autoconceito e imagem corporal (ASSIS; GUEDINE; CARVALHO, 2020). Estas
variáveis podem estar associadas ao maior risco de desenvolvimento de
comportamentos alimentares disfuncionais (SANTOS et al., 2021).
  Um dos instrumentos mais utilizados para avaliação de comportamento
alimentar é o The Three Factor Eating Questionnaire - R21 (TFEQ-21) com
uma versão adaptada à população brasileira por Natacci e col (NATACCI;
JUNIOR, 2011). O TFEQ-21 analisa o comportamento alimentar em três
dimensões: Restrição cognitiva (RC), que é o controle cognitivo da ingestão de
alimentos; a Alimentação Emocional (AE), que é caracterizada pelo consumo
excessivo de alimentos em resposta a emoções vivenciadas; e o Descontrole
Alimentar (DA), quando há a perda do autocontrole e, consequente, um
exagero alimentar. O TFEQ-R21 permite investigar o comportamento alimentar
de indivíduos obesos e eutróficos para, assim, garantir um melhor
planejamento do tratamento nutricional (BIAGIO; MOREIRA; AMARAL, 2020).
O TFEQ-21 é composto por 21 questões, subdivididas nas três escalas
mencionadas: Restrição cognitiva (RC), Descontrole Alimentar (DA) e 
Alimentação Emocional (AE). Nos itens de restrição cognitiva (RC) são
abordados a proibição alimentar para controle do peso corporal; no descontrole
alimentar (DA), a tendência de comer em excesso acompanhado, ou não, da
presença de fome; e a alimentação emocional (AE), que mede o comer
exagerado em situações de desconforto emocional (NATACCI; JUNIOR, 2011).
    Como mencionado, há determinados fatores que influenciam um
comportamento alimentar disfuncional e, um deles é a imagem corporal. É
importante salientar que a imagem corporal é constituída por duas dimensões:
atitudinal e perceptual. O componente atitudinal diz respeito aos
comportamentos, atitudes, emoções e sentimentos dos indivíduos em relação
ao próprio corpo. Já o perceptual se refere à precisão com a qual o indivíduo
consegue interpretar (ou identificar/discriminar) o próprio corpo (tamanho,
forma, contorno) (DOS SANTOS et al., 2021). 
Em um estudo com universitários da área da saúde, homens e
mulheres, avaliou-se a relação entre imagem corporal e comportamento
alimentar. Foi demonstrado uma associação entre imagem corporal negativa e
comportamento alimentar disfuncional. Ou seja, indivíduos com uma
insatisfação corporal e, consequentemente, autoimagem negativa, possuíam
baixa autoestima e, também, poderiam desenvolver, com maior probabilidade,
atitudes nocivas à saúde, como uso de diuréticos. A pesquisa, publicada em
2020, foi realizada com 1570 universitários, sendo demonstrado que 43,6%
possuíam insatisfação corporal pela magreza e 33,2% pelo excesso de peso.
Os autores referem outras pesquisas que apontam que um comportamento
alimentar disfuncional pode acarretar problemas de saúde mental e física, com
a presença de atitudes extremas de controle de peso, ansiedade generalizada
e transtornos alimentares (DOS SANTOS et al., 2021)
Convém, ainda, mencionar que o comportamento alimentar é
influenciado pela relação do indivíduo com o ambiente, e um desses meios
mais atuantes, especialmente sobre adultos jovens, são as mídias sociais
(BITTAR; SOARES, 2020). Pesquisa realizada em 2020 com 201 estudantes
de nutrição, sendo 84,6% do sexo feminino, revelou a associação entre
pensamentos, crenças e comportamentos disfuncionais com o uso cotidiano de
mídias sociais. O estudo apontou prevalência de 27,9% de indivíduos com
comportamentos alimentares disfuncionais. Mais da metade das estudantes
consumiam alimentos, divulgados na mídia, com objetivo de perder peso e,
também, se sentiam motivadas a fazer dieta sem acompanhamento nutricional
adequado, o que poderia aumentar o risco de desenvolvimento de transtornos
alimentares (ASSIS; GUEDINE; CARVALHO, 2020).
Uso de técnicas cognitivas e comportamentais em transtornos
alimentares
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma abordagem terapêutica
e de intervenção objetiva e semiestruturada, da Psicologia e da Psiquiatria, que
infere que o sistema de crenças de uma pessoa possui papel fundamental na
formulação de pensamentos, emoções e dos comportamentos (modos de
raciocinar, reagir e lidar com as diversas situações e contextos do dia-a-dia). A
TCC possui como premissa que nossos sistemas racionais (conceitos,
pensamentos, raciocínio) e nossos sistemas afetivos (sentimentos, emoções,
paixões) e, por consequência, nossos comportamentos, são determinados pela
forma como percebemos/interpretamos (ou selecionamos) a realidade. Nesta
perspectiva, crenças disfuncionais, sobre eventos e acontecimentos, podem
controlar nossos comportamentos e, em função de suas consequências, mudar
nossos pensamentos, formando padrões de respostas ineficientes (FILHO;
MAGALHAES; TAVARES, 2009; PIRES; LAPORT, 2019).
Cabe mencionar que o sistema de crenças de um indivíduo, segundo a
TCC, interfere diretamente sobre a produção dos pensamentos automáticos e a
interpretação (imediata) de determinados eventos do cotidiano. Essas crenças
e esquemas (os conjuntos de crenças organizados funcionalmente) são
desenvolvidas e construídas desde a infância e recebem influência dos eventos
e experiências de vida, ideias sobre si mesmo, interação com o meio,
predisposição genética, entre outros fatores (PIRES; LAPORT, 2019; BECK,
2021).
        As técnicas cognitivas e comportamentais vêm sendo utilizadas para o
tratamento dos transtornos alimentares (TA), mostram-se potencialmente
eficientes na melhora dos quadros clínicos, uma vez que pacientes com TA
possuem, comumente, crenças disfuncionais acerca da alimentação, da sua
imagem corporal e/ou peso. Dessa maneira, a TCC  não apenas identifica
queixas, ou elabora diagnósticos, mas modifica o sistema de crenças
distorcidas que podem estar associadas à autoestima, imagem corporal,
comportamentos alimentares e manutenção de peso corporal e, assim, atuar
preventivamente sobre fatores mantenedores do transtorno alimentar e, ainda,
prevenindo, ou adiando, a probabilidade de recaídas (OLIVEIRA; DEIRO, 2013)
Modelo Transdiagnóstico/Enhanced cognitive-behavioural theory of
eating disorders (CBT-E)
Um dos programas de tratamento para anorexia nervosa e bulimia
nervosa, baseado na TCC, é o modelo  conhecido como “transdiagnóstico”, ou 
Enhanced cognitive-behavioural theory of eating disorders (CBT-E) (MITCHELL
et al., 2011). Este modelo é baseado na análise de fatores desencadeadores e
mantenedores dos TA's, ou seja, o tratamento é conduzido com base em
sintomas, identificados ou referidos, do paciente, que são analisados em
função da sua história de relações com os diversos contextos ambientais dos
quais fez e faz parte. O programa está, didaticamente, dividido em quatro
estágios. (FILHO; MAGALHAES; TAVARES, 2009).  
No estágio 1, são avaliados pensamentos disfuncionais do paciente,
sendo importante que se adote uma abordagem colaborativa com o indivíduo a
fim de se obter um fortalecimento de vínculo entre profissional e paciente para,
também, garantir confiança e autonomia crescentes. Um instrumento que pode
ser utilizado nessa fase é o diário alimentar, que tem como finalidade ensinar o
cliente a automonitorar seu comportamento alimentar. Ou seja, são
observados, a partir de registros do próprio paciente, os alimentos consumidos,
bem como pensamentos e sentimentos associados (a todo o ato, desde o
desejo de se alimentar, escolha, preparação, consumo e suas consequências).
Dessa maneira, consegue-se identificar eventos desencadeadores de padrões
de comportamentos disfuncionais. Além disso, nessa primeira etapa, busca-se
discutir com o paciente possíveis modos de adquirir e manter um padrão
alimentar mais saudável, visando a recuperação do peso e a aquisição de
hábitos alimentares mais funcionais (FILHO; MAGALHAES; TAVARES, 2009;
PIRES; LAPORT, 2019). Ainda nesse primeiro estágio, o profissional pode
adotar estratégia de psicoeducação, que consiste em esclarecer o paciente
sobre um transtorno, com a utilização de diversos recursos (informações
escritas, audiovisuais, teóricas, dados de evidência empírica, manejo de
aplicativos, busca ativa pelo próprio paciente), dependendo da motivação e do
perfil social e cognitivo do indivíduo para abordar as temáticas. (LEMES;
NETO, 2017). 
No estágio 2, o profissional avalia os efeitos da implementação das
técnicas apresentadas/sugeridas na etapa 1, com intuito de analisar os
obstáculos à mudança comportamental (percebidos pelo indivíduo) e os
desafios que profissional e paciente entendem que deveriam ser superados.
O terceiro estágio é a etapa de reorganização do sistema de crenças do
indivíduo, relacionadas ao transtorno alimentar. Ou seja, é importante que o
paciente possa compreender como seus pensamentos disfuncionais e
sentimentos distorcidos influenciam seus comportamentos. Ademais, nessa
etapa, pode-se, também, abordar técnicas de resolução de problemas, quando
o paciente aprenderá a descrever o problema, escolher uma solução, testá-la e
avaliar sua eficácia (BECK, 2022).
Por fim, o quarto estágio enfatiza a prevenção de recaídas, buscando-se
analisar possíveis dificuldades durante o tratamento, para que o próprio
indivíduo tenha condições potenciais de executar uma reestruturação de
comportamentos alimentares disfuncionais, quando for necessário (PIRES;
LAPORT, 2019; MITCHELL et al., 2011).
     Como um dos argumentos ao uso de estratégias de TCC é o fato de que
muitos transtornos alimentares requerem uma intervenção além da orientação
nutricional, pois esta não é suficiente para alterar o comportamento alimentar
de um indivíduo (VARKEVISSER, et al., 2019), foi demonstrado que cerca de
40% das pessoas com transtornos alimentares, como Bulimia Nervosa e
Transtorno de Compulsão Periódica (TCAP), possuíam IMC elevado. Nestes
casos, abordagens cognitivo-comportamentais, se concentram no
desenvolvimento de autocontrole da compulsão alimentar, pensamentos
automáticos negativos e medos de lidar com situações desafiadoras
(PALAVRAS, et al., 2020). 
      No estudo de Palavras et al (2020) foi realizada uma intervenção, com
TCC, em indivíduos com sobrepeso, além de bulimia nervosa e compulsão
alimentar. O tratamento consistia na “terapia cognitivo-comportamental
potencializada” (tradução de “Enhanced” Cognitive Behavioral Therapy [CBT-
E]), realizada em 30 sessões, ao longo de 6 meses e dividida em 4 fases.
A primeira fase tinha como objetivo fornecer psicoeducação sobre o
tratamento e introduzir os princípios do automonitoramento ao paciente,
utilizado para registro da alimentação, comportamentos, pensamentos,
sentimentos e eventos associados e, assim, sugerir mudanças e melhorias na
rotina do paciente. Na segunda fase, o progresso era revisado e as dificuldades
abordadas, visando superá-las. Na terceira etapa, foram identificadas as
principais distorções cognitivas que reforçavam a manutenção dos TA’s,
buscando flexibilizar as crenças disfuncionais dos pacientes, por meio da
reestruturação cognitiva e da resolução de problemas. Por fim, na última etapa,
era abordado o sistema de vigilância para prevenção de recaídas (PALAVRAS,
et al., 2020).
Neste estudo, foi observado que houve uma perda de peso maior que
5% do peso inicial, sustentada após o acompanhamento, em média, por 20%
das pessoas. Além disso, como desfecho secundário, verificou-se melhora dos
sintomas dos TA’s, como a redução de 16% da prevalência de compulsão
alimentar e, também, a minimização de mecanismos compensatórios na
alimentação (PALAVRAS, et al., 2020). 
Efeitos positivos e consistentes também foram encontrados em uma
metanálise, proposta por Linardon (2018). Sabemos que a disfuncionalidade
psicológica comum aos transtornos alimentares é um sistema de autoavaliação
ineficiente, em que a autoestima costuma estar atrelada, em grande parte, ao
peso corporal e ao baixo controle em seu manejo. Essa preocupação excessiva
com o peso e a forma corporal corrobora para a manutenção de restrições
alimentares, ou de regras alimentares rígidas, que governam o comportamento
alimentar (LINARDON, 2018). Dessa maneira, o estudo teve como objetivo
analisar se a TCC seria eficaz à redução da restrição alimentar e das
preocupações disfuncionais em relação à forma e peso corporal. Os resultados
mostraram que ao comparar a TCC com nenhum tratamento (lista de espera ou
placebo), obteve-se efeitos estatisticamente significativos e moderados,
mostrando a eficiência da TCC sobre a redução da restrição alimentar e das
preocupações com o peso corporal. Além disso, observou-se que a TCC tinha
um efeito geral mais significativo sobre o controle de sintomas de
compulsão/purgação, com potencial à modificação de mecanismos cognitivos-
comportamentais disfuncionais (LINARDON, 2018).
    Pesquisadores da Universidade de Oxford procuraram adaptar e
reformular o tratamento baseado na TCC em um modelo transdiagnóstico que
englobasse os transtornos alimentares não especificados (TANE)
(GONÇALVES et al., 2013), que compreendiam cerca de 80% dos pacientes
ambulatoriais com TA. Foi realizado estudo randomizado com 154 indivíduos
com bulimia nervosa (38,3%) ou TANE (61,7%), submetidos ao tratamento com
o modelo transdiagnóstico. O tratamento tinha duração de 20 semanas e um
período de 60 semanas de acompanhamento (FAIRBURN., et al 2009). 
     No estudo, houve separação de três grupos, sendo que dois (grupos)
recebiam tratamento transdiagnóstico. Um grupo se concentrava apenas nas
características do transtorno alimentar e o outro em um tratamento mais
complexo que, além do TA, também, abordava intolerância ao humor,
perfeccionismo clínico, baixa autoestima e dificuldades interpessoais. O
terceiro grupo foi chamado de “lista de espera” e não recebia qualquer tipo de
intervenção. A avaliação foi efetuada por meio do Eating Disorder Examination
Questionnaire (EDE-Q). Esse instrumento compreende quatro escalas:
restrição alimentar, preocupação alimentar, preocupação com a forma corporal
e preocupação com o peso. Também foram utilizados o Brief Symptom
Inventory (BSI) e uma Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-V
(FAIRBURN., et al 2009).
  Observou-se que os pacientes, dos dois grupos que realizaram o
tratamento, obtiveram melhora significativa em relação ao grupo sem
intervenção. Os pacientes conseguiram manter essa melhora ao longo das 60
semanas avaliadas e, ao final de 20 semanas, mais da metade tinha
indicadores de transtorno alimentar inferior a um desvio padrão acima da média
da comunidade. Em relação, aos pacientes com bulimia nervosa, ao final do
tratamento, 38,6% não relataram episódios de compulsão alimentar ou
purgação nos últimos 28 dias, e em 60 semanas de acompanhamento a
proporção de melhoria foi de 45,6% (FAIRBURN., et al 2009).
Em um artigo de revisão buscou-se evidências da TCC no tratamento de
obesos com o Transtorno de Compulsão Alimentar. A revisão apontou redução
de episódios e de gravidade da compulsão alimentar avaliada pela Escala de
Compulsão Alimentar Periódica. Além disso, a TCC proporcionou melhora em
relação às atitudes e comportamentos relacionados à alimentação e à forma
corporal, com diminuição do grau de insatisfação com a forma corporal e
aumento do controle de impulsos que levavam a um comer inadequado e
descontrolado. Dessa maneira, as evidências mostraram que estratégias de
TCC ajudaram os indivíduos na melhora de sintomas psicopatológicos do
transtorno alimentar, porém, não houve resultado significativo na redução do
peso corporal (DUCHESNE., et al 2007).

Psicoeducação nos transtornos alimentares

   No estudo de Balestrieri e colaboradores foi realizada uma intervenção
de psicoeducação em indivíduos com transtorno de compulsão alimentar
periódica ou com transtorno alimentar não especificado. A pesquisa foi
conduzida com 98 pacientes e o tratamento psicoeducativo, em grupo, foi
realizado em regime ambulatorial com 10 sessões semanais de terapia de
grupo. Ao final das dez sessões os pacientes que mantinham diagnóstico de
TA foram convidados a participar de um protocolo de extensão, que incluía
duas sessões quinzenais, seguidas de novas sessões mensais por um período
de oito meses. O objetivo foi avaliar se o tratamento de longo prazo manteria,
ou melhoraria, os resultados, quando comparado ao tratamento de curto prazo
(BALESTRIERI et al., 2013). 
    O protocolo de tratamento consistia na análise de pensamentos e
comportamentos relacionados ao TA. O protocolo da psicoeducação incluía um
treinamento de assertividade de comunicação dos participantes para
melhorarem suas relações sociais e terem maior autocontrole sobre o estresse
ambiental, fatores que levam a episódios de compulsão alimentar. Foi
realizada, também, uma análise dos hábitos alimentares disfuncionais por meio
do uso do diário alimentar. Ao final do tratamento, restaram 30 indivíduos e
todos apresentaram melhorias significativas em parâmetros como frequência
de compulsão alimentar, IMC, traços bulímicos, insatisfação corporal, sintomas
de ansiedade e depressão e alexitimia. Por fim, 41% dos 32 indivíduos
alcançaram a recuperação do TA, com redução, ou remissão, dos episódios de
compulsão alimentar (BALESTRIERI et al., 2013).
   Outro estudo investigou o impacto de uma intervenção de
psicoeducação pré-tratamento, em pacientes ambulatoriais com diagnóstico de
anorexia ou bulimia nervosa. Os pacientes participaram de quatro sessões de
psicoeducação enquanto esperavam o tratamento ambulatorial. A
psicoeducação objetivava fornecer informações sobre os riscos e
consequências dos comportamentos disfuncionais, como também, promover
maior responsabilização do paciente pela mudança comportamental e
aumentar a percepção de autoeficácia. Os dados foram coletados com o
Questionário EDE-Q e mostraram redução das atitudes alimentares não
saudáveis entre os pacientes bulímicos, porém, não houve melhora significativa
para pacientes com anorexia nervosa (TATHAM et al., 2016).

Abordagem Familiar
Estratégias de TCC também podem ser adotadas em cenários que
requerem que toda uma família participe efetivamente, na premissa de que a
organização familiar influencia os fatores mantenedores, ou desencadeantes,
de comportamentos disfuncionais que corroboram com o transtorno.
A família exerce papel importante na construção de hábitos alimentares,
além de transmitir crenças e atitudes sobre alimentação, dieta e imagem
corporal (CANALS, et al., 2009). Como muitas crenças e comportamentos
disfuncionais são praticadas no cotidiano pelos pais, cuidadores e demais
membros da família, isso pode prejudicar a melhora do indivíduo com TA. É
importante ressaltar que, mesmo com essa abordagem familiar, o paciente
deve continuar com o acompanhamento individual (CANALS, et al., 2009).
Na primeira etapa, da abordagem familiar, é feita a avaliação geral com
objetivo de se conhecer a dinâmica familiar (o sistema de crenças e de
relacionamentos entre os membros) e definir quem participará dos encontros.
Nessa etapa, são analisados os conflitos e regras familiares que influenciam a
aquisição e manutenção de transtornos.
A segunda etapa é voltada à psicoeducação da família acerca do
transtorno alimentar e das estratégias de TCC. Busca-se explicar a etiologia e
os fatores de manutenção do TA, além de ser feito a familiarização do modelo
cognitivo-comportamental aos membros da família, para que cada um defina
sua responsabilidade (seu papel funcional) sobre o tratamento (CANALS, et al.,
2009).
    A terceira etapa é chamada de reestruturação cognitiva, quando se
treina o monitoramento e registro de pensamentos disfuncionais e, também, o
uso de estratégias, como o questionamento socrático e a resolução de
problemas. O questionamento socrático consiste em uma exploração
colaborativa, em que se busca auxiliar o paciente à mudança de padrões
disfuncionais de pensamentos. O paciente tem papel ativo, a partir de uma
descoberta guiada, em que uma série de perguntas indutivas são feitas com o
objetivo de facilitar a percepção de padrões de pensamentos e
comportamentos disfuncionais e, assim, facilitar a modificação de crenças
negativas. O questionamento socrático permite abordar o processo de
aprendizagem do indivíduo, criando uma autoexploração, quando a pessoa é
induzida a pensar sobre suas próprias respostas e pensamentos automáticos
e, assim, explorar possíveis soluções alternativas e  mais eficientes (BECK,
2022). 
Por último, ocorre a prevenção de recaídas e avaliação final, que
objetiva  ensinar pacientes e familiares a identificarem e mudarem seus
comportamentos disfuncionais, prevendo o que pode acontecer e buscando
enfrentar essas dificuldades com a aprendizagem adquirida (CANALS, et al.,
2009).
   Em um ensaio clínico randomizado buscou-se analisar a viabilidade  da
abordagem familiar, ou family-based treatment (FBT), com indivíduos

diagnosticados com TA restritivo/evitativo (TARE). O transtorno tem como

principal característica a recusa, ou restrição, da ingestão alimentar,
ocasionando uma demanda nutricional e energética insuficiente (LOCK;
SHARVIT; INSALATA, 2019).
  O objetivo do estudo foi comparar o tratamento de base familiar aos
cuidados habituais. O estudo mostrou resultados favoráveis, tais como, maior
empoderamento e autoeficácia dos pais, apontando melhores resultados
clínicos quando comparado aos tratamentos usuais. Além disso, os escores de
gravidade do transtorno TARE, avaliados pelos instrumentos psicométricos,
mostraram melhorias clínicas significativas em termos de peso e gravidade dos
sintomas comportamentais (LOCK; SHARVIT; INSALATA, 2019).

Terapia Cognitivo-Comportamental Multicomponente

     Em um estudo de caso com uma adolescente de 13 anos, com anorexia
nervosa (AN), foi realizado um tratamento com equipe multidisciplinar que
envolvia a TCC Multicomponente. Essa terapia compreendeu a integração
pragmática de diferentes técnicas cognitivo-comportamentais. O tratamento foi
composto por 29 sessões. (CAMARGOS; LOPES; BERNARDINO, 2020) e
incluiu diferentes modelos da TCC, como Terapia Comportamental Dialética
(TCD), TCC baseada em Mindfulness, TCC Clássica, Terapia de Reciclagem
Infantil (TRI) e Terapia do Esquema.   
Durante as sessões, algumas das técnicas utilizadas foram baseadas
em Mindfulness, incluindo o treino de controle de respiração e meditação, como
a técnica de respiração em três etapas. Uma delas é a “Meditação das
Bolinhas dos Pensamentos”, que busca identificar e distanciar pensamentos
negativos. Posteriormente, as técnicas foram conduzidas para reestruturação
cognitiva, em que foram implementadas: psicoeducação das emoções por meio
do Emocionário (Caminha & Caminha, 2018); e técnica de solução de
problemas e técnica de registro de pensamento-ação. Em seguida, foram
utilizadas intervenções que ajudassem a alteração da autoimagem e distorção
corporal, baseadas nos princípios da Terapia do Esquema. Por fim, foi
abordada a prevenção de recaídas e a revisão de habilidades aprendidas
durante o tratamento (CAMARGOS; LOPES; BERNARDINO, 2020).
   As técnicas de TCC foram fundamentais para o desenvolvimento de
melhor regulação emocional da paciente, visto que pacientes com Anorexia
nervosa (AN) costumam utilizar a restrição alimentar para regular as próprias
emoções. Além disso, após as intervenções, a paciente apresentou ganho de
peso e aumento do seu IMC, advindo da redução do seu medo de comer e
engordar e da melhora do comportamento alimentar. Foi observado que a
paciente obteve melhora em suas oscilações emocionais e redução do humor
negativo, fator que a levou a ter melhor desempenho escolar e convívio com
amigos e familiares. Por fim, a paciente alcançou melhora na distorção de
autoimagem, que foi confirmada pelo comparativo dos desenhos de percepção
da autoimagem, atual e ideal, produzidos pela adolescente no início e ao final
do tratamento. (CAMARGOS; LOPES; BERNARDINO, 2020).

Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT)

  A Terapia de aceitação e compromisso (ACT) consiste em uma
abordagem cognitivo-comportamental de “terceira onda”, que objetiva aumentar
a flexibilidade psicológica do indivíduo. Para isso, o paciente precisa aceitar
sua realidade, ou reconhecer o que não possui controle e, também,
comprometer-se com algumas mudanças que sejam coerentes com seus
valores pessoais. A ACT utiliza algumas estratégias cognitivas, como
aceitação, mindfulness, hierarquia de valores, desativação cognitiva, entre
outros (STEVEN; STROSAHL; WILSON, 2021).
Em estudo realizado por Strandskov e colaboradores, investigou-se os
efeitos da TCC influenciada pela ACT para pacientes com Bulimia nervosa e
TA’s não especificados (TANES), numa amostra de 92 indivíduos, divididos em
dois grupos, o grupo de tratamento e o grupo controle. O tratamento foi
realizado por um período de 8 semanas e de maneira virtual. Continha
elementos do modelo transdiagnóstico de Fairburn (2009) para transtornos
alimentares e, também, elementos de psicoeducação, com informações sobre
fatores de manutenção do TA, restrição alimentar, monitoramento da
alimentação e importância do estabelecimento de alimentação regular. As
técnicas de ACT foram a verificação e a evitação do corpo, abordadas por meio
de exercícios de exposição e aceitação, destinados a reduzir a
supervalorização da forma e do peso corporal, habilidades para desenvolver a
disposição e atenção à alimentação. Além disso, foi realizada a declaração dos
valores pessoais dos indivíduos, visando o desapego de pensamentos
angustiantes e disfuncionais acerca da alimentação e da imagem corporal
(STRANDSKOV et al., 2017).
Os resultados foram analisados pelos instrumentos EDE-Q e
Questionário de Imagem Corporal (BSQ). Foi demonstrado que o grupo de
tratamento melhorou significativamente em comparação ao grupo de controle,
sendo que mais de um terço dos participantes (36,6%) alcançaram melhora
clinicamente significativa em relação aos sintomas de TA e insatisfação
corporal (STRANDSKOV et al., 2017).
     Cabe mencionar que problemas relacionados à imagem corporal são
características centrais em indivíduos com TA’s e a terapia de aceitação e
compromisso (ACT) objetiva ajudar os pacientes a aceitar suas experiências
internas desconfortáveis, enquanto se comprometem com comportamentos de
acordo com seus valores de vida. Dessa forma, um estudo randomizado
procurou investigar os efeitos da ACT em indivíduos com TA’s e problemas de
autoimagem, além de comparar o tratamento de ACT com os tratamentos
usuais (FOGELKVIST et al., 2020).
        A amostra do estudo foi heterogênea, tanto na apresentação e gravidade
dos sintomas, quanto na idade e IMC, com 99 participantes do sexo feminino,
randomizados para uma intervenção em grupo baseada em ACT (n = 52), ou
para o tratamento usual (n = 47). A intervenção com a ACT foi realizada em
grupos de 5 a 8 participantes, com 12 sessões de duas horas cada, além de
duas sessões individuais, uma antes e outra após a intervenção. Nas sessões,
foi realizada uma intervenção com um livro baseado em ACT para pessoas
com problemas de imagem corporal [Live with your body] (Ghaderi & Parling,
2009).
Os pacientes foram incentivados a ler determinados capítulos do livro
como preparação para as sessões, abordando-se seis processos centrais da
ACT: atenção plena, desfusão/treino discriminativo, valores, aceitação, ação
comprometida e autocontexto. Ou seja, algumas das estratégias abordadas
com os pacientes foram o incentivo à compreensão de seus valores, bem como
a relação entre imagem corporal e autoestima e como eles poderiam praticar
formas de se relacionar com o corpo com respeito e valorização (FOGELKVIST
et al., 2020).
  Os instrumentos de avaliação foram o EDE-Q, BSQ (The Body Shape
Questionnaire), BCQ (The Body Checking Questionnaire), SCQ (The Self-
Concept Questionnaire) e o MAAS (Mindful Attention Awareness Scale). Foi
demonstrado que, no seguimento de dois anos, os pacientes que receberam o
tratamento de ACT apresentaram melhora significativa dos sintomas dos TA’s e
redução dos problemas de imagem corporal (FOGELKVIST et al., 2020).
     Diante do exposto, pode-se destacar os efeitos potencialmente
promissores das intervenções que utilizaram as técnicas da TCC, como parte
do tratamento dos TA’s. A TCC enfatiza os comportamentos alimentares
disfuncionais com o foco de, pelo menos, minimizar a rigidez do sistema de
crenças disfuncionais do paciente e, desta forma, proporcionar
comportamentos mais adaptativos e eficientes à manutenção da saúde
biopsicossocial.

3.3 Contribuições da psicologia e da TCC para o nutricionista

Percebe-se que apenas o conhecimento sobre alimentação e saúde são
insuficientes para alterar o comportamento alimentar das pessoas e promover
uma mudança comportamental sustentável e de longo prazo (PÉREZ-CUETO,
2019). Dessa maneira, o tratamento do indivíduo com TA não deve se limitar à
prescrição dietética, ou orientações nutricionais, visto que esses pacientes
apresentam um sistema disfuncional de crenças acerca da sua imagem
corporal e da alimentação (ALVARENGA; SCAGLIUSI; PHILIPPI, 2020).
É notório que o acompanhamento nutricional é importante não apenas
por restabelecer o estado nutricional e o peso adequado, mas, também, porque
a má nutrição contribui para a fisiopatologia de alguns TA’s, como a Anorexia
Nervosa (AN), sendo esta um fator mantenedor do TA. Além disso, cabe
mencionar que uma das particularidades e desafios presentes, no tratamento
dos  TA’s, são as dificuldades e efeitos do estresse, que recaem sobre o
profissional de saúde, já que pacientes com TA’s costumam ser resistentes ao
tratamento ou desistirem durante o acompanhamento (ALVARENGA;
SCAGLIUSI; PHILIPPI, 2020).
Deste modo, o modelo cognitivo-comportamental pode atuar como um
possível tratamento complementar ao TA’s e objetiva normalizar os hábitos
alimentares dos indivíduos. A TCC procura identificar e corrigir pensamentos
automáticos e distorções cognitivas acerca do corpo, imagem corporal e
alimentação que as pessoas com TA costumam apresentar, contribuindo para
a redução do sofrimento do paciente e gerando maior qualidade de vida e bem-
estar (FAIRBURN et al., 2009).
A técnica de automonitoramento, por exemplo, é útil para abordar o
comportamento alimentar de indivíduos com TA, já que se consegue mapear o
registro de pensamentos e comportamentos e, assim, entender os fatores
desencadeantes de comportamentos disfuncionais (PIRES; LAPORT, 2019).
Dessa maneira, o nutricionista pode utilizar a estratégia de automonitoramento
como forma de traçar metas e alternativas para a minimizar a frequência de
comportamentos disfuncionais, como também, avaliar o progresso do paciente
e, deste modo, promover uma mudança positiva nos comportamentos do
indivíduo.    
  Ademais, a TCC pode fornecer treinamento em psicoeducação,
fundamental para que o indivíduo aprenda habilidades e capacite-se a
modificar suas cognições disfuncionais, controlar estados de humor e fazer
mudanças produtivas e relevantes em seu comportamento alimentar. É
importante que o processo de psicoeducação seja feito de maneira colaborativa
e que o paciente participe ativamente, já que permitirá que crie uma relação de
confiança com o profissional. Além disso, o paciente aprende habilidades que
lhe permitem compreender e identificar suas cognições, realizar
mudanças eficazes em seu comportamento e, consequentemente, o paciente
consegue dar continuidade em seu tratamento com maior autonomia.
(NOGUEIRA et al., 2017). Desta forma, a psicoeducação ajuda o paciente a
identificar seu sistema de crenças, seus pensamentos disfuncionais,
observando o que está distorcido da realidade, assim, facilita o seu processo
de mudança de hábitos e previne a recaída. 
         É necessário mencionar que indivíduos com transtornos alimentares,
muitas vezes, possuem sintomas ansiosos ou depressivos associados a fatores
de desregulação emocional. Assim, é comum que no caso de emoções
intensas, surjam maneiras de enfrentamento problemáticas que levam a
comportamentos disfuncionais como uma estratégia de regular as emoções
presentes (DOS SANTOS et al., 2020).
   No transtorno de compulsão alimentar, por exemplo, os estados
emocionais intensos e negativos são gatilhos para episódios de compulsão
alimentar. O enfrentamento problemático, tal como a negação, por exemplo,
pode até garantir um alívio momentâneo, porém, a falta de habilidade para
gerenciar as emoções podem perpetuar os comportamentos disfuncionais e
intensificar a carga emocional negativa. Dessa forma, a desregulação
emocional consiste na dificuldade, ou inabilidade, de lidar com as experiências
ou processar as emoções (DOS SANTOS et al., 2020).
A TCC pode auxiliar o processo de regulação emocional, já que uma
emoção negativa intensa e dolorosa pode ser disfuncional se interferir sobre a
capacidade do indivíduo de pensar com clareza, resolver problemas e agir com
eficiência.  É importante ressaltar que a TCC não encoraja o paciente a pensar
de forma positiva sobre eventos e situações aflitivas, mas e ajuda a examinar,
de maneira crítica, se sua reação à situação se justifica. Além disso, se houver
uma razão para apresentar uma reação emocional negativa, encoraja-se o
indivíduo a mobilizar outros recursos não deletérios para lidar com o evento
negativo. A ideia não é se livrar de emoções ou pensamentos negativos, mas
ensinar a encontrar outro comportamento que o ajude a lidar com determinadas
situações de maneira mais assertiva (BECK, 2021).
Uma das estratégias mais referidas é baseada em mindfulness, uma
maneira de desligar-se de pensamentos perturbadores e disfuncionais para
concentrar-se no momento presente e garantir maior controle dos impulsos que
geram comportamentos desadaptativos (CAMARGOS; LOPES; BERNARDINO,
2020).
Outra técnica que pode ser útil para a prática clínica e que contribui para
o processo de regulação emocional é a solução/resolução de problemas. Essa
técnica consiste no encorajamento do paciente a encontrar soluções para
problemas de acordo com seus valores e objetivos. O indivíduo pode aprender
com o profissional a como especificar um problema, elaborar soluções,
escolher uma solução mais viável, implementá-la e avaliar a sua
funcionalidade. Desta maneira, a TCC ajuda o indivíduo a lidar com eventos e
situações estressoras de uma maneira que consiga identificar seus
pensamentos dicotômicos e disfuncionais de maneira independente e, assim,
com os recursos aprendidos, consiga melhorar o seu comportamento alimentar
(PIRES; LAPORT, 2019).
A modificação do sistema de crenças é fundamental para melhora do
TA. Muitas vezes, o indivíduo possui um padrão seletivo de se atentar às
informações que confirmam suas crenças disfuncionais, ignorando ou
distorcendo-as ao invés de questioná-las (DUCHESNE; ALMEIDA, 2002).
Essas crenças centrais geram pensamentos automáticos que provocam
reações desadaptativas, por isso, a importância da reestruturação cognitiva,
quando pacientes são ensinados a identificar um pensamento automático e as
reações que o acompanham (emocionais, fisiológicas e comportamentais). O
profissional ajudará o indivíduo a avaliar e questionar os pensamentos
disfuncionais, uma o questionamento socrático uma das estratégias (BECK,
2021).
  
PERCURSO METODOLÓGICO
 
Tipo de estudo
 Revisão integrativa da literatura com base na seguinte questão: “Quais
as contribuições da Terapia Cognitiva-Comportamental na Nutrição para a
mudança de comportamento alimentar dos pacientes”?
    Em relação ao tipo de revisão de literatura, a integrativa combina dados
teóricos e empíricos encontrados na literatura. Dessa maneira, permite definir
conceitos, analisar evidências e identificar lacunas metodológicas.

Coleta de Dados

  Os dados foram obtidos a partir de artigos científicos, publicações de

livros sobre a TCC e seu uso no tratamento dos TA’s.
As buscas foram realizadas através das bases de dados do Portal de
Periódicos-CAPES/MEC, Scielo e Google Scholar, no período de abril de 2022
a setembro de 2022. Foram utilizados os seguintes descritores: terapia
cognitivo comportamental, transtornos alimentares, comportamento alimentar,
anorexia nervosa, bulimia nervosa, tratamento. e suas correspondentes em
inglês “Cognitive-behavioral therapy”, “eating disorders”, ”binge-eating disorder”
“eating behavior”,  “anorexia nervosa”, “bulimia nervosa” e “treatment”.

Universo Amostral
Foi realizada uma catalogação a partir de 35 artigos lidos, sendo obtidas
informações a partir de título e resumos/abstract. Em seguida, 30 analisados na
íntegra e 25 utilizados para conduzir a pesquisa documental.

RESULTADOS E DISCUSSÃO
Com base na pesquisa literária, foi possível explorar artigos que
abordavam o tema das contribuições das estratégias cognitivo-
comportamentais para a mudança de comportamento alimentar. Vinte e cinco
artigos, respeitando os critérios estabelecidos, foram selecionados.
   É importante ressaltar que os artigos selecionados abordagem diferentes
fatores do comportamento alimentar, TCC, TA’s e tratamentos, utilizando
abordagens longitudinais, transversais e observacionais, conforme pode ser
observado na Tabela 1, descritos de acordo com o título do artigo/autoria/ano,
objetivo(s) e o tipo de pesquisa.
Tabela 1- Descrição dos artigos selecionados e suas respectivas publicações.

Título/Autor/ Objetivos Tipo de

Ano pesquis
a

A1- Avaliar os tipos de comportamentos alimentares Estudo

Comportame em indivíduos com obesidade e correlacionar com transver
nto Alimentar a adesão ao tratamento proposto. sal
em obesos e
sua
correlação
com o
tratamento
nutricional.
(Autores-
BIAGIO;
MOREIRA;
AMARAL,
2020)

A2- Mídia e Verificar a relação entre mídia e escolhas Pesquis

comportamen alimentares na imagem corporal e no possível a
to alimentar desenvolvimento de transtornos alimentares em bibliográ
na adolescentes.  fica em
adolescência. bases
(Autores- de
BITTAR; dados
SOARES,
2020)

A3- Analisar a eficácia do tratamento em grupo de Ensaio

Psychoeducat psicoeducação de curta duração (10 semanas) em clínico
ion in Binge pacientes com transtorno da compulsão alimentar não
Eating periódica (TCAP) e transtornos alimentares não randomi
Disorder and especificados (EDNOS), e analisar os zado
EDNOS: a determinantes do sucesso da psicoeducação.
pilot study on
the efficacy of
a 10-week
and a 1-year
continuation
treatment.
Eating and
Weight
Disorders.
(Autores-
BALESTRIER
I; ISOLA;
BAIANO;
CIANO, 2013)

A4- Terapia Descrever um plano de tratamento familiar para Revisão

cognitivo pacientes com transtornos alimentares, seguindo o Narrativ
comportamen modelo de terapia cognitivo-comportamental. a
tal nos
transtornos
alimentares:
uma
abordagem
familiar para
intervenção
em crise.
(Autores- 
CANALS;
FIGUEIREDO
; KUHN;
ARGIMON,
2009)
A5-Terapia    Descrever o tratamento,          baseado na Terapia   Estudo
Cognitivo- Cognitivo- Comportamental Multicomponente , de de caso
Comportame uma adolescente de 13 anos diagnosticada com
ntal Anorexia Nervosa. 
Multicompone
nte para
adolescentes
com
transtorno
alimentar: um
estudo de
caso.
(Autores-
CAMARGOS;
LOPES;
BERNARDIN
O, 2020)

A6- Uso da Avaliar a associação entre o uso da mídia social e Estudo

mídia social e comportamentos alimentares disfuncionais e transver
sua identificar preditores desses comportamentos. sal
associação
com
comportamen
tos
alimentares
disfuncionais
em
estudantes de
Nutrição.
(Autores- DE
ASSIS;
GUEDINE;
CARVALHO,
2020)

A7-A Compreender  o  papel  da  Terapia Cognitivo Pesquis

importância Comportamental  na  regulação  emocional  em  a
da regulação pacientes  com  Transtorno  de  Compulsão bibliográ
emocional em Alimentar. fica em
terapia bases
cognitivo- de
comportamen dados
tal no
transtorno de
compulsão
alimentar.
(Autores-
DOS
SANTOS;
SILVA; DE
LIMA; DA
SILVA, 2020)

A8- Avaliar a associação da imagem corporal e o Estudo

Comportame comportamento alimentar de universitários de uma Transve
nto alimentar capital do Nordeste do Brasil. rsal
e imagem
corporal em
universitários
da área de
saúde.
(Autores-
DOS
SANTOS et
al., 2021)

A9- Terapia Descrever as principais estratégias cognitivas e Pesquis

cognitivo- comportamentais utilizadas no tratamento a
comportamen ambulatorial dos transtornos alimentares. bibliográ
tal dos fica
transtornos
alimentares.
(Autores-
DUCHESNE;
ALMEIDA,
2002)

A10- Avaliar as evidências sobre a eficácia da terapia Pesquis

Evidências cognitivo-comportamental no tratamento de a
sobre a obesos com transtorno da compulsão alimentar bibliográ
terapia periódica fica em
cognitivo- bases
comportamen de
tal no dados
tratamento de
obesos com
transtorno da
compulsão
alimentar
periódica.
(Autores-
DUCHESNE;
APPOLINÁRI
O; RANGÉ;
PAPELBAUM
; COUTINHO,
2007) 

A11- A Discutir as principais técnicas cognitivas e Pesquis

Terapia comportamentais utilizadas no tratamento dos a
Cognitivo- transtornos alimentares. bibliográ
Comportame fica
ntal e seus
efeitos no
tratamento
dos
transtornos
do
comportamen
to alimentar.
(Autores-
FILHO;
MAGALHÃES
;TAVARES,
2009) 

A12- Comparar dois tratamentos cognitivo- Ensaio

Transdiagnos comportamentais para pacientes ambulatoriais clínico
tic cognitive- com transtornos alimentares, um focado apenas randomi
behavioral nas características do transtorno alimentar e o zado
therapy for outro um tratamento mais complexo que também
patients with aborda intolerância ao humor, perfeccionismo
eating clínico, baixa autoestima ou dificuldades
disorders: a interpessoais .
two-site trial
with 60-week
follow-up
(Autores-
FAIRBURN et
al., 2009)

A13- Avaliar o impacto dos aspectos nutricionais e Grupo

Contribuições psicológicos de um grupo psicoeducativo com o focal,
da psicologia foco na mudança do comportamento alimentar. question
e da nutrição ário
para a epidemi
mudança do ológico,
comportamen de
to alimentar. frequên
(Autores - cia
FRANÇA; alimenta
BIAGINNI; re
MUDESTO; aferição
ALVES, do peso
2012) e da
altura
dos
participa
ntes

A14- Terapia Investigar como se dá o tratamento dos Estudo

Cognitivo- transtornos alimentares na visão de quatro de
Comportame terapeutas especializados nessa abordagem. Casos
ntal para Múltiplo
Transtornos s
Alimentares:
A Visão de
Psicoterapeut
as sobre o
Tratamento.
(Autores-
OLIVEIRA;
DEIRO, 2013)

A15-Meta- Examinar se a TCC para transtornos alimentares, Estudo

analysis of em relação à condição de controle, é eficaz na de
the effects of redução da restrição alimentar e forma e Metanáli
cognitive- preocupações com o peso corporal tanto no pós- se
behavioral tratamento quanto no acompanhamento e testar
therapy on se a TCC produz
the core maiores melhorias na restrição alimentar e
eating preocupações com a forma e o peso corporal do
disorder que as outras intervenções que não utilizam TCC.
maintaining
mechanisms:
implications
for
mechanisms
of therapeutic
change.
(Autor-
LINARDON,
2018)

A16- Avaliar a viabilidade de realizar um ensaio clínico Ensaio

Feasibility of randomizado comparando o  clínico
conducting a Tratamento de Base Familiar para Transtorno randomi
randomized Evitativo/Restritivo com o tratamento habitual e zado
clinical trial avaliar as mudanças no percentual de peso
using family- corporal estimado, psicopatologia relacionada à
based alimentação e autoeficácia dos pais.
treatment for
avoidant/restri
ctive food
intake
disorder.
(Autores-
LOCK;
SHARVIT;
INSALATA,
2019)

A17-  Discutir os transtornos alimentares em crianças e Pesquis

Transtornos adolescentes quanto às suas características e a
alimentares fatores de risco. bibliográ
na infância e fica em
na bases
adolescência. de
(Autores- dados
GONÇALVES
; MOREIRA;
TRINDADE;
FIATES,
2013)

A18-Stepped Comparar o melhor tratamento disponível para Ensaio

care and bulimia nervosa e comparar a eficácia de dois clínico 
cognitive- tratamentos que envolvia TCC. randomi
behavioural zado
therapy for controla
bulimia do
nervosa:
Randomised
trial.
(AUTORES-
MITCHELL et
al., 2011)

A19-The Analisar e discutir a relação dos comportamentos Pesquis

Three Factor de restrição cognitiva, alimentação emocional e a de
Eating descontrole alimentar entre si e com os campo
Questionnaire parâmetros antropométricos: índice de massa explorat
– R21: corporal e circunferência abdominal. ória
Tradução
para o
português e
aplicação em
mulheres
brasileiras.
(Autores-
NATACCI;
JUNIOR,
2011)

A20- Investigar a eficácia e segurança da introdução da Ensaio

Integrated intervenção da Terapia Cognitiva Comportamental clínico 
weight loss na perda de peso para o tratamento de pessoas randomi
and cognitive com transtornos de compulsão alimentar zado
behavioural recorrente e alto índice de massa corporal (IMC). controla
therapy (CBT) do
for the
treatment of
recurrent
binge eating
and high body
mass index: a
randomized
controlled
trial.
(AUTORES-
PALAVRAS
et al., 2021)

A21- Discutir sobre os transtornos alimentares sob a Revisão

Transtornos ótica do tratamento cognitivo-comportamental. narrativ
alimentares e a da
as literatur
contribuições a
da Terapia
Cognitivo-
Comportame
ntal para o
tratamento.
(Autores- 
PIRES;
LAPORT,
2019).

A22-Effects of Investigar os resultados do tratamento de TCC Ensaio

Tailored and baseado na Internet e influenciado pela ACT Clínico
ACT- (terapia de aceitação e compromisso)  para Random
Influenced psicopatologia de transtorno alimentar. izado.
Internet-
Based CBT
for Eating
Disorders and
the Relation
Between
Knowledge
Acquisition
and Outcome:
A
Randomized
Controlled
Trial.
(Autores-
STRANDSKO
V et al., 2017)

A23-The Investigar o impacto do pré-tratamento de Ensaio

effect of intervenção psicoeducativa em pacientes clínico
pretreatment ambulatoriais com diagnóstico de não
psychoeducat anorexia nervosa ou bulimia nervosa. randomi
ion on eating zado
disorder
pathology
among
patients with
anorexia
nervosa and
bulimia
nervosa.
(Autores-
TATHAM;
ATHANASIA;
DODD;
WALLER,
2016)

A24-Cognitive Discutir sobre as intervenções e tratamentos Revisão

behavioral baseada na TCC para crianças e adolescentes narrativ
therapy for com transtornos alimentares ou obesidade. a da
weight literatur
management a
and eating
disorders in
children and
adolescents.
(Autores-
WILFLEY;
KOLKO;
KASS, 2011)

A25- A Analisar os estudos que abordam a importância da Revisão

importância Psicoeducação na Terapia Cognitivo- Sistemá
da Comportamental no Brasil nos últimos dez anos. tica
psicoeducaçã
 o na Terapia
Cognitivo
Comportame
ntal (Autores-
NOGUEIRA;
CRISOSTOM
O; SOUZA;
PRADO,
2017)

A leitura dos textos permite afirmar que o comportamento alimentar é um

construto complexo e dinâmico, influenciado por diversos fatores que impactam
o desenvolvimento e a manutenção das escolhas alimentares. Segundo Assis
(2020) e Bittar (2020), a mídia é um preditor para o desenvolvimento de
comportamentos alimentares disfuncionais, visto que o uso exacerbado das
mídias sociais está relacionado à internalização de crenças e atitudes
disfuncionais acerca da imagem corporal e da alimentação. A mídia destaca
imagens idealizadas, fator que facilita comparações e pode contribuir para a
insatisfação corporal.
A insatisfação corporal contribui para comportamentos alimentares
disfuncionais, conforme apontado pelo estudo de Dos Santos (2021). Esses
comportamentos disfuncionais possuem diferentes características, tais como
controle exacerbado da ingestão alimentar, regulação emocional através da
comida e descontrole ou exagero alimentar, sendo considerados fatores de
risco para o desenvolvimento de diferentes TA’s (DOS SANTOS et al., 2021).
   É notório que nutricionistas utilizem técnicas que ajudem os pacientes na
mudança de comportamento alimentar e que contribuam para a remissão de
TA’s. A TCC utiliza estratégias que possibilitam alterar o sistema de crenças
disfuncionais, que influenciam a aquisição e a manutenção do comportamento
alimentar desadaptativo.
As principais estratégias cognitivo-comportamentais aferidas nos textos
incluíram psicoeducação, automonitoramento, abordagem familiar e regulação
emocional. Os estudos de Balestrieri (2013) e Tatham (2016), que analisaram
os efeitos da psicoeducação, trouxeram evidências da importância da
educação em saúde para a melhora de sintomas presentes nos TA´s. Além
disso, a revisão sistemática de Nogueira (2017) evidencia a eficácia da
psicoeducação como promotora de comportamentos adaptativos, mais
saudáveis e mantenedores em longo prazo.
   O estudo de Canals (2009) menciona que a presença da família para o
tratamento do transtorno alimentar é importante para facilitar as mudanças do
paciente. Tanto a psicoeducação, como a reestruturação cognitiva, podem ser
aplicadas às famílias permitem melhor adesão ao tratamento por parte dos
familiares e do paciente.
A revisão de dos Santos (2020) mostrou como a regulação emocional
pode promover uma melhor estabilidade emocional mesmo diante de
frustrações e emoções indesejáveis. Ademais, a revisão mostrou que a
melhora dessa resposta emocional funciona como prevenção e redução dos
episódios de compulsão alimentar.
O automonitoramento também foi uma estratégia amplamente utilizada e
permite que o paciente adquira maior consciência sobre seus pensamentos e
comportamento disfuncionais e, consequentemente, consiga mudar seu
comportamento alimentar. (PALAVRAS, et al., 2020).
Perante o exposto, aponta-se a necessidade da implementação de
estratégias cognitivo-comportamentais nos atendimentos nutricionais como
uma maneira de auxiliar os pacientes a se engajarem em mudanças efetivas de
comportamento e ajudando-os no manejo e enfrentamento de TA’s, de modo
que a saúde biopsicossocial dos pacientes seja garantida e os hábitos
alimentares saudáveis sejam alcançados e mantidos.
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
  A partir da realização deste trabalho, conclui-se que a mudança
de comportamento alimentar é um processo extremamente desafiador, visto
que este comportamento está relacionado a diversas experiências e crenças
adquiridas e mantidas por diferentes determinantes e meios. Dessa maneira,
conclui-se que apenas o conhecimento acerca de alimentação e nutrição não é
suficiente para promover uma modificação duradoura dos hábitos alimentares
das pessoas.
  Os nutricionistas podem se beneficiar do uso de estratégias cognitivo-
comportamentais, incluindo a probabilidade de maior adesão à intervenção e
ao tratamento nutricional e, consequentemente, a melhora da mudança de
hábitos e da autoeficácia dos indivíduos (FAIRBURN., et al 2009).
      Na primeira etapa do tratamento nutricional, o nutricionista pode aplicar
a psicoeducação como uma maneira de ensinar o paciente e a sua família
sobre questões e informações relacionadas aos TA’s, imagem corporal e
alimentação saudável e, também. Além disso, adotar a psicoeducação acerca
do modelo cognitivo, mostrando como as cognições estão intrinsecamente
relacionadas com emoções e comportamentos, que interferem sobre o
processo de mudança do comportamento alimentar. Todo o processo de
psicoeducação deve ser reforçado ao longo das consultas, pois permitirá aos
pacientes uma melhor conscientização e adesão ao tratamento (LEMES;
NETO, 2017).
   Além disso, é necessário a aplicação de instrumentos de
automonitoramento e auto-registro, já que comportamentos disfuncionais
podem ser modificados quando compreendidos seus significados e
antecedentes pelo próprio paciente (PALAVRAS, et al., 2020). Uma maneira de
praticar esse automonitoramento seria por meio do diário alimentar, uma
ferramenta que o paciente utilizará para registro do seu comportamento
alimentar. Por meio desse registro, o paciente se sentirá mais participativo,
monitorando seus comportamentos e sendo treinado a realizar análises
funcionais dos antecedentes e das consequências do comportamento. A
análise funcional é um dos mecanismos que auxilia significativamente a
identificação de pensamentos disfuncionais relacionados à alimentação e peso
corporal.
Os antecedentes analisados podem ser gatilhos para disfunções
decomportamento alimentar do indivíduo, enquanto as consequências
recompensam ou reforçam o comportamento. Desta forma, conseguimos
perceber fatores ou estímulos situacionais que estão relacionados àquele
comportamento disfuncional e, assim, podemos modificar situações que
antecedem esses comportamentos mal adaptativos (BECK, 2022).
    Uma próxima etapa que poderia ser aplicada nos atendimentos
nutricionais é o treinamento de algumas habilidades, fundamental para que o
paciente desenvolva crenças de autoeficácia. Uma das técnicas pode ser por
meio do processo que solução de problema, quando o paciente é orientado
para focalizar o problema e elaborar opções de resolução. Ou seja, caso o
paciente enfrente e lide com fatores ou estímulos que o levem a retomar aos
padrões de respostas e comportamentos disfuncionais, é possível construir
outros caminhos que promovam a resolução do problema com eficácia,
traçando metas realistas e mudanças graduais.
Outra estratégia a ser executada durante os atendimentos, que poderia auxiliar
o processo de tomada de decisões é a análise/exame de vantagens e
desvantagens do comportamento alimentar, já que o indivíduo viabiliza
raciocínios mais realistas e racionais com relação a suas atitudes e aos
métodos utilizados em seu tratamento (ALVARENGA; SCAGLIUSI; PHILIPPI,
2020; BECK, 2022).
  É importante, ainda, aplicar ao protocolo nutricional técnicas que ajudem
a regulação emocional dos pacientes, como a distração cognitiva. Nessa
técnica, o paciente será treinado a mudar seu foco de atenção, ou seja, ao
invés de direcionar sua atenção ao mundo interno (pensamentos automáticos,
sensações), vai direcionar ao mundo externo, vai buscar atividades alternativas
que serão formas de enfrentamento para lidar com situações que influenciam
negativamente seu comportamento alimentar. Em situações nas quais
emoções intensas surjam, a distração ajudará o paciente a induzir
pensamentos, ou estados de humor, mais tranquilos, que o levarão a
comportamentos que não prejudiquem sua saúde biopsicossocial. Além disso,
essas técnicas ajudam no manejo do estresse (FRANÇA; LEAHY, 2019).
   Por fim, é fundamental que o(a) nutricionista discutida a (real)
possibilidade de prevenção de recaídas, quando possíveis dificuldades para a
manutenção de comportamento alimentar desejável devem ser abordadas com
antecedência. É essencial ensinar o paciente a adquirir novas habilidades a
serem aplicadas em seu cotidiano, a fim de ajudá-lo a utilizar as ferramentas
aprendidas em situações futuras para, assim, manter a mudança a longo prazo
(BECK; FAIRBURN, 2009).
Por fim, com a realização desta revisão, nota-se que a literatura ainda
carece de estudos que avaliem a adoção de estratégia cognitivo-
comportamentais à prática nutricional. Sugerimos a necessidade de que seja
demonstrado empiricamente, ao nutricionista, como realizar atendimentos
nutricionais com a utilização de ferramentas cognitivo-comportamentais que
permitam um manejo do comportamento alimentar com maior prontidão e
eficiência.