SUMÁRIO

1. Introdução

2. Ferramentas de triagem nutricional

3. Antropometria

4. Conclusões
1. INTRODUÇÃO

A desnutrição hospitalar tem sido vastamente estudada nos últimos

anos, os resultados de pesquisas mostram que em torno de 25% dos pacientes
encontram-se desnutridos na admissão e cerca de 66% a desenvolvem
durante a internação. Além da alta prevalência, da relação com
complicações, maior tempo de internação e maiores custos, a desnutrição só
é diagnosticada em 50% dos pacientes internados. Em 1996, realizou-se o
estudo multicêntrico Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional (IBRANUTRI),
onde foram avaliados 4.000 pacientes hospitalizados pelo Sistema Único de
Saúde (SUS). Os resultados mostraram que 48,1% dos avaliados
encontravam-se desnutridos, dado que nos dois primeiros dias de internação
foram detectados 33,2% de pacientes em processo de desnutrição e foi
observado um aumento na prevalência de desnutrição proporcional ao
aumento de permanência hospitalar, ou seja, em indivíduos com tempo de
internação superior a quinze dias foram identificados 61% de indivíduos
desnutridos.
A identificação precoce do risco nutricional possibilita uma
intervenção e cuidado nutricional mais adequados. Além de ser um fator
preditor de complicações em pacientes hospitalizados. De acordo com as
diretrizes da American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)
para triagem e avaliação nutricional de adultos, pacientes considerados em
risco nutricional ou desnutridos por ferramentas de triagem ou avaliação
nutricional, apresentaram maiores taxas de infecção, maior tempo de
internação hospitalar e mortalidade. O reconhecimento precoce do processo
de desnutrição durante a internação hospitalar contribuiu no cuidado
nutricional e na prevenção de complicações, e deve ocorrer em até 72 horas
da admissão do paciente. Com a triagem nutricional e a implantação do
cuidado nutricional é possível minimizar ou prevenir a degradação da
capacidade física e mental do indivíduo, diminuir o número de complicações
da doença e do tratamento, acelerar a recuperação; reduzir gastos e tempo
de internação hospitalar [1].
Desejo à todos um aproveitamento da aula e da apostila.
2. FERRAMENTAS DE TRIAGEM NUTRICIONAL

2.1. Malnutrition Screening Tool (MST)

O MST é um instrumento de triagem da desnutrição, desenvolvido por

Fergunson et al. em 1999, para permitir a rápida e fácil realização de triagens

nutricionais em pacientes adultos na admissão hospitalar. Para criação do

MST, foi desenvolvido um questionário compreendendo vinte e uma questões

elaboradas a partir da revisão de literatura e experiência dos autores. Dentre

essas, as duas questões consideradas de maior especificidade e

sensibilidade para detecção do risco nutricional precoce quando

comparadas ao padrão-ouro considerado (ANSG) foram utilizadas para

constituir o questionário final do MST. Essas duas questões englobam a

redução da ingestão alimentar pela perda de apetite e a perda ponderal

indesejada. A sensibilidade desta triagem foi de 83,6% e a especificidade,

65,6% [2].

Após a aplicação do questionário da MST, resultados com escores

maiores que dois significam que o paciente está em risco nutricional, sendo

necessária a realização de uma avaliação nutricional mais detalhada.

O MST é um instrumento de triagem nutricional aplicável em população

adulta heterogênea, rápido, de fácil aplicação, não invasivo, barato, válido,

reprodutível, que utiliza dados rotineiramente disponíveis, não considerando

medidas antropométricas e demais dados objetivos. Assim, pode ser aplicado

por nutricionistas, equipe de saúde, pelos próprios pacientes e familiares na

admissão hospitalar [2,3].

2.2. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

O Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) foi desenvolvido para

uso na comunidade pelo Malnutrition Advisory Group, um comitê integrado

da British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (MAG-BAPEN) e

apoio de diferentes entidades de saúde. O questionário da MUST é

composto com dados sobre Índice de Massa Corporal (IMC,) perda de peso

não intencional nos últimos três a seis meses e presença de doença aguda

com mais de cinco dias de jejum. O paciente é classificado em alto risco de

desnutrição, médio risco de desnutrição e baixo risco de desnutrição. O

próprio formulário sugere a terapia nutricional para cada caso. Quando

classificado em alto risco de desnutrição, deve-se iniciar a terapia nutricional

com controle e acompanhamento rigoroso; quando em médio risco de

desnutrição, deve-se observar se há agravamento do quadro e reavaliar o

paciente posteriormente; se a pontuação for zero, significa baixo risco de

desnutrição, portanto, devem ser tomados os procedimentos de rotina [4].

Estudos demonstraram que o MUST tem alto grau de confiabilidade

(88% de concordância inter-avaliador). A ferramenta acabou sendo

estendida a outros serviços de saúde, incluindo hospitais e aplicada a

pacientes adultos de setores variados, como idosos, cirúrgicos, ortopédicos,

em cuidados intensivos, onde foram encontradas excelente reprodutibilidade

e validade em comparação com outras ferramentas, além de validade

preditiva (de tempo de internação, mortalidade, complicações) [4,5].

Dentre as vantagens deste método estão a fácil aplicação, sua

reprodutibilidade e a possibilidade de aplicação mesmo quando não é

possível mensurar altura e peso, visto que os critérios utilizados podem ser

subjetivos e referidos. [4,5]

2.3. Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)

O Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ©) foi desenvolvido

e validado no objetivo de encontrar um mecanismo de triagem do estado

nutricional que fosse válido e de rápida aplicação. Para tal, foram avaliados

588 adultos internados em diferentes especialidades de clínica, cirurgia e

oncologia do University Medical Center de Amsterdam. Na 1ª etapa, à

admissão hospitalar, 291 pacientes foram pesados, informaram sua altura

corporal e responderam a 26 questões que abrangiam sintomas e fatores de

risco para desnutrição, provenientes de questionários de qualidade de vida

(EORTC-C30 e EORTC H&N 35) e de outros instrumentos de avaliação

nutricional (Nutricia Nutritional Screening List, Mini Nutritional Assessment,

Subjective Global Assessment), além de outras questões sugeridas por

nutricionistas. Foram utilizados os seguintes critérios para a classificação dos

pacientes: (1) gravemente desnutridos: IMC 18,5kg/m² e (3) bem nutridos:

perda de peso abaixo de 5% nos últimos 6 meses e IMC >18,5kg/m². Das 26

questões iniciais, 4 foram mantidas no escore final: “Você perdeu mais que

6kg em 6 meses?”, atribuído 3 pontos, “Você perdeu mais que 3kg em 6

meses?”, atribuído 2 pontos, “Você está reduzindo seu apetite há 1 mês ou

mais?”, atribuído 1 ponto e “Você está utilizando suplementos por via oral ou

enteral no último mês?”, atribuído 1 ponto [6].

 A coorte de validação foi constituída por outros 297 pacientes,

avaliados por enfermeiras na admissão hospitalar, utilizando o escore SNAQ©.

Os pacientes foram classificados como eutróficos (SNAQ© < 2 pontos),

moderadamente desnutridos (SNAQ© = 2 pontos) ou gravemente desnutridos

(SNAQ© ≥ 3 pontos). Aqueles classificados como moderadamente desnutridos

recebiam suplementação energético-proteica e os gravemente desnutridos

recebiam, também, atendimento pelo nutricionista. O encaminhamento ao

nutricionista foi qualificado, de forma subjetiva, pelo nutricionista que realizou

o atendimento como: “muito necessário”, “moderadamente necessário” ou

“desnecessário”. [5,6]

2.4. Mini Avaliação Nutricional (MAN)

A MAN foi criada com o objetivo de identificar a presença de

desnutrição e de risco nutricional entre os idosos em tratamento domiciliar

e/ou ambulatorial e em hospitais. Este método de triagem afirma identificar a

desnutrição e subnutrição em sua fase inicial em pacientes idosos, de forma

a facilitar a intervenção nutricional. Este método de triagem foi desenvolvido

em parceria entre o Hospital Universitário de Toulouse (França), a

Universidade do Novo México (EUA) e o Nestlé Research Center (Suíça).

A MAN compõe-se de um questionário dividido em duas partes, a

primeira denominada Triagem (MAN-SF) e a segunda denominada de

Avaliação global (MNA). A Triagem é composta por questões que abrangem

alterações da ingestão alimentar (por perda de apetite, problemas

digestivos ou dificuldade de mastigação ou deglutição), perda de peso,

mobilidade; ocorrência de estresse psicológico ou doença aguda, problemas

neuropsicológicos e IMC. A Avaliação global inclui, por sua vez, questões

relativas ao modo de vida, lesões de pele ou escaras, medicação, avaliação

dietética (perguntas relativas ao número de refeições, ingestão de alimentos

e líquidos e autonomia na alimentação), auto-avaliação (autopercepção da

saúde e da condição nutricional) e a antropometria é então completada

com o perímetro braquial e perímetro de perna [5,7,8].

2.5. Índice de Risco Nutricional (NRI)

Utilizado para aplicação exclusiva em idosos, o NRI tem como objetivo

rastrear pacientes em risco de desenvolver complicações clínicas

relacionadas ao seu estado nutricional [9].

Para a identificação do risco nutricional são considerados alguns

aspectos separados em dezesseis questões. Entre eles: alterações da

ingestão e hábito alimentar, restrições dietéticas, morbidades associadas e

sintomas gastrintestinais. Conforme o preenchimento do formulário e a soma

das pontuações obtidas em cada item, os indivíduos podem ser classificados

como em baixo risco, risco moderado e alto risco. No entanto, como o

formulário é preenchido pelo próprio idoso, o seu uso é limitado para

pacientes capazes de ler [5,9].

2.6. Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002)

 O NRS 2002 apresenta os componentes nutricionais do MUST e a

classificação da gravidade da doença, relacionada positivamente com o

aumento das necessidades nutricionais [10].

O questionário é dividido em duas partes: a triagem inicial é composta

por quatro questões referentes ao IMC, perda ponderal indesejada nos

últimos três meses, redução da ingestão alimentar na última semana e

presença de doença grave, e a triagem final que classifica o paciente em

escores, levando em consideração a porcentagem de peso perdida, a

aceitação da dieta, o IMC e o grau de severidade da doença. Além disso,

considera a idade acima de 70 anos um fator de risco adicional para a

desnutrição [10].

Após o preenchimento do questionário e soma dos escores, os

pacientes podem ser classificados como em risco nutricional, se escore for

maior ou igual a três e, para valores de escore menores que três, recomenda-

se realizar semanalmente novos rastreamentos para monitorar e detectar

precocemente o desenvolvimento de risco nutricional durante o período de

internação hospitalar [10].

O NRS 2002 é um método recomendado pela European Society for

Clinical Nutrition (ESPEN) para rastreamento do risco nutricional em hospitais,

podendo ser utilizado por enfermeiros e médicos após rápido treinamento.

[2,5,10]

2.7. Nutritional Risk in Emergency 2017 (NRE-2017)

 O Nutrition Risk in Emergency 2017 (NRE-2017) foi construído

empregando-se um modelo estatístico multivariado a partir de questões

englobadas em diferentes ferramentas de triagem e avaliação nutricional

(idade avançada, estresse metabólico da doença, diminuição do apetite) e

ordenados em 2 categorias para tornar mais fácil. Esta nova ferramenta

mostrou níveis promissores de validade concorrente (em comparação com a

NRS-2002, MST, MUST e SNAQ), e com diferentes pontos de corte para

detectar o risco nutricional, mostrou associação significativa com tempo

prolongado de internação hospitalar e mortalidade. O NRE-2017 é uma

nova ferramenta de rastreio de nutrição validada e fácil de aplicar [11].

O modelo final da NRE-2017 é composto de 6 perguntas com duas

respostas possíveis: sim ou não. Cada resposta positiva recebe uma

pontuação específica, como segue: 1. A idade do paciente está acima de

65 anos? (0,25 pontos); 2. O paciente tem uma doença de alto estresse?

(0,25 pontos); 3. O paciente relatou diminuição do apetite nas últimas 2

semanas? (0,25 pontos); 4. O paciente relatou mudança na consistência dos

alimentos nas últimas 2 semanas? (0,25 pontos); 5. O paciente teve perda de

peso não intencional nos últimos 6 meses? (0,5 pontos); 6. O paciente

apresenta sinais de perda de massa muscular de acordo com o exame físico

(1,0 ponto).

A pontuação final do NRE-2017 varia de 0 a 2,5 pontos. O escore

NRE-2017 ≥ 1,5 é discriminatório para identificar o risco de desnutrição. Por

outro lado, considerando uma maior sensibilidade (91,7%) e uma

especificidade aceitável (68,5%), um escore NRE-2017 ≥ 1,0 também é capaz

de detectar o risco de desnutrição. [11]

2.8. Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG)

A ANSG é considerada padrão-ouro para a triagem do estado

nutricional. Este método, inicialmente desenvolvido para pacientes cirúrgicos

e sendo posteriormente adaptado para outras situações clínicas, tem o

objetivo de identificar pacientes com algum risco nutricional [12].

A ANSG compreende-se em um instrumento válido, para avaliação

nutricional que abrange história de perda de peso, de tecido adiposo e

muscular, mudanças no padrão alimentar, sintomas gastrintestinais, alteração

de capacidade funcional e exame físico. São cinco os critérios a considerar

para realizar a avaliação subjetiva global: 1) perda de peso nos últimos seis

meses, sendo que deve ser levada em consideração a recuperação ou

estabilização do peso até a data da avaliação; 2) a história dietética em

relação ao usual, considerando se a ingestão está alterada ou não e, em

caso positivo, verificar qual o tempo e o grau da alteração (jejum, líquidos

hipocalóricos, dieta sólida insuficiente, etc); 3) presença de sintomas

gastrintestinais, sua duração e intensidade; 4) capacidade funcional ou nível

de força muscular; e 5) demanda metabólica da doença de base. Além da

anamnese clínica, há o exame físico a ser realizado para completar a

avaliação. Nele, deve ser analisada a perda de gordura subcutânea por

meio da avaliação da região do tríceps e das costelas; a perda muscular,

detectada em quadríceps e deltoide; e a presença de edema sacral ou em

tornozelos e presença de ascite [12].

Os pacientes são classificados como nutridos, moderadamente

desnutridos ou gravemente desnutridos, levando-se em consideração uma

escala para cada item analisado. Inicialmente, utilizando uma escala de

letras, visando melhor expressão da subjetividade das questões avaliadas

[2,5,12].

3. ANTROPOMETRIA

Para que uma avaliação nutricional seja precisa, deve-se sempre

avaliar mais de um método. Esses métodos são: Antropometria, Composição
corporal, métodos triagem nutricional (pacientes hospitalizados).

ANTROPOMETRIA: É dividida em peso corporal, estatura, IMC, dobras

cutâneas e circunferências/perímetros.

3.1. Peso: O peso vai nos dizer quanto de massa do volume corporal que o
individuo tem, considerando tecido adiposo e massa magra. Este vai ser
medido, em adultos pela balança antropométrica, com capacidade máxima
de 150 quilos, acima disso, utilizado balança plataforma.
Procedimento para pesagem do adulto: Mínimo de roupas possível, em pé,
ereto, com cabeça no plano Frankfurt (olhar p/ horizonte), ombros relaxados
e braços soltos lateralmente. A balança deve estar bem calibrada e nivelada
(chão reto).
 Em casos de impossibilidade de medir o peso, o individuo ou familiar
vai referir seu peso usual.
 Em caso de acamados, utilizar berço- balança ou cama- balança
(pouco usados) e em pessoas com edema, seu peso vai estar alterado
pela quantidade de água retida

Para calcularmos o peso estimado, usamos a seguinte fórmula, de

acordo com o gênero:
Peso corporal homem: ( 0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x DCSE)
– 81,69
Peso corporal mulher: (1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x DCSE) –
62,35

Sendo, AJ: altura do joelho em cm;

CB: circunferência do braço em cm
CP: circunferência da panturrilha em cm
DCSE: dobra cutânea subescapular em cm

Outra forma de se ter o peso estimado é através da compleição óssea:

Compleição física: estatura (cm)

Circunferência punho (cm)

Classificação Feminino Masculino

Pequena >10,9 >10,4
Média 9,9 - 10,9 9,6 - 10,4
Grande <9,9 <9,6
sexo masculino sexo feminino
altura pequena média grande altura pequena média grande
(cm) (cm)
157 57-60 59- 62-67 147 46-50 49- 53-59
63 54
159 58-61 60- 63-69 150 46-51 50- 54-60
64 55
162 59-62 61- 64-70 152 47-52 51- 55-61
65 57
165 60-63 62- 65-72 155 48-53 52- 56-63
66 58
167 61-64 63- 66-74 157 49-54 53- 57-64
68 59
170 62-65 64- 67-75 160 50-56 54- 59-66
69 61
172 63-66 65- 68-77 162 51-57 56- 60-68
70 62
175 64-67 66- 70-79 165 52-58 57- 61-70
72 63
177 65-69 68- 71-81 167 54-60 58- 63-71
73 65
180 66-70 69- 72-83 170 55-61 60- 64-73
75 66
183 67-72 70- 74-85 172 56-62 61- 66-75
76 67
185 68-74 72- 75-86 175 58-64 62- 67-76
78 69
187 70-75 74- 77-88 178 59-65 64- 68-78
80 70
190 71-77 75- 79-91 180 61-66 65- 70-79
82 71
192 73-79 77- 81-93 183 62-68 66- 71-80
84 73
Fonte: Metropolitan Life,1983

 Para indivíduos amputados, subtrair do peso estimado a parte

amputada, conforme figura:

 Em pacientes hospitalizados, será muito considerável uma grande

perda de peso, que se for muito rápida, aumenta a chance de morte.
É calculada pela seguinte formula:

%PP perda de peso: (PU-PA) x 100/ PU

tempo perda significativa perda grave

1 sem 1-2% >2%

1mês 5% >5%
3meses 7,50% >7,5%
6meses 10% >10%
Fonte: blackburn GL, Bistrian BR, 1977.

3.2. Estatura: é utilizada para medir o comprimento ou a altura dos

indivíduos por uma régua ou fita métrica.

Procedimento para estatura: deitar o indivíduo de maneira mais esticada

possível, fixando a cabeça e deixando móvel a planta dos pés.

 A partir dos 40 anos ocorre um declínio da estatura por causa do

achatamento das vértebras, redução dos discos intervertebrais.

3.3. Altura do joelho: é feito com individuo sentado, joelho esquerdo flexiono
em ângulo de 90°, medido o comprimento entre o calcanhar e superfície da
perna na altura do joelho. Utilizado a seguinte fórmula para adultos, conforme
gênero:

Estatura Homens (cm): 54,19 + (2,02 x altura do joelho) – (0,24 x idade)

Estatura mulheres (cm): 84,88+ (1,83 x altura do joelho) – (0,24 x idade)

3.4. Circunferências: pode indicar o estado nutricional ou padrão de

gordura. Utilizada a fita métrica não-elástica. Deve-se evitar a compressão
do tecido adiposo e fazer triplicata (3x) para resultado mais exato. Divido
em circunferência do braço (CB), circunferência muscular do braço (CMB),
circunferência da cintura (CC), circunferência do quadril (CQ), e relação
cintura-quadril.

CB: representa soma dos tecidos ósseos, muscular e gorduroso do braço.

Para marcar a ponto médio do braço a ser contornado, o individuo deve
estar com o braço relaxado ao longo do corpo e com a palma da mão
voltada para a coxa, após será contornado o braço com uma fita métrica.
< p5 Circunferência reduzida
p5-p15 Risco de circunferência reduzida
p15-85 Normal
> p85 Circunferência aumentada
Adequação da CB: CB (cm) x 100
CB P50°

Desnutrição Desnutrição Desnutrição

Grave Moderada Leve Eutrofia Sobrepeso Obesidade
90-
CB <70% 70-80% 80-90% 110% 110-120% >120%
Fonte: Fonte: Blackburn e Thorton, 1979

CMB: avalia o tecido muscular do braço (sem correção da área óssea). Vai
ser calculada através da DCT e CB.

CMB: CB (cm) – (DCTmm x 0,314)

< p5 Déficit de massa magra

p5-p10 Risco de déficit de massa magra
p10-90 Normal
> p95 Musculatura desenvolvida
Fonte: Frisancho, 1990
Adequação da CMB (%): CMB(cm) x 100
CMB P 50°
Eutrofi
CMB Desnutrição Grave Desnutrição Moderada Desnutrição Leve a
<70% 70-80% 80-90% 90%
Fonte: Blackburn e Thorton, 1979

Área muscular do braço Corrigida: avalia o tecido muscular do braço(com

correção da área óssea).
AMBc feminina: [CB(cm) – 3,14 x DCT(mm) / 10]² - 10
4 x 3,14

Normal Desnutrição leve/moderada Desnutrição grave

AMBc p>15 p5-15 <p5
Fonte: Frisancho, 1990

Área gordurosa do braço: CB(cm) x [ DCT(mm) /10] – 3,14 x [DCT(mm) /10]²

2 4
Circunferência abdominal: é uma forma de avaliar o risco para a saúde
principalmente quando se refere a obesidade, que está associada a
complicações metabólicas. É medida na região abdominal de maior
perímetro.
Aumentado Muito Aumentado
Homens >94cm >102cm
Mulheres >80cm >88cm

3.5. Dobras cutâneas: vão avaliar as reservas de gordura. Medidas por um

adipometro, mas para bom resultado, tem que ser pinçado da maneira
correta. Divididas em Dobra cutânea tricipital, dobra cutânea subescapular,
dobra cutânea supra-iliaca, dobra cutânea abdominal, dobra cutânea da
panturrilha e dobra cutânea bicipital.
DCT: é a mais usada, pois a região do tríceps é que melhor representa a
camada de gordura. É mensurada na parte posterior do braço, relaxado e
estendido ao longo do corpo, depois é localizado o ponto médio entre os
“ossinhos” acrômio e olecrânio com o braço flexionado junto ao corpo, em
ângulo 90°.
DCSE: é feita logo abaixo da escapula, com adipômetro a 1cm abaixo dos
dedos, paciente com braços e ombros relaxados.
DCSI: é feita na linha média axilar, com o dedo indicador logo acima da
crista ilíaca, na posição diagonal.
DCA: é feita a 3 cm na lateral e 1cm inferior ao umbigo, com paciente
relaxado e mantendo a respiração normal.
3.6. IMC: não distingue massa magra da massa gorda.
Massa corporal (kg)
Estatura² (m²)

IMC (kg/m2) Estado Nutricional

<16 Magreza Severa
16-16,9 Magreza Moderada
17-18,4 Magreza Leve
18,5-24,9 EUTROFIA
25 – 29,9 Pré obesidade
30 – 34,9 Obesidade Grau I
35 – 39,9 Obesidade Grau II
maior/igual 40 Obesidade Grau III

Fonte: OMS,1997

4. CONCLUSÕES

A partir dos conteúdos explanados de rastreamento, avaliação e

monitoramento nutricional:

 Atenção para determinar o protocolo de triagem nutricional conforme

o perfil, idade e estado patológico do indivíduo.

 Aplicação adequada dos parâmetros antropométricos e solicitação

dos exames bioquímicos pertinentes ao caso do paciente.

 Aplicação de diversas ferramentas para avaliação do estado

nutricional em conjunto, pois medida isolada não poderá ser utilizada

como marcador do estado nutricional.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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