Avaliação Nutricional – Parte I
Fernando Lamarca
INTRODUÇÃO
A avaliação do estado nutricional tem como objetivo
identificar os distúrbios nutricionais, possibilitando uma
intervenção adequada de forma a auxiliar na recuperação
e/ou manutenção do estado de saúde do indivíduo.
Neste processo podem ser incluídos métodos objetivos e
subjetivos.
 Métodos objetivos: Antropometria, composição
corporal, exames laboratoriais, consumo alimentar,
outros métodos não convencionais (força e
funcionalidade).
 Métodos subjetivos: Exame físico, semiologia,
Avaliação Subjetiva Global (ASG) e outros
instrumentos de triagem e avaliação da condição
nutricional.
É necessária uma análise criteriosa, com a adoção de
múltiplos métodos.
 Um parâmetro isolado não é capaz de estabelecer a
condição nutricional de um indivíduo.
 Analisar as limitações, vantagens e desvantagens dos
métodos adotados.
DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR
Prevalência elevada, mesmo nos dias de hoje e com
todos os avanços tecnológicos e assistenciais.
Problemática:
 Tempo de permanência hospitalar
 Complicações infecciosas
 Custos
 Morbimortalidade
TRIAGEM NUTRICIONAL E AVALIAÇÃO DO RISCO
NUTRICIONAL
Significado: Ato ou efeito de triar, de separar, de
selecionar; separação, seleção, escolha.
Objetivo: Identificar o risco nutricional, possibilitar a
intervenção precoce e melhorar gestão de recursos.
A adequada identificação de risco nutricional deve ser a
etapa inicial na avaliação de todos os pacientes e
realizada nas primeiras 24 a 72 horas da admissão
hospitalar*
Instrumentos mais conhecidos e utilizados:
 Avaliação Subjetiva Global (ASG);
 Mini Avaliação Nutricional (MAN);
 Nutritional Risk Screening (NRS 2002);
 NUTrition Risk in Critically ill (NUTRIC Score);
 Malnutrition Screening Tool (MST);
 Malnutrition inflammation score (MIS);
 Screening Tool Risk Nutritional Status and Growth
(Strong Kids).
AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG):
Prof.
lamarcapardo@gmail.com
 Primeira ferramenta, foi criada em 1987 por Detsky;
 Desenvolvida para avaliação de pacientes cirúrgicos;
 Método mais utilizado até os dias de hoje;
 Vantagens: simples, baixo custo, boa reprodutibilidade
e confiabilidade.
Abordagem sistemática: Uma vez que a triagem tenha
identificado o risco nutricional, o próximo passo é a
realização da avaliação nutricional detalhada, para
quantificar o problema.
NA COVID-19 (neste momento*):
Devido às mudanças na rotina assistencial, são
sugeridas:
1. Inclusão de perguntas relacionadas a triagem
nutricional na admissão hospitalar de acordo com
as possibilidades de cada unidade hospitalar;
Na terapia intensiva considerar:
2. Aplicação do instrumento NUTrition Risk in the
Critically ill (NUTRIC Score)26 nas primeiras 48
horas de admissão;
3. Classificação de risco nutricional quando o tempo
de internação na UTI for superior a 48 horas.
Atualmente este entendimento é capaz de estabelecer
uma avaliação do risco nutricional e ao mesmo tempo,
adequar as recomendações de restrição de contato físico à
beira do leito.
NUTRIC Score
 Método que identifica os pacientes gravemente
enfermos que se beneficiam de terapia nutricional
agressiva.
 Não reúne informações essencialmente nutricionais
ou antropométricas habitualmente conhecidas.
 Possui seis variáveis de avaliação, no entanto, nem
todas as unidades poderão ter disponível como rotina
a dosagem da interleucina-6 (parâmetro utilizado para
avaliação da intensidade da inflamação) e/ou adotar
como protocolo outros índices de prognóstico e de
avaliação da gravidade da doença que não o
APACHE II e SOFA, preconizados.
 Versão modificada teve a IL-6 excluída.
 Avaliar a viabilidade do seu uso de acordo com a
realidade de cada unidade.
Condições clínicas específicas e risco nutricional
A idade avançada e presença de doenças crônicas,
sobretudo a hipertensão arterial sistêmica, diabetes
mellitus e obesidade.
ANAMNESE NUTRICIONAL
Anamnese é um termo usado em todas as áreas da saúde
para designarmos o relato da doença e toda sua história.
É uma entrevista que ajuda o profissional no diagnóstico e
com isto traçar o objetivo e conduta no tratamento.
Faz-se perguntas objetivas com a finalidade de reconstituir
os fatos relacionados ao paciente e sua doença.
ENTREVISTA
1
É a parte mais importante na coleta de dados  dados
subjetivos/o que a pessoa diz sobre si mesma/ como
percebe seu próprio estado de saúde.
O paciente sabe tudo sobre sua saúde...
Habilidade de entrevistar  é necessário vínculo com o
paciente ser bem-sucedida.
Incluir informações subjetivas
3. Fase de Finalização
 Deve incluir aspectos positivos da saúde e qualquer
problema de saúde identificados, planos de ação ou
uma explicação sobre o exame físico que será
realizado a seguir.
 Na despedida, agradeça ao paciente pelo tempo gasto
e pela cooperação.

Os dados da entrevista fornecem pistas para validá-los

posteriormente com dados objetivos.

Por exemplo: Paciente relata dificuldade na deambulação

 avaliar a marcha e a força muscular.

Fatores que influenciam a comunicação

Ambiente físico:

 Temperatura ambiente confortável

 Iluminação suficiente
 Barulho reduzido
 Organização (objetos  distração  afastados)
 Distância entre entrevistador e o paciente de 1,20 a
1,50m (duas vezes o comprimento do braço)
 Evitar ficar em pé
 Altura ao nível dos olhos um do outro
 Você deve ficar face a face com o paciente

Técnicas de entrevista:

1. Fase de Orientação

 Dirija-se a pessoa pelo nome e aperte a mão

 Apresente-se e diga sua função
 Indique o motivo da entrevista.

Exemplo:

“Sr. João, gostaria de conversar sobre o motivo que o fez

Regras para entrevista:
procurar a ajuda de um nutricionista”
 Planejar a entrevista (roteiro).
2. Fase de Trabalho
 Determinar um tempo (máximo 30´).
 Assegurar um ambiente adequado (privacidade e
 Perguntas abertas → narração
sentir-se à vontade).
 Concentrar-se na pessoa (identifique-se e chame a
“diga-me como posso ajudar”
pessoa pelo nome).
“o que o traz ao hospital?”
 Não ter pressa (ouça as palavras ditas e não ditas, e
as que refletem as emoções)
 Se a resposta for com frases curtas → “conte-me mais
sobre isso”
CONSUMO ALIMENTAR / INQUÉRITOS DIETÉTICOS
 Perguntas fechadas ou diretas

Informações específicas
2
Fatores que influenciam a estimativa do consumo
alimentar:
 Variabilidade da dieta: interindividual e intraindividual
 Padronização das medidas caseiras
 Falta de treinamento do entrevistador
 Viés de memória do entrevistado
 Limitações das tabelas de composição química de
alimentos
A sua validade e reprodutibilidade dependem da habilidade
do investigador e da cooperação do investigado.
Importante parâmetro para a terapia nutricional.
Fatores que determinam o melhor método a ser utilizado:
 População alvo
 Propósito da investigação
Selecionar o método que apresente a menor interferência
no relato/registro de consumo.
Nesta etapa podem ser adotados métodos retrospectivos e
prospectivos.
Métodos retrospectivos:
 Recordatório alimentar de 24h (R24h)
 Questionário de frequência alimentar (QFA)
 História dietética
Métodos prospectivos:
 Registro alimentar estimado
 Registro alimentar pesado
R24h: O entrevistado tem que recordar, definir e
quantificar sua ingestão alimentar das últimas 24h, sempre
com um detalhamento da forma de preparo, marcas e
porções consumidas.
A utilização de álbum fotográfico e réplicas de alimentos é
útil para minimizar a superestimação das porções
pequenas e a subestimação das porções grandes.
Vantagens:
 Fácil e rápido de ser administrado
 Baixo custo
 Quando realizado em série, fornece estimativas da
ingestão usual do indivíduo
 Não altera a dieta usual
 Pode ser utilizado em grupos de baixo nível de
escolaridade
 Pode ser usado para estimar o valor energético e a
ingestão de macronutrientes
Desvantagens:
 Depende da memória e pode ocorrer sub ou
superestimação
 Requer treinamento do investigador para evitar
indução
 A ingestão prévia das últimas 24 horas pode ser
atípica
 Bebidas e lanches tendem a ser omitidos
 Não fornece dados quantitativos precisos sobre a
ingestão de nutrientes
 Não reflete as diferenças entre a ingestão de dias de
semana e o final de semana.
QFA: O indivíduo registra ou descreve sua ingestão usual
com base em uma lista de diferentes alimentos e em sua
frequência de consumo por dia, semana, mês ou ano. O
número e o tipo de alimentos presentes na lista variam de
acordo com o propósito da avaliação.
Fornece informações qualitativas;
Quando as porções dos alimentos são estimadas com o
uso de medidas caseiras, é chamado de QFA semi-
quantitativo.
Vantagens:
 Pode ser auto administrado ou utilizado por outros
profissionais
 Baixo custo e rápido (?)
 Pode descrever padrões de ingestão alimentar
 Gera resultados padronizados
 Pode ser utilizado para estudar a associação de
alimentos ou nutrientes específicos com alguma
doença
Desvantagens:
 Não fornece informações sobre a quantidade
consumida
 Não é possível saber a hora ou circunstância em que
o alimento foi consumido
 Listas compiladas para a população geral podem não
ser úteis para grupos com diferentes padrões
alimentares
 Pode ocorrer subestimação, nem todos os alimentos
consumidos pelo indivíduo podem constar na lista
 A análise fica difícil sem o uso de computadores e
programas especiais
HISTÓRIA DIETÉTICA OU ALIMENTAR: O indivíduo
fornece informações detalhadas sobre o seu hábito
alimentar. Inclui informações similares às coletadas pelo
R24h e o QFA, além de outras como: TTO dietético
anterior, preferências, intolerâncias ou aversões
alimentares, apetite, número de refeições diárias, local e
horário das refeições, atividade física, entre outros.
Vantagens:
 Considera modificações sazonais
 Fornece completa e detalhada descrição qualitativa e
quantitativa
 Minimiza as variações que ocorrem no dia a dia
 Fornece uma boa descrição da ingestão usual
Desvantagens:
 Requer um nutricionista altamente treinado
 Depende da memória
 Exige tempo
REGISTRO ALIMENTAR ESTIMADO OU DIÁRIO
ALIMENTAR: O indivíduo registra, no momento de
consumo, todo o alimento e bebida ingeridos em um
período que pode variar de 1 dia a 1 semana. Mais usual o
registro de 3 dias não consecutivos, incluindo um dia de
fim de semana.
As quantidades ingeridas são estimadas em medidas
caseiras e depois convertidas em gramas.
Vantagens:
3
 Não depende da memória
 Proporciona maior acurácia e precisão quantitativa
dos alimentos
 Identifica tipos de alimentos e preparações
consumidos e horários das refeições
Desvantagens:
 Pode interferir no padrão alimentar
 Requer tempo e a substimação é comum
 Exige que o indivíduo saiba ler e escrever, além de
alto nível de motivação e colaboração
 Apresenta dificuldade para estimar quantidade
ingerida
REGISTRO ALIMENTAR PESADO: Semelhante ao
registro alimentar estimado, no entanto, ao invés dos
alimentos ingeridos serem estimados em medidas
caseiras, eles são pesados com o auxilia de uma balança.
Vantagens:
 Aumenta a acurácia do tamanho das porções e
consequentemente dos nutrientes ingeridos
Desvantagens:
 Pode restringir a escolha dos alimentos e a ingestão
ser alterada nos dias de registro
 Exige tempo, o custo é elevado e de difícil
aplicabilidade na rotina
PRINCIPAIS FONTES DE ERROS:
Entrevistado (paciente):
 Incompreensão quanto ao que está sendo
questionado
 Sub ou superestimação da ingestão
 Erro na estimativa da porção
 Omissão do uso de suplementos
 Falha de memória
Entrevistador (nutricionista):
 Registro incorreto das respostas
 Omissão intencional
 Descrição incompleta dos alimentos
 Influência do ambiente da entrevista
 Empatia pelo indivíduo entrevistado
 Erra na conversão em gramas da medida caseira
Tabelas e softwares:
 Antigamente, fontes nacionais desatualizadas, pouco
confiáveis e incompletas, principalmente em
micronutrientes. Apesar de algumas limitações, houve
progresso nestas fontes.
 Fontes internacionais provavelmente não são
verdadeiras devido a variabilidade de fatores
ambientais, preparo e processamento dos alimentos.
Erros sistemáticos e aleatórios.
Medidas para minimizar os erros:
 Nutricionista preparado com treinamento padronizado;
 Modelos de alimentos, atlas de alimentos e utensílios
de cozinha podem ser utilizados para auxiliar na
estimativa das porções
EXAME FÍSICO E SEMIOLOGIA NUTRICIONAL
SINAIS CLÍNICOS E EXAME FÍSICO: podem representar
sinais inespecíficos de doenças sistêmicas de resposta
inflamatória.
Indicadores clínicos da inflamação:
 Febre ou hipotermia;
 Taquicardia.
Exame físico:
 Sinais de edema;
 Ganho / perda de peso corporal;
 Deficiências específicas de nutrientes
.
SEMIOLOGIA OU PROPEDÊUTICA: é a parte da
medicina relacionada ao estudo dos sinais e sintomas das
doenças humanas e animais.
Do grego semeîon (sinal) + lógos (tratado, estudo)
Importante para o diagnóstico da maioria das
enfermidades.
Sintoma: é toda a informação subjetiva descrita pelo
paciente. Não é passível de confirmação pelo examinador,
já que é uma sensação do paciente.
Anamnese: é a parte da semiologia que visa revelar,
investigar e analisar os sintomas. Cerca de 80% dos
diagnósticos são realizados baseados nessa parte do
exame, na chamada história clínica do paciente.
Sinal: refere-se a toda alteração objetiva, que é passível
de ser percebida pelo examinador.
FÁCEIS: informa sobre a repercussão de uma
determinada doença na expressão facial do paciente.
Fácies da desnutrição:
Fáceis agudo: o paciente parece exausto, cansado, não
consegue manter seus olhos abertos por muito tempo.
Fáceis crônico: o paciente parece deprimido, triste,
interage pouco, comprometimento do estado de humor.
 Crônico não adaptado – Tristeza e parece deprimido
 Crônico adaptado – Sorriso, interação
ESTADO DE HIDRATAÇÃO: síndrome de múltiplas
causas que pode ser causada por ingestão de água menor
que a necessidade, perda excessiva (cutânea, urinária,
digestiva) ou ambas.
Sinais e sintomas: sede intensa, astenia, fraqueza, apatia,
sonolência, agitação psicomotora e convulsões nos casos
mais graves.
Principais locais avaliados:
 Cavidade oral (saliva)
 Mucosas (conjuntiva e gengiva)
 Pele (turgor e elasticidade)
ANEMIA: na inspeção da coloração da pele e das
mucosas, a detecção de palidez pode seu um indicativo de
anemia.
Causas primárias e secundárias
Palidez localizada vs palidez generalizada
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  Musculatura paravertebrais
Principais locais avaliados:  Musculatura da Panturrilha

 Pele EDEMA: etiologia diversa, dentre elas pode estar

 Regiões palmoplantares relacionado com a presença de hipoproteinemia
 Mucosas (conjuntiva e labial) (hipoalbuminemia) decorrente do processo de desnutrição
e inflamação.
CIANOSE: é um sinal ou um sintoma marcado pela
coloração azul-arroxeada da pele ou das mucosas, onde Pode ser localizado ou generalizado (anasarca),
há um aumento da hemoglobina oxidada decorrente da redução da síntese proteica e/ou aumento
(metahemoglobina) ou de pigmentos hemoglobínicos das perdas de proteínas.
anormais.
Redução de síntese proteica:
Principais locais avaliados:
 Déficit de ingestão protéica: fome, kwashiorkor
 Lábios  Déficit na absorção de proteínas: má absorção
 Dedos das mãos e pés  Déficit na síntese hepática por doença no fígado

ICTERÍCIA: é a impregnação de pigmentos biliares na pele Aumento das perdas de proteínas:

e nas mucosas, principalmente esclerótica e sublingual,
conferindo uma coloração amarelada característica.  Perda cutânea: queimaduras, úlceras, fístulas
 Perdas urinárias: SN
Podem ser hemolíticas ou colestáticas  Perda fecal: doenças intestinais

Principais locais avaliados: Investigação: executar uma suave e contínua pressão

sobre a face anterior do local onde está sendo investigado
 Pele contra a estrutura óssea, procurando-se a presença de
 Mucosas (esclerótica e sublingual) uma depressão tecidual que demorará algum tempo até
que volta ao normal. Este sinal é chamado de Cacifo ou
Sinal de Godet.
INTEGRIDADE DA PELE

Verificar a integridade cutânea do paciente e a presença EXAMES LABORATORIAIS

de (identificar a localização anatômica):
 Estomas Indicadores de resposta inflamatória e possível
 TQT desnutrição proteica:
 Drenos
 Feridas operatórias  Observar proteína C reativa, leucograma e glicose;
 Áreas hiperemiadas  Abumina sérica e pré-albumina devem ser
 Lesão por pressão interpretados com cautela;
 Podem ser usados para suportar a presença de
ÚLCERAS POR PRESSÃO: Lesões cutâneas que se resposta inflamatória sistêmica: Balanço nitrogenado e
produzem em consequência de uma falta de irrigação o gasto energético de repouso.
sanguínea e irritação da pele que reveste uma saliência
óssea, nas zonas em que esta foi pressionada durante um PROTEÍNAS PLASMÁTICAS:
período prolongado.
 Avaliação da massa proteica visceral;
FORMAS DO ABDOME: pode sofrer modificação  Indicadores de estado nutricional e ingestão proteica
dependendo da doença de base ou do tempo de em condições normais;
instalação do processo de desnutrição.  Afetadas pelo estado de hidratação, doenças
hepáticas, processos inflamatórios, infecciosos e
Principais formas: estresse;
 Em situação de estresse e inflamação refletem a
 Escavado gravidade da doença e não estado nutricional;
 Plano  Na terapia intensiva não são validadas como
 Globoso ou arredondado determinantes da adequação da oferta proteica.
 Distendido ou protuberante
Albumina:
Outros critérios/etapas a serem considerados: inspeção,
asculta, palpação, percussão.  Representa cerca de 60% das proteínas do plasma
humano;
ANÁLISE DO COMPARTIMENTO MUSCULAR E  Meia vida em torno de 20 dias;
RESERVA ADIPOSA  Velocidade de síntese depende da ingestão protéica
e regulada por feedback negativo pelo teor de
Principais segmentos analisados: albumina circulante;
 Produção de cerca de 15g/dia
 Atrofia temporal  Principais funções: Manutenção da pressão oncótica
 Bola Gordurosa de Bichart do plasma, Transporte de cátions, pigmentos e alguns
 Musculatura do bíceps hormônios.
 Musculatura do tríceps
 Musculatura intercostal BALANÇO NITROGENADO: a excreção urinária de
 Musculatura supra e infraclavicular nitrogênio sob a forma de nitrogênio ureico (uréia e

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amônia) é medida para avaliar a adequação da reposição
de proteica de indivíduos que estão em terapia nutricional.

Perdas insensíveis nas fezes e pele é em torno de 4g/dia.

BN (g/24h) = Ingestão proteica 24h (g) / 6,25 – N2 ureico

urinário 24h (g) + 4g

Limitações: não deve ser utilizado em pacientes com

doenças renais ou que apresentem perdas anormais de
nitrogênio decorrentes da presença de diarreia, fístulas
gastrintestinais, enteropatias perdedoras de proteínas,
entre outras.