Testes Preliminares

em Optometria
Avaliação Acomodativa do Cristalino

Responsável pelo Conteúdo:

Prof.ª Esp. Alice Zaramella

Revisão Textual:
Prof. Me. Luciano Vieira Francisco
 Avaliação Acomodativa do Cristalino

• Acomodação;
• Amplitude de Acomodação;
• Método de Donders – Ponto Próximo de Acomodação (PPA);
• Método de Sheard com Lentes Negativas;
• Método Hofstetter;
• Flexibilidade Acomodativa;
• Acomodação Relativa;
• Relação Convergência Acomodativa/Acomodação (CA/A).

OBJETIVOS

DE APRENDIZADO
• Compreender diferentes conceitos relacionados ao estudo da função acomodativa, as suas
alterações e implicações para o controle vergencial binocular;
• Conhecer e aplicar testes específicos empregados na avaliação do controle acomodativo.
UNIDADE Avaliação Acomodativa do Cristalino

Acomodação
A acomodação é a capacidade de o cristalino ajustar o foco para diversas distâncias.
Esse ajuste de foco se dá por meio da mudança de forma do cristalino. A alteração da
sua curvatura e de sua espessura central modifica o poder dióptrico do olho.

Essa alteração ocorre em consequência a um estímulo visual (quando a imagem na

retina perde o foco). Tal estímulo, através das vias ópticas, atinge no córtex a área 17 e
continua até a 19, onde iniciará a alça eferente de resposta.

Essa resposta vem através do III par de nervo craniano (oculomotor) que inerva o
músculo ciliar, causando a sua contração. Como resposta ao estímulo recebido, além
da acomodação ainda temos a contração das pupilas e a convergência, mais conhecida
como função sincinética ou tríade da acomodação. 

Sempre que mudarmos a distância do objeto que observamos, a imagem será proje-
tada na retina de forma desfocada. Cabe, portanto, nesse momento ao cristalino mudar
o seu formato para que a imagem fique nítida na retina.

O tempo de reação e ajuste do foco (longe-perto ou perto-longe) deve ocorrer em

fração de segundos, sendo rápido e preciso.

Amplitude de Acomodação
A amplitude de acomodação é o valor máximo do aumento de poder dióptrico pelo
cristalino. Esses valores mudam com a idade. Portanto, deve-se avaliar a amplitude de
acomodação do paciente – se ela condiz com a sua idade.

Acomodação medida em dioptrias (D):

1
D=
f

Onde:
• D = dioptria;
• F = distância focal em metros.

Exemplo
Quanto o cristalino precisa acomodar para enxergarmos com nitidez a linha do J1 na
tabela de acuidade para perto, a uma distância de 50 cm, temos que:

1
=D = 2, 00 D
0, 5m

8
 A amplitude de acomodação apresenta variação em dioptrias quando medida mono-
cularmente, pois quando medida binocularmente é geralmente de 0,50 a 1,00 D maior.
A avaliação da amplitude de acomodação deve ser feita sem correção apenas nos casos
dos emétropes e com correção nos casos dos que possuem ametropias. É rara a am-
plitude de acomodação ser diferente entre os dois olhos, essa diferença muitas vezes é
decorrente de traumas ou por refração errada.

Podemos medir a amplitude de acomodação de várias formas, mas nesta oportunida-

de especificamente sobre dois métodos:
• Donders – por aproximação;
• Sheard – com lentes negativas.

Método de Donders – Ponto

Próximo de Acomodação (PPA)
PPA é a forma mais simples e prática de se medir a amplitude de acomodação. Utili-
zamos a tabela de perto como estímulo, movendo-a na direção de cada olho até que as
letras comecem a ficar embaçadas.

Execução do teste
O teste pode ser feito com a régua de medir PPA, a tabela para perto e o paciente
com a sua correção para longe; ou podemos usar o foróptero.

Figura 1
Fonte: Acervo do Conteudista

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UNIDADE Avaliação Acomodativa do Cristalino

No foróptero o paciente em sua correção para longe. Fixaremos a tabela na extremi-

dade da régua de Raf. Pediremos ao paciente que escolha a menor letra que conseguir
ver com maior nitidez. Aproximaremos a tabela de perto lentamente, até que ele relate
visão embaçada. Recuaremos, também lentamente, até que ele relate visão nítida no-
vamente. Faremos, então, a anotação da distância em que ele recuperou a nitidez. Este
será o seu PPA.

Figura 2
Fonte: Acervo do Conteudista

Exemplo
Paciente, 33 anos de idade, com correção para longe viu embaçado a 17 cm, mas
recuperou a nitidez em 20 cm. Qual é a sua Amplitude de Acomodação (AA)?

1 1
=D = D = 5, 00 D Sua AA é 5, 00 D.
f 0, 2m

Exemplo
No caso de paciente présbita, 56 anos de idade, se estiver corrigido para perto, tere-
mos que descontar o valor da sua adição. Rx para longe +1,00 ad 2,50. Viu embaçado
à distância de 23 cm, mas recuperou a 25 cm.

10
 1 1
D  AD D  4, 00 D  2, 50 Sua AA é 1, 50 D.
f 0, 25m

Diante destes resultados verificaremos, na Tabela de AA de Donders, se os valores

encontrados são compatíveis à idade de cada paciente:

Tabela 1 – AA de Donders
Idade AA Idade AA
10 14 D 45 3,50 D
15 12 D 50 2,50 D
20 10 D 55 1,75 D
25 8,5 D 60 1,00 D
30 7,0 D 65 0,50 D
35 5,5 D 70 0,25 D
40 4,5 D 75 0,00 D

Método de Sheard com Lentes Negativas

Este método é feito de forma monocular, por isto precisaremos de:
• Tabela para perto;
• Régua;
• Caixa de provas ou foróptero.

Paciente com a correção para longe em um olho e o outro ocluído. Posicionaremos a

tabela de perto a 40 cm de distância dos olhos do paciente. Pediremos ao paciente que
fixe em uma linha abaixo da sua melhor acuidade visual para perto. Lentes negativas
de –0,25 D em –0,25 D deverão ser acrescentadas. Aguardaremos de 5 a 10 segundos
para que em cada acréscimo de lentes o paciente reporte visão nítida. Pararemos quan-
do o paciente não mais conseguir ver nítido. Anotaremos o penúltimo valor.

Exemplo
A visão embaçou com –1,75 D (consideramos –1,50 D). À distância de 40 cm o cris-
talino deve acomodar 2,50 D. De início, o paciente acomodou esse valor (2,50 D), por
isso viu nítido no começo do teste. No final do teste, acomodou os 2,50 D (inicial) mais
1,50 D (referente à lente negativa), veja:
• AA = 2,50 D (acomodação para neutralizar as lentes negativas usadas);
• AA do paciente = 4,00 D.

Exemplo
Paciente présbita, 40 anos de idade, em uso de ad = 1,00 D, relatou visão borrada com
lentes de -2,75 D. Como estava em uso de uma adição de 1,00 D, precisou acomodar

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UNIDADE Avaliação Acomodativa do Cristalino

apenas 1,50 D, pois o cristalino deve acomodar 2,50 D para a distância de 40 cm. Qual
é a sua AA?

AA = 1,50 D + 2,75 D AA da paciente = 4,25 D.

Por que somamos o valor das lentes negativas? Ao se acomodar, o cristalino aumenta
(+) a sua potência para neutralizar as lentes negativas usadas no teste.

Do mesmo modo como fizemos anteriormente, diante de tais resultados verificare-

mos na tabela de AA de Donders se os valores encontrados são compatíveis à idade
da paciente.

Método Hofstetter
Hofstetter desenvolveu uma fórmula para avaliar a amplitude de acomodação pela idade:

AA = 15 – 0,25 × (idade do paciente)

Exemplo
Paciente de 20 anos de idade:

AA = 15 – 0,25 × 20 = > AA = 15 – 5 = > AA = 10 D

Como dito, entre o método de Donders e de Sheard haverá diferença em dioptrias.

Faça a comparação!

Flexibilidade Acomodativa
Refere-se à capacidade de o sistema acomodativo responder a níveis de altas de-
mandas quando estimulado, ou seja, é a habilidade em fazer as trocas de relaxamento
versus acomodação. Essa flexibilidade é medida em ciclos por minuto, com lentes
negativas e positivas.

O objetivo é realizar uma análise funcional do cristalino, medindo em 1 minuto a

capacidade de acomodação, resistência e dinamismo.

Material necessário para a realização do teste:

• Tabela de leitura para perto;
• Podemos usar lentes soltas da caixa de prova ou flippers.

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 Figura 3
Fonte: Acervo do Conteudista

Execução do teste
O teste pode ser feito binocular e monocularmente. Acredita-se que o cansaço cau-
sado pelas manobras desse teste pode interferir no seu resultado. Então, recomenda-se
realizá-lo binocularmente primeiro.

Figura 4
Fonte: Acervo do Conteudista

Assim, recomenda-se:
• Paciente com sua correção para longe, segurando a tabela de leitura a distância de
40 cm;
• Pede-se que olhe uma linha abaixo da sua melhor acuidade – se ele enxergar a linha
do J1 pedimos que fixe o olhar na linha do J2;
• Posicionaremos à frente dos olhos do paciente o flipper ou as lentes soltas, come-
çando pelas positivas, e esperaremos até o paciente ver nítido com essas lentes
para, então, trocarmos pelas lentes negativas;

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UNIDADE Avaliação Acomodativa do Cristalino

• Quando ele relatar visão nítida, contaremos 1 ciclo. Alternaremos as lentes positi-
vas e negativas durante 1 minuto, sempre aguardando ele relatar visão nítida para
trocarmos as lentes;
• Contaremos um ciclo cada vez que colocarmos 1× lente positiva 1× lente negativa.
Contaremos o total de ciclos dentro de 1 minuto.

Anotação de flexibilidade acomodativa:

• AO 4 ciclos em 1 minuto (cpm);
• OD 12 ciclos em 1 minuto (cpm);
• OE 10 ciclos em 1 minuto (cpm).

Valores dentro da normalidade:

• Monocular: 11 cpm ou mais;
• Binocular: 8 cpm ou mais;
• Crianças (maiores de 6 anos de idade): 5 a 7 cpm.

Importante!
Esse teste é contraindicado para présbitas, pessoas com AA inferior a 4,00 D e crianças
menores de 8 anos de idade.

• Caso o paciente apresente dificuldade para ver nítido com as lentes negativas, sus-
peitaremos insuficiência de acomodação;
• Caso a dificuldade para ver nítido se dê com as lentes positivas, suspeitaremos
de excesso de acomodação ou de espasmo acomodativo;
• Se iniciar bem o teste e, em seguida, encontrar dificuldade para ver nítido, tanto
com lente positiva quanto com negativa, suspeitaremos de fadiga acomodativa. 

Acomodação Relativa
Em alguns casos a resposta acomodativa ocorre, mas não mantém o foco por muito
tempo. Avaliamos esse mecanismo em condições binoculares estimulando a acomoda-
ção com lentes positivas e negativas.

A Acomodação Relativa Negativa (ARN) é a capacidade de o cristalino responder a estí-

mulos com lentes esféricas positivas, relaxando a acomodação sem alterar a convergência.

Já a Acomodação Relativa Positiva (ARP) é a capacidade de o cristalino responder a es-

tímulos com lentes esféricas negativas, ativando a acomodação sem alterar a convergência.

Tratamos da acomodação relativa porque durante esse processo o fator de conver-

gência deve ser levado em questão, pois faz parte da resposta da tríade da acomodação.

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 Quando encontramos modificação na acomodação, esta é um reflexo da convergên-
cia acomodativa para manter a visão binocular.

Material necessário:
• Foróptero ou caixa de provas;
• Tabela para perto;
• Régua de PPA;
• Ambiente bem iluminado.

Acomodação Relativa Positiva (ARP)

• Paciente com sua correção para longe, segurando a tabela de leitura a distância de
40 cm;
• Pediremos que olhe uma linha abaixo da sua melhor acuidade – se ele enxergar a
linha do J1, pediremos que fixe o olhar na linha do J2;
• Lentes negativas de -0,25 D em –0,25 D deverão ser acrescentadas;
• Aguardaremos de 5 a 10 segundos para que em cada acréscimo de lentes o pacien-
te reporte visão nítida;
• Pararemos quando o paciente não mais conseguir ver nítido. Anotaremos o valor
que este viu nítido;
• Para pacientes não présbitas o valor normal da ARP é –3,50 (CARLSON, 1990).

Acomodação Relativa Negativa (ARN)

Paciente com a sua correção para longe, segurando a tabela de leitura a distância de
40 cm;
• Pediremos que olhe uma linha abaixo da sua melhor acuidade – se ele enxergar a
linha do J1, pediremos que fixe o olhar na linha do J2;
• Lentes positivas de +0,25 D em +0,25 D deverão ser acrescentadas;
• Aguardaremos de 5 a 10 segundos para que em cada acréscimo de lentes o paciente
reporte visão nítida;
• Pararemos quando o paciente não mais conseguir ver nítido. Anotaremos o valor
que este viu nítido;
• Os valores normais para ARN variam entre +2,25 D e +2,50 D (CARLSON, 1990).

Os valores de normalidade variam

de autor para autor.

Hipofunção acomodativa:
• Função acomodativa inferior à necessidade: insuficiência de acomodação;
• Principal sintoma: visão embaçada de perto.

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UNIDADE Avaliação Acomodativa do Cristalino

Hiperfunção acomodativa:
• Excesso de acomodação: espasmo acomodativo;
• Principal sintoma: visão embaçada de longe.

Inflexibilidade acomodativa:
• Resposta acomodativa normal: acomodação não se mantém, causando fadiga;
• Principal sintoma: cansaço relacionado a atividades de perto por tempo prolongado.

Insuficiência de acomodação:
• Amplitude de acomodação menor que o esperado;
• ARP é reduzida.

Excesso de acomodação:
• Amplitude acomodação maior que o esperado;
• ARN reduzida.

Fadiga acomodativa:
• Amplitude de acomodação normal;
• ARP e ARN dentro de valores esperados;
• Facilidade acomodativa reduzida monocular e binocular depois de um minuto de prova.

Conclusão
Atualmente, devido à demanda visual que a Modernidade exige, os transtornos
sintomáticos do sistema acomodativo são cada vez mais frequentes em crianças e
jovens. Daí a importância em se empregar métodos exatos e precisos na avaliação
do sistema acomodativo.

Relação Convergência Acomodativa/

Acomodação (CA/A)
A relação CA/A é definida como a quantidade de convergência medida em dioptrias
prismáticas por unidade em dioptrias de resposta acomodativa. Toda acomodação pro-
duz certa quantidade de convergência, denominada convergência acomodativa.
• CA/A normal para a distância de 4 metros:

CA/A = ~ 4,0 Dp / D Unidades de medida: CA (dioptrias prismáticas).

A (dioptrias esféricas).
• Para distância de 4 m: A = 1 / d = ¼ = 0,25 D

CA = 4,0 × 0,25 = 1 Dp

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 • CA/A normal para leitura (perto):

CA/A = ~ 4,0 Dp / D Unidades de medida: CA (dioptrias prismáticas).

A (dioptrias esféricas).
• Para distância de 40 cm (perto): A = 1 / d = 1 / (1 / 0,4) = 2,5 D

CA = 4,0 × 2,5 = 10 Dp

A sincinesia entre a acomodação e convergência produz efeitos fisiológicos importan-

tes na visão binocular ao fixar o olhar para perto, adequando a convergência binocular
a cada demanda acomodativa.

Para manter a binocularidade, pacientes exofóricos e/ou endofóricos exercem esforço

extra para convergir ou divergir os eixos visuais – por isso relatam sintomas de astenopia.

Método Gradiente
O método mais usado para essa avaliação é o gradiente, que se baseia na variação da
resposta vergencial frente a um estímulo acomodativo, sem variar a distância de teste,
estimulando com lentes positivas a exoforia (X), e com lentes negativas a endoforia (E).

Tem por objetivo avaliar a possibilidade de diminuir os sintomas de astenopia por

fazer alteração do valor esférico da refração final em, no máximo, 1,00 D em AO, sendo
ela positiva ou negativa. Eis a fórmula:

 c / lente - s / lente 
CA/A 
D

Onde:
• ∆ c/lente = valor do desvio para perto;
• ∆ s/lente = valor do desvio para longe;
• D = valor da lente em módulo, ou seja, o estímulo acomodativo em dioptrias.

Calculando CA/A pelo método do gradiente:

• Paciente corrigido para longe na armação de prova;
• Avaliar possíveis forias através do cover teste, realizando a medida do desvio em
dioptrias prismáticas – foria sem as lentes de 1,00 D;
• Diante de exoforia, usar lentes de –1,00 D em AO; e para endoforia, lentes de
+1,00 D – foria com as lentes de 1,00 D;
• Com as lentes de 1,00 D, repetir o cover teste medindo o tamanho do desvio,
se houver;
• Com tais dados poderemos calcular a relação de CA/A:
• Entre 4 e 3,5 é considerado normal.
• Acima de 4 é considerado alto.
• Abaixo de 3,5 é considerado baixo.

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UNIDADE Avaliação Acomodativa do Cristalino

Exemplo
• ∆ = valor do desvio sem lente: ortoforia;
• ∆ = valor do desvio com lente: + 6∆ esoforia;
• D = valor da lente em módulo usada no teste em dioptrias: –1,0 D.

6, 00 -  0, 00 
CA/A  => CA/A = 6 (CA/A alta)
-1
Exemplo
• ∆ = valor do desvio sem lente: ortoforia;
• ∆ = valor do desvio com lente: –6∆ exoforia;
• D = valor da lente usada no teste em dioptrias (em módulo): + 1,0 D = | 1,0 D |

6, 0 - 0
CA/A   CA/A = 6 (CA/A alta)
1

Nos dois exemplos, ortoforia para:

• + 6 Dp esoforia: resultou em CA/A = 6 ∆/D
• – 6 Dp exoforia: resultou em CA/A = 6 ∆/D

Note que não houve diferença nos valores.

Diferentemente do método das heteroforias, no do gradiente não há interferência da

variação da distância do olhar, ou seja, da convergência proximal.

Calculando a CA/A pelo método das heteroforias

Baseia-se na variação da heteroforia quando medida em diferentes distâncias.

 � P  � L
CA/A = DIP 
D
Considerando os seguintes valores:
• DIP = Distância Interpupir (cm): 6,0;
• ∆ P = valor do desvio para perto: – 6∆ exoforia;
• ∆ L = valor do desvio para longe: ortoforia;
• D = valor da variação da acomodação em dioptrias nas distâncias de teste (neste
caso, 3 D).
(6, 0   -6, 0 - 0 
CA/A =  6, 0 - 2, 0  4, 0 (CA/A normal)
3

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Método de Heteroforias
No método de heteroforias usaremos a DIP em cm, o tamanho do desvio em diop-
trias prismáticas para longe e para perto e a distância em metros. O paciente deve usar
a sua correção total.

Sendo:
• DIP = Distância Interpupilar (cm): 6,0.
• ∆ P = valor do desvio para perto (1/3 m): + 6∆ esoforia;
• ∆ L = valor do desvio para longe (6 m ou mais): ortoforia;
• D = valor da variação da acomodação em dioptrias nas distâncias de teste (neste
caso, 3 D).
(6, 0   6, 0 - 0 
CA/A=  6, 0  2, 0  8, 0 . (CA/A alta)
3

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UNIDADE Avaliação Acomodativa do Cristalino

Material Complementar
Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade:

 Livros
Manual de Optometria
MEDIDA clínica da relação CA/A. In: HERRANZ, R. M.; ANTOLINÉZ, G. V.
Manual de Optometria. Madrid: Editorial Medica Panamericana, 2012. p. 504.

 Vídeos
Para que serve o teste de reservas fusionais?
[Link]
Hacer el Ac/A paso a paso – método de heteroforia – pruebas previas
[Link]

 Leitura
Acomodação
[Link]
A acomodação e o desconforto de visão
[Link]
O método do gradiente e a medida clínica da relação CA/A
[Link]

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Referências
BARDINI, R. La función visual em el análisis optométrico. Madrid: Valencia, 1983.

CARLSON, N. B. et al. Procedimientos clínicos en el examen visual. Madrid:

Ediciones Genova, 1990.

DANTAS, A. M. Oftalmologia pediátrica. 2. ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1995.

DÍAZ, J. P.; DIAS, C. de S. Estrabismo. 4. ed. São Paulo: Santos, 2002.

DUKE-ELDER’S. Refração prática. 10. ed. Rio de Janeiro: Rio Med, 1997.

HERRANZ, R. M.; ANTOLINÉZ, G. V. Manual de Optometria. Madrid: Editorial

Medica Panamericana, 2012.

KANSKI, J. J. Oftalmologia clínica. 4. ed. Rio de Janeiro: Rio Med, 2004.

MONDADORI, R. Refração, um guia prático. Lages, SC: Inês, 2008.

YAMANE, R. Semiologia ocular. 2. ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003.

YANOFF, M.; DUKER, J. S. Oftalmologia. 2. ed. São Paulo: Elsevier, 2011.

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