Testes Preliminares

em Optometria
Avaliação da Convergência

Responsável pelo Conteúdo:

Prof.ª Esp. Alice Zaramella

Revisão Textual:
Prof.ª Dr.ª Luciene Oliveira da Costa Granadeiro
 Avaliação da Convergência

• Vergência Real de Longe;

• Convergência e Divergência;
• Ponto Próximo de Convergência (PPC);
• Avaliação da Vergência com Prismas;
• Amplitudes das Vergências Suaves Fusionais
com Prismas de Risley (Binocular).

OBJETIVO

DE APRENDIZADO
• Compreender diferentes conceitos relacionados à avaliação vergencial binocular, e aplicar
testes específicos empregados nessa avaliação.
UNIDADE Avaliação da Convergência

Vergência Real de Longe

Segundo o dicionário, “convergir” se refere à capacidade de se dirigir para um ponto
em comum. No caso da visão, isso se dá quando os olhos realizam os movimentos de
adução e intorção, ou seja, ambos se direcionam em sentido nasal, para manter a ima-
gem fixa em ambas as fóveas.

Figura 1 – Inciclodução
Fonte: Getty Images

Esse movimento de intorção realizado no centro de rotação do olho a 14 mm atrás

do ápice da córnea é também conhecido por inciclodução.

Quando o paciente está corrigido e realizamos a medição da convergência, não po-

demos desconsiderar a distância de vértice das lentes corretoras (13mm). Assim, ao
medir a convergência real, devemos somar 27mm a distância do ponto de fixação até as
lentes dos óculos. Esses 27 mm se referem aos 13mm da distância de vértice somados
aos 14mm da distância por trás do ápice da córnea até o centro de rotação.

Podemos calcular a convergência real de duas maneiras:

• Desconsiderando a distância de rotação do olho:

C= DIP (cm) X 1/d

Exemplo
DIP = 60mm e d = 0,5m

C = 6,0 X 1/0,5 => C = 12Δ, ou seja, cada olho converge 6Δ

• Considerando a distância de rotação do olho:

C= DIP X 1/d (onde d= d+27mm)

8
 Exemplo
DIP=60 mm e d= 0,5m+0,027m=> d= 0,527 m

C = 6,0 X 1/0,527 => C= 11Δ

Alguns autores consideram importante esse valor de 27mm, apesar de causar ape-
nas uma diferença de 1Δ como visto nos dois exemplos.

Convergência e Divergência
Classificamos a convergência em: convergência tônica, convergência acomodativa,
convergência fusional ou reflexa e convergência proximal ou voluntária.

Clinicamente falando, as convergências acomodativa e fusional são mais fáceis de se-

rem medidas. A medição da vergência fusional é feita com prismas, e a vergência acomo-
dativa é realizada com lentes negativas, sempre avaliando a binocularidade em conjunto.
• Convergência tônica: Acontece devido ao tônus da musculatura extrínseca do
olho, desde a posição de repouso até o movimento dos eixos visuais a determinado
objeto. O excesso de tônus muscular pode levar a uma esoforia, e a perda de tônus
muscular pode levar à exoforia;
• Convergência acomodativa: A acomodação influencia na convergência devido à
relação sincinética (acomodação, convergência e miose). Se o indivíduo é ortofórico
para visão de longe, e tem a convergência acomodativa correta, será ortofórico
para a visão de perto também. Mas se apresentar um excesso ou insuficiência de
convergência, poderá manifestar uma esoforia ou exoforia;
• Convergência fusional ou reflexa: A convergência fusional visa compensar qual-
quer disparidade na convergência tônica, impedindo, assim, que ocorra diplopia.
O indivíduo exofórico para a visão de longe realizará a compensação fusionando de
modo que consiga convergir satisfatoriamente sem diplopia para a visão de perto
(vergência fusional positiva). No caso de apresentar esoforia para visão de longe,
não poderá convergir completamente para a visão de perto, pois isso lhe causaria
visão dupla. Então terá que realizar a vergência fusional negativa;
• Convergência voluntária: O indivíduo, sabendo da existência de um objeto próximo,
converge voluntariamente, de modo a prover o estímulo para a visão em profundidade.

Convergências positiva e negativa

Aos olhos em repouso completo, damos o nome de ponto remoto de convergên-
cia. Porém, nessa posição, quando há um deslocamento dos eixos visuais no sentido
temporal (eixos visuais para além do infinito ou divergência), chamamos de conver-
gência negativa. No caso dos olhos nessa mesma posição de repouso, mas que ainda
apresentam certa convergência (o ponto remoto está em distância finita), chamamos
de convergência positiva.

9
9
UNIDADE Avaliação da Convergência

Ponto Próximo de Convergência (PPC)

O ponto próximo de convergência é o  ponto  mais  próximo  em que os olhos são
capazes de convergir, mantendo a fixação binocular não sendo comum se alterar com a
idade (DÍAZ, 1986).

A avaliação do PPC pode ser realizada com o auxílio de um objeto real, um ponto de
luz ou um ponto de luz com filtro vermelho.

Figura 2 – PPC com objeto real

Fonte: Acervo do Conteudista

Avaliação do PPC propedêutica

• Usaremos um palito acomodativo (objeto real) e a régua de Prince (Raf) ou de PPC;
• Paciente sentado, com boa postura sem posição viciosa de cabeça (PVC);
• Paciente com a correção de longe e se for presbita com a correção para perto;
• Ambiente com boa iluminação;
• O marco zero da régua deve ser posicionada ao lado temporal próximo a córnea;
• O palito acomodativo deve ser posicionado 50cm a frente dos olhos do paciente;
• Pedimos ao paciente que fique olhando para o palito acomodativo (objeto real), e
que nos informe caso haja diplopia à medida que o aproximamos de forma lenta
e precisa.

10
 Pode ser que ele não relate visão dupla, então cabe ao examinador perceber perda
da fixação da parte de um dos dois olhos, indicando assim o ponto de ruptura. Nes-
se momento, devemos verificar na régua o valor obtido em centímetros.

Do ponto de ruptura, iniciaremos a 2ª etapa do teste. Pedimos ao paciente que

continue olhando para o palito acomodativo enquanto vamos lentamente retornan-
do até que ele reporte visão de um único objeto ou que observemos o alinhamento
dos eixos visuais. Olhamos na régua a medida em centímetros da sua recuperação.

Anotamos o ponto de ruptura e o de recuperação. Exemplo: ruptura a 10 cm e

recuperação em 12 cm – PPC 10/12cm.

Normalmente a distância entre a ruptura e a recuperação é de 1 cm, mas está den-

tro da normalidade até 4 cm.

Possíveis resultados
• PPC normal;
• Insuficiência de convergência;
• Excesso de convergência.

Os parâmetros de insuficiência variam de autor para autor:

• Von Noorden (1990): 10 cm;
• Maples e Hoenes (2007): > 5 a 7 cm;
• Secin (2011):
» Bom: 6cm (dorso);
» Limítrofe: 7 a 9 cm (moderada);
» Insuficiente: > 10 cm.
• Yamane (2003): a convergência é considerada normal quando se mantém até um
ponto distante da base do nariz equivalente à distância interpupilar. Ou seja, as
medidas da DIP e do PPC devem ser iguais.

Parâmetros usados na prática clinica:

• Normal ou dorso criança: 6 cm;
• Normal ou dorso adulto: 8 cm;
• Limítrofe adulto: 9 a 10 cm;
• Insuficiente adulto: acima de 11 cm.

Alguns pacientes são sintomáticos, já outros não apresentam queixa nenhuma.

Insuficiência de convergência – sintomas Von Noorden (1990)

Os sintomas são: visão dupla para perto, dor no globo ocular, letras embaçadas, can-
saço visual, letras saltitando).

Para aliviar o desconforto visual, o paciente fecha um dos olhos.

Perda da concentração e compreensão durante a leitura, sono e cefaleia.

11
11
UNIDADE Avaliação da Convergência

Medindo o PPC com luz

Do mesmo modo como fizemos com o objeto real e a régua, só que agora substitui-
remos o palito acomodativo pela lanterna.

Aproximaremos a lanterna dos olhos do paciente e pediremos que ele relate quando
tiver diplopia ou, se ele não perceber, observaremos o momento da ruptura na régua de
ppc. Então retornamos lentamente com a lanterna até que ele relate fusão ou o ponto
de recuperação.

Da mesma forma do outro exemplo, anotaremos ponto de ruptura/ponto de recupe-

ração. Exemplo 10/12 cm.

Ruptura dorso Recuperação 10 cm

Figura 3 – PPC com Luz

Medindo o PPC com luz e filtro vermelho

• Colocaremos uma lente de filtro vermelho à frente do olho direito do paciente;
• Com a lanterna posicionada a 50 cm de distância dos olhos do paciente, iremos
aproximando a lentamente. Nesse momento, pedimos ao paciente que nos relate
caso tenha diplopia;
• Na ruptura, ele verá com o olho esquerdo a luz branca da lanterna, e com o olho
direito verá a luz vermelha por causa do filtro;
• Como das outras vezes, retornaremos com a luz da lanterna para trás até a recuperação;
• Devemos anotar o ponto de ruptura e de recuperação, exemplo: dorso/10 cm.

Ruptura dorso Recuperação 10 cm

Figura 4 – PPC com Filtro Vermelho e Luz

12
Avaliação da Vergência com Prismas
Nesses testes, avaliaremos a capacidade vergencial em recuperar a fusão depois de
ser submetido à quebra de fusão por meio de prismas.

Mediremos o ponto de ruptura e de recuperação de duas maneiras:

• Medidas das vergências em saltos;
• Medidas das vergências suaves.

Avaliaremos tanto na visão de perto quanto na de longe a divergência e a convergên-

cia. Sempre iniciamos pela avaliação da divergência, pois é provável que, se iniciarmos
pela convergência, ela influenciará na medida da divergência.

Vergências em saltos (prisma monocular)

• Medindo divergência: prisma base nasal;
• Medindo convergência: prisma base temporal;
• Medindo a vergência vertical superior: prisma base inferior;
• Medindo a vergência vertical inferior: prisma base superior.

Vamos começar?

Divergência fusional para ponto remoto

• Paciente com a correção para longe fixando na linha de optotipos da sua melhor
acuidade visual para longe;
• Posicionar o prisma com base nasal em um dos olhos;
• Aumentar gradativamente o valor do prisma até o paciente reportar visão dupla
(ponto de ruptura). Anotar o valor do prisma;
• Então reduzir o valor do prisma até o paciente reportar ver uma única imagem
(ponto de recuperação). Anotar o valor do prisma.

Exemplo de resultado: Divergência fusional para ponto remoto; ruptura/recupe-

ração 8Δ/6Δ

Anotar: D = –8/–6Δ onde,

D é a divergência para longe e o sinal(–) refere se à divergência.

Divergência fusional para ponto próximo

• Paciente olhando para o ponto de fixação (palito acomodativo) a distância de 40 cm,
com a correção para longe e se usar para presbiopia com a correção para perto;
• Posicionar em um dos olhos o prisma com base nasal de valor baixo;
• Aumentar gradativamente o valor do prisma até que o paciente reporte visão dupla;
• Nesse momento, pedir ao paciente que tente fusionar e, se ele conseguir, devemos
aumentar o valor do prisma para, assim, continuarmos até ele reportar não conse-
guir fusionar mais (ponto de ruptura);

13
13
UNIDADE Avaliação da Convergência

• Anotar o valor do último prisma usado;

• A partir do último prisma usado, vamos reduzindo seu valor até o paciente reportar
visão única do objeto ou fusão (ponto de recuperação).

Exemplo de resultado: Divergência fusional para ponto próximo; ruptura/recu-

peração 10Δ/8Δ

Anotar: D’ = –10/–8Δ onde,

D’= divergência para visão de perto e o sinal (–) refere se à divergência.

Convergência fusional para ponto remoto

• Paciente com a correção para longe, fixando na linha de optotipos da sua melhor
acuidade visual para longe;
• Posicionar o prisma de menor valor com base temporal em um dos olhos;
• Aumentar gradativamente o valor do prisma até o paciente reportar visão du-
pla, nesse momento pedir que o paciente tente fusionar (ver apenas uma única
imagem);
• Se ele conseguir aumentamos o valor, se ele não conseguir mais fusionar anotamos
o valor do prisma (ponto de ruptura);
• A partir do valor do último prisma usado vamos reduzir o valor até o paciente re-
portar ver uma única imagem (ponto de recuperação). Anotar o valor do prisma.

Exemplo de resultado: Convergência fusional para ponto remoto; ruptura/recu-

peração 25Δ/20Δ

Anotar: C = 25/20Δ onde,

C é a convergência da visão de longe e o sinal (+) refere se à convergência.

Convergência fusional para ponto próximo

• Paciente olhando para o ponto de fixação (palito acomodativo) a distância de 40 cm,
com a correção para longe e se usar para presbiopia com a correção para perto;
• Posicionar o prisma de menor valor com base temporal em um dos olhos;;
• Aumentar gradativamente o valor do prisma até o paciente reportar visão
dupla; nesse momento, pedir que o paciente tente fusionar (ver apenas uma
única imagem);
• Se ele conseguir, aumentamos o valor, se ele não conseguir mais fusionar, anota-
mos o valor do prisma (ponto de ruptura);;
• A partir do valor do último prisma usado, vamos reduzir o valor até o paciente
reportar ver uma única imagem (ponto de recuperação). Anotar o valor do prisma.

Exemplo de resultado: Convergência fusional para ponto remoto; ruptura/recu-

peração 40Δ/30Δ

Anotar: C’ = 40/30 Δ onde,

C’ e a convergência da visão de perto e o sinal (+) refere se a convergência.

14
 Tabela 1 – Amplitudes Fusionais
Amplitudes de Fusão Normais Para Longe Para Perto
Divergência D = –8 / –6Δ D’ = –10 / –8Δ
Convêrgencia D = 25 / 20Δ C’ = 40 / 30Δ

Trocando Ideais...
Agora vamos ver as amplitudes das medidas vergenciais suaves com os prismas de Risley
binocularmente. Por ser binocular, somamos os valores dos prismas usados em ambos
os olhos (ao).

Amplitudes das Vergências Suaves Fusionais

com Prismas de Risley (Binocular)
Usaremos o foróptero com a DIP ajustada corretamente. A sala deve ter a iluminação
moderada. Os prismas de Risley devem ser posicionados com os zeros na vertical.

Figura 5 – Prisma de Risley

Fonte: Acervo do Conteudista

Vergência fusional negativa (amplitude fusional

na divergência) – Ponto remoto
• Solicitar ao paciente, já com a correção para longe no foróptero, que observe na
tabela de optotipos a linha de sua melhor acuidade visual;
• Posicionar os prismas com a base nasal em AO;
• O paciente verá a imagem nítida. Aumentar gradativamente, simultaneamente e
igualmente os valores prismáticos em AO até o paciente relatar ver a imagem bor-
rada. Somar e anotar os valores prismáticos de AO;

15
15
UNIDADE Avaliação da Convergência

• Prosseguir aumentando os valores até o paciente relatar diplopia (ponto de ruptura).

Somar os valores dos prismas usados nos dois olhos e anotar;
• Diminuir os valores prismáticos gradativamente em AO até o paciente relatar ver a
imagem nítida (ponto de recuperação). Somar os valores prismáticos de AO e anotar.

Exemplo de resultado: Divergência fusional para ponto remoto; visão borrada

OD-4Δ/OE-4Δ, ruptura OD-5Δ/OE-5Δ, recuperação OD-3Δ/OE-3Δ

Anotar: D = –8/–10/–6Δ onde,

D é a divergência para longe e o sinal (–) refere se à divergência.

Vergência fusional negativa (amplitude fusional

na divergência) – Ponto próximo
• Solicitar ao paciente, já com a correção no foróptero para longe ou para perto (no
caso de presbiopia) que observe o objeto de fixação para perto;
• Esse objeto deve estar bem iluminado;
• Posicionar os prismas com a base nasal em AO;
• O paciente verá a imagem nítida. Aumentar gradativamente, simultaneamente e
igualmente os valores prismáticos em AO até o paciente relatar ver a imagem bor-
rada. Somar e anotar os valores prismáticos de AO;
• Prosseguir aumentando os valores até o paciente relatar diplopia (ponto de ruptura).
Somar os valores dos prismas usados nos dois olhos e anotar;
• Diminuir os valores prismáticos gradativamente em AO até o paciente relatar ver a
imagem nítida (ponto de recuperação). Somar os valores prismáticos de AO e anotar.

Exemplo de resultado: Divergência fusional para ponto próximo; visão borrada

OD-3,5Δ/OE-3,5Δ, ruptura OD-4Δ/OE-4Δ, recuperação OD-3Δ/OE-3Δ

Anotar: D’ = –7/–8/–6Δ onde,

D’ é a divergência para perto e o sinal (–) refere se à divergência.

Vergência fusional positiva (amplitude fusional

na convergência) – Ponto remoto
• Solicitar ao paciente, já com a correção para longe no foróptero, que observe na
tabela de optotipos a linha de sua melhor acuidade visual;
• Posicionar os prismas com a base temporal em AO;
• O paciente vera a imagem nítida. Aumentar gradativamente, simultaneamente e igual-
mente os valores prismáticos em AO ate o paciente relatar ver a imagem borrada;
• Somar e anotar os valores prismáticos de AO;
• Prosseguir aumentando os valores ate o paciente relatar diplopia (ponto de ruptura).
Somar os valores dos prismas usados nos dois olhos e anotar;

16
 • Diminuir os valores prismáticos gradativamente em AO ate o paciente relatar ver a
imagem nítida (ponto de recuperação). Somar os valores prismáticos de AO e anotar.

Exemplo de resultado: Convergência fusional para ponto remoto; visão borrada

OD12Δ/OE12Δ, ruptura OD13Δ/OE13Δ, recuperação OD10Δ/OE10Δ

Anotar: C = 24/25/20Δ onde,

C é a convergência para longe e o sinal (+) refere se à convergência.

Vergência fusional positiva (amplitude fusional

na convergência) – Ponto próximo
• Solicitar ao paciente, já com a correção no foróptero para longe ou para perto (no
caso de presbiopia) que observe o objeto de fixação para perto;
• Esse objeto deve estar bem iluminado;
• Posicionar os prismas com a base temporal em AO;
• O paciente verá a imagem nítida. Aumentar gradativamente, simultaneamente e
igualmente os valores prismáticos em AO até o paciente relatar ver a imagem bor-
rada. Somar e anotar os valores prismáticos de AO.
• Prosseguir aumentando os valores até o paciente relatar diplopia (ponto de ruptura).
Somar os valores dos prismas usados nos dois olhos e anotar.
• Diminuir os valores prismáticos gradativamente em AO até o paciente relatar ver a
imagem nítida (ponto de recuperação). Somar os valores prismáticos de AO e anotar.

Exemplo de resultado: Convergência fusional para ponto próximo; visão borrada

OD17Δ/OE17Δ, ruptura OD18Δ/OE18Δ, recuperação OD16Δ/OE16Δ

Anotar: C’ = 34/36/32Δ onde,

C’ é a convergência para perto e o sinal (+) refere se à convergência.

Em Síntese
É possível realizar as medidas fusionais verticais posicionando os prismas com base su-
perior e inferior. O valor de normalidade é de 3/2Δ, porém, não tem importância na
prática clínica.

17
17
UNIDADE Avaliação da Convergência

Material Complementar
Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade:

 Vídeos
Insuficiência de convergência
https://youtu.be/J48EGZArbQE

 Leitura
Sintomas visuais e insuficiência de convergência em docentes universitários
https://bit.ly/2PaYjUe
Insuficiência de convergência ocular: um problema importante em crianças com transtorno do deficit de
atenção e hiperatividade
https://bit.ly/3m50zIw
Near Point of Convergence Norms Measured in Elementary School Children
https://bit.ly/39qnhFU

18
Referências
BARDINI, R. La función visual em el análisis optométrico. Madri: Valencia, 1983. 367 p.

CARLSON, N. B. et al. Procedimientos clínicos en el examen visual. Madrid:

Ediciones Genova, 1990. 251 p.

DANTAS, A. M. Oftalmologia pediátrica. 2. ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica,

1995. 932 p.

DÍAZ, J. P.; DIAS, C. de S. Estrabismo. 4. ed. São Paulo: Santos, 2002. 531 p.

DUKE-ELDER, S. Refração Prática. 10. ed. Rio de janeiro: Rio Med, 1997. 306 p.

HERRANZ, R. M.; ANTOLINÉZ, G. V. Manual de Optometria. Madrid: Medica Pana-

mericana, 2012. 718 p.

KANSKI, J. J. Oftalmologia Clínica. 4. ed. Rio de Janeiro: Rio Med, 2004. 680 p.

MAPLES, W. C; HOENES, R. M. A. Near Point of Convergence Norms Measured

in Elementary School Children. Optometry and Vision Science, EUA, 2007.

MONDADORI, R. Refração, um guia prático. Lages: Inês Ltda., 2008. 152p.

SECIN , V. K. A. V. Ortóptica, oralidade e o letramento: estudo descritivo e com-

parativo da visão binocular dos indígenas Guarani Mbya da aldeia Sapukai. 370f.
(Tese – Doutorado em Educação). Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de
Janeiro, 2011.

VON NOORDEN, G. K; AVILLA, C. W. Nonaccommodative Convergence Excess.

American Journal of Ophthalmology, 1986. Disponível em: <https://europepmc.org/
article/med/3942180>. Acesso em: 15 dez. 2020.

YAMANE, R. Semiologia ocular. 2. ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003. 459 p.

19
19