Diogo Araujo – Med 92

Estrabismos
Professora Chalita

 É o desalinhamento dos olhos em que cada um aponta para uma direção diferente. Pode
ser constante ou intermitente.
o Foria é quando é intermitente. É capaz de voltar para a posição normal.
o O que fica o tempo todo desviado é tropia.

 O alinhamento visual é dado pelos músculos extraoculares (os 4 retos e os 2 oblíquos).

 Para que o olhar continue alinhado, os músculos agem de maneira sincrônica e com
igual intensidade.
 O alinhamento visual é checado já no recém-nascido pelo teste de Hirschberg. Esse teste
consiste em colocar um estímulo luminoso (como uma lanterna) na frente dos olhos da
criança de maneira que se formam os reflexos da luz na córnea dos olhos. Esse reflexo
tem de estar no centro da pupila em ambos os olhos simultaneamente para que
consideremos o perfeito alinhamento.
o Mas, até os 6 meses, o bebê pode apresentar o estrabismo esporádico. Ou seja,
quando ele tenta focar em algum ponto próximo ele pode desviar os olhos. Isso
é normal porque nós temos uma hipermetropia fisiológica ao nascer. Além
disso, a noção de campo visual e de espaço só é adquirida com 5 a 6 meses.

 A maioria dos casos de estrabismo ocorre em crianças. Por isso, o estudo é chamado de
oftalmologia pediátrica ou estrabologia.
 Para testar a musculatura extraocular, fazemos aquele teste de motilidade extraocular
com o H ou a cruz.
o Mas existe também o teste de Cover simples. Ele consiste em pedir que o
paciente olhe para um objeto fixo com os dois olhos, tapando um deles em
seguida e observando se esse olho continuará focado no objeto ou apresentará
desvio.
 Se o desvio só está presente quando o olhinho é tampado, esse paciente
tem foria. Se o paciente desvia o olho para fora, é exoforia. Se desvia
para dentro, é endoforia. Se pra cima, hiperforia. Se para baixo,
hipoforia.
 Já o paciente que tem tropia não consegue manter o alinhamento dos
olhos nem mesmo ao tentar focar num objeto. Também pode ser
classificada em exo, endo, hiper ou hipotropia seguindo a mesma lógica.

 No exame clínico, sempre avaliamos primeiramente cada um dos olhos separadamente.

Quando avaliamos um olho separadamente, chamamos de ducção. Esse olho pode fazer
abdução, adução, supradução, infradução, dextrociclodução e levociclodução (leve giro
pra direita ou esquerda).
Diogo Araujo – Med 92

 Quando avaliamos os olhos ao mesmo tempo, podemos avaliar a vergência e a versão.

Então, temos a convergência, divergência, supra/infravergência e
exociclo/inciclovergência.

 O estrabismo pode ser classificado em:

o Convergente ou endotropia ou esotropia (é a mesma coisa): o olho desvia para
dentro;
o Divergente ou exotropia (é a mesma coisa): o olho desvia para fora;
o Hipertropia: cima;
o Hipotropia: baixo.

 Além disso, o estrabismo pode ser:

o Comitente: o ângulo de desvio é constante. Não importa a posição em que o
paciente olha, o desvio do olhar é sempre o mesmo.
o Incomitente: o ângulo de desvio é variável. Conforme a posição que a criança
mexe a cabeça, o ângulo de estrabismo muda.

 Quando o estrabismo é no adulto, as causas neurológicas são mais comuns (geralmente

por lesão de III, IV ou VI nervo craniano).
 Os estrabismos da infância são, geralmente, genéticos e comitentes. É frequente que
essas crianças sofram também de ambliopia.

 Mas por que estrabismo dá ambliopia?

o No estrabismo, quando focamos uma imagem com um olho, a imagem do outro
olho está deslocada. Assim, a criança tende a escolher um dos olhos para focar
nos objetos.
o No cérebro, essa dupla imagem causa uma “confusão”, sendo que a imagem do
olho “não escolhido” é negligenciada automaticamente. Assim, quando isso
acontece até os 7 anos de idade, o desenvolvimento neurológico daquele olho
fica comprometido. Isso é a ambliopia.
 Ambliopia: olho anatomicamente normal mas que, por falta de uso e
desenvolvimento, depois dos 7 anos, por mais que façamos toda a
correção cirúrgica ou com lentes possível, o paciente nunca mais vai
poder ser 20/20 naquele olho. É a baixa de visão no olho
anatomicamente normal por hipodesenvolvimento na infância.

 A ambliopia pode ter outras causas também, como o bloqueio do eixo visual (ou
chamada “privação de luz”; ocorre nos pacientes que têm catarata congênita, por
exemplo) ou por ametropia (é a chamada “privação de forma”).
 O diagnóstico de ambliopia nas crianças:
o Que ainda não falam (pré-verbais; de 0 a 2 anos) é feito com o teste da acuidade
visual com os cartões de Teller;
o Que falam é feito com o teste de acuidade visual de Snellen (usando letras ou
desenhos).
Diogo Araujo – Med 92

 Todo paciente com estrabismo tem que ser submetido a exame oftalmológico completo
para saber se o estrabismo é primário ou secundário.
 O teste de Titimus avalia a estereopsia. Ela consiste na capacidade de o cérebro tem de
fundir as imagens captadas por cada um dos olhos em uma só imagem. Como os
pacientes estrábicos têm diplopia, eles têm a estereopsia diminuída, o que pode ser
confirmado pelo teste de Titimus.
o A estereopsia é necessária para ver filmes 3D. Os pacientes estrábicos não
conseguem ver filme 3D.

 Numa criança com estrabismo, temos de tratar duas coisas: a ambliopia e o estrabismo!
 Começamos sempre tratando a ambliopia. Para isso:
o Nas crianças que são hipermétropes e que têm estrabismo, nós colocamos um
óculos que corrige completamente o grau;
o Quando mesmo assim há diferença de visão entre os olhos maior que duas
linhas (ou seja, um é 20/20 e o outro é 20/80), nós fazemos a oclusão do olho
sadio durante meses para estimular que o olho amblíope funcione e corrija o
seu funcionamento. Assim tratamos a ambliopia. Só que esse tratamento
precisa muito da colaboração da família. Quanto menor a idade da criança para
fazer esse tratamento, menor o período de tratamento.
 Geralmente, prescrevemos o tampão por 2 meses. A criança coloca o
tampão no olho sadio assim que acorda e só tira quando dorme.
 Não podemos deixar o tampão no olho sadio por muitos meses porque,
assim, podemos fazer uma ambliopia iatrogênica no olho que era bom.
 Se a criança não usa o tampão de forma alguma, podemos fazer o tratamento com a
penalização. Ou seja, vamos pingar diariamente colírio de atropina (que dilata a pupila)
no olho sadio para borrar a imagem e fazer a criança usar o olho amblíope.
o Contudo, esse método não vai ser muito bom se a diferença de acuidade for
muito grande entre os olhos porque, mesmo que dilate o olho sadio, a criança
prefere o usar o olho dilatado do que o olho amblíope.

 Depois do tratamento clínico completo para a ambliopia, nós fazemos o tratamento

cirúrgico para o estrabismo.
o Se o estrabismo é congênito, fazemos a correção cirúrgica precoce (até 2 anos);
o Se o estrabismo não se deu ao nascimento, mas sim surgiu depois por uma
ametropia, fazemos a correção cirúrgica até antes de a criança entrar no ensino
fundamental (por motivos de bullying);
o Também podemos fazer a cirurgia só com fins estéticos.

 A Sociedade Brasileira de Oftalmologia recomenda que a criança que nasceu e tem teste
do olhinho normal faça consulta oftalmológica completa até 1 ano de idade. Se tudo
estiver certinho depois dessa consulta, acompanhar com o oftalmologista só de 2 em 2
anos.

 O diagnóstico de ambliopia nas crianças:

o Que ainda não falam (pré-verbais; de 0 a 2 anos) é feito com o teste da acuidade
visual com os cartões de Teller;
o Que falam é feito com o teste de acuidade visual de Snellen (usando letras ou
desenhos).
Diogo Araujo – Med 92

Te amo, amigowww! hahahaha