Eye Essentials - Binocular Vision (PDFDrive) 2

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Publicado pela primeira vez em 2005
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Observação O conhecimento e as melhores práticas neste campo estão em constante mudança. À

medida que novas pesquisas e experiências ampliam nosso conhecimento, mudanças na prática,
tratamento e terapia medicamentosa podem se tornar necessárias ou apropriadas. Os leitores são
aconselhados a verificar as informações mais atuais fornecidas (i) sobre os procedimentos
apresentados ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, para verificar a dose ou
fórmula recomendada, o modo e a duração da administração e as contra-
indicações. É responsabilidade do médico, com base em sua própria experiência e conhecimento
do paciente, fazer diagnósticos, determinar dosagens e o melhor tratamento para cada
paciente individualmente e tomar todas as precauções de segurança apropriadas. , nem a
editora nem os editores assumem qualquer responsabilidade por qualquer prejuízo e/ou
dano a pessoas ou propriedade decorrente desta publicação.
O
a política
da editora é
usar papel fabricado
a partir de florestas sustentáveis
Impresso na China
Prefácio vii
Ortóptica (anomalias da visão binocular) não é um assunto

opcional para oftalmologistas primários (normalmente,
optometristas). A maioria dos pacientes tem dois olhos e os
oftalmologistas devem, portanto, ser capazes de pelo
menos reconhecer anomalias da visão binocular e
tratar, corrigir ou encaminhar conforme apropriado. com
os quais esses profissionais se sentem pouco à vontade.
Há agora um número bastante considerável de livros

disponíveis sobre anomalias da visão ortóptica ou binocular.
A maioria desses livros parece ter sido escrita tendo em
mente o profissional especialista e tende a conter detalhes
suficientes para levar um profissional do nível de recém-
qualificado a um especialista na área. No entanto, deve-se
reconhecer que apenas uma pequena proporção de
oftalmologistas está interessada o suficiente em ortóptica
para querer se especializar neste campo. Muitos
oftalmologistas desejam apenas saber o suficiente sobre
este assunto para praticar de forma competente e segura.
Escrevi este livro para esses praticantes. Eu tentei me
concentrar nas informações básicas que os profissionais
precisam saber, com forte ênfase em métodos clínicos
“práticos”. teste e para interpretar os resultados. Existem
muitas figuras para ilustrar esses testes e outras observações clínicas.
Passo a maior parte da minha semana de trabalho praticando em um
consultório oftalmológico comunitário e o livro concentra-se nas condições e
vii
Prefácio
problemas que são mais prováveis de serem encontrados nesta

viii configuração. Espero que este livro viva perto da chaleira para folheá-lo!
Também espero que o “layout de referência pronto” signifique que os
profissionais possam procurar rapidamente um teste ou condição.
Também espero que o livro seja útil para estudantes de
optometria, órtese e medicina. As muitas tabelas e descrições simples de
testes devem ser especialmente úteis para aqueles que estão
revisando para os exames.
Muitas das técnicas e teorias descritas neste livro são
elaborado com mais detalhes em Pickwell's Binocular Vision
Anomalies, 4ª edição por BJW Evans.
Leitura adicional
Evans, BJW e Doshi, S. (2001). Visão Binocular e Ortóptica.
Butterworth-Heinemann: Oxford.
Evans, BJW (2002). Anomalias da Visão Binocular de Pickwell.
Butterworth-Heinemann: Oxford.
Evans, B. (2004). O Diploma em Orthoptics. Parte 1: Um guia de “como
fazer”. Oculista 226, 26–27.
Noorden, GKV e Campos, E. (2002). Visão Binocular e Motilidade
Ocular: Teoria e Manejo do Estrabismo. Mosby: Saint Louis.
Rabbetts, RB (2000). Bennett & Rabbetts' Clinical Visual Optics.

Butterworth: Oxford.
Rosenbaum,AL e Santiago,AP (1999). Clinical Strabismus
Management. WB Saunders & Company: Filadélfia.
Prefácio dos
editores da série
Eye Essentials é uma série de livros destinados a cobrir as

habilidades essenciais exigidas pelo oftalmologista em geral e/ou
prática especializada. Consiste em livros que cobrem uma ampla gama
de tópicos, desde: exame oftalmológico de rotina até avaliação e
tratamento da visão subnormal; avaliação e técnicas de investigação
para imagens digitais; relatos de casos e legislação sobre lentes de contato.
Autores conhecidos por seu interesse e experiência em
seu assunto específico contribuíram com livros para esta série. O
leitor conhecerá muitos deles, pois eles publicaram amplamente em
seus respectivos campos. Cada autor abordou tópicos-chave em
seu assunto em uma abordagem prática e não teórica, portanto,
cada livro tem uma relevância particular para a prática cotidiana.
Cada livro da série segue um formato semelhante e foi
projetado para permitir que o leitor verifique as informações de
maneira fácil e rápida. Cada capítulo foi produzido em um
formato amigável, fornecendo assim ao leitor um livro de
referência rápida que é fácil de usar no consultório ou no tempo livre do profiss
A optometria e a ótica de aplicação estão continuamente
desenvolvendo profissões, com a ênfase em cada uma sendo
redefinida à medida que aprendemos mais com a pesquisa e a
tecnologia marca sua marca. A série Eye Essentials é
particularmente relevante para os requisitos do praticante e, como
tal, atrairá estudantes, exames profissionais e profissionais
qualificados. Esperamos que você goste de ler estes livros
tanto quanto nós gostamos de produzi-los.
Bill Harvey
ix
Reconhecimento
Sou grato a Louise Williams e Simon Harris por seus

comentários úteis sobre o manuscrito.
XI
1
Visão geral das
anomalias da visão
binocular
O que são anomalias da visão binocular? 2
Como faço para investigar? 3

O teste de cobertura 4
Quando preciso fazer algo? 10
O que eu faço? 12
Visão geral das anomalias da visão binocular
2 O que são anomalias da visão binocular?
As anomalias da visão binocular ocorrem quando há um problema no uso

coordenado dos olhos como um par. Inevitavelmente, a prevalência de
anomalias da visão binocular varia de acordo com os critérios precisos usados
para definir essas condições. Uma estimativa conservadora é que as anomalias
da visão binocular afetam 5% dos pacientes que consultam oftalmologistas
primários.
A classificação das anomalias da visão binocular começa com duas
distinções fundamentais, resumidas na Figura 1.1. Uma distinção é
comitante/incomitante e a outra é estrabísmica/heterofórica.
Essas duas abordagens de classificação são complementares, não
exclusivas. Por exemplo, comitante
Figura 1.1 Classificação das anomalias da visão binocular

Como faço para investigar?
os desvios podem ser estrabísticos ou heterofóricos e os estrabismo

podem ser comitantes ou incomitantes. 3
A incomitância (Capítulo 6) é definida como um desvio que varia em
diferentes posições do olhar e que varia dependendo de qual olho está
fixo. Os desvios incomitantes afetam cerca de 0,5% da população.
Um estrabismo (Capítulo 3), também conhecido como heterotropia
ou estrabismo, ocorre quando os eixos visuais são desviados: onde a
linha de visão de um dos olhos não recai sobre o objeto de observação.
O estrabismo afeta cerca de 2,5 a 4% da população. Um estrabismo pode
ser constante ou intermitente e pode ser unilateral ou alternado. ).
A maioria das pessoas não tem estrabismo e os olhos são mantidos

alinhamento perfeito ou muito próximo do perfeito. Mas quando um olho
está coberto, ou os dois olhos estão dissociados (impedidos de ver a
mesma cena), a maioria das pessoas desenvolve um desvio
latente (heteroforia). Uma heteroforia (Capítulo 2) é um achado normal:
só é aparente quando os olhos estão dissociados e não estão presentes
em condições normais de visualização. Ocasionalmente, uma
heteroforia pode descompensar, quando pode causar sintomas e em
alguns casos pode evoluir para estrabismo. Além de ser
classificada como compensada ou descompensada, uma heteroforia
também pode ser classificada de acordo com a distância do teste.
Tanto o estrabismo quanto a heteroforia podem ser classificados de acordo com
à direção do desvio: eso para quando os eixos visuais giram para
dentro, exo para fora, hyper para cima, hypo para baixo, cyclo para
ciclorotação. Às vezes, a heteroforia é descrita como um estrabismo
latente, mas esse termo pode ser confuso, pois a heteroforia é um
achado normal que geralmente não é motivo de preocupação.
Os sintomas e a história são cruciais para a investigação das anomalias

da visão binocular, e os sintomas da heteroforia
descompensada estão listados na Tabela 2.1. A maioria das crianças com estrabismo
não relatam sintomas, portanto, os pais devem ser questionados se algum

4 olho parece “vagar” ou “virar”. A história familiar também é importante,
especialmente em pacientes infantis. Os pais devem ser questionados se há
algum histórico familiar de “olho virando”, “olho preguiçoso”, visão ruim ou
erro de refração (principalmente hipermetropia). sendo presente.
Uma pergunta comum sobre testes ortópticos é “O paciente deve

usar uma correção refrativa?” Para quase todos os testes ortópticos, a
resposta é a mesma: o paciente deve usar qualquer correção refrativa que
costuma usar para tarefas a essa distância. Se houver motivo para
preocupação com a coordenação binocular e o médico estiver
considerando prescrever uma correção refrativa significativamente diferente
daquela que já está sendo usada, os testes ortópticos relevantes devem ser
repetidos com a nova prescrição em vigor.
A maioria das técnicas investigativas ortópticas será descrita nas

seções relevantes deste livro. No entanto, um teste ortóptico está no cerne da
investigação de muitas anomalias da visão binocular e será descrito aqui:
o teste de cobertura. Como a maioria dos outros testes ortópticos, deve ser
repetido nas distâncias-chave nas quais o paciente trabalha.
o teste de cobertura
Tipicamente, o cover test (Figuras 1.2 e 1.3) é realizado tendo como alvo uma
letra da linha acima da acuidade visual do pior olho. Se a acuidade
visual for inferior a 6/60, pode ser usado um holofote. Se o exame
oftalmológico resultar em uma prescrição significativamente diferente
daquela usada anteriormente, o teste de cobertura deve ser repetido com
a nova prescrição proposta em vigor.
Muitas vezes, a história do paciente ou registros anteriores levam o
médico a suspeitar que um estrabismo pode ser encontrado em um olho,
que provavelmente é o olho com pior acuidade. Nesse caso, o outro olho deve
ser coberto primeiro. Esta primeira cobertura é o teste ortóptico “mais
puro” de todos, pois no momento anterior à aplicação da cobertura, o paciente
tem visão binocular normal e está visualizando o alvo de maneira
completamente natural. Os olhos devem ser
Figura 1.2 Teste de cobertura em estrabismo divergente à direita com

hipertropia direita (o movimento do olho é representado pela seta sólida,
movimento da cobertura pela seta pontilhada): (a) olho direito desviado para fora e
para cima; (b) olho esquerdo coberto – ambos os olhos movem-se para a esquerda
e para baixo de modo que o olho direito assuma a fixação; (c) olho esquerdo
descoberto – ambos os olhos movem-se para a direita e para cima de modo que o
olho esquerdo volte a fixar; (d) e (e) nenhum movimento de qualquer um dos olhos
enquanto o olho direito estrábico é coberto e descoberto. Veja o texto para
explicação (reproduzido com permissão de Evans, BJW (2002) Pickwell's Binocular
Vision Anomalies, 4ª edição, Butterworth-Heinemann)
Figura 1.3 Teste da tampa na esoforia (o movimento do olho é indicado

pela seta sólida, o movimento da tampa pela seta pontilhada): (a)–(c) da
posição ativa 'reta', o olho direito se move para dentro quando
dissociado cobrindo (b); ele se move suavemente para fora para
retomar a fixação com o outro olho quando a tampa é removida (c). Observe
que o olho esquerdo (descoberto) não se move durante o 'padrão
simples' de movimentos (d)–(f). O “padrão versional”: o olho direito se
move para dentro sob a tampa, como no padrão simples (d) ; ao remover a
tampa, ambos os olhos se movem para a direita na mesma quantidade
(cerca de meio grau de esoforia) (e); ambos os olhos divergem para a
posição reta (f) (reproduzido com permissão de Evans, BJW (2002)
Pickwell's Binocular Vision Anomalies, 4ª edição, Butterworth-Heinemann). Veja o texto p
observado quando a tampa se aproxima, pois se um desvio vertical dissociado

(p. 56) estiver presente, um movimento de um olho é frequentemente visto antes 7
que a tampa realmente alcance o olho.
O uso do teste cobrir/descobrir para detectar estrabismo é
descrito na Tabela 1.1, e seu uso para detectar heteroforia é descrito na
Tabela 1.2. É útil estimar o ângulo de quaisquer movimentos oculares, e um método
para isso é descrito na Tabela 1.3. Em
Tabela 1.1 Detecção de estrabismo com o teste de cobrir/descobrir
1. À medida que a cobertura se move sobre um olho, o praticante deve

observe o olho descoberto. É o comportamento do olho descoberto que
revela se o paciente tem estrabismo
2. Por exemplo, como o olho esquerdo está coberto, o praticante deve

observe o olho direito. Se o olho direito se mover, isso sugere que há um
estrabismo nesse olho (Figura 1.2, o comportamento do olho direito de
(a) a (b))
3. A direção e amplitude do movimento devem ser estimadas (ver Tabela 1.3)
4. A tampa é então lentamente removida do olho que foi coberto e este

olho é observado para ver se ocorre algum movimento, significando
heteroforia (ver Tabela 1.2)
Tabela 1.2 Detecção de heteroforia com o teste de cobrir/descobrir
1. À medida que a tampa é lentamente removida do olho que foi

coberto então este olho é observado para ver se ocorre um movimento. Se
ocorrer um movimento quando um olho recupera a fixação após ser
coberto, isso indica uma heteroforia (por exemplo, na Figura 1.2, o olho
direito se move para fora quando a tampa é removida de (b) para (c))
2. A direção e amplitude (Tabela 1.3) do movimento devem

ser estimado
3. A qualidade desse movimento de recuperação também deve ser registrada.

Isso fornece uma indicação objetiva de quão bem o paciente é capaz de
compensar a heteroforia (Tabela 1.4). Uma classificação mais alta na
Tabela 1.4 tem maior probabilidade de estar associada à descompensação
e, portanto, mais provável de exigir tratamento
Tabela 1.3 Estimando a amplitude do movimento no teste de cobertura

8
1. A amplitude do movimento deve ser sempre estimada (em ÿ) e registrada durante o

teste de cobertura
2. É fácil treinar-se para ser bastante preciso nisso e para

“calibre” regularmente suas estimativas. Em um gráfico típico de Snellen, a
distância de uma letra em uma extremidade da linha 6/12 a uma letra
na outra extremidade é de cerca de 12 cm (medir isso em seu gráfico para
verificar). Se a distância for de 12 cm, isso significa que quando o paciente muda
sua fixação entre essas duas letras, os olhos fazem uma sacada de 2ÿ (1ÿ
equivale a 1 cm a 1 m)
3. Se você colocar duas marcações na parede próximas ao gráfico de letras com

24 cm de distância, quando o paciente mudar sua fixação entre essas duas
marcas, os olhos se moverão 4ÿ
4. Depois de fazer o teste de cobertura e estimar a amplitude (em ÿ) do movimento

estrabístico ou heterofórico, remova a cobertura e peça ao paciente que olhe
entre essas duas marcas ou entre as duas letras na linha 6/12 enquanto
você observe seus olhos. Compare a amplitude deste movimento ocular com a
amplitude do movimento que você viu durante o teste de cobertura, para
verificar a precisão de sua estimativa
5. Um método semelhante pode ser usado para amplitudes maiores
6. De perto, essa tarefa é ainda mais fácil. Use como alvo de fixação os números
de uma régua centimétrica que você segura a 1/3 m. Se o paciente olhar do
1 para o 2, então os olhos do paciente estão se movendo 1 cm, o que, a
1/3 m, equivale a 3ÿ
heteroforia, a qualidade do movimento de recuperação também deve ser

quantificada, e um sistema de classificação para isso é descrito na Tabela 1.4.
A descrição acima é de uma forma do teste de cobertura: o teste de
cobertura/descoberta . Isso é útil para detectar estrabismo, para estimar a
magnitude do desvio sob condições normais de visualização (Tabela 1.3) e
para avaliar o movimento de recuperação na heteroforia ( Tabela 1.4). Mas
também é útil saber quanto o ângulo aumenta (“aumenta”) à medida que
o paciente é dissociado em graus maiores por cobertura alternada. Então,
depois do
Tabela 1.4 Um sistema de classificação que pode ser usado para avaliar a recuperação
do teste de cobertura na heteroforia 9
Nota Descrição
1 rápido e suave
2 Ligeiramente lento / espasmódico
3 Definitivamente lento / espasmódico, mas não quebrando
4 Lento / espasmódico e quebra com cobertura

repetida, ou só se recupera após uma piscada
5 Quebra facilmente após 1-3 coberturas
teste de cobrir/descobrir é aconselhável alternar a tampa de um olho para o

outro por cerca de seis tampas adicionais para ver como o ângulo muda (Tabela
1.3 ) . pode ser observado novamente para estimar o efeito da cobertura
alternada na recuperação (Tabela 1.4). Um teste de cobertura/
descoberta é então realizado mais uma vez no outro olho para avaliar
qualquer alteração na recuperação deste olho. Um exemplo da gravação de os
resultados do teste de cobertura para um paciente são apresentados na Tabela
1.5.
Tabela 1.5 Exemplo de gravação dos resultados do teste de cobertura
D 2ÿ XOP G1 ÿ 2ÿ XOP G2
N 8ÿ XOP G1 ÿ 12ÿ XOP G3
Chave: à distância, o teste de cobrir/descobrir revela exoforia 2ÿ com boa

recuperação (grau 1). Após o teste de cobertura alternado, o ângulo não muda,
mas a recuperação se torna um pouco mais lenta (recuperação de grau 2)
De perto, o teste de cobrir/descobrir revela exoforia de 8ÿ com boa recuperação.

Após o teste de cobertura alternado, o ângulo aumenta para exoforia de 12ÿ
com recuperação muito ruim, mas não chega a se transformar em estrabismo
(recuperação de grau 3)
Muitas informações podem ser obtidas na capa

10 teste. A Tabela 1.6 inclui alguns comentários adicionais. Outros
métodos de avaliação do alinhamento ocular estão disponíveis, incluindo os
testes de Hirschberg e Krimsky, que se baseiam na observação dos reflexos
da córnea. Mas esses testes são imprecisos. Com a prática, o teste de
cobertura é quase sempre possível, mesmo com bebês.
Tabela 1.6 Comentários adicionais sobre o teste de cobertura
• Com o teste de cobertura alternada, à medida que o ângulo aumenta em direção ao

ângulo total, torna-se mais fácil detectar desvios verticais que normalmente são
menores do que os desvios horizontais
• Às vezes, desvios verticais também podem ser detectados observando

movimento das pálpebras
• Em alguns pacientes, um olho é desviado antes do teste (estrabismo) ou se desvia

durante o teste e demora muito para fixar. Portanto, quando o olho dominante
está coberto, pode não haver movimento aparente, mesmo que o olho descoberto
não esteja fixando o alvo. Às vezes, um movimento do olho desviado pode ser
provocado pedindo ao paciente que “olhe diretamente” para o alvo ou movendo
um pouco o alvo de fixação
• A magnitude do desvio também pode ser medida usando um

barra de prisma ou prismas soltos, normalmente durante o teste de cobertura
alternada. Isso é especialmente útil em grandes ângulos, onde estimativas
precisas de movimentos angulares se tornam difíceis
Quando preciso fazer algo?
Como regra geral, existem apenas três razões para intervir quando uma
anomalia da visão binocular está presente. Elas estão listadas na Tabela 1.7.
Deve-se notar que nem todos os pacientes com sintomas estão cientes
de seus sintomas. Isso é especialmente verdadeiro para crianças, que podem
apenas perceber que um sintoma estava presente depois que a
condição foi tratada com sucesso. É muito raro encontrar anomalias de visão
binocular na prática oftalmológica primária resultantes de patologia ocular
ou sistêmica, mas o profissional deve estar sempre alerta para essa
possibilidade.
Tabela 1.7 Razões para intervir quando uma anomalia da visão binocular está
presente 11
1. Se a anomalia estiver causando sintomas ou diminuição da função visual
2. Se a anomalia tende a piorar se não for tratada
3. Se for provável que a anomalia seja um sinal de patologia ocular ou sistêmica
Ocasionalmente, é encontrada heteroforia que pode estar no

processo de estrabismo, mas o paciente pode ter uma adaptação
sensorial (por exemplo, supressão) para que não apresente nenhum
sintoma. Este é um exemplo de uma condição que provavelmente
piorará (se tornará um estrabismo) se não for tratada.
A Figura 1.4 é um modelo simples de anomalias da visão
binocular que afetam a fusão e é útil para considerar o que acontece
quando as pessoas desenvolvem problemas fusionais e quais
abordagens podem ser apropriadas para o tratamento. Quando um
olho é coberto (dissociado), a maioria das pessoas exibe um desvio
dissociado. Esperançosamente, durante a fixação binocular
normal, a pessoa pode superar esse desvio dissociado para
compensá-lo. Três fatores influenciam a facilidade com que
uma pessoa supera seu desvio dissociado. Primeiro, o tamanho do desvio dissociado
Figura 1.4 Um modelo simples de visão binocular (reproduzido com

permissão de Evans, BJW (2002) Pickwell's Binocular Vision Anomalies, 4ª
edição, Butterworth-Heinemann)
de alguma relevância: se for muito grande, provavelmente será mais difícil para
12 a pessoa superá-lo. Um segundo fator é a força de fusão motora, que pode ser
medida como as reservas fusionais (Figura 1.4). heteroforia constantemente
exerce fusão motora para superar sua heteroforia, então suas reservas
fusionais devem ser adequadas. Algumas condições (por exemplo, doença,
estresse, velhice) podem causar a deterioração das reservas fusionais,
resultando em uma descompensação de heteroforia previamente compensada.
Isso explica alguns casos em que uma doença infantil faz com
que uma heteroforia se transforme em estrabismo.
O terceiro fator que influencia o quão bem uma pessoa pode

superar seu desvio dissociado é a fusão sensorial (Figura 1.4).
Isso se relaciona com a semelhança da imagem de cada olho. Por exemplo,
uma pessoa pode ter uma heteroforia compensada até desenvolver uma imagem
degradada (por exemplo, de erro de refração, catarata relacionada à idade,
degeneração da mácula), quando a imagem de cada olho se torna menos semelhante.
Esse comprometimento da fusão sensorial faz com que sua heteroforia seja
descompensada.
Quando um paciente apresenta uma heteroforia descompensada, uma
consideração da Figura 1.4 geralmente permite determinar a causa da
descompensação. Se o desvio dissociado mudou, então o motivo deve ser
determinado: uma grande mudança no desvio dissociado pode ser um sinal de
patologia.
Se for possível encontrar uma razão não patológica para a descompensação,
o alívio desta poderá compensar o paciente.
Um tratamento pode ser fortalecer a fusão motora treinando as reservas fusionais.
Em um caso de anisometropia (que prejudica a fusão sensorial através da
aniseikonia), um tratamento pode ser prescrever lentes de contato para
equalizar o tamanho da imagem da retina.
O que eu faço?
Quando as anomalias da visão binocular requerem uma intervenção, existem

várias opções possíveis:
1. trate com exercícios para os

olhos 2. trate com modificação refrativa
O que eu faço?
3. trate com prismas 4.

trate com tamponamento (oclusão) ou penalização 5. 13
encaminhe para um dos tratamentos acima por outro profissional 6. encaminhe
para cirurgia 7.
encaminhe para investigação adicional.
Essas opções não são mutuamente exclusivas. Por exemplo, uma criança
com ambliopia estrabística em que a causa do estrabismo não é clara pode ser
encaminhada para investigação médica, mas, enquanto aguarda a consulta
no hospital, o oftalmologista primário pode iniciar o tratamento. Como
em todas as ciências da saúde, o diagnóstico e o tratamento são não são
entidades fixas, mas são os julgamentos mais recentes baseados nas melhores
evidências disponíveis naquele momento. Muitas vezes, um tratamento é tentado
em primeira instância e, se isso não for eficaz, um tratamento de segunda escolha
será tentado.
Os médicos devem sempre tentar manter a mente aberta sobre seu diagnóstico e
devem estar preparados para reconsiderá-lo constantemente à luz de suas
descobertas mais recentes e da resposta do paciente a qualquer
tratamento.
2
heteroforia
O que é heteroforia? 16
Sintomas 16 Recuperação do
teste de cobertura Teste de 17
disparidade de fixação de Mallett (prisma de alinhamento) 17
Reservas fusionais 19
Teste de supressão foveal 20 Outros
testes relevantes para a avaliação de
heteroforia 22 Resumo do
diagnóstico de heteroforia descompensada 23 Quando
devo fazer algo?
26
O que eu faço? 27 Remover a
causa da descompensação Exercícios oculares 27
28 Modificação refrativa
Correção prismática Cirurgia 32
33 Tipos específicos de 33
heteroforia 35 Esoforia
mista (esoforia básica) 35 Fraqueza divergente
(esoforia à distância)
36
Excesso de convergência (perto da esoforia) 36
Exoforia mista (exoforia básica) 36
Excesso de divergência (exoforia à distância) 36
Fraqueza de convergência (quase exoforia) 37
Insuficiência de convergência 37
Instabilidade binocular 39
heteroforia
16 O que é heteroforia?
A heteroforia é uma tendência dos olhos se desalinharem

quando um deles está coberto ou quando observam objetos
diferentes. Os tipos de heteroforia são exoforia, esoforia,
hiperforia e cicloforia (ver pp. 2-3). Alguns autores chamavam a
heteroforia de “estrabismo latente” ou “estrabismo latente”.
Uma maneira de pensar sobre a heteroforia é considerar a posição
de repouso do sistema de vergência. Na escuridão total, os olhos adotam
uma posição de repouso (vergência tônica) onde, para a maioria das
pessoas, eles se alinham em um objeto imaginário a cerca de 1 a 2 m
de distância. A visão à distância pode ser pensada como exigindo
afastamento desta posição de repouso e, da mesma forma, a visão de
perto requer convergência para longe desta posição de repouso.
Quando um olho é coberto, esse olho é dissociado e tende a
reverter para a posição de repouso. Essa reversão é a
heteroforia .Normalmente, a heteroforia é visualizada durante o teste de
cobertura quando a cobertura é removida e o olho se realinha para
fixar a fixação. Essa maneira de pensar sobre a heteroforia em
termos da posição típica de repouso explica por que a maioria das
pessoas tem uma pequena esoforia para distância fixação e uma exoforia ligeiramente
Sintomas
Os sintomas são importantes para determinar se uma heteroforia é
descompensadora. Os sintomas típicos que podem estar presentes
na heteroforia descompensada estão listados na Tabela 2.1. Foi
anotado na pág. 10 que alguns pacientes não percebem que têm
sintomas até que estes sejam corrigidos. Ocasionalmente, os
pacientes podem não apresentar sintomas de uma heteroforia
descompensada porque desenvolvem uma adaptação sensorial
(por exemplo, supressão foveal; ver abaixo). Além disso, muitos dos
sintomas na Tabela 2.1 são inespecíficos: podem resultar de outras ,
causas. Portanto, testes clínicos são necessários para
determinar se algum sintoma provavelmente resulta de um problema ortóptico

e, portanto, pode ser tratado por meios ortópticos. Esses testes são descritos 17
abaixo.
Tabela 2.1 Sintomas de heteroforia descompensada
Número Tipo de sintoma Sintoma
1 Visual Visão embaçada

2 Visão dupla
3 visão distorcida
4 Binocular Dificuldade com estereopsia

5 Conforto monocular
6 Dificuldade em mudar o foco
7 astenópico Dor de cabeça
8 Olhos doloridos
9 olhos doloridos
10 Indicado Irritação geral
Cobrir a recuperação do teste
Em crianças pequenas ou pacientes idosos não cooperativos (por exemplo,

pacientes com deficiência intelectual), testes objetivos podem ser necessários para
determinar se uma heteroforia está descompensando. Uma avaliação da
recuperação do teste de cobertura pode ser extremamente importante nesses casos,
conforme descrito nas págs. 9.
Teste de disparidade de fixação de Mallett (prisma de alinhamento)
O teste de disparidade de fixação de Mallett é um teste extremamente valioso para

avaliar a heteroforia. pode ser pensado. É necessário haver algum 'jogo livre' no
sistema visual para que os olhos possam se mover ligeiramente fora do
alinhamento durante a visão binocular normal, por exemplo, durante uma grande
sacada. Esse jogo livre é possível devido às áreas fusionais de Panum : existem
áreas correspondentes em cada retina que
heteroforia
correspondem em vez de pontos. Assim, pode haver um

18
minúsculo desalinhamento (disparidade de fixação) dos eixos visuais
sem que o paciente sofra diplopia ou estrabismo. estrabismo.
Embora a disparidade de fixação ocorra sem que o paciente sofra

diplopia, ainda é indesejável. Causa uma redução na acuidade
estéreo e (ao usar testes de disparidade de fixação bem
projetados) indica que o sistema visual está sob estresse (consulte a Figura 1.4).
Como mostra a Figura 1.4, a fusão sensorial é muito importante para ajudar
o paciente a manter a heteroforia compensada. Em condições
normais de visualização, a maior parte do campo de visão é vista por
ambos os olhos e atua como um bloqueio de fusão. Em qualquer teste
de disparidade de fixação, uma pequena seção do campo visual deve
ser excluída do bloqueio de fusão: esses são os marcadores monoculares
(Nonius) que são as tiras coloridas no teste de Mallett (Figura 2.1). A
Figura 2.1 mostra que há muitos detalhes em torno do teste para atuar
como uma fechadura de fusão periférica. Além disso, as letras OXO formam uma centra
Figura 2.1 Teste de disparidade de fixação da unidade de Mallett

fechadura de fusão. É a presença de uma fechadura de fusão central e

periférica tão boa na unidade Mallett que torna este teste tão valioso. Uma vez que 19
o teste se assemelha muito às condições normais de visualização, se uma
disparidade de fixação for detectada durante este teste, é muito provável que ela
também esteja presente durante a vida cotidiana.
Embora o teste de unidade de Mallett detecte disparidade de fixação, o grau
de disparidade de fixação não é medido com o teste. Em vez disso, o teste mede o
prisma de alinhamento (heteroforia associada) ou a esfera de alinhamento. Este é o
prisma ou esfera necessário para alinhar as tiras. Isso é clinicamente relevante
por dois motivos:
• o tamanho do prisma de alinhamento (com uma unidade Mallett genuína) foi

correlacionado com a probabilidade de o paciente apresentar sintomas
• o prisma ou esfera de alinhamento é geralmente igual ao prisma ou esfera que

é necessário para compensar a heteroforia.
O método exato e as perguntas usadas com o teste de disparidade de fixação da

unidade de Mallett demonstraram ser importantes.
Estes são resumidos na Tabela 2.2. Todas as pesquisas sobre este teste usaram
unidades de Mallett genuínas. Existem algumas cópias que geralmente
apresentam diferenças no design e não está claro se elas darão os mesmos
resultados.
Usando as normas da Tabela 2.2, a fixação da unidade near Mallett
teste de disparidade tem uma sensibilidade e especificidade para detectar
heteroforia sintomática de cerca de 75-80%. Para um teste clínico, esses
resultados são impressionantes, mas obviamente não são 100%.
Portanto, outros testes clínicos às vezes são úteis (ver Tabela 2.5) e estes serão
descritos agora.
reservas de fusão
A Figura 1.4 mostra que um fator chave que determina a capacidade de uma
pessoa para compensar uma heteroforia é a reserva fusional que ela usa para
superar a heteroforia. Isso é chamado de reserva fusional oposta e, por
exemplo, é a reserva fusional convergente na exoforia. a reserva fusional
pode ser medida pela introdução de prismas de saída de base. Isso pode
ser uma fonte de
heteroforia
Tabela 2.2 Método de teste e normas para o teste de disparidade de fixação da unidade
20 Near Mallett
1. Sem os visores polarizados, mostre ao paciente o teste horizontal (tiras verdes

colocadas verticalmente acima e abaixo do OX O) e verifique se o paciente
percebe ambas as tiras verdes em perfeito alinhamento. Aumentar a
iluminação ambiente
2. Introduza o visor polarizado e pergunte ao paciente se as duas tiras verdes ainda

estão exatamente alinhadas, enquanto ele mantém a cabeça imóvel
3. Se o paciente disser que está exatamente alinhado, pergunte se um ou

ambas as tiras sempre se movem um pouco
4. Se (2) ou (3) revelar um desalinhamento, introduza prismas na frente do(s) olho(s)

relevante(s) ou esferas na frente de ambos os olhos até que as tiras estejam
alinhadas e permaneçam alinhadas. Para um exo-deslizamento (faixa do olho direito
movendo-se para a esquerda do paciente), adicione base em prisma ou menos esferas
5. Depois de trocar o prisma ou as esferas, peça ao paciente que leia uma linha de texto
para estabilizar sua visão binocular antes de testar novamente a disparidade de
fixação
6. Anote os resultados em (4), remova o prisma de alinhamento ou

esfera e, em seguida, repita para o teste vertical
7. É muito provável que um prisma de alinhamento de 1ÿ ou mais em pré-presbitas ou 2ÿ

ou mais em presbitas esteja associado a sintomas
8. Com pré-presbiopia, é útil introduzir prismas inicialmente em passos de 1/2ÿ
confusão já que quando se corrige uma exoforia são bases em prismas

que se utilizam. Mas para o teste de reserva fusional, o objetivo é “criar”
uma exoforia cada vez maior para ver o que o sistema visual pode
superar. Assim, a pessoa é forçada a exercer suas reservas
fusionais convergentes introduzindo prismas de base externa. O
método de medição das reservas fusionais está resumido na Tabela 2.3.
Teste de supressão foveal

No Capítulo 3 são discutidas as adaptações sensoriais ao
estrabismo, incluindo pacientes que desenvolvem supressão global do
Tabela 2.3 Método de teste e normas para reservas fusionais

21
1. O método mais comum é usar uma barra de prisma, mas prismas rotativos
também podem ser usados
2. Os prismas de base são usados para medir as reservas fusionais convergentes e

vice-versa
3. A reserva fusional opondo-se à heteroforia (convergente em

exoforia) deve ser medido primeiro
4. Introduza o prisma aproximadamente na taxa de 1ÿ por segundo
5. O paciente deve fixar um alvo acomodativo detalhado (por exemplo, linha vertical de
letras em um palito de periquito se estiver testando de perto)
6. Primeiro, o paciente deve relatar quando o alvo fica embaçado, o que é

registrado como o ponto de desfoque. Às vezes, não há ponto de desfoque
7. O paciente deve ser solicitado a relatar quando o alvo dobrar: o ponto de

quebra. O profissional deve observar os olhos do paciente para confirmar
isso objetivamente
8. O prisma é então reduzido até visão única e alinhamento ocular

é restaurado
9. Registre os resultados como desfoque/quebra/recuperação. Por exemplo:

Fus. Res. N con 12/20/15 div – /10/8 (“–” indica nenhum ponto de desfoque)
10. Os resultados podem ser comparados com as normas, mas as normas precisas
depende das condições de teste. É mais significativo relacionar os resultados à
heteroforia
11. O critério de Sheard diz que a reserva fusional (para desfocar ou se não desfocar
para quebrar) que se opõe à heteroforia deve ser pelo menos o dobro da
heteroforia. Por exemplo, se um paciente tem exoforia de 8ÿ no próximo,
então sua reserva fusional convergente deve ser de pelo menos 16ÿ. Este critério
funciona bem para exoforia
12. O critério de Percival diz, em essência, que as reservas fusionais devem ser
balanceadas de forma que a menor reserva fusional seja mais da metade
o maior. Por exemplo, se a reserva fusional convergente para o ponto de ruptura

for 20ÿ, então a reserva fusional divergente deve ser de pelo menos 10ÿ. O critério
de Percival é útil para pacientes esofóricos
heteroforia
campo binocular do olho estrábico. Uma forma bastante diferente de

22 adaptação sensorial pode ocorrer em casos não estrabísmicos mais sutis nos
quais uma heteroforia é descompensada e ainda não há sintomas. O paciente
pode ter uma recuperação ruim no teste de cobertura, uma disparidade de fixação
que requer um prisma de alto alinhamento e reservas fusionais que são
inadequadas para superar a heteroforia. Tipicamente, esses sinais clínicos
causariam sintomas e, no entanto, casos raros são encontrados quando não há
sintomas, e isso pode ser um achado intrigante. A explicação
provavelmente está em supressão foveal, que pode ser uma adaptação
sensorial para evitar os sintomas de heteroforia descompensada.
A supressão foveal pode prevenir os sintomas na heteroforia porque as

áreas fusionais de Panum são menores na fóvea, portanto, se forem
suprimidas em um olho, o paciente poderá ter uma disparidade de fixação
maior sem necessariamente apresentar quaisquer sintomas.
A supressão foveal é detectada com o teste de supressão foveal na unidade de
Mallett (Figura 2.2) e o método de uso é descrito na Tabela 2.4.
Outros testes relevantes para a avaliação

da heteroforia
Apenas alguns testes-chave para a avaliação da heteroforia foram descritos
neste capítulo, mas muitos outros testes estão disponíveis e fornecem informações
úteis adicionais. Os testes de estereoacuidade são certamente uma adição útil ao
exame oftalmológico de rotina: testes de pontos aleatórios são úteis para
detectar estrabismo e testes de contorno são úteis para graduar a
estereoacuidade na heteroforia. O teste de Randot é particularmente
útil porque tem subtestes para ambos esses tipos de estereopsia.
Outros testes incluem testes de dissociação (por exemplo, bastão Maddox e

Maddox wing) e testes de facilidade de vergência e estes são descritos
em textos mais detalhados. Outras partes do exame oftalmológico de rotina
fornecem informações essenciais, como oftalmoscopia, reações
da pupila, campos visuais (quando o paciente tem idade suficiente), refração e
medições da função acomodativa.
23
(a) (b) (c)
(d) (e)
Figura 2.2 Diagrama ilustrando o uso do teste de supressão

foveal de Mallett. Os números do lado esquerdo do teste representam a
acuidade em minutos do arco ('). Recomenda-se que o teste seja mostrado ao
paciente apenas com o filtro polarizado, quando (dependendo da orientação
dos polarizadores) o olho direito vê a imagem em (b) e o olho esquerdo a
imagem em (c). Se, por exemplo, um paciente relata ter visto as letras
ilustradas em (d), então, sob condições binoculares, o olho esquerdo tem
uma acuidade de 10' em comparação com 5' para o olho direito. A pior
acuidade no olho esquerdo pode resultar de uma fator monocular (por
exemplo, erro de refração) ou uma adaptação sensorial binocular (por
exemplo, supressão foveal). Se, enquanto o filtro polarizado ainda
estiver usado, o melhor olho (direito neste exemplo) for coberto, então a
melhor acuidade do olho esquerdo sob condições monoculares pode ser
determinada. No exemplo, o paciente vê as letras ilustradas em (e), de modo
que o paciente tem supressão foveal de 3' no olho esquerdo (o 10 em (d)
menos o 7' em (e)) e uma acuidade de 5 ÿ no olho direito e 7ÿ no olho esquerdo (reproduzido c
Pickwell's Binocular Vision Anomalies, 4ª edição, Butterworth-Heinemann)
Resumo do diagnóstico de
heteroforia descompensada
Resumindo, a heteroforia descompensada é diagnosticada com base nos sintomas
e nos resultados de uma bateria de testes. O clínico ocupado precisa saber quais
testes são mais importantes para que
heteroforia
Tabela 2.4 Método de teste e normas para o teste de supressão foveal de Mallett
24
1. Recomenda-se que o paciente só veja o teste (a) com o filtro polarizado,

quando (dependendo da orientação dos polarizadores) o olho direito vê
a imagem em (b) e o olho esquerdo a imagem em ( c)
2. Faça com que o paciente segure o teste em sua leitura normal

distância, usando os óculos que normalmente usam para trabalhar a essa
distância
3. Peça ao paciente para ler o gráfico polarizado, observando o quão longe eles
lêem com cada olho
4. Se, por exemplo, um paciente relatar ter visto as letras ilustradas em

(d), então, sob condições de visão binocular, o olho esquerdo tem uma acuidade
se 10' em comparação com 5' para o olho direito. A pior acuidade no
olho esquerdo pode resultar de um fator monocular (por exemplo, erro de
refração) ou um sensorial binocular adaptação (por exemplo, supressão
foveal)
5. Se, enquanto o filtro polarizado ainda estiver usado, o olho melhor (à direita em
este exemplo) é coberto, então a melhor acuidade do olho esquerdo sob
condições de visão monocular pode ser determinada
6. No exemplo, o paciente vê as letras ilustradas em (e), de modo que o

paciente apresenta supressão foveal de 3' no olho esquerdo (10' – 7')
7. Se a melhor linha que o paciente pode ler sob binocular

condições (sem oclusão) é uma linha ou mais pior do que sob condições
monoculares (com oclusão), então este é um resultado anormal
eles podem chegar a um diagnóstico da forma mais rápida e eficiente possível.

A Tabela 2.5 foi reproduzida para ajudar com isso: é uma
planilha simples que fornece um algoritmo para auxiliar no
diagnóstico de heteroforia descompensada. Os dois últimos itens
da Tabela 2.5 são projetados para detectar instabilidade
binocular, que é uma condição relacionada à heteroforia
descompensada e que é descrito nas pp. 37–40.
Tabela 2.5 Sistema de pontuação para diagnosticar heteroforia descompensada e instabilidade

binocular. Este algoritmo de pontuação é mais apropriado para heteroforia horizontal: para 25
heteroforia vertical, se um prisma de alinhamento de 0,5ÿ ou mais for detectado, depois de
verificar o alinhamento do quadro de teste, meça a foria dissociada vertical. Se for mais do
que o prisma de alinhamento e houver sintomas, então diagnostique a heteroforia
descompensada; mas ainda preencha a planilha para qualquer foria horizontal que possa estar
presente
DISTÂNCIA/PRÓXIMO (excluir) pontuação
1. O paciente apresenta um ou mais dos sintomas de heteroforia descompensada

(dor de cabeça, olhos doloridos, diplopia,
visão turva, dificuldade em mudar o foco, distorções, estereopsia reduzida, conforto
monocular, dor nos olhos, irritação geral)?
Se sim, marque +3 (+2 ou +1 se for limítrofe)
Os sintomas estão em D ou N
Todas as questões a seguir se aplicam a D ou N, conforme assinalado (se ambos
assinalados, preencha 2 planilhas)
2. O paciente está ortofórico no teste de cobertura?

Sim ou não Se não, marque +1
3. A recuperação do teste de cobertura é rápida e suave?

Sim ou Não Se não, marque +2 (+1 se limítrofe)
4. O prisma de alinhamento Mallett Hz é: <1ÿ para pacientes abaixo de 40, ou <2ÿ

para pxs acima de 40?
5. O prisma de alinhamento Mallett é estável (tiras Nonius estacionárias com qualquer

prisma necessário)?
6. Usando o teste de status binocular de letras polarizadas, qualquer supressão foveal

< uma linha?
Some a pontuação até agora e insira na coluna da direita 4–5 continue

se pontuação: <4 diagnosticar normal, >5 guloseimas, para baixo na tabela somando a pontuação até agora
(contínuo)
heteroforia
Tabela 2.5 Continuação
26
DISTÂNCIA/PRÓXIMO (excluir) pontuação
7. Critério de Sheard:
(a) medir a foria dissociada (por exemplo, asa de Maddox, teste de cobertura de
prisma); tamanho e estabilidade do registro
(b) medir a reserva fusional que se opõe à heteroforia (ou seja, convergente ou
base fora, na exoforia). Grave como desfoque/quebra/recuperação em ÿ.
O ponto de desfoque, ou se nenhum ponto de desfoque é o ponto de quebra, [em

(b)] é pelo menos o dobro da foria [em (a)]?
8. Critério de Percival: medir a outra reserva fusional e comparar os dois pontos de
quebra.
O ponto de quebra menor é mais da metade do ponto de quebra maior?
Sim ou Não Se não, marque +1
9. Quando você mediu a heteroforia dissociada, o resultado foi estável ou

instável (variando em uma faixa de ±2ÿ ou mais)? (por exemplo, durante o teste de
asa de Maddox, se a foria de Hz for 4ÿ XOP e a flecha estiver se movendo de 2 para
6, o resultado será instável)
Estável ou Instável Se instável, marque +1
10. Usando as medições de reserva fusional, adicione o ponto de quebra divergente

ao ponto de quebra convergente. O total (= amplitude fusional) é de pelo
menos 20ÿ?
Some a pontuação total (de ambas as seções da tabela) e insira na coluna da direita. Se
pontuação total: <6 então diagnostica heteroforia compensada, se >5 diagnostica heteroforia
descompensada ou instabilidade binocular (ver pp. 37-40).
Reproduzido com permissão de Evans, BJW (2002) Pickwell's Binocular Vision

Anomalies, 4ª edição, Butterworth-Heinemann.
A heteroforia é um achado normal e a maioria dos casos não

requer ação. O tratamento só é necessário se a
heteroforia descompensar. As razões para isso são discutidas nas
páginas 11–12 e ilustradas na Figura 1.4.
O que eu faço?
O conselho geral nas páginas 10–11 sobre o gerenciamento de

anomalias da visão binocular se aplica: a ação só é necessária se as 27
anomalias da visão binocular estiverem causando problemas, provavelmente
se deteriorarem se não forem tratadas ou se forem um sinal de patologia. É
muito raro que a heteroforia descompensada seja um sinal de patologia
ocular, mas uma alteração acentuada na magnitude de uma
heteroforia deve levantar suspeitas. Esta é uma das razões pelas quais
é útil sempre registrar uma estimativa do tamanho da heteroforia, para
exemplo baseado em testes de cobertura (ver Tabela 1.3).
A investigação da heteroforia é principalmente sobre determinar
se é compensado ou não. Isso foi discutido na seção anterior.
O que eu faço?
A heteroforia descompensada é comumente encontrada na prática

optométrica de cuidados primários e quase todos os casos podem ser
tratados no ambiente de cuidados primários. As principais opções de
tratamento estão listadas abaixo:
1. remover a causa da descompensação 2.

exercícios oculares
3. modificação refrativa 4.
correção prismática 5.
cirurgia.
O tratamento necessário dependerá das condições do caso particular.

Isso dependerá em parte do tipo de heteroforia (discutido nas
pp. 2–3), mas também dependerá das características do paciente (por
exemplo, idade, motivação, etc.). Esses fatores agora serão considerados
conforme as opções de tratamento descritas acima são consideradas
sucessivamente.
1. Remova a causa da descompensação

Uma consideração da Figura 1.4 revelará os principais fatores que podem
causar descompensação. Por exemplo, se trabalhar sob iluminação fraca
está causando má fusão sensorial, então o tratamento apropriado é
heteroforia
para aumentar a iluminação. Se anisometropia ou catarata estiver causando

28 má fusão sensorial, os tratamentos apropriados são lentes de contato e
cirurgia, respectivamente. A correção de erros de refração, mesmo que sejam
muito pequenos, pode ajudar na fusão sensorial.
A monovisão pode ser um método bem-sucedido de corrigir a
presbiopia com lentes de contato ou cirurgia refrativa. Mas a monovisão
também pode ser descrita como anisometropia induzida e, portanto, é
contraindicada em pessoas com heteroforia mal compensada.
2. Exercícios para os olhos
Exercícios para os olhos têm maior probabilidade de serem eficazes em exoforia

pequena ou moderada. É mais difícil obter sucesso com exercícios para
esoforia e muito mais difícil (possivelmente impossível) para
hiperforia. Os exercícios podem funcionar em pacientes de qualquer idade,
mas o paciente precisa ter idade suficiente para entender o que é necessário
e em pessoas mais velhas os exercícios tendem a demorar mais para funcionar.
Sem dúvida, o fator mais importante é a motivação do paciente: se o paciente
não tiver motivação e entusiasmo, é muito improvável que os exercícios
sejam eficazes.
O objetivo dos exercícios oculares para heteroforia descompensada é
aumentar a reserva fusional que se opõe à heteroforia; por exemplo, para
aumentar as reservas fusionais convergentes na exoforia. As condições
exofóricas são tratadas com mais frequência dessa maneira e serão descritas
aqui. Princípios semelhantes se aplicam ao treinamento de reservas
fusionais divergentes na esoforia.
Ensaios controlados mostram que as reservas fusionais convergentes
podem ser treinadas com exercícios, e um componente-chave é provavelmente
o esforço mental para manter os olhos superconvergidos durante os
exercícios. Os exercícios podem usar um dispositivo haploscópico (por
exemplo, uma forma de estereoscópio) ou técnicas de espaço livre. As técnicas
de espaço livre são provavelmente a forma mais comum de exercícios de
reserva fusional atualmente e podem ser subdivididas em dois tipos:
• exercícios em que a convergência e a acomodação são mantidas

associadas da maneira usual e são treinadas juntas. Esses exercícios
são mais comumente usados quando há um
O que eu faço?
insuficiência de convergência como parte do problema e são descritos

nas págs. 37–39. • Exercícios 29
onde a ligação entre convergência e
a acomodação é dissociada. O mais conhecido deles é provavelmente o
exercício dos três gatos, descrito na Figura 2.3 e na Tabela 2.6.
Um problema com o exercício dos três gatos, ou abordagens semelhantes, é que

os pacientes rapidamente ficam entediados. descrito na Tabela 2.7. A ideia por
trás dos exercícios IFS é que o pai (ou para pacientes mais velhos, o
próprio paciente) se torna o terapeuta da visão. Há instruções muito detalhadas
que o pai lê para a criança enquanto a criança assiste a uma série de alvos
em cartas. Cada cartão é diferente, com uma variedade de tarefas para
o paciente realizar, o que evita o tédio. A criança percebe um efeito '3-D' marcado,
que também ajuda a manter o interesse. Há uma série de autoverificações
em que o pai pergunta
Figura 2.3 Exercício 'Três gatos'. Ver Tabela 2.6.

(Reproduzido com permissão de Evans, BJW (1997), Pickwell's
Binocular Vision Anomalies, 3ª edição, Butterworth-Heinemann)
heteroforia
Tabela 2.6 Método de uso do exercício 'três gatos'

30
1. O cartão com desenhos de dois gatos incompletos é segurado no braço
comprimento
2. O paciente se fixa em um lápis entre o cartão e os olhos
3. As imagens diplopicas fisiológicas dos gatos serão vistas como borradas

imagens e a distância do lápis ajustada até que os dois gatos do meio se fundam em um
gato completo com dois gatos incompletos, um de cada lado (a percepção resultante é de
três gatos)
4. Pede-se ao paciente que tente ver os gatos claramente. Isso envolve manter a
convergência para a distância do lápis e acomodação relaxante (exercício de
acomodação relativa negativa)
5. Normalmente, o exercício é realizado por 10 minutos duas vezes ao dia
6. O paciente deve ser verificado novamente em breve, geralmente após cerca de

3 semanas
Tabela 2.7 Objetivos e recursos de design dos exercícios IFS
Meta recurso de design
Acessível Exercícios impressos em casa
Fácil de entender Instruções abrangentes
divertido de fazer Novas imagens 3-D

Tarefas variadas
motivador Incentive a equipe pai/filho

Uma ou duas sessões de 10 min diariamente
Check-in em 3-4 semanas
Verificações de progresso 10 perguntas de autoteste
Variedade de estímulos 18 alvos com step e rampa

Estímulos de tamanhos diferentes
Estímulos de formas diferentes

Ângulos de vergência: 3–30ÿ
Controlar/tratar a supressão Imagens diplopicas fisiológicas

marcadores monoculares
Estereopsia
O que eu faço?
31
Figura 2.4 Exercícios de estereograma de espaço livre (IFS) do Institute.

Reproduzido com permissão de iOO Sales (www.ioosales.co.uk)
a criança uma pergunta para verificar se ela está fazendo os exercícios

corretamente. Caso contrário, os pais são instruídos a entrar em contato
com o médico (isso raramente ocorre).
Os exercícios IFS incluem quatro cartões para o paciente visualizar,
alguns dos quais têm alvos circulares com objetos vistos em profundidade
e outros com autoestereogramas (por exemplo, no primeiro plano da Figura 2.4).
Os autoestereogramas foram projetados para que, se o paciente está
superconvergindo adequadamente, eles veem uma série de etapas que parecem
"sair da página" em sua direção. Cada vez que eles têm a percepção de subir um
degrau, seus olhos precisam convergir em um grau maior. Em cada degrau há
uma letra e se o
heteroforia
criança identifica a letra corretamente, então o pai sabe que está fazendo
32 os exercícios corretamente. Esses exercícios provaram ser populares entre
os optometristas e ortoptistas.
Deve-se enfatizar que existem literalmente dezenas de diferentes
tipos de exercícios de reserva fusional e apenas uma breve introdução foi
dada aqui. Os exercícios IFS são adequados para uso pelo paciente em
casa. pode exigir uma bateria de exercícios em vez de apenas
um tipo. Um fator chave é a capacidade do paciente e (se for uma criança) de
seus pais entenderem as instruções e o praticante deve verificar se
elas foram totalmente compreendidas antes que o paciente deixe a prática.
Geralmente é aconselhável dar instruções por escrito, como aquelas
incluídas nos exercícios do IFS.
A maioria dos praticantes concordaria que é muito melhor ter um breve

período de exercícios “agressivos” (por exemplo, 2 a 3 vezes ao dia por 10
a 15 minutos por vez durante 3 semanas) em vez de uma tentativa
indiferente de fazer os exercícios durante vários meses. Idealmente,
uma consulta de acompanhamento deve ser marcada cerca de 3 semanas
após a emissão dos exercícios. Outra vantagem dessa abordagem é que, se
os exercícios não estiverem funcionando, esse fato é identificado rapidamente
para que outra opção de tratamento (ou encaminhamento) possa ser buscada .
3. Modificação refrativa
Em alguns casos, um erro refrativo não corrigido é a causa da heteroforia

descompensada. Por exemplo, pode haver hipermetropia não corrigida
na esoforia, miopia não corrigida na exoforia ou astigmatismo prejudicando
a fusão sensorial. Nesses casos, a correção refrativa é o único
tratamento adequado, pois removerá a causa da descompensação.
Em outros casos, pode não haver erro refrativo significativo ou um

erro refrativo que já está sendo adequadamente corrigido, mas uma
modificação refrativa pode ser um método apropriado para corrigir a
heteroforia descompensada. Um uso comum dessa abordagem é em pacientes
com esoforia por excesso de convergência: uma esoforia que é pior de
perto do que de longe. Bifocal ou
O que eu faço?
Óculos varifocais provavelmente compensariam a heteroforia.

33
Muitas exoforias descompensadas também são passíveis de tratamento
desta forma. Um “adição negativa” pode ser usado (por exemplo, dando lentes
negativas a um emétrope) para induzir a convergência acomodativa que
ajuda o paciente a superar uma exoforia.
É importante explicar ao paciente e aos pais que estes são óculos de exercício
e o objetivo é reduzir o “acréscimo” ao longo do tempo, à medida que o
paciente torna-se gradualmente capaz, em graus crescentes, de compensar o
desvio. Este método muito simples de o tratamento costuma ser altamente
eficaz e, infelizmente, subutilizado. O método é resumido na Tabela 2.8.
Os pacientes que são mais passíveis de tratamento por modificação

refrativa são aqueles com alta relação AC/A. A relação AC/A define o
quanto a vergência muda por dioptria de acomodação. Por exemplo, durante um
teste Maddox Wing, um paciente pode ter uma esoforia de 8ÿ. Se lentes
+2,00DS forem adicionadas, a esoforia reduz para 2ÿ. A vergência mudou
em 6ÿ (8–2) para 2D de relaxamento na acomodação, então a relação AC/A é 3ÿ/
D (6/2).Um valor de 3–4ÿ/D é normal.
4. Correção prismática
A correção prismática é bastante utilizada para corrigir uma heteroforia

descompensada em pacientes idosos, tipicamente como base em prisma em
óculos de leitura. Pequenas heteroforias verticais, embora raras, também
respondem bem aos prismas. Em outros casos, os prismas podem ser usados
como uma correção temporária, por exemplo, em uma criança que está
fazendo exames e que retornará para exercícios nas férias escolares. O
método é resumido na Tabela 2.9.
5. Cirurgia
A cirurgia é muito raramente necessária para heteroforia

descompensada. Normalmente, esses são os casos em que a
heteroforia é muito grande e está causando sintomas consideráveis, mas é muito
grande para ser tratada com os outros métodos descritos acima.
Esses casos exigirão encaminhamento a um cirurgião.
heteroforia
Tabela 2.8 Método de uso para modificação refrativa para tratar heteroforia
34
descompensada
1. Usando a unidade de disparidade de fixação de Mallett (consulte a

Tabela 2.2) na distância apropriada, investigue a modificação
refrativa mínima necessária para alinhar as tiras polarizadas. Por
exemplo, na exoforia, aumente o menos até que as tiras estejam alinhadas
2. Remova o visor polarizado e verifique as acuidades visuais no

distância apropriada. No caso de um acréscimo negativo, isso verifica se a
acomodação está superando adequadamente o negativo: este método
de tratamento é adequado apenas em pacientes com acomodação adequada
3. Faça o paciente ler algumas linhas de texto através das lentes para estabilizar
sua visão binocular. Em seguida, verifique o teste de cobertura para
garantir que a heteroforia pareça razoavelmente bem compensada
(consulte a Tabela 1.4)
4. Aconselhar o uso de óculos para tarefas visuais concentradas à distância

adequada ou, se os sintomas ou o risco de estrabismo forem graves, o
tempo todo
5. Prescrever os óculos (ou lentes de contato), anotando na receita a

declaração 'Modificação refrativa para tratar heteroforia
descompensada'. Explique isso ao paciente e aos pais/responsáveis
6. Aconselhe o paciente a retornar imediatamente se tiver qualquer diplopia

ou qualquer visão turva persistente ou astenopia
7. Verifique novamente em 3 meses, repetindo as etapas 1 a 5 e reduzindo o

modificação refrativa quando você pode
Tipos específicos de heteroforia
Tabela 2.9 Método de uso da correção prismática para heteroforia descompensada

35
1. Usando a unidade de disparidade de fixação de Mallett (consulte a Tabela 2.2) no

distância apropriada, investigue a modificação de correção prismática mínima
necessária para alinhar as tiras polarizadas. Por exemplo, na exoforia
aumente a base até que as tiras fiquem alinhadas
2. Faça com que o paciente leia algumas linhas de texto através das lentes para
estabilizar sua visão binocular. Em seguida, verifique o teste de cobertura para
certifique-se de que a heteroforia parece razoavelmente bem
compensada (ver Tabela 1.4)
3. Pacientes com visão binocular anormal geralmente não se adaptam aos

prismas, mas isso pode ser verificado repetindo as etapas 1–2 após o
paciente ter lido por cerca de 3 minutos
Esoforia mista (esoforia básica)

Na esoforia mista, a esoforia é semelhante à distância e ao perto.
Se estiver descompensado, pode ser necessário tratamento em
ambas as distâncias. Uma refração cicloplégica é obrigatória nesses
casos e se houver hipermetropia significativa ou se o paciente
estiver descompensado, deve-se prescrever mais. Esses casos
precisam ser monitorados com frequência, pois às vezes podem
descompensar (mesmo se totalmente corrigido), por exemplo,
durante doenças febris. Os pais precisam ser ensinados a procurar um
olho virado e aconselhados a procurar atendimento profissional se
isso ocorrer a qualquer momento.
Se uma esoforia é descompensada, mas não a uma distância
específica e não é totalmente acomodativa (não totalmente corrigida pelo
plus máximo revelado pela cicloplegia), as opções de tratamento (além
do plus máximo) são exercícios oculares, prismas ou cirurgia.
heteroforia
Fraqueza de divergência (esoforia à distância)

36
Na fraqueza por divergência, a esoforia é significativamente maior à
distância e, como em qualquer caso de esoforia significativa, uma
refração cicloplégica é geralmente indicada. Também é importante
descartar a possibilidade de paralisia do reto lateral (ver Tabela 6.9). A
esoforia de fraqueza por divergência descompensada é incomum e
muitas vezes é muito difícil de tratar em práticas oftalmológicas primárias.
Ocasionalmente, eles podem responder a exercícios para aumentar
as reservas fusionais divergentes à distância. Métodos adequados estão
além do escopo deste livro (consulte Pickwell's Binocular Vision
Anomalies para maiores explicações).
Excesso de convergência (perto da esoforia)

Nestes casos a esoforia é significativamente maior de perto. Uma vez
descartada a hipermetropia latente, os multifocais costumam ser o
tratamento mais apropriado (ver pp. 32-33).
Exoforia mista (exoforia básica)

Na exoforia mista, a exoforia é semelhante à distância e ao perto.
Se esses casos descompensarem, os exercícios para os olhos ou um acréscimo negativo
costumam ser tratamentos bem-sucedidos.
Excesso de divergência (exoforia à distância)

Na exoforia por excesso de divergência há uma exoforia que é
significativamente maior à distância do que de perto. Muitos desses casos
são realmente exotropias intermitentes, pois amigos e familiares notam um
grande desvio divergente quando o paciente olha para longe, o que o
paciente geralmente não percebe porque eles suprimem. Para o
médico, que trabalha a uma distância máxima de 6 m , esses casos
geralmente aparecem como uma exoforia à distância e, portanto, serão
discutidos nesta seção.
Alguns desses casos respondem a exercícios para aumentar as
reservas fusionais convergentes. Por exemplo, pode-se emprestar-lhes
uma barra de prisma e ensiná-los a olhar para um objeto distante e tentar
manter a fusão à medida que o prisma de saída da base aumenta. Os casos

em que o paciente não percebe completamente quando um olho se desvia 37
podem ser muito difíceis de tratar porque eles suprimem durante os exercícios.
Para esses casos, os exercícios ortópticos são muito mais fáceis com dispositivos
haploscópicos.
Alguns desses casos podem ser tratados com sucesso com um
“aditivo negativo”, e a técnica para isso é descrita na Tabela 2.8.
O teste de disparidade de fixação da unidade de Mallett pode ser usado
para verificar se isso causaria ao paciente uma esoforia inaceitável de perto. Se
isso for uma preocupação, multifocais podem ser prescritos.
Fraqueza de convergência (quase exoforia)

Na exoforia por fraqueza de convergência, a exoforia é significativamente maior
de perto do que de longe. Se a quase exoforia for descompensada,
ela pode ser tratada conforme descrito nas págs. 28–34.
Exercícios para os olhos geralmente funcionam bem para esses casos. A
exoforia por fraqueza de convergência é frequentemente (mas nem sempre)
associada à insuficiência de convergência (ver abaixo) e, quando
ocorre, o tratamento da insuficiência de convergência geralmente melhora a
capacidade da pessoa de compensar a exoforia.
Insuficiência de convergência
A insuficiência de convergência é caracterizada por um ponto próximo
remoto de convergência: geralmente é mais remoto do que 8–10 cm.
Essa condição é frequentemente (mas nem sempre) associada à
exoforia de fraqueza de convergência. A insuficiência de convergência é
muito passível de tratamento com exercícios oculares, e exemplos, em ordem
crescente de complexidade, são listados na Tabela 2.10. A Tabela 2.10 enfatiza
a necessidade de manter o objeto único, mas geralmente é solicitado ao
paciente que também mantenha o objeto limpo. Isso é especialmente
importante quando o paciente apresenta convergência combinada e
insuficiência acomodativa (ver Capítulo 8). Em pacientes mais velhos, onde
o ponto próximo de acomodação pode naturalmente estar mais longe do que o
ponto próximo de convergência, então as instruções devem enfatizar visão
única (como na Tabela 2.10), não visão clara, e alvos não acomodativos serão
mais apropriados.
heteroforia
Tabela 2.10 Exemplos de exercícios oculares para insuficiência de convergência

38
Tipo de exercício Detalhes do exercício
Flexão simples 1. O paciente vê um alvo próximo detalhado e o traz em

direção ao nariz, tentando mantê-lo o mais longe possível
2. Quando o alvo dobra, ele se
move para trás
para fora e repita o estágio 1
Flexão com 1. Como acima, mas o paciente também segura um segundo

diplopia alvo alguns centímetros além do primeiro 2. O alvo
fisiológica distal é visto em fisiologia
diplopia e o paciente é informado disso
3. Eles devem manter a fixação no alvo mais próximo,
mas manter-se atento ao alvo mais distante que deve
ser visto na diplopia fisiológica o tempo todo. 4. Se a
diplopia fisiológica for perdida, mova os alvos até que ela seja
recuperada. Em outros aspectos, o exercício é
realizado como no método simples de flexão
Distância para perto 1. O paciente vê um alvo próximo detalhado e o traz em

(convergência de salto) direção ao nariz, tentando mantê-lo o mais longe possível.
A distância quando ocorre a duplicação é o ponto
próximo de
convergência
2. Este alvo próximo é então mantido um pouco além
deste ponto
3. O paciente então olha para um alvo distante e faz este
único 4. Então o
paciente olha de volta para o alvo próximo, fazendo
este único alvo
5. Os passos 3 e 4 são repetidos, de vez em quando
em seguida, verificando se o alvo próximo está próximo
do ponto próximo de convergência
Distância para perto 1. Como acima, mas o paciente segura um alvo adicional
(convergência de salto) alguns centímetros além do alvo próximo
com diplopia fisiológica
2. Este alvo é observado na diplopia fisiológica e o
paciente é informado disso
3. Ao olhar para o alvo próximo, o paciente deve manter-se

39
atento ao alvo adicional que deve ser visto em
diplopia fisiológica o tempo todo
Conta em cordão 1. Esta abordagem é particularmente adequada para

pacientes com insuficiência de convergência
bastante acentuada (por exemplo, NPC 20 cm ou mais)
2. Uma conta (ou porca) é enfiada em um pedaço de
barbante. O paciente segura o pedaço de barbante
na ponte do nariz, com a outra extremidade mantida
no comprimento do braço ou amarrada a um objeto
diretamente na frente do paciente 3 .
A conta é colocada mais longe do paciente do que o
ponto próximo de convergência e o paciente deve
ver uma única conta. O cordão deve formar um X,
centralizado na conta. a diplopia fisiológica pode
ser usada para verificar a supressão 4. A esfera é
gradualmente movida em direção ao paciente até
a diplopia (ou supressão)
5. O mesmo método de “empurrar para cima” para o

paciente é usado como nos dois primeiros métodos
descritos acima, mas também mantendo a
consciência da corda formando um X
instabilidade binocular
Os globos oculares são esferas viscoelásticas cercadas por gordura
orbital relativamente macia e tecido conjuntivo. Considerando isso, e o
fato de que os olhos se movem em velocidades incrivelmente altas, é
incrível que eles geralmente se mantenham tão bem coordenados quanto
o fazem. Não é surpreendente que ocorram pequenos erros de
vergência, e foi observado acima que as áreas fusionais de Panum
permitem algum “jogo livre” no sistema visual sensorial. Da mesma forma,
as reservas fusionais permitem alguma tolerância no sistema motor. É por
isso que pacientes ortóforos ainda precisam possuir reservas fusionais. Um corolário disso é
heteroforia
pacientes com reservas fusionais muito baixas ou com fusão sensorial

40 prejudicada podem, mesmo que tenham ortoforia ou
heteroforia mínima, ainda ter problemas para manter a fusão e,
conseqüentemente, apresentar sintomas (Figura 1.4). Essa condição é
chamada de instabilidade binocular .
Um paciente com instabilidade binocular pode ter os sintomas de
heteroforia descompensada e ainda ter apenas uma heteroforia
insignificante. Mas as reservas fusionais serão muito baixas e/ou
haverá um comprometimento da fusão sensorial (por
exemplo, anisometropia).
As reservas fusionais tendem a ser, em média, menores em pessoas
disléxicas do que em bons leitores. Assim, as pessoas com dislexia
(ou dificuldades específicas de aprendizagem) são um pouco mais
propensas do que o normal a ter instabilidade binocular. Para testar isso,
é importante perguntar se há algum movimento dos marcadores
Nonius no teste de disparidade de fixação de Mallett e medir as
reservas fusionais. Na instabilidade binocular geralmente há
movimento excessivo dos marcadores Nonius, movimento
excessivo da flecha no teste da asa de Maddox e baixa amplitude
fusional. Na Tabela 2.5, os itens 5, 9 e 10 referem-se à instabilidade binocular.
3
Estrabismo
O que é estrabismo? 42
Adaptações sensoriais ao estrabismo 42
Motor 44 Sensorial
44 Quando devo
fazer algo? 47
Se o estrabismo está causando sintomas ou diminuição
da função 48
visual Se a situação pode piorar se não for
tratada 50 Se o
estrabismo provavelmente é um sinal de patologia oftálmica
ou sistêmica 50 O que devo
fazer? 53 Estrabismo novo
ou alterado Estrabismo de 53
longa data 55
Estrabismo
42 O que é estrabismo?
O estrabismo ocorre quando os eixos visuais estão desalinhados: os

dois olhos não apontam diretamente para o objeto de observação. A
área fusional de Panum permite algum jogo livre no sistema visual:
os eixos visuais podem estar ligeiramente desalinhados (por alguns
minutos de arco; disparidade de fixação) sem que o paciente perca
a visão binocular normal. O estrabismo geralmente significa um desvio
que é uma ordem de magnitude maior do que isso: normalmente,
os eixos visuais estão desalinhados em vários graus, em vez de
minutos de arco. Uma exceção a isso é a microtropia, quando os eixos
visuais estão desalinhados em menos de 10ÿ; isso é discutido
no Capítulo 4. Quando os eixos visuais estão desalinhados demais para
permitir a fusão sensorial nas áreas fusionais de Panum, há um
estrabismo. O estrabismo de pequeno ângulo pode não ser
reconhecido ao olhar para o paciente e são esses casos que são
particularmente desafiadores para o oftalmologista determinar.
Adaptações sensoriais ao estrabismo

A ambliopia estrábica é uma consequência sensorial do estrabismo
e é discutida no Capítulo 5. O presente capítulo aborda as
adaptações sensoriais ao estrabismo, que podem ser consideradas
como mecanismos para evitar a diplopia. No estrabismo, uma vez que
os eixos visuais apontam para objetos diferentes, pode-se esperar
que o paciente tenha diplopia e, se for muito velho para desenvolver
adaptações sensoriais, é isso que acontecerá. campo binocular de
seu olho estrábico ou desenvolver correspondência retiniana anômala
harmoniosa (HARC). HARC pode ser pensado como uma
“religação” da correspondência retiniana para que o paciente tenha
uma forma de pseudo-correspondência. O HARC funciona
especialmente bem em microtropia e é discutido nesse contexto no
Capítulo 4.
A outra adaptação sensorial para evitar a diplopia no estrabismo é a
supressão. No Capítulo 2, discutimos a supressão foveal, que é mais
provável de ocorrer na heteroforia descompensada. A supressão
que ocorre para evitar a diplopia no estrabismo é bastante
O que é estrabismo?
diferente, pois todo o campo binocular do olho estrábico precisará ser

suprimido. Por esta razão, a supressão no estrabismo tem sido 43
chamada de supressão global.

Um tanto confusamente, pacientes que, em vez de supressão global
têm HARC, muitas vezes têm duas pequenas áreas de supressão
no campo visual do olho estrabístico: uma na fóvea do olho estrabístico e
outra no ponto zero. O ponto zero é a parte do campo visual do
olho estrabístico que neo-corresponde à fóvea do olho não estrábico. A
razão pela qual essas duas pequenas áreas de supressão
são necessárias é porque é nas duas fóveas que as áreas de fusão de
Panum são muito pequenas, e isso torna a correspondência
anômala nessas duas posições muito difícil. Deve-se enfatizar que essas
duas pequenas áreas de supressão ocorrem na presença de HARC e são
bastante diferentes da supressão global que ocorre como
mecanismo alternativo para evitar a diplopia ao HARC. Por esta
razão, essas pequenas áreas de supressão foram chamadas de
áreas de supressão locais . Essas áreas de supressão locais no
HARC foram ditas subtendidas em 1–2°, embora às vezes se
argumente que elas são em alguns casos maiores e podem se fundir em
uma área de supressão , com HARC existindo na periferia. O debate
sobre isso provavelmente é alimentado pelo fato de que as dimensões
dessas áreas podem não ser fixas, mas podem variar com diferentes
condições de teste.
Os fatores que predispõem um paciente a desenvolver HARC
ou supressão global estão resumidos na Tabela 3.1. Deveria ser
Tabela 3.1 Fatores que influenciam a probabilidade de uma criança com

estrabismo desenvolvendo HARC ou supressão global. Nota: exceções a essas
tendências ocorrem em alguns casos
Maior probabilidade de desenvolver maior

Fator probabilidade de desenvolver HARC supressão global
Tamanho do desvio Pequeno Grande
Estabilidade de desvio Constante Variável
Tipo de desvio Esotropia Exotropia
Idade de início criança filho mais velho

Estrabismo
observou que a tabela representa apenas tendências: há muitas exceções

44 que não seguiram as predisposições da Tabela 3.1.
Um mnemônico útil é que os fatores que favorecem o HARC podem
ser lembrados como os cinco S's: pequeno, estável, eso, iniciado logo.
Como em qualquer anomalia da visão binocular, é importante ter certeza da

natureza da condição. Por exemplo, devem ser feitas verificações
regulares da saúde ocular e da comitância. De fato, todos os fatores da
Tabela 3.3 precisam ser revistos regularmente.
Motor
É importante saber o tamanho do desvio, pois qualquer alteração no
ângulo deve ser detectável. Mas deve-se ter em mente que é provável
que isso aumente com graus crescentes de dissociação. O método
padrão é o teste de cobertura (ver Figura 1.2 e Tabela 1.1),
registrando o tamanho do desvio (Tabela 1.3) na cobertura inicial
e depois o grau em que isso “cria” com cobertura repetida (Tabela 1.5).
Outros testes de dissociação também podem ser usados para obter uma
estimativa do grau de desvio, como uma asa Maddox ou haste Maddox.

Se houver adaptações sensoriais profundas, elas podem interferir na
medição, e algumas coberturas alternadas podem ser necessárias
para quebrar a adaptação, mas isso provavelmente aumentará o ângulo.
Sensorial
O HARC é uma adaptação adquirida e deve ser lembrado que a
correspondência retiniana normal ainda é a correspondência inata que
estará presente “abaixo” da adaptação. Se o paciente for apresentado a
situações de teste artificiais, a adaptação pode ser “quebrada” e o paciente
pode reverter para a correspondência retinal normal. Claro, eles ainda
terão o estrabismo, então, se eles reverterem para a correspondência retinal
normal, eles
ter diplopia neste ponto do teste. O objetivo dos testes clínicos é determinar as
adaptações sensoriais que operam durante as atividades visuais diárias normais 45
do paciente. Para fazer isso, os testes clínicos precisam replicar essas condições
cotidianas com a maior precisão possível: eles devem ser naturalista. É por isso que
instrumentos artificiais, dissociantes, como um sinoptóforo, são
inadequados para determinar o estado sensorial. Os dois melhores
testes são o Teste de Lente de Bagolini e o Teste OXO Modificado de Mallett
(Figura 3.1). Quase todos os consultórios oftalmológicos primários possuem
uma unidade Mallett, portanto esta técnica será descrita aqui.
Os pequenos testes OXO, que são projetados para detectar disparidade de

fixação na presença de heteroforia, não devem ser usados para testar HARC ou
supressão global. e que pode fazer com que a tira Nonius com os pequenos testes
OXO desapareça, o que pode fazer com que o HARC seja diagnosticado
erroneamente como global
Figura 3.1 A unidade de visão de perto Mallett. O teste OXO modificado

para testar HARC ou supressão global é o teste OXO grande superior
esquerdo (cortesia de iOO Sales Ltd.)
Estrabismo
É por isso que as versões modernas da unidade próxima de Mallett têm o

46 teste OXO grande (teste da mão superior esquerda na Figura 3.1),
melhor descrito como o Teste OXO Modificado para
supressão HARC/global. Para testes de visão à distância, o teste
de disparidade de fixação à distância OXO pode ser usado na distância
de teste modificada de 1,5 m: nessa distância, o ângulo maior que o
teste subtende o torna adequado.
O método de uso do teste é inserir o visor polarizado sobre qualquer
correção refrativa que o paciente costuma usar a essa distância e,
como em qualquer teste polarizado, aumentar a iluminação
ambiente para neutralizar o efeito de absorção de luz dos filtros
polarizados. O paciente é orientado a olhar para o grande OXO
modificado e descrever o que vê, enquanto olha para o X. Se eles tiverem
correspondência retiniana normal, eles devem apresentar diplopia,
como no terceiro painel na linha inferior da Figura 3.2. Se eles veem
apenas uma faixa verde, que deve corresponder ao olho não estrabístico
(segunda linha inferior do painel da Figura 3.2), então eles têm supressão
global de seu olho estrabístico. Se um paciente estrábico vê as
duas faixas verdes simultaneamente, mas apenas um OXO, ele
deve ter HARC
Figura 3.2 Uso do teste Mallett Modified OXO para detectar HARC ou
supressão global em estrabismo (reproduzido com permissão de
Optician, 11 de junho de 1999, nº 5705, Vol. 217)
(linha inferior do primeiro painel da Figura 3.2). É pouco provável que a

correspondência anômala crie a percepção perfeita da visão binocular normal: 47
é bastante provável que a faixa de Nonius no olho estrábico tenha um tamanho
ou brilho diferente da faixa do outro olho ou até mesmo tremeluzir. relatórios
normalmente não indicam quaisquer problemas significativos.
Durante o teste de HARC ou supressão, é aconselhável verificar o

estado motor realizando um teste de cobertura. Isso deve confirmar que o
estrabismo ainda está presente e que o paciente não mudou a fixação no
outro olho.
Alguns pacientes têm adaptações sensoriais muito profundas, enquanto em
em outros casos, as adaptações sensoriais são levemente arraigadas.
Pacientes com adaptações sensoriais profundas provavelmente exibem as
características que favorecem o desenvolvimento de HARC em primeiro
lugar (ver Tabela 3.1) e é improvável que necessitem de tratamento de seu
estrabismo, ou mesmo de serem passíveis de tratamento. A profundidade do
sensorial a adaptação pode ser medida observando a facilidade com que sua
adaptação sensorial é embaraçada. O método mais comum é introduzir
uma barra de filtro de densidade neutra entre o visor polarizado e o olho.
Se o paciente tiver HARC, a barra de filtro é introduzida na frente do olho
estrabístico até que o HARC se quebre. Se eles tiverem supressão global,
a barra de filtro é introduzida na frente do olho dominante até que a supressão
do outro olho seja interrompida.
Esta seção descreveu as três formas mais comuns de

estado sensorial no estrabismo: HARC, supressão global ou
correspondência retiniana normal com diplopia. Uma quarta opção,
correspondência retiniana não harmoniosa (Figura 3.1), dificilmente é encontrada
na prática oftalmológica primária. Para uma descrição disso, o leitor deve
consultar um texto mais detalhado.
A Tabela 1.7 listou as três razões pelas quais as anomalias da visão binocular
podem exigir uma intervenção. Cada uma dessas três razões será agora
considerada separadamente, com relação ao estrabismo.
Estrabismo
1. Se o estrabismo estiver causando sintomas

48 ou diminuição da função visual
Quando crianças pequenas (abaixo da idade de 8–11 anos)
desenvolvem estrabismo, elas geralmente adquirem adaptações sensoriais
para evitar a diplopia (ver pp. 42–44). Pacientes muito velhos para
desenvolver essas adaptações geralmente apresentam diplopia em
resposta a um novo estrabismo. Claramente, esses pacientes precisarão
de uma intervenção, e a maioria dos casos detectados em práticas
oftalmológicas comunitárias exigirá encaminhamento para investigar a causa do estrabi
A maioria dos casos com estrabismo de pequeno ângulo de longa
duração tem adaptações sensoriais profundamente arraigadas (por
exemplo, HARC; ver pp. 42–44) e são assintomáticos. Raramente, são
encontrados casos em que as adaptações ao estrabismo são
interrompidas e o paciente apresenta sintomas. O tratamento desses
casos é apropriado apenas para profissionais com conhecimento
especializado em anomalias da visão binocular e está além do escopo
deste livro. Uma prioridade é determinar o motivo da o colapso das
adaptações sensoriais do paciente: se o ângulo do estrabismo mudou,
isso precisará ser investigado (consulte a Tabela 3.3).
Se um paciente tiver um estrabismo de grande ângulo, ele pode
precisar de uma intervenção por razões estéticas. Esses casos
provavelmente exigirão cirurgia.
A questão de saber se um estrabismo está causando diminuição da
função visual em um grau que requer tratamento é controversa. Em
primeiro lugar, deve-se observar que qualquer ambliopia precisará
de tratamento conforme descrito no Capítulo 5: nesta seção, estamos
nos concentrando nos fatores binoculares. Se o estrabismo for de
pequeno ângulo (esteticamente bom) e houver boas adaptações sensoriais,
uma escola de pensamento é que é improvável que o estrabismo precise
de tratamento e é melhor deixá-lo sozinho. De fato, tentar tratar o
desvio motor pode interferir nas adaptações sensoriais e causar diplopia
intratável. Outra escola de pensamento é que um paciente com
estrabismo nunca atinge a binocularidade de um paciente com
visão binocular verdadeira, portanto, se o ângulo puder ser facilmente
endireitado, então isso deve ser tentado. Alguns praticantes argumentam
que o ângulo e quaisquer adaptações sensoriais binoculares devem ser
tratados de forma agressiva, com o objetivo de restaurar o melhor
possível visão binocular. Na realidade, muito poucos médicos

recomendariam a cirurgia para um estrabismo de pequeno 49
ângulo cosmeticamente bom e também não há muitos médicos que
recomendariam exercícios para os olhos para esse tipo de caso. Se um
paciente estiver muito comprometido (por exemplo, para atender aos
requisitos vocacionais), exercícios oculares destinados a (a) aumentar as
reservas fusionais e (b) eliminar a adaptação sensorial são uma
possibilidade. Novamente, existe o risco de produzir diplopia intratável,
portanto o tratamento desses casos só deve ser tentado por médicos
devidamente experientes com o pleno consentimento informado do paciente.
Se cirurgia e exercícios oculares são tratamentos improváveis para
pacientes com estrabismo de pequeno ângulo adaptado, então os únicos
tratamentos para o ângulo que devem ser considerados são
abordagens refrativas ou prismáticas. O mais provável desses dois a
ser encontrado é o tratamento refrativo. na Tabela 3.2 ilustra um
cenário que pode ser encontrado. Embora a criança na Tabela 3.2 seja
assintomática, a hipermetropia provavelmente produzirá sintomas em
algum estágio em que exigirá correção. Corrigir isso agora seria esperar
reduzir o ângulo do estrabismo. De fato, se a criança tiver uma relação AC/
A normal (por exemplo, 4ÿ/D; ver p. 33), então pode-se esperar que
a correção refrativa completa elimine o desvio.
Neste tipo de caso, a adaptação sensorial (normalmente, HARC) geralmente
Tabela 3.2 Exemplo de caso de hipermetropia não corrigida com esotropia. O manejo é
discutido no texto
CONTEXTO: Menino, 6 anos, primeiro exame oftalmológico (sem óculos)
SINTOMAS: Nenhum. História familiar de hipermetropia
ACHADOS CLÍNICOS: Normal: saúde ocular, acuidades visuais, campos visuais, motilidade
ocular
erro de refração: R=L=+2,50DS
Cicloplégico: R=L=+3,25DS
Teste de cobertura: D=N=12ÿ LSOT
Teste de OXO modificado: LUTAR
Estereopsia (Randot): nenhum ponto aleatório ou estereopsia contornada

Estrabismo
parece reverter para a correspondência retiniana normal quando o ângulo

50 é corrigido, sugerindo que a adaptação sensorial é apenas levemente
arraigada. De fato, como é provável que a hipermetropia precise de
correção em algum estágio, é aconselhável corrigi-la o mais jovem
possível, pois qualquer adaptação sensorial provavelmente se tornará
mais profundamente arraigada com a idade. É fácil confirmar que uma
correção refrativa é segura: basta colocar a correção proposta em um
quadro de teste e verificar se a criança não apresenta diplopia.
Ao mesmo tempo, o efeito da correção no desvio pode ser verificado com
um teste de cobertura. Antes de dispensar, explique aos pais que,
se houver algum relato de diplopia, o uso de óculos deve ser interrompido
e um reexame agendado o mais rápido possível.
2. Se for provável que a situação piore se não for tratada

Isso é particularmente relevante para estrabismo intermitente, que às
vezes pode ser um estágio intermediário no desenvolvimento de um
estrabismo constante. Se um médico atende uma criança com
estrabismo intermitente, então uma intervenção é necessária porque é
muito mais fácil corrigir um estrabismo intermitente do que um
estrabismo constante. Isso é particularmente verdadeiro para um
paciente hipermetrópico cuja esoforia está se transformando em
esotropia. Se a hipermetropia for a causa da esotropia, a correção da
hipermetropia curará o desvio e a prescrição apropriada deve ser
prescrita sem demora.
Outra maneira pela qual a situação pode piorar se não for
tratada é com ambliopia estrábica. Geralmente, acredita-se que é melhor
tratá-lo o mais jovem possível, embora provavelmente permaneça
tratável até a idade de 7 a 12 anos. Certamente, a ambliopia estrábica
abaixo dos 8 anos de idade deve ser tratada assim que for diagnosticada,
e isso é discutido no Capítulo 5.
3. Se for provável que o estrabismo seja

um sinal de patologia oftálmica ou sistêmica
Os médicos precisam tomar várias medidas para determinar se o
estrabismo é provavelmente resultado de patologia ocular ou sistêmica.
Estes estão resumidos na Tabela 3.3. É amplamente aceito que novos
Tabela 3.3 Resumo das etapas para determinar se a patologia está presente no estrabismo
51
Etapa Justificativa O que fazer
detectar Qualquer • Realize um teste de motilidade

incomitância incomitância cuidadoso, incluindo perguntas
nova ou em sobre diplopia • Se
mudança requer os resultados não forem claros,
encaminhamento imediato a um em seguida, realize um teste de
unidade cobertura no olhar periférico ou,
oftalmológica hospitalar idealmente, um teste de tela de Hess
• Se houver uma incomitância nova ou em

mudança, consulte
Procure por patologia orbital • A proptose está presente? •

patologia pode causar Os movimentos oculares são
orbital estrabismo, embora isso restritos? • Há
seja raro dor nos movimentos oculares?
Detectar Patologia que • Verifique as reações dos alunos,

qualquer ocular destrói ou particularmente procurando um
patologia diminui o APD
visão em um • Realize uma oftalmoscopia
parte significativa do cuidadosa. Em crianças mais novas,
campo visual de a fundoscopia dilatada pode ser
um olho pode necessária para obter uma boa visão,
dissociar os olhos e causar geralmente após a refração cicloplégica.
Continue verificando a oftalmoscopia
estrabismo em intervalos regulares • Assim que a
criança crescer
suficiente, verifique os campos visuais
Procure por Patologia no cérebro • Verifique cuidadosamente as
problemas pode causar reações dos alunos
neurológicos comitante, bem como • Avalie e registre a aparência do disco

desvios óptico em ambos os olhos,
incomitantes idealmente com fotografias •
Monitore relatórios de saúde geral (ver
texto)
(Contínuo)
Estrabismo

52
Procurar Haverá um • Por exemplo, se uma criança tem um

óbvio razão pela qual esotropia, então procure por
causas do um paciente desenvolve hipermetropia latente •
estrabismo um estrabismo. Se você Por exemplo, se um paciente
encontrar um não idoso está desenvolvendo
razão patológica, então uma exotropia, então ele
a probabilidade sempre teve uma exoforia
de haver uma que está gradualmente
razão patológica é descompensando com piora
muito reduzida da catarata • Em todos os casos,
ainda procure por patologia.
Mas se você encontrou uma causa
óbvia, provavelmente é a causa
Monitore o Se o desvio está • Se você não conseguir encontrar o

tamanho do aumentando, razão pela qual um desvio está
desvio então deve haver um aumentando, então encaminhe para
razão que outra pessoa possa dar
uma segunda opinião
Éo Se você acha que • Se um estrabismo não

estrabismo está tratando a causa responda ao tratamento (por
respondendo do exemplo, dando mais pós-
para estrabismo (por ciclopégico para hipermetropia)
tratamento? exemplo, e revise seu diagnóstico (por
hipermetropia), então a situação
exemplo, esotropia acomodativa)
deve melhorar • Não responder a
o tratamento pode indicar uma
causa patológica, então encaminhe
para uma segunda opinião
os casos de estrabismo não requerem rotineiramente exames cerebrais,

a menos que sinais suspeitos sejam detectados. Quer esses casos
sejam vistos na atenção primária ou secundária, eles precisam
das mesmas investigações iniciais. São necessárias verificações
cuidadosas da saúde ocular (consulte a Tabela 3.3), estado binocular e
refração. A refração detectará a causa em muitos casos e, em outros, a avaliação de
O que eu faço?
o status binocular identificará a causa. Patologia ocular menos comum estará

presente e pode ser detectada com o oftalmoscópio. Se uma causa 53
óbvia do estrabismo for encontrada (por exemplo, hipermetropia na esotropia
acomodativa), ela será tratada. Nestes casos, o paciente só necessita de
uma investigação mais aprofundada se os achados forem suspeitos,
ou se a situação piorar ou não responder ao tratamento (ver Tabela 3.3).
É importante monitorar a saúde geral do paciente. Se isso for ruim ou se houver
outros sinais sugestivos de problemas neurológicos (por exemplo, dores de
cabeça, tremores, marcha incomum), isso aumenta o índice de suspeita e o
encaminhamento é indicado.
O que eu faço?
O estrabismo intermitente pode ser pensado como um passo pior do que a

heteroforia descompensada, e as mesmas considerações se aplicam ao tratamento
da heteroforia descompensada (pp. 27-35). Como o estrabismo é intermitente,
é provável que o paciente tenha correspondência retiniana normal e visão binocular
única quando o estrabismo não está presente. Portanto, se o desvio for tratado
por qualquer um dos métodos das págs. 27–35, é improvável que os fatores
sensoriais causem problemas.
Se as crianças com estrabismo forem atendidas no período sensível (até a
idade de 7 a 12 anos), o tratamento de qualquer ambliopia é uma prioridade. Isso
é discutido no Capítulo 5.
Estrabismo novo ou alterado

Às vezes, a história ou os sintomas indicam que um estrabismo é de início recente
e, nesses casos, é essencial que o médico (a) tente encontrar a causa
do estrabismo e encaminhe se não conseguir encontrar a causa e (b) trate
o estrabismo ou encaminha para outro profissional para tratamento. O estrabismo
pode ser subdividido em vários tipos e as abordagens investigativas e de
tratamento relevantes são análogas àquelas para as formas equivalentes de
heteroforia (pp. 34-37).
Como sempre, os profissionais precisam estar alertas para o risco de

uma causa patológica para o desvio. A Tabela 3.3 lista alguns dos
Estrabismo
características que ajudam a determinar se a patologia está presente.

54 Claramente, se houver um risco significativo de patologia estar presente, o
paciente precisará ser encaminhado a um departamento de oftalmologia do
hospital para investigação.
Os casos que são mais passíveis de tratamento em um
são aqueles em que se encontra um desvio comitante de início recente e
claramente de origem refrativa. Mais comumente, estes serão desvios eso com
hipermetropia não corrigida. Se a correção da hipermetropia corrigir o desvio,
a causa do desvio e o único tratamento correto para o desvio foram encontrados.
Ocasionalmente, observam-se casos em que o desenvolvimento da miopia
fez com que uma exoforia se descompensasse e se transformasse em
exotropia. Às vezes, os eixos visuais podem ser endireitados
corrigindo a miopia. Nestes casos simples em que a correção refrativa
apropriada endireita os eixos visuais, qualquer ambliopia pode resolver sem
tratamento ou pode exigir tamponamento (consulte o Capítulo 5). O paciente
deve ser monitorado de perto, mesmo que não haja ambliopia, para confirmar o
diagnóstico de puramente estrabismo refrativo. Se o estrabismo for corrigido
com a correção refrativa e qualquer heteroforia for estável e não houver outros
fatores de risco (consulte a Tabela 3.3), esses casos não exigirão
encaminhamento.
Nos casos em que não há uma etiologia refrativa simples para o estrabismo,
o índice de suspeita de patologia é levantado e a maioria desses casos atendidos
em consultórios oftalmológicos primários exigirá encaminhamento
(Tabela 3.3). Uma exceção pode ser, por exemplo, se um O médico vem
monitorando uma heteroforia compensada de longa data que, após
um evento que compromete a compensação, se decompõe em um
estrabismo de ângulo semelhante à heteroforia original. Por exemplo, uma
doença febril ou desenvolvimento de anisometropia pode causar a quebra
da fusão motora ou sensorial (ver Figura 1.4). Se um optometrista puder tratar
esses casos e restaurar a fusão, eles podem não exigir encaminhamento,
desde que outros fatores de risco não sejam identificados (consulte a Tabela
3.3). É particularmente provável que o paciente responda ao tratamento se
for atendido logo após a ocorrência da descompensação , e os
tratamentos descritos nas pp. 27–37 para heteroforia
descompensada devem ser considerados.
O que eu faço?
Estrabismo de longa duração

55
Aproximadamente 2 a 4% da população tem estrabismo, portanto, os
oftalmologistas frequentemente encontram pacientes com estrabismo
de longa data que fazem exames oftalmológicos de rotina. Normalmente,
esses casos são adultos: se a ambliopia estrabística não tratada
anteriormente for detectada em crianças que estão na faixa etária superior
para tamponamento (7 a 12 anos), então o tratamento urgente é
necessário por um profissional capaz de monitorar o tratamento
cuidadosamente para garantir que qualquer adaptação sensorial
binocular não seja afetada adversamente pelo tamponamento (Capítulo 5).
Na maioria dos casos de adultos com estrabismo de longa data,
o paciente irá relatar uma história de um desvio de longa data que não
está mudando e eles não terão sintomas relacionados ao estrabismo.
O conselho usual para tais casos é que, se o estrabismo for
não causar nenhum problema, então não requer nenhum tratamento. De
fato, se houver alguma correção prismática pré-existente,
descentralização de lentes de óculos ou correção parcial de anisometropia,
é melhor imitar isso em qualquer nova correção refrativa.
O estrabismo comitante (ou mesmo incomitante) pode descompensar

e piorar em qualquer momento da vida. Esta é uma das razões pelas
quais é útil medir o ângulo nestes casos para que qualquer alteração
possa ser detectada no futuro, embora isso geralmente seja óbvio pelos
sintomas do paciente.Um estrabismo que está mudando irá requer
encaminhamento para descobrir o motivo da mudança (consulte a Tabela 3.3).
Isso pode ser idiopático, mas ainda deve ser investigado e pode exigir
cirurgia. Uma possível razão pela qual um estrabismo unilateral
de longa data com adaptação sensorial pode ser interrompido é se o
estado sensorial do paciente for alterado. Isso pode ocorrer, por exemplo,
se o paciente receber prescrição de lentes de contato monovisão ou cirurgia
refrativa monovisão. A monovisão é, portanto, contra-indicada
nestes casos.
Ocasionalmente, serão encontrados pacientes com estrabismo
estável de longa data que é cosmeticamente perceptível onde o paciente
agora está preocupado com a estética, que eles consideravam tolerável
anteriormente. Se o desvio for grande o suficiente para ser esteticamente
desagradável, poucos desses casos provavelmente serão tratáveis em
Estrabismo
prática optométrica e a maioria exigirá encaminhamento para a opinião de um

56 cirurgião.
Outros casos de estrabismo de longa data podem requerer
tratamento por razões vocacionais: o paciente pode agora desejar seguir
uma carreira que requeira ortotropia ou melhor visão em um olho amblíope.
Pelas razões descritas anteriormente neste capítulo, o tratamento desses
casos está associado ao risco de diplopia e o tratamento só deve ser tentado
por profissionais experientes e conhecedores de técnicas ortopédicas.
Um tipo particular de estrabismo requer menção específica nesta seção:

a síndrome de esotropia infantil. Esse tipo de estrabismo ocorre nos primeiros
6 meses de vida e essa interrupção precoce no desenvolvimento
da binocularidade geralmente tem consequências duradouras. confusos
quando encontrados e estes são o nistagmo latente e o desvio vertical
dissociado. O nistagmo latente é o nistagmo horizontal que está
apenas presente ou é muito exagerado pela oclusão monocular (ver Capítulo
7). O desvio vertical dissociado normalmente dá a aparência de uma
hiperforia alternada. Quando um dos olhos é coberto, o olho atrás da
cobertura se move para cima. O olho pode até começar a se mover
para cima conforme a cobertura se aproxima, antes que o olho seja
realmente coberto. têm uma história de esotropia de grande ângulo no início
da vida que geralmente foi corrigida cirurgicamente.
4
Microtropia
O que é microtropia? 58
O que eu faço? 61
Microtropia
58 O que é microtropia?
Microtropia é definida de diferentes maneiras por vários autores. Para
muitos, microtropia significa simplesmente um estrabismo de pequeno
ângulo: muitas vezes definido como menos de 10ÿ ou às vezes como
menos de 6ÿ. Muitos fatores diferentes são normalmente associados
à microtropia e estão listados na Tabela 4.1. Alguns autores definem
a microtropia de acordo com alguns desses fatores associados. Um
exemplo disso é a “microtropia com identidade”. Trata-se de uma microtropia
quando o ângulo de fixação excêntrica é igual ao ângulo do estrabismo.
Isso significa que nenhum movimento estrabístico (ver Tabela 1.1) é visto
no teste de cobertura: de fato, um movimento pode ser visto que parece
Tabela 4.1 Algoritmo para o diagnóstico de microtropia. Reproduzido com permissão de

Evans, 2002, Pickwell's Binocular Vision Anomalies, 4ª edição, Butterworth-Heinemann
Todas as seguintes características devem estar presentes para um diagnóstico

de microtropia
• Ângulo inferior a 10ÿ • Olho

amblíope com acuidade morfoscópica de pelo menos uma linha pior do que olho não
amblíope, a menos que microtropia alternada (rara)
• Fixação excêntrica, a menos que microtropia alternada (raro) • HARC
detectado pelo teste de lente estriada de Bagolini, ou por Modified
Teste Mallett OXO
E pelo menos três das seguintes características também devem estar presentes
• Ângulo menor que 6ÿ •

Anisometropia acima de 1,50D •
Microtropia com identidade: ângulo de anomalia = ângulo de fixação excêntrica,
portanto nenhum movimento quando o olho dominante é coberto •
Síndrome monofixacional: movimento de foria aparente no teste de cobertura • Fusão
motora: “pseudo-fusional reservas" podem ser medidas • Estereopsia de 100''
ou mais em testes de contorno (monocularmente visíveis), como círculos de Titmus ou
círculos de contorno de Randot • Teste de dioptria de quatro prismas
mostra resposta positiva (a ausência de
o movimento normal)
• Escotoma unilateral de Lang demonstrado com gráficos de Amsler
como heteroforia. Alguns autores usam apenas o termo microtropia para descrever
esses casos de microtropia com identidade. Outros autores dizem que microtropia 59
significa apenas um estrabismo de pequeno ângulo, e para esses autores
microtropia com identidade é apenas um tipo particular (subdivisão) de microtropia.
Foi feita uma tentativa de trazer esses diferentes pontos de vista

na Tabela 4.1. As características que são quase universalmente aceitas como
presentes em todos os casos de microtropia estão listadas na primeira parte da
tabela. A segunda parte da tabela lista as características que estão comumente
presentes na microtropia. Na Tabela 4.1, esses fatores recebem uma hierarquia
para criar um algoritmo de diagnóstico para microtropia.
A Tabela 4.1 resume a investigação da microtropia. A maioria dos casos de

microtropia terá ambliopia e isso deve ser investigado conforme detalhado no
Capítulo 5. A detecção de HARC é resumida no Capítulo 3.
Os casos mais difíceis de investigar são microtropia com

identidade, quando nenhum sinal de estrabismo será observado no teste de
cobertura. Esses casos podem se apresentar como acuidade visual
inexplicável em um olho. Pode haver anisometropia, caso em que o diagnóstico
diferencial é entre ambliopia anisometrópica pura e, se houver microtropia ,
ambliopia mista estrábica e anisometrópica. Pode ser importante fazer
esse diagnóstico diferencial em pacientes que desejam prosseguir com o tratamento
de sua ambliopia. Isso ocorre porque o tamponamento pode ser tentado em adultos
com ambliopia anisometrópica pura, mas não deve ser tentado em adultos com
ambliopia estrábica (consulte o Capítulo 5). Nesses casos, muitos dos testes da
Tabela 4.1 ajudarão no diagnóstico diferencial, mas os testes mais úteis são
procurar fixação excêntrica com o oftalmoscópio (ver Tabela 5.4) e testar a
supressão central.
Infelizmente, o teste padrão para supressão em microtropia, o teste 4ÿ base out,

nem sempre fornece resultados conclusivos. Isso ocorre provavelmente porque
pouca atenção é dada ao alvo de fixação.
A suposição por trás do teste é que um prisma de saída de base 4ÿ na frente
Microtropia
de um olho microtrópico moverá um alvo de fixação dentro da área de

60 supressão central, de modo que não ocorrerá um movimento do olho. Para
que este teste funcione, um alvo isolado deve ser usado. Os profissionais
costumam usar uma letra em um gráfico de Snellen, mas, é claro, todo
o gráfico será deslocado pela lente 4ÿ, não apenas a letra de fixação.
Um método sugerido de uso para o teste de saída de base 4ÿ é resumido na Tabela 4.2.
Tabela 4.2 Método de uso do teste 4ÿ base out
1. A teoria por trás do teste é que em um olho microtrópico existe

provável que seja uma área de supressão central. Isso significa que, se um
alvo for deslocado por um prisma de 4ÿ, é improvável que o olho estrabístico
faça um movimento ocular apropriado porque o alvo será deslocado dentro
da área de supressão central
2. Selecione um alvo apropriado, que deve ser um alvo isolado em um grande

campo uniforme. Um ponto (percebível pelo olho amblíope) em uma
parede branca, de outra forma inexpressiva, na frente do paciente é ideal. Um
ponto no centro de uma folha em branco de papel A3 ou A4 também é aceitável
3. Introduza a lente 4ÿ base out na frente de um olho enquanto os olhos

fixe o alvo
4. Se o paciente não tiver estrabismo, ocorrerá uma das duas

respostas normais, ou uma combinação de ambas: a.
ambos os olhos farão um movimento de versão sacádica, seguido de um
movimento de vergência do olho sem o prisma, ou b. o olho
com o prisma fará um movimento de vergência, o outro olho mantendo
a fixação
5. Se o paciente tiver microtropia e o prisma for colocado na frente de

o olho estrábico, então a imagem será deslocada dentro da área de supressão
central e nenhum movimento de nenhum dos olhos ocorrerá
6. Se o paciente tiver microtropia e o prisma for colocado na frente do olho não

estrabístico, ambos os olhos farão um movimento de versão sacádica, mas
não haverá movimento de vergência corretivo
7. Se for obtida uma resposta anormal, o olho melhor (normal) deve ser ocluído
e o teste repetido com o prisma recém-introduzido na frente do olho de
fixação monocular. Se este olho ainda não conseguir fazer um movimento
sacádico para o prisma, isso sugere que a patologia pode estar presente,
causando um escotoma central
O que eu faço?
Os resultados com o teste 4ÿ base out podem ser inconclusivos e é

melhor não basear o diagnóstico de microtropia apenas neste teste. 61
O teste destina-se a detectar a supressão central e o teste de supressão
foveal descrito na Tabela 2.4 pode ser um teste melhor. De qualquer
forma, o melhor método para diagnosticar uma condição complexa como a
microtropia é combinar os resultados de vários testes, conforme
sugerido na Tabela 4.1.
Com exceção da ambliopia (ver Capítulo 5), a resposta a esta pergunta é

quase nunca! A microtropia foi descrita como um “estrabismo totalmente
adaptado” e, se um paciente estiver totalmente adaptado a uma
condição, é improvável que essa condição exija tratamento. Uma das
características que favorece o desenvolvimento de HARC (Tabela 3.1) é
um pequeno ângulo e quase todos os casos (alguns autores diriam
todos os casos) de microtropia têm HARC profundo e são assintomáticos.
Este HARC geralmente permite “pseudo-binocularidade”: pode não haver
sinal de estrabismo no teste de cobertura e pseudo-convergência, pseudo-
reservas fusionais e até mesmo pseudo-estereopsia podem estar presentes.
O que eu faço?
Como mencionado acima, a maioria dos casos de microtropia não

requer tratamento. A menos que o paciente apresente sintomas, é
melhor fazer o mínimo possível para interferir no estado atual do
paciente. Se houver um prisma ou descentralização nos vidros, é melhor
replicar isso em novos vidros. Se qualquer anisometropia for
corrigida apenas parcialmente, não faça grandes alterações no grau em
que isso é corrigido.
Se o paciente está desesperado para melhorar seu estado binocular,
alguns médicos com experiência particular neste campo podem
considerar o tratamento (ver pp. 55–56). O tratamento desses casos
não é isento de riscos (principalmente, de diplopia) e deve devem ser
realizadas por médicos experientes que possam monitorar o paciente
adequadamente.
Microtropia
Muito raramente, os profissionais podem encontrar um paciente

62 com microtropia que apresenta sintomas. É possível que isso possa
resultar da descompensação da microtropia em um estrabismo de
ângulo maior. A “pseudo-binocularidade” da microtropia pode
descompensar da mesma forma que a verdadeira binocularidade
pode descompensar. Se os fatores que estão causando a descompensação
puderem ser identificados e tratados, a condição será corrigida.
Para tratamento mais específico, serão aplicadas as ressalvas
do parágrafo anterior. Se o ângulo de desvio estiver mudando, o motivo
deve ser conhecido ou o paciente deve ser encaminhado para que esse
motivo possa ser determinado.
5
Ambliopia
O que é ambliopia? 64
Avaliação da acuidade visual em pré-escolares 65 Diagnóstico diferencial
de ambliopia e visão reduzida de patologia 68 Diagnóstico diferencial
de ambliopia estrabística e
anisometrópica Quando devo fazer alguma coisa?
68
68
Ambliopia estrábica 71
Ambliopia anisometrópica O que 73
devo fazer? 73 Ambliopia
estrábica Ambliopia 74
anisometrópica 76
Ambliopia
64 O que é ambliopia?
A ambliopia tem sido definida como uma perda visual resultante de um
impedimento ou distúrbio no desenvolvimento normal da visão.
Geralmente existe quando uma interrupção precoce no desenvolvimento da
visão causa um déficit visual que, mais tarde na vida, não pode
ser corrigido refrativamente.
Há um período sensível durante o qual o sistema visual é
ainda capaz de desenvolver ambliopia. Para os humanos, diz-se que isso
se estende até a idade de cerca de 7 a 8 anos. Durante este período,
qualquer interrupção na binocularidade ou em uma imagem clara em um
ou ambos os olhos provavelmente causará ambliopia. a criança envelhece
e a probabilidade de isso acontecer é próxima de zero por volta
dos 8 anos de idade.
A ambliopia pode ser amplamente classificada em orgânica e funcional.

A ambliopia orgânica resulta de alguma anormalidade patológica, como
doença ocular da retina ou fatores tóxicos. A ambliopia orgânica é rara e
os profissionais têm muito mais probabilidade de encontrar
ambliopia funcional. A classificação da ambliopia funcional é resumida na
Figura 5.1. Ambliopia por privação de estímulo (por exemplo, de catarata
congênita) e ambliopia estrábica costumavam ser chamadas
coletivamente de ambliopia ex anopsia, mas esse termo raramente
é usado hoje em dia. As duas formas mais comuns de ambliopia
Figura 5.1 Classificação da ambliopia funcional

ambliopia são estrabísmicas e anisometrópicas, e esses dois tipos têm

características bastante diferentes. Ambliopia estrábica e anisometrópica 65
frequentemente coexistem, quando as características da ambliopia são
melhor consideradas como ambliopia estrábica.
A ambliopia isométrica ocorre quando ambos os olhos têm um erro
refrativo ambliogênico (por exemplo, alto astigmatismo ou alta
hipermetropia). A ambliopia histérica é uma forma de reação de
conversão visual e é discutida abaixo.
Duas abordagens quantitativas são comumente usadas para diagnosticar
ambliopia: uma diferença entre a melhor acuidade corrigida dos dois olhos de duas
linhas ou mais e/ou acuidade no olho amblíope inferior a 6/9 (supondo que a criança
tenha idade suficiente para o as normas de acuidade visual são 6/6). Além
disso, a pessoa não deve mostrar nenhum sinal de outra condição (por
exemplo, patologia) que possa explicar a visão reduzida.
A prevalência de ambliopia é de cerca de 3%. A grande maioria dos

os casos de ambliopia são estrabísticos ou anisometrópicos ou ambos. Há
algum debate sobre se a ambliopia estrabística ou anisometrópica é
mais comum, com alguns estudos sugerindo que eles são igualmente
prevalentes.
Avaliação da acuidade visual em pré-escolares

A ambliopia é inicialmente detectada como acuidade visual reduzida e, para
ambliopia estrábica, a acuidade visual é muito pior para alvos lotados do que para
alvos isolados. Uma vez que um dos principais objetivos de medir a acuidade visual
em crianças pequenas é detectar ambliopia estrábica, segue-se que alvos lotados
devem ser usados sempre que possível ao medir a visão de crianças pequenas.
Por volta dos 4-5 anos de idade, quase todas as crianças podem combinar letras
em um gráfico de Snellen com letras semelhantes em um cartão correspondente e
esse tipo de teste de acuidade é o objetivo. Assim que as letras puderem ser
reconhecidas, um teste de Snellen adequado poderá ser conduzido.
Para crianças de 2 a 4 anos, vários gráficos de acuidade “lotados” estão

disponíveis, que geralmente vêm com cartões correspondentes.
Ambliopia
66
Figura 5.2 Lea Symbols Test, conforme apresentado em formato compactado

com o Test Chart 2000 computadorizado (reproduzido com permissão
da Thomson Software Solutions)
tais testes estão disponíveis com o Test Chart 2000 computadorizado (Figura
5.2), que tem a vantagem de permitir que os optótipos sejam randomizados. Isso é
especialmente importante para monitorar os efeitos do tratamento da
ambliopia, pois evita que as crianças memorizem os gráficos do teste. Uma das
limitações dos gráficos de Snellen convencionais é um número muito
limitado de optotipos para acuidades mais baixas (por exemplo, apenas dois
optotipos na maioria das linhas 6/24), e isso aumenta muito o risco de as crianças
memorizarem uma determinada linha. Pode ser necessário verificar
periodicamente a visão em um consultório diferente para evitar isso.
O Teste dos Símbolos Lea (Figura 5.2) pode ser transformado em um

ou nomear “jogo” e pode ser usado para obter acuidade binocular com a
maioria das crianças a partir dos 2 anos de idade. Obviamente, o teste
monocular é importante para detectar ambliopia, mas isso pode ser problemático
para algumas crianças em torno de 2 a 3 anos de idade que se opõem à oclusão.
Em alguns casos, a oclusão para teste de acuidade visual simplesmente não é
possível e o melhor que pode ser feito é ver se a criança está igualmente infeliz
por ter um dos olhos ocluídos, o que sugere uma acuidade aproximadamente
igual. A criança deve ser testada com frequência (por exemplo, a cada 3-4
meses) até que as acuidades visuais monoculares possam ser registradas, o que
é quase sempre possível no terceiro ano de vida. Se uma criança se recusa a ter um
olho coberto, mas tolera alegremente a oclusão do outro olho, então este é um
sinal altamente suspeito e pode sugerir visão deficiente no olho que é descoberto
quando ela faz mais objeções. Se bons resultados não forem obtidos com tal
criança, então um reteste cicloplégico ou muito precoce é indicado. Se houver
alguma dúvida sobre esses casos, eles devem ser encaminhados.
Abaixo da idade de cerca de 2 anos, os testes de aparência preferencial podem

ser necessário, como o teste de acuidade de Cardiff. Isso funciona bem para
crianças de 1 a 2 anos de idade, mas não é bom para detectar ambliopia

estrábica. É por isso que testes lotados com figuras ou letras devem ser 67
usados o mais rápido possível (por exemplo, Figura 5.2).
Testes típicos para diferentes idades com resultados típicos são fornecidos em
Tabela 5.1. Como seria de esperar, testes diferentes produzem resultados que
não são perfeitamente equivalentes, portanto, os números na Tabela 5.1 são uma
aproximação. com estas. Em programas de triagem de visão, é importante ter um
critério rigoroso e todas as crianças que obtiverem resultados abaixo desse nível
serão encaminhadas. Em um exame oftalmológico de atendimento primário, a
situação é bastante diferente e, portanto, os valores na Tabela 5.1 são apenas
para orientação, pois outros fatores deverão ser levados em consideração.
Por exemplo, um erro refrativo significativo, sintomas ou visão reduzida em apenas
um olho aumentarão o índice de suspeita.
Tabela 5.1 Níveis mínimos aproximados de acuidade visual com diferentes testes para
várias idades. Nota: as medidas são notoriamente variáveis em crianças, de modo que
diferentes autores frequentemente citam normas marcadamente diferentes
Idade Teste Normas aproximadas
0-1 ano Cartas de aparência preferencial • 3 meses: 6/90

Keeler • 6 meses: 6/30
• 12 meses: 24/06
1–3 anos cartões de acuidade Cardiff • 12 meses: 6/38

• 24 meses: 15/06
• 36 meses: 6/12
3–5 anos Lea Symbols Lotado Teste • 36 meses: 6/12

Teste de imagem lotada de Kay • 48 meses: 6/9
Teste Lotado LogMAR • 60 meses: 6/7,5
(cartões de acuidade de Glasgow)
Cartões Cheios de Cambridge
Snellen combinando
Mais de 5 anos Snellen • 6/7,5

Ambliopia
Diagnosticando diferencialmente ambliopia e

68
visão reduzida de patologia
A ambliopia é detectada como visão reduzida em um olho.
Potencialmente, a visão reduzida pode resultar de patologia, portanto,
uma parte importante da investigação da ambliopia é descartar a
patologia. Existem duas abordagens para isso, ambas devem ser
seguidas em todos os casos: o médico deve obter um sinal
negativo e um positivo sinal. O sinal negativo é a exclusão da
patologia (Tabela 5.2). O segundo passo é procurar fatores
ambliogênicos e obter um sinal positivo de pelo menos um deles (Tabela 5.3).
A exclusão de patologia no diagnóstico diferencial de ambliopia
(Tabela 5.2) não é uma atividade “única”. É raro nas ciências da
saúde que um diagnóstico seja absolutamente certo: em cada consulta, o
médico deve manter a mente aberta, revisar seu diagnóstico e estar
preparado para mudar de ideia se os resultados assim o indicarem.
Diagnóstico diferencial de ambliopia

estrabística e anisometrópica
Existem diferenças entre o tratamento da ambliopia estrábica e
da ambliopia anisometrópica (ver abaixo). Portanto, o diagnóstico
diferencial desses dois tipos de ambliopia é importante. Isso
é problemático na microtropia, que pode ser difícil de detectar e
pode não mostrar nenhum movimento no teste de cobertura (consulte o
Capítulo 4). Nestes casos, a detecção de fixação excêntrica, que
geralmente está presente na ambliopia estrábica, pode ser um sinal
diagnóstico útil. pois isso é resumido na Tabela 5.4 e um método
sugerido de registro é dado na Figura 5.3.
A ambliopia é comumente herdada, portanto, quando um exame

oftalmológico é realizado e a ambliopia é detectada, uma ação importante
Tabela 5.2 Algumas indicações de patologia no diagnóstico diferencial de ambliopia

69
Etapa O que fazer
Detectar qualquer • Verifique as reações dos alunos, particularmente

patologia ocular procurando um APD
• Realize uma oftalmoscopia cuidadosa. Em crianças
mais novas, a fundoscopia dilatada pode ser
necessária para obter uma boa visão, geralmente
após a refração cicloplégica. Continue
verificando a oftalmoscopia em
intervalos regulares • Assim que a criança tiver
idade suficiente,
verifique os campos visuais
Procure por problemas • Verifique cuidadosamente as reações da

neurológicos pupila • Avalie e registre a aparência do
disco óptico em ambos os olhos, se possível com
fotografias •
Procure por incomitância e/ou estrabismo (pode ser um
sinal de problemas neurológicos)
• Assim que a criança tiver idade suficiente,
verifique os campos
visuais • Monitore os relatórios de saúde geral (por

exemplo, sinais neurológicos, incluindo dor de cabeça)
A ambliopia está • Se a ambliopia que está sendo tratada em uma idade

respondendo ao apropriada não responder ao tratamento, então
tratamento? reveja o diagnóstico • A falha em responder ao
tratamento pode indicar uma causa patológica, então
encaminhe para uma segunda opinião • Se a
acuidade visual em um
suposto olho amblíope piorar , então
provavelmente é algo diferente de ambliopia
e requer encaminhamento precoce para
investigação adicional
é necessário, independentemente da idade do paciente. Isso é para

avisar o paciente que qualquer familiar próximo que seja criança
deve fazer um exame oftalmológico completo, o mais jovem possível. Se o
Ambliopia
Tabela 5.3 Detecção de fatores ambliogênicos no diagnóstico diferencial de

70 ambliopia. A presença de um fator ambliogênico não significa que a patologia não
possa estar presente e os fatores da Tabela 5.2 ainda precisam ser considerados
detectar Se houver um estrabismo 1. Realize um teste de cobertura

estrabismo olho com visão cuidadoso (Tabela
reduzida, então o 1.1) • Teste para microtropia
paciente provavelmente (Tabela 4.1)
tem ambliopia estrábica • Procure por incomitância
(Capítulo 6) •
Procure por excêntrico
fixação (veja abaixo)
Procure Se o paciente tiver • Realize uma refração

por anisometropia anisometropia e o olho cuidadosa
com maior erro de • Refração cicloplégica (ou
refração tiver AV Retinoscopia de Mohindra)
reduzida, então o pode ser necessária
paciente provavelmente
tem ambliopia
anisometrópica
Procurar A ambliopia • Realize uma refração

outro isometrópica é mais rara, mas cuidadosa
refrativo pode ocorrer em casos • Refração cicloplégica (ou
erros não corrigidos bilaterais altos. Retinoscopia de Mohindra)
erros refrativos pode ser necessária
paciente é uma criança, então o objetivo é detectar irmãos. Se o paciente for um

adulto, o objetivo é detectar filhos ou netos. Os padrões dos programas de
triagem de visão infantil são variáveis, portanto, esse conselho deve ser dado
independentemente de qualquer triagem a que a criança possa se submeter.
Existem diferenças fundamentais entre as características

de ambliopia anisometrópica e estrabística. Para pessoas com
anisometropia e estrabismo, a ambliopia carrega as características
de ambliopia estrabística e essas pessoas devem ser classificadas dessa
forma. A ambliopia isométrica provavelmente pode ser considerada como
“ambliopia anisometrópica bilateral”.
estrela de fixação Reflexo foveal

71
1,5 dd
Fixação ligeiramente instável em comparação com o olho dominante
Figura 5.3 Método sugerido para registrar a fixação excêntrica. É importante

rotular o reflexo foveal e o alvo de fixação. O grau de fixação excêntrica pode ser
registrado, usando um diâmetro de disco (dd) ou desenhando a retícula do
oftalmoscópio (se presente) como unidade de medida. Se a gratícula do
oftalmoscópio for usada, registre a marca e o modelo do oftalmoscópio. Pode
haver um leve elemento vertical na fixação excêntrica
ambliopia estrábica
O período sensível para o desenvolvimento da ambliopia foi
discutido acima. Para ambliopia estrábica, há também um período
sensível para o tratamento da ambliopia. Se a ambliopia estrábica
for tratada antes dos 7 a 12 anos de idade, o tratamento tem
muito mais probabilidade de ser eficaz do que após essa idade.
Acima da idade de 7-12 anos, há outra razão pela qual o tratamento
é contra-indicado, além da diminuição da probabilidade de sucesso.
Isso se deve às adaptações sensoriais binoculares ao estrabismo
(HARC ou supressão global; Capítulo 3), que são muito
provavelmente está presente em casos de estrabismo que se
desenvolvem antes dos 7–12 anos de idade. Embora essas
adaptações sensoriais binoculares sejam distintamente diferentes
da ambliopia, as adaptações sensoriais binoculares podem, no
entanto, ser “quebradas” por períodos prolongados de tratamento.
Isso pode causar diplopia . Por esses dois motivos (baixa
probabilidade de sucesso e risco de diplopia), geralmente é
recomendado que a ambliopia estrábica não seja tratada com mais
de 7 a 12 anos de idade e só deva ser tratada nessa faixa etária com cautela (p. 77
Ambliopia
Tabela 5.4 Método de uso do oftalmoscópio direto para testar a fixação excêntrica
72
1. Se o consultório não estiver completamente escuro, então o olho que está

não sendo testado deve ser ocluído
2. Primeiro, teste o olho com melhor acuidade visual. Isso serve para treinar o
paciente e verificar sua resposta
3. Selecione o alvo de fixação do oftalmoscópio (geralmente uma estrela,

às vezes com uma gratícula de medição)
4. Com as luzes da sala apagadas ou esmaecidas, projete este alvo

sobre uma superfície (por exemplo, o teto do consultório) e apontar o alvo de
fixação. Explique ao paciente que ele verá isso projetado em seu olho
e, quando instruído, deve fixar a estrela com muita precisão, sem desviar o olhar
5. Inicialmente, instrua o paciente a olhar para a frente e não para a estrela de

fixação. Olhe no olho, encontre o disco óptico e foque o oftalmoscópio da
maneira usual
6. Assim que o oftalmoscópio estiver focado, peça ao paciente para olhar

a estrela da forma mais precisa e constante possível
7. Observe como central e firme é sua fixação. Como este é o olho não amblíope, a
fixação deve ser central e estável. Registre os resultados
8. Agora, repita os passos 5–7, mas no olho com pior acuidade. Registro
o resultado
a idade de 7 a 12 anos pode ser considerada a “janela de

oportunidade” para o tratamento da ambliopia estrábica.
Às vezes, dá-se a impressão de um fim bastante abrupto do
período sensível de tratamento por volta do sétimo aniversário.
É claro que essa simplificação excessiva provavelmente não será precisa.
A plasticidade neural provavelmente diminui gradualmente ao longo da
vida e o guia de 7 a 12 anos acima deve ser aproximado. Se esse
declínio gradual na plasticidade neural for verdadeiro, então é provável
que seja melhor tratar a ambliopia estrabística o mais jovem possível.
detectá-lo com menos de 7 a 12 anos de idade, eles devem fazer algo

a respeito. Especificamente, eles devem tratá-lo sozinhos ou 73
encaminhá-lo a outra pessoa para tratamento.
Ambliopia anisometrópica
O tratamento da ambliopia anisometrópica é um exemplo interessante
da situação em que a literatura científica conta uma história bastante
diferente da “sabedoria recebida” clínica. Afirma-se frequentemente, às vezes
até mesmo em livros didáticos, que a ambliopia anisometrópica
deve, assim como a ambliopia estrabística, ser tratada antes dos 7 a 12
anos de idade. No entanto, as evidências científicas sugerem que não existe
um período tão sensível para a ambliopia anisometrópica. Para casos de
ambliopia anisometrópica pura (ou seja, quando não há estrabismo), o
tratamento pode ser tentado em qualquer idade. A maioria dos estudos não
conseguiu encontrar um efeito significativo da idade no tratamento: o
tratamento é quase tão eficaz em adultos quanto em crianças mais novas.
Parece implausível que não haja nenhum efeito da idade, mas o efeito é certamente fraco.
O que eu faço?
Conforme observado acima, a ambliopia estrábica e a ambliopia anisometrópica

precisam ser consideradas de forma diferente. Se um paciente tiver
anisometropia e estrabismo (comum na microtropia), o paciente deve ser
tratado como um amblíope estrabístico.
O tratamento da ambliopia, particularmente o tapa-olho, tem suas
desvantagens. Enquanto o tapa-olho for usado, a criança será forçada a viver
com visão reduzida, e as consequências psicossociais do tapa-olho (por
exemplo, interrupção da qualidade de vida da criança) são um problema
motivo de preocupação. Como sempre, a decisão de tratar só deve ser
tomada após a devida discussão com os pais e (se tiver idade suficiente) com a criança.
Em um determinado caso, as desvantagens do patch precisam ser pesadas
contra as chances de sucesso, que dependerão de vários fatores (por
exemplo, idade, grau de qualquer anisometropia, etc.). Mas, embora o curativo
nunca seja popular, o risco de a pessoa perder a visão do olho bom mais
tarde na vida (por exemplo, devido a lesão ou DMRI) não pode ser ignorado
e é uma razão poderosa para o tratamento.
Ambliopia
ambliopia estrábica
74
Na ambliopia estrabística, o estrabismo pode necessitar de tratamento,
conforme descrito no Capítulo 3. A presente seção trata apenas da
ambliopia, e o tratamento desta será diferente para diferentes faixas etárias,
conforme detalhado abaixo. O conselho mais importante ao atender um paciente
com ambliopia estrabística quem está no período sensível é fazer alguma
coisa e fazer isso com decisão. O paciente deve ser tratado ou encaminhado
a outra pessoa para tratar. Se forem tratados, os pais/criança devem receber
instruções claras e ser monitorados com frequência.
Menores de 3 anos
Esses casos são difíceis de lidar em um ambiente de cuidados primários,
a menos que a clínica tenha instalações especializadas para crianças em idade
pré-escolar (por exemplo, cartões de acuidade Keeler) e tenha experiência em
lidar com essa faixa etária. Geralmente, é melhor encaminhar para um
colega oftalmologista ou departamento hospitalar que tenha o equipamento
e experiência adequados. Se pacientes dessa idade devem ser tratados, um
procedimento bastante típico é descrito na Tabela 5.5.
Idade de 3 a 7
anos As crianças de 3 a 7 anos geralmente podem ser tratadas na
maioria das práticas optométricas comunitárias ou em
departamentos hospitalares. Para crianças nessa faixa etária, a ambliopia por
oclusão é menos preocupante e as etapas 2 a 10 na Tabela 5.5 geralmente são seguidas.
Com crianças mais velhas nesta faixa etária, métodos alternativos de
oclusão serão mais aceitáveis para o paciente, como um adesivo “tipo
pirata”, uma lente fosca nos óculos, uma lente de óculos ou lente de contato
de potência inadequada ou penalização por ciclopentolato .A
característica essencial é que o olho bom é obstruído ou embaçado para uma
acuidade que é significativamente pior do que o olho amblíope.
Algumas dessas formas alternativas de oclusão tornam mais fácil para a criança
"trapacear", por exemplo, inclinando a cabeça para olhar em volta de uma lente
de óculos fosca. Essas formas de oclusão são apropriadas apenas se o
médico estiver confiante de que os pais está disposto a monitorar a criança
cuidadosamente para esses sinais.
O que eu faço?
Tabela 5.5 Método para tratamento de ambliopia estrábica em crianças menores de 3

anos 75
1. Para essas crianças pequenas, existe um risco significativo de causar

ambliopia de oclusão: ambliopia do olho ocluído. Para evitar isso, o conselho
usual é ocluir o olho bom por um dia por ano de idade e, em seguida, colocar um
tapa-olho no outro olho por um dia; e depois repita o ciclo. Por exemplo, em uma
criança de 2 anos, o olho bom seria tapado por 2 dias, depois o olho amblíope
por um dia e assim por diante
2. O tratamento da ambliopia só pode ser totalmente eficaz se houver uma imagem

clara. Correção refrativa apropriada para o olho amblíope é essencial
3. A oclusão total é geralmente recomendada, geralmente com um remendo

adesivo
4. A oclusão em tempo integral também é geralmente recomendada, mas com o patch

removido para quaisquer tarefas quando a visão normal é necessária para segurança
(por exemplo, andar de bicicleta em crianças mais velhas)
5. Explique aos pais como a criança pode “trapacear” (por exemplo, levantar
borda do remendo e virando a cabeça). As crianças não podem ser culpadas por
tentar usar seu olho melhor, mas o tapa-olho só funcionará se o pai detectar e
interromper qualquer trapaça.
6. O paciente deve ser encorajado a realizar tarefas que envolvam

visão detalhada. Por exemplo, brincar com brinquedos pequenos ou assistir a um
programa de televisão ou vídeo favorito. Para começar, incentive os pais a dar um
“agrado” à criança quando o adesivo for colocado
7. É necessária uma monitorização cuidadosa, normalmente 3 semanas após o início

do tratamento e regularmente a partir daí. Além de monitorar as acuidades no
olho amblíope e não estrabístico, as observações dos pais também
devem ser registradas e o teste de cobertura, motilidade e periodicamente
oftalmoscopia e retinoscopia repetidos
8. Se a acuidade não melhorar significativamente (por exemplo, por uma linha em

o LogMAR Crowded Test) e então reavaliar o diagnóstico (ver Tabela 5.2)
9. A oclusão continua até que não haja mais

melhora em 5–6 semanas
10. O paciente é então monitorado a cada poucos meses para garantir

que a acuidade no olho estrabístico não “caia para trás”. Em caso afirmativo,
reinstitua o tratamento
Ambliopia
Dependendo da acuidade inicial, com crianças mais velhas pode

76 ser decidido adiar o tratamento até as férias escolares, se a oclusão tornar
sua acuidade tão ruim que os leve a ficar para trás na escola. Se este for o
caso, então a oclusão em tempo parcial pode ser tentada enquanto se assiste
à televisão até as férias, quando a oclusão em tempo integral pode ser
iniciada. De fato, pesquisas recentes sugerem que o tratamento é eficaz para
“taxas de dose” de 2 horas por dia ou mais, mas taxas de dose maiores reduzem
o número de semanas necessárias para atingir a melhor acuidade.
É importante explicar completamente os objetivos do tratamento para ambos

o pai e a criança. A maioria das crianças pode entender o conceito de
exercitar um olho fraco para torná-lo mais forte.
As crianças nesta faixa etária costumam gostar de videogames e estes podem
ser uma grande fonte de motivação. Incentive a criança e os pais a anotar o
bom desempenho do olho no teste e compará-lo com o “olho ruim”. Todos os
dias eles jogam o jogo com o olho ruim e tentam melhorar o placar. Às vezes,
um gráfico da melhor pontuação diária para o olho ruim ajudará a criança a
visualizá-lo melhorando. Obviamente, os pais devem garantir que a criança
mantenha uma distância razoável da tela.
De 7 a 12 anos
Conforme observado na p. 71, há uma preocupação em tratar essa faixa
etária, pois é possível que o tratamento possa causar a quebra de uma adaptação
sensorial binocular (HARC ou supressão global).
Portanto, a adaptação sensorial binocular precisará ser cuidadosamente
monitorada durante o tratamento e a oclusão em tempo parcial geralmente é
considerada mais apropriada do que em tempo integral. Tendo em vista o pequeno
risco de diplopia intratável, muitos médicos não tratam essa faixa etária e
os médicos menos experientes podem se sentir mais felizes em
encaminhar esses casos aos colegas. Mas o encaminhamento deve ser imediato,
pois atrasos desnecessários nessa idade devem ser evitados.
Ambliopia anisometrópica
Uma abordagem típica para o tratamento da ambliopia anisometrópica
é descrita na Tabela 5.6. A ambliopia anisometrópica é um problema de
refração, então a correção refrativa precisa está no centro do
O que eu faço?
Tabela 5.6 Método para tratamento de ambliopia anisometrópica (não estrábica)

77
1. Prescrever correção refrativa, corrigindo totalmente o grau de anisometropia

(geralmente revelado por refração cicloplégica)
2. Verifique o paciente após cerca de 4–6 semanas. Se houver uma melhora

significativa (normalmente, uma linha ou mais), continue apenas com a
correção refrativa até que o olho amblíope (a) pare de melhorar ou (b) a acuidade
do olho amblíope seja igual à do olho melhor
3. Se (a) ocorrer antes de (b), prossiga para a oclusão
4. A oclusão só pode ser totalmente eficaz se houver uma imagem nítida. Então,
a oclusão deve ser usada com a correção refrativa apropriada
5. A oclusão total é geralmente recomendada, geralmente com

remendo adesivo. Se a acuidade não for muito ruim (por exemplo, 6/12 ou
melhor) e o paciente tiver idade suficiente para não “trapacear”, podem ser usadas
formas de curativos cosmeticamente mais aceitáveis (por exemplo, lentes foscas
em óculos).
6. Na ambliopia anisometrópica, a oclusão não deve ser em tempo integral, pois

períodos de visão binocular normal podem ser necessários para manter a
binocularidade. Deve haver pelo menos 2 ha por dia sem o oclusor.
Normalmente, a oclusão é iniciada por cerca de 4 a 6 horas por dia e então
aumentada se a melhora na acuidade for lenta
7. Se os pacientes tiverem uma grande heteroforia ou sinais de

estando próximo da descompensação (ver Capítulo 2), então eles devem ser
ocluídos apenas por breves períodos, começando com 1 hora e aumentando
gradualmente se a heteroforia permanecer compensada (ver ponto 10 abaixo)
8. Explique aos pais como a criança pode “trapacear” (por exemplo, levantar
borda do remendo e virando a cabeça). As crianças não podem ser culpadas
por tentar usar seu olho melhor, mas o tapa-olho só funcionará se o pai detectar
e interromper qualquer trapaça.
9. O paciente deve ser encorajado a fazer tarefas que envolvam

visão detalhada. Por exemplo, brincar com brinquedos pequenos ou assistir a um
programa de televisão ou vídeo favorito. Para começar, incentive os pais a dar um
“agrado” à criança quando o adesivo for colocado
Ambliopia
10. Os pacientes devem ser alertados para ficarem atentos à diplopia e aos pais
78
para olhar para um olho virando quando eles removem o patch. Se isso
ocorrer, eles devem parar de corrigir e retornar para que sua
binocularidade seja verificada para garantir que qualquer heteroforia não
esteja descompensando (consulte o Capítulo 2)
11. É necessária uma monitorização cuidadosa, normalmente 4–6

semanas após o início do tratamento e regularmente a partir daí.
Além de monitorar as acuidades em ambos os olhos, as observações dos
pais também devem ser registradas e testes de cobertura,
motilidade, estereopsia e periodicamente oftalmoscopia e retinoscopia repetidos
12. Se a acuidade não melhorar significativamente (por exemplo, por uma

linha no LogMAR Crowded Test), reavalie o diagnóstico (consulte a
Tabela 5.2)
13. A oclusão continua até que não haja mais

melhora em 5–6 semanas
14. O paciente é então monitorado a cada poucos meses para garantir que a
acuidade no olho estrabístico não “caia”. Na ambliopia
anisometrópica isso é improvável
tratamento. Opticamente, a melhor forma de correção refrativa são as

lentes de contato. Para crianças mais velhas e adultos, isso pode
ser sugerido, se outros fatores (por exemplo, higiene pessoal) forem adequados.
Ao contrário do uso padrão de lentes de contato por míopes, os
amblíopes anisometrópicos não percebem uma vantagem imediata
na inserção de suas lentes de contato. Isso torna mais provável que abandonem
o uso diário de lentes de contato.
Lentes de contato de uso contínuo de hidrogel de silicone podem ser uma
boa solução para casos adequados porque não precisam se lembrar de inserir
as lentes todos os dias.
Se a oclusão for necessária, o procedimento é descrito nas etapas 4 a 14
na Tabela 5.6. Para crianças mais velhas, as mesmas abordagens
motivacionais que empregam videogames podem ser usadas conforme descrito
na seção anterior.
Não é incomum encontrar adultos com anisometropia previamente
não corrigida, ou com anisometropia que só
O que eu faço?
foi parcialmente corrigido. Se esses pacientes forem assintomáticos e felizes

em continuar como estão, esse pode ser o melhor curso de ação. Mas é possível 79
que qualquer ambliopia possa reduzir com correção refrativa apropriada,
possivelmente com patch adicional. Se a anisometropia for alta (acima
de 3-4D), então a correção refrativa apropriada provavelmente
significa lentes de contato ou cirurgia refrativa. De fato, através da redução da
aniseiconia, as lentes de contato ou a cirurgia refrativa provavelmente
serão os melhores modos de correção para todos os casos de anisometropia
e, portanto, aumentarão as chances de a visão melhorar sem que o paciente
precise de oclusão. Em casos puros (não estrabísticos) de ambliopia
anisometrópica, a oclusão pode ser tentada em adultos, mas isso geralmente
é realizado apenas por breves períodos (por exemplo, 30 minutos) de uso
detalhado do olho amblíope. Os pacientes devem ser monitorados de perto
e advertidos conforme observado no ponto 10 da Tabela 5.6.
6
desvios
incomitantes
O que é um desvio incomitante? 82

O que eu faço? 92
desvios incomitantes
82 O que é um desvio incomitante?
Um desvio incomitante é um desvio cujo ângulo varia em diferentes

posições do olhar e dependendo de qual olho está fixo.
A incomitância pode ser congênita ou adquirida. Uma incomitância pode
permanecer estável por anos e depois descompensar. A
descompensação pode ocorrer por um motivo, como problemas de saúde
ou o paciente sendo forçado a olhar em uma direção que causa
problemas por períodos prolongados. Em outros casos, a
descompensação pode ocorrer sem motivo aparente.
A maioria dos desvios incomitantes pode ser amplamente
classificada como neurogênica ou mecânica. As incomitâncias
neurogênicas são causadas por alguma lesão que afeta o sistema nervoso
e são subclassificadas dependendo da localização dessa lesão como
supranucleares, internucleares ou infranucleares. As incomitâncias
mecânicas ocorrem como resultado de alguma lesão muscular ou orbital
que restringe mecanicamente o movimento do globo.
A etiologia dos desvios incomitantes adquiridos pode ser amplamente
classificada como vascular, neurológica ou “outra” (ver Tabela 6.1). As
etiologias prováveis variam muito com a idade. Algumas etiologias para
uma incomitância adquirida em uma pessoa idosa são vasculares,
miastenia gravis, tumor, trauma (quedas) ou doença ocular da tireóide. Em
adultos jovens, trauma (acidentes de trânsito), enxaqueca ou esclerose
múltipla são etiologias mais prováveis. Algumas das etiologias na
Tabela 6.1 são fatais, então uma incomitância nova ou em mudança
requer encaminhamento urgente.
Tabela 6.1 Etiologia dos desvios incomitantes adquiridos
Vascular Neurológico Outro
Diabetes Tumor Trauma
Hipertensão vascular Esclerose múltipla doença ocular da tireoide
AVC Enxaqueca Tóxico
aneurisma Miastenia grave iatrogênico

Arterite de células gigantes idiopático
O que é um desvio incomitante?
Os retos medial e lateral são fáceis de entender e os retos superiores e

inferiores e os oblíquos podem ser melhor compreendidos estudando a Figura 83
6.1. Se imaginarmos que os músculos se contraem enquanto olhamos para
esta figura, então suas ações podem ser vistas como indicadas na Tabela 6.2.
O mnemônico RADSIN é um lembrete útil de que os retos superiores e
inferiores aduzem e os retos superiores e oblíquos invertem.
Um ponto chave a observar é que o sistema é dinâmico: as ações

dos músculos mudará à medida que o globo se move para diferentes
posições. Isso é melhor compreendido observando a Figura 6.1a e
imaginando as ações do reto superior se o globo for girado cerca de 23°. Agora,
o eixo da frente para trás do globo será exatamente o mesmo que a linha de
tração do reto superior. Portanto, quando esse músculo se contrai, o globo
será elevado e nenhuma das ações secundárias da Tabela 6.2 será aplicada.
Em outras palavras, as informações da Tabela 6.2 se aplicam apenas à
posição primária,
Figura 6.1 Vista plana da órbita direita. (a) O plano e a direção da tração
dos músculos retos superior e inferior, RA, que passa medialmente
(M) ao plano do centro de rotação do olho (C). (b) O plano que
contém os músculos oblíquos superior e inferior; sua direção de
tração é quase a mesma. Ele passa atrás e medialmente ao centro
de rotação (reproduzido com permissão de Evans, BJW (2002)
Tabela 6.2 Ações dos músculos extra-oculares na posição primária

84
Ação Ação Ação

Músculo principal secundária terciária
reto medial Adução Nenhum Nenhum
reto lateral rapto Nenhum Nenhum
Canto superior direito Elevação Intorção Adução
Inferior direito Depressão Extorsão Adução
Superior obliquamente Intorção Depressão rapto
Inferior obliquamente Extorsão Elevação rapto
mas seria relevante, por exemplo, na interpretação dos resultados do

cover test obtidos com os olhos na posição primária.
Nos testes de motilidade ocular, o objetivo é obter uma estimativa do
funcionamento de cada músculo extra-ocular. Então, o globo precisa ser feito
para olhar na posição do olhar em que cada músculo extra-ocular tem sua
ação máxima. Para o reto superior, isso ocorrerá quando o olho olhar para
fora e para cima. As outras “ações principais” dos músculos extra-oculares
nessas posições cardeais do olhar são ilustradas na Figura 6.2.
Muitos pacientes têm uma síndrome A ou V e, de fato, há uma variedade

de outras “síndromes do alfabeto” semelhantes, mas menos comuns, como
as síndromes X, Y e Y invertido. Em uma síndrome A, o paciente é
relativamente mais exo (ou menos eso) no olhar para baixo do que no
olhar para cima. Em uma síndrome V, eles são relativamente mais exo (ou
menos eso) no olhar para cima do que no olhar para baixo. De certa
forma, eles se assemelham a um desvio incomitante, uma vez que
o desvio varia em diferentes posições do olhar. No entanto, não se espera
que variem dependendo de qual olho está fixando.
O teste de motilidade ocular é a parte mais importante do exame

oftalmológico para detectar desvios incomitantes. É essencial para
85
Figura 6.2 As seis posições diagnósticas cardinais do olhar, indicando

os músculos que devem ter força máxima para manter os olhos nessas
direções. BJW (2002)
realizar este teste em cada novo paciente, sempre que as crianças forem atendidas,
se os adultos apresentarem novos sintomas e periodicamente ao longo dos anos,
à medida que os adultos forem monitorados. Na verdade, existem três testes
diferentes que podem ser realizados durante o teste de motilidade ocular e com
pacientes incomitantes, a situação pode ser simplificada realizando o teste três
vezes para coletar esses três conjuntos de informações. O primeiro desses
três testes, o teste objetivo básico de motilidade ocular, é descrito na Tabela
6.3.
Tabela 6.3 Procedimento para realizar o teste objetivo básico de

motilidade ocular
1. O melhor alvo é uma fonte de luz pontual, que deve ser brilhante
o suficiente para permitir que os reflexos da córnea sejam vistos claramente,
mas não tão brilhantes a ponto de causar blefaroespasmo. Para bebês,
qualquer alvo que chame sua atenção é recomendado
2. A luz deve ser mantida a cerca de 50 cm do paciente. Ele deve ser

movido bem devagar, de modo que leve cerca de 5 segundos para
passar do olhar extremo de um lado para o olhar extremo do outro
(continuação)

86
3. A luz deve ser movida em um arco, como se estivesse usando uma tigela
imaginária de perímetro
4. É mais fácil observar os movimentos oculares no olhar extremo se não forem

usados óculos, mas se houver um estrabismo acomodativo, então os óculos
devem ser usados ou o teste repetido com e sem óculos
5. Vários autores têm preferências por diferentes padrões de

movimento do alvo. O padrão de estrela é frequentemente usado, mas outros
padrões foram recomendados e cada um tem seus próprios méritos
6. As posições retas para cima e para baixo (na linha média) também costumam ser
testado para procurar uma síndrome A ou V
7. Em crianças pequenas, a cabeça pode precisar ser segurada com cuidado.

Com bebês, é melhor não segurar a cabeça, mas mover o alvo bem longe do
paciente para que os olhos sejam forçados a se mover quando a cabeça não
puder virar. mais
8. O teste de motilidade é realizado enquanto se observa o reflexo da luz na córnea

para detectar quaisquer ações insuficientes ou excessivas marcadas
9. Quaisquer ações excessivas ou insuficientes podem ser classificadas de Grau 1

(apenas detectável) a Grau 5 (extremamente perceptível)
10. Ao longo do teste, os reflexos corneanos da luz são

observado. Se um desaparecer, então a luz está desalinhada ou a visão do
paciente da luz foi obscurecida (por exemplo, pelo nariz). Isso significa que
a luz foi movida muito longe: o teste deve ser realizado dentro do campo binocular
11. No olhar para baixo, os pacientes geralmente precisam ser solicitados a manter os
olhos o mais abertos possível. As pálpebras só devem ser mantidas fisicamente
abertas se esta for a única maneira de ver os reflexos
12. Se qualquer anormalidade for observada neste teste de motilidade binocular,

então cada olho é ocluído e um teste de motilidade monocular é realizado
sucessivamente
Se houver um desvio acentuado, isso pode ser revelado pelo teste

básico de motilidade ocular (Tabela 6.3). No entanto, este método
baseia-se na observação dos reflexos da córnea e, como observado em
pág. 10, este é um método impreciso de avaliação do alinhamento ocular.

O teste de cobertura é mais preciso e pode ser realizado durante o teste de 87
motilidade ocular, conforme descrito na Tabela 6.4. O teste de cobertura no
olhar periférico é um teste extremamente útil e, como o teste básico de motilidade
ocular, fornece dados objetivos. Requer prática, mas vale a pena o tempo que leva
para se tornar habilidoso neste teste.
Tabela 6.4 Procedimento para teste de cobertura no olhar periférico durante o

teste de motilidade ocular
1. Uma fonte de luz pontual é geralmente usada, embora em desvios com um

elemento acomodativo significativo um alvo acomodativo seja melhor
2. Uma vantagem de usar uma luz é que a fixação binocular pode ser
monitorados (ver ponto 10 na Tabela 6.3). É inútil realizar um teste de
cobertura se a visão de um olho do alvo já estiver obscurecida pelo nariz
3. Um teste rápido de cobrir/descobrir e cobrir alternadamente (consulte as

Tabelas 1.1 e 1.2) é realizado em cada posição cardeal do olhar.
Normalmente, são necessárias cerca de 4 a 6 tampas. O tamanho do
desvio pode ser estimado (ver Tabela 1.3) ou medido com prismas
4. Deve-se tomar cuidado para garantir que o oclusor

ocluir: precisará ser angulado conforme o alvo é movido para o olhar
periférico
5. O resultado é registrado conforme ilustrado na Figura 6.3
Uma maneira ainda mais sensível de detectar incomitância é usar

o próprio sistema visual do paciente para fornecer feedback sobre o alinhamento
ocular por meio da determinação do ângulo subjetivo em diferentes posições do
olhar. Isso é facilitado pelo uso de óculos de proteção vermelho e verde, e essa
abordagem é descrita na Tabela 6.5. ser extremamente informativo, com outros
pode ser uma fonte de considerável confusão. Os pacientes podem se dissociar
à medida que o teste avança, podem ficar confusos sobre a diplopia ou podem
suprimir em certas posições do olhar. Os dados das três abordagens
resumidas nas Tabelas 6.3–6.5 devem ser ponderados na ordem em que as
tabelas aparecem.
Tabela 6.5 Procedimento para avaliar o ângulo subjetivo de desvio em diferentes

88 posições do olhar
1. Para pacientes que não apresentam diplopia, vermelho e verde

óculos são obrigatórios. Idealmente, deve-se usar uma barra de luz e óculos
de proteção, pois isso permite avaliar os desvios de torção, mas esse
equipamento não está mais disponível em geral
2. Pacientes com diplopia podem fazer o teste sem óculos vermelho ou verde.
No entanto, os óculos ainda ajudam nesses casos a identificar prontamente
qual imagem pertence a qual olho
3. Pede-se ao paciente que indique as posições relativas das duas imagens

em diferentes posições de olhar. Em sua forma mais simples, esse teste
consiste apenas em desenhar as posições relativas dessas imagens nas
diferentes caixas para diferentes posições do olhar. Isso geralmente
permite identificar claramente a posição do olhar em que há máxima diplopia,
o que auxilia muito diagnóstico de um músculo sob ação
4. Idealmente, prismas podem ser usados para juntar as duas imagens e

o desvio medido
Os resultados do teste de motilidade podem ser registrados

conforme sugerido na Figura 6.3. Isso é particularmente útil para os
métodos descritos nas Tabelas 6.4 e 6.5. A parte mais importante deste
diagrama é a chave para olhar para a direita e olhar para a esquerda.
Normalmente, o gráfico é registrado conforme mostrado na Figura 6.3,
como se fosse projetado do paciente da mesma forma que o campo visual
(e os gráficos de Hess) são representados. Mas isso é o oposto da
Figura 6.2, que é uma forma mais intuitiva de registrar os resultados para o
profissional que fica de frente para o paciente durante a realização do
teste de motilidade. querer.
É útil continuar esta analogia entre o teste de motilidade ocular e
o teste de campo visual. O teste básico de motilidade (Tabela 6.3) é
bastante semelhante ao teste de confrontação e o registro de
diplopia em diferentes posições do olhar (Tabela 6.5) é mais semelhante
ao uso de uma tela de Bjerrum .Um método muito melhor, mais
análogo à perimetria automatizada, é realizar um gráfico de Hess.
Isso agora é possível usando o Gráfico de Hess computadorizado desenvolvido por
89
D D D
D D D
D D D
Figura 6.3 Exemplo de método de registro de desvio objetivo (cover test no

olhar periférico) ou subjetivo nas posições cardeais do olhar.
Os resultados são sugestivos de paralisia oblíqua superior direita. Nota: é
importante rotular o olhar direito e o olhar esquerdo (ver texto).
Hipert., hipertropia
Prof David Thomson, da City University. Um gráfico típico, mostrando uma

subação do oblíquo superior direito de longa data, é mostrado na
Figura 6.4. Assim como com um gráfico de campo visual suspeito, o médico
pode testar novamente o paciente com a tela de Hess computadorizada
após algumas semanas para se certificar de que a situação não está piorando.
Note-se que com a tela de Hess são feitos dois gráficos: um com o paciente
fixando com o olho direito e outro quando ele está fixando com o olho
esquerdo. Isso está relacionado à segunda metade da definição de
incomitância na p. 82: o desvio mudará dependendo de qual olho está fixando.
O desvio é maior quando o paciente está fixando com o olho parético (o
desvio secundário) do que quando ele está fixando com o olho não
parético (o desvio primário).
Se um teste de tela de Hess não estiver disponível ou se for necessário

um método adicional para confirmar o diagnóstico, há uma variedade de outros
algoritmos de diagnóstico. .O mais conhecido deles é o Parks
three step e este e uma alternativa, o método de Scobee, são
90
Figura 6.4 Exemplo de gráfico de Hess gerado usando Thomson

Software Solutions Hess Screen. O gráfico indica uma paralisia oblíqua
superior direita
descrito em Pickwell's Binocular Vision Anomalies, 4ª edição.

Devido às limitações de espaço, apenas um dos algoritmos de
diagnóstico será descrito aqui, que é o método de Lindblom
(Tabela 6.6), que é extremamente fácil de usar e interpretar.
Tabela 6.6 Procedimento para o método de Lindblom de diagnóstico diferencial de

incomitâncias ciclo-verticais. As instruções do teste são dadas à esquerda e os músculos 91
paréticos indicados por uma determinada resposta estão à direita
• Se o paciente tiver diplopia vertical, ele poderá visualizar, de uma

distância de 1 m, uma haste de madeira horizontal de 70 cm (se não houver uma haste
de madeira, então uma régua de 50 cm ou 1 m será suficiente) • Se o
paciente não tiver diplopia vertical, então 2 hastes de Maddox podem ser usadas, colocadas
em um quadro de teste com eixos a 90°, de modo que quando o paciente vê um holofote
a uma distância de 1 a 3 m, ele vê duas linhas vermelhas horizontais
Pergunta 1: Mova a haste de madeira • Olhar para cima: RSR, RIO, LSR, LIO
(ou holofote) para cima e para baixo e • Olhar para baixo: RIR, RSO, LIR, LSO
pergunte:
Onde é maior a diplopia vertical (ou

separação das linhas vermelhas), no
olhar para cima ou para baixo?
Questão 2: Na posição de diplopia • Paralelo: RSR, RIR, LSR, LIR •

máxima, as duas imagens são paralelas Torcional: RSO, RIO, LSO, LIO
ou torcionais?
Questão 3: Se paralelo, a separação • Olhar direito: RSR, RIR •

aumenta no olhar direito ou Olhar esquerdo: LSR, LIR
esquerdo?
Pergunta 4: Se inclinado, a ilusão • Olhar para cima: RIO,

de inclinação aumenta no olhar LIO • Olhar para baixo: RSO, LSO
para cima ou no olhar para baixo?
Questão 5: Se inclinadas, as duas A seta apontará para o lado com o olho

hastes se assemelharão a um parético. • A seta aponta
seta (< ou >) ou um X. Se eles se para a direita: RSO,
assemelham a uma seta, para que lado RIO
a seta aponta? • A seta aponta para a esquerda: LSO, LIO
Questão 6: Se cruzado, o ângulo de • Olhar para cima: paresia IO bilateral

inclinação aumenta no olhar (v. improvável)
para cima ou no olhar para baixo? • Olhar para baixo: paresia SO
bilateral
Para o método de Lindblom, nos casos em que o paciente não tem

92 diplopia, duas hastes duplas de Maddox devem ser usadas. Estas devem ser
colocadas na seção cilíndrica da lente de uma armação de teste com os eixos da
haste exatamente a 90°, para que o paciente perceba duas linhas vermelhas
horizontais. Este teste de haste dupla de Maddox é informativo em si mesmo,
independentemente de seu papel no método de Lindblom. Se uma das linhas
vermelhas estiver inclinada, é provável que o olho que vê essa haste seja o olho
parético e a inclinação percebida seja na direção em que o músculo afetado
giraria o olho. O músculo afetado provavelmente é um oblíquo superior
muscle.The trial frame pode ser ajustado para tornar a linha horizontal e o
ângulo pelo qual a haste deve ser movida é igual ao ângulo do ciclo-desvio. Se for
<10°, sugere que um músculo oblíquo superior provavelmente está parético; se
ÿ10°, então é provável que seja uma paresia oblíqua superior bilateral. Este
diagnóstico pode ser confirmado com o método de Lindblom, mas os eixos das
lentes de haste Maddox na armação de teste terão que ser retornados a 90°
antes do procedimento na Tabela 6.6 é seguido.
Desvios incomitantes de longa duração não requerem encaminhamento, a

menos que estejam produzindo sintomas. Isso geralmente ocorre apenas se a
incomitância descompensar, o que é raro.
Como mencionado acima, incomitâncias novas ou em mudança precisam ser
ser encaminhado para que qualquer patologia subjacente possa ser detectada.
A Tabela 6.7 lista os principais fatores que ajudarão no diagnóstico
diferencial de casos congênitos ou de longa data daqueles de início recente.
Uma incomitância nova ou em mudança provavelmente está associada à
diplopia, que pode ser muito incômoda para o paciente, portanto, oclusão
temporária enquanto aguardam uma consulta no hospital pode ser útil.
O que eu faço?
O principal papel do oftalmologista primário é detectar casos novos ou em

evolução e encaminhá-los. A urgência do encaminhamento
O que eu faço?
Tabela 6.7 Diagnóstico diferencial de desvios incomitantes de longa data e de início

recente 93
Congênita ou de
Fator longa data início recente
diplopia Incomum Geralmente presente em

pelo menos uma direção do olhar
Início Normalmente, o paciente Normalmente súbito e

não sabe quando o desvio angustiante
começou
ambilopia Frequentemente presente Ausente (quase sempre)
Comitância Mais comitante com Tipicamente marcadamente

tempo incomitante
Sequelas Geralmente presente Ausente, exceto por

secundárias ação excessiva de
sinergista contralateral
Faixa de fusão Pode ser grande em Normalmente normal

incomitâncias verticais
Anormal Leve, mas persiste na Mais marcado; o paciente está

postura da cabeça cobrindo o olho parético; (se ciente disso (para evitar a
presente) o paciente muitas vezes não sabe o diplopia); desaparece ao cobrir
motivo da AHP o olho parético
Facial Pode estar presente Ausente, a menos que de

assimetria trauma
Velho Pode apresentar estrabismo ou Normal

fotografa postura anômala da cabeça
Outro Improvável Pode estar presente devido

sintomas à causa primária
depende do diagnóstico, então isso é discutido abaixo. Alguns casos de longa

data têm direções de olhar em que são confortavelmente binoculares,
outras posições de olhar em que têm uma heteroforia descompensada e outras
posições em que são diplópicos. Às vezes, é possível ajudar esses casos se
houver um desvio na posição primária, pois a correção desse
com prismas pode aumentar o campo de visão binocular único e

94 confortável.
As incomitâncias mais prováveis de serem encontradas em
práticas oftalmológicas primárias estão resumidas nas Tabelas 6.8–
6.12. As duas incomitâncias neurogênicas mais comuns são a
paralisia do reto lateral e a paralisia do oblíquo superior. De fato, foi
dito que se um paciente apresenta diplopia que varia em diferentes
posições do olhar, se a diplopia é principalmente horizontal, suspeite
de uma paralisia do reto lateral; se a diplopia for principalmente vertical, então suspeite
Tabela 6.8 Características típicas de uma paralisia oblíqua superior
Recurso Detalhe
Etiologia • Pode ser congênito •

Trauma (muito comumente acidente de trânsito) • Outras
etiologias na Tabela 6.1
Sintomas • Diplopia que é predominantemente vertical e que é: (se recente •

possivelmente descrita como um início de ponta de imagem) • mais
marcada de perto (olhar para baixo) do que de longe • mais marcada ao olhar para
baixo e para dentro (para o olho afetado) • Também pode
ser sintomas relacionados
com a etiologia da paralisia
Sinais • Cabeça inclinada e/ou queixo para baixo •

clínicos Hiperdesvio no olho afetado que é maior:
• de perto do que de longe • ao
olhar para baixo e para dentro (para o afetado
olho)
• Subação do oblíquo superior no teste de motilidade.
Em casos de longa duração, pode haver uma variedade
de sequelas secundárias
Conduta • Se de início recente: encaminhamento urgente

• Se de longa data: varifocais ou bifocais são contra-
indicados
Adicional • Uma paralisia oblíqua superior pode ser difícil de detectar na motilidade
comentários porque: • a principal
ação do músculo é torcional, que
não é avaliado em testes de motilidade
O que eu faço?
• o nariz e as pálpebras podem obstruir a visão do

95
olho ao olhar para baixo e • sequelas
secundárias podem estar presentes • As
sequelas secundárias podem ser particularmente confusas
com este músculo. Muito comumente, uma paralisia
oblíqua superior em um olho pode levar a uma paralisia
secundária do reto superior no outro olho que, após alguns
anos, é mais acentuada do que a paralisia oblíqua superior
original
Tabela 6.9 Características típicas da paralisia do reto lateral (sexto nervo)
Recurso Detalhe
Etiologia • Pode ser congênito •

Trauma
• Vascular (por exemplo, hipertensão arterial)
• Outras etiologias na Tabela 6.1
Sintomas • Virada da cabeça (se

recente • Diplopia predominantemente horizontal e de início) que é:
• mais marcado de longe do que de perto

• mais marcado ao olhar para o lado do
músculo afetado
• Também pode haver sintomas relacionados à etiologia da
paralisia
Sinais clínicos • Eso-desvio que é maior: • à distância

do que perto
• ao olhar para o lado do músculo afetado
• Subação do reto lateral no teste de motilidade, com
hiperação do sinergista contralateral (reto medial no outro
olho)
Tratamento • Se início recente: encaminhamento urgente

• Se de longa data: prisma de base em óculos de distância
pode ajudar
Adicional • Pode ser difícil diagnosticar diferencialmente a paralisia do reto

comentários lateral de um tipo de síndrome de Duane (ver Tabela 6.11)
Tabela 6.10 Características típicas da paralisia do terceiro nervo

96
Recurso Detalhe
Etiologia • Várias etiologias na Tabela 6.1 • A

apresentação de uma paralisia do terceiro nervo varia
muito: alguns ou todos os músculos servidos pelo terceiro nervo
podem ser afetados
Sintomas (se • Diplopia, que em uma paralisia completa do terceiro nervo será
início recente) constante (embora possa ser melhorada por ptose)
• Também é provável que sejam sintomas relacionados à
etiologia da paralisia
Sinais clínicos • Na paralisia completa do terceiro nervo, o olho ficará para baixo e
para fora com uma pupila dilatada fixa e ptose
Gerenciamento • Em caso de paralisia total do terceiro nervo de início recente:

encaminhamento de emergência. Às vezes, é feita
uma distinção entre uma pupila que poupa a paralisia do
terceiro nervo (provavelmente isquêmica, como no diabetes
ou na hipertensão) ou a paralisia do terceiro nervo em que
a pupila está dilatada (provavelmente um aneurisma que pode
ser fatal, portanto, é uma emergência). . Mas esta
distinção não é absoluta, por isso é mais seguro referir
todos os casos como uma emergência
Adicional • Felizmente, essa condição raramente é vista em

comentários prática oftalmológica primária
paralisia oblíqua superior. Deve-se notar que há uma variedade de

síndromes incomitantes que raramente são encontradas na prática
oftalmológica primária. Para detalhes destes, livros mais detalhados
devem ser consultados.
Um desvio incomitante de longa data pode descompensar. Se o
a descompensação é acentuada, então pode ser necessário o
encaminhamento para cirurgia. Se leve, um prisma na posição
primária pode aliviar os sintomas. A descompensação pode ser
desencadeada forçando a pessoa a olhar para o campo de ação do
músculo paralisado e é por isso que bifocais ou varifocais são contra-
indicados em paralisias oblíquas superiores (Tabela 6.8). Se
uma pessoa com desvio incomitante tiver visão binocular única em algumas posiçõe
O que eu faço?
Tabela 6.11 Características típicas da síndrome de Duane

97
Recurso Detalhe
Etiologia • Anomalia restritiva congênita afetando abdução e/ou adução

de um ou ambos os olhos
Sintomas • Geralmente não há sintomas, pois o paciente compensa com um giro

da cabeça e/ou há supressão quando a pessoa olha
para o campo de ação do músculo afetado
Sinais clínicos • Virada da cabeça

• No teste de motilidade, é como se um olho estivesse “preso”:
• o olho não se move (ou quase não se move) além da
horizontal em abdução e/ou adução
• pode haver disparos ascendentes: um olho se move
aberrantemente para cima ao tentar olhar para
um lado • geralmente, a retração do globo está presente
fazendo com que a abertura palpebral se estreite na
adução • Existem três tipos, dependendo se a abdução,
adução ou ambas são afetadas .
Confusamente, existem duas classificações diferentes, por isso
é melhor descrever os recursos em vez de
preocupando-se com o rótulo
• Mesmo quando a adução é normal, o ponto próximo de
convergência geralmente é remoto
Conduta • Se for de longa duração: geralmente não é necessária nenhuma conduta

• Se detectado em uma criança e não tiver sido previamente
investigado: então o encaminhamento é aconselhável, pois
pode (raramente) haver outras anormalidades oculares
e/ou sistêmicas associadas
Adicional • Esta é uma das incomitâncias mais comuns observadas

comentários na prática oftalmológica primária
• Nos casos em que apenas a abdução é afetada, pode ser difícil
fazer o diagnóstico diferencial de uma paralisia do reto
lateral. A presença de estreitamento da abertura palpebral
auxilia no diagnóstico, assim como uma anormalidade de
convergência
Tabela 6.12 Características típicas da síndrome de Brown

98
Recurso Detalhe
Etiologia • Geralmente congênita, mas pode ser adquirida

• Incomitância restritiva (mecânica) causada por
anormalidade da bainha do tendão oblíquo superior que
impede que esse músculo se alimente através da
tróclea
Sintomas • Geralmente não há sintomas
Sinais clínicos • Incapacidade de elevar o olho quando aduzido • Em

casos leves, isso só é aparente quando o olho olha para
cima • Em
casos mais acentuados, o olho afetado também é
hipotrópico ao tentar adução sem elevação
• O principal desafio é diagnosticar diferencialmente a condição

de uma paralisia oblíqua inferior, que é muito mais rara.
Na paralisia oblíqua inferior, geralmente há: • uma ação
exagerada do músculo oblíquo superior • um teste
positivo de 3 passos de Parks (ou de Lindblom) • uma
inclinação compensatória da cabeça
Tratamento • Se início recente: encaminhamento urgente

• Se de longa duração: geralmente, nenhum tratamento é indicado
do olhar, então esta binocularidade deve ser preservada ou

pode ocorrer descompensação. Por exemplo, provavelmente não é
aconselhável ajustar esses estojos com lentes de contato monovisão.
7
Nistagmo
O que é nistagmo? 100

O que eu faço? 104
Nistagmo
100 O que é nistagmo?
O nistagmo é um movimento regular, repetitivo e involuntário dos olhos,

cuja direção, amplitude e frequência são variáveis. É raro e mais
comumente tem início nos primeiros seis meses de vida. A classificação
do nistagmo é complicada por vários sinônimos para os diferentes
tipos, e estes estão incluídos entre parênteses na Figura 7.1.
Os dois tipos mais comuns de nistagmo são o nistagmo de início

precoce e o nistagmo latente. O nistagmo de início precoce ocorre nos
primeiros seis meses de vida. Pode ocorrer secundariamente a
um defeito visual sensorial (por exemplo, catarata congênita, albinismo) ou
Figura 7.1 Classificação do nistagmo

pode não haver causa aparente (idiopática), caso em que se presume que
resulte de um defeito no controle motor do olho 101
movimentos.
O nistagmo latente torna-se muito mais acentuado quando um olho
está coberto. Na verdade, pode não ser aparente até que um olho seja coberto
(nistagmo latente latente); ou em outros casos está sempre presente, mas piora
na oclusão (nistagmo latente manifesto).
A direção do nistagmo sempre se inverte quando a tampa é movida de um olho para
o outro. O nistagmo latente geralmente segue uma interrupção precoce no
desenvolvimento da binocularidade e é mais comumente associado à síndrome
de esotropia infantil. O nistagmo latente, portanto, ocorre precocemente,
geralmente no primeiro ano de vida.
O nistagmo adquirido (neurológico) pode ocorrer a qualquer momento,

geralmente após os primeiros meses de vida. É causada por trauma ou lesão
(por exemplo, na esclerose múltipla) que afeta as vias motoras.
Duas outras anomalias do movimento ocular serão mencionadas.

A palpitação ocular é uma explosão de sacadas horizontais que pode
ocorrer em bebês saudáveis ou pode resultar de patologia. Cerca de 5% da
população pode simular esse efeito com nistagmo voluntário.
Spasmus nutans ocorre no primeiro ano de vida e é caracterizado por
nistagmo, aceno de cabeça e postura anormal da cabeça. Geralmente é
benigno, mas pode estar associado a patologia.
Existem certos problemas associados à avaliação do nistagmo e estes estão

resumidos na Tabela 7.1. A principal função do oftalmologista primário é detectar
a condição, diagnosticar qual dos três tipos principais é (Figura 7.1) e
encaminhar imediatamente se é adquirido.
Existem dois aspectos principais para a investigação do nistagmo.

Primeiro, determine o tipo de nistagmo e depois anote as características para
que qualquer alteração futura possa ser detectada.
As principais características dos principais tipos de nistagmo são resumidas
Nistagmo
Tabela 7.1 Problemas na avaliação do nistagmo

102
1. O nistagmo não é uma condição, mas um sinal. Muitas anomalias oculares
diferentes podem causar nistagmo, ou o nistagmo pode ser idiopático, sem causa
aparente
2. Tenta classificar o tipo de movimento ocular nistagmóide por

simplesmente observar os movimentos oculares do paciente geralmente não
concorda com os resultados da análise objetiva dos movimentos oculares
3. O padrão dos movimentos oculares nistagmoides não pode ser usado com certeza
para prever a etiologia do nistagmo. Existem algumas regras gerais (por exemplo,
o nistagmo de início precoce geralmente é horizontal), mas há exceções
4. O mesmo paciente pode apresentar diferentes tipos de olho nistagmoide

movimentos em diferentes ocasiões
5. O nistagmo costuma piorar quando o paciente está sob estresse ou se esforça

para enxergar
6. O nível de acuidade visual no nistagmo é apenas vagamente correlacionado com o

tipo ou amplitude dos movimentos oculares nistagmóides
na Tabela 7.2. O nistagmo de início precoce é frequentemente associado a

uma zona nula: uma direção do olhar na qual o nistagmo é minimizado e a
visão otimizada. Os pacientes geralmente adotam uma posição de cabeça
para fazer com que olhem nessa direção do olhar.
É importante descrever as características do nistagmo
em registros clínicos, mas isso é difícil porque é difícil descrever uma
forma de movimento em palavras, e as características podem mudar de um
momento para outro. No entanto, uma tentativa deve ser feita e a
Tabela 7.3 descreve as principais características do nistagmo que podem ser
descritas nos registros clínicos.
A maioria dos casos de nistagmo observados na prática oftalmológica

primária é de longa duração, imutável e não requer ação. Quaisquer casos em
que o nistagmo é de início recente ou mudança requerem encaminhamento.
Tabela 7.2 Diagnóstico diferencial dos principais tipos de nistagmo

103
Nistagmo de nistagmo
início precoce nistagmo latente adquirido
Apresenta em primeiro lugar Geralmente se apresenta nos Início em qualquer

6 meses de vida primeiros 6 meses de vida idade e
e quase sempre nos geralmente associado a
primeiros 12 meses outros sintomas (por
exemplo, náuseas, vertigens,
movimento ou
distúrbios do equilíbrio)
História familiar frequentemente Pode haver história familiar de A história pode incluir
presente causa subjacente (por traumatismo craniano ou
exemplo, síndrome de doença neurológica (por

esotropia infantil) exemplo,
esclerose múltipla)
Oscilopsia ausente ou rara Oscilopsia ausente ou rara Oscilopsia comum; também

em condições normais em condições normais pode ter diplopia
condições de visualização condições de visualização
Geralmente horizontal; Sempre horizontal; e, na As oscilações podem ser

embora pequenos oclusão monocular, horizontais, verticais ou
movimentos verticais e sacádico, batendo para torcionais.
torcionais possam estar longe do olho coberto (então dependendo do local

presentes. Apresentações a direção se inverte da lesão
verticais ou quando o oclusor é movido de
torcionais puras são um olho para o outro)

cru
Os movimentos oculares As oscilações são sempre As oscilações podem ser

são bilaterais e conjugadas desconjugadas e em
conjugar a olho nu planos diferentes
Pode estar presente com Geralmente ocorre Resultados de

outras condições secundariamente à síndrome lesão patológica ou
oculares: albinismo, de esotropia infantil; trauma afetando áreas
acromatopsia, às vezes em motoras do cérebro
aniridia, atrofia associação com DVD ou vias motoras

óptica (pág. 56)
(contínuo)
Nistagmo

104
Nistagmo de nistagmo
início precoce nistagmo latente adquirido
Uma virada de cabeça pode Pode ser uma virada de Pode haver uma direção
estar presente, geralmente cabeça na direção do do olhar em que
para utilizar uma zona nula olho fixo o nistagmo está ausente
e um giro correspondente
da cabeça
A intensidade pode Mais intenso quando o olho

diminuir na convergência, fixo abduz, menos na
mas é pior quando adução
fatigado ou sob
estresse
O que eu faço?
Para os casos novos ou mutáveis descritos acima, o tratamento é o

encaminhamento. A urgência do encaminhamento depende de uma
variedade de fatores, sendo o mais importante a velocidade do início.
Se um paciente relata nistagmo e oscilopsia pela primeira vez
hoje, indica-se um encaminhamento muito urgente. Se o nistagmo
de longa duração parece piorar gradualmente ao longo de vários
meses, o encaminhamento não urgente é indicado. Também é
importante levar em consideração a saúde geral do paciente. Se for
ruim ou se houver outros sinais neurológicos (por exemplo, dor de
cabeça, marcha instável), o encaminhamento se torna mais urgente.
Uma ou duas coisas devem ser lembradas ao lidar com pacientes
com nistagmo estável e de longa duração. Se eles tiverem uma
posição nula, não faça nada para dificultar o uso dessa zona. Por
exemplo, se eles têm uma zona nula no olhar para cima e usam isso
ao ler, os óculos bifocais ou varifocais são contra-indicados.
Se houver um componente latente (pior com visão monocular), a
monovisão pode ser contra-indicada.
Muitos casos de nistagmo de longa duração têm erros de

refração bastante altos e a correção cuidadosa deles pode ajudar o
O que eu faço?
Tabela 7.3 Observações clínicas do nistagmo

105
Observações características
Em geral Postura geral, assimetrias faciais, postura da cabeça

observações
Tipo aparente de Pendular, idiota ou misto

nistagmo
Direção Horizontal, vertical, torcional ou combinação
Amplitude Pequeno (<4ÿ), moderado (4–20ÿ), grande (>20ÿ)
Frequência Lento (<0,5 ciclo por segundo; Hz), moderado (0,5–2

Hz), rápido (>2 Hz)
Constância Constante, intermitente, periódico
Conjugação Conjugado (os movimentos de ambos os olhos são

aproximadamente paralelos), disjuntivo (os olhos se movem
independentemente) ou monocular
Latente O nistagmo aumenta ou muda com a oclusão de

componente um olho. Em caso afirmativo, ele sempre bate longe do
olho coberto (patognomônico de nistagmo latente)
Posição de Ponto nulo: o nistagmo aumenta ou diminui em qualquer

mudanças de olhar campo do olhar ou com convergência
paciente para aproveitar ao máximo a visão que eles têm. Se houver um

componente latente no nistagmo, é melhor não ocluir durante a
refração. Em vez disso, o método Humphriss de Contraste Imediato
pode ser usado. Há alguma evidência de que as lentes de
contato, particularmente as lentes de contato rígidas permeáveis ao
gás, podem ajudar o paciente a controlar subconscientemente o
nistagmo um pouco melhor.
De vez em quando terapias de visão ou tratamentos cirúrgicos para
nistagmo são recomendados. Até agora, nenhum deles foi
apoiado por estudos randomizados controlados. Existe um grupo de
apoio muito bom para pessoas com nistagmo: a Nystagmus
Network (www.nystagmusnet.org).
8
Anomalias
acomodativas
O que são anomalias acomodativas? 108

O que eu faço? 113
Anomalias acomodativas
108 O que são anomalias acomodativas?
As anomalias acomodativas são problemas caracterizados por uma

amplitude ou controle inadequado da acomodação. Os vários tipos de
anomalia acomodativa estão listados na linha superior da Tabela 8.1 e são
bastante bem definidos por suas características clínicas, também
listadas na Tabela 8.1.
A primeira sugestão de um problema acomodativo geralmente vem dos

sintomas do paciente (Tabela 8.1). A refração cuidadosa é essencial e
geralmente é necessário descartar hipermetropia latente por
refração cicloplégica. A amplitude acomodativa é facilmente
medida com o teste push up, geralmente usando a regra RAF (consulte a
Tabela 8.2). A amplitude também pode ser avaliada com lentes negativas,
embora este método dê resultados diferentes para o teste de flexão.
Facilidade de acomodação (a taxa na qual a acomodação

pode ser alterado) geralmente é medido com nadadeiras (Figura 8.1).
O procedimento para este teste é descrito na Tabela 8.3. A gama de
respostas neste teste em uma população típica é muito ampla (Tabela
8.3) e isso torna os resultados difíceis de interpretar.
Sem dúvida, uma razão para isso é que o teste é muito subjetivo.
Tendo em vista a variabilidade do teste, não é aconselhável basear um
tratamento apenas no resultado desse teste, a menos que os sintomas
sejam fortemente sugestivos de incapacidade acomodativa.
É normal que a acomodação fique um pouco atrás do alvo,
mas apenas por 0,50–0,75D para que o alvo não pareça
significativamente borrado. O atraso acomodativo pode ser avaliado
por retinoscopia dinâmica e este é o único teste clínico de rotina que pode
ser usado para avaliar objetivamente a função acomodativa. É um teste
extremamente útil, especialmente em crianças em que se suspeita de
uma reação de conversão visual (histérica). Existem duas abordagens
principais para medir o atraso acomodativo por retinoscopia.
Uma delas, a retinoscopia MEM, é descrita na Tabela 8.4. A ideia
Tabela
8.1
Os
quatro
principais
tipos
de
anomalia
acomodativa
e
seus
sintomas
sinais
clínicos
Necessidade
de
acomodação
alta
mais
atraso
(Tabela
8.4) Pode
ser
lento
com acomodativo
facilidade
(Tabela
8.3)
menos
lentes Baixa
amplitude
acomodativa
(Tabela
8.2) Sintomas
Acomodativa
Insuficiência
acomodativa
(>+0,75) quase
borrão
Dificuldade
em
mudar
o
foco
(por
exemplo,
copiar
do
quadro) fadiga
infacilidade
Normal Pobre Normal
Inicialmente
OK,
aumentando
Necessita
de
lentes
negativas
mais
depois
de
muita
visão
de
perto Recusa
com
a
repetição
do
teste Recusa
com
a
repetição
do
teste
Quase
desfocado
em
direção
a
fim
do
dia
ou
visão
de
perto Desfoque
transitório
de
distância Espasmo
acomodativo
(excesso)
Pode
ser
lento
com
lentes
plus Normal
109
110
Figura 8.1 Uma criança sendo testada com nadadeiras acomodativas
por trás do teste é que ele simula a situação normal ao ler e, porque
a lente está presente apenas brevemente e na frente de um olho, a
acomodação não relaxa pelo poder da lente. Portanto, a potência da
lente necessária para neutralizar o reflexo é um verdadeiro reflexo
do atraso acomodativo.
As anomalias acomodativas geralmente ocorrem em
conjunto com outras anomalias da visão binocular, portanto, um
exame oftalmológico completo é essencial para entender
completamente o problema. Em particular, convergência
combinada e insuficiência acomodativa é uma condição bastante comum
e pode ser tratada com exercícios oculares ou, em casos intratáveis, com óculos.
Outra condição que às vezes ocorre é o espasmo do
quase reflexo. Isso é caracterizado por um espasmo intermitente de
Tabela 8.2 Normas para a amplitude de acomodação medida pelo teste push up.
Os valores normais mínimos são dados em dioptrias (D) e centímetros (cm) 111
Idade (anos) Mínimo (D) Mínimo (cm)
4 14h00 7.00
6 13h50 7,50
8 13h00 7,75
10 12h50 8h00
12 12h00 8.25
14 11h50 8,75
20 10.00 10.00
30 7,50 13h25
40 5,00 20h00
50 2,50 40,00
convergência, acomodação e miose pupilar. Os pais podem relatar uma

esotropia intermitente em conjunto com uma pupila pequena e a criança pode
relatar visão turva junto com diplopia.
Isso pode estar relacionado a uma variedade de condições neurogênicas
e psicogênicas, portanto, é aconselhável o encaminhamento para excluir
essas condições. Se estes forem excluídos, o tratamento com exercícios ou
óculos pode ser útil.
Pacientes que apresentam sinais e sintomas de anomalia acomodativa (Tabela

8.1) necessitam de tratamento, uma vez que outras causas tenham sido
excluídas. Outras causas de seus sintomas e sinais geralmente serão
excluídas por um exame oftalmológico de rotina. Deve-se tomar cuidado
especial para procurar sinais de patologia do sistema nervoso (por
exemplo, consulte a Tabela 3.3).
Tabela 8.3 Procedimento para testar facilidade acomodativa com nadadeiras

112
1. Normalmente, são usadas lentes de ±2,00D, embora ±1,50 ou ±1,00 possam ser
usado se ±2,00 não puder ser apagado
2. Comece com as lentes positivas, explicando ao paciente que ele deve informar
quando o alvo ficar claro e único
3. O melhor alvo é aquele que pode ser usado para controlar a supressão, como o alvo
OXO que é projetado para testar disparidade de fixação vertical • Em
testes de instalações,
esse alvo é usado simplesmente para a criança
relatar se sentir supressão, quando uma das faixas verdes desaparecerá •
A criança precisará usar
filtros polarizados • O uso deste alvo significa que o
paciente deve relatar não apenas quando o OXO se torna claro e único, mas
também quando ambos listras verdes estão presentes • Para algumas
crianças, isso torna o teste muito
complicado, caso em que o teste pode ter que ser realizado sem verificar a
supressão
4. Assim que o alvo for descrito como claro e único sem supressão, vire as
lentes para o par de lentes menos. Peça à criança para relatar novamente
quando o alvo estiver claro, único e ambas as tiras estiverem presentes
5. Repita 4, virando para as lentes mais
6. Continue, medindo quantos ciclos podem ser concluídos em

1 minuto (ciclos por minuto; cpm). Note que um ciclo são dois flips
7. As normas da lista binocular são que cerca de 90% da população tem

desempenho melhor que 2 cpm e cerca de 50% da população tem
desempenho melhor que 7 cpm. Se houver um resultado de teste anormal
binocularmente, o teste pode ser repetido monocularmente
Se a acuidade visual for normal para longe, mas anormal para

perto, isso suporta o diagnóstico de uma anomalia acomodativa.
Como mencionado acima, a hipermetropia latente precisa ser
excluída e a maneira usual de fazer isso é realizar uma
refração cicloplégica.
O que eu faço?
Tabela 8.4 Procedimento para medir o atraso acomodativo com retinoscopia MEM
113
1. A retinoscopia é realizada na leitura habitual do paciente

distância
2. O paciente usa qualquer correção refrativa que costuma usar

para ler
3. O paciente fixa um alvo no retinoscópio. Porque o

alvo está no plano do retinoscópio, nenhuma correção precisa ser feita para
a distância de trabalho
4. O alvo é visto binocularmente, embora a retinoscopia seja realizada apenas

em um olho de cada vez
5. A retinoscopia geralmente é realizada apenas no meridiano horizontal
6. Normalmente, um movimento “com” é visto indicando que o

a acomodação está atrasada em relação ao alvo (lentes adicionais precisam
ser adicionadas). Um movimento “contra” sugere espasmo acomodativo
(consulte a Tabela 8.1)
7. São introduzidas lentes esféricas com um poder que se pensa neutralizar o

reflexo. Para um movimento “com” típico, a primeira lente pode ser +0,50
8. A lente é introduzida monocularmente e é rapidamente interposta: deve estar

presente por não mais que 1/ tempo suficiente segundo. Isso deve ser
2
para uma “varredura” do retinoscópio para ver se o reflexo agora está
neutralizado
9. Se o reflexo não for neutralizado, as etapas 7 a 8 serão repetidas até que o

reflexo seja neutralizado
10. As etapas 4 a 9 são repetidas para o outro olho
11. A faixa normal de resposta (média ± 1DP) é plana para +0,75D
O que eu faço?
Uma diminuição acentuada de início súbito na amplitude da

acomodação pode ser um sinal de paralisia acomodativa, que pode resultar de
patologia neurológica. Tais casos devem ser
Tabela
8.5
Tratamentos
para
anomalias
acomodativas
refrativo Exercícios
para
os
olhos
multifocais Acomodativo
Mais
lentes
ou Exercícios
de
flexão insuficiência
Se
grave,
multifocais Exercícios
de
instalação incapacidade
multifocais Mais
lentes
ou Empurre
para
cima
ou
flippers fadiga
flipper
ou
push
up espasmo
(excesso) acomodativo
Raramente
multifocais Distância
para
perto
ou
114
O que eu faço?
referido. Em outros casos menos agudos e mais leves de anomalias

acomodativas, onde não há sinais suspeitos (por exemplo, excluir os sinais 115
da Tabela 3.3), o paciente pode ser tratado, mas deve ser cuidadosamente
monitorado para garantir que a condição não se deteriore.Tratamentos são
descritos na Tabela 8.5. Uma carta de informação ao clínico geral é
aconselhável caso o paciente apresente quaisquer outros sintomas que,
juntamente com a anomalia acomodativa, possam levantar o índice de
suspeita de patologia.
Índice
A
diagnóstico diferencial, 68
Síndrome A, 84 detecção de fator ambliogênico, 68, 70
Amplitude acomodativa, 108, 109, 111
entre estrabístico e
Anomalias acomodativas, 108–115 anisometrópico, 68
classificação, 109 exclusão de patologia em, 68, 69
características clínicas, 109 com funcional, 64
convergência, 110 motivos histérico, 65
de intervenção, 111–112 investigação, hereditário, 68
108–111 descartando motivos de intervenção, 68–73
hipermetropia latente, 108, investigação, 65–68
112 isométrico, 65, 70
opções de tratamento, 113–115 oclusão, 74–76
Facilidade de acomodação, 108, 109, 110 orgânico, 64
Fadiga acomodativa, 109, 114 prevalência, 65
Nadadeiras acomodativas, 108, 109, 110 período sensível, 64
Incapacidade de acomodação, 109, 114 privação de estímulo, 64
Insuficiência acomodativa, 109, 114 estrabismo, 64-65, 71-73
Atraso acomodativo, 108–110, 113 diagnóstico diferencial, 68
Paralisia acomodativa, 113–115 período sensível para tratamento, 71–
Espasmo acomodativo, 109, 114 73
Albinismo, 100 tratamento, 50, 59, 74–77
Teste de cobertura alternada, 9–10 acuidade visual, 65
Ambliopia, 64–80 opções de tratamento, 50, 59, 73–79
anisometrópica, 65, 73 Aniseikonia, 12, 79
“bilateral”, 70 Anisometropia, 12, 28
diagnóstico diferencial, 68 correção, 12, 28, 79
efeito da idade no tratamento, 73 microtropia com, 59, 61 ver
tratamento, 59, 75–79 também Ambliopia, anisometrópica
classificação, 64-65 Para autoestereogramas, 31
117
Índice
B D
118 Teste de lentes Bagolini, 45 Diplopia

Esoforia básica, 34–35 em desvios incomitantes, 87, 88, 91, 92, 93–96
Exoforia básica, 36 em espasmo

Bifocais, contra-indicações, 96, 104 do reflexo próximo, 111 em estrabismo, 42
Instabilidade binocular, 24, 39–40
sistema de pontuação para diagnóstico, Desvio dissociado, 11–12 vertical, 56
25–26
Anomalias da visão binocular, 2 Testes de dissociação, 22

classificação, 2–3 Esoforia à distância, 35–36
opções de intervenção, 12–13 Exoforia à distância, 36
motivos de intervenção, 10–12 Divergência excessiva exoforia, 36-37
investigação, 3–10 Divergência fraqueza esoforia, 35-36
sintomas, 3–4
Ponto de desfoque, 21 Síndrome de Duane, 97
Ponto de ruptura, 21 Dislexia, 40
Síndrome de Brown, 98
E
C
Fixação excêntrica, 68
Teste de acuidade de Cardiff, 66-67 detecção usando oftalmoscópio

Catarata, 28 direto, 72 método de
congênita, 100 registro, 71
Lentes de contato Esoforia, 16
na correção da ambliopia excesso de convergência (próximo), 36
anisometrópica, 78–79 fraqueza de divergência (distância), 35–36
no controle do nistagmo, 105
Testes contornados, 22 exercícios para os olhos,
Esoforia excessiva de convergência, 36 28 misto (básico), 34–35
Insuficiência de convergência, 37 Esotropia, hipermetropia com, 49-50,
exercícios para os olhos, 38–39 54
Exoforia de fraqueza de convergência, Óculos de exercício, 33

37 Exoforia, 16
Teste de cobertura, 4–10 fraqueza de convergência (próximo), 37
alternando, 9–10 teste excesso de divergência (distância), 36–37
de cobertura/descoberta, 7–9 exercícios para os olhos,
detecção de heteroforia com, 7 estimativa 28 misto (básico), 36
de amplitude de movimento, 8 detecção de Exotropia, miopia com, 54
estrabismo com, 5, 7, 44 em esoforia, 6 Músculos extra-oculares, ações, 83-84
sistema de Exercícios para os olhos,

graduação de movimento de recuperação de 28–32 para insuficiência de convergência,
heteroforia, 9 em teste 38–39
de motilidade ocular, 87 registro de Estereograma de Espaço Livre do Instituto

resultados, 9 em estrabismo (IFS), 29–32
com hipertropia, 5 em estrabismo, 49
Cicloforia, 16 'três gatos', 29, 30

Índice
F Heterotropia ver Estrabismo
Fixação excêntrica ver Fixação excêntrica Método de contraste imediato Humphriss, 119
105
Disparidade de fixação, 18, 42 Hipermetropia com
Teste de unidade de Mallett para, 17–19, 20, 40 esotropia, 49–50, 54 latente, 108,
Teste de saída de 4 bases, 59–61 111
Supressão foveal, 22 teste Hiperforia, 16
para, 22, 23, 24, 61 exercícios para os olhos, 28
Bloqueio de fusão, 11, 18

EU
Reservas de fusão, 11, 12, 19–20, 39

Exercícios IFS, 29–32
convergentes, 19–20, 28
Desvios incomitantes, 3, 82–98 adquiridos,
opostas, 19 em
pessoas com dislexia, 40 método de 82, 93 etiologia, 82
teste e normas, 21
Síndrome de Brown, 98
G classificação, 82
Supressão global, 43 fatores congênita, 82, 93 ciclo-
predisponentes para, 43-44 testes para, vertical, 89–92
44-47 descompensação de, 96

definição, 3
H diagnóstico diferencial, 92, 93
Retina anômala harmoniosa Síndrome de Duane, 97
incidência, 3
correspondência (HARC), 42, 43 fatores
motivos de intervenção, 92
predisponentes para, 43-44 em microtropia,
61 testes para, 44-47 investigação, 84–92
paralisia do reto lateral, 94, 95
mecânica, 82
Conspiração de Hess, 88-89, 90
Heteroforia, 3, 16–40 decompõe- neurogênica, 82, 94
se em estrabismo, 54 avaliação de paralisia oblíqua superior, 94–95, 96 paralisia
recuperação de teste de cobertura, 9, do terceiro nervo, 96 opções

17 de tratamento, 92– 98
detecção com teste de cobertura/descoberta, 7 Síndrome de esotropia infantil, 56, 101
motivos de intervenção, 26–27 Exercícios de estereograma de espaço livre (IFS)

do Instituto, 29–32
investigação, 16–26
sistema de pontuação para diagnóstico,
25–26
k
sintomas, 16–17 opções Cartas de aparência preferencial Keeler, 67,
74
de tratamento, 27–35 exercícios
oculares, 28–32 correção
eu
prismática, 33, 35 modificação
refrativa, 32–33, 34 remoção da causa da Nistagmo latente, 56, 100, 101, 103–104
descompensação, 27–28 latente, 101
manifesto, 101
cirurgia, 33 tipos, 16, 35–40
Paralisia do reto lateral, 94, 95

Índice
Teste de Símbolos Lea, 66, 67 latente, 56, 100, 101, 103–104

Método de Lindblom, 90-92 latente, 101
120
Áreas de supressão local, 43 manifesto, 101
opções de tratamento, 104–105
M voluntário, 101
Teste de haste Maddox, 22, Rede de Nistagmo, 105
44 duplo, 92
O
Teste de asa Maddox, 22, 40, 44
Teste de disparidade de fixação de Mallett, 17–19, Oclusão, no tratamento da ambliopia, 74–76, 78–
40 método de teste e normas, 20 89
Teste OXO Modificado de Mallett, 45–47 vibração ocular, 101
Retinoscopia MEM, 108, 113 Objetivo básico do teste
Microtropia, 58–62 com de motilidade ocular, 85–86
anisometropia, 59, 61 teste de cobertura no olhar periférico, 87
descompensação de registro de resultados, 88, 89
“pseudo-binocularidade”, 62 avaliação subjetiva do ângulo de
algoritmo de diagnóstico, 58 desvio, 87–88
4_ teste de base out, 59–61 Oscilopsia, 103, 104
HARC em, 61
P
com identidade, 58–59
motivos de intervenção, 61 Áreas de fusão de Panum, 17–18, 42, 43
investigação, 59–61 Método dos três passos de Parks, 89
opções de tratamento, 61–62 Patching
Esoforia mista, 35 no tratamento da ambliopia, 73–74, 77, 79
Exoforia mista, 36 desvantagens, 73
Monovisão, 28 Testes de aparência preferencial, 66-67
contra-indicações, 28, 55, 98, 104 Correção prismática, para
Fusão motora, 11, 12 heteroforia
Miopia, com exotropia, 54 descompensada, 33, 35
Teste de flexão, 108, 111
N
R
Quase esoforia, 36
Quase exoforia, 37 RADSIN, 83
“Adição negativa”, 33, 37 regra RAF, 108
Marcadores Nonius, 18, 40 Testes de pontos aleatórios, 22
Zona nula, 102, 105 Teste de Randot, 22
Nistagmo, 100–105 modificação refrativa

adquirido (neurológico), 101 na correção da anisometropia, 79 no
classificação, 100 tratamento da heteroforia descompensada,
observações clínicas, 105 32–33, 34
diagnóstico diferencial, 103–104 início Retinoscopia, MEM, 108, 113
precoce, 100, 102, 103–104 problemas
S
de avaliação, 102 motivos de
intervenção, 102 investigação, Método de Scobee, 89
101–102 Adaptações sensoriais, 16
Índice
Fusão sensorial, 11, 12, 18 estrabismo novo ou modificado, 53–54 por razões
Paralisia do sexto nervo, 95 vocacionais, 56
121
Tabelas de Snellen, 65–66, 67 Paralisia oblíqua superior, 94–95, 96
Espasmo do reflexo próximo, 110-111 Supressão
Espasmo balançando a cabeça, 101 central, 59–61
Squint ver Estrabismo global ver supressão global ver também

Testes de acuidade estéreo, 22 supressão fóvea
Amplopia estrabística ver Ambliopia, estrabismo
T
Estrabismo, 3, 42–56 quebra Gráfico de teste 2000, 66
de heteroforia em, 54 detecção com teste de Paralisia do terceiro nervo, 96

cobertura/descoberta, 5, Exercício 'Três gatos', 29, 30
7, 44 Vergência tônica, 16
determinação se patologia presente, 51–53 Ângulo total, 10
EM
exercícios oculares em, 49
“totalmente adaptado”, Correspondência retiniana não harmoniosa,
61 incidência, 3, 55 47
síndrome de esotropia infantil, 56, 101 intermitente, EM
50, 53 motivos de Síndrome V, 84

intervenção, 47–53 investigação, 44– Varifocais, contra-indicações, 96, 104
47 latente, 3 tratamento Vergência, tônica, 16

refrativo, Avaliação da
49-50 adaptações sensoriais para, acuidade visual em pré-escolares, 65-67 níveis
42-44, 47 sintomas, 3-4 opções de tratamento, mínimos
53-56 por razões para várias idades, 67

estéticas, 55-56 estrabismo de longa Nistagmo voluntário, 101
duração, 55-56 COM
Ponto zero, 43

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Catalogação da British Library em dados de publicação Um

Catalogação da Biblioteca do Congresso em dados de publicação

Observação O conhecimento e as melhores práticas neste campo estão em constante mudança. À

Ortóptica (anomalias da visão binocular) não é um assunto

Há agora um número bastante considerável de livros

problemas que são mais prováveis de serem encontrados nesta

Rabbetts, RB (2000). Bennett & Rabbetts' Clinical Visual Optics.

Eye Essentials é uma série de livros destinados a cobrir as

Sou grato a Louise Williams e Simon Harris por seus

O que são anomalias da visão binocular? 2

Como faço para investigar? 3

Visão geral das anomalias da visão binocular

2 O que são anomalias da visão binocular?

As anomalias da visão binocular ocorrem quando há um problema no uso

Figura 1.1 Classificação das anomalias da visão binocular

Como faço para investigar?

os desvios podem ser estrabísticos ou heterofóricos e os estrabismo

A maioria das pessoas não tem estrabismo e os olhos são mantidos

Como faço para investigar?

Os sintomas e a história são cruciais para a investigação das anomalias

Visão geral das anomalias da visão binocular

não relatam sintomas, portanto, os pais devem ser questionados se algum

Uma pergunta comum sobre testes ortópticos é “O paciente deve

A maioria das técnicas investigativas ortópticas será descrita nas

Como faço para investigar?

Figura 1.2 Teste de cobertura em estrabismo divergente à direita com

Visão geral das anomalias da visão binocular

Figura 1.3 Teste da tampa na esoforia (o movimento do olho é indicado

Como faço para investigar?

observado quando a tampa se aproxima, pois se um desvio vertical dissociado

Tabela 1.1 Detecção de estrabismo com o teste de cobrir/descobrir

1. À medida que a cobertura se move sobre um olho, o praticante deve

2. Por exemplo, como o olho esquerdo está coberto, o praticante deve

3. A direção e amplitude do movimento devem ser estimadas (ver Tabela 1.3)

4. A tampa é então lentamente removida do olho que foi coberto e este

Tabela 1.2 Detecção de heteroforia com o teste de cobrir/descobrir

1. À medida que a tampa é lentamente removida do olho que foi

2. A direção e amplitude (Tabela 1.3) do movimento devem

3. A qualidade desse movimento de recuperação também deve ser registrada.

Visão geral das anomalias da visão binocular

Tabela 1.3 Estimando a amplitude do movimento no teste de cobertura

1. A amplitude do movimento deve ser sempre estimada (em ÿ) e registrada durante o

2. É fácil treinar-se para ser bastante preciso nisso e para

3. Se você colocar duas marcações na parede próximas ao gráfico de letras com

4. Depois de fazer o teste de cobertura e estimar a amplitude (em ÿ) do movimento

5. Um método semelhante pode ser usado para amplitudes maiores

heteroforia, a qualidade do movimento de recuperação também deve ser

Como faço para investigar?

2 Ligeiramente lento / espasmódico

3 Definitivamente lento / espasmódico, mas não quebrando

4 Lento / espasmódico e quebra com cobertura

5 Quebra facilmente após 1-3 coberturas

teste de cobrir/descobrir é aconselhável alternar a tampa de um olho para o

Tabela 1.5 Exemplo de gravação dos resultados do teste de cobertura

N 8ÿ XOP G1 ÿ 12ÿ XOP G3

Chave: à distância, o teste de cobrir/descobrir revela exoforia 2ÿ com boa

De perto, o teste de cobrir/descobrir revela exoforia de 8ÿ com boa recuperação.

Visão geral das anomalias da visão binocular