Obesidade e Cirurgia Bariátrica

Profª MSc, Andreia De Luca Sacramento

Coordenação de Nutrição Clínica Fernando
Valente
Membro das COESAS (Sociedade Brasileira de
Cirurgia Bariátrica e Metabólica) / IFSO

1
 Programa
Cirurgia Bariátrica ou Metabólica ?
Abordagem Nutricional no Pré Operatório
Protocolos para o Atendimento e Avaliação de exames
laboratoriais
Prescrição de Macro e Micronutrientes no PO
Tratamento das Intercorrências
Manejo da Recidiva de ganho de peso
Discussão Prática
A OMS aponta que em 2025 cerca de
2,3 bilhões de adultos apresentem
sobrepeso e mais de 700 milhões
obesidade. Em crianças a estimativa
pode chegar a 75 milhões
DA D OS DA S BCBM A PONTA M QU E A P OPU L AÇÃO E LEGÍVEL A
CIRU RG IA BA R IÁT RICA NO BR A S IL É D E 4, 9 M ILHÕE S D E
PE S S OAS.
IND IV ÍD UOS COM D M T 2 E IM C E NT R E 30 KG /M 2 A 35 KG /M 2 ,
NA AU S Ê NC IA D E R E S P OSTA AO T R ATAM ENTO C LÍN ICO
POD E M T E R IND ICAÇÃO CIRÚ RG ICA
5
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 Biogênese Mitocondrial
A biogênese mitocondrial é o processo pelo qual as células
aumentam sua massa mitocondrial individual e o número de
cópias para aumentar a produção de ATP como resposta a um
maior gasto energético.
Foi descrita pela primeira vez por John Holloszy na década de
60, quando foi descoberto que o treinamento de
resistência física induziu níveis mais altos de conteúdo
mitocondrial, levando a uma maior captação de glicose pelos
músculos.
A biogênese mitocondrial é ativada por numerosos sinais
diferentes durante períodos de estresse celular ou em resposta a
estímulos ambientais, como o exercício aeróbico
 Biogênese Mitocondrial
 PGC-1α , um membro da família de coativadores de
transcrição ativados por proliferadores de
peroxissoma gama (PGC) , é o principal regulador
da biogênese mitocondrial

 PGC-1β, uma proteína estruturalmente semelhante ao

PGC-1α , também está envolvida na regulação da
biogênese mitocondrial, mas não aumenta em
resposta ao exercício
 Biogênese Mitocondrial
 A quinase ativada por AMP (AMPK) também regula a biogênese
mitocondrial pela fosforilação e ativação de PGC-1α ao detectar uma
deficiência de energia no músculo.

 Relações reduzidas de ATP/AMP que podem ocorrer durante o exercício, a

depleção de energia mostrou correlacionar-se com a ativação da AMPK

 A ativação de AMPK ativa a PGC-1α e NRFs, estimulando a biogênese

mitocondrial.

 A AMPK está envolvida na redução do armazenamento de gordura, e

na regulação da captação de glicose
 Biogênese Mitocondrial
 O PUBMED atualmente oferece mais de 7.500 artigos publicados sobre
vários aspectos da AMPK. Uma propriedade importante da AMPK é
sua associação com a longevidade.
 À medida que envelhecemos, a ativação da AMPK celular diminui,
seguindo de aumento de peso, com maior probabilidade dos fatores
destrutivos do envelhecimento.
 Em pesquisas pré-clínicas, o aumento da atividade AMPK tem sido
associada a um aumento de 20- 30% na expectativa de vida
(Ageing Res Rev. 2012 Apr;11(2):230-41; Cell Metab. 2013 Jan 8;17(1):101-12.)
 A ativação da AMPK reduz o armazenamento de gordura, aumenta a
sensibilidade à insulina, diminui o colesterol, triglicérides, e
suprime a inflamação crônica.
 Co-expressão de receptores CB1 com
mediadores anorexígenos e obesígenos
O sistema endocanabinóide é um sistema de sinalização
endógena que atua fisiologicamente na regulação da
homeostase energética e no metabolismo de lípides e hidratos
de carbono

A hiperativação do sistema endocanabinóide não só causa

aumento de peso como pode induzir fenótipos
dislipidêmicos e disglicêmicos

Numerosos estudos clínicos e experimentais demonstraram que a

intervenção farmacológica no sistema representa promissora
perspectiva terapêutica no controle da obesidade, dislipidemia,
resistência à insulina e aterosclerose

 Sistema Endocabinóide
 Segundo Di Marzo e colaboradores resumindo em uma única frase: "O
sistema endocanabinóide reduz a sensação de dor, controla o
movimento, a memória, o sono, o apetite e protege“
 O sistema endocanabinóide é um importante modulador da
ingestão de energia graças à regulação que exerce sobre a expressão
ou ação de vários mediadores anorexígenos ou obesígenos em
várias áreas do hipotálamo.
 Observa-se correlação positiva e direta entre o tônus do sistema
endocanabinóide e os níveis circulantes de grelina, após privação
de alimentos. A grelina secretada pelo trato digestivo atua localmente e
em terminações vagais aferentes, interage com os endocanabinóides,
aumentando o consumo de comida.
 Sistema Endocabinóide
 Quanto ao sistema mesolímbico (via de recompensa), existem
evidências de que os endocanabinóides aumentariam o desejo de
comer por induzir maior liberação de dopamina (centro do prazer)
ou por atuar de modo sinérgico com opióides através de mecanismos
ainda desconhecidos
 Ao se analisar a relação entre o sistema endocanabinóide e as
terminações vagais que conectam o trato gastrointestinal com a medula
e núcleos do tronco cerebral, os endocanabinóides diminuem a
saciedade através de suas ações sobre o vago.
 Esses efeitos podem ser revertidos pela destruição das
terminações vagais sensíveis, que modulam os efeitos da CCK
sobre a saciedade. Por outro lado, a CKK inibe a expressão de
receptores CB1 pelos neurônios vagais
 Sistema Endocabinóide
 A diminuição da atividade dos endocanabinóides induz sensação de
saciedade modulada pela CCK

 Em contrapartida, o jejum supera essa sensação por estimular a

secreção de endocanabinóides do intestino delgado, liberando os
receptores CB1 do vago da inibição pela CCK

 O sistema endocanabinóide tem participação efetiva na modulação

da lipogênese. Isso se substancia pelo achado de receptores CB1 no
tecido adiposo branco que, quando estimulados, aumentam a expressão
da lipase lipoprotéica e diminuem a adiponectina
 Sistema Endocabinóide
 Resultados de ensaios pré-clínicos e clínicos claramente indicam que o
sistema também contribui para a modulação de situações que cursam
com hiperfagia e acúmulo de massa adiposa e que seu bloqueio
farmacológico reverteria a situação
 Uma dieta rica em gordura resulta em maior síntese de anandamida
(sensação, que produz, da palavra sânscrita “ananda " felicidade interior ou
portador de paz e felicidade) no interior pelos hepatócitos aumenta
expressão de receptores CB1.
 Nesse panorama, francamente pró-obesígeno, estaria presente uma
importante resistência às ações anorexígenas da leptina.
 Sistema Endocabinóide
 Recentemente, identificou-se em indivíduos com sobrepeso e
obesos um polimorfismo no genótipo homozigoto FAAH 385 A/A,
revelando funcionamento potencialmente inadequado de umas das
enzimas-chave das vias de degradação dos endocanabinóides, o
que seria uma justificativa adicional para explicar a hiperatividade
do sistema

 A hipótese de hiperatividade sustentada do sistema

endocanabinóide foi o motivo que propiciou a indicação de
antagonistas seletivos CB1 no tratamento da obesidade e suas
conseqüências.
 Sistema Endocabinóide

 Estudos realizados em animais sugerem que o sistema

endocanabinóide estaria transitoriamente ativado
após jejum de curto prazo e/ou exposição a alimentos
palatáveis, o que estimularia o apetite e atenuaria a
saciedade, além de aumentar a lipogênese e reduzir o
dispêndio de energia
 Sistema Endocabinóide
 O sistema ECB está relacionado com o controle energético e funciona
induzindo a ingestão alimentar
 É estimulado transitoriamente em situações de restrição alimentar e na
presença de alimentos de alto valor de recompensa (palatável)
 Além disso, atua perifericamente, contribuindo para um "diálogo" entre a
periferia e o SNC, e aumentando a lipogênese.
 O bloqueio deste sistema através de um antagonista seletivo do receptor CB1
diminui a ingestão alimentar, auxilia no controle do peso em animais e em
humanos e contribui para uma melhora nos parâmetros metabólicos que
compõem a SM

Di Marzo, V. The endocannabinoid system: Its general strategy of action, tools for its
pharmacological manipulation and potential therapeutic exploitation. Pharmacological
Research 60 (2009) 77–84
Cirurgia Bariátrica ou Metabólica ?
 Candidatos
Insucesso no tratamento clínico convencional
IMC ≥ 35 com co-morbidades ou IMC ≥ 40
IMC entre 30 e 35 na presença de comorbidade que tenham
obrigatoriamente a classificação grave por um médico
especialista na respectiva área da doença.
Também obrigatória a constatação de “intratabilidade
clínica da obesidade” por um(a) Endocrinologista
(Metabólica – DM)

Recomendação: a equipe cirúrgica e a instituição hospitalar

envolvidas devem manter registro de “indicação especial por
comorbidez grave” nestes casos, anexando documento
emitido por especialista na área respectiva da doença
Consenso SBCBM
 Candidatos

 Abaixo de 16 anos : não há estudos suficientes que corroborem

esta indicação, com exceção aos casos Síndromes Genéticas
onde devem ser operados com o consentimento da família
disposta ao acompanhamento de longo prazo do paciente.

 Por outro lado, não há dados seguros também que contra-

indiquem os procedimentos ou comprovem haver prejuízos
aos pacientes submetidos a cirurgias da obesidade nesta faixa
etária.

 Recomendação : avaliação de riscos pelo cirurgião e respectiva

equipe multidisciplinar, registro e documentação detalhada,
aprovação expressa dos pais ou responsáveis.
 Candidatos

Entre 16 a 18 anos: sempre que houver indicação e

consenso entre a família e equipe multidisciplinar
 Entre 18 e 65 anos: sem restrições, quando indicado
 Acima de 65 anos : avaliação individual pela equipe
multidisciplinar, considerando risco cirúrgico, presença de
comorbidades, expectativa de vida, benefícios do
emagrecimento.

Levar em conta na escolha do procedimento limitações

orgânicas da idade, como dismotilidade esofágica e
osteoporose.
 Candidatos
Em relação ao tempo da doença

 Apresentar IMC e comorbidades em faixa de risco há pelo

menos 2 anos e ter realizado tratamentos convencionais
prévios e ter tido insucesso ou recidiva do peso, através
de dados colhidos na história clínica.

 Essa exigência não se aplica: em casos de pacientes com

IMC maior que 50 e para pacientes com IMC entre 35 a 50
com doenças de evolução progressiva ou risco elevado.
 Candidatos
Condições Adversas
 Risco anestésico classificado como ASA IV.
. Hipertensão portal com varizes esofagogástricas.
. Limitação intelectual significativa em pacientes sem
suporte familiar adequado.
. Quadro de transtorno psiquiátrico atual não
controlado, incluindo-se uso de álcool ou drogas ilícitas.

 Observação: Quadros psiquiátricos graves, porém sob

controle, não contra-indicam os procedimentos.
 Complicações Associadas a Obesidade
 RPI, DM, HAS, DLP
Esteatose hepática
Apnéia Sono
Ovários policísticos (infertilidade)
Cardiopatias (IVE)
Artropatias
Limitações físicas
Transtornos psicológicos (TCAP, depressão, SPA)
By Pass ou Sleeve
31
TÉCNICAS RESTRITIVAS
Sleeve
Ferro: ingestão reduzida e a
diminuição de suco gástrico.
Déficit 25-52%.
Mínima suplementação de
50mg ferro elementar/dia.
Cálcio e Vitamina D: ingestão
reduzida e diminuição de suco
gástrico. Déficit 10-50%.
Mínima suplementação de 1000-
1500mg cálcio /dia.
Vitamina B12: ingestão
reduzida, diminuição de suco
gástrico e ausência fator
intrínseco. Déficit 37%.
TÉCNICAS MISTAS
Mistas Restritivas BY PASS
DEFICIÊNCIAS MAIS FREQUENTES
 TÉCNICAS MISTAS
DESVANTAGENS
VANTAGENS
Segura Operação de grande porte
Eficiente Controle clínico permanente
Longa avaliação disponível Exclusão gastroduodenal
Gastrorestritiva e disabsortivas Vômitos (Fobi Capella)
Estenose (Higa)
Disabsortivas – Duodenal Switch
 Nova Fisiologia
Redução volume

Modulação hormonal, Redução da extensão

absortiva

Hipocloridria Gástrica, Modificação da

microbiota intestinal

Tolerância alimentar e paladar

 Complicações no POI
 Fístulas

 Deiscência da anastomose

 Embolia pulmonar

 Tromboembolia
Impactação Alimentar
Úlceras Marginais
Estenose da Anastomose
Dilatação com Balão por EDA
 Resultados Esperados
 Perda significativa de peso

 Redução ou eliminação da morbidade

 Mínimo de complicações

 Manutenção da perda de peso

 Melhora da qualidade de vida

 Perda Excesso Peso
Banda gástrica laparoscópica 38 a 50%

 Gastroplastia vertical 40 a 50%

 Bypass gástrico 50 a 65%

 Desvio biliopancreático 60 a 80%

 Perda Excesso Peso
Cálculo da perda excesso
peso
Paciente : E² : 2,72

IMC : 24,9 Peso desejado : 67,7kg

(PI – PA x 100/ EP0), onde :
PI : peso inicial pré EPP % : PI (120 Kg) – PA (98 Kg) x 100
operatório (2200) / 52.3 = 42 % EPP

PA : peso atual
EPO : PI (120 Kg) – PD (67,7 Kg)
EP0 : excesso peso antes da = 52
cirurgia
(Peso atual pré op - peso IMC
24,9)
ALTERAÇÕES HORMONAIS NO PÓS
OPERATÓRIO
Reguladores Hormonais
 Grelina

 Os níveis de grelina diminuem em torno de 65% no POI

 Resultados contrários mostraram que os níveis de grelina

apresentaram aumento pós-cirurgia comparado a níveis
pré-operativos, a longo prazo
 Leptina

 A dinâmica da leptina, no período pós-operatório, é

caracterizada por reações da resposta da fase aguda, em
relação a RP a leptina

 Há supressão do aumento da leptina comparado com níveis

iniciais
 Indivíduos obesos no pós operatório apresentaram valores de
CCK menores do que indivíduos normais após 20, 30 e 40
minutos da ingestão de uma refeição

 A explicação se deve ao fato de que, ocorrem mudanças nas

preferências alimentares, no desejo de comer, redução na taxa
de esvaziamento gástrico e alterações na concentração de
hormônios intestinais pós-prandial.

 Estas mudanças ocorrem, provavelmente, devido à combinação

de fatores relacionados a motilidade gastrointestinal e
influências hormonais no comportamento
 Mecanismos associados à perda de peso a
tolerância à glicose
 Restrição gástrica
 Saciedade precoce
 Pequeno volume de refeição
Desvio da secreção de grelina e estimulação da liberação de PYY,
aumento GLP1
A CCK pós-prandial, motilina, neurotensina (NT), PYY e peptídeo
semelhante ao glucagon (GLP-1) estavam elevados após a cirurgia
quando comparados com voluntários obesos não operados
 Alteração dos Hormônios Intestinais

Mudança na morfologia e função do intestino delgado

Hiperplasia, dilatação e prolongamento do intestino intacto

O enteroglucagom é um provável hormônio candidato a

mediar parte da hiperplasia observada, e este hormônio é
secretado paralelamente com o GLP-1
 Diabetes e Cirurgia

GLP1 : regula os níveis séricos de glicose sanguínea por meio

da estimulação da liberação de insulina e pela inibição da
ingestão alimentar, secreção de glucagon e esvaziamento
gástrico

Foi constatado que o tratamento com GLP-1 melhorava o

controle glicêmico de forma bastante satisfatória em
indivíduos portadores de diabetes mellitus tipo 2.
A melhora da glicemia após o Bypass ou Sleeve pode
ser resultado de:

Melhora da atividade do eixo intestino-cérebro-

pâncreas associado alteração da composição dos sais
biliares

Adaptações na microbiota intestinal resultantes das

alterações gastrintestinais.
Endocr Rev 2012;33:595–622.
Obes Surg 2016;26:957–65
Statements DMT2 (2018)
Protocolos de avaliação
 Pré Operatório
 Consultas pré-operatórias: Cirurgião, Clínico(a) ou Cardiologista,
Psiquiatra, Psicólogo(a) e Nutricionista

 Informações na Fase Preparatória: recomenda-se que o paciente e

seus familiares tenham amplo acesso às informações sobre os riscos,
benefícios e opções de técnicas cirúrgicas

 Estas informações devem ser fornecidas em consultas detalhadas

com a equipe multidisciplinar ou através de reunião preparatória
com a equipe responsável.
 Pré Operatório
 Antecedentes clínicos, doenças associadas, história familiar,
tratamentos anteriores x tempo, perfil metabólico, anamnese
clínico-nutricional

 Super Obesos (IMC ≥50 : maior risco insuficiência

coronariana, apnéia do sono, eventos tromboembólicos)

 Exames pré-operatórios laboratoriais

(* seletivamente)
 Avaliação da perda de peso no pré operatório
 Associação com início da obesidade (fase da vida)
 Histórico de tratamentos
 Desmistificar conceitos e preconceitos
 Sedimentar o senso de responsabilidades
 Fortalecer a importância do auto-cuidado
 Hábitos alimentares : bulimia x binge
 Preferências : doces ou salgados
 “Beliscador” ou Grandes Volumes
 Restrições alimentares: filosófico - cultural, religiosas,
alergias...
Abordagem Inicial
Perda de peso no Pré Op
Elaboração do laudo
 CONDUTA NO PÓS OPERATÓRIO
 Informações consistentes de hábitos alimentares após
cirurgia

 Esclarecimentos sobre sinais de possíveis deficiências

 Monitoramento da ingestão alimentar/suplementação

 Avaliação da curva ponderal e Controle bioquímico

 Troca de informações sistemática com a equipe

 Periodicidade do Acompanhamento
Complicações no Pós Operatório
Hipoproteinemia
Anemia
Alopécia
Alteração de memória
Alterações metabolismo ósseo
Hiperurecemia
Complicações do By Pass Gástrico /
Disabsortivas
Sarcopenia

Diarréia x Constipação

Vômitos x Bulimia

Hipoglicemia / Dumping

Consumo álcool x Compulsão

 Complicações Nutricionais PO
 Os nutrientes mais afetados são as proteínas, vitamina B12,
ácido fólico, ferro e cálcio, além de Zn, Se

 Os pacientes podem apresentar níveis baixos de Hb, ferro

sérico, ferritina - 44 %

 A prevalência de deficiência de vitamina B12 é de 12-33%

(ASMBS)
 Após 4 anos de cirurgia até 1/3 dos pacientes podem
apresentar deficiência B12
 Complicações Nutricionais PO

 A deficiência de tiamina pode ocorrer por uma combinação

de fatores : diminuição na produção de ácido, restrição na
ingestão e vômitos (polineuropatia)

 Os casos mais graves relatados na última década estão

associados a vômitos persistentes ou hiperêmese

(ASMBS)
 As anormalidades no metabolismo ósseo estão relacionadas
a baixa ingestão de cálcio associada a má absorção de cálcio e
vitamina D

 Pode ocorrer diminuição da densidade óssea em pacientes

submetidos ao by pass, sem alteração nos níveis séricos de
vitamina D e do PTH

 O aumento na fosfatase alcalina pode indicar osteomalácia

 Monitorar a suplementação de cálcio e vitamina D

 A ingestão protéica é de cerca de 24g/dia ao final do 3º mês e
41g/dia ao final 12 meses (ideal mín 60-90g/dia - ASMBS)

 Dietas com menos de 50g/dia de proteínas estão associadas

a maior consumo de MCM

Fibras :
 Aos 6 meses de PO há redução em 50% na ingestão de fibras

(ASMBS)
Controle da Perda de peso
Discussão Prática 1