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1.

RETINOSCOPIA
A retinoscopia, tambm conhecida como esquiascopia, um
mtodo objetivo de medir o poder refrativo do olho, interpretando a
luz refletida pela retina, ao ilumina-la com o retinoscpio.
o mtodo OBJETIVO para investigar, diagnosticar e avaliar os
erros refrativos do olho, ou seja, NO H PARTICIPAO DO
PACIENTE.
Por ser um mtodo objetivo imprescindvel em situaes onde
a comunicao com o paciente no possvel ou difcil, tais como
com crianas, pessoas com incapacidades mentais, surdos ou
idosos. Permite tambm detectar irregularidades na crnea, no
cristalino, e opacidades nos meios.
Podemos afirmar que a retinoscopia (ou esquiascopia) um
procedimento clinico objetivo para determinar o estado refrativo
ocular mediante a observao e neutralizao do Reflexo Luminoso
Pupilar (RLP). Isto quer dizer que um mtodo que permite o estudo
das sombras encontradas atravs da pupila e de seus movimentos.
O local onde se realiza a retinoscopia o consultrio do
especialista (optometrista ou oftalmologista). O exame realiza-se
com o consultrio com baixa luminosidade (no necessariamente
escuro), entretanto pode ser realizada com alta luminosidade
simplesmente aumentando a intensidade da luz do retinoscpio.

2. RETINOSCPIO
O retinoscpio o equipamento utilizado para fazer a
retinoscopia. Ele um sistema de iluminao que introduz luz nos
olhos dos pacientes. Este equipamento utilizado em todos os tipos
de retinoscopia. Existem dois tipos de retinoscpio: pontual e em
faixa. O retinoscpio de faixa luz o mais usado atualmente. E ser
sobre ele que se demonstrar o uso e caractersticas.
O retinoscpio possui tanto um espelho plano como um
cncavo. Sendo assim, partindo do princpio geomtrico da refrao
nos espelhos, os movimentos da sombra proporcionada pela fenda
do retinoscpio estaro invertidas dependendo do tipo de espelho
que se usa.
3

No espelho cncavo a imagem do objeto Real e invertida


verticalmente. No espelho Plano a imagem Real e invertida
horizontalmente. Quando for realizada a escolha de qual espelho
trabalhar durante a retinoscopia, ser necessrio lembrar os tipos de
movimentos encontrados e quais lentes sero utilizadas. Com o
espelho cncavo utilizaremos lentes negativas para o movimento a
favor, em contrapartida, na utilizao do espelho plano no
movimento a favor sero usadas lentes positivas. Com o espelho
cncavo utilizaremos lentes positivas para o movimento contra, ao
contrrio acontecer no espelho plano, que com o movimento contra
estaremos utilizando as lentes negativas.
O sistema de iluminao do retinoscpio bastante simples.
emitida uma faixa de luz que ilumina a Retina do olho explorado. A
faixa de luz pode-se modificar sua orientao mudando a faixa e sua
vergncia passando de convergente a divergente, e vice-versa.
Ao utilizar o espelho plano, a luz emitida pelo retinoscpio
divergente. Ao utilizarmos o espelho cncavo, a luz emitida pelo
retinoscpio convergente. O espelho utilizado na prtica
profissional diria ser o do espelho plano.

Modelo de retinoscpio fabricado pela WELCH ALLYN

3.O REFLEXO
SOMBRAS

LUMINOSO

PUPILAR

(RLP)

AS

Ao realizar a retinoscopia, o primeiro passo determinar o tipo


da sombra: diretas (a favor) ou inversas (contra).
Ao iluminar o olho com a luz do retinoscpio, a retina se
comporta como um espelho. Este reflexo que observado pelo
examinador serve para determinar o estado refrativo do paciente. As
sombras podero ser a favor do movimento da luz, ou contra o
movimento da luz. Pode ocorrer de no haver sombras e por
consequncia no ocorrer movimentos (meridiano neutro ou 0 D).
O RLP a uma faixa iluminada da retina, visvel atravs da
pupila quando se realiza a retinoscopia. Esta faixa determina a
natureza refrativa do dos meridianos principais de forma
independente (analisa-se um a um) segundo os seguintes
parmetros: direo, espessura, velocidade de movimento e brilho.
A direo determina o defeito refrativo no meridiano estudado:
Diretas (a favor) = neutralizam-se com lentes positivas.
Inversas (contra) = neutralizam-se com lentes negativas
A espessura determina a quantidade do defeito refrativo.
Quanto mais larga for a faixa de SOMBRA, maior ser o defeito
refrativo. Quanto menor for a faixa de SOMBRA, menor ser o defeito
refrativo. Isto equivale dizer que se a faixa de sombra larga a faixa
de luz estreita.
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A velocidade com que a sombra se movimentar depender de


sua espessura. Quanto mais larga for a faixa de sombra, mas lento
ser a sua movimentao.
Quanto mais brilhosa for a visualizao da retina atravs da
pupila menor ser o defeito refrativo. O olho emtrope apresenta-se
muito brilhoso. Em ametropias altas o reflexo de luz confuso e
tnue.
As sombras formam entre si um ngulo de 90 (MERIDIANOS
PERPENDICULARES) quando a crnea regular. Em crneas onde
ocorreram deformidades, tais como ceratocone, ectasias e eroso,
pode ocorrer das sombras no formarem 90. Desta forma, as
sombras apresentam-se em forma de TESOURA.

Reflexo Luminoso Pupilar (RLP)


Direo do movimento do
reflexo
a. Reflexo luminoso em faixa
b. Sombra a favor
c. Sombra contra
Movimento do reflexo
a. o reflexo acompanha o
movimento
b. o reflexo movimenta-se em
direo contrria ao movimento.
Movimento da faixa de luz do
retino
a. a faixa de luz na vertical:
movimenta-se na horizontal, avalia
o meridiano de 180.
b. a faixa de luz na horizontal:
movimenta-se na vertical, avalia o
meridiano de 90.
c. a faixa de luz obliqua:
movimenta-se na perpendicular a
posio da faixa, avalia o
meridiano do movimento.
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Rompimento
a. Observa-se quando a posio
da faixa e a sombra se
rompem, pois a faixa encontrase no eixo errado.
b. Forma da sombra quando a faixa
encontra-se no eixo correto.
Sombras em tesoura
Encontra-se em astigmatismos
irregulares, tais como ceratocone.

4. TIPOS DE RETINOSCOPIA
Existem diferentes tipos de retinoscopia que se aplicam
dependendo das necessidades visuais do paciente. Elas classificamse em esttica e dinmica.
A retinoscopia esttica tem esta denominao, pois a
acomodao encontra-se em repouso. A retinoscopia dinmica,
entretanto, tem esta denominao porque a acomodao encontrase ativada, ou seja, em funcionamento.
4.1 RETINOSCOPIA ESTTICA
OBJETIVO: Determinar a refrao objetiva para longe,
mantendo a ACOMODAO RELAXADA.
PRE-REQUISITOS: NO pode existir TROPIA PARA LONGE.
No deve ser feitas em crianas.
TCNICA
Teste binocular
Colocar a armao de prova no paciente com a compensao
(retinoscopical lens - RL).
Compensar a distncia de trabalho: 66 cm = 1.50 D
50 cm = 2.00 D
O paciente mantm-se olhando o optotipo ou um objeto a 6m.
Cuidado para no obstruir a viso do paciente com a sua
cabea. Mantenha-se sempre no eixo visual do paciente.
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Jogue a luz do retinoscpio no olho do paciente e observe a


direo da sombra nos dois meridianos.
Por conveno e normatizao todos os procedimentos
comeam com o olho direito (OD).
A RL tem como objetivo anular a vergncia negativa induzida
pela proximidade que realizada a visualizao da retina atravs do
espelho plano do retinoscpio. A RL uma lente positiva colocada na
armao de prova para neutralizar a divergncia luminosa dada pela
proximidade em que realizada a retinoscopia esttica.
A compensao pode ser feita desde o comeo da retinoscopia,
colocando a RL na armao de provas ou no forptero. Ou o
examinador pode descontar ao final da retinoscopia a distncia de
trabalho do resultado encontrado.
O MELHOR que a retinoscopia j seja feita com a distncia
de trabalho compensada, porque o que o examinador encontrar
com a neutralizao j o resultado final.
Se fizer sem a compensao, necessrio compensar a
distncia de trabalho da retinoscopia encontrada, ou seja, mais
contas que podem resultar num resultado final errado devido
desateno aos fazer os clculos.
AJUDE A SI MESMO, v pelo caminho mais fcil. USE A
COMPENSAO.
4.2 RETINOSCOPIA DINMICA
OBJETIVO: Determinar a refrao objetiva para longe,
mantendo a ACOMODAO ATIVADA.
PRE-REQUISITO: feita em pacientes COM TROPIA PARA
LONGE.
feita em TODAS AS CRIANAS.
O paciente NO pode ser AFCICO.
TCNICA
Teste MONOCULAR. Colocar a armao de prova no paciente
com um dos olhos ocludo.
O paciente mantm-se olhando o retinoscpio ou a luz do
retino.
O examinador est a 40 cm do paciente.

A compensao da retinoscopia dinmica para fins de clculo


ao final da neutralizao somente. NO PARA SER COLOCADA
NA ARMAO DE PROVA NO EXAME.
Do resultado final desconta-se, um valor de acordo com a
idade, como demonstrado no quadro abaixo.
Espera-se que a retinoscopia dinmica seja de + 0,25 a +0.75
MXIMO MAIS POSITIVA QUE A RETINOSCOPIA ESTTICA.
DINMICA 40 cm

4.3

Idade

Desconto

At 40

- 1,25

41-44

- 1,50

45-49

- 1,75

50-54

- 2,00

55-59

- 2,25

60-64

- 2,50

65-69

- 2,75

+ 70

- 3,00

ESTTICA X DINMICA

A retinoscopia dinmica utilizada a fim de determinar a


amplitude de acomodao em condies monoculares.
Em pacientes em que possvel realizar as duas tcnicas de
retinoscopia (esttica e dinmica) deve-se comparar o resultado
obtido nas diferentes tcnicas. Esta comparao ir determinar o
estado acomodativo do paciente.
Resultado da dinmica mais positiva que esttica entre + 0,25
a +0,75 = Acomodao Normal.
Resultado da dinmica mais positiva que esttica que 0,75 D =
hipoacomodao.
Resultado da dinmica mais negativa que a esttica =
hiperacomodao.
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5. NEUTRALIZAO OU EMETROPIZAO
O objetivo da retinoscopia anular as sombras com a ajuda das
lentes. As lentes sero determinadas pelo tipo de sombra observada
(a favor = lente positiva, contra = lente negativa). As sombras
estaro neutralizadas quando no se observar mais movimento
delas.
Ao neutralizar um paciente com a retinoscopia, conhece-se o
estado refrativo do mesmo. Quanto maior for a habilidade do
examinador, maior ser a exatido do resultado. Ela pode ser
realizada com caixa de provas e armao prova ou usando-se a
rgua de esquiascopia (rgua com lentes de potncia crescente
alinhadas de forma a facilitar e agilizar a emetropizao).

Existem duas formas de neutralizar os meridianos do olho: a


neutralizao por esferas e a neutralizao por esfrico/cilndrico.
5.1 NEUTRALIZAO POR ESFERAS
Esta tcnica muito usada em neutralizao com rgua de
esquiascopia. Neutraliza-se cada meridiano com lentes esfricas
sem levar em conta quem o mais positivo, ou negativo.
Neutraliza-se um meridiano e anota-se o valor encontrado e
eixo. Neutraliza-se o outro meridiano e anota-se o valor encontrado e
eixo.
Ex: +1,00 x 90 / 0,00 x 180 RX +1,00 1,00 X 90

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passvel de muitos erros porque depende de fazer mais


contas, o que normalmente gera erros no na refrao, mas sim nas
contas. Depende de um bom conhecimento de lensometria terica.
Se o examinador no souber a tcnica esfero-cilndrica no
capaz de neutralizar a retinoscopia utilizando o Forptero (Greens).

5.2 NEUTRALIZAO POR ESFRICO / CILNDRICO


Para fins de emetropizao por esfrico/cilndrico devemos
neutralizar sempre o meridiano MAIS POSITIVO primeiro.
Se houver um componente astigmtico no paciente o eixo
tambm do MERIDIANO MAIS POSITIVO:
O primeiro meridiano neutralizado com lentes esfricas. O
segundo com lentes plano cilndricas NEGATIVAS
Dois meridianos A FAVOR: o meridiano MAIS POSITIVO aquele
que a sombra mais larga, mais lenta ou a faixa de luz a
mais fina, mais rpida e mais brilhante (ambos so a mesma
coisa, a diferena est no que o examinador observa: a sombra
produzida ou a faixa de luz do retinoscpio).
Um meridiano A FAVOR e outro CONTRA: Comear pelo
meridiano A FAVOR.
Dois meridianos CONTRA: comea-se pelos meridianos cuja
sombra a mais fina, e mais rpida, ou a faixa de luz a mais
grossa e mais lenta (ambos so a mesma coisa, a diferena
est no que o examinador observa: a sombra produzida ou a
faixa de luz do retinoscpio).
Est MELHOR forma de neutralizar a retinoscopia
(neutralizao por lentes esfricas cilndricas). Quem sabe fazer
desta forma capaz de neutralizar tambm a retinoscopia somente
com lentes esfricas. Porm o inverso no verdadeiro. A
neutralizao no Foroptero (Greens) s pode ser feita com lentes
esfero cilndricas.
6. SUBJETIVO
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Mtodo pelo qual se busca confirmar ou modificar os resultados


obtidos no mtodo objetivo (retinoscopia). Depende do nvel de
entendimento e cooperao do paciente.
O objetivo do teste subjetivo formular ao paciente a lente
mais positiva com que tenha a melhor AV. Obtendo a melhor
acuidade visual e conforto. Ao fazer o subjetivo necessrio controle
sobre a acomodao do paciente. Utiliza-se a tcnica de miopizao
e o dial astigmtico ou leque astigmtico.
Requisitos do paciente:
o Participar ativamente do teste, mantendo ateno ao teste.
o Ter nvel de entendimento mnimo para que possa colaborar
com o teste.
o Colaborar com a rapidez do teste a fim de evitar a fadiga
visual
Requisitos do examinador:
o Explicar o teste ao paciente para obter a maior ateno
possvel.
o Ser gil e hbil ao realizar o teste.
o Ser claro. Evitar confundir o paciente.
o Manter ateno permanente no paciente.
Pr-requisito para realizar o teste subjetivo: acuidade visual
mnima de 20/40.
Procedimento:
Baseia-se na refrao obtida na retinoscopia.
Utiliza-se a tcnica de miopizao.
TCNICA MONOCULAR DE MIOPIZAO:
1. Na refrao encontrada na retinoscopia, verifica-se o valor do
astigmatismo. Se o valor for menor que 2D no ser utilizado
na miopizao. Caso seja igual ou maior que 2D usa-se a
metade na miopizao.
2. Adicione monocularmente ao valor do esfrico encontrado na
retinoscopia, 2 a 3D positivas. Ao adicionar estas dioptrias o
paciente ter que ver borrado a linha 20/200 do optotipo.

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3. Explique ao paciente que ver borrado e que necessita de sua


mxima colaborao.
4. Diminua o valor da lente positiva em passos de 0.25 D, de
maneira que o paciente consiga ler cada vez melhor as linhas
dos optotipos se necessidade que a veja completamente ntida.
5. Para controlar melhor a acomodao, no retira as lentes de
uma vez, faa com que o paciente feche os olhos e abra
somente quando a lente esteja em frente ao seu olho.
(fechando e abrindo os olhos entre a mudana das lentes).
6. Ao chegar a uma acuidade visual bem borrada de 20/40 (no
deixe que o paciente veja ntido esta linha porque a margem de
erro ser grande) mude o optotipo para o dial ou leque
astigmtico, para obter a correo cilndrica.
7. Determine o eixo do astigmatismo perguntando ao paciente: h
alguma linha no quadro que se destaca? Possveis respostas:
No. Paciente no tem astigmatismo. Retire o dial, mude
para o optotipo e continue desmiopizando o paciente at
chegar o valor esfrico encontrado na retinoscopia.
Sim. Paciente tem astigmatismo. Agregar cilindros
negativos, com o eixo orientado na direo determinada
pelo dial, at que o paciente indique que ver com a
mesma intensidade todas as linhas do optotipo. Quando o
paciente informar ver todas as linhas na mesma
intensidade, retire o dial, mude para o optotipo e continue
desmiopizando o paciente at chegar o valor esfrico
encontrado na retinoscopia.

8. Exemplo
SUBJETIVO
Retinosc
opia

+ 1.50 x -1,00 x Retinosco -2.00 3.00 x 180


90
pia

Esfrico

+ 3.50

Esfrico
13

0.00

Cilndrico 0.00

Cilndrico

1.50

Rx
+3.50 esf
subjetivo

Rx
subjetivo

0.00 1.50 x 180

AV

AV

20/200

20/200

7. AFINAMENTO
O afinamento tem como objetivo afinal o resultado do teste
subjetivo. Neste ponto do exame espera-se que hajam ligeiras e
pequenas alteraes no resultado. Muito comunmente no haver
alterao do resultado do subjetivo.
Ordem obrigatria do afinamento:
POSIO DO EIXO
PODER CILNDRICO
PODER ESFRICO
ADD, se houver.

8. PROVA AMBULATRIA

uma prova subjetiva binocular que realizada para


determinar o nvel de aceitao da receita tentativa, com base no
conforto visual. Pode-se dizer que uma prova de tolerncia a
formula optomtrica determinada no exame.
Para realizar a prova ambulatria precisa a armao de provas
teve estar perfeitamente ajustada. A receita formulada para VL deve
estar na armao. Solicite ao paciente que observe todo o entorno,
olhando em todas as direes. Pea que caminhe no consultrio.
Pea que observe figuras geomtricas (quadros, linhas no cho,
portas, etc).
Se o paciente reporta conforto e tolerncia, prescreve-se a Rx
total determinada ao longo do exame. A correo total corrige
completamente a ametropia, definitiva e de uso prolongado (ideal 1
ano). indicada principalmente nos casos de:
Astigmatismo contra a regra.
Miopia
Hipermetropia associada com transtornos de viso prxima.
Hipermetropia com endotropia.
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Se o paciente reporta desconforto ou intolerncia (distoro


espacial, ou dificuldade em locomover-se, sentir nuseas ou enjoo)
deve-se parcializar a Rx. Ou seja, deve-se diminuir a RX e
consequentemente piorar a AV. Desta forma, o paciente ser capaz
de usar a Rx prescrita, mesmo que parcial. prefervel penalizar
parte da AV, do que o PX no adaptar-se a Rx e no usa-la.
A parcializao poder acontecer nas seguintes situaes:
Defeitos refrativos alto corrigidos pela primeira vez
Astigmatismo contra regra corrigido pela primeira vez.
Astigmatismos com eixos opostos (ex: 90 / 180)
Astigmatismo misto corrigido pela primeira vez.
Astigmatismo alto.
Astigmatismo obliquo.
Anisometropias.
A parcializao feita diminuindo o valor esfrico e/ou
cilndrico. Ao dar uma correo parcial deve-se fazer controle
peridico (6 meses), a fim de aumentar gradativamente a correo
at alcanar a correo total.
9. CRITRIOS DE CORREO

A correo ptica tem como objetivo levar a imagem at a


retina melhorando a AV. Ao determinar a correo ptica os
seguintes aspectos abaixo descritos devem ser considerados:
Estado refrativo
Estado motor
Estado patolgico
Convergncia
Idade
Sintomatologia
Ocupao
9.1 ESTADO REFRATIVO
Segundo o estado refrativo, podemos dizer de forma geral que
o objetivo de toda refrao dar o maior poder positivo possvel
para o paciente, com a qual ele obtenha a melhor AV. Cada defeito
refrativo deve ser avaliado de acordo com diferentes critrios.
Na hipermetropia se o paciente apresenta AV 20/20, no h
desequilbrio muscular, e no relata sintomas de astenopia no
necessrio dar a Rx. muito comum paciente jovens e ou crianas
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com pequenas hipermetropias. Se este paciente no tem sintoma,


no corrija.
Na miopia muito comum a hipercorreo. O aumento do
poder negativo na Rx, melhora o contraste das letras no optotipo.
No confunda contraste com melhora da AV. Se o paciente reporta
ler melhor, mas no h ganho real da AV, isto hipercorreo.
Mesmo nas miopias pequenas ocorre baixa da AV de VL. Toda
miopia deve ser corrigida. Lembre-se que a miopia tende a aumentar
com o crescimento.
No astigmatismo, pequenas correes a favor da regra podem
ser desprezadas quando o paciente no tem sintomatologia.
Pequenas correes contra a regra, obliquas ou heteronnicas
devem ser corrigidas na totalidade (exceto quando a prova
ambulatorial determina a parcializao).
9.2 ESTADO MOTOR
Ao dar uma correo ptica importante avaliar o estado
motor com esta correo:
As lentes positivas relaxam a acomodao, portanto podem
aumentar o desvio EXO.
As lente negativas estimulam a acomodao, portanto podem
aumenta o desvio ENDO.
Se ao corrigir o paciente, aumentar o desequilbrio muscular,
deve-se considerar a parcializao e encaminhamento para
ortptica.

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ANEXOS
DINMICA 40 CM

ADIO

IDADE

ADIO

IDADE

DESCONTO

At 40

- 1,25

AT 40

0,75 / 1,00

41-44

- 1,50

41-44

1,25

45-49

- 1,75

45-48

1,50 / 1,75

16

50-54

- 2,00

49-52

2,00

55-59

- 2,25

53-56

2,25

60-64

- 2,50

57-60

2,50

65-69

- 2,75

61-64

2,75

+ 70

- 3,00

+ 64

3,00

AMPLITUDE DE ACC

11.

ACOMODAO EMTROPE

IDADE

AA

DISTNCIA

ACC (D)

18

6m

0,16

10

14

3m

0,33

18

12

1m

1,00

30

50 cm

2,00

40

40 cm

2,50

50

33 cm

3,00

60

0,50

20 cm

5,00

10 cm

10,00

5 cm

20,00

REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. http://www.visiondat.com/index.php?mod=articulos&art=68
2. http://www.optoclinical.com/?tag=sombras-contra
3. Braga, Ana Cristina. Retinoscopia esttica.
4. Apostila retinoscopia Renata fuly
5. Artigo optometria I Retinoscopia - Raul Martin herranz

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