MOTILIDADE OCULAR

E
COVER-TEST

Filipe Braz
Joana Campos
Silvestre Cruz
 Musculatura Extrínseca
vs.
Musculatura Intrínseca

• Controlo dos movimentos oculares

(motilidade extrínseca) vs. Acção na pupila e
na forma do cristalino (motilidade intrínseca)
 Músculos extra-oculares
• 4 rectos:
 Recto Superior
 Recto Inferior
 Recto Interno
 Recto Externo
• 2 oblíquos:
 Grande oblíquo
 Pequeno oblíquo
• (Levantador da pálpebra superior-não deve ser considerado
M.E.O.)
 Músculos extra-oculares
Inervação
• III PAR
 Recto Superior
 Recto Inferior
 Recto Interno
 Pequeno oblíquo
 (Levantador da pálpebra superior e musculo ciliar e esfíncter
pupilar)

• IV PAR
 Grande oblíquo

• VI PAR
 Recto Externo
 Músculos extra-oculares
• Fibras estriadas
• Unidades motoras pequenas (5 a 18 fibras musculares por fibra nervosa)- permitem
grande “precisão” de movimentos
• Neurotransmissor: Acetilcolina (ACh)
• Trajecto e inserção no globo explicam sua acção (vertical, horizontal, torsional)
• Origem extra-tenoniana e penetram cápsula de Tenon antes de se inserirem no globo
• Porção muscular e porções tendinosas (por onde se insere no osso e na esclera)
 Músculos extra-oculares

• Compostos de 2 tipos de fibras musculares

• Fibras de resposta rápida:
– Fibras “brancas”, pobres em mioglobina
– Actividade Glicolítica
– Mais facilmente fatigáveis
– Predominantes na face bulbar do músculo
– Função optocinética
• Fibras de resposta lenta:
– Fibras “vermelhas”, ricas em mioglobina e mitocôndrias
– Metabolismo oxidativo
– Predominantes na face orbitária
– Função optoestática
 Rectos Verticais
• Recto Superior
• Recto Inferior
• Assumem, em posição primária do olhar, um ângulo de 23graus em
relação ao eixo visual (têm o mesmo eixo que a órbita)
• Inserem-se pré-equatorialmente , inserções oblíquas, mais distantes do
limbo temporalmente
• Possuem 2 artérias ciliares (todos os m. rectos- excepção: recto externo:1)
 Recto Superior

• Funções:
• Elevação (acção primária)- é máxima quando olho abduzido
• Intorsão
• Adução
 Recto Inferior
• Funções:
• Depressão (acção primária)- é máxima quando olho abduzido
• Extorsão
• Adução
• Extensões ligamentosas ao m. Pequeno oblíquo e à palpebra inferior
(sinergia depressão olho/pálpebra inferior- ligamento de Lockwood)
 Recto Interno

• Função:
• Adução- única função
 Recto Externo

• Função:
• Abdução- única função
 Músculos Oblíquos
• Grande Oblíquo
• Pequeno Oblíquo
• Assumem, em posição primária do olhar, um ângulo de 51 graus em
relação ao eixo visual
• Inserem-se retro-equatorialmente
• Não possuem artérias ciliares
• Acção primária: torsão
 Grande Oblíquo
• Origem superior e nasal ao buraco óptico
• M.E.O. mais longo
• Trajecto na porção súpero-interna da órbita, inflete-se na tróclea postero-
lateralmente e insere-se no globo (quadrante temporal superior)
• Tendão começa 10 mm antes da porção intra-troclear
• Relaciona-se superiormente com m. Recto Externo
• Inervado pelo nervo Troclear (IV par)
 Grande Oblíquo
• Funções:
• Intorsão (acção primária)
• Depressão (em adução)
• Abdução
 Pequeno Oblíquo
• Origem no osso maxilar, atrás da fosseta lacrimal.
• Único M.E.O. que não se origina no apéx da órbita
• Trajecto no pavimento da órbita, postero-lateralmente, e insere-se no
globo nasalmente ao recto externo (perto do pólo posterior/mácula)
• Relaciona-se superiormente com m. Recto Inferior
• Inervado pela divisão inferior do nervo motor ocular comum (III par)
Pequeno Oblíquo
 Pequeno Oblíquo
• Funções:
• Extorsão (acção primária)
• Elevação (em adução)
• Abdução
Cápsula de Tenon
 Movimentos Oculares

• Ducções (movimentos monoculares)

• Versões (movimentos binoculares, na mesma direcção)
• Vergências (movimentos binoculares, em direcções opostas)
 Movimentos Oculares
Ducções

• Elevação / Depressão ou supraducção/infraducção (em torno do eixo

horizontal)
• Abdução/Adução (em torno do eixo vertical)
• Intorsão/Extorsão ou incicloducção/excicloducção (em torno do eixo
ântero-posterior)

• Eixos de Fick e Plano de Listing

 Movimentos Oculares
Ducções

Ducções mantidas Ducções limitadas-

limitação da abdução OE
 Movimentos Oculares
Versões

• Supraversão
• Infraversão
• Dextroversão
• Levoversão
• Infralevoversão
• Infradextroversão
• Supradextroversão
• Supralevoversão
 Movimentos Oculares
Vergências

• Convergência
• Divergência
oMovimentos oculares

•Avaliar a motilidade ocular.

•Sentar o examinado frente-a-frente com o examinador. Colocar um alvo (caneta/foco de luz)
entre o examinador e o examinado ao nível da posição primária do olhar.
•Pedir ao examinado para seguir o alvo ao longo dos 6 pontos cardinais:
•(ppo., levo-supra, destro-supra, levo, destro, infra-levo, infra-destro)
•em binocular: versões
•em monocular: ducções
•Movimentos desconjungados do olhar: vergências (convergência/ divergência)
•Levantar a pálpebra superior quando o doente está a realizar os infra-movimentos.
•Observar se os movimentos são simétricos e de normal actividade (ter atenção igualmente aos
movimentos sinergéticos da PÁLPEBRA E DA PUPILA).
•Podemos numerar os desvios numa escala de -1 a -4 (hipoacções) ou +1 a +4 (hiperacções) (0 =
normal)
oMovimentos oculares
o Cover/Uncover Test e
Cover alternado

• Tapar o olho fixador com um oclusor e

observar se existe algum movimento do
olho oposto – avalia tropia desse olho
oposto.
• Destapar o mesmo e esperar cerca de 3s,
verificando se existe algum movimento de
ambos os olhos – do olho destapado: foria;
do olho oposto: tropia.
• Repetir o procedimento no olho oposto.
Repetir p/perto e p/longe.
• Alternar o movimento em ambos os olhos,
não permitindo a fusão – cover
alternado.(avalia totalidade do desvio,
foria+tropia; não permite distinção entre
ambos)
ESTRABISMO
Pode ser definido como a perda de alinhamento dos eixos visuais

• Tropia (estrabismo manifesto)

https://www.youtube.com/watch?v=Wf8DGL7WE8U
• Foria (estrabismo latente, só se manifesta quando se interrompe a
visão binocular) https://www.youtube.com/watch?v=Hm-
xYZDhcGM

• Endo ou Eso (foria/tropia)-convergente

• Exo (foria/tropia)-divergente
• Hipo ou Hiper (foria/tropia)-vertical
ESTRABISMO-CLASSIFICAÇÃO

• Quanto à idade de aparecimento

• Congénito/precoce/infantil
• Tardio (após 2 anos de idade)
• Adulto
• Quanto à etiologia (exemplos):
• Neuro-sensorial (idiopático)
• Paralítico (paralisia do VI par; vascular, traumático, compressivo, tumoral, etc.)
• Restritivo (oftalmopatia tiroideia)
• Inervacional (s. Duane)
• Iatrogénico (pós-cirurgia de descolamento de retina)

• Quanto à direcção do desvio :

• Endo ou Eso (foria/tropia)-convergente
• Exo (foria/tropia)-divergente
• Hipo ou Hiper (foria/tropia)-vertical
ESTRABISMO-Exemplos

Endotropia acomodativa

Exotropia sensorial
Endotropia precoce

Parésia do IV par OD
ESTRABISMO-Objectivos da terapêutica:

• Evitar a ambliopia
• Manter a visão binocular
• Evitar a diplopia
• Melhorar o aspecto estético
• Facilitar a integração social e profissional
ESTRABISMO-Métodos terapêuticos:

• Oclusão
• Estimulação ortóptica
• Óculos (monofocais, bifocais, progressivos)
• Prismas
• Toxina botulínica
• Cirurgia
PROTOCOLO – TESTE COVER/UNCOVER E COVER
ALTERNADO
Atitude Profissional (2%)
Manter atitude profissional que inclui integridade, honestidade,
2 2% 2 níveis Eliminatório
comprometimento, comunicação, empatia e respeito com o paciente.

Preparação (2%)
2.50 Assegurar que as condições de temperatura estão adequadas 0.50% 2 níveis -
3 Assegurar que as condições de iluminação estão adequadas 0.50% 2 níveis -
3.50 Assegurar que as condições de privacidade estão adequadas 0.50% 2 níveis -
4 Reunir o material necessário 0.50% 2 níveis -

Atitudes (14%)
Convidar o doente a entrar
Convidar o doente a sentar-se
6 2% 2 níveis -
Apresentar-se
Identificar o doente e tratá-lo pelo nome
16 Explicar o procedimento indicando que o vai efetuar sobre supervisão 10% 3 níveis -
Disponibilizar-se a responder a alguma questão
18 2% 2 níveis -
Obter consentimento
 PROTOCOLO – TESTE COVER/UNCOVER E COVER
ALTERNADO
Procedimentos (80%)

Sentar o examinado frente-a-frente com o examinador. Este teste realiza-se

s/c e c/c.
26 12,5% 2 níveis -
Enquanto o examinado fixa um alvo à distância, o examinador coloca-se na
posição frente-a-frente, sem impedir a visão ao examinado.
Tapar o olho fixador com um oclusor e observar se existe algum
46 25% 3 níveis Eliminatório
movimento do olho oposto.
Destapar o mesmo e esperar cerca de 3s, verificando se existe algum
movimento do olho já destapado – tropia e se existe algum movimento do
66 25% 3 níveis Eliminatório
olho que se destapa - foria.
Repetir o procedimento no olho oposto.
PROTOCOLO – TESTE COVER/UNCOVER E COVER
ALTERNADO
Procedimentos (80%)

Alternar o movimento em ambos os olhos, não

86 12,5% 2 níveis Eliminatório
permitindo a fusão – teste de cover alternado.
96 Repetir teste, utilizando um alvo para perto. 5% 2 níveis -
PROTOCOLO – MOVIMENTOS OCULARES

Atitude Profissional (2%)

Manter atitude profissional que inclui integridade, honestidade,
2 2% 2 níveis Eliminatório
comprometimento, comunicação, empatia e respeito com o paciente.

Preparação (2%)
2.50 Assegurar que as condições de temperatura estão adequadas 0.50% 2 níveis -
3 Assegurar que as condições de iluminação estão adequadas 0.50% 2 níveis -
3.50 Assegurar que as condições de privacidade estão adequadas 0.50% 2 níveis -
4 Reunir o material necessário 0.50% 2 níveis -

Atitudes (14%)
Convidar o doente a entrar
Convidar o doente a sentar-se
6 2% 2 níveis -
Apresentar-se
Identificar o doente e tratá-lo pelo nome
16 Explicar o procedimento indicando que o vai efetuar sobre supervisão 10% 3 níveis -
Disponibilizar-se a responder a alguma questão
18 2% 2 níveis -
Obter consentimento
 PROTOCOLO – MOVIMENTOS OCULARES

Procedimentos (80%)

3 Sentar o examinado frente-a-frente com o examinador. Colocar um alvo (caneta/foco de

luz) entre o examinador e o examinado ao nível da posição primária do olhar. 25% 3 níveis -
4 Pedir ao examinado para seguir o alvo ao longo dos 6 pontos cardinais: - em binocular:
versões - em monocular: ducções 30% 3 níveis Eliminatório
5 Levantar a pálpebra superior quando o doente está nos movimentos oculares “para
baixo”. 5% 2 níveis –
6 Observar se os movimentos são simétricos e de normal actividade. 15% 3 níveis
Eliminatório
7 Podemos numerar os desvios numa escala de -1 a -4 ou +1 a +4. 5% 2 níveis -
 PROTOCOLO – MOVIMENTOS OCULARES

Finalização (2%)

2 Informar que o procedimento terminou, facultar informações e orientações

concordantes com os achados, despedir-se do doente e convidá-lo a sair. 1% 2
níveis –
5 Registar a execução do procedimento 1% 2 níveis -
FIM