Alim. Nutr., Araraquara v.18, n.4, p. 375-380, out./dez.

2007

ISSN 0103-4235

RELAO DE CONCORDNCIA ENTRE A AVALIAO SUBJETIVA GLOBAL E O NDICE DE MASSA CORPORAL EM PACIENTES HOSPITALIZADOS
Vnia Aparecida Leandro MERHI* Michele Novaes RAVELLI** Daniela Vicinanza Mnaco FERREIRA*** Maria Rita Marques de OLIVEIRA****

RESUMO: O estado nutricional do paciente hospitalizado vem sendo amplamente discutido ao se considerar os efeitos negativos da desnutrio sade desse grupo em particular. O objetivo deste trabalho foi vericar a concordncia entre 2 mtodos de avaliao do estado nutricional de pacientes hospitalizados: a ASG (Avaliao Subjetiva Global) e o IMC (ndice de Massa Corporal). Realizou-se um estudo com 129 pacientes adultos hospitalizados, os quais foram avaliados pela ASG e pelo IMC para classicao do estado nutricional, sendo os resultados processados pelo programa Epi-Info. A concordncia dos dois mtodos de classicao da desnutrio foi averiguada pelo coeciente Kappa ponderado (K), segundo os valores: K>0,75 indicando excelente concordncia; 0,75>K>0,40 indicando boa concordncia e K<0,40 indicando que no houve concordncia. O nvel de signicncia adotado foi 5% (0,05). Na classicao pelo IMC, observou-se que 12,4% dos avaliados apresentavam baixo peso (indicador de desnutrio), enquanto a ASG classicou 3,9% dos indivduos como desnutridos. O resultado do coeciente Kappa mostrou que no houve concordncia entre os dois mtodos de avaliao (K=0,14). Tambm no houve concordncia dos mtodos de avaliao entre os pacientes cirrgicos e entre os pacientes com neoplasias, pois os valores do coeciente Kappa foram inferiores a 0,40. Os resultados deste estudo indicaram que a ASG uma ferramenta que apresenta mais especicidade para classicar o estado nutricional de enfermos, levando em conta outros fatores alm do peso. J o IMC um indicador com maior sensibilidade para este m. Assim, a associao dos dois mtodos de avaliao torna-se importante. PALAVRAS CHAVE: Estado nutricional; avaliao subjetiva global; ndice de massa corporal.

INTRODUO A desnutrio pode afetar adversamente a evoluo clnica de pacientes hospitalizados aumentando o tempo de permanncia hospitalar, a incidncia de infeces e complicaes ps-operatrias, a mortalidade e retardando a cicatrizao de feridas, representando um fator de estresse adicional que pode levar a complicaes ps-operatrias ou agrav-las.10,12,15,18 No Brasil, os casos de desnutrio entre os pacientes hospitalizados foram de 48,1% e os de desnutrio grave foram de 12,5%.22 A realizao do diagnstico nutricional precoce importante, para a deteco prvia da desnutrio protico-energtica, favorecendo a correo desta decincia nutricional e a recuperao do paciente, uma vez que h correlao direta com a sua evoluo clnica.14 Apesar destas constataes, a desnutrio no diagnosticada freqentemente e o risco de uma deteriorao nutricional futura raramente reconhecido. A desnutrio intra-hospitalar afeta principalmente a populao idosa, uma vez que a desnutrio uma condio comum nessa faixa etria, porm difcil de ser diagnosticada.9,19 O idoso desnutrido, alm das complicaes clnicas, tem grande piora na sua qualidade de vida, com o comprometimento de sua autonomia para a realizao das atividades da vida diria (AVD).10,15 O idoso, com pouca ou nenhuma autonomia para a realizao das AVD, muitas vezes preso ao leito, quem mais se benecia com os mtodos subjetivos de avaliao. Apesar da desnutrio protico calrica ser uma realidade em nossos hospitais, dados recentes da prevalncia da obesidade em adultos no Brasil25 tm apontado para uma mudana no perl nutricional da populao brasileira, o que pode afetar a prevalncia de indivduos com dcit de peso nos nossos hospitais. Entretanto, a perda de peso no intencional um fator de grande importncia no prognstico da doena, inclusive na pessoa obesa.4,8 Frente a estas constataes, diversos mtodos e tcnicas para a interpretao do estado nutricional vm sendo adotados para a avaliao do paciente hospitalizado. Na

*Faculdade de Nutrio PUC 13091-906 Campinas SP Brasil e UNIMEP 13400-911 Piracicaba SP Brasil. **Nutricionista Curso de Nutrio UNIMEP 13400-911 Piracicaba SP Brasil. ***Nutricionista Clinica Lanc 13091-906 Campinas SP Brasil. ****Instituto de Biocincias UNESP 18618-000 Botucatu SP Brasil.

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realidade a avaliao nutricional ideal ainda no est denida, pois existem controvrsias em relao aos mtodos mais adequados, sensveis e especcos para sua realizao. Dentre estes mtodos destacam-se a Avaliao Subjetiva Global (ASG), desenvolvida por Baker et al. 1 e Detsky et al., 8 mtodo originalmente desenvolvido para pacientes cirrgicos,1,8 sendo posteriormente utilizado em outras situaes clnicas, com o intuito de identicar grupos de pacientes com algum risco nutricional.2,3 A Avaliao Subjetiva Global um mtodo vlido para a avaliao nutricional baseada na histria de perda de peso, de tecido adiposo e muscular, alterao do consumo diettico, sintomas gastrintestinais que persistem por mais de 2 semanas, alterao da capacidade funcional e exame fsico.3,6,20 , portanto, um mtodo simples, de baixo custo, no invasivo e que pode ser rotineiramente empregado beira do leito.2,3 Outros mtodos largamente adotados na prtica clnica so os indicadores nutricionais objetivos, tais como: antropometria (peso, altura, ndice de Massa Corporal (IMC), pregas cutneas) e exames bioqumicos (albumina, pr-albumina, transferrina, hemoglobina, hematcrito, contagem total de linfcitos).17 Os indicadores bioqumicos do estado nutricional tm sido questionados pelo fato de serem afetados por diversos fatores clnicos apresentados pelos pacientes.17 Com relao antropometria, o IMC (em kg/m2), com pontos de corte denidos pela Organizao Mundial de Sade,23,24 muito utilizado para classicar o estado nutricional do paciente segundo graus de risco. Na tentativa de contribuir com informaes para o aprimoramento do diagnstico nutricional, o objetivo do presente estudo foi vericar o grau de concordncia entre a ASG e o IMC, em uma populao de pacientes recentemente hospitalizados. CASUSTICA E MTODO O estudo foi constitudo por 129 pacientes sendo 57 (44,2%) do sexo masculino e 72 (55,8%) do sexo feminino, com idade de 53,416,9 anos, internados em um hospital privado, sendo excludos do estudo aqueles pacientes com doenas que resultam em reteno de lquidos corporais (hipoalbuminemia, ascite, insucincia renal e cardaca), em jejum e os internados durante o nal de semana. Isso foi feito para garantir que a avaliao fosse realizada nas condies de ingresso no hospital. As informaes foram coletadas no ano de 2006, num hospital particular de mdio porte da cidade de Campinas SP. O presente estudo fez parte do projeto Evoluo dos indicadores do estado nutricional e alimentar de grupos especcos da populao de Piracicaba e regio, aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Metodista de Piracicaba sob o protocolo nmero 83/05,

conforme a Resoluo n. 196/96 do Conselho Nacional de Sade/MS. O protocolo de coleta de dados foi aplicado no dia da internao, tendo sido utilizado o IMC22,23 e a ASG1,8 como indicadores do estado nutricional. As informaes sobre a doena de base foram coletadas no pronturio. Para obteno das medidas de peso e altura foi utilizada balana Filizola com capacidade para 150kg e com haste vertical de 2 metros. A classicao do estado nutricional pelo IMC foi feita segundo critrios da Organizao Mundial de Sade,23,24 que dene como pontos de corte: eutroa (E): IMC de 18,50 a 24,99 kg/m2; desnutrio grau I (DI): IMC de 17,0 a 18,49 kg/m2; desnutrio grau II (DII): IMC de 16,00 a 16,99 kg/m2; desnutrio grau III (DIII): IMC < 16,0 kg/m2; pr-obesidade (PO): IMC de 25,00 a 29,99 kg/ m2; obesidade grau I (OI): de 30,00 a 34,99 kg/m2 ; obesidade grau II (OII): IMC de 35 a 39,6 e; obesidade grau III (OIII): IMC > 40 kg/m2. Todos os pacientes classicados com desnutrio grau I, II e III foram colocados na categoria de desnutridos e aqueles classicados com pr-obesidade, obesidade grau I, II e III foram colocados na categoria de excesso de peso. Para a ASG foi adotado o modelo proposto por BAKER et al.1 e Detsky et al.,8 que avalia a perda recente de peso e a qualidade da ingesto alimentar, segundo a percepo do paciente ou acompanhante. Ele ainda avalia o estresse metablico provocado pela doena, depleo muscular e presena de edema caracterstico de desnutrio protica, sendo esse conjunto de dados subjetivamente classicados em: adequao nutricional; desnutrio leve, moderada ou grave. Para efeito de anlise, os pacientes foram classicados em apenas dois grupos: sem desnutrio ou com desnutrio. Os dados levantados foram processados pelo programa Epi-Info e expressos como mdia e desvio padro e a anlise estatstica para vericar a concordncia entre os dois mtodos de avaliao nutricional (IMC e ASG), foi realizada pelo coeciente Kappa ponderado K, segundo os valores: K>ou=0,75, indicando excelente concordncia; K entre 0,75-0,40, indicando boa concordncia e K<ou=0,40, indicando que no houve concordncia entre os dois mtodos. O nvel de signicncia adotado foi 5% (0,05). RESULTADOS A doena mais freqentemente encontrada foi neoplasia, tanto para o sexo feminino (16,2%), quanto para o masculino (17,05%). As demais situaes clnicas encontradas foram pacientes internados para procedimentos cirrgicos, cardiopatias, pneumopatias, diabetes, hepatopatias e outras (Tabela 1).

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Tabela 1 Distribuio da populao do estudo por tipo de doenas (n=129). Grupos de doenas Neoplasias Cirurgias Cardiopatias Pneumopatias Diabetes Hepatopatias Outras Total Feminino (n=72) 16,2 16,2 1,5 3,1 5,4 0,7 12,4 55,8 Masculino (n=57) 17,0 10,8 4,6 3,2 1,5 2,3 0,7 44,2

Para efeito de anlise do IMC em relao ASG, foram agrupados os pacientes classicados pelo IMC como eutrcos e como obesos numa nica categoria (eutroa). Foi utilizado o coeciente Kappa para vericar a intensidade da concordncia entre os 2 mtodos (ASG e IMC). No caso, o IMC mostrou uma maior porcentagem de pacientes desnutridos (Tabela 4), no existindo concordncia entre os 2 mtodos, conforme coeciente Kappa de 0,14, pois como se observa na tabela 4, dos 5 indivduos classicados com desnutrio pela ASG, dois apresentaram baixo peso, um apresentou eutroa e dois estavam com excesso de peso, enquanto a ASG classicou no grupo sem desnutrio 14 pacientes com baixo peso. Quando o nmero de pacientes era signicativo, o efeito nos resultados da avaliao nutricional foi avaliado calculando-se o coeciente Kappa, isso foi possvel somente para os grupos de pacientes cirrgicos (n=35) e pacientes com neoplasias (n=43). Vericou-se nos 2 grupos de doenas que no houve evidncia de concordncia entre os 2 mtodos, pois os valores do coeciente Kappa foram menores que 0,40 (Tabela 5). DISCUSSO Os resultados indicaram que a ASG tende a subestimar os achados encontrados pelo mtodo antropomtrico. Contudo, apesar desta tendncia de subestimar a proporo

A classicao do estado nutricional por gnero, segundo o IMC, apresentada na Tabela 2, apontou prevalncia de 29,5% de obesidade, 12,4% de baixo peso e 58,1 de eutroa. Enquanto que pela ASG classicou-se somente 3,9% da populao com desnutrio e a maioria sem desnutrio (96,1%), conforme apresentado na Tabela 3.

Tabela 2 Estado nutricional da populao do estudo, segundo o IMC. Masculino IMC n Baixo peso Eutroa Excesso de peso Total
IMC = ndice de Massa corporal

Feminino % 15,8 52,6 31,6 100 n 7 45 20 72 % 9,7 62,5 27,8 100 n 16 75 38 129

Total % 12,4 58,1 29,5 100

9 30 18 57

Tabela 3 Estado nutricional da populao do estudo, segundo a somatria dos pontos da ASG. Masculino ASG n Com desnutrio Sem desnutrio Total
ASG = Avaliao Subjetiva Global

Feminino n 3 69 72 % 2,3 53,5 55,8 n 5 124 129

Total % 3,9 96,1 100

% 1,5 42,7 44,2

2 55 57

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Tabela 4 Concordncia da distribuio da populao do estudo, segundo o IMC e a ASG. Classicao segundo o IMC Classicao segundo a ASG Com desnutrio Sem desnutrio Total Baixo peso n 2 14 16 Eutroa n 1 74 75 Excesso de peso n 2 36 38 Total N 5 124 129

* Coeciente kappa=0,14; ASG = Avaliao Subjetiva Global; IMC = ndice de Massa Corporal

Tabela 5 Distribuio da populao do estudo, segundo o IMC e a ASG por doenas. ASG CD SD Total Cardiopatias Diabetes BP E EP BP E EP 2 4 2 7 2 2 4 2 7 2 Cirurgias BP E EP - - 2 9 14 2 19 14 IMC Hepatopatias Neoplasias Pneumopatias Outras BP E EP BP E EP BP E EP BP E EP 1 - 1 1 2 - - 1 2 7 24 8 1 7 2 12 8 1 1 2 8 25 10 1 7 2 12 8

* Coeciente kappa < 0,01, para o grupo de cirurgias e Coeciente kappa=0,05, para o grupo de neoplasias; BP = baixo peso; E = eutroa; EP = excesso de peso; CD = com desnutrio; SD = sem desnutrio.

de indivduos desnutridos, a ASG apresenta maior especicidade para o diagnstico da desnutrio, j que identicou esse processo tambm entre pacientes eutrcos e obesos. J o IMC, no ponto de corte adotado, pode ser considerado um mtodo mais sensvel, pois incluiu maior nmero de indivduos entre o grupo de desnutridos (baixo peso). A associao dos dois mtodos elevaria para 14,72% o nmero de pacientes desnutridos, como pode ser computado na Tabela 4, pois a ASG classicou como desnutrido um paciente eutrco e 2 obesos. A especicidade da ASG ser tanto mais importante, quanto maior for a proporo de obesos, de indivduos com desnutrio protica e indivduos com doenas associadas a edemas e reteno de lquidos. Os resultados das avaliaes realizadas apontam para a vantagem de associao dos dois mtodos, especialmente quando pretende-se a incluso do maior nmero de pacientes em situao de risco. Considerando que o peso um indicador importante no estado nutricional, fortemente relacionado perda de massa magra, e que na ASG a depleo muscular subjetivamente avaliada, podemos inferir que a ASG certamente classicar os indivduos de muito baixo peso no grupo dos desnutridos. Os achados de desnutrio segundo o IMC neste estudo (12,4%) so semelhantes aos encontrados por Landi et al.,13 os quais encontraram 11,1% dos pacientes desnutridos, sendo 3,8% na populao masculina e 7,3% na populao feminina. Por outro lado, esses nmeros so mais elevados que os encontrados por Hosseini et al.,12 que identicaram 7,0% dos pacientes hospitalizados em estado de desnutrio e desnutrio grave (5,7% e 1,3%, respectivamente). Resultados superiores aos encontrados neste

estudo foram obtidos por Cordeiro & Moreira,6 os quais identicaram 65% dos pacientes com IMC abaixo do proposto pela idade. Os estudos que avaliam a desnutrio nos hospitais apresentam grande diversidade de informaes, chegando a prevalncia variar de 3% a mais de 50%.7,16,20,21 Esta variao nos resultados se deve ao tipo de servio prestado pelo hospital, pois umas doenas so mais debilitantes que outras e tambm as clientelas de cada hospital deferem nas condies socioeconmicas, mas as diferenas principais podem ser atribudas metodologia de avaliao e aos pontos de corte dos indicadores adotados para classicar o estado nutricional. De acordo com Cordeiro & Moreira,6 h uma diferena de 5% a 10% entre os casos de desnutrio moderada e desnutrio grave pelos mtodos antropomtricos (IMC) e pela ASG, sugerindo que este ltimo pode ser utilizado como mtodo seletivo e complementar do diagnstico nutricional. Segundo Coppini et al.,5 h associaes estatsticas signicantes entre albumina, hemoglobina, prega cutnea triciptal e circunferncia muscular do brao (avaliao objetiva) com a presena de desnutrio constatada pela ASG. Em estudo recente, Gurreebun et al.11 compararam a avaliao nutricional por mtodos objetivos e pela ASG, observaram que dos 141 pacientes analisados, 41 foram classicados com desnutrio pelos mtodos objetivos, sendo 29 pacientes com albumina inferior a 35g/L, 9 pacientes com IMC menor que 18,5 kg/m2, e 15 pacientes com perda de peso superior a 10% em 6 meses. Na ASG, apenas 13 pacientes foram classicados com desnutrio

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leve e moderada, estando estes classicados como desnutridos tambm pelos mtodos objetivos. Embora no presente estudo a ASG no tenha sido sensvel para identicar todos os indivduos com IMC inferior a 18,5 kg;m2, esse mtodo tem algumas vantagens sobre o IMC. Como pode ser constado no estudo de Gurreebun et al.,12o IMC no identica a desnutrio protica, caracterizada pela baixa concentrao de albumina srica e a perda de peso no intencional de indivduos com reserva de massa corporal; enquanto a ASG leva em conta esse aspecto ao avaliar a presena de edema e a perda recente de peso. Sem contar que ela permite a avaliao sem o uso de equipamentos. Assim, se inferes que a abordagem subjetiva importante, j que a pesagem do paciente acamado nem sempre possvel de ser realizada na prtica hospitalar. CONCLUSO Os resultados deste estudo indicaram que no h concordncia da avaliao do estado nutricional pela ASG e o IMC. A ASG uma ferramenta mais especca para classicar o estado nutricional de enfermos, pois leva em conta outros fatores alm do peso, j o IMC um indicador mais sensvel, classicando um maior nmero de indivduos com o peso abaixo do esperado. Assim, esforos devem ser feitos para a associao das duas ferramentas na rotina hospitalar. MERHI, V. A. L.; RAVELLI, M. N.; FERREIRA, D. V. M.; OLIVEIRA, M. R. M. Relationship of agreement between subjective global assessment and body mass index in hospitalized patients. Alim. Nutr., Araraquara, v.18, n.4, p. 375-380, out./dez. 2007. ABSTRACT: The nutritional status of inpatients is being broadly discussed because of the negative effects that malnutrition has in the health of this group in particular. The objective of this study was to verify the agreement between two nutritional assessment methods in inpatients: the SGA (Subjective Global Assessment) and the BMI (Body Mass Index). The study included 129 adult inpatients that were assessed by the SGA and BMI methods to classify their nutritional status and the results were processed by the EpiInfo software. Agreement between the two classication methods was veried by the weighted Kappa coefcient (K) according to the values: K>0.75 indicates excellent agreement; 0.75>K>0.40 indicates good agreement and K<0.40 indicates that there was no agreement. The level of signicance adopted was of 5% (0.05). In the BMI classication, 12.4% of the sample presented low weight (indicator of malnutrition) while the SGA classied 3.9% of the sample as undernourished. The result of the kappa coefcient showed that there was no agreement between the two assessment methods (K=0.14). There was also no

agreement between these assessment methods when surgical and cancer patients were assessed since the kappa values were below 0.40. The results of this study indicate that SGA is a tool that is more specic to classify the nutritional status of diseased individuals since it takes into account other factors besides weight. On the other hand, the BMI is more sensitive. Thus, the association between the two assessment methods becomes desirable. KEYWORDS: Nutritional status; subjective global assessment; body mass index. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. BAKER, J.P. et al. Nutritional assessment: a comparison of clinical judgment and odjective measurements. N. Engl. J. Med., Massachusetts, v.306, p. 967-972, 1982. 2. BARBOSA-SILVA, M.C.G.; BARROS, A.J.D. Avaliao nutricional subjetiva: parte 1 Reviso de sua validade aps duas dcadas de uso. Arq. Gastroenterol., So Paulo, v. 39, n. 3, p.181-187, 2002. 3. BARBOSA-SILVA, M.C.G.; BARROS, A.J.D. Avaliao nutricional subjetiva: parte 2 Reviso de suas adaptaes e utilizaes nas diversas especialidades clnicas. Arq. Gastroenterol., So Paulo, v. 39, n. 4, p. 248-252, 2002. 4. CAMPBELL, K.L. et al. Critical review of nutrition assessment tools to measure malnutrition in chronic kidney desease. Nutr. Diet., Australia, v. 64, n. 1, p. 23-30, 2007. 5. COPPINI, L.Z. et al. Comparao da avaliao nutricional subjetiva global x avaliao nutricional subjetiva. Rev. Ass. Md. Brasil., So Paulo, v.41, n. 1, p. 6-10, 1995. 6. CORDEIRO, R.G.; MOREIRA, E.A.M. Avaliao nutricional subjetiva global do idoso hospitalizado. Rev. Bras. Nutr. Clin., Porto Alegre, v. 18, n. 3, p. 6-112, 2003. 7. CORREIA, M.I.T.D.; CAMPOS, A.C.L. Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: the multicenter ELAN study. Nutrition, Burbank, v. 19, n. 10, p. 823-825, 2003. 8. DETSKY, A.S et al. What is subjective global assessment of nutritional status? J.P.E.N., Stanford, v. 11, p. 8-13, 1987. 9. FLEISS, J.L. Statistical methods for rates and proportions. 2nd ed. New York: Jonh Wiley & Sons, 1981. 384p. 10. GORZONI, M.L.; PIRES, S.L. Idosos asilados em hospitais gerais. Rev. Sade Pblica, So Paulo, v. 40, n. 6, p. 124-1130, 2006 11. GURREEBUN, F. et al. Nutritional screening in patients on hemodialysis: is subjective global assessment an appropriate tool?. J. Renal Nutr., California, v. 17, n. 2, p. 114-117, 2007.

379

12. HOSSEINI, S. et al. Nutrition status of patients during hospitalization, Tehran, Iran. Nutr. Clin. Pract., Stanford, v. 21, n. 5, p. 518-521, 2006. 13. LANDI, F. et al. Body mass index and mortality among hospitalized patients. Arch. Intern. Med., Chicago, v.160, p. 2641 2644, 2000. 14. NEHME, M.N. et al. Contribuio da semiologia para o diagnstico nutricional de pacientes hospitalizados. Arch. Latin. Nutr., Caracas, v. 56, n. 2, 2006. Disponvel em http://www.alanrevista.org/ediciones/2006-2/ contribuicao_semiologia.asp#. Acesso em: 16 jul. 2007. 15. NITENBERG, G.; RAYNARD, B. Nutritional support of the cancer patient: issues and dilemmas. Crit. Rev. Oncol. Hematol., Amsterdam, v.34, p.137-168, 2000. 16. PHAM, N.V. et al. Application of subjective global assessment as a screening tool for malnutrition in surgical patients in Vietnam. Clin. Nutr., Amsterdam, v. 25, p.2 108, 2006. 17. RITTER, L.; GAZZOLA, J. Avaliao nutricional no paciente cirrtico: uma abordagem objetiva, subjetiva ou multicompartimental? Arq. Gastroenterol., So Paulo, v. 43 n. 1, p. 66 70, 2006. 18. SENA, F.G. et al. Estado nutricional de pacientes internados em enfermaria de gastroenterologia. Rev. Nutr., So Paulo, v. 12, n. 3, p. 233-239, 1999.

19. SULLIVAN, D.H.; SUN, S.; WALLS, R.C. Proteinenergy undernutrition among elderly hospitalized patients: a prospective study. J.A.M.A., Chicago, v. 281, n. 21, p. 2013-2019, 1999. 20. SUNGURTEKIN, H. et al. Comparison of two nutrition assessment techniques in hospitalized patients. Nutrition, Burbank, v. 20, n. 5, p. 428 432, 2004 21. TSAI, A.C.et al. Assessment of the nutritional risk of > 53 year-old men ond women in Taiwan. Public Health Nutr., Cambridge, v. 7, p. 69 76, 2004. 22. WAITZBERG, D.L.; CAIAFFA, W.T.; CORREIA M.I.T.D. Hospital malnutrition: the brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition, Burbank, v. 17, n.7, p. 573-580, 2001. 23. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva, 1997. 276p. 24. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Physical Status: the use and interpretation of anthropometry. Geneve, 1995. 452p. 25. WORLD HEALTH ORGANIZATION. What is the scale of the obesity problem in your country? Disponvel em: http://www.who.int/ncd_surveillance/ infobase/web Acesso em: 16 abr. 2007.

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