PÓS-GRADUAÇÃO

NUTRICAO CLÍNICA EM PATOLOGIAS

Módulo de Transtornos Alimentares
Prof. Nutr. Thais Siqueira Perricelli
 SUMÁRIO

TRANSTORNOS ALIMENTARES ...................................................................................................... 3

Apresentação do Módulo ................................................................................................. 3
Informações sobre a autora: ............................................................................................ 4
INTRODUÇÃO...............................................................................................................................

1. Comer Normal x Comer Transtornado

2. Epidemiologia
3. Etiologia Multifatorial
4. Fatores de Risco e Manutenção de Sintomas
5. Breve Histórico

DSM-V...............................................................................................................................

1. OTAE x TANE
2. Transtorno de Purgação
3. PICA
4. Transtorno de Purgação
5. Transtorno Alimentar Restritivo/Evitativo
6. Anorexia Nervosa
7. Bulimia Nervosa
8. Transtorno da Compulsão Alimentar

TRATAMENTO ............................................................................................................................

1. Objetivos
2. Instrumentos de Avaliação
3. Manejo Nutricional
4. Ética Profissional
 TRANSTORNOS ALIMENTARES

Apresentação do Módulo

Atualmente é possível perceber um aumento do número de casos

de transtornos alimentares que, infelizmente, estão começando cada vez
mais cedo e por isso é tão importante que cada vez mais profissionais de
saúde estejam atentos aos primeiros sinais sintomas bem como sejam
capacitados para oferecer um tratamento de qualidade.

Vivemos em uma sociedade de culto ao corpo que, através das

redes sociais, promove uma relação transtornada com a alimentação e
doentia com o próprio corpo uma vez que normalizam e estimulam
práticas corporais e atitudes alimentares que são considerados sintomas
de transtornos alimentares, dificultando o diagnóstico precoce e,
consequentemente, impossibilitando o início do tratamento.

É importante ressaltar que a maioria dos profissionais de saúde não

são capacitados para o tratamento dos transtornos alimentares que é
multidisciplinar e exige do profissional conhecimentos, técnicas e o
habilidades bastante específicas.

Sendo assim, este módulo pretende auxiliar na formação de

profissionais de saúde interessados em conhecer mais sobre os transtornos
alimentares visando ampliar seus conhecimentos em nutrição e saúde
mental.

Neste módulo serão abordados os principais aspectos acerca dos

transtornos alimentares como critérios diagnósticos, classificação,
etiologia, tratamento e ética profissional. Entretanto, é preciso destacar
que não será possível esgotar todos os assuntos dentro desta temática
tão importante, atual e complexa.
Informações sobre a autora:

Este módulo e respectivos materiais foram elaborados pela

Professora Thais Siqueira de Moraes Perricelli, nutricionista há 18 anos, com
especialização lato senso em Obesidade e Emagrecimento pela UGF, e
em Comportamento Alimentar pela IPGS; mestre em Psicanálise, Saúde
e Sociedade pela UVA.

Há 5 anos faz parte do corpo clínico do CETTAO – Clínica de Estudos

e Tratamento de Transtornos Alimentares que funciona no serviço de
psiquiatria da Santa Casa de Misericórdia do RJ, onde também coordena
o grupo de estudos em transtornos alimentares.

Trabalha como nutricionista em consultório particular, palestrante e

como professora do IPGS nas disciplinas de Transtornos Alimentares,
Comportamento Alimentar e Feminismo, Comunicação Não Violenta na
Prática Clínica, Aconselhamento Nutricional, Comer Intuitivo e
Comportamento Alimentar durante a Pandemia de Covid-19.

Atualmente, além da clínica e da docência, é sócia da D.LUA

corpo & alma, uma empresa direcionada à saúde integral da mulher,
psicanalista em formação e escritora.

Informações de contato:

E-mail: thaperricelli@gmail.com

Instagram: @thaisperricelli
 INTRODUÇÃO

1. Comer Normal x Comer Transtornado

Para começar a falar em Transtornos Alimentares precisamos

pensar sobre o que seria um “Comer Normal” e um “Comer
Transtornado”.

Em linhas gerais, um comer normal é caracterizado pela sua

flexibilidade que se adequada de acordo com os sinais de fome e
saciedade bem como à vida social e disponibilidade e proximidade com
o alimento.

Portanto, o comer normalmente não está relacionado apenas à

manutenção da saúde do organismo, há uma compreensão adequada
do papel do alimento na vida de uma pessoa e uma visão ampliada
sobre o conceito de alimentação saudável.

Por outro lado, um comer transtornado engloba todo um espectro

de problemas relacionados à alimentação. É caracterizado por
comportamentos alimentares “problemáticos” como por exemplo usar
métodos inadequados para perda ou controle de peso com menor
frequência ou gravidade que nos transtornos alimentares (TAs).

Enquanto não é incluído no DSM-V como um transtorno alimentar

independente, a Ortorexia Nervosa poderia ser considerada outro
exemplo de comer transtornado.

Os (TAs), por sua vez, são caracterizados por uma perturbação

persistente na alimentação ou no comportamento alimentar que resulta
no consumo ou na absorção alterada de alimentos e que compromete
significativamente a saúde física ou funcionamento psicossocial.

Beumont et al, 1990; Alvarenga, 2011; ADA, 2006; Kelly et al, 2005.
 2. Epidemiologia

De um modo geral, os estudos epidemiológicos em TAs apresentam

alguns problemas metodológicos, dentre os quais estão a seleção da
população a ser estudada pois a maioria dos estudos são conduzidos
com população considerada de risco como estudantes de nutrição e
profissionais que trabalham como modelos e atrizes ou atores; e a
identificação dos casos pois especula-se que haja uma importante
subnotificação dos casos de TA seja tanto por falta de informação em
relação aos TAs quanto por haver poucas opções de tratamentos
especializados.

Portanto, dados sobre incidência, prevalência e mortalidade

podem variar bastante. O que se sabe e é possível afirmar é que a
Anorexia Nervosa (AN)é mais comum em meninas de 15 a 19 anos; a
Bulimia Nervosa (BN) é mais comum entre mulheres a partir dos 19 anos e
que o Transtorno da Compulsão Alimentar (TCA) é mais comum em
adultos e dentre os TAs é o mais comum em homens e é mais prevalente
entre indivíduos que buscam tratamento para emagrecer do que na
população em geral.

A proporção feminino-masculino é de 10:1 tanto para AN quanto

para a BN, enquanto a prevalência de 12 meses de AN é de 0,4%; de BN
é de até 1,0 a 1,5%; e de TCA é de 0,8% a 1,6% da população.

A mortalidade ocorre principalmente por suicídio e por

complicações clínicas decorrentes do TA. Pacientes com AN morrem
mais cedo e por causas naturais decorrentes do TA quando comparados
com pacientes com BN ou TCA.

Quanto ao suicídio existem estudos que apontam ser mais

frequentes em pacientes com BN enquanto outros apontam para a AN,
com prevalências variando de 1,8% a 7,3% dos pacientes.
Appolinário et al, 2022; Yilmaz et al, 2015; Alvarenga et al, 2020; Hay, 2002.
 3. Etiologia Multifatorial

A etiologia dos TAs é considerada multifatorial por englobar

diferentes fatores que podem estar interligados e contribuir
coletivamente para o desenvolvimento dos TAs.

Neste módulo, para fins didáticos, os fatores que fazem parte da

etiologia dos TA foram separados em três grupos: biológicos, ambientais
e psicológicos.

Fatores Biológicos:

Além das estimativas de hereditariedade que são consideradas

moderadas a altas para TA: de 25 a 75% para AN, de 30 a 80% para BN e
de 40 a 55% para TCA. Apesar disso, os achados nos estudos da genética
e epigenética ainda são bastante limitados.

Alterações hormonais e neuroquímicas, além de estudos com

neuroimagem, apontam uma redução de apetite e de motivação para
comer, uma resposta reduzida ante à recompensa alimentar e uma
importante anormalidade na atribuição para a privação alimentar nos
casos de AN, sugerindo também que estes pacientes possuem uma
sensação de recompensa maior com a fome do que com a ingestão
alimentar. Por outro lado, os estudos apontam alterações nos sistemas de
fome e saciedade, de recompensa, controle inibitório e tomada de
decisões em pacientes com BN sugerindo que estes pacientes são hiper-
responsivos à ingestão alimentar.

Watson et al, 2019; Apolinário, et al 2022; Yilmaz et al, 2015; Alvarenga et al, 2020.
Fatores Psicológicos:

Alguns aspectos emocionais individuais dos indivíduos como os

esquemas e mecanismos disfuncionais de regulação emocional,
instabilidade emocional e alguns traços de personalidade como os de
perfeição, controle, inibição, impulso, compulsão, rigidez e inflexibilidade
devem ser considerados na etiologia dos TA.

Cabe ressaltar que é comum uma preocupação excessiva com o

peso e forma corporal que, associadas a dificuldades de regulação
emocional e esquemas de funcionamento disfuncionais ou defesas
psíquicas específicas, interferem diretamente na autoestima do indivíduo
levando a autoavaliação negativa comum nos casos de TA.

É preciso pensar na alexitimia (dificuldade em diferenciar

sentimentos de sensações corporais, em fantasiar e estilo cognitivo
orientado para o externo concreto) e uma consciência interoceptiva
(capacidade de perceber as sensações físicas que surgem a partir do
corpo no momento presente) emprobrecida como fatores psicológicos
que podem contribuir para o desenvolvimento dos TAs.

Comorbidades psiquiátricas são comuns nos TAs, sobretudo

transtorno de ansiedade generalizada, quadros de depressão, transtorno
de personalidade borderline, transtorno obsessivo compulsivo, etc.

Apesar de não haver uma relação direta de causa e efeito entre

os TA e a dinâmica familiar não restam dúvidas quanto à relevância do
funcionamento familiar no desenvolvimento, curso e prognóstico deles.
Alguns estudos propõem uma relação entre a AN e dificuldades entre
mães e filhos, outros sugerem que famílias com problemas de
comunicação, pouco coesos e com altos níveis de conflitos estão mais
propensas a terem casos de TA.

TRIBOLE AND RESCH, 2020.; Price & Hooven, 2018; Freire, 2010; Carneiro & Yoshida, 2009; Apolinário
et al, 2022; Alvarenga et al, 2020.
Fatores Ambientais:

Quanto aos fatores ambientes destaca-se o papel da sociedade,

e a influência da cultura e das mídias no desenvolvimento de TAs

Entende-se cultura como o conjunto de modos de agir, fazer,

interagir e representar produzidos por uma sociedade e que expressa as
transformações históricas, econômicas e políticas que sofre, portanto, se
modifica de acordo com sua organização de poderes, valores e crenças.

A nossa sociedade, composta por homens e mulheres inseridos em

na cultura através da linguagem e símbolos, está estruturada em um
modelo patriarcal de organização que, além de alimentar o poder
centrado na figura do homem, reforça uma cultura que objetifica os
corpos, sobretudo da mulher.

Vivemos em uma sociedade, cuja cultura cultua a imagem de

corpos padronizados, que julga incapaz quem não alcança ou não
sustenta o único padrão de beleza por ela criado, culpabilizando e
marginalizando todos aqueles pela sua individualidade pontuando uma
séria problemática que evidencia que a sociedade está doente: não há
espaço para a alteridade.

Em busca de se distanciar deste julgamento cuja condenação é

uma espécie de “cancelamento” social, há um consumo desenfreado
de produtos e serviços propagados pelas mídias e redes sociais que
prometem pôr fim aos seus problemas existenciais.

A mídia tem papel de extrema importância neste ciclo e

patologização dos corpos uma vez que é ela que constrói sujeitos e
significados e institui as regras e a moral através da exposição de
discursos que normatizam e normalizam essa cultura imagética.
 A grande volume de informações com protocolos de bem-viver
recheados de práticas e comportamentos prejudiciais à saúde física e
mental veiculados pelas mídias, são facilmente aderidos em massa uma
vez que, camufladas de discursos de saúde, são indiscriminadamente
compartilhados pela própria sociedade que passa a acreditar em tudo
que lhe é informado.

A mídia acaba criando desejos insaciáveis relacionados à ideia de

plenitude e felicidade, cujo caminho é direcionado para o investimento
focado na sua própria imagem gerando um mal-estar constante
acompanhado da sensação de incapacidade, inadequação,
incompetência e, claro, culpa pelo corpo que tem.

Os fatores ambientais aqui mencionados se retroalimentam e

fazem parte de uma engrenagem que gera muito sofrimento a muitas
pessoas sendo solo fértil para o desencadeamento de TAs.

Vale ressaltar que os TAs estão começando cada vez mais cedo,
assim como o acesso às mídias e redes sociais. Será apenas uma mera
coincidência?

Perricelli, 2022 – dissertação de mestrado; Boris e Cesídio, 2007; Kellner, 2001; Andrade e Basi, 2003.
 4. Fatores de Risco e Manutenção de Sintomas

Primeiramente é forçoso dar destaque à premissa de que

considerar determinado aspecto como um fator de risco para o
desenvolvimento de TAs não significa que caso alguém se identifique
com um dos itens relacionados abaixo (existem outros), irá desenvolver
um TA em algum momento de vida.

O gênero feminino pode ser considerado um fator de risco, pois

como já foi visto neste módulo, os TAs são mais comuns em mulheres cis,
ou seja, aquelas que se identificam o gênero a elas designados ao
nascer. Entretanto, há um aumento significativo de casos em homens cis.

Questões referentes à sexualidade também são pontuadas como

um fator de risco, uma vez que os TAs são mais frequentes em mulheres
heterossexuais. Porém, o número de casos de TA em homens
homossexuais vem aumentando.

Experiências potencialmente traumáticas como abuso sexual,

bullying e discriminação em decorrência da imagem também são fatores
de risco a serem considerados para o desencadeamento dos TAs.

Uma vez instalado o TA, a prática de dietas restritivas, a ausência

de psicoterapia individual; os discursos sociais opressores que
comprometem a autoestima e alimentam a sensação de inadequação
e insuficiência; além das redes sociais com perfil de profissionais de saúde
antiéticos e influenciadores digitais sem compromisso ou
responsabilidade com a saúde dos consumidores dos seus conteúdos,
são fatores que mantém ou intensificam sintomas dos TAs.

Alvarenga et al, 2020; Smolak e Levine, 2007; Brewrton, 2005; Thompson e Wonderlich, 2004.
 5. Breve Histórico

Mas tudo que foi visto até agora não é novidade na história da
humanidade e da relação entre sociedade, cultura, alimentação e as
doenças, sejam elas físicas ou psíquicas.

Há séculos a alimentação foi associada à diversas doenças e com

isso surge uma lógica higienista. No Egito e Grécia antiga, a autoindução
periódica de vômitos era uma prática médica cuja proposta seria a de
fazer uma espécie de “limpeza do corpo” para a prevenção de
doenças.

Na Roma antiga, os vômitos eram autoinduzidos em banquetes

para viabilizar a hiperfagia muito relacionada com a luxúria e riqueza.
Existiam os vomitoriuns, que eram salas exclusivas para esta prática.

Os TAs estão muito associados a uma lógica sacrificial que justifica

a supressão de necessidades do corpo como as sensações fisiológicas
que apontam que o corpo precisa comer e descansar, por exemplo,
para que seja possível alcançar um objetivo maior. E como
consequência do sacrifício surge a culpa determinando a falha, o erro, o
proibido.

Tanto a lógica do sacrifício quanto da culpa são herança de

crenças religiosas que reforçam a existência de um bem maior e que
para que seja alcançado o caminho é o do sacrifício, qualquer desvio
significa fraqueza e a incompetência de “domar seus instintos” -
pensamentos indesejáveis (e incontroláveis) que apontam para as
tentações do mundo como o sexo e a comida.

Weinberg, 2010; Weinberg e Berlinck, 2015

 DSM-V
MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DE
TRANSTORNOS MENTAIS – 5ª EDIÇÃO

Os TAs PICA, Transtorno de Ruminação, Transtorno Alimentar

Restritivo/Evitativo (TARE), Anorexia Nervosa (AN), Bulimia Nervosa (BN),
Transtorno da Compulsão Alimentar (TCA), Outro Transtorno Alimentar
Especificado (OTAE) e Transtorno Alimentar Não Especificado (TANE)
estão descritos em um capítulo específico intitulado Transtornos
Alimentares na seção II de critérios diagnósticos e códigos do Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) que está em sua 5ª
edição.

Dentro do item “Outro Transtorno Alimentar Especificado” (OTAE)

estão descritos a Anorexia Nervosa Atípica, Bulimia Nervosa de baixa
frequência e/ou duração limitada, Transtorno de Purgação e Síndrome
do comer noturno.

1. OTAE x TANE

Tanto a categoria “Outro Transtorno Alimentar Especificado”

(OTAE) quanto a categoria “Transtorno Alimentar Não Especificado”
(TANE) possuem sintomas de TA com sofrimento clinicamente significativo
e prejuízos para a vida do paciente, mas não satisfazem todos os critérios
diagnósticos para os TA especificados no DSM.

Enquadra-se na categoria OTAE os casos em que é descrito qual

critério para TA específico não é satisfeito, enquanto na categoria TANE
os casos em que não é descrito qual critério para TA específico não é
satisfeito, ou quando não há informações suficientes para o diagnóstico.
 2. Transtorno de Purgação (TP)

O TP está inserido dentro da categoria OTAE e é caracterizado

como comportamento de purgação recorrente (p. ex. vômito
autoinduzido, uso indevido de laxante, diuréticos ou outros
medicamentos) para influenciar o peso ou a forma do corpo na ausência
de compulsão alimentar.

Ou seja, na BN o comportamento de purgação ocorre após um

episódio de compulsão alimentar (ECA) e no TP não. Não há a
obrigatoriedade de aumento no volume de alimentos como no TCA, a
motivação parece ser mais parecida com o ECA subjetivo/relativo como
ocorre nos casos de AN do tipo purgativo, porém não há a
obrigatoriedade do baixo peso como na AN.

A purgação no TP não funciona como um comportamento de

compensação como ocorre na BN, a purgação parece funcionar como
uma espécie de comportamento de intolerância do desconforto físico
e/ou emocional.

Já existem estudos que mostram que no TP o esquema hormonal é

diferente quando comparados ao esquema hormonal de pacientes com
BN. O hormônio da satisfação é maior e o da fome é menor no TP do que
na BN, sugerindo que o paciente com BN precisa comer mais do que o
paciente com TP para se sentir saciado.

É importante lembrar que para haver tratamento é preciso

conhecer os critérios diagnósticos, para ter esses critérios é preciso
estudar os sintomas e parece que o TP já possui características e sintomas
próprios suficientes para entrar como um TA independente nas próximas
edições do DSM.

Keel, 2013; 2015 e 2019.

 3. PICA

Caracterizado pela ingestão de forma persistente durante um

período mínimo de 1 mês, grave o suficiente para merecer atenção
clínica, de uma ou mais substâncias não nutritivas e não alimentares
(papel, sabão, tecido, cabelo, fios, terra, giz, talco, tinta, cola, metal,
pedras, carvão, cinzas, detergente etc.).

É preciso que essa ingestão seja inapropriada ao estágio do

desenvolvimento e não parte de uma prática culturalmente aceita.
Sugere-se uma idade mínima de 2 anos para o diagnóstico de pica, de
modo a excluir a exploração normal de objetos com a boca.

DSM-V, 2014.

4. Transtorno de Ruminação

Caracterizado pela regurgitação repetida de alimento durante um

período mínimo de um mês, várias vezes por semana, em geral todos os
dias. Essa regurgitação não é atribuível a uma condição gastrointestinal
ou outra condição médica como por exemplo refluxo gastroesofágico,
estenose de piloro etc.

O alimento previamente deglutido e que já pode estar

parcialmente digerido é trazido de volta à boca sem náusea aparente,
ânsia de vômito ou repugnância. É importante ressaltar que essa
perturbação na alimentação não ocorre exclusivamente durante o curso
de outros TAs.

DSM-V, 2014.
 5. Transtorno Alimentar Restritivo/Evitativo (TARE)

Caracterizado pela esquiva ou restrição alimentar manifestada por

fracasso clinicamente significativo e persistente em satisfazer as
necessidades nutricionais por meio da alimentação oral. Deve estar
presente pelo menos um dos seguintes aspectos: perda de peso
significativa ou insucesso em obter peso esperado ou atraso de
crescimento em crianças; deficiência nutricional significativa ou impacto
relacionado à saúde; dependência de alimentação enteral ou
suplementos nutricionais orais; interferência marcante no funcionamento
psicossocial.

A evitação não ocorre por indisponibilidade de alimento ou

práticas culturais ou religiosas, nem comportamentos normais para
desenvolvimento. A restrição não está associada à preocupação
excessiva acerca do peso ou da forma corporal ou por fatores médicos
ou transtornos mentais concomitantes.

A evitação ou restrição podem variar entre sensibilidade à

aparência, odor, cor, textura, temperatura ou paladar. Esta possibilidade
tende a surgir na primeira década de vida, mas pode persistir até a idade
adulta. A evitação ou restrição também podem representar uma
resposta negativa condicionada associada à ingestão alimentar
seguindo ou antecipando uma experiência aversiva como engasgo ou
sufocamento; ou uma experiência traumática envolvendo o TGI como
uma esofagoscopia ou vômitos repetidos. Quando associado a
consequências aversivas pode surgir em qualquer idade.

Em crianças mais velhas e adolescentes, a evitação e a restrição

alimentar podem estar associadas a dificuldades emocionais mais
generalizadas que não satisfazem os critérios diagnósticos para um
transtorno de ansiedade, depressivo ou bipolar.
 6. Anorexia Nervosa (AN)

Critérios Diagnósticos:

➢ Restrição persistente da ingesta calórica, levando a um peso

corporal significativamente baixo no contexto de idade, gênero,
trajetória do desenvolvimento e saúde física;
o O que se entende como “peso adequado/esperado” varia entre os
indivíduos, mas, como base de referência, utiliza-se o IMC (abaixo de 18,5
kg/m2) para adultos, e os quadros de percentil de IMC por idade (abaixo
do percentil 5º) para crianças e adolescentes,

➢ Medo intenso de ganhar peso ou de engordar ou comportamento

persistente que interfere no ganho de peso;
o O medo não costuma ser aliviado pela perda de peso, e pode até
aumentar. É possível que o paciente não reconheça o baixo peso nem
o medo de ganhar peso. Neste caso é possível considerar a história,
dados de observação e achados clínicos ou laboratoriais.

➢ Perturbação no modo como próprio peso ou forma corporal são

vivenciados, influência indevida do peso ou da forma corporal na
autoavaliação ou ausência persistente de reconhecimento da
gravidade do baixo peso corporal.
o Pode haver distorções acerca do peso ou forma corporal, mesmo com
baixo peso sentem-se com peso muito superior ou percebem-se magras,
mas se preocupam com partes específicas do corpo.

É comum o paciente utilizar diversas técnicas tanto de medição

corporal quanto para a perda de peso. A estima de AN é altamente
dependente das suas percepções corporais.

A perda de peso frequentemente é vista como uma conquista e

sinal de autodisciplina, enquanto o ganho de peso é percebido como
uma falha de autocontrole inaceitável.
Subtipos:

➢ Restritivo – Durante os últimos 3 meses não teve episódio de

compulsão alimentar nem praticou métodos purgativos. A
perda de peso ocorre por dietas restritivas, jejuns prolongados e
práticas de atividade física.

➢ Purgativo – Durante os últimos 3 meses teve pelo menos um

episódio de compulsão alimentar (pode ser relativa ou
subjetiva) com a prática de métodos purgativos como vômitos
autoinduzidos, uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.

Gravidade:

➢ Leve – IMC maior ou igual a 17 kg/m2

➢ Moderada – IMC de 16 a 16,99 kg/m2
➢ Grave – IMC de 15 a 15,99 kg/m2
➢ Extrema – ICM menor que 15 kg/m2

Remissão:

➢ Parcial – Não tem mais baixo peso, mas mantém pelo menos 1
dos demais critérios diagnósticos.
➢ Total – Nenhum dos critérios diagnósticos é mais satisfeitos por
um período sustentável de tempo.

Características Associadas:

➢ Angústia em se alimentar publicamente;

➢ Padrão rígido e inflexível de funcionamento;
➢ Expressão emocional excessivamente contida;
➢ Características obsessiva-compulsivas;
➢ Preocupação bastante centrada nos alimentos e seus preparos.

Prática clínica e DSM-V.

 7. Bulimia Nervosa

Critérios Diagnósticos:

➢ Episódios recorrentes de compulsão alimentar;

o Ingestão, em um período até 2h aproximadamente, de uma quantidade
de alimentos definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos
consumiria sob circunstâncias semelhantes com a sensação de falta de
controle durante o episódio.
o Um episódio de compulsão alimentar não se restringe a um contexto, ou
seja, pode iniciar em um restaurante e continuar depois quando chegar
em casa.
o Pequenos lanches contínuos ao longo do dia não são considerados
compulsão alimentar.
o A compulsão alimentar pode ser planejada, em alguns casos.
o O tipo de alimento consumido durante uma compulsão alimentar varia
muito. Entretanto, há uma tendência a consumir alimentos que são
evitados em outras circunstâncias

➢ Comportamentos compensatórios inadequados recorrentes a

fim de impedir o ganho de peso;
o Vômitos autoinduzidos; uso indevido de laxantes, diuréticos ou outros
medicamentos; jejum ou exercício em excesso.
o Entre os efeitos imediatos pra prática do vômito autoinduzido incluem
alívio do desconforto físico e redução do medo de ganhar peso.
o É possível que vomitar torne-se um objetivo em si, e o indivíduo comerá
excessivamente e compulsivamente a fim de vomitar.

➢ Os episódios bulímicos (compulsão alimentar seguido de

comportamento compensatório inadequado) ocorrem, em
média, 1x por semana durante 3 meses.

➢ A autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e

pelo peso corporais;
Gravidade:

➢ Leve – de 1 a 3 comportamentos compensatórios/semana.

➢ Moderada – de 4 a 7 comportamentos compensatórios/semana.
➢ Grave – de 8 a 13 comportamentos compensatórios/semana.
➢ Extrema – 14 ou mais comportamentos compensatórios/semana.

Remissão:

➢ Parcial – Nem todos os critérios diagnósticos são preenchidos por

um período sustentado.

➢ Total – Nenhum dos os critérios diagnósticos são preenchidos por

um período sustentado.

Características Associadas:

➢ É comum IMC na faixa de eutrofia ou sobrepeso;

➢ É comum sintomas gastrointestinais;
➢ Histórico de dietas ao longo da vida;
➢ Presença de outras compulsões (jogo, compras, sexo etc.);
➢ Comer emocional presente;
➢ Estrutura alimentar caótica;
➢ Autodepreciação e sentimentos de desvalia e culpa;
➢ Pensamentos dicotômicos;
➢ Muitas crenças e mitos alimentares.

Prática clínica e DSM-V.

 8. Transtorno da Compulsão Alimentar

Critérios Diagnósticos:

➢ Episódios recorrentes de compulsão alimentar;

o Ingestão, em um período até 2h aproximadamente, de uma quantidade
de alimentos definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos
consumiria sob circunstâncias semelhantes com a sensação de falta de
controle durante o episódio.
o Um episódio de compulsão alimentar não se restringe a um contexto, ou
seja, pode iniciar em um restaurante e continuar depois quando chegar
em casa.
o Pequenos lanches contínuos ao longo do dia não são considerados
compulsão alimentar.
o A compulsão alimentar pode ser planejada, em alguns casos.
o O tipo de alimento consumido durante uma compulsão alimentar varia
muito. Entretanto, há uma tendência a consumir alimentos que são
evitados em outras circunstâncias

➢ Os episódios de compulsão alimentar estão associados a 3 ou mais

dos seguintes aspectos:
o Comer mais rapidamente que o normal;
o Comer até se sentir desconfortavelmente cheio;
o Comer grandes quantidades de alimentos na ausência de fome física;
o Comer sozinho por vergonha do quanto se está comendo;
o Sentir-se desgostoso de si, deprimido ou muito culpado em seguida.

➢ Sofrimento marcante em virtude da compulsão alimentar;

o É comum sentirem vergonha e tentarem ocultar os sintomas.

➢ Os episódios de compulsão alimentar ocorrem, em média,

1x/semana durante 3 meses.

➢ A compulsão alimentar não está associada ao uso recorrente de

comportamento compensatório inadequado como na BN.
Gravidade:

➢ Leve – de 1 a 3 episódios de compulsão alimentar/semana.

➢ Moderada – de 4 a 7 episódios de compulsão alimentar/semana.
➢ Grave – de 8 a 13 episódios de compulsão alimentar/semana.
➢ Extrema – 14 ou mais episódios de compulsão alimentar/semana.

Remissão:

➢ Parcial – quando a hiperfagia ocorre a uma frequência média

inferior a 1 episódio por semana por um período sustentado.

➢ Total – quando nenhum dos critérios é mais satisfeito por um

período sustentado.

Características Associadas:

➢ Sentimentos negativos em relação ao próprio corpo;

➢ Histórico de muitas dietas anteriores;
➢ Comer emocional presente;
➢ TCA não está necessariamente vinculada à obesidade;
➢ ECA associado à anormalidade na quantidade de alimentos;
➢ ECA não está associado à alimentos específicos.

Prática clínica e DSM-V.

 TRATAMENTO

O tratamento dos TAs deve ser interdisciplinar e recomenda-se que

a equipe mínima seja composta por nutricionista, psicólogo e médico
psiquiatra. Entretanto, é desejável que também haja um médico
endocrinologista, um educador físico, um terapeuta ocupacional, um
enfermeiro e assistente social.

O profissional que trabalha com TA precisa ter um perfil mais

empático, acolhedor, não julgador, ter uma escuta ativa e ser um bom
observador. Ter facilidade para trabalhar em equipe também é de
extrema importância pois se espera-se que a equipe multidisciplinar do
paciente se reúna com frequência para um melhor tratamento.

É altamente recomendado que os profissionais que trabalham com

TA estejam em psicoterapia individual e que faça supervisão com um
profissional mais experiente, isso porque é comum que pacientes com TA
demandem muito dos seus cuidadores e da sua equipe.

A constante atualização em temas relacionados à psicodinâmica

e às comorbidades psiquiátricas associada aos TAs é de extrema
importância. Estudar sociologia, filosofia, ciência política e terapias
complementares tornam-se um diferencial do profissional.

O tratamento pode seguir em regime ambulatorial

(acompanhamento semanal com psicólogo e com nutricionista, além
das consultas clínicas e psiquiátricas de acordo com a necessidade não
ultrapassando a frequência mínima mensal) ou hospitalar com
internação parcial ou completa recomendado quando há perda
importante de peso, IMC menor que 15 kg/m2, risco de suicídio,
autoagressão, condições clínicas comorbidades psiquiátricas graves.

Appolinário, Nunes e Cordás, 2022; Alvarenga, Dunlker e Phillipi, 2020; Kachani e Cordás, 2021.
 1. OBJETIVOS

Os objetivos gerais do tratamento dos TAs envolvem o

reestabelecimento do estado nutricional do paciente, a reversão das
consequências clínicas decorrentes do transtorno, a diminuição ou
cessação das práticas corporais e comportamentos alimentares
disfuncionais e prejudiciais à saúde física e mental, dentre eles os
métodos compensatórios inadequados ou demais comportamentos
inadequados que visam a perda ou ganho de peso.

Dentre os objetivos mais específicos do tratamento dos TAs estão o

auxílio na percepção e regulação da fome e saciedade; a normalização
da estrutura e consumo alimentar de acordo com as necessidades
nutricionais, hábitos e cultura familiar e a promoção de uma relação
saudável com a comida e com o corpo.

A constante atualização em temas relacionados à psicodinâmica e

às comorbidades psiquiátricas associada aos TAs é de extrema
importância. Estudar sociologia, filosofia, ciência política e terapias
complementares tornam-se um diferencial do profissional.

Não há na grade curricular tradicional do curso de nutrição disciplinas

que capacitem os profissionais para acolher seus pacientes assim como
não há treinamento de habilidades relacionadas à comunicação entre
profissional e paciente, portanto, é preciso estar atento a estes pontos na
prática clínica.

Recomenda-se uma relação horizontalizada, focada no

estabelecimento e fortalecimento de vínculo terapêutico. Desta forma,
expectativas e frustrações são constantemente trabalhadas no curso do
tratamento, tanto dos pacientes quanto dos profissionais.
 2. INTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO

Entrevistas Clínicas Estruturadas e Semiestrituradas:

a. Entrevista Clínica Estruturada para os Transtornos do DSM-5

(SCID)

b. Exame dos Transtornos Alimentares (EDE)

c. Eating Disorder Assessment for DSM-5.

Questionários Autoaplicáveis:

d. Binge Eating Scale (BES)

i. Avalia a gravidade de aspectos comportamentais e cognitivos
da compulsão alimentar nos casos de suspeita de TCA.

e. Bulimic Investigatory Teste of Edinburgh (BITE)

i. Avalia aspectos cognitivos e comportamentais da compulsão
nos casos de suspeita de BN.

f. Three Factor Eating Questionnaire (TFEQ)

i. Avalia fatores cognitivo, emocionais e externos sobre o
comportamento alimentar.

Os questionários autoaplicáveis mencionados não podem ser

utilizados indiscriminadamente por todos os profissionais, é necessário
treinamento específico.

Eles dão suporte ao diagnóstico, contribuem para a avaliação e

curso do tratamento dos TAs, pois geram informações valiosas tanto para
o manejo psicológico quanto nutricional, mas não substituem consultas
médicas, psicológicas ou nutricionais.

As hipóteses diagnósticas podem ser apontadas por qualquer

profissional treinado e com experiência em TA, mas apenas os médicos
psiquiatras podem realizar o diagnóstico de um TA.
 3. MANEJO NUTRICIONAL

Etapas:

➢ Anamnese Clínica:
o Coletar a história de vida do paciente e de seus familiares mais próximos;

o Realizar um bom exame físico, a fim de identificar sinais de práticas

disfuncionais e sintomas de deficiências nutricionais, etc.

o Avaliação de exames bioquímicos recentes que visam apoiar o

diagnóstico nutricional e complicações clínicas;

o Avaliação antropométrica principalmente a aferição da altura, do peso

atual, e quando possível, exame de bioimpedância.

➢ Diagnóstico Nutricional:
o Avaliação do consumo alimentar fazendo um de um relatório de
frequência alimentar, pesquisa de preferências, aversões, alergias e
intolerâncias alimentares etc;

o Avaliação da estrutura alimentar fazendo uso de diário alimentar e

recordatório alimentar de 24h;

o Avaliação do comportamento alimentar por meio de entrevistas

semiestruturadas, técnicas de aconselhamento nutricional e
questionários específicos.

➢ Plano de Ação:
o Estabelecer quais os objetivos gerais a serem trabalhados e organizá-los
por ordem de gravidade;

o Explicar cada um dos objetivos e abordagens a serem utilizadas durante

o tratamento, além da dinâmica e frequência das consultas;

o Definir a com o paciente as metas específicas, que devem ser claras e

detalhadas, incluindo os prazos e especificidades para sua realização.
 ➢ Ferramentas:

Cada profissional deve criar sua própria “maleta de ferramentas” e

adaptá-las de acordo com as necessidades individuais dos seus
pacientes. Aqui estão apenas algumas das ferramentas. Estas
ferramentas compartilhadas aqui foram criadas e/ou adaptadas pela
autora deste material e estão no slides da aula.
 4. ÉTICA PROFISSIONAL

Profissional x Profissional:

Frequentemente surgem questões que envolvem tanto o trabalho de

psicólogos quanto de nutricionistas e cada profissional terá o seu espaço
para trabalhar uma mesma questão sobre sua ótica de especialista. O
importante é manter um diálogo aberto entre os membros de uma
equipe multidisciplinar.

Nutricionistas podem auxiliar na identificação de sentimentos e

emoções, mas quem de fato pode trabalhar os sentimentos e as
emoções são os psicólogos. Psicólogos podem auxiliar na identificação
de dificuldades alimentares, mas quem conduz a estruturação alimentar
do paciente são os nutricionistas.

Profissional x Paciente:

Enquanto profissionais de saúde temos o dever de ser coerentes,

confiáveis e promover saúde integral e qualidade de vida ao paciente.
Para isso é preciso entender que o tratamento nutricional também é um
processo individual e que, portanto, não há fórmula milagrosa ou
resultados instantâneos. Precisamos honrar nosso compromisso com a
ciência, mas também com o paciente que busca nosso atendimento.

Acredito em uma ética profissional que promove o pensamento

crítico acerca da cultura e da sociedade na qual estamos inseridos. É
preciso estimular a subjetivação e um dos caminhos é a partir da
experiência individual do indivíduo com seu corpo e com a sua
alimentação.

É fundamental incentivarmos diferentes possibilidades de se

expressar no mundo e auxiliar o paciente a agir de forma segura,
saudável e sustentável o mais alinhado possível com seu próprio desejo.
 REFERÊNCIAS

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Tucunduva. Nutrição e transtornos alimentares: avaliação e tratamento.
Barueri: Manole, 2011.

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Barueri: Manole, 2020.

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Athanássios. Transtornos Alimentares: diagnóstico e manejo. 1. Ed. Porto
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KACHANI, Adriana Trejger; CORDÁS, Táki Athanássios. Nutrição em

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