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em Optometria
Avaliação Acomodativa do Cristalino
Revisão Textual:
Prof. Me. Luciano Vieira Francisco
Avaliação Acomodativa do Cristalino
• Acomodação;
• Amplitude de Acomodação;
• Método de Donders – Ponto Próximo de Acomodação (PPA);
• Método de Sheard com Lentes Negativas;
• Método Hofstetter;
• Flexibilidade Acomodativa;
• Acomodação Relativa;
• Relação Convergência Acomodativa/Acomodação (CA/A).
OBJETIVOS
DE APRENDIZADO
• Compreender diferentes conceitos relacionados ao estudo da função acomodativa, as suas
alterações e implicações para o controle vergencial binocular;
• Conhecer e aplicar testes específicos empregados na avaliação do controle acomodativo.
UNIDADE Avaliação Acomodativa do Cristalino
Acomodação
A acomodação é a capacidade de o cristalino ajustar o foco para diversas distâncias.
Esse ajuste de foco se dá por meio da mudança de forma do cristalino. A alteração da
sua curvatura e de sua espessura central modifica o poder dióptrico do olho.
Essa resposta vem através do III par de nervo craniano (oculomotor) que inerva o
músculo ciliar, causando a sua contração. Como resposta ao estímulo recebido, além
da acomodação ainda temos a contração das pupilas e a convergência, mais conhecida
como função sincinética ou tríade da acomodação.
Sempre que mudarmos a distância do objeto que observamos, a imagem será proje-
tada na retina de forma desfocada. Cabe, portanto, nesse momento ao cristalino mudar
o seu formato para que a imagem fique nítida na retina.
Amplitude de Acomodação
A amplitude de acomodação é o valor máximo do aumento de poder dióptrico pelo
cristalino. Esses valores mudam com a idade. Portanto, deve-se avaliar a amplitude de
acomodação do paciente – se ela condiz com a sua idade.
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D=
f
Onde:
• D = dioptria;
• F = distância focal em metros.
Exemplo
Quanto o cristalino precisa acomodar para enxergarmos com nitidez a linha do J1 na
tabela de acuidade para perto, a uma distância de 50 cm, temos que:
1
=D = 2, 00 D
0, 5m
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A amplitude de acomodação apresenta variação em dioptrias quando medida mono-
cularmente, pois quando medida binocularmente é geralmente de 0,50 a 1,00 D maior.
A avaliação da amplitude de acomodação deve ser feita sem correção apenas nos casos
dos emétropes e com correção nos casos dos que possuem ametropias. É rara a am-
plitude de acomodação ser diferente entre os dois olhos, essa diferença muitas vezes é
decorrente de traumas ou por refração errada.
Execução do teste
O teste pode ser feito com a régua de medir PPA, a tabela para perto e o paciente
com a sua correção para longe; ou podemos usar o foróptero.
Figura 1
Fonte: Acervo do Conteudista
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UNIDADE Avaliação Acomodativa do Cristalino
Figura 2
Fonte: Acervo do Conteudista
Exemplo
Paciente, 33 anos de idade, com correção para longe viu embaçado a 17 cm, mas
recuperou a nitidez em 20 cm. Qual é a sua Amplitude de Acomodação (AA)?
1 1
=D = D = 5, 00 D Sua AA é 5, 00 D.
f 0, 2m
Exemplo
No caso de paciente présbita, 56 anos de idade, se estiver corrigido para perto, tere-
mos que descontar o valor da sua adição. Rx para longe +1,00 ad 2,50. Viu embaçado
à distância de 23 cm, mas recuperou a 25 cm.
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1 1
D AD D 4, 00 D 2, 50 Sua AA é 1, 50 D.
f 0, 25m
Tabela 1 – AA de Donders
Idade AA Idade AA
10 14 D 45 3,50 D
15 12 D 50 2,50 D
20 10 D 55 1,75 D
25 8,5 D 60 1,00 D
30 7,0 D 65 0,50 D
35 5,5 D 70 0,25 D
40 4,5 D 75 0,00 D
Exemplo
A visão embaçou com –1,75 D (consideramos –1,50 D). À distância de 40 cm o cris-
talino deve acomodar 2,50 D. De início, o paciente acomodou esse valor (2,50 D), por
isso viu nítido no começo do teste. No final do teste, acomodou os 2,50 D (inicial) mais
1,50 D (referente à lente negativa), veja:
• AA = 2,50 D (acomodação para neutralizar as lentes negativas usadas);
• AA do paciente = 4,00 D.
Exemplo
Paciente présbita, 40 anos de idade, em uso de ad = 1,00 D, relatou visão borrada com
lentes de -2,75 D. Como estava em uso de uma adição de 1,00 D, precisou acomodar
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UNIDADE Avaliação Acomodativa do Cristalino
apenas 1,50 D, pois o cristalino deve acomodar 2,50 D para a distância de 40 cm. Qual
é a sua AA?
Por que somamos o valor das lentes negativas? Ao se acomodar, o cristalino aumenta
(+) a sua potência para neutralizar as lentes negativas usadas no teste.
Método Hofstetter
Hofstetter desenvolveu uma fórmula para avaliar a amplitude de acomodação pela idade:
Exemplo
Paciente de 20 anos de idade:
Flexibilidade Acomodativa
Refere-se à capacidade de o sistema acomodativo responder a níveis de altas de-
mandas quando estimulado, ou seja, é a habilidade em fazer as trocas de relaxamento
versus acomodação. Essa flexibilidade é medida em ciclos por minuto, com lentes
negativas e positivas.
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Figura 3
Fonte: Acervo do Conteudista
Execução do teste
O teste pode ser feito binocular e monocularmente. Acredita-se que o cansaço cau-
sado pelas manobras desse teste pode interferir no seu resultado. Então, recomenda-se
realizá-lo binocularmente primeiro.
Figura 4
Fonte: Acervo do Conteudista
Assim, recomenda-se:
• Paciente com sua correção para longe, segurando a tabela de leitura a distância de
40 cm;
• Pede-se que olhe uma linha abaixo da sua melhor acuidade – se ele enxergar a linha
do J1 pedimos que fixe o olhar na linha do J2;
• Posicionaremos à frente dos olhos do paciente o flipper ou as lentes soltas, come-
çando pelas positivas, e esperaremos até o paciente ver nítido com essas lentes
para, então, trocarmos pelas lentes negativas;
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UNIDADE Avaliação Acomodativa do Cristalino
• Quando ele relatar visão nítida, contaremos 1 ciclo. Alternaremos as lentes positi-
vas e negativas durante 1 minuto, sempre aguardando ele relatar visão nítida para
trocarmos as lentes;
• Contaremos um ciclo cada vez que colocarmos 1× lente positiva 1× lente negativa.
Contaremos o total de ciclos dentro de 1 minuto.
Importante!
Esse teste é contraindicado para présbitas, pessoas com AA inferior a 4,00 D e crianças
menores de 8 anos de idade.
• Caso o paciente apresente dificuldade para ver nítido com as lentes negativas, sus-
peitaremos insuficiência de acomodação;
• Caso a dificuldade para ver nítido se dê com as lentes positivas, suspeitaremos
de excesso de acomodação ou de espasmo acomodativo;
• Se iniciar bem o teste e, em seguida, encontrar dificuldade para ver nítido, tanto
com lente positiva quanto com negativa, suspeitaremos de fadiga acomodativa.
Acomodação Relativa
Em alguns casos a resposta acomodativa ocorre, mas não mantém o foco por muito
tempo. Avaliamos esse mecanismo em condições binoculares estimulando a acomoda-
ção com lentes positivas e negativas.
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Quando encontramos modificação na acomodação, esta é um reflexo da convergên-
cia acomodativa para manter a visão binocular.
Material necessário:
• Foróptero ou caixa de provas;
• Tabela para perto;
• Régua de PPA;
• Ambiente bem iluminado.
Hipofunção acomodativa:
• Função acomodativa inferior à necessidade: insuficiência de acomodação;
• Principal sintoma: visão embaçada de perto.
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UNIDADE Avaliação Acomodativa do Cristalino
Hiperfunção acomodativa:
• Excesso de acomodação: espasmo acomodativo;
• Principal sintoma: visão embaçada de longe.
Inflexibilidade acomodativa:
• Resposta acomodativa normal: acomodação não se mantém, causando fadiga;
• Principal sintoma: cansaço relacionado a atividades de perto por tempo prolongado.
Insuficiência de acomodação:
• Amplitude de acomodação menor que o esperado;
• ARP é reduzida.
Excesso de acomodação:
• Amplitude acomodação maior que o esperado;
• ARN reduzida.
Fadiga acomodativa:
• Amplitude de acomodação normal;
• ARP e ARN dentro de valores esperados;
• Facilidade acomodativa reduzida monocular e binocular depois de um minuto de prova.
Conclusão
Atualmente, devido à demanda visual que a Modernidade exige, os transtornos
sintomáticos do sistema acomodativo são cada vez mais frequentes em crianças e
jovens. Daí a importância em se empregar métodos exatos e precisos na avaliação
do sistema acomodativo.
A (dioptrias esféricas).
• Para distância de 4 m: A = 1 / d = ¼ = 0,25 D
CA = 4,0 × 0,25 = 1 Dp
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• CA/A normal para leitura (perto):
A (dioptrias esféricas).
• Para distância de 40 cm (perto): A = 1 / d = 1 / (1 / 0,4) = 2,5 D
CA = 4,0 × 2,5 = 10 Dp
Método Gradiente
O método mais usado para essa avaliação é o gradiente, que se baseia na variação da
resposta vergencial frente a um estímulo acomodativo, sem variar a distância de teste,
estimulando com lentes positivas a exoforia (X), e com lentes negativas a endoforia (E).
c / lente - s / lente
CA/A
D
Onde:
• ∆ c/lente = valor do desvio para perto;
• ∆ s/lente = valor do desvio para longe;
• D = valor da lente em módulo, ou seja, o estímulo acomodativo em dioptrias.
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UNIDADE Avaliação Acomodativa do Cristalino
Exemplo
• ∆ = valor do desvio sem lente: ortoforia;
• ∆ = valor do desvio com lente: + 6∆ esoforia;
• D = valor da lente em módulo usada no teste em dioptrias: –1,0 D.
6, 00 - 0, 00
CA/A => CA/A = 6 (CA/A alta)
-1
Exemplo
• ∆ = valor do desvio sem lente: ortoforia;
• ∆ = valor do desvio com lente: –6∆ exoforia;
• D = valor da lente usada no teste em dioptrias (em módulo): + 1,0 D = | 1,0 D |
6, 0 - 0
CA/A CA/A = 6 (CA/A alta)
1
� P � L
CA/A = DIP
D
Considerando os seguintes valores:
• DIP = Distância Interpupir (cm): 6,0;
• ∆ P = valor do desvio para perto: – 6∆ exoforia;
• ∆ L = valor do desvio para longe: ortoforia;
• D = valor da variação da acomodação em dioptrias nas distâncias de teste (neste
caso, 3 D).
(6, 0 -6, 0 - 0
CA/A = 6, 0 - 2, 0 4, 0 (CA/A normal)
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Método de Heteroforias
No método de heteroforias usaremos a DIP em cm, o tamanho do desvio em diop-
trias prismáticas para longe e para perto e a distância em metros. O paciente deve usar
a sua correção total.
Sendo:
• DIP = Distância Interpupilar (cm): 6,0.
• ∆ P = valor do desvio para perto (1/3 m): + 6∆ esoforia;
• ∆ L = valor do desvio para longe (6 m ou mais): ortoforia;
• D = valor da variação da acomodação em dioptrias nas distâncias de teste (neste
caso, 3 D).
(6, 0 6, 0 - 0
CA/A= 6, 0 2, 0 8, 0 . (CA/A alta)
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Material Complementar
Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade:
Livros
Manual de Optometria
MEDIDA clínica da relação CA/A. In: HERRANZ, R. M.; ANTOLINÉZ, G. V.
Manual de Optometria. Madrid: Editorial Medica Panamericana, 2012. p. 504.
Vídeos
Para que serve o teste de reservas fusionais?
https://youtu.be/2To2DuO7jRs
Hacer el Ac/A paso a paso – método de heteroforia – pruebas previas
https://youtu.be/iIbkX5cHxBE
Leitura
Acomodação
https://bit.ly/3rqEtkG
A acomodação e o desconforto de visão
https://bit.ly/2QElzKC
O método do gradiente e a medida clínica da relação CA/A
https://bit.ly/31C904y
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Referências
BARDINI, R. La función visual em el análisis optométrico. Madrid: Valencia, 1983.
DUKE-ELDER’S. Refração prática. 10. ed. Rio de Janeiro: Rio Med, 1997.
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