ÁREA CIENTÍFICA DE ORTÓPTICA

Optometria Pediátrica –
particularidades na avaliação
da criança

Susana Plácido, Luís Mendanha (regente)

2017/2018

1
 “IDADES
CHAVE”

RECÉM-
NASCIDOS
6 MESES 12 MESES 5 ANOS
2 MESES

2
Anamnese
A pesquisar:
História da gravidez e parto
Idade gestacional, peso à nascença
Necessidade de oxigenoterapia
Eventuais traumatismos no parto
Desenvolvimento motor, configuração facial e
posicionamento da cabeça
Eventuais sinais e sintomas oculares
Reação à luz
GRUPOS DE RISCO
3
Exame oftalmológico

Avaliação externa
Reflexos fotomotores
Motilidade ocular
AV
Estereopsia
Sensibilidade ao contraste
Visão cromática

4
Principais sinais e sintomas na
infância
Crostas nos cílios
Margens palpebrais vermelhas ou com
nódulos
Epífora, conjuntivites de repetição
Leucocória
Fotofobia
Olho vermelho
Aumento da frequência do pestanejo
5
Principais sinais e sintomas na
infância

Esfregar os olhos com frequência

Cair ou tombar em móveis c/ frequência
Aproximar-se muito da TV, caderno
Desinteresse por atividades que requeiram
fixação pp e pl
Baixo rendimento escolar

6
7
Avaliação Externa
Ptose palpebral fenda palpebral

Ambliopia Por Privação

Epicanto (falso estrabismo convergente)

GO > que o normal glaucoma congénito

GO < que o normal microftalmo

8
Avaliação Externa

Glaucoma congénito Microftalmia

9
 Teste de Brückner ou teste do Reflexo
Vermelho
Detecção de factores ambliogénicos através do estudo da
assimetria da cor e brilho dos reflexos pupilares
1. Oftalmoscópio direto a 50 cm- 1m da criança
2. Sem dilatação pupilar
3. Sala com baixa iluminação
4. Spot luminoso ilumina simultaneamente as duas pupilas
5. Observa-se através do oftalmoscópio o estado dos reflexos
6. O olho com maior reflexo vermelho é o olho fixador
7. Anotação: Brückner NORMAL / Brückner ANORMAL

Presença de simetria em Presença de assimetria

côr e intensidade em côr e intensidade
10
Teste do reflexo vermelho
REALIZADO SOBRETUDO A RECÉM-NASCIDOS

11
Teste do reflexo vermelho

CAUSAS DO REFLEXO ALTERADO

ASSIMETRIA DO REFLEXO (alterações

refracionais – altas ametropias)
OPACIDADES CORNEANAS (xeroftalmia,
úlceras, glaucoma congénito)
LEUCOCÓRIA (catarata congénita,
retinoblastoma, retinopatia da prematuridade

12
RETINOBLASTOMA

13
Particularidades na avaliação da
criança
Deverá ser rápida, utilizando testes adequados para
a idade;

Manter a atenção da criança durante todo o exame

cativando-a;

Realizar uma anamnese bem explorada iniciando

com o seu nascimento até ao seu desenvolvimento
visual, cognitivo, motor (baseada em informações
parentais)
EXAMINAR “BRINCANDO”
14
Medição da AV

RECÉM –NASCIDOS:
(REFLEXO FOTOMOTOR, PEV)

3 MESES:
(STYCAR, CARTÕES DE TELLER,
NISTAGMO OPTOCINÉTICO)

15
PEV Cartões de Teller

Nistagmo Optocinético

16
Medição da AV

6 MESES:
(EX. STYCAR BOLAS ROLANTES, CARTÕES
DE TELLER)

STYCAR bolas rolantes Cartões de Teller

17
Medição da AV

2 A 3 ANOS:
AV OPTÓTIPOS (EX: SHERIDAN DE 5 OU 7 LETRAS)

18
Medição da AV

≥ 5 ANOS:
E’s de SNELLEN PL (6M) PP (33CM) S/C E C/C CASO
EXISTA (FUNDAMENTAL EM CRIANÇAS EM IDADE
PRÉ-ESCOLAR)

19
Outros testes
Estereopsia: < 23 meses 250” arco aos 5
anos 60” arco

Visão cromática:

< 4 anos de idade Ishiara ≥ 5 anos

20
Outros testes
CV:
(por confrontação ou STYCAR bolas fixas)
Sensibilidade ao contraste
(nos casos de ambliopia permite monotorizar o
tratamento)

Hinding Heidi LEA Pelli- Robson

21
Particularidades da avaliação na
criança

Até à idade pré-escolar Após a idade pré-escolar

REFRACÇÃO REFRACÇÃO

Testes objectivos Testes objectivos

e subjectivos

22
Métodos Objetivos Refração
RETINOSCOPIA DE MOHINDRA
Desenvolvida por Mohindra (1975)

Utiliza-se em bebés e crianças e também

adultos sem recurso a cicloplegia

Furlan, W. D., Monreal, J. G., & Escrivá, L. M. (2011). Fundamentos de optometría, 2a ed.: Refracción ocular. Publicacions de la Universitat de València . 23
Métodos Objetivos Refração
RETINOSCOPIA DE MOHINDRA
Realiza-se em condições escotópicas
Realiza-se monocularmente
Criança utiliza ponto de fixação a luz retinoscópio
Teste realizado a 50 cm
Desconto de 1.25D (Mohindra)
Crianças <2 anos : desconto 0.75
Crianças >2 anos : desconto 1.00 (Saunders e Westall)

Registo ex: Retinoscopia de Perto de Mohindra:

OD: +1.25 -0.75 (180º)
OE: +2.00
Furlan, W. D., Monreal, J. G., & Escrivá, L. M. (2011). Fundamentos de optometría, 2a ed.: Refracción ocular. Publicacions de la Universitat de València . 24
Métodos Objetivos Refração
RETINOSCOPIA DINÂMICA

Investiga o estado acomodativo na visão pp

Útil para determinar o atraso acomodativo

Útil em crianças com mau desempenho escolar

e dificuldades de aprendizagem relacionadas
com uma fraca capacidade acomodativa

EX: Síndrome de Down, Paralisia Cerebral

Furlan, W. D., Monreal, J. G., & Escrivá, L. M. (2011). Fundamentos de optometría, 2a ed.: Refracción ocular. Publicacions de la Universitat de València . 25
Métodos Objetivos Refração
RETINOSCOPIA DINÂMICA
MÉTODO OBJETIVO DA MEDIÇÃO DA RESPOSTA
ACOMODATIVA A UM ESTÍMULO PRÓXIMO

PRÍNCIPIO GERAL:
CONSISTE NA NEUTRALIZAÇÃO DO REFLEXO QUANDO O
ESTÍMULO DE PERTO SE CONJUGA COM A RETINA E
COINCIDE COM O PLANO DO RETINOSCÓPIO

Determina a existência de uma sub ou sobre-

acomodação

26
Métodos Objetivos Refração
RETINOSCOPIA DINÂMICA

Sub-acomodação ou “lag of accommodation”

Observam-se sombras a favor. Ponto focal encontra-se
atrás do plano do estímulo.

Sobre-acomodação ou “accommodative lead”

Observam-se sombras contra. Ponto focal encontra-se à
frente do estímulo

SITUAÇÕES DE SUB OU SOBRE ACOMODAÇÃO

ASTENOPIA ACOMODATIVA
Tassinari, J. T. (2002). Monocular estimate method retinoscopy: central tendency measures and relationship to refractive status and
heterophoria. Optometry and Vision Science : Official Publication of the American Academy of Optometry, 79(11), 708–714.
27
28
A RESPOSTA ACOMODATIVA DEPENDE:

PROFUNDIDADE DE FOCO
ERRO REFRATIVO
FORIAS

O “lag of accommodation” aumenta com a idade e

com a exigência acomodativa
Tassinari, J. T. (2002). Monocular estimate method retinoscopy: central tendency measures and relationship to refractive status and
heterophoria. Optometry and Vision Science : Official Publication of the American Academy of Optometry, 79(11), 708–714.
29
Retinoscopia Dinâmica

PRINCIPAIS TÉCNICAS

1. RETINOSCOPIA DE MEM (Monocular Estimation Method)

2. RETINOSCOPIA DE NOTT

30
Retinoscopia de MEM

31
Retinoscopia de MEM

Técnica executada com a Rx de longe

Ambiente mesópico
Teste realizado a 40 cm (não se desconta a DT)
A criança fixa binocularmente o cartão incorporado no
retinoscópio
É examinado um olho de cada vez
Colocação de lentes + sombras a favor (LAG)
Colocação de lentes - sombras contra (LEAD)

32
 RESPOSTAS ACOMODATIVAS
CONSIDERA-SE UM ATRASO ACOMODATIVO OU “LAG”
NORMAL SE OS VALORES SE ENCONTRAREM ENTRE
+0.50D a ±0.25D
LAG ELEVADO (> +1.00 D)
•ESOFORIA PP (disfunção das vergências; diminuição D’ )
•INSUFICIÊNCIA ACOMODATIVA (reduzida AA)
•PRESBIOPIA
•HIPERMETROPIAS NÃO CORRIGIDAS
•REFRAÇÃO INCORRETA PL (EXCESSO DE POT. NEG.)

Furlan, W. D., Monreal, J. G., & Escrivá, L. M. (2011). Fundamentos de optometría, 2a ed.: Refracción ocular. Publicacions de la Universitat de València . 33
 RESPOSTAS ACOMODATIVAS
LEAD (-0.25D)

EXOFORIA PP (moderada ou alta)

ESPASMO ACOMODATIVO INSUFICIÊNCIA DE

CONVERGÊNCIA

REFRAÇÃO INCORRETA MARCADA POR UM

EXCESSO DE POT. POSITIVA PL

Furlan, W. D., Monreal, J. G., & Escrivá, L. M. (2011). Fundamentos de optometría, 2a ed.: Refracción ocular. Publicacions de la Universitat de València . 34
Retinoscopia de MEM

https://www.youtube.com/watch?v=-Ov-
VjObbfw

35
Retinoscopia de Nott

Objeto de fixação bem iluminado

Retinoscópio colocado atrás do objeto de
fixação

36
Retinoscopia de Nott
Método similar ao MEM
Teste de fixação colocado a 40cm
A neutralidade do reflexo não se obtém através
de lentes esféricas
Examinador aproxima-se no caso de sombras
negativas
Examinador afasta-se no caso de sombras
positivas
Tipicamente a neutralização observa-se quando a
distância se encontra entre 10 e 14 cm

Furlan, W. D., Monreal, J. G., & Escrivá, L. M. (2011). Fundamentos de optometría, 2a ed.: Refracción ocular. Publicacions de la Universitat de València . 37
 COMPARAÇÃO DE MÉTODOS DE RETINOSCOPIA
DINÂMICA

POSIÇÃO DO POSIÇÃO DO
MÉTODO MEDIDA
TESTE RETINOSCOPIO

INTERVALO
RETINOSCOPIA MOVE-SE RUMO DIÓPTRICO
ESTÁTICA ENTRE O TESTE E
“BELL” PACIENTE
O RETINOSCÓPIO

POTÊNCIA DE
RETINOSCOPIA
ESTÁTICA ESTÁTICA LENTE DE
MEM NEUTRALIZAÇÃO

INTERVALO
DIÓPTRICO
RETINOSCOPIA MOVE-SE RUMO ENTRE O TESTE E
ESTÁTICA
Nott AO PACIENTE O RETINOSCÓPIO

Furlan, W. D., Monreal, J. G., & Escrivá, L. M. (2011). Fundamentos de optometría, 2a ed.: Refracción ocular. Publicacions de la Universitat de València . 38
Retinoscopia sob Cicloplegia

Estrabismos convergentes (descontar 1.00D

para além da DT – tónus acomodativo)

Esoforia que descompensa

Quando existem factores de risco para

esotropia e ambliopia (história familiar, erros
refractivos elevados, prematuridade, etc)

Flutuações de acomodação à retinoscopia

39
Retinoscopia sob Cicloplegia

Estereopsia baixa ou ausente

Anomalias da acomodação: fadiga,

insuficiência ou espasmo de acomodação

Hipermetropia latente ou suspeita de

pseudo-miopia

40
Autorefratómetro

41
Vantagens:

•Alternativa à retinoscopia, evitando erro humano (nunca deixar

de realizar subjetivo!)
•Sensibilidade e especificidade comprovada por vários estudos
(Jorge et al.,2005)
•Preciso na determinação da quantidade e eixo do astigmatismo
•Utilização na cicloplegia

Desvantagens:

•Tendência para miopia se individuo é incapaz de relaxar a

acomodação
•Acomodação proximal: hipermetropia latente (crianças)
•Problemas de fixação
•Opacidades dos meios
•Miose, altas ametropias, ambliopia
•Irregularidades corneanas

42
Fotorefração - Photoscreening

43
Fotorefração
Analisa o percurso e o desvio dos raios
luminosos reflectidos num determinado
ponto retiniano

DETECTA FATORES AMBLIOGÉNICOS:

• ERROS REFRATIVOS
• ESTRABISMOS
• OPACIDADES CORNEANAS

44
Plusoptix CR03 MTI photoscreener

45
Fotorefração

COM O MTI OS ERROS REFRATIVOS SÃO

DETETADOS ANALISANDO O TAMANHO DO
CRESCENTE E A SUA LOCALIZAÇÃO

NÃO FAZ DIAGNÓSTICO

É NECESSÁRIA UMA BOA INTERPRETAÇÃO DOS

RESULTADOS FALSOS POSITIVOS

46
Fotorefração

Factores que influenciam o tamanho e a

forma do
padrão observado

Distância entre o paciente e a câmara

Diâmetro pupilar
Posição do Flash
Ametropia do olho

47
Fotorefração

NORMAL HIPERMETROPIA
(crescente inferior e à direita)

Sousa et al. (2012) Comparison between visual acuity and photoscreening used like
visual screening methods for scholar aged children. Revista SBO vol.71 - nr.6 - Nov/Dez - 2012 48
Fotorefração

ASTIGMATISMO ANISOMETROPIA diferença na

magnitude entre os crescentes de
com diferença entre os crescentes olho direito e olho esquerdo na
do mesmo olho comparando-se as mesma foto
fotos superior e inferior.
OD: ASTIGMATISMO
OE: HIPERMETROPIA

Sousa et al. (2012) Comparison between visual acuity and photoscreening used like
visual screening methods for scholar aged children. Revista SBO vol.71 - nr.6 - Nov/Dez - 2012 49
 Plusoptix

– Luz Infravermelha gerada por díodos

– Seis segmentos são montados em círculo
em redor da câmara
– Consegue medir até 30 graus de
excentricidade
– Comprovada fiabilidade nas medições
quando comparado com autorrefractómetros

50
 Plusoptix

Spherical Range +5/-7 D in 0.25 Steps

Cylindrical Range +5/-7 D in 0.25 Steps
Axis 1-180° in 1° Steps
Pupil Size 3,0 – 11,0 mm
Acquisition Time Dynamic in average < 1
second
Measuring Distance 1 m (+/- 5 cm)

Adaptado de Ying-Ling Chen, Bo Tan, and J. W. L. Lewis, OPTICS EXPRESS, 2003

51
Fotorefração
Vantagens:

Realização fácil, rápida (segundos), sem cicloplegia

Permite examinar os dois olhos simultaneamente
Método fiável para o exame do estado refractivo de
crianças e pessoas deficientes, acamadas ou não
colaborantes
Gravação das imagens e interpretação posterior
Realizado a 1m

MUITO BOM INSTRUMENTO DE RASTREIO

52
Fotorefração
Desvantagens:

Crianças com erros refractivos próximos do

limite do aparelho
Presença de estrabismos, opacidade meios
transparentes
Ø pupilares < 4.0mm e > 8.0mm
Não recomendado sob cicloplegia
Tendência para um sobre-diagnóstico de miopia

53
 A refração em crianças pequenas muda
rapidamente

EMETROPIZAÇÃO

MONITORIZAR O ERRO REFRATIVO EM

INTERVALOS REGULARES

54