Pós-Graduação em Nutrição Clínica

Avaliação nutricional

PROF.: FERNANDO LAMARCA

 Declaro não ter
conflito de interesses
Contato
lamarcapardo@gmail.com

@flamarca

https://bit.ly/avalnut2021
Módulo de avaliação nutricional – Aula 1
1. Introdução à avaliação nutricional

2. Triagem e avaliação do risco nutricional

3. Anamnese e consumo alimentar

4. Exame físico e semiologia

5. Exames laboratoriais
Módulo de avaliação nutricional – Aula 2

6. Antropometria

7. Composição corporal

8. Métodos não convencionais

Avaliação nutricional

1. Introdução à avaliação nutricional

2. Triagem e avaliação do risco nutricional

3. Anamnese e consumo alimentar

4. Exame físico e semiologia

5. Exames laboratoriais
Introdução à avaliação nutricional
 Objetivo: Identificar os distúrbios nutricionais, possibilitando uma
intervenção adequada de forma a auxiliar na recuperação e/ou
manutenção do estado de saúde do indivíduo.

 Um parâmetro isolado não é capaz de estabelecer a condição

nutricional de um indivíduo.
 Análise criteriosa
 Métodos objetivos e subjetivos
Cuppari, 2018.
 Consumo
alimentar

Composição Exames Semiologia

corporal laboratoriais

Instrumentos
Exame físico
de triagem

Antropometria Métodos não

Objetivos
/ índices convencionais
Subjetivos
Situações adversas
Qual é o melhor método de avaliação
nutricional?
 Resolução CFN nº 599/2018

Art. 36. É dever do nutricionista realizar em

consulta presencial a avaliação e o diagnóstico
nutricional de indivíduos sob sua responsabilidade
profissional.

Histórica
Avaliação Prescrição
Clínica /
do EN / DN dietética
Anamnese

https://www.cfn.org.br/wp-content/uploads/2018/04/codigo-de-etica.pdf
https://www.cfn.org.br/wp-content/uploads/resolucoes/Res_660_2020.html
https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-n-666-de-30-de-setembro-de-2020-280886179
Avaliação nutricional

1. Introdução à avaliação nutricional

2. Triagem e avaliação do risco nutricional

3. Anamnese e consumo alimentar

4. Exame físico e semiologia

5. Exames laboratoriais
 Problemática – Desnutrição hospitalar

 Alta prevalência: 30 – 50% Butterworth, 1974.

 Tempo de permanência hospitalar

 Complicações infecciosas
 Custos Weinsier et al., 1979.
 Morbimortalidade

Butterworth, Nutr Today. 1974; 9:4-8. Weinsier et al., Am J Clin Nutr. 1979; 32(2):418-26.
 Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional (IBRANUTRI)

 Estudo observacional, transversal,

multicêntrico (12 estados e DF).

 48,1% dos pacientes

apresentam algum grau de
desnutrição
Waitzberg et al., Nutrition. 2001; 17:573–580.
Arends et al., Clinical Nutrition, 2017.
Arends et al., Clinical Nutrition, 2017.
Sistematização do Cuidado de Nutrição
 Apresenta uma proposta de sistematização do cuidado de
nutrição a fim de otimizar tempo e recursos;

 Composto por 8 etapas para nortear o nutricionista no

atendimento em nível hospitalar, ambulatorial e domiciliar;

 A avaliação do risco nutricional é o 1º passo.

TRIAGEM NUTRICIONAL
ASBRAN, 2014.
Triagem nutricional
 Significado da palavra triagem:
▪ Ato ou efeito de triar, de separar, de selecionar; separação, seleção, escolha.

 Objetivo:
▪ Identificar o risco nutricional, possibilitar a intervenção precoce e melhorar
gestão de recursos.

 Quando deve ser realizada?

Admissão 24 horas 72 horas 10 dias

ASBRAN, 2014. ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA E CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2011.

Desnutrição grave
 Instrumentos de triagem nutricional
 Avaliação Subjetiva Global (ASG);
 Mini Avaliação Nutricional (MAN);
 Nutritional Risk Screening (NRS 2002); Critérios de escolha!
 NUTrition Risk in Critically ill (NUTRIC) score;
 Malnutrition Screening Tool (MST);
 Malnutrition inflammation score (MIS);
 Screening Tool Risk Nutritional Status and Growth (Strong Kids);
 Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA).
Detsky, 1987; Guigoz et al, 1996; Kondrup et al., 2003; Heyland at al., 2011; Ferguson et al., 1999; Kalantar-Zadeh et al, 2003; Huysentruyt et al., 2013; Bauer et al., 2002.
Instrumentos de triagem nutricional
▪ Avaliação subjetiva global – ASG:
 Primeira ferramenta, foi criada em 1987 por Detsky;
 Desenvolvida para avaliação de pacientes cirúrgicos;
 Método mais utilizado até hoje;
 Vantagens: simples, baixo custo, boa reprodutibilidade e confiabilidade.
Avaliação Subjetiva Global - ASG

( ) A = bem nutrido ( ) B = risco nutricional ou moderadamente desnutrido ( ) C = gravemente desnutrido

Detsky, 1987.
Nutritional risk score – NRS 2002

Kondrup et al., 2003

Mini Avaliação Nutricional (MAN)

Guigoz et al, 1996. [mna-elderly.com].

NUTrition Risk in Critically
ill (NUTRIC) score

Heyland et al., Critical Care, 15(6):R268, 2011.

 Triagem nutricional
“Re-triar”

Eutrófico
Risco nutricional Desnutrido
(Sem risco)

Avaliação nutricional
sistemática

ASBRAN, 2014; Mueller, et al. J Parenter Enteral Nutr, Jan;35(1):16-24, 2011.

Avaliação nutricional – Abordagem sistemática

Enfermaria

Terapia intensiva
 1º Mensagem que fica!
Nutmed

Fernando
Rastreie todos os pacientes
quanto ao risco nutricional no
início da internação e ao longo
dela, independentemente do
IMC e histórico de peso.
Avaliação nutricional

1. Introdução à avaliação nutricional

2. Triagem e avaliação do risco nutricional

3. Anamnese e consumo alimentar

4. Exame físico e semiologia

5. Exames laboratoriais
Avaliação nutricional – Abordagem sistemática

1. História e diagnóstico clínico:

Podem ser um guia útil para suscitar suspeitas pela presença de

inflamação e desnutrição.
Anamnese

QP: ………….
HDA: ………………….
HPP: …………………………..

Jensen et al. J Parenter Enteral Nutr, 36: 267, 2012.

Anamnese clínica e nutricional
 História gestacional
 História familiar
 Antecedentes pessoais
 Condições socioeconômicas e culturais
 Relacionamento psicossocial
 Comportamento alimentar
 Atividade física
 Maturação sexual*
Consumo alimentar / Inquéritos dietéticos
 Validade e reprodutibilidade dependem da habilidade do investigador
e da cooperação do investigado
Métodos retrospectivos e prospectivos
Fatores que determinam o melhor método a ser utilizado:
▪ População alvo
▪ Propósito da investigação

Selecionar o que apresente menor interferência no relato/registro de consumo

O que influencia na estimativa da ingestão alimentar...
✓Variabilidade da dieta:
▪ Interindividual
▪ Intraindividual

✓Padronização das medidas caseiras

✓Falta de treinamento do entrevistador
✓Viés de memória do entrevistado
✓Limitações das tabelas de composição química de alimentos
Avaliação do consumo alimentar

 Podem ser obtidos de forma prática.

▪ História dietética;
▪ Recordatório de 24 horas.

Importante parâmetro para a TN.

Jensen et al. J Parenter Enteral Nutr, 36: 267, 2012.

.
Métodos Retrospectivos
Recordatório 24 horas

 O entrevistado tem que recordar, definir e quantificar sua

ingestão alimentar do dia anterior.
 Detalhamento (forma de cocção, marcas)
 Porções – álbum fotográfico, réplicas

Evita:
Superestimação das porções pequenas
Subestimação das porções grandes
Métodos Retrospectivos
Recordatório 24 horas
Vantagens Desvantagens
Fácil e rápido de ser administrado Depende da memória e pode ocorrer sub ou
superestimação
Baixo custo Requer treinamento do investigador para evitar indução

Quando realizado em série, fornece estimativas da A ingestão prévia das últimas 24 horas pode ser atípica
ingestão usual do indivíduo
Não altera a dieta usual Bebidas e lanches tendem a ser omitidos
Pode ser utilizado em grupos de baixo nível de Não fornece dados quantitativos precisos sobre a
escolaridade ingestão de nutrientes
Pode ser usado para estimar o valor energético e a Não reflete as diferenças entre a ingestão de dias de
ingestão de macronutrientes samana e o final de semana.
 Métodos Retrospectivos

Questionário de Frequência Alimentar (QFA)

 O indivíduo registra ou descreve sua ingestão usual com base em uma lista de
diferentes alimentos e em sua frequência de consumo por dia, semana, mês ou ano;

 O número e o tipo de alimentos presentes na lista variam de acordo com o propósito

da avaliação;

 Fornece informações qualitativas;

 Quando as porções dos alimentos são estimadas com o uso de medidas caseiras, é
chamado de QFA semiquantitativo.
 Métodos Retrospectivos
Questionário de Frequência Alimentar (QFA)
Vantagens Desvantagens
Pode ser auto administrado ou utilizado por outros Não fornece informações sobre a quantidade
profissionais consumida
Baixo custo e rápido (?) Não é possível saber a hora ou circunstância em que
o alimento foi consumido
Pode descrever padrões de ingestão alimentar Listas compiladas para a população geral podem não
ser úteis para grupos com diferentes padrões
alimentares
Gera resultados padronizados Pode ocorrer subestimação, nem todos os alimentos
consumidos pelo indivíduo podem constar na lista

Pode ser utilizado para estudar a associação de A análise fica difícil sem o uso de computadores e
alimentos ou nutrientes específicos com alguma programas especiais
doença
Métodos Retrospectivos
História dietética ou alimentar
 O indivíduo fornece informações detalhadas sobre o seu hábito alimentar;
 Inclui informações similares às coletadas pelo R24h e o QFA, além de outras como: TTO
dietético anterior, preferências, intolerâncias ou aversões alimentares, apetite, número de
refeições diárias, local e horário das refeições, atividade física, entre outros;
 Estudos longitudinais.

Vantagens Desvantagens
Considera modificações sazonais Requer um Nutricionista altamente treinado
Fornece completa e detalhada descrição Depende da memória
qualitativa e quantitativa
Minimiza as variações que ocorrem no dia a dia Exige tempo

Fornece uma boa descrição da ingestão usual

 Métodos Prospectivos
Registro alimentar estimado (diário alimentar)
 O indivíduo registra, no momento de consumo, todo o alimento e bebida ingeridos em um
período que varia de 1 dia a 1 semana.
 Custuma-se utilizar o registro de 3 dias, incluindo um dia de fim de semana.
 As quantidades ingeridas são estimadas em medidas caseiras e depois convertidas em gramas.

Vantagens Desvantagens
Não depende da memória Pode interferir no padrão alimentar
Proporciona maior acurácia e precisão quantitativa Requer tempo e a substimação é comum
dos alimentos
Identifica tipos de alimentos e preparações Exige que o indivíduo saiba ler e escrever, além de
consumidos e horários das refeições alto nível de motivação e colaboração
Apresenta dificuldade para estimar quantidade
ingerida
Métodos Prospectivos
Registro alimentar pesado
 Semelhante ao registro alimentar estimado;
 Ao invés dos alimentos ingeridos serem estimados em medidas caseiras,
eles são pesados.

Vantagens Desvantagens

Aumenta a acurácia do tamanho das porções e Pode restringir a escolha dos alimentos e a ingestão ser
consequentemente dos nutrientes ingeridos alterada nos dias de registro

Exige tempo, o custo é elevado e de difícil aplicabilidade

na rotina
Principais fontes de erros…
• Incompreensão quanto ao que está sendo questionado
• Sub ou superestimação da ingestão
Entrevistado • Erro na estimativa da porção
• Omissão do uso de suplementos
• Falha de memória

• Registro incorreto das respostas

• Omissão intencional
• Descrição incompleta dos alimentos
Entrevistador
• Influência do ambiente da entrevista
• Empatia pelo indivíduo entrevistado
• Erra na conversão em gramas da medida caseira

• Antigamente, fontes nacionais desatualizadas, pouco confiáveis e

incompletas, principalmente em micronutrientes. Apesar de algumas
limitações, houve progresso nestas fontes.
Tabelas e softwares
• Fontes internacionais provavelmente não são verdadeiras devido a
variabilidade de fatores ambientais, preparo e processamento dos
alimentos
Minimizando erros…
 Nutricionista preparado com treinamento padronizado;

 Modelos de alimentos, atlas de alimentos e utensílios de cozinha

podem ser utilizados para auxiliar na estimativa das porções.
Avaliação nutricional

1. Introdução à avaliação nutricional

2. Triagem e avaliação do risco nutricional

3. Anamnese e consumo alimentar

4. Exame físico e semiologia

5. Exames laboratoriais
Sinais clínicos e exame físico
 Indicadores clínicos da inflamação:
▪ Febre ou hipotermia;
▪ Taquicardia.

 Exame físico:
▪ Sinais de edema;
▪ Ganho / perda de peso corporal;
▪ Deficiências específicas de nutrientes.

Jensen et al. J Parenter Enteral Nutr, 36: 267, 2012.

Semiologia
Semiologia ou Propedêutica é a parte da medicina relacionada ao estudo dos
sinais e sintomas das doenças humanas e animais.
• Do grego semeîon (sinal) + lógos (tratado, estudo)
• Importante para o diagnóstico da maioria das enfermidades

Sintoma é toda a informação subjetiva descrita pelo paciente. Não é passível de

confirmação pelo examinador, já que é uma sensação do paciente.
• A anamnese é a parte da semiologia que visa revelar, investigar e analisar os sintomas
• Cerca de 80% dos diagnósticos são realizados baseados nessa parte do exame, na
chamada história clínica do paciente.

Sinal refere-se a toda alteração objetiva, que é passível de ser percebida pelo
examinador.
Semiologia geral e diagnóstico
Anamnese

QP:
HDA:
História clínica HPP:

Investigação Exame físico

Exames
complementares
Fácies atípicas
Fácies da desnutrição
 Fáceis agudo:
Parece exausto, cansado, não consegue manter seus olhos abertos por
muito tempo.

 Fáceis crônico:
Parece deprimido, triste, interage pouco, comprometimento do estado de
humor.

Repercussão de uma determinada doença na expressão facial do pacientes

Fácies da desnutrição aguda
  Crônico não adaptado – Tristeza e parece deprimido

Fácies da desnutrição crônica

  Crônico adaptado – Sorriso

Fácies da desnutrição crônica

Fácies renal
 Edema ao redor dos olhos

 Palidez cutânea
Fácies parkinsoniana
 Cabeça inclinada um pouco para a frente e
permanece imóvel nesta posição

 Olhar fixo

 Fronte enrugada

 Adinamia facial
Hidratação
 Desidratação – síndorme multicausal

 Sintomas e sinais
 Principais locais avaliados:
▪ Cavidade oral
▪ Saliva
▪ Mucosas
▪ Conjuntiva
▪ Gengiva
▪ Pele
▪ Turgor
▪ Elasticidade
Coloração
 Palidez - indicação de anemia – causas primárias e secundárias
 Palidez localizada
 Palidez generalizada
 Principais locais avaliados:
▪ Pele
▪ Palmoplantares
▪ Mucosas
▪ Conjuntiva
▪ Labial
Cianose
 É um sinal ou um sintoma marcado pela coloração azul-
arroxeada da pele ou das mucosas.
 Aumento da hemoglobina oxidada (metahemoglobina) ou de
pigmentos hemoglobínicos anormais.
 Principais locais avaliados:
▪ Extremidades
▪ Lábios

▪ Dedos das mãos e pés

Icterícia
Hemolíticas ou colestáticas
Principal sintoma - prurido
Locais avaliados:
▪ Mucosas
▪ Sublingual

▪ Esclerótica

▪ Pele
Bilirrubina

Bilirrubina não-conjugada Bilirrubina conjugada

Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE)
 Mucosa
impregnada
Normal
Integridade da pele
 Verificar a integridade cutânea do paciente e a presença de:
 Estomas
 TQT
 Drenos
 Feridas operatórias
 Áreas hiperemiadas
 Lesão por pressão

 Identificar a localização anatômica

Acantose nigricans
Estomas
 Lesão por pressão

 Lesões cutâneas que se produzem em conseqüência de uma falta de irrigação sanguínea e irritação da pele
que reveste uma saliência óssea, nas zonas em que esta foi pressionada durante um período prolongado.
 Divisão do Abdome

Parede Anterior
1.Quadrante Superior Direito
2.Quadrante Superior Esquerdo
3.Quadrante Inferior Esquerdo
4.Quadrante Inferior Direito

Regiões do Abdome
Divisões do Abdome
Parede Anterior
1.Hipocôndrio D
Hip D Epi Hip E
2.Epigástrio
3.Hipocôndrio E
FD Meso FE
4.Flanco D
5.Mesogástrio ou umbilical
FI D Hipo FI E 6.Flanco E
7.Fossa Ilíaca ou inguinal D
8.Hipogástrio ou púbica
9.Fossa Ilíaca ou inguinal E
 Divisão do Abdome
Parede Posterior

Região Lombar Direita

Região Lombar Esquerda

Inspeção

Rash

Estrias

Cicatrizes

Hérnia
Hérnias
Formas de abdome – Classificação

 Escavado

 Plano

 Globoso ou arredondado

 Distendido ou protuberante
Escavado
Plano
Globoso
Avental
Distendido
Distensão abdominal
Ascítico
Ausculta
Burburinhos : gases e líquido passando por dobras intestinais

Peristaltismo: são movimentos involuntários e empurram o alimento ao longo do TGI

Peristaltismo de Luta : obstrução

Pós-operatório : retorno dos movimentos

Percussão
 Método digito-digital

 Som normal : timpanismo

 Hipertimpanismo : aerofagia com meteorismo, líquido

Palpação
 Superficial : sensibilidade, espessura da parede, tumorações, tensão, piparote ou sinal da
onda líquida

 Profunda : mão espalmada, aprofundar no tempo expiratório, regiões dolorosas por último
e não direcionar para órgãos
 Compartimento muscular e reserva adiposa
Kwashiorkor Marasmo
 Deficiência predominante de proteínas  Deficiência predominante de energia

 Tecido adiposo e muscular podem estar normais  Reduz depósitos de gordura e muscular

 UTI  Doenças crônicas

 Falsa adequação do estado nutricional  Paciente emagrecido (< 60% PI)

 Hipoalbuminemia < 2,8 md/dl  Hipoalbuminemia > 2,8 md/dl

 Transferrina < 150 mg/dl  DCT < 3 mm

 Leucopenia < 1500 lin/mm³  CMB < 15 cm

 Edema com cacifo  Sem edema

 Cabelo quebradiço sinal da bandeira  Pele seca e enrugada

 Má cicatrização  Adaptação

✓ A desnutrição é uma doença causada por dieta inapropriada, hipocalórica e/ou hipoprotéica; também pode ser causada por má-
absorção de nutrientes ou anorexia. Tem influência de fator social, psiquiátrico ou simplesmente patológico.
Compartimento muscular e reserva adiposa
 Atrofia temporal

 Bola Gordurosa de Bichart

 Musculatura do bíceps

 Musculatura do tríceps

 Musculatura intercostal

 Musculatura supra e infraclavicular

 Musculatura paravertebrais

 Musculatura da Panturrilha
✓ Atrofia temporal e perda da bola de Bichart – Ingestão diminuída.
 Intercostais

Supra e
infraclavicular

Bíceps e
Tríceps
✓ Menor força respiratória – Infecção respiratória
✓ Preferência pelo decúbito dorsal – Infecção respiratória
✓ Queda do ânulo superior do umbigo – Indica rápida perda de peso.
✓ Redução da força de preensão = diminuição da ingestão alimentar.
Musculatura do pinçamento e interósseos
Oco axilar
Edema
 Localizado
▪ Peri-orbitário
▪ MMSS
▪ MMII
▪ EAP
 Generalizado
Edema
Redução de síntese protéica:
✓ Déficit de ingestão protéica: fome, kwashiorkor
✓ Déficit na absorção de proteínas: má absorção
✓ Déficit na síntese hepática por doença no fígado

Aumento das perdas de proteínas:

✓ Perda cutânea: queimaduras, úlceras, fístulas
✓ Perdas urinárias: SN
✓ Perda fecal: doenças intestinais
Edema

✓ Investigação: Presença ou não de edemas, após uma suave e contínua pressão sobre a face anterior do local
onde está sendo investigado contra a estrutura óssea, procurando-se a presença de uma depressão tecidual
que demorará algum tempo até que volta ao normal. Este sinal é chamado de Cacifo ou Sinal de Godet.
Edema de parede ou intersticial – verificado com a campânula do estetoscópio fazendo uma leve pressão, por alguns
segundos, e constata-se que a marca deixada pela campânula persistirá por longo período, geralmente mais de 1
minuto.
Avaliação nutricional

1. Introdução à avaliação nutricional

2. Triagem e avaliação do risco nutricional

3. Anamnese e consumo alimentar

4. Exame físico e semiologia

5. Exames laboratoriais
Exames laboratoriais
 Indicadores de resposta inflamatória e possível desnutrição proteica:
 Observar proteína C reativa, leucograma e glicose;
 Albumina sérica e pré-albumina devem ser interpretados com cautela;
 Podem ser usados para suportar a presença de resposta inflamatória
sistêmica: Balanço nitrogenado e o gasto energético de repouso.

Jensen et al. J Parenter Enteral Nutr, 36: 267, 2012.

.
Proteínas plasmáticas
 Avaliação da massa proteica visceral;

 Indicadores de estado nutricional e ingestão proteica em condições normais;

 Afetadas pelo estado de hidratação, doenças hepáticas, processos inflamatórios,

infecciosos e estresse;

 Em situação de estresse e inflamação refletem a gravidade da doença e não

estado nutricional;

 Na terapia intensiva não são validadas como determinantes da adequação da

oferta proteica.
Indicações de solicitação
Proteínas plasmáticas
Meia-vida Valores de referência
Albumina 18 a 20 dias • Normal > 3,5g/dL
• Depleção leve → 3,0 a 3,5g/dL
• Depleção moderada → 2,4 a 2,9g/dL
• Depleção grave → 2,4g/dL
Transferrina 7 a 8 dias • Normal > 200mg/dL
• Depleção leve → 151 a 200mg/dL
• Depleção moderada → 100 a 150mg/dL
• Depleção grave < 100mg/dL
Pré albumina 2 a 3 dias • Normal > 35mg/dL
• Depleção leve → 11 a 15mg/dL
• Depleção moderada → 5 a 10mg/dL
• Depleção grave < 5mg/dL
Proteína transportadora de retinol 10 a 12 horas • Normal > 3 a 5mg/dL
Balanço nitrogenado

Ureia
N2 ureico
Amônia

BN (g/24h) = Ingestão proteica 24h (g) / 6,25 – N2 ureico urinário 24h (g) + 4g