Protocolo de Estagio FASUP

GUIA DE
ATENDIMENTO
PROTOCOLO DE
PROCEDIMENTOS
CLÍNICOS DA
OPTOMETRIA FUNCIONAL
PARA O ATENDIMENTO NA
CLÍNICA DE SAÚDE
VISUAL DA FASUP
Este protocolo busca estandardizar os procedimentos clínicos o que
permite que todos os docentes e discentes falem a mesma língua.
Elaborada por Anyella I.P.B.S. Malburg O.D; FIACLE; ESP.
Coordenadora Cursos de graduação e pós-graduação em saúde visual.
FASUP
RECIFE-PE
CURSO BACHAREL EM OPTOMETRÍA
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS CLÍNICOS DOS ESTÁGIOS E PRÁTICA CLÍNICA SUPERVISIONADA

OBRIGATÓRIOS DO CURSO BACHAREL EM OPTOMETRIA
GUIA DE PREENCHIMENTO DA HISTÓRIA CLÍNICA DA CLÍNICA UNIVERSITÁRIA DE SAÚDE VISUAL FASUP –
CAMPUS RECIFE PE
DOCUMENTO TEÓRICO ELABORADO POR:

ANYELLA IVETTE PÉREZ SCUSSEL MALBURG O.D; FIACLE; ESP.
Coordenadora Cursos de Pós-graduação em Saúde Visual FASUP.
PARA REVISÃO E APROVAÇÃO DO COLEGIADO DE OPTOMETRIA DA FASUP EM FORMAÇÃO.
RECIFE, 2016
Guia de procedimentos clínicos realizados na clinica de saúde visual FASUP 1

1. CORPO DA HISTÓRIA CLÍNICA ...................................................................................................................6
2. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE...................................................................................................................7
2.1 PREENCHIMENTO DOS DADOS PESSOAIS ...............................................................................................8

2.1.1 OBJETIVO........................................................................................... 8
2.1.2 PRÉ-REQUISITOS .................................................................................... 8
2.1.3 PROCEDIMENTO..................................................................................... 8
2.1.4 ANOTAÇÃO NA HISTÓRIA CLINICA ..................................................................... 9
3. ANAMNESE ..............................................................................................................................................10
3.1 PREENCHIMENTO DA ANAMNESE.........................................................................................................10

3.1.1 MOTIVO DE CONSULTA .............................................................................11
3.1.2 ANTECEDENTES ....................................................................................11
3.1.3 SINTOMATOLOGIA ..................................................................................13
4. PRESCRIÇÃO EM USO: LENSOMETRIA.....................................................................................................14
4.1 OBJETIVO................................................................................................................................................14
4.2 PROCEDIMENTO ....................................................................................................................................14
4.3 ANOTAÇÃO NO HISTÓRICO CLÍNICO .....................................................................................................14
4.4 FORMATO DE ANOTAÇÃO NO HISTORICO CLÍNICO DA FASUP.............................................................14
5. ACUIDADE VISUAL ...................................................................................................................................15
5.1 ACUIDADE VISUAL..................................................................................................................................16

5.2 ACUIDADE VISUAL COM O FURO ESTENOPÊICO (PH) ...........................................................................18
6. AVALIAÇÃO PUPILO - MOTORA ..............................................................................................................20
6.1 AVALIAÇÃO DINÂMICA DAS PUPILAS....................................................................................................21

6.1.1 OBJETIVO..........................................................................................21
6.1.2 EQUIPAMENTO.....................................................................................21
6.1.3 PREPARAÇÃO ......................................................................................21
6.1.4 PROCEDIMENTO PASSO A PASSO .....................................................................21
6.1.5 ANOTAÇÃO CLINICA ................................................................................22
6.1.6 FORMATO DE ANOTAÇÃO CLÍNICA NA CLÍNICA DE SAÚDE VISUAL DA FASUP..............................22
6.2 EXAME MOTOR ......................................................................................................................................22
6.2.1 DEFINIÇÃO.........................................................................................22
6.2.2 OBJETIVOS.........................................................................................22

6.2.3 REQUISITOS........................................................................................23
6.2.4 TESTES PARA O DIAGNÓSTICO MOTOR ................................................................23
6.2.5 ANOTAÇÃO NO HISTÓRICO CLÍNICO ..................................................................26
7. AVALIAÇÃO DA SAÚDE OCULAR .............................................................................................................28
7.1 BIOMICROSCOPIA ..................................................................................................................................28

7.1.1 QUADRO RESUMO DOS TIPOS DE ILUMINAÇÃO ........................................................32
7.1.2 ANOTAÇÃO NO HISTÓRICO CLINICO ..................................................................33
7.1.3 QUADRO RESUMO PARA A AVALIAÇÃO DAS ESTRUTURAS PELA BIOMICROSCOPIA COM LÂMPADA DE FENDA: TIPO DE
ILUMINAÇÃO A UTILIZAR ..................................................................................35
7.2 OFTALMOSCOPIA À DISTÂNCIA.............................................................................................................36
7.3 OFTALMOSCOPIA DIRETA......................................................................................................................37
7.3.1 OBJETIVO..........................................................................................37
7.3.2 PROCEDIMENTO PASSO A PASSO .....................................................................37
7.3.3 ANOTAÇÃO ........................................................................................38
8. AVALIAÇÃO VISUAL .................................................................................................................................40
8.1 CERATOMETRIA .....................................................................................................................................41

8.2 RETINOSCOPIA ESTATICA.......................................................................................................................43
8.3 RETINOSCOPIA DINÂMICA.....................................................................................................................45
8.4 SUBJETIVO..............................................................................................................................................53
8.5 AFINAMENTO.........................................................................................................................................56
8.6 PROVA AMBULATORIAL ........................................................................................................................60
8.6.1 OBJETIVO..........................................................................................60
8.6.2 TÉCNICA ...........................................................................................60
8.6.3 INTERPRETAÇÃO....................................................................................61
8.6.4 INDICAÇÕES........................................................................................61
8.6.5 POSSÍVEIS RESULTADOS .............................................................................61
8.7 TESTES COMPLEMENTARES...................................................................................................................62
8.7.1 OBJETIVO..........................................................................................62
8.7.2 INDICAÇÕES........................................................................................63
8.7.3 TESTE VERMELHO – VERDE (BICROMÁTICO) ..........................................................63
8.7.4 EMBASAMENTO – (MIOPIZAÇÃO) ....................................................................63
8.7.5 PRISMAS DISSOCIADOS .............................................................................64
8.8 TÉCNICAS PARA VISÃO PRÓXIMA..........................................................................................................64
8.8.1 PROCEDIMENTO....................................................................................65
9. TESTES ADICIONAIS DE APOIO DIAGNÓSTICO........................................................................................66
9.1.AVALIAÇÃO CLÍNICA DO MECANISMO ACOMODATIVO.......................................................................67

9.1.1 AMPLITUDE DA ACOMODAÇÃO ......................................................................67
9.1.1.1 Método de Donders .........................................................................................................................67
9.1.1.2 Método de Sheard ...........................................................................................................................68

9.1.1.3 Método de Jackson ..........................................................................................................................68
9.1.1.4 Anotação clinica ...............................................................................................................................68
9.2 FLEXIBILIDADE E FACILIDADE DE ACOMODAÇÃO .................................................................................69
9.3 TESTES ADICIONAIS DA HISTÓRIA CLINICA DE OPTOMETRIA FUNCIONAL...........................................70
9.3.1 RESERVA FUSIONAL COM PRISMAS SOLTOS ...........................................................70
9.3.2 TESTE DE ESTEREOPSIA DE REINDER ..................................................................71
9.3.3 FRISBY ............................................................................................72
9.3.4 LÂMINAS PSEUDOISCROMÁTICAS DE ISHIHARA ........................................................72
9.3.5 TABELA DE AMSLER.................................................................................74
10. DIAGNÓSTICO ........................................................................................................................................79
10.1 DIAGNÓSTICO VISUAL................................................................................................................................81

10.2 DIAGNÓSTICO MOTOR...............................................................................................................................81
10.3 DIAGNÓSTICO OCULAR ..............................................................................................................................81
11. CONDUTA...............................................................................................................................................82
11.1 CONDUTA VISUAL .....................................................................................................................................83

11.2 CONDUTA MOTORA ..................................................................................................................................83
11.3 CONDUTA OCULAR....................................................................................................................................83
11.4 PREENCHIMENTO DA CORREÇÃO VISUAL FINAL (RX FINAL) .............................................................................83
12. TERMO DE CONSENTIMENTO ............................................................................................................85
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................................................86

OBJETIVO
O presente protocolo tem a finalidade de unificar os critérios clínicos do corpo docente

(professores optometristas) para que o aluno estagiário não tenha dúvidas sobre as formas de anotações
e técnicas utilizadas na Clínica Universitária de Saúde Visual da FASUP, durante os estágios curriculares
supervisionados obrigatórios I, II e III e aulas práticas.
Com o presente protocolo, busca-se que estudantes e professores tenham uma mesma
linguagem clínica durante os estágios. Além de que o método de qualificação será objetivo, claro e
eficiente.
Adverte-se ao acadêmico que neste protocolo estão descritos os objetivos de cada exame, os
procedimentos passo a passo, e o formato de anotação na história clínica. Este material foi elaborado
especialmente e para uso exclusivo dos acadêmicos do Curso de Optometria da FASUP Campus de Recife
PE para eventuais consultas e dúvidas durante as disciplinas dos estágios. Não deverá ser utilizado como
referência bibliográfica de trabalhos de conclusão de curso ou trabalhos de pesquisa das disciplinas, pois
existem diferentes técnicas descritas nas mais diversas bibliografias publicadas e científicas existentes
sobre o assunto que devem ser utilizadas para pesquisas. O acadêmico de Optometria da FASUP deverá
apoiar-se nas apostilas correspondentes às disciplinas de optometria I, II, III, IV, V e optometria clínica I e
II para sanar suas dúvidas e estudar aprofundadamente as técnicas e procedimentos clínicos utilizados
na Clínica Universitária de Saúde Visual do Curso de Optometria da FASUP – RECIFE PE.

1. CORPO DA HISTÓRIA CLÍNICA
HISTÓRIA CLÍNICA DE OPTOMETRIA FUNCIONAL
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
ANAMNESE
ACUIDADE VISUAL
AVALIAÇÃO PUPILO-MOTORA
AVALIAÇÃO OCULAR
AVALIAÇÃO VISUAL
DIAGNÓSTICO
CONDUTA

2. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NUMERO DA HISTÓRIA CLÍNICA
DATA ATUAL DO EXAME
NOME E SOBRENOME COMPLETO
NO CASO DE CRIANÇAS E PACIENTES ESPECIAIS NOME

DO RESPONSÁVEL
GÊNERO
RG
IDADE
DATA DE NASCIMENTO
ORIGEM
ENDEREÇO
TELEFONE DE CONTATO
OCUPAÇÃO
DATA DO ULTIMO EXAME
AJUDA ÓPTICA EM USO
PASSATEMPOS

2.1 PREENCHIMENTO DOS DADOS PESSOAIS
2.1.1 Objetivo
Estes dados permitem identificar e localizar socialmente o paciente.
2.1.2 Pré-requisitos
É importante que o paciente seja verbal, no caso que o paciente seja criança menor de idade ou
paciente especial (geriátricos, síndromes, baixa visão, cego) deve estar presente o responsável para
poder responder as perguntas e poder identificar corretamente ao paciente. O nome e identificação do
responsável serão anotados junto com os do paciente na ficha clínica.
2.1.3 Procedimento
À identificação do paciente contém os dados pessoais que permitem ingressar em nosso sistema
as informações o identificam na comunidade. Permite-nos também a análise epidemiológica e contato
em caso de controle de determinada alteração que precise de controle frequente.
Os dados anotados na história clínica serão:
Registre a data atual do exame e o sexo do paciente e faça as seguintes perguntas:
a) Nome e sobrenome completos.

b) RG ou CPF: Sistema de registro que identifica o paciente em Brasil.
c) Data de nascimento: às vezes o paciente não se lembra, então peça o documento de
identificação ou RG e confira a idade.
d) Idade: Verifique-a com o RG. No caso de crianças menores de 3 anos, anote a idade em
meses.
e) Endereço: Da cidade onde mora.
f) Telefone: Onde o paciente possa ser localizado facilmente.
g) Data do último exame: É importante saber se o paciente já foi examinado antes, se utiliza
algum tipo de ajuda visual especifique qual ou se é a primeira vez que o paciente assiste a
consulta optométrica.

h) A ocupação ou profissão é um dado muito importante para o desenvolvimento da anamnese
e do objetivo do exame. Também é importante conhecer se o paciente apresenta algum
hobbie que possa ser a origem da sintomatologia do paciente e que não este associado a sua
atividade ocupacional.
2.1.4 Anotação na história clinica
Os dados devem ser anotados em letra legível e devem ser preenchidos no seguinte formato na
história clínica.
1. Identificação Pessoal. Histórico clinica Nº: ____________________.

Data: Ano Mês Dia Sexo: feminino Masculino
Nome Sobrenome
RG/CPF Data de nascimento
Idade Origem
Atividade Profissional: Hobbies e/ou Passatempos
Endereço Telefone de contato
Data do último exame Ajuda óptica prescrita
Encaminhado Por Nome responsável

3. ANAMNESE
3.1 PREENCHIMENTO DA ANAMNESE
ANAMNESE
MOTIVO DE CONSULTA
Especifique o tempo da queixa
ANTECEDENTES
FAMILIARES PESSOAIS
De enfermidade geral De enfermidade geral
De enfermidade ocular De enfermidade ocular
SINAIS
Observados pelo examinador

sem avaliação mais profunda
SINTOMAS
Relatados textualmente
pelo paciente

Definição: Série de perguntas feitas para o paciente com a finalidade de conhecer o motivo
da consulta que por sua vez permite orientar o diagnóstico da enfermidade.
Estabelecer por meio de perguntas a identificação do paciente, o motivo de
consulta, os antecedentes pessoais e familiares além da enfermidade atual.
Correlacionar adequadamente à informação primária (relatada pelo paciente)
com a informação secundária (obtida por meio de perguntas).
Objetivos:
Registrar de maneira sistemática e ordenada toda informação relevante obtida
durante o exame, assim como aquela que permite orientar um diagnóstico
presuntivo.
Demonstrar por meio deste primeiro contato suficiente segurança e confiança ao
paciente.
Gerar como requisito indispensável um ambiente agradável de acordo com a
situação estabelecida.
Utilizar terminologias claramente compreensíveis.
Demonstrar confiança, ressaltando a importância de escutar o paciente,
Requisitos do demonstrando nossa preocupação em solucionar seus problemas.
examinador: Para pacientes com dificuldade de expressão (por conta da idade ou
incapacidades) se faz necessária à presença de um interlocutor adicional que
conheça o motivo da consulta e os antecedentes do paciente.
O examinador deve contar com as habilidades requeridas para fazer as perguntas
de acordo com as manifestações reportadas pelo paciente e extrair toda
informação que seja relevante.
3.1.1 Motivo de consulta
Deve-se perguntar ao paciente porque ele resolveu consultar, desde quando

sente a moléstia que o incomoda, em que momento do dia e com que
Objetivo:
frequência manifesta-se a moléstia, enfatizando se o problema este associado
ou não com atividades visuais.
A queixa principal ou razão da consulta deve ser bem pesquisada pelo
examinador, na elaboração do motivo de consulta faca ao paciente as
Procedimento:
seguintes perguntas:
Tempo, associações, descrição detalhada.
Neste espaço da ficha clinica deve-se anotar rigorosamente as palavras
Anotação clínica: utilizadas pelo paciente para descrever seu (s) problema (s) sempre utilizando
aspas, ex. “coceira e ardume”.
Formato utilizado no Motivo da Consulta
histórico clínico da
FASUP: Tempo da moléstia
3.1.2 Antecedentes

Os antecedentes nos permitem determinar se o motivo da consulta tem uma
Objetivo: relação direta com a saúde geral e visual do paciente ou se a sintomatologia e de
origem primária, ou seja, independente dos antecedentes.
A história do caso é um dos procedimentos mais importantes e mais difíceis de
aprender de todo o repertório do exame. Para conseguir obter uma boa história
deve-se ter amplo conhecimento básico e anos de experiência clínica. A anamnese
divide-se em três etapas principais.
Na primeira entrevista com o paciente, o optometrista faz as perguntas
abertamente para conhecer a causa ou razão da consulta (queixa principal) e para
averiguar as necessidades visuais habituais do paciente. No caso que não tenha
nenhuma queixa devemos realizar as perguntas pertinentes para pesquisar seu
estado visual.
Na segunda parte da anamnese as perguntas vão ajudar a determinar se o
paciente não corre nenhum risco neurológico, ocular ou patológico geral.
Finalmente depois de escutar o paciente poderemos analisar se o motivo de
consulta está relacionado a um problema visual, motor ou ocular ou também se o
Procedimento: motivo da consulta tem a ver com alterações de outra índole.
Nos antecedentes deve-se pesquisar o histórico ocular do paciente assim como o
familiar que possa estar associado com a queixa do paciente ou que seja um
motivo de risco para análise mais aprofundado. Se usar correção pesquisar o
tempo de uso, tipo.
Na história médica do paciente pesquise por sua saúde geral, tempo e lugar onde
fez seu último exame físico completo, provar os fatores de risco como a diabete,
hipertensão arterial ou outra enfermidade médica.
Se usar medicação pergunte a dose, frequência, razão pela qual toma
medicamentos. Se for alérgico a fármacos ou tem outros tipos de alergia.
Na história familiar ocular se há alguém (parentesco até no máximo de terceiro
grau) que sofre de catarata, glaucoma, cegueira, estrabismo ou alguma outra
alteração ocular, que use medicamento ocular etc.
Pergunte de uma forma que o paciente entenda e segundo seu nível cultural.
Anotação no Utilize letra legível e clara, coloque entre vírgulas os termos empregados pelo
histórico clínico: paciente. O uso de caneta preta é obrigatório.
Antecedentes familiares de saúde geral e ocular

Alteração Tipo de tratamento
Formato utilizado
no histórico clínico
FASUP: Antecedentes Pessoais de saúde geral e ocular
Alteração Tipo de tratamento

3.1.3 Sintomatologia
Objetivo: Determinar os sintomas e sinais clínicos subjetivos.

Neste momento da consulta anotam-se os sinais e sintomas
referidos pelo paciente. Não existe uma forma universal de anotação
de dados na anamnese, mas sim bases de processo no mecanismo de
Procedimento: perguntas feitas ao paciente.
a) Avaliar, através do interrogatório, se os sintomas são de
origem visual, motor, ocular ou de alterações gerais
diferentes.
a) Anote os sintomas especificando a intensidade, tempo de
evolução, com que associa a sintomatologia, a frequência.
b) Identificar a localização. Associe a alguma tarefa do dia, se já
fez algum tratamento ou consultou outro especialista, se
Anotação no histórico clinico: aparece só em alguns momentos do dia? Em qual distância o
problema de visão é pior?
c) Trate de perguntar tentando extrair a máxima informação do
paciente. Se o paciente duvidar pergunte várias vezes e
demonstre sempre seguridade.
Sintomas referidos
Sintoma Especifique (tempo, localização).
Formato de anotação no
histórico clínico FASUP:

4. Prescrição Em Uso: Lensometria
4.1 OBJETIVO
Determinar o estado dióptrico atual do paciente, o tipo de lentes em uso e o estado destas.
4.2 PROCEDIMENTO
A lensometria na Clínica Universitária de Saúde Visual da FASUP será realizada somente quando
autorizada pelo instrutor docente e sempre no final do exame funcional completo.
4.3 ANOTAÇÃO NO HISTÓRICO CLÍNICO
Neste caso a anotação não só deve especificar os graus esféricos, cilíndricos e o eixo, mas
também as características das lentes como: seu estado, tipo de lente, tipo de material, estado da
armação e das lentes, e características de coloração.
4.4 FORMATO DE ANOTAÇÃO NO HISTORICO CLÍNICO DA FASUP
Olho Esfera Cilindro Eixo ADD Prisma Base

VL OD
VL OE
VP OD
VP OE
OBS:

5. ACUIDADE VISUAL
ACUIDADE VISUAL
TIPO DE TABELA SEGUNDO A IDADE E

ESCOLARIDADE
A.V. DE LONGE
SC
O.D O.E
A.V. DE PERTO
SC
O.D O.E
A.V. DE LONGE
CC
O.D O.E
A.V. DE PERTO
CC
O.D O.E
P.H: Furo Estenopeico
ACUIDADE VISUAL INFERIOR A 20/40

COM E SEM CORREÇÃO
O.D
O.E
SE O PACIENTE NÃO ENXERGA A

6 METROS
APROXIME A TABELA NA MITADE DA

DISTÂNCIA 3 MTS
SE NÃO ENXERGAR A 3 MTS APROXIME A

MITADE 1,5 MTS
CONTA DEDOS (CD)
Pode utilizar as tabelas para baixa visão
MOVIMENTO DE MÃO (BULTOS)
PROJEÇÃO DE LUZ
PERCEPÇÃO DE LUZ
NÃO PERCEPÇÃO DE LUZ

5.1 ACUIDADE VISUAL
Método objetivo ou subjetivo que nos dá a informação relacionada com a

Definição: capacidade resolutiva do olho.
A acuidade visual depende da integridade dos elementos neurológicos e da
capacidade interpretativa do cérebro.
a) Conhecer a capacidade de discriminação visual do paciente
monocularmente.
b) Anotar qualitativa e quantitativamente o valor ou característica da
capacidade visual do examinado.
c) Determinar a capacidade de resposta hábil do paciente com a finalidade
Objetivos:
de escolher adequadamente o teste para empregar.
d) Obter o registro da AV inicial para poder ser comparado com os dados
finais do desenvolvimento da história clínica (HC); correlação de dados.
e) Medir a AV binocular com a finalidade de conhecer a capacidade que tem
o indivíduo de observar coisas em condições normais.
a) São indispensáveis para a medida da AV que os optotipos estejam
claramente impressos, legíveis e estejam também iluminados
uniformemente e limpos.
b) Realizar as compensações necessárias segundo a distância que existe
Do consultório e
entre o paciente e o teste.
tabelas de
c) Se for utilizado um projetor, é necessário que o manual do mesmo esteja
optotipo:
disponível com o fim de estabelecer o tamanho da letra de 20/200
(referenciado na maioria dos manuais), à distância na qual será medida a
AV e posteriormente deixar nítidas as letras projetadas. Isto garante que a
medida da AV com esse aparelho seja confiável.
d) Estar emetropizado.
e) Deve conhecer amplamente o teste empregado.
f) Deve ter habilidade para manusear os diferentes testes.
g) O examinador deve estar alerta para perceber quando o paciente está
Do examinador:
fazendo manobras para visualizar melhor o optotipo, como fenda
palpebral, posição compensatória de cabeça ou movendo o oclusor para
olhar com ambos dos olhos.
h) Jamais se deve forçar o paciente a ler determinado nível de AV, a leitura
deve ser feita sem nenhuma dificuldade ou esforço.
i) Tabelas de optotipo segundo a idade do paciente para visão de longe e
visão de perto.
Equipamento:
j) Oclusor ou tampão pirata no caso de que o paciente seja criança.
k) Sala com boa iluminação.
l) O paciente leva sua correção habitual para a distância que se vai medir, se
usa correção (CC) e sem correção (SC).
Preparação:
m) Peça ao paciente que segure o oclusor.
n) Apresente a tabela segundo idade e escolaridade.
o) Observar sempre o paciente e nunca a tabela de optotipo (Ideal para o
Procedimento: optometrista memorizar a tabela).
p) Peça ao paciente que oclua o olho esquerdo e que não feche o olho ou
mude a posição da cabeça.

q) Pergunte ao paciente até que linha consegue enxergar claro e nítido. Se o
paciente consegue ler mais da metade da linha passe para a linha mais
abaixo ou de acuidade visual mais exigente.
r) Se o paciente não consegue ler a tabela a 6 metros aproxime-a baseado
na linha do 20/200 e pergunte se consegue enxergar agora na metade da
distância (3 m).
s) Se o paciente não consegue ver a 3 m aproxime a tabela na metade (1,5
m).
t) Se não consegue ler a nenhuma distância se iniciará a seguinte sequência
de testes:
u) Conta dedos (CD): Apresentar uma série de dedos da mão a uma distância
de 30 cm. Pergunte ao paciente quantos dedos vê. O optometrista se vá
afastando até que este não responda corretamente. Volte a se aproximar
até que enxergue os dedos corretamente e sem problemas.
v) Movimento de mão (MM): Usar a mão em movimento como ponto de
fixação e pergunte ao paciente se vê a mão em movimento. Inicie a uma
distância de 30 cm, e afaste-se até que o paciente não possa ver a mão.
Aproxime-se novamente até que ele a enxergue.
w) Percepção Projeção de luz (PPL): Segure uma lanterna ou trans-iluminador
em distintas áreas do campo visual a uma distância de 50 cm do paciente.
Peça ao paciente que aponte com o dedo onde ele está vendo a luz a cada
momento.
x) Percepção de luz (PL): Incida a luz diretamente ao paciente e pergunte se
a pode enxergar.
y) Percepção de fosfenos (PF): A olho fechado localize a luz da lanterna ou
trans-iluminador fazendo uma pressão leve sobre o globo ocular.
z) Não percepção de luz (NPL): Paciente cego ou olho amaurótico.
aa) Repita o procedimento para o olho esquerdo pedindo ao paciente que

tampe o olho direito. Faça-o com correção se o paciente usa e sem
correção.
bb) Agora meça a acuidade visual de perto utilizando o mesmo procedimento

a uma distância de 33 a 40 cm com uma tabela adequada para a idade e a
distância (33 cm Jaeger, 40 cm Snellen). Faça a medição para olho direito
tampando o esquerdo e vise versa com e sem correção de perto no caso
que o paciente use, sempre com boa iluminação através de uma lâmpada.
a) Segundo o tipo de tabela e a distância do consultório já compensada.
b) Anota-se em leitura Snellen ou decimal.
c) Utiliza-se a sigla CC e SC. E a abreviação para olho direito (OD) e para olho
esquerdo (OE).
d) Anote cada olho por separado, OD e depois OE.
Anotação clínica:
e) Primeiro anote a visão de longe (VL) e depois a de perto (VP).
f) Se o paciente lê mais da metade da linha menos alguma(s) letra(s), anote
quantas letras o paciente não leu.
g) Se ler umas letras a mais sendo menos da metade da linha anote a linha
anterior completa mais as letras que leu da seguinte linha.

h) No caso em que seja necessário aproximar a tabela, anote a acuidade
visual já compensada.
i) Se não leu a nenhuma distância especifique a técnica e a distância:
j) CD a: _______________________ (distância).
k) MM a:_______________________ (distância).
l) PPL. Anotar as áreas visíveis.
m) PL
n) NPL.
o) Obs. Sempre anote a tabela utilizada.
Tipo de Optotipo: _______________________
Formato de
Visão de Longe SC PH CC Visão de Perto SC CC
anotação no
OD OD
histórico clínico da
OE OE
FASUP:
AO AO
5.2 ACUIDADE VISUAL COM O FURO ESTENOPÊICO (PH)
Determinar se a diminuição de acuidade visual pode ser corrigida com lentes. O

furo estenopêico aumenta a profundidade de foco do paciente e diminui as
Objetivo:
aberrações retinianas. Desta maneira se não existe nenhuma anormalidade
retiniana ou das vias visuais o paciente melhora sua acuidade.
Indicações: Acuidades visuais inferiores a 20/40 com a melhor correção óptica ou habitual.
Projetor ou tabela de optotipo para visão de longe.
Equipamento:
Furo estenopêico da caixa de provas ou do greens.
Oclusor.
Em visão de longe e o paciente sem correção.
Preparação:
Monocular e só na distância.
Peça ao paciente que tampe o olho que não será examinado ou tampe-o com o
oclusor. Tampe o olho esquerdo inicialmente.
Procedimento:
Informe ao paciente que será colocado um pequeno buraco (PH) e que deve tratar
de olhar as letras através dele. Tente levar o paciente na máxima acuidade visual.
Anotação no A anotação será realizada depois de medida a acuidade visual de longe, no formato
histórico clínico: correspondente para o olho direito e o olho esquerdo.
Se a acuidade visual com o furo estenopêico melhorar, este indica que é devido a
um erro refrativo não corrigido.
Se a acuidade visual com o furo estenopêico não melhorar, este indica que não é
devido a um erro refrativo não corrigido.
Espera-se que com a retinoscopia a acuidade visual alcançada seja melhor do que a
Análise:
AV com PH.
O emprego deste elemento e seu método ajudam também nos procedimentos do
subjetivo, especialmente para os casos de pacientes que não recuperam a AV com a
melhor correção obtida; é uma maneira de comprovar a capacidade visual do
paciente.

Obs. Na prática clínica na FASUP, o furo estenopêico será utilizado sempre que o paciente sem
correção não consiga enxergar acuidades inferiores ao 20/40, para finalidade didática, mesmo que ele
consiga acuidades visuais superiores ao 20/40 corrigido.

6. AVALIAÇÃO PUPILO - MOTORA
AVALIAÇÃO PUPILO -
MOTORA
AVALIAÇÃO DINÂMICA DAS AVALIAÇÃO MOTORA

PUPILAS
REFLEXO FOTOMOTOR KAPPA
REFLEXO CONSENSUAL HIRSCHBERG
REFLEXO ACOMODATIVO DUCÇÕES
VERSÕES
COVER TESTE
PPC

6.1 AVALIAÇÃO DINÂMICA DAS PUPILAS
6.1.1 Objetivo
Avaliar as vias aferentes e eferentes responsáveis pela função pupilar, avaliar a permeabilidade
da via óptica e se o sistema neurológico se encontra normal.
6.1.2 Equipamento
1. Lanterna.
2. Ponto de fixação de longe.
3. Tabela acomodativa de perto.
6.1.3 Preparação
a) Iluminação ambiente, ou mais tênue possível que possibilitem visualizar ambas as pupilas.
b) Localizar-se a 25 cm de distância do paciente fora de sua linha de fixação ou do seu eixo visual.
c) O paciente deve retirar os óculos, caso utilize.
6.1.4 Procedimento passo a passo
a) Peça ao paciente que olhe no ponto de fixação em visão de longe.

b) Incida a luz da lanterna ou transiluminador no olho direito (OD) e observe o tamanho, velocidade
e miose pupilar nesse olho. Este procedimento se conhece como resposta direta ou fotomotor.
c) Repetir o procedimento duas vezes mais.
d) Incida a luz no olho direito e avalie a resposta do olho esquerdo (OE) observe o tamanho,
velocidade e miose. Este é o reflexo consensual ou indireto.
e) Repita o procedimento duas vezes mais.
f) Movimente a lanterna de um olho para outro rapidamente, deixando ela em cada olho de 3 a 5
segundos. Observe a direção da resposta (midríase e miose) e o tamanho de cada pupila no
momento de incidir a luz. Este procedimento se denomina “Swinging Flash Test” ou prova do

balanço. Esta prova se realiza para avaliar o escape pupilar ou a resposta de Marcus Gunn,
indicando um defeito pupilar aferente.
g) O teste de balanço se realizará dois a três ciclos completos.
h) Peça ao paciente que siga olhando no ponto de fixação ao infinito enquanto sustenta a tabela de
acomodação de 10 a 40 cm aproximadamente do paciente.
i) Em continuação peça ao paciente que olhe na tabela de perto e observe se as pupilas fazem
miose. Este é o reflexo acomodativo.
j) Durante o teste avalie se a pupila é redonda, simétrica, igualmente ativa.
6.1.5 Anotação clinica
Se os três reflexos estão presentes e ativos (reagentes) em ambos os olhos anotem como:
Presente.
Na presença de alguma anormalidade no exame, anote o olho, tipo de alteração, se os reflexos
estão ausentes ou no caso de assimetria meça e anote o olho e a diferença em milímetros.
6.1.6 Formato de anotação clínica na clínica de saúde visual da FASUP
FOTOMOTOR DIRETO CONSENSUAL ACOMODATIVO

OD OE OD OE OD OE
6.2 EXAME MOTOR
6.2.1 Definição
Métodos clínicos mediante os quais se busca realizar uma avaliação do equilíbrio oculomotor.
6.2.2 Objetivos
Determinar por meio de testes objetivos o estado de equilíbrio oculomotor do paciente.

Obter a descrição qualitativa e valor quantitativo do desvio latente ou manifesto do paciente.
6.2.3 Requisitos
Exige-se um mínimo de colaboração para poder realizar a avaliação motora.
Do paciente: Seguir ou fixar os pontos de fixação segundo as indicações do examinador.
Deve-se ter a correção habitual para evitar a instabilidade do desvio.
Manter a cabeça estável e direta.
Deve-se localizar na mesma altura do paciente. Tratando de se manter no eixo visual
do paciente.
Deve-se conseguir um exame preciso conseguindo a colaboração do paciente sem
Do gerar cansaço.
examinador: A distância deve ser precisa para a realização do cada teste.
Examinar atentamente para evitar a perda de atenção do paciente e corrigir suas
posições compensatórias.
Determinar o olho dominante para o exercício dos diferentes testes.
Do
Um ambiente tranquilo e com uma boa iluminação.
consultório:
A avaliação da função motora implica o desenvolvimento de múltiplos testes que
agrupados descrevem o estado motor do paciente, desde a avaliação da posição dos
Procedimento:
olhos, a função dos músculos extraoculares e a medida dos desvios através da
forometria.
6.2.4 Testes para o diagnóstico motor

Observação da localização do globo ocular em respeito à
Objetivos:
órbita.
Evidenciar os desvios oculares.
Utilizando uma lanterna de bolso ou trans-iluminador
localizado no eixo do examinador a uma distância de 50
ANGULO KAPPA:
Procedimento: cm em frente ao paciente, tampa-se um dos olhos do
paciente e com o outro deve fixar a luz determinando a
É o ângulo existente
posição do reflexo corneal, se não é central observa-se o
entre a linha pupilar
deslocamento nasal ou temporal.
central e o eixo visual, o
A forma de anotação do reflexo se faz qualitativamente
intervalo do ângulo é
e se descreve:
geralmente de 5º.
Formas de Centralizado: se fica no centro da pupila. Anota-se como
anotação: zero (0).
Positivo: localizado nasalmente. Anota-se como (+).
Negativo: localizado temporalmente. Anota-se como
negativo (-).
Avaliar a posição equivalente a cada córnea do reflexo
Objetivo:
corneal (Primeira imagem de Purkinje).
HIRSCHBERG: Realização prévia do ângulo Kappa para determinar a
Requisitos:
simetria.

Não limita o tipo de fixação.
Ter presente o tamanho do intervalo pupilar de
aproximadamente 4 mm.
Olhar a integridade e transparência corneal.
Inspeção dos reflexos Pede-se para o paciente fixar com ambos os olhos o
corneais ponto luminoso a 30 ou 40 cm de distância, o
binocularmente. Um examinador deve estar localizado na frente do paciente
deslocamento de 1 mm Procedimento:
e avalia a posição equidistante dos reflexos corneais.
corresponderá a um Espera-se no caso de estrabismo que se produza um
angulo de 7º. deslocamento relativo da imagem.
Centrado: inclui a localização simétrica superior, inferior,
nasal ou temporal dos reflexos corneais.
Formas de
Descentrado: devem ser descritos os graus e a posição
anotação clínica:
de descentração, se é nasal (indica X) ou se é temporal
(indica E).
Determinar a existência de paresia ou paralisia dos
Objetivo:
músculos extraoculares.
Cabeça imóvel.
Ponto de fixação de acordo com a acuidade visual do
Requisitos:
paciente ou uma fonte luminosa.
Estudo monocular.
O examinador localizado na frente do paciente pede
para ele seguir o ponto de fixação ou luz a uma distância
de 40 cm. Inicia a partir da posição primária de olhar e o
DUÇÕES: Procedimento: convida a seguir o movimento nas 8 posições
diagnósticas com a lanterna ou ponto de fixação. Assim
Avaliação monocular do descobre-se o funcionamento normal da musculatura
movimento ocular. ocular ou a limitação para alguma posição diagnóstica.
Se a excursão dos movimentos é lenta e de forma
seguida se anota como: suaves e contínuos.
Se a excursão demonstrar certa limitação, mas o
músculo ultrapassa a linha média anota-se como:
Formas de
paresia e deve ir acompanhada pelo músculo e pelo
anotação:
olho.
Se a excursão não superar a linha média, a forma de
anotação será: paralisia do músculo ou olho
correspondente. Anota-se como SPEC.
Determinar as modificações do reflexo corneal sobre o
olho não fixador e de forma geral as modificações de
Objetivo:
situação deste olho em relação com o olho fixador.
Indica-nos hiper ou hiperfunções, e restrições.
VERSÕES: Prova binocular.
É o estudo dos O examinador localizado no eixo visual do paciente.
movimentos Cabeça imóvel e vertical.
Requisitos:
binoculares. A paciente fixa a fonte de luz que fixa o olho diretor
Inicia-se o teste desde a posição primária de olhar e
continua-se nas 8 posições diagnósticas.

A paciente em frente ao examinador fixa a luz a 40 cm
Procedimento: de distância, desde a posição primária até completar as
8 posições diagnósticas.
Baseados no esquema matemático negativo para as
hipofunções e positivo para as hiperfunções. É
Anotação: importante saber os campos de ação dos músculos, a
posição do olho fixador e as posições diagnósticas.
Olhar o anexo.
Diagnóstico do estado do equilíbrio binocular do
paciente, através da capacidade de fusão motora
(movimentos reflexos de vergência necessários para
levar em conta e manter o alinhamento binocular
Objetivo: correto) de um paciente.
Conhecer o tipo de desvio presente no paciente.
Determinar a presença latente e a manifesta de um
desvio.
Obter o valor prismático do desvio: prisma cover teste.
Máxima colaboração fixando o ponto de fixação
determinado pelo examinador.
Cabeça na posição direta, virada para frente e sem
movimento.
COVER TESTE: Conhecer e adquirir a destreza no desenvolvimento do
teste. Controlar a fixação do paciente com pontos
Teste objetivo que chamativos e não chatos. Explicar ao paciente o
permite determinar o procedimento (se possível) e a importância de sua
tipo de alteração colaboração. Realizar o teste preferivelmente com o
oculomotora, permite o Requisitos: máximo controle acomodativo, ele implica a utilização
diagnóstico e a da Rx habitual e em alguns casos comparar o resultado
quantificação. com e sem correção. Determinar a presença de posições
compensatórias de cabeça, e no caso de existir, os dados
são anotados permanecendo com a posição
compensatória e com a cabeça localizada direta e virada
para frente. Determinar o olho dominante do paciente.
Determinar o tipo de fixação do paciente. O requisito
para a realização do teste é verificar a fixação central
estável.
Realiza-se primeiro o cover uncover e em seguida o
cover teste alternante sem possibilidade de fusão. Se o
Procedimento: paciente não colaborar realize o procedimento com a luz
do trans-iluminador ou com uma lanterna.
Conhecer a máxima capacidade de convergência que
PPC: tem o paciente mantendo o alinhamento dos eixos
Objetivo: visuais sobre o ponto de fixação. Determina a
Ponto próximo de habilidade de convergir e fusionar, incluída a capacidade
convergência. de convergência voluntária e involuntária.
Fixação central estável. Deve realizar-se com e sem
Requisitos:
correção. O ponto de fixação deve ser proporcional a

AV em visão de perto. Em casos de endotropia se realiza
(coincidência de eixos).
E o ponto mais próximo Pede-se ao paciente que olhe a lanterna ou o ponto de
em que uma pessoa é fixação a 40 cm, deve falar quantas luzes está
capaz de manter enxergando. Quando ver dupla deve-se afastar mais da
imagens simples e distância inicial até que enxergue um só ponto de
claras. Envolve todas as Procedimento: fixação.
convergências: Tônica, Depois se deve aproximar o objeto de fixação até que
de proximidade, por olhe duplo ou se observe que perde a fixação. Pode-se
acomodação e a afastar a lanterna e anotar onde voltou a enxergar uma
fusional. só imagem.
A anotação se faz em centímetros sem filtro (com a
Anotação: lanterna), com filtro e objeto real. Se o paciente usa
óculos deve anotar-se com e sem correção.
6.2.5 Anotação no histórico clínico
HIRSCHBERG
KAPPA OD OE
DUÇÕES OD OE
Anexo:
Hipoação ou hipofunção: Leve (-)
Moderada (=)
Severa (=)
Hiperação ou hiperfunção: Leve (+)

Moderada (++)
Severa (+++)
Esquema:
OD OE

No caso em que os movimentos sejam normais anota-se com um visto bom, no esquema geral
de anotação, um por cada músculo e em ambos os olhos.
Nome Anotação
Exoforia X
Endoforia- Esoforia E
Hiperforia direita- hipoforia esquerda D/E
Hiperforia esquerda- hipoforia direita E/D
Exotropia direita XTD
Exotropia esquerda XTE
Endotropia- Esotropia direita ETD
Endotropia – Esotropia esquerda ETE
Hipertropia direita DT/E
Hipertropia esquerda ET/D
Hipotropia direita E/DT
Hipotropia esquerda D/ET
Exotropia alternante XTA
Endotropia alternante ETA
Exotropia intermitente X(T)
Endotropia- Esotropia intermitente E(T)
OBS: nos estrabismos torsionais primeiro anote o componente XTD DT/E
horizontal e em seguida o desvio vertical

7. AVALIAÇÃO DA SAÚDE OCULAR
AVALIAÇÃO DA SAÚDE OCULAR
BIOMICROSCOPIA COM OFTALMOSCOPIA À DISTÂNCIA OFTALMOSCOPIA DIRETA

LÂMPADA DE FENDA
Meios transparentes
Reflexo de Bruckner

7.1 BIOMICROSCOPIA
A avaliação do estado do segmento anterior constitui um ponto fundamental no

diagnóstico do estado anatômico, fisiológico e patológico das estruturas externas do
Definição:
olho. Utilizam-se dois tipos de iluminação: a direta e indireta, com as quais podemos
avaliar detalhadamente todas as estruturas do segmento anterior.
Realizar uma inspeção detalhada das estruturas do segmento externo para poder
conhecer seus estados anatômicos, fisiopatológicos.
Objetivos:
Descrever e desenhar as alterações encontradas no segmento anterior do olho.
Analisar o diagnóstico diferencial.
Do paciente: deve ficar comodamente sentado ou em pé dependendo da idade, e
explica-se o objetivo do exame. O queixo e a testa devem estar bem localizados assim
como a fenda externa palpebral. Depende muito da colaboração do paciente.
Do aparelho: a lâmpada deve encontrar-se calibrada no momento de iniciar a avaliação,
Requisitos: a fonte de energia suficiente para acender o aparelho e a uma altura que permita a
avaliação cômoda do paciente.
Do examinador: conhecer as partes da lâmpada e sua função, indicação para o paciente
sobre o objetivo do exame, habilidade e destreza na técnica e nas iluminações e evitar a
fadiga do examinado.
1. O paciente é examinado sem correção.
2. A iluminação do gabinete deve ser tênue (mesópica).
3. Ajustar a altura do instrumento a uma posição cômoda para o paciente e para o
examinador.
4. Colocar o espelho refletivo na posição do "click stop".
5. Peça ao paciente que coloque seu queixo no suporte para o queixo e a testa
apoiada na barra superior.
6. Ajuste a altura alinhando o canto externo do olho do paciente com a marca que
tem na parte superior do suporte de testa.
7. Deixar o aumento menor (6X OU 10 X) e tirar todos os filtros do sistema de
iluminação.
8. Peça ao paciente que feche os olhos. Ascenda o instrumento. Focalize cada
Procedimento ocular utilizando os cílios do paciente como ponto de fixação fechando um olho
passo a e outro alternadamente e girando a ocular. Começar sempre com o maior
passo: positivo e ir girando de maneira horária até que apareça a primeira imagem
clara.
9. Abrir ambos os olhos e ajustar a DIP variando a separação entre as oculares. Se
a DIP é correta deve-se obter uma visão binocular quando se observe através
dos oculares.
10. Utilizar uma mão para o controle da direção (para alinhar e enfocar o
microscópio) e a outra mão para operar os controles da fenda, variar o ângulo
entre a lâmpada e o microscópio e manipular as pálpebras do paciente.
11. O segmento anterior se examina em uma determinada ordem: pálpebras, cílios
e sobrancelhas, conjuntiva, esclera, córnea, ângulo da câmara anterior, íris e
cristalino.
Pálpebras, cílios e sobrancelhas.

12. Utilizar a iluminação difusa com um ângulo de 30º da normal.

13. Aumento baixo.
14. Peça ao paciente que feche os olhos. Examine a pálpebra superior e os cílios
15. Peça ao paciente que abra os olhos observando a pálpebra inferior e os cílios,
menisco lacrimal, posição das pálpebras no globo e as glândulas de Meibômio.
Conjuntiva.
16. Estreitar o feixe de luz até um paralelepípedo largo com um ângulo de

iluminação de 30º.
17. Manter o aumento baixo (6X OU 10X).
18. Peça ao paciente que abra os olhos e que olhe para cima.
19. Informe ao paciente que irá encostar em sua pálpebra inferior. Colocar o dedo
indicador na borda inferior dos cílios e everter a pálpebra inferior. Examinar a
conjuntiva bulbar e palpebral inferior em busca de elevações, depressões ou
descolorações. Avaliar a os pontos lacrimais.
20. Peça ao paciente que olhe para baixo.
21. Informe ao paciente que irá encostar na pálpebra superior. Coloque o dedo na
borda dos cílios superiores e eleve a pálpebra. Examine toda a conjuntiva
bulbar.
22. Peça ao paciente que olhe primeiro para a esquerda enquanto examina a
conjuntiva bulbar nasal e faça o mesmo procedimento para a conjuntiva bulbar
temporal.
23. Indica-se everter a pálpebra superior.
24. Colocar um aplicador ou o dedo indicador no sulco orbital-palpebral superior e
everter a pálpebra superior. Examine toda a conjuntiva tarsal superior.
Córnea.
25. Diminuir a faixa a um paralelepípedo estreito aproximadamente de 1-3 mm de

largo. O ângulo de iluminação e de aproximadamente 30º a 45º.
26. Coloque o aumento médio 16X ou 20X.
27. Peça ao paciente que olhe em um ponto para frente. Examinar a porção central
da córnea em busca de opacidades ou irregularidades. Quando alcance o ápice
da córnea, passar o braço de iluminação ao outro lado e continuar com o
exame.
28. Peça ao paciente que olhe para baixo. Eleve a pálpebra superior com o dedo e
examine o terço superior da córnea. Lembre-se de passar ao outro lado quando
chegue ao ápice da córnea.
29. Peça ao paciente que olhe para acima. Baixe com o dedo a pálpebra inferior e
examine o terço inferior da córnea.
30. Indica-se realizar a reflexão especular neste momento.
Estimação da profundidade da câmara anterior com a técnica de Van Herick.
31. Ângulo de iluminação 60º no lado temporal da linha de fixação do paciente.

Uma alternativa é colocar o braço de iluminação a 30º do lado temporal e o
microscópio a 30ºdo lado nasal de tal forma que tem um ângulo de 60º entre
lâmpada e microscópio.
32. Aumento médio 16X ou 20X.
33. Estreitar a fenda a uma seção óptica.
34. Peça ao paciente que olhe na frente.
35. Focalize o limbo temporal da córnea.
36. Comparar a largura da sombra formada pela íris (representação da
profundidade da câmara anterior) com a largura da seção óptica (representação
da espessura da córnea). Obs: a sombra e um intervalo escuro entre a luz e a
córnea e a luz na íris, o qual representa o aquoso opticamente vazio da câmara
anterior.
37. Se o tamanho do ângulo é igual ou menor a ¼:1, deve-se realizar a gonioscopia
para avaliar o ângulo de uma forma mais precisa. (Encaminhe ao
oftalmologista).
38. Se o braço do microscópio for movimentado para realizar este procedimento
volte a colocá-lo na posição inicial (de frente) antes de seguir com o exame.
Anotação:
O ângulo se qualificará de acordo com o sistema descrito por Van Herick:
SCAP= Sombra criada pela câmara anterior periférica
GCA= Espessura corneal aparente
 GRAU 1: SCAP< ¼ GCA

 GRAU 2: SCAP= ¼ GCA
 GRAU 3: SCAP > ¼ E < ½ GCA
 GRAU 4: SCAP > 1
Interpretação:
A avaliação e quantificação do ângulo se maneja por graus de 1 a 4. Sendo grau 1 o mais
estreito e grau 4 o mais amplo. Para saber o grau realiza-se uma estimação por
comparação com a amplitude do feixe luminoso da seção óptica sobre a córnea.
 Ângulo estreito: a amplitude preta é menor a ¼ do feixe sobre a córnea:

Grau 1
 Ângulo médio: a amplitude preta é ¼ do feixe sobre a córnea:
Grau 2
 Ângulo médio amplo: a amplitude preta é de ¼ a ½ do feixe sobre a córnea:
Grau 3
 Ângulo amplo: a amplitude preta é igual ou maior do que o feixe luminoso sobre
a córnea:
Grau 4
A técnica não substitui a gonioscopia e nos casos de presença de pterígio ou de arco

senil, nos quais a luz não incida sobre o limbo, sem um adequado reflexo não é possível
realizar a avaliação.
Íris.

39. Aumentar o tamanho do paralelepípedo e o ângulo de iluminação de 30º a 45º.

40. Manter o aumento médio.
41. Examinar a superfície da íris em busca de irregularidades.
Cristalino.
42. Ângulo de iluminação 20 º a 30 º

43. Manter o aumento médio.
44. Reduzir a fenda para um paralelepípedo estreito.
45. Mover a lâmpada até o paciente bem devagar até que a luz entre através da
pupila e observe-se focalizada a face anterior do cristalino. Continuar
aproximando a lâmpada até o paciente para examinar as camadas mais
profundas do cristalino. Passar o braço de iluminação a outro lado e realizar o
mesmo procedimento desde a câmara anterior até a posterior.
7.1.1 Quadro resumo dos tipos de iluminação
Tipo de Click Largura da Altura

Ângulo da faixa Iluminação Magnificação Estruturas observadas
iluminação stop faixa da faixa
Baixa Observação geral de todas
Variável 45º a
Ajustado 4 mm Máxima Média as estruturas do segmento
Difusa 60º
6X -10X anterior
Baixa
Direta focal Ajustado 45º a 60º 1 – 2 mm Máxima Media Córnea e cristalino.
6X – 10X
30º a 60º:
30º:
Conjuntiva
30º a 45º: Baixo 6X a
Córnea
Direta focal Córnea e íris médio
Ajustado 2-3 mm Máxima Média Cristalino.
paralelepípedo 60º: lesão
tridimensional 10X - 20 X
da córnea
20º a 30 º:
cristalino
Camadas corneais, filme
60º
Mínima Média a lacrimal, ângulo da
Direta focal Ajustado profundidade da Máxima 10 X -16X
quase máxima. câmara anterior.
seção óptica lesão
extinguida
Mínima
Direta focal com 40º Mínima Alta Alta Humor aquoso
Ajustado circular
feixe cônico

Epitélio corneal, camadas

45 º para o
do filme lacrimal,
Reflexão Ajustado epitélio, 50º 1 mm Máxima Média 16X-40x
endotélio corneal,
especular a 60º para o
mosaico de células
endotélio.
endoteliais.
Tangencial Ajustado 90º 2 mm Média Baixa a Conjuntiva, íris.

moderada
Irregularidades, lesões
Não corneais refrateis não
60 º 1 mm Máxima Média 10X – 16X
Indireta ajustado opacas como micro cistos
e sinais digitais.
Dispersão Ajustado 45 º a 60 º 1-2 mm Máxima Média Baixa 7x Córnea

escleral
Vacúolos, cicatrizes,
Retro iluminação edemas, pigmentações,
direta Ajustado 50 º - 60 º 1 mm 3 mm Média 6X-10X vasos sanguíneos em
córnea.
Córnea, Bruckner, defeitos

0 coaxial com o Máxima (luz
Retro iluminação Ajustado 2 mm 2 mm 6X-10X difusos ou localizados no
microscópio ambiental
direta da íris epitélio.
apagada)
Córnea, depósitos na
membrana de Descemet e
Não
Retro iluminação 50 º - 80 º 1 mm 3 mm Média 6X-10X irregularidades da
ajustado
indireta superfície corneal
posterior.
Córnea, formações císticas
Retro iluminação epiteliais, bolhas de ar
Ajustado 50º a 80º 1 mm 3 mm Média 6X – 10 X
marginal pressas nas LC e circulação
lacrimal nas LCG.
7.1.2 Anotação no histórico clinico
1. Deve-se anotar cada olho separadamente.

2. Escrever as estruturas examinadas com as observações correspondentes a cada uma delas.
3. Descrever qualquer anormalidade.
4. Recomenda-se ilustrar aqueles casos que ajudem na descrição.

5. Ver exemplo:
ESTRUTURA ACHADOS
SOBRANCELHAS Completas e uniformes AO
PÁLPEBRAS Uniformes AO
CÍLIOS Alinhados AO
CONJUNTIVA Tranquila transparente AO
CÓRNEA Transparente AO
CÂMARA ANTERIOR VH: 4, ausência de celularidade AO
ÍRIS Azul AO
CRISTALINO Presente e transparente AO
PUPILA
Obs: leve em conta às normas de biossegurança: os cotonetes não devem ficar em cima da mesa
da lâmpada de fenda e devem ser jogados no lixo; as tiras de fluoresceína não devem ser cortadas e não
se deve usar solução salina.

7.1.3 Quadro resumo para a avaliação das estruturas pela biomicroscopia com lâmpada de fenda: tipo
de iluminação a utilizar
ESTRUTURA TIPO DE ILUMINAÇÃO OPERAÇÃO ADICIONAL

Pálpebras- cílios- sobrancelhas Difusa
Tingimento com rosa de
Conjuntiva Difusa, paralelepípedo largo.
Bengala.
Paralelepípedo estreito, Iluminação com filtro azul
reflexão especular, iluminação cobalto, tingimento com
Córnea
indireta, retro-iluminação, fluoresceína dissódica, rosa de
dispersão escleral, Bengala.
Câmara anterior Feixe cônico. Filtro red-free.
Íris Tangencial.
Paralelepípedo, secção óptica
Cristalino
com retro-iluminação.
Lente de 90 Dioptrias, lentes de
60 D, 78D, Super pupil XL,
Retina Difusa, paralelepípedo estreito. Super field NC, Super Zoom
78/90, lente de três espelhos
de Goldmann

7.2 OFTALMOSCOPIA À DISTÂNCIA
Explorar a transparência dos meios.

Objetivo:
Explorar o reflexo de Bruckner.
Do paciente: convide o paciente para fixar um objeto em visão de longe para evitar a
miose.
Do examinador: avaliação do estado de ansiedade do paciente, sempre explicar o
tipo de exame que será realizado e sobre a aproximação que o exame exige para
observar o fundo de olho do paciente. Conhecer as técnicas disponíveis para a
avaliação do fundo de olho e sua devida aplicação segundo cada caso. Destreza na
Requisitos:
técnica e conhecimento das formas de anotação universal. Utilização dos
suplementos segundo as necessidades do paciente.
Do ambiente: para realizar os procedimentos o ambiente deve ser tranqüilo e em
estado de penumbra, os elementos devem ser manipulados segundo as normas de
biosegurança e a manutenção dos mesmos deve ser periódica, sempre para realizar
um procedimento confiável.
1. Distância de trabalho: 40 ou 50 cm.
2. Oftalmoscópio com a lente em 0 (zero).
3. Avaliação do olho direito do examinado com o olho direito do examinador. E
vice-versa.
4. Avalie os reflexos de Bruckner e compare o reflexo de cada olho.
5. Peça ao paciente que olhe para um ponto fixo (E do optotipo). Com o
gabinete escuro para que produza uma midríase ampla.
6. Coloque-se a 50 cm em frente ao paciente (alinhado com o eixo e com o
oftalmoscópio em zero dioptrias).
7. Observa-se um fundo vermelho claro e contínuo. Qualquer opacidade será
Procedimento vista como um ponto negro que contrasta com o fundo de olho.
passo a passo:
8. PUPILA: deve aparecer de cor vermelha mais ou menos intensa e sem
nenhuma opacidade
9. MEIOS INTRAOCULARES: se existe alguma opacidade será vista negra sobre
o fundo vermelho
10. LOCALIZAÇÃO DAS OPACIDADES: se existe uma opacidade deveremos
localizá-la e determinar se é fixa ou móvel. No primeiro caso se moverá com
o olho enquanto que no outro continua movendo-se quando o olho está
quieto. Assim mesmo, as opacidades móveis somente se localizam no vítreo
ou câmara anterior.
A determinação da profundidade que se situam as opacidades se faz por meio de
seu movimento com respeito à borda da pupila.
Na oftalmoscopia à distância anotam-se se os meios são transparentes e se o reflexo
de Bruckner é simétrico.
Formas de
No caso que os reflexos sejam patognomônicos (devido a alguma patologia) anota-
anotação:
se o olho que apresenta a diferença e o tipo de reflexo. Se for claro ou escuro, se é
móvel ou fixo.

Formato de
anotação no
Técnica à distância: _____________________________________.
histórico clínico
Reflexo de Bruckner: ____________________________________.
da FASUP:
7.3 OFTALMOSCOPIA DIRETA
É utilizada para observar em detalhes as estruturas. Neste caso, o fundo de olho é observado
através de uma lupa, como imagem direta já que não fazem falta ajudas ópticas adicionais.
7.3.1 Objetivo
Através das lentes de aumento podem-se determinar as condições anatômicas dos componentes
do segmento anterior e posterior.
7.3.2 Procedimento passo a passo
Preparação:
a) Ajustar a cadeira do gabinete da forma que o paciente fique um pouco mais baixo do nível dos
olhos do examinador.
b) Peça ao paciente que retire os óculos, caso seja usuário, e que olhe para longe a uma
determinada distância fixando um ponto não acomodativo.
c) Deve-se realizar em uma sala com iluminação diminuída.
d) Com o oftalmoscópio em sua mão direita e com seu olho direito examine o olho direito do
paciente.
e) Utilizando a roda de lentes, de potências que vão aproximadamente de +40 D a –35 D, se
estudarão estruturas como pálpebras e córnea (+40D), câmara anterior (+20D), íris e face
anterior do cristalino (+12D), corpo vítreo (+8, +6, +4D), até a retina (+2,0 a –2,0D). A observação
se realiza a uns 2,5 cm.
f) Coloque-se a uma distância de 2,5 cm com uma lente + 20.00 D e uma inclinação de mais ou
menos 30 graus e observe a córnea.
g) À medida que reduza, em forma gradual a potência positiva da lente, o foco de observação se
estende para traz e para dentro do olho. Mais ou menos assim (tratando-se de olhos
emétropes).
h) O poder da lente depende do erro refrativo do paciente.

i) Logicamente dependerá da ametropia do paciente que as lentes sejam utilizadas para a
observação, assim, por exemplo, um míope de –3,00 dpt precisará ser observado através da
lente de –3.00 e um afásico com uma lente suficientemente + para compensar seu defeito.
j) Em cada uma das estruturas deve-se observar se estão livres de qualquer anormalidade.
k) A inclinação de + ou – 30 graus temporalmente, se realizam para chegar diretamente à cabeça
do nervo óptico.
Obs: recorde que o protocolo deve ser completo.
7.3.3 Anotação
É conveniente seguir uma ordem sistemática na observação para não esquecer nenhuma estrutura:
1. Anotar cada olho separadamente.
2. Recomenda-se desenhar as observações negativas para ajudar na descrição.
3. Anotar as características de cada uma das seguintes estruturas:
Estrutura Característica clinica

Observaremos suas bordas que devem ser definidas e planas. A coloração do disco
Papila
(amarelo suave), o tamanho e a forma: redonda, inclinada, ovalada.
Forma, relação copa disco, mensuração relativa do tamanho da escavação em fração ou
relação, profundidade, aumentar lente negativa desde a borda papilar até observar a
Escavação
lâmina crivosa. Tendo em conta a diferença entre a lente inicial e a final (cada 3.00 D
equivale a 1 mm de profundidade).
Anel Espaço compreendido entre a borda da papila e a borda da escavação que marca a entrada
neuro- das fibras do nervo óptico e sua presença indica normalidade. Deve-se anotar como
retinal presente ou o quadrante onde está diminuída sua espessura. Norma ISNT.
Deve-se comparar a simetria de ambos os olhos, as mudanças indicam o início de alteração
Simetria
ou possibilidade de patologias já existentes.
Observaremos seu percurso desde a papila até a periferia, sua tortuosidade, os
cruzamentos arteriovenosos. As veias são de cor mais escura que as artérias e duas vezes
Vasos
mais grossas (Relação 2:1). Relação artéria veia, cruzamentos (sinais de Gunn), artéria cilio-
retinal, tipos de vasos, mudanças dos vasos em cor, diâmetro, espessura, vasos novos.
Rosado, normal.
Avalia-se sua coloração e em geral seu conteúdo, pois não é normal ver manchas vermelhas
Cor -
ou brancas no fundo de olho, deve estar livre de qualquer alteração. Cor do fundo de olho:
fundo
vermelho pálido uniforme, com variações normais segundo a raça, o estado refrativo e a
idade.
Lâmina Tecido conectivo fibroso e elástico. É a borda posterior da esclera que forma o canal.
crivosa Visualiza-se na base da copa.
Crescente Escleral, coroidal, pigmentária, atrofia peri-papilar.
Localizada no lado temporal da papila e a uns dois diâmetros papilares de distância.
Macula
Observaremos o brilho foveal, sua uniformidade e ausência de vasos.
Mude para a mira do retículo de fixação e peça ao paciente que olhe a luz, enquanto oclui o
Fixação outro olho. Deve-se entender como a posição do ponto ou área em que um paciente utiliza
para observar as formas, tamanhos, cores e detalhes dos objetos. Se o brilho fica no centro

sem movimento falamos de: FIXAÇÃO CENTRAL ESTAVÉL. Se o brilho fica no centro mais
tem movimentos: FIXAÇÃO CENTRAL INSTAVÉL. Se o brilho fica fora do centro: FIXAÇÃO
EXCÊNTRICA. A fixação excêntrica pode ser: Errática: não tem um ponto de fixação estável.
Nistágmica: o movimento é pendular na mesma zona. Com passos foveolares: momento
nos quais a mácula pode se manter dentro do círculo do retículo.
Lente: Com a qual foi visualizado o fundo de olho.

8. AVALIAÇÃO VISUAL
Avaliação visual
Objetiva subjetiva
Ceratometria Retinoscopia Subjetivo por Afinamento com o

miopização cilindro cruzado de
Jackson
Estática
Dinâmica
Dinâmica
monocular a 40 cm
MEM

8.1 CERATOMETRIA
Objetivo: Determinar a curvatura central corneal.

Ajuste exato do ceratômetro segundo o paciente. O exame se faz monocular,
Pré-requisitos:
primeiro olho direito e depois o olho esquerdo.
Oftalmômetro tipo Javal:

a) Ajustar a ocular do ceratômetro ao estado refrativo do examinador. Esse
passo é muito importante para que a medida obtida seja exata, se a ocular
não estiver bem focalizada será induzido o erro na tomada da medida.
b) Pedir ao paciente que apóie o queixo e a testa em seus respectivos suportes.
c) Ocluir o OE com o oclusor fixo do aparelho.
d) Mover o suporte do queixo para cima ou para baixo até que a altura dos
olhos do paciente coincida com a marca que há do lado esquerdo do apoio
do queixo.
e) Indicar ao paciente que observe o ponto luminoso de fixação que há no
interior do instrumento.
Procedimento f) Alinhar o instrumento com o olho do paciente. Este primeiro ajuste se faz
passo a passo: olhando por fora da ocular, alinhando com a alavanca de controle, a marca e
o encaixe do instrumento com o centro da pupila do OD do paciente.
g) Focar e centralizar a imagem das miras refletidas pela superfície anterior da
córnea. Este segundo ajuste é mais preciso. Faz-se observando através da
ocular e o deslocamento do instrumento para frente ou para trás.
h) Tomar a medida do primeiro meridiano principal horizontal, alinhando a linha
de fé das imagens centrais, fazendo-as coincidir tangencialmente, sem que se
superponham.
i) Memorizar o valor do raio, da potência e do meridiano em que se chegou a
cabo da medida.
j) Girar o instrumento, 90º aproximadamente até localizar o outro meridiano
principal vertical.
k) Tomar a medida do segundo meridiano principal vertical, alinhando

novamente a linha de fé das miras centrais e, consequentemente, fazê-las
coincidir tangencialmente.
l) Anotar os valores. Primeiro os valores memorizados do meridiano horizontal,
seguidos dos valores que correspondem ao meridiano vertical.
m) Realizar outra vez todos os passos para o OE ocluindo o OD.
Ceratômetro tipo Helmholtz:
n) Ajustar a ocular do ceratômetro ao estado refrativo do examinador. Esse

passo é muito importante para obter valores exatos.
o) Pedir ao paciente que apoie o queixo e a testa em seus respectivos suportes.
p) Ocluir o OE com o oclusor do ceratômetro.
q) Ajustar a altura dos olhos do paciente até que coincida com a marca que há
do lado esquerdo do apoio do queixo.
r) Alinhar o nivelador do ceratômetro com a abertura palpebral temporal do
OD.
s) Indicar ao paciente que os dois olhos devem ficar abertos e que fixe a
imagem do olho que se vê refletido no centro do instrumento.
t) Deslocar suavemente o ceratômetro horizontalmente, até que o examinador
observe, sem observar através da ocular, a imagem da mira ceratométrica
refletida sobre a córnea.
u) Mirar através da ocular.
v) Mover verticalmente o instrumento até que a cruz central seja observada
através da ocular e fique no centro do círculo inferior que está situado mais à
direita.
w) Focar a imagem refletida movendo o instrumento para frente e para trás, até
que o círculo inferior fique mais à direita, e se veja inicialmente desdobrado
(desfocado). Deve ser vista uma imagem simples, de maneira que somente
sejam observados três círculos na imagem que se reflete sobre a córnea.
x) Manter constantemente o foco e tomar as medidas do meridiano horizontal,
superpondo os sinais positivos, com comando da esquerda. Seguidamente

tomar a medida do meridiano vertical superpondo os sinais negativos com o
comando da direita. Ambos os comandos são girados alternadamente até
que a cruz dos sinais negativos esteja alinhada.
y) Realizar outra vez todos os passos para obter as medidas do OE.
Obs: Em caso de córneas muito curvas ou planas é necessário o uso da lente ortogon:
Os intervalos dos ceratômetros na maioria estão entre 36,00 e 52,00 D. Quando o

valor da ceratometria ultrapassa estes valores devemos ampliar o intervalo do
ceratômetro com a lente ortogon.
A lente ortogon está formada por uma lente de +1,25 (para córneas muito curvas) ou
de -1,00 (para córneas muito planas), que se localizam frente ao sistema óptico,
diminuindo ou aumentando a imagem refletida sobre a córnea.
Quando a curvatura é maior de 63,00 D ou menor de 36,87 D, some 9,00 D quando a

córnea é muito curva ou diminua 6,00 D em córneas muito planas.
Utiliza-se a anotação convencional segundo IACLE:
Meridiano mais plano/meridiano mais curvo pelo eixo do mais plano.
Anotação:
Anota-se o tipo de ceratômetro utilizado.
Descreva o estado das miras ceratométricas.
8.2 RETINOSCOPIA ESTATICA
Determinar objetivamente o estado refrativo do paciente com a acomodação em

Objetivo:
repouso.
Pré-requisitos: Fixação central.

Utilizar lente de compensação binocularmente (segundo a distancia de trabalho do
examinador), paciente olha ao infinito e inicie a neutralização pela técnica do
Procedimento:
plano-cilindro negativo. Use a caixa de provas ou o foróptero (greens).

Equipo:
a) Retinoscópio de Banda (franja).

b) Foróptero (greens) ou caixa de provas ou se for o caso régua esquiascópica.
c) Ponto de fixação: E de Snellen ou figura do 20/200.
Preparação:
a) O paciente sem óculos ou lentes de contato, caso seja usuário.

b) Ajustar a altura da cadeira da tal maneira que os olhos do paciente estejam
na altura do optometrista.
c) Colocar o greens ou a armação de provas diante do paciente com a
correspondente distância interpupilar e ajustar o nível do instrumento
centrando os olhos nas aberturas.
d) Peça ao paciente que mantenha os dois olhos abertos durante a
retinoscopia. Perguntar ao paciente se a cabeça está bloqueando sua linha
de olhar. Para poder manter esse alinhamento com o eixo visual, em
algumas ocasiões é necessário inclinar o greens ou mover o ponto de
fixação fora da tela.
e) Utilizar o olho direito para examinar o olho direito do paciente e o olho
esquerdo do examinador avalia o olho esquerdo do examinado.
f) Segurar o retinoscópio a 40 ou 50 cm do paciente com a mão direita para
avaliar olho direito e com a mão esquerda para avaliar olho esquerdo.
g) É melhor e mais fácil realizar a retinoscopia em luz tênue.
Procedimento passo a passo:
1. Paciente fixa ao infinito 6 metros.

2. RL (Lente de compensação segundo a distância de trabalho)
binocularmente.
3. Determine primeiro o tipo de sombras se estão a favor ou contra o

movimento do retinoscópio, meridiano por meridiano:
Se o meridiano horizontal é a favor e o vertical contra: segundo a rapidez dos
movimentos e diferente em cada meridiano= defeito esfero - cilíndrico.
Se os dois meridianos têm a mesma direção do movimento e a mesma
velocidade= defeito esférico.
Se a rapidez da sombra retinoscópica é lenta: defeito refrativo alto.
Se a rapidez da sombra retinoscópica e rápida: ametropia baixa ou ponto
neutro ou emetropia.
4. Processo de neutralização: a neutralização em retinoscopia significa
encontrar o ponto ou a zona mediante a qual por agregar lentes esféricas e
cilíndricas eliminamos o movimento do reflexo ou sombra retinoscópica.
A retinoscopia estática será anotada como valor total, ou seja, já sem a lente de
compensação (RL). Cada olho, por separado e sempre anotando primeiro o
meridiano esférico mais positivo e segundo o meridiano cilíndrico ou mais negativo
pelo eixo do mais positivo. Verifique a acuidade visual para cada olho e anote-a.
OD AV
Anotação: OE AV
Exemplo:
OD: + 2.00 – 1.00 X 180° AV 20/15

OE: +1.00 – 1.50 X 180° AV 20/15
8.3 RETINOSCOPIA DINÂMICA
Objetivo: Determinar objetivamente o estado refrativo do paciente com a acomodação ativa.
Procedimento: Segundo a técnica dinâmica escolhida.

A Técnica será selecionada de acordo com as características clínicas do paciente e
as necessidades do examinador para determinar o diagnóstico mais exato.
Técnica dinâmica monocular a 40 cm (técnica exigida na Clínica Universitária de

Saúde Visual da FASUP).
a) Distância de trabalho: visão de perto 40 cm.
b) Avaliação monocular.
c) Neutralize pela técnica de plano-cilindro negativo.
d) Para a Rx em visão de longe: compense algebricamente segundo a seguinte
tabela de acordo com a idade:
Até 40 anos 1,25
41 a 45 anos 1,50
46 a 50 anos 1,75
51 a 55 anos 2,00
56 a 60 anos 2,25
61 a 65 anos 2,50
66 a 70 anos 2,75
Acima de 70 anos 3,00
Este valor de compensação é o utilizado teoricamente como valor aproximado

Lente + ou adição em um paciente com presbiopia.
Técnica dinâmica monocular de G. Merchan
e) Distância de trabalho: visão de perto 40 cm.

f) Avaliação monocular.
g) Adicione lente negativa suficiente até encontrar sombras A FAVOR.
h) Diminua o poder negativo até encontrar o último movimento mais rápido.
i) O valor da lente com o qual se encontra o movimento mais rápido = Rx VP.
j) Para a Rx em visão de longe: compense algebricamente segundo a seguinte
tabela de acordo com a idade:
Até 40 anos 1,25
41 a 45 anos 1,50
46 a 50 anos 1,75
51 a 55 anos 2,00
56 a 60 anos 2,25
61 a 65 anos 2,50

66 a 69 anos 2,75
Acima de 70 anos 3,00
Este valor de compensação é o utilizado teoricamente como valor aproximado Lente

+ ou adição em um paciente com presbiopia.
“A RETINIOSCOPIA DINÂMICA É SEMPRE MAIS POSITIVA QUE A ESTATICA

PELO LAG ACOMODATIVO”.
LAG ACC: profundidade de foco, quantidade que uma imagem pode se movimentar
no campo da retina.
Técnica dinâmica de MEM: método de estimação monocular
Objetivo:
Medir objetivamente a resposta acomodativa na distância de trabalho de perto.

Esta técnica é muito útil para diagnosticar anomalias binoculares e predizer a
eficiência de algumas formas terapêuticas.
Equipamento:
Retinoscópio, tabela de retinoscopia de MEM, caixa de provas.
Preparação:
a) A tabela de MEM deve estar aderida ao retinoscópio de tal maneira que o

feixe de luz passe através do furo central da tabela.Em geral estas tabelas
possuem um imã que se adere ao retinoscópio.
b) Iluminação ambiental.
c) O paciente leva sua correção habitual de perto.
d) O teste se realiza em condições binoculares.
a) Posicionar-se de maneira que:

b) A tabela de MEM esteja na distância habitual de trabalho. Com crianças
normalmente utiliza-se à distância de Harmon (distancia cotovelo ao pulso)
como medida alternativa.
c) Situar-se na linha média do paciente de tal forma que os olhos do paciente
estejam ligeiramente olhando para baixo como se estivesse lendo.
d) A faixa de luz do retinoscópio deve estar orientada verticalmente e
colocada na ponte do nariz do paciente.
e) Peça ao paciente que leia as letras da tabela. Nas crianças é aconselhável
fazer que leiam em voz alta.
f) Enquanto o paciente ler, levar a faixa rapidamente ao olho direito e avaliar
se o reflexo é direto, inverso, ou neutro. O reflexo deve ser observado no
centro da pupila, não na borda.
g) Estimar o valor dióptrico para neutralizar o movimento a favor-positivo,
contra – negativo.
h) Colocar uma lente da potência aproximada diante do paciente e observar o
reflexo na linha de olhar, se a potência é correta será observada a
neutralidade. NOTA: é importante se coloque e se retire a lente de uma
forma rápida igual que a avaliação do reflexo. Uma exposição prolongada
da lente pode induzir uma resposta acomodativa e por tanto obter um
resultado não válido.
i) Repetir os passos para o olho esquerdo.
Anotação:
1. Anotar a técnica utilizada MEM

2. Anotar a potência da lente requerida para obter a neutralidade no OD e no
OE.
Exemplos:
MEM OD: +0,50

OE: +0,75

Normas:
A potência da lente requerida para obter a neutralidade representa o LAG de

acomodação do paciente. A interpretação clássica na experiência clínica
estabeleceu alguns valores normais da retinoscopia MEM de +0,50 a +0,75. Estudos
recentes sugerem que é mais apropriado considerar valores mais amplos, de
neutro a +0,75 D.
Técnica dinâmica de Hyndra - Mohindra
Objetivo
Determinar objetivamente o estado de visão de longe dos pacientes que não

colaboram nos exames subjetivos ou não pode manter a atenção sobre o optotipo.
Também se pode utilizar em todos aqueles casos que se suspeita de uma atividade
acomodativa inadequada (estrabismo convergente, hipermetropia latente,
pseudomiopia,...).
Material
• Retinoscópio.
• Caixa de provas.
• Mamadeira em crianças abaixo de um ano.
Método
Reduzir totalmente a iluminação da sala, para evitar que o retinoscópio atue como
estímulo acomodativo.
Pedir ao paciente que observe ou tente manter a atenção (no caso de crianças
muito pequenas) na luz do retinoscópio (cuja intensidade deve ser a mínima
possível).

Neutralizar o reflexo retiniano mediante as técnicas desenvolvidas no título
“retinoscopia e esquiascopia” a 50 cm.
Calcular o valor líquido da refração (em função da distância de trabalho) e somar
um fator de correção devido à atividade acomodativa do foco obscuro da
acomodação, de +0,75 D. No final, somar algebricamente o valor de -1,25D ao valor
bruto da retinoscopia.
Observações
Esta técnica se utiliza como opção para aqueles casos em que não é possível utilizar
cicloplegia (sucessivos retornos, antecedentes glaucomatosos, reações alérgicas ou
secundárias a algum componente do fármaco).
Técnica com cicloplegia (somente para conhecimento)
Objetivo
Determinar objetivamente o estado de visão de longe dos pacientes que não

colaboram nos exames subjetivos ou não pode manter a atenção sobre o optotipo.
Nesta refração objetiva com ciclopegia se mantém controlada (paralisada) a
acomodação mediante o uso de fármacos. Também se pode utilizar em todos os
casos que haja suspeita de uma atividade inadequada da acomodação (estrabismo
convergente, hipermetropia latente, pseudomiopia, sombras variáveis).
Material
 Retinoscópio.
 Caixa e armação de provas ou refrator.
 Optotipos para visão de longe.
 Cicloplégico. Os mais habitualmente usados são os seguintes:
Fármaco T.M. T.C. D.O. D.M. A.M.
10 – 18
Atropina 1% 30’ – 60’ 12 – 24 h 24 h +
d

Escopolamina 0,25% 30’ – 60’ 1h 2h 4–6d +
36 – 48
Homatropina 5% 30’ 1h 1–2h ++
h
Ciclopentolato 1% 20’ 20’ – 45’ 30’ 6–8h ++
Tropicamida 1% 20’ 20’ – 45’ 15’ 2–6h +++
- T.M.: Tempo que leva para atingir a máxima midríase (minutos)
- T.C.: Tempo que demora em atingir o máximo efeito de cicloplegia (horas/
minutos).
- D.O.: Duração ótima do efeito cicloplégico (horas/ minutos).
- D.M.: Duração máxima do efeito cicloplégico (dias/ horas).
- A.M.: Acomodação residual do efeito de cicloplegia.
Método
 Escolher o cicloplégico mais adequado para o paciente (em função da
idade, problema visual e demanda visual do paciente), instilar e esperar seu
efeito antes de realizar o exame. Realizar a posologia adequada para cada
fármaco.
 Neutralizar o reflexo retiniano mediante as técnicas desenvolvidas no
índice. Não é necessário miopizar já que neste caso a acomodação está
paralisada.
 Calcular o valor líquido da refração (em função da distância de trabalho).
Observações
 Não é necessário que o paciente olhe para o optotipo de visão de longe,

sendo que pode olhar a luz dentro do retinoscópio.
 O fato de apresentar uma midríase acentuada pode induzir a erros na
refração (devido às aberrações periféricas), por tanto limitar a observação
da zona pupilar (diâmetro de aprox. 4mm).
 No momento de prescrever, alguns autores consideram um fator corretivo
(potência esférica) que se adiciona ao valor líquido. Este fator é
determinado levando em conta:

o A relação do tônus do músculo ciliar, induzida pelo fármaco.
Quando encontramos valores de refração mais positivos, ao
prescrever desconta-se este excesso de potência positiva do
esférico encontrado no valor líquido. Este valor é
aproximadamente de 1 D.E.
o Função do erro refrativo: em míopes não será necessário descontar
todo o valor positivo, no entanto que nós hipermétropes é
necessário.
o Função do alinhamento dos eixos visuais e sua relação com a
atividade acomodativa, isto é, em endoforias e endotropias com
componente acomodativo prescreve-se o máximo positivo da
refração.
 Devem-se levar em consideração as possíveis contraindicações destes
fármacos antes de realizar este exame. Entre estas se destaca o risco de
provocar uma crise de glaucoma agudo, se o paciente apresenta uma
câmara anterior estreita.
 Avisar o paciente dos inconvenientes deste exame: fotofobia e
incapacidade de focalizar objetos próximos durante as horas seguintes do
exame. No caso de crianças pequenas podem apresentar-se mudanças de
comportamento (sonolência, irritabilidade, etc...) como efeitos secundários
ao fármaco, que desaparecem em poucas horas.
Anotação dos resultados
 Deve-se indicar unicamente o valor líquido do exame.

Obs: Esta retinoscopia só pode ser praticada com acompanhamento médico.
Deve-se indicar unicamente o valor líquido do exame.

A retinoscopia dinâmica será anotada igual só que especificando a técnica utilizada
e anotando o valor líquido já compensado segundo a técnica.
Anotação:
OD AV
OE AV

Técnica:
_______________________________________________________________.
8.4 SUBJETIVO
Objetivo: Determinar subjetivamente o estado refrativo do paciente.
EQUIPO
Projetor (tabelas de optotipo: letras, cruz, relógio ou dial astigmático).
Greens ou caixa de provas com armação de prova.
TÉCNICA
Preparação:
a) O paciente deve estar sentado comodamente.

b) Arrumar a distância pupilar no greens ou na armação de prova.
c) Coloque o greens diante do paciente como se fora a nivelar uns óculos.
d) Nivele o greens.
e) Projete o optotipo completo.
Procedimento:
f) Normalmente inicia-se a partir do resultado da retinoscopia estática no
greens ou armação de provas antes de iniciar o subjetivo.
a) Monocularmente. Abra o olho direito e tampe (oclua) o olho esquerdo.

b) Sobre a retinoscopia estática ou a mais positiva adicione suficiente poder
positivo (+2,00 D) para conseguir embaçar o paciente e levá-lo na linha do
20/200 de acuidade visual.
c) Se o valor cilíndrico for menor de 1.00 D inicie só com a esfera, se é maior
de 1.00 D e menor de 3.00 D deixem a metade, se for maior de 3.00 D deixe
o 75% do astigmatismo encontrado na retinoscopia estática.

d) Tome a medida da acuidade visual para estar seguro de que o paciente está
enxergando na linha 20/200.
e) Inicie a massagem acomodativa aumentando esfera positiva de +0.25 D e
diminuindo +0.50 D, não permita que o paciente fique sem lente ou
perderá toda a massagem. Continue massageando até levar o paciente na
linha 20/40.
f) Na linha 20/40 passe o paciente para o dial astigmático ou leque
astigmático para obter a correção cilíndrica no caso que o paciente seja
astigmata. Pergunte ao paciente:
g) Todas as linhas estão iguais? Estão igualmente borradas ou igualmente

pretas.
h) Alguma das linhas é mais nítida ou menos clara que a outra?
i) Qual linha ressalta mais?
Possíveis respostas do paciente:
j) Se todas as linhas do dial são iguais, isto significa que o paciente não tem
cilindro ou que o cilindro colocado inicialmente está correto.
k) Se uma linha ressalta mais, então a 90° de sua posição está o eixo inicial.
Obs: tenha em conta o defeito refrativo para a realização do subjetivo e lembre-se
que para todo paciente verbal deve-se aplicar esta técnica.

l) Se duas linhas ressaltam mais, então a 90° de uma posição intermédia se

encontra o eixo do astigmatismo.
m) Se três linhas ressaltam mais que as outras, então a 90° da linha central
está o eixo do astigmatismo.
n) Se mais de três linhas ficam escuras, significa que o paciente não entendeu
o teste ou simplesmente não tem astigmatismo.
Obs: O eixo do astigmatismo pode ser calculado pela regra do 30 que consiste
em seguir os seguintes passos:
o) Determine a linha mais ressaltada.

p) Cada linha tem um número de um a seis. Excetuando do eixo 0 – 180.
q) Tome o número marcado e multiplique-o por 30. Exemplo: 4 x 30 = 120°.
Posição TABO.
r) Se o paciente reportar ver mais nítido a linha intermédia das que estão
numeradas, tome o número da linha seguinte em sentido horário contrário
ao sentido horário e multiplique-o por 30, ao resultado some 15, obtendo o
eixo do astigmatismo. Exemplo: reporta ver mais nítido a linha entre a 2 e a
1, então: 1x30= 30 + 15= 45° TABO.
s) Coloque o eixo do cilindro obtido com o dial, adicione cilindro negativo até
que o paciente reporte que todas as linhas estão igualmente nítidas ou
borradas. Se o paciente reportar inversão do contraste, ou seja, começar a

enxergar a 90° do inicialmente enxergado diminuía 0,25 D no cilindro.
t) Mude o dial pela tabela em visão de longe e pergunte ao paciente até onde
pode ler. A acuidade visual deve melhorar se o astigmatismo estiver bem
corrigido.
u) Continue a massagem até conseguir a melhor acuidade visual com a
máxima lente positiva.
v) Repita o procedimento para o olho esquerdo.
RECOMENDAÇÕES
Tenha em conta que a lente negativa aumenta o contraste, o que pode ser
interpretado pelo paciente como melhor visão recorde, mas um aumento na A.V.
somente pode significar maior descriminação e não melhor qualidade da imagem.
Anotar o dado encontrado na técnica subjetiva e o dado da acuidade visual
reportada pelo paciente.
Anotação:
OD AVL AVP
OE AVL AVP
Corrija sempre com a máxima lente positiva que obtenha e melhor acuidade visual
Regra:
em visão de longe e mínima lente positiva para o cálculo da adição.
8.5 AFINAMENTO
Objetivo: Afinar a correção subjetiva.

Técnica: Cilindro cruzado de Jackson
Afinamento do eixo
1. Coloque a correção obtida na refração subjetiva monocular por miopização.
2. Oclua o olho esquerdo.
Procedimento: 3. Peça ao paciente que leia na tabela uma linha acima de sua melhor A.V.
4. Explique ao paciente que ele deverá escolher uma letra da linha acima da
melhor acuidade visual e que responda em qual posição enxerga melhor a
letra, se é na primeira ou segunda.
5. Explique ao paciente que a letra escolhida irá alterar sua forma e aparecerão

duas imagens diferentes desta mesma letra, mas ele deverá escolher a imagem
que enxergue mais nítida, respondendo qual é melhor.
6. Pergunte para o examinado se enxerga igual às duas imagens ou se uma delas
é melhor (mais nítida e confortável).
7. O examinador gira o cilindro cruzado nas duas posições com o cabo na direção
do eixo e repete as mesmas perguntas.
8. É melhor nesta na posição 1? Espere de 3 a 6 segundos antes de passar a
segunda posição.
9. Ou é melhor nesta posição 2? Repita novamente o procedimento com as
mesmas perguntas e acrescente uma terceira pergunta (ou são iguais?) para
esclarecer melhor o teste.
10. Ou são iguais? Se for igual, o eixo da potência cilíndrica está correto.
11. Escolhida uma das posições, gire o eixo na armação de prova 5° em direção aos
pontos vermelhos e continue afinando o eixo, colocando o cabo no eixo
alterado.
12. Se o astigmatismo for maior que 2,00 dioptrias, gire de 5° em 5°.
13. Se o astigmatismo estiver entre 1,00 D a 2,00 D gire de 10° em 10°.
14. Se o astigmatismo for menor que 1,00 D gire de 15° em 15°.
15. O eixo do astigmatismo estará correto quando o paciente veja igualmente
nítida ou borrada nas duas posições.
Afinamento da potência cilíndrica
16. Coloque os pontos vermelhos paralelos ao eixo do cilindro encontrado no

subjetivo.
17. Apresente as duas imagens ao paciente girando o cabo do cilindro cruzado e
pergunte: Em qual das duas posições vê melhor?
18. Vê-se melhor quando os pontos vermelhos coincidem com o eixo do
astigmatismo: AUMENTE cilindro negativo em passos de 0.25 D. E continue
girando o cilindro cruzado, se continua preferindo as imagens quando esteja
posicionado os pontos vermelhos, aumente -0,25 no eixo correto e continue

realizando até que as imagens sejam similares.
19. Vê-se mais nítido quando os pontos verdes coincidem com o eixo do
astigmatismo: DIMINUA cilindro negativo em passos de 0.25 D até que as duas
imagens sejam similares.
20. A comprovação da potência terminará quando qualquer das seguintes
condições seja cumprida:
21. Ambas as imagens fiquem iguais.
22. As mudanças nas respostas do paciente são muito próximas. Neste caso
selecionar a potência que fique mais próxima da mínima correção cilíndrica.
Afinamento da potência esférica
23. Mude o optotipo para a cruz.
24. Coloque o cilindro cruzado na posição A.

25. Pergunte ao paciente qual dos componentes da cruz vê mais nítido: Horizontal
ou vertical?
26. Possíveis respostas:
27. Se enxergar melhor o componente HORIZONTAL, AUMENTE poder positivo ou
DIMINUA poder negativo em passos de 0.25 D. Até que os dois componentes
sejam igualmente vistos.
28. Se enxergar melhor o componente VERTICAL, DIMINUA poder positivo ou
aumente negativo em passos de 0.25 D. Até que os dois componentes sejam
igualmente vistos.

29. Tome a A.V.
30. Repita todo o procedimento de afinação para o olho esquerdo, ocluindo o olho
direito.
Afinamento para a visão próxima
31. OBJETIVO: Afinar a correção para a correção de visão próxima, a uma distância
de trabalho determinada segundo os requerimentos do paciente (adição).
32. TÉCNICA:
33. Troque para a tabela de optotipo para fixação em visão próxima:
34. Coloque a correção tentativa para a visão de perto segundo a tabela de

compensação para a distância de trabalho, sobre a correção para visão de
longe já afinada.
35. Oclua o olho esquerdo do paciente.
36. Coloque o cilindro cruzado na POSIÇÃO A.
37. Peça ao paciente que fixe a cartilha para visão de perto, colocada à sua
distância habitual de trabalho.
38. Pergunte: Qual dos componentes da cartilha (horizontal ou vertical) se vê mais
preto ou mais nítido?
39. Se o paciente reportar ver melhor:
40. Os componentes horizontais: AUMENTE o poder positivo do esférico em
passos de 0.25 D, até que os componentes da cartilha sejam similares ou se
inverta o padrão (vê melhor os componentes verticais).

41. Os componentes verticais: DIMINUA a poder positivo do esférico em passos de
0.25 dpts. Até que os componentes da cartilha sejam similares ou se inverta o
padrão (vê melhor os componentes horizontais).
42. Repita o procedimento para o olho esquerdo
Anotar a receita final (RX final) com sua acuidade visual.

OD AVL AVP
Anotação: OE AVL AVP
Técnica: CCJ
8.6 PROVA AMBULATORIAL
É uma prova que consiste em montar a refração final na armação de provas e fazer com que o
paciente caminhe pela sala de exame durante uns 5 minutos, para que este sinta como será sua nova
correção.
8.6.1 Objetivo
Prova subjetiva binocular, realizada para determinar o grau de aceitação da correção tentativa,
com base no conforto visual.
Provar a tolerância por parte do paciente à fórmula tentativa.
8.6.2 Técnica
1- Ajuste a armação de provas tendo em conta:
a. Distância pupilar.
b. Distância ao vértice.
c. Ângulo pantoscópico.

d. Altura da ponte.
e. Comprimento das hastes.
2- Coloque a correção tentativa na armação de provas.
3- Peça ao paciente que observe ao seu redor; olhando em todas as direções; peça que observe o ângulo
dos objetos (piso, quadros, portas, etc.).
8.6.3 Interpretação
a. Se o paciente reporta conforto e tolerância, pode-se prescrever a correção total tentativa,

segundo o caso e o critério do examinador.
b. Se o paciente reporta desconforto: distorção espacial (pisos e paredes) ou têm dificuldade ao
locomover-se com a correção total, calcule uma correção parcial (ver critérios de parcialização) e
repita a prova ambulatória.
8.6.4 Indicações
a. Defeitos refrativos altos corrigidos pela 1a vez.

b. Astigmatismo contra a regra corrigido pela 1a vez.
c. Astigmatismo com eixos opostos (heterônimo).
d. Astigmatismo misto corrigido pela 1a vez.
e. Astigmatismo alto.
f. Astigmatismo oblíquo.
g. Anisometropias.
h. Antimetropias.
Obs: depois de verificado o exame pelo instrutor, o estagiário poderá aplicar esta prova em conjunto
com seu instrutor.
8.6.5 Possíveis Resultados

a. Crianças: Deve fazê-los caminhar pela sala e em um ambiente externo observando o
comportamento da criança e sua maneira de caminhar. Também é válido pedir para criança
desenhar círculos e quadrados observando se pega os objetos corretamente ou os procura antes
do papel. Muitas vezes, nestes casos é necessário baixar valores esféricos para que a criança
tenha melhor bem-estar e conforto com seus óculos.
b. Adulto: ao caminhar na sala de exame e no ambiente externo devem ser questionados e assim
reportar se sentem tonturas ou enjôos, neste caso é necessário baixar componente esférico e
realizar a prova novamente até que o paciente reporte sentir-se bem com os óculos. Em seguida,
medir a acuidade visual de perto e caso seja necessário seguir a técnica de correção para perto
no item a seguir da apostila.
8.7 TESTES COMPLEMENTARES
O teste subjetivo baseado no princípio elementar comparativo de ambos os olhos:
Embasamento: Adicionando lentes positivas.
Dissociação: Por meio de prismas, filtros (vermelho – verde - polaróides); com a finalidade de
romper parte da fusão.
8.7.1 Objetivo

Igualar o estímulo de acomodação em ambos os olhos, com o objetivo de conseguir uma A.V.
similar.
8.7.2 Indicações
É realizada em casos que as acuidades visuais monoculares sejam similares depois de realizada a
afinação do subjetivo.
8.7.3 Teste Vermelho – Verde (Bicromático)
a. Coloque a correção encontrada na afinação.

b. Mude o optotipo normal pelo optotipo vermelho e verde a 6 m.
c. Peça ao paciente que fixe uma linha acima à sua máxima A.V. monocularmente e depois
binocular.
d. Pergunte: Em qual dos dois lados se vêem as letras mais nítidas, se é sobre o fundo vermelho ou
sobre o fundo verde? Cuidado porque a pergunta deve ser bem direcionada para que o paciente
observe e escolha as letras sobre o fundo vermelho ou verde, não a cor que vê melhor.
e. Possíveis Respostas:
f. Sobre o fundo vermelho: aumente lentes esféricas negativas ou diminua positiva.
g. Sobre o fundo verde: diminua lentes esféricas negativas ou aumente positiva.
h. Se responder ver igual sobre ambos fundos, este será o valor final da refração que será prescrito
para o uso dos óculos.
i. Registre o dado.
j. Realize a prova ambulatorial para este paciente e tome a acuidade visual de perto com a
refração final.
k. Caso o paciente necessite de correção para perto, realize as técnicas para visão próxima.
8.7.4 Embasamento – (Miopização)
a. Adicione lente positiva binocularmente até conseguir uma acuidade visual três linhas abaixo da
obtida com o afinamento (piore a AV 3 linhas da linha observada com o afinamento).

b. Explique ao paciente que as duas imagens estão borradas.
c. Oclua alternadamente os olhos e pergunte: estão as duas imagens igualmente borradas?
d. Se responder enxergar uma das duas mais claras, aumente lente +0,25 D no olho com que vê
mais claro.
e. Repita o procedimento até que ambas as imagens estejam igualmente borradas.
f. Diminua alternativamente lente positiva (aumentar negativo) em passos de 0,25 D, assegurando-
se que o olho mais negativo é o que enxerga mais claro nesse momento ate conseguir a máxima
acuidade visual.
8.7.5 Prismas Dissociados
a. Coloque a correção encontrada no afinamento da visão de longe.

b. Embace adicionando lentes positivas até obter uma acuidade visual de 20/50.
c. Coloque 3 a 4 prismas de base superior no olho direito e de 3 a 4 prismas de base inferior no
olho esquerdo.
d. Explique ao paciente que irá enxergar duas linhas 20/50, uma em cima da outra e ambas
borradas.
e. Peça ao paciente que passe de uma linha para a outra observando qual delas enxerga mais clara
ou nítida.
f. Adicione +0,25 D ao olho que reporta olhar mais claro.
g. Repita o processo até que o paciente reporte ver duas linhas igualmente borradas ou não possa
definir rapidamente.
h. Retire os prismas dissociantes para conseguir a fusão das imagens.
i. Diminua lente positiva binocularmente em passos de 0,25 D até conseguir a melhor acuidade
visual.
j. Registre o dado.
8.8 TÉCNICAS PARA VISÃO PRÓXIMA
Basicamente a técnica para visão de perto é muito simples. Existem diversas maneiras de se
realizar, porém exigem maiores cuidados e materiais necessários para torná-la eficaz.

8.8.1 Procedimento
1. O paciente sentado com a correção para longe, segura a tabela de perto à distância de 40 cm e
responde até qual linha vê com nitidez.
2. O cuidado com a idade do paciente é fundamental, porém a maior atenção deve ser com a
atividade profissional deste paciente.
3. Definida a acuidade visual de perto e a correção para esta distância iniciem monocularmente
agregando em cima da correção de longe, lentes esféricas positivas de +0,75 D e aumente a cada
0,25 D, até que o paciente enxergue a linha de melhor acuidade visual.
4. Repita o procedimento para o outro olho e anote os resultados.
5. De maneira binocular, peça ao paciente que leia a tabela de perto e coloque-se a mesma
distância do seu trabalho.
6. Respeite sempre o lag da acomodação de acordo com a idade do seu paciente (ver tabela), para
que este não esteja hiper corrigido ou hipo corrigido para perto.

9. TESTES ADICIONAIS DE APOIO DIAGNÓSTICO
OUTROS TESTES
TESTES PARA ESTUDO

DAS FUNÇÕES
ACOMODATIVAS
AA FLEXIBILIDADE –
FACILIDADE DA Acc
FOROMETRÍA
∆ CT RESERVAS
TESTES SUBJETIVOS
ESTUDO DA FUNÇÃO
VISUAL
AMSLER VISÃO CROMÁTICA ESTEREOPSIA

9.1.AVALIAÇÃO CLÍNICA DO MECANISMO ACOMODATIVO
O objetivo destes exames é determinar a capacidade para manter a imagem nítida dos objetos
nas diferentes distâncias e, a habilidade para realizar mudanças bruscas do enfoque no sistema visual.
Para uma correta avaliação da função acomodativa se requer os exames da amplitude de acomodação,
da flexibilidade acomodativa e do atraso da acomodação ou lag acomodativo, da acomodação relativa
positiva e negativa, da retinoscopia dinâmica e do AC/A.
9.1.1 Amplitude da acomodação
Determina a capacidade máxima de acomodação para manter uma imagem nítida do objeto na
retina. Avalia-se de forma monocular, já que binocularmente se manifesta a convergência. As provas
mais utilizadas na clínica são as provas de Sheard, Donders e Jackson e a técnica modificada de
retinoscopia dinâmica.
Materiais para a realização dos testes:
1. Tabelas para visão de perto

2. Oclusor
3. Caixa de provas
4. Armação de provas
5. Consultório iluminado.
Procedimento:
9.1.1.1 Método de Donders
Também conhecido por método de aproximação consiste em aproximar uma tabela de optotipo
aos olhos do paciente. Monocularmente e emetropizado ou corrigido, peça ao paciente olhar uma linha
acima de sua melhor acuidade visual de perto. Aproxima-se a tabela de optotipo até que o paciente
indique ver as letras da tabela borradas. A distância que separa a tabela do plano dos óculos ou do plano

corneal (em metros), deve ser convertida em dioptrias e dará o valor da amplitude da acomodação em
dioptrias. (AA:1/dist(m)).
9.1.1.2 Método de Sheard
Também conhecido por método das lentes negativas. Monocularmente adicionam-se lentes
negativas em passos de 0.25 D, o paciente deve estar corrigido ou emetropizado em visão de longe e no
caso de présbitas deve estar corrigido também para visão de perto, porém desconta-se ao final realize as
devidas compensações. Indica-se ao paciente que fixe sua visão uma linha acima de sua melhor acuidade
visual a uma distância de 33 a 40 cm. Pede-se ao paciente que indique quando enxergue as letras
borradas e quando não consiga ler mais. O valor da amplitude de acomodação será o valor a lente
negativa mais o valor da compensação da distância acomodada e no caso dos présbitas com correção
para perto deve ser descontada a adição.
9.1.1.3 Método de Jackson
É igual ao método de Sheard, porém é realizado para visão de longe. Não é muito utilizado na
prática clínica.
9.1.1.4 Anotação clinica
Técnica:
Nível visual:
Distância de trabalho:
Embasamento Borrosidade Enfoque
Na anotação clinica deve-se especificar a técnica que foi utilizada com o nível visual
correspondente a uma linha acima da melhor acuidade visual que tenha o paciente, a distância de
trabalho corresponderá às lentes que serão utilizadas no caso da técnica de Sheard.

É importante anotar já o valor absoluto compensado e o momento em que o paciente embaça,
borra (AA) e enfoca novamente.
9.2 FLEXIBILIDADE E FACILIDADE DE ACOMODAÇÃO
Têm o propósito de medir a habilidade do paciente de ativar ou relaxar a acomodação de forma

rápida e eficaz em condições mono e binoculares. Este teste faz parte da análise optométrica funcional e
seus resultados ajudam na detecção de anomalias acomodativas primárias.
Equipamento necessário:
1. Lentes de +/- 2,00 em forma de flippers
2. Tabela de perto
3. Oclusor tipo pirata
4. Óculos polarizados
5. Fonte de iluminação
6. Transparência com barras polarizadas
7. Relógio ou cronômetro
Preparação:
1. O paciente deve estar usando sua correção de longe;

2. O paciente ou o examinador mantém a tabela de perto na distância de 40 cm bem iluminada;
OBS. Este teste não é realizado com GREENS
Procedimento:
1. Antepor as lentes segundo a distância de + 2,00 (50 cm) aos olhos do paciente e perguntar quando
pode ver nítida a tabela;
2. Assim que ele veja nítido, troque as lentes pelas negativas de - 2,00 dioptrias,

3. Repetir os passos 1 e 2 anotando os ciclos completos que o paciente pode fazer em um minuto.
Durante toda a prova deve-se perguntar ao paciente se ele pode ver as letras da tabela de perto através
das barras polarizadas.
4. Caso o paciente realize 8 ou mais ciclos por minuto deve ser anotado o número de ciclos completos,
em caso de que o paciente não alcance os 8 ciclos em um minuto, deve ser feito o passo 5;
5. Ocluir o olho esquerdo (OE) com o oclusor tipo pirata e repetir os passos 1 e 2 no olho direito (OD).
Anotar o número de ciclos completos realizados em um minuto,
7. Logo, ocluir o OD e repetir os passos de 1 a 3 no olho esquerdo. Anotar o número de ciclos completos
em um minuto.
Anotação:
Anotar o numero de ciclos completos em um minuto de forma binocular (AO) e se for possível,
de forma monocular também.
Exemplo:
Facilidade Acomodativa: AO 4 c/m
OD 12/ c/m
OE 11 c/m
Padrão:
1. Binocularmente se esperam oito ou mais ciclos em um minuto.
2. Monocularmente se esperam 11 ou mais ciclos em um minuto.
Existem diferentes critérios sobre o valor dióptrico utilizado na realização do exame e do número
considerado normal. Não obstante está amplamente aceito que em visão próxima com lentes de +2,00/-
2,00 se realizem 12 CPM monocularmente e 8 CPM binocularmente. Outros estudos demonstram
resultados similares, tabela.
9.3 TESTES ADICIONAIS DA HISTÓRIA CLINICA DE OPTOMETRIA FUNCIONAL
9.3.1 Reserva Fusional Com Prismas Soltos

Analisa as reservas musculares através de prismas soltos na visão de longe e perto. Inicia-se
colocando os prismas até o paciente ver duplo, para depois diminuir os prismas até que se reporte fusão
da imagem.
São utilizados prismas de base interna para medir a divergência e de base externa para medir
convergência. Alguns valores devem ser considerados normais em um paciente ortofórico, como na
seguinte tabela:
Valores normais para um paciente ortofórico.
Convergência V.L. +20∆ a 25∆

Reserva Fusional Positiva (RFP)
Convergência V.P. +35∆ a 45∆
Divergência V.L. -8∆ a -10∆
Reserva Fusional Negativa (RFN)
Divergência V.P. -10∆ a -12∆
Em pacientes com heteroforia ou heterotropia o valor mínimo de reserva deve ser o dobro do
valor encontrado de desvio.
9.3.2 Teste de estereopsia de Reinder
Objetivo: Avaliar a estereopsia.

Pré-requisitos: Fixação central.
Este teste consiste em um sistema vectográfico polaróide constituído de duas placas
Descrição: em forma de livro visto através de óculos polaróides. À direita há uma grande rena e à
esquerda, uma série de círculos e animais. O teste é feito a uma distância de 40 cm.
a) A rena testa estereopsia grossa (simples e pouco complexa) (3.000 segundos
de arco) e é especialmente útil para crianças pré-escolares. A mosca pode ter
aparência sólida e a criança é encorajada a pegar uma de suas asas. Na ausência de
estereopsia grossa a mosca irá aparecer como uma fotografia plana comum. Se o
Procedimento: livro for invertido, as figuras parecerão estar para trás. Se o paciente informa que as
asas ainda estão para frente, ele não está percebendo em estereopsia.
b) Os círculos compreendem uma série graduada que testa a estereopsia fina.
Cada um dos nove quadrados contém quatro círculos. Um dos círculos em cada
quadrado tem um grau de disparidade e irá aparecer para frente do plano de

referência na presença de estereopsia normal. O ângulo de estereopsia é calculado a
partir de um folheto que acompanha o teste. O grau de disparidade varia de 800 a
40 segundos de arco. Se o paciente percebe o círculo deslocado lateralmente, ele
não esta percebendo em estereopsia, mais usando recursos da visão monocular.
c) Os dois animais são similares ao teste dos círculos e consiste em e filas de
animais, um dos quais irá aparecer deslocado para frente do plano de referência. O
grau de disparidade varia de 400 a 100 segundos de arco.
9.3.3 Frisby
Objetivo: Avaliar a estereopsia

Descrição: Este teste consiste em três placas transparentes de plástico de espessuras variáveis. Na
superfície de cada placa estão impressos quatro quadriláteros de pequenas formas
aleatórias. Um dos quadrados contém um círculo escondido no qual as formas
aleatórias estão impressas no reverso da placa.
Procedimento: Pede-se ao paciente para identificar o círculo escondido. O teste não requer óculos
especiais porque a disparidade através da espessura da placa pode variar aumentando
ou diminuído a distância de fixação. O grau de disparidade varia de 600 a 15 segundos
de arco.
Imagem:
9.3.4 Lâminas pseudoiscromáticas de Ishihara

Detectar os defeitos congênitos da visão cromática e indivíduos com defeitos leves
Objetivo:
(alterações vermelho-verde).
Oclusor.
Material: Luz ambiental.
Lâminas de Ishihara (teste das 38 ou 24 lâminas).
a) O paciente utiliza a prescrição atual.
b) Realizar o exame monocularmente.
c) O teste deve estar uniformemente iluminado.
d) Colocar o teste a 75 cm de forma perpendicular a linha visual do paciente.
Procedimento:
e) Passar as lâminas para que o sujeito identifique em cada uma delas números
ocultos ou para que possa seguir os percursos confusos.
f) O tempo de observação de cada lâmina não será superior a 3 seg.
g) Anotar resultados.
Teste de Ishihara de 24 lâminas:
Visão cromática Deficiência cromática Cegueira à
Bloco Lâminas
normal vermelho-verde cor
1 1 12 12 12
2 8 3 -
2 3 29 70 -
57 35 -
4 5 2 -
Valores 5 3 5 -
3
normais: 6 15 17 -
7 74 21 -
8 2 - -
4
9 45 - -
10 5 - -
11 7 - -
5
12 16 - -
13 73 - -
6 14 - 5 -

15 - 45 -
É um teste simplificado das lâminas de Ishihara. Lâmina 1 é demonstrativa. As

respostas obtidas realizadas nas lâminas da 2 a 15 determinam a normalidade ou
anormalidade da visão cromática.
a) Quando forem identificadas nove ou mais lâminas com normalidade, a visão
cromática pode ser considerada normal.
b) Quando forem decifradas somente 5 ou menos lâminas com normalidade, a
visão cromática se considera deficiente.
c) Se tiver identificação de números nas lâminas 14 e 15, se consideram respostas
anormais e por tanto alterações da visão da cor.
d) Ao detectar uma deficiência vermelho-verde pode-se diferenciar uma
protanomalia ou deuteranomalia, por esta razão deverão apresentar-se as
lâminas 16,17 que distinguem o tipo de deficiência cromática que existe,
diferenciando entre anormalidade aguda ou leve.
Bloco Lâmina Visão cromática normal Protanomalia Deuteranomalia

A L A L
7 16 26 6 (2) 6 2 2 (6)
17 42 2 (4) 2 4 4 (2)
As lâminas da 18 a 24 permitem realizar o exame em pessoas que não conhecem os

números ou crianças.
9.3.5 Tabela de Amsler
Determinar a integridade do campo visual correspondente à região macular.

Objetivo: Estudar os 10° centrais.
Colocam em evidência múltiplas alterações funcionais da região central.
Deve ser realizado quando há suspeita de diagnóstico de enfermidade macular,

Indicação clinica:
em casos de acuidade visual reduzida com a melhor correção óptica ou quando a

mácula tem uma aparência anormal na avaliação oftalmoscópica direta.
Em todo paciente acima dos 40 anos.
a) Livro da tabela de Amsler.
b) Oclusor.
Equipo: c) Armação de prova.
d) Fonte de iluminação.
e) Ficha de anotação.
a) Paciente comodamente sentado.
b) O paciente deve usar sua prescrição óptica em visão de perto e segurar o
Preparação: oclusor.
c) O optometrista segura o teste n°1 a 30 cm do paciente com boa
iluminação.
a) O paciente tampa o olho esquerdo ou pode iniciar pelo olho de melhor
visão, pois desta maneira o paciente entende melhor o teste e suas
respostas serão mais confiáveis.
b) Peça ao paciente que olhe fixamente o ponto central enquanto serão
realizadas algumas perguntas.
c) Perguntas:
Tabela 1:
Procedimento:
Vê o ponto central da rede?

Sem tirar a visão do ponto central, você consegue perceber os quatro cantos da
rede?
Sem tirar a visão do ponto central, vê toda a rede intacta ou tem interrupções,
manchas ou buracos?
Sem tirar a visão do ponto central, vê as linhas horizontais e verticais retas e

paralelas?
Sem tirar a visão do ponto central, vê os quadros de igual tamanho e regular?
Sem tirar a visão do ponto central percebe se as linhas se movimentam?
d) Deve-se observar o paciente durante todo o tempo e assegurar-se de
manter fixa a mirada no ponto central. É importante deixar claro ao
paciente que todos os testes deverá manter fixa a visão no ponto central
independente das perguntas que sejam realizadas pelo examinador.
e) Repetir o procedimento para o outro olho.
Tabela 2:
Vê os quatro cantos do quadrado?

Vê o quadrado completo?
Tabela 3:
Vê a rede intacta?
Observa buracos ou manchas?
Onde?

Tabela 4:
Tabela 5:
Independentemente da mancha borrada ou distorção pode ver algo mais?

As linhas se movimentam, vibram ou ficam onduladas?
Existem brilhos, onde?
Tabela 6:
Mesmas perguntas que na tabela 5.

Tabela 7:

Em qual distância do ponto você observa a distorção?

Quantos quadrados pequenos você encontra entre o ponto central e a
borrosidade?
a) Se não tem problema anotar AMSLER ELN: em limites normais. Para cada
olho.
b) Se tiver problema anotar o olho e a natureza do problema e sua
localização na rede.
c) Representar graficamente o que o paciente está reportando.
d) Cada teste possui as perguntas especificas e por rotina se mostra o teste
N°1.
e) Respostas esperadas:
Tabela 1:
Anotação clínica e - Sim, ausência de escotoma central.
possíveis - Sim, porém borrado: presença de escotoma central relativo.
diagnósticos: - Não, mancha central invisível: escotoma central absoluto.
Tabela 2:
- Sim é completa; passe para a terceira pergunta.
- Não, um canto ou lado está faltando: escotoma exterior.
Tabela 3 e 4:
- Permitem estabelecer a presença de escotomas justa ou para-centrais absolutos
ou relativos.
- Permite presumir a presença de metamorfopsias.
Tabelas 5 e 6:
- Alta sensibilidade e localização de metamorfopsias.

- Maculopatias incipientes com fenômenos entópicos.

Tabela 7:
- Distúrbios visuais justa-centrais. Útil em miopias altas.
10. DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO VISUAL
VISUAL
MOTOR
OCULAR


10.1 Diagnóstico visual
Deve-se preencher o defeito refrativo do paciente para cada olho separadamente anotando o
diagnóstico mais completo possível.
10.2 Diagnóstico motor
Anota-se somente se o paciente tem alterações oculomotoras. Deve-se preencher o mais

completo possível e para isso podem ser realizados testes adicionais quando o estagiário possui tempo
disponível.
10.3 Diagnóstico ocular
Descrevem-se os achados patológicos encontrados nos exames oculares, informa-se a possível

suspeita da patologia sem afirmar ela.

11. CONDUTA
CONDUTA
RX ÓPTICA
ÓCULOS LENTES DE CONTATO
PLEÓPTICA
ORTÓPTICA
OFTALMOLOGIA
OUTRO

11.1 Conduta visual
Nos casos de apresentar ametropia anotar se foram indicados óculos ou nos casos em que as
ametropias sejam altas remeter para a unidade de lentes de contato.
Sempre descrever o tipo de ajuda óptica indicada para o paciente e por quanto tempo, devendo ficar
preenchida as informações na história clínica.
11.2 Conduta motora
Neste caso o paciente deve ser encaminhado para a unidade de ortóptica onde se realizaram os
exames necessários e indicam-se as terapias, para casos necessários.
11.3 Conduta ocular
Em caso de apresentar patologia sugere-se ao paciente procurar uma consulta oftalmológica.
11.4 Preenchimento da correção visual final (RX final)
É importante preencher os campos completos e de forma clara para que a prescrição

óptica seja elaborada de forma precisa.

Rx Longe Esfera Cilindro Eixo AV
OD
OE
Rx Perto Esfera Cilindro Eixo AV

OD
OE
ADD DP
Material Filtro / Cor
Uso Tipo de Lente
Observações

12. TERMO DE CONSENTIMENTO
Declaração de ciência:
Declaro para os devidos fins estar ciente de que serei atendido por profissional Optometrista de
formação universitária, não medico, capacitado para prestar atendimento primário de saúde visual e
ocular. Declaro ainda que a prestação deste serviço não foi condicionada a comercialização de nenhum
produto oferecido pelo estabelecimento.
Data: / / Ass.:
Encaminhamento:
Declaro ter sido orientado (a) a procurar profissional medico por suspeita de alteração patológica
detectada no exame do Optometrista e que a responsabilidade pela conduta clínica ficará a cargo do
profissional medico escolhido por mim.
Data: / / Ass.:
Observações:
ASSINATURA PACIENTE___________________________________________________________

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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46. SIMON, J.W. Oftalmologia Pediatrica Y Estrabismo. 2007.
47. SMITH, M.; KINCAID, M; WEST, C; Ciencias básicas, refracción e anatomía patológica: Los
requisitos en oftalmologia. 1.ed. Madrid: Elsevier Science, 2003.
48. SOUZA DIAS. Os estrabismos. Guanabara koogan (grupo gen). 2011.
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52. YAMANE, Riuitiro. Semiologia Ocular. Rio De Janeiro: Cultura Médica, 3ª edição, 2009.

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GUIA DE

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS CLÍNICOS DOS ESTÁGIOS E PRÁTICA CLÍNICA SUPERVISIONADA

DOCUMENTO TEÓRICO ELABORADO POR:

PARA REVISÃO E APROVAÇÃO DO COLEGIADO DE OPTOMETRIA DA FASUP EM FORMAÇÃO.

Guia de procedimentos clínicos realizados na clinica de saúde visual FASUP 1

1. CORPO DA HISTÓRIA CLÍNICA ...................................................................................................................6

2.1 PREENCHIMENTO DOS DADOS PESSOAIS ...............................................................................................8

3.1 PREENCHIMENTO DA ANAMNESE.........................................................................................................10

4. PRESCRIÇÃO EM USO: LENSOMETRIA.....................................................................................................14

5. ACUIDADE VISUAL ...................................................................................................................................15

5.1 ACUIDADE VISUAL..................................................................................................................................16

6. AVALIAÇÃO PUPILO - MOTORA ..............................................................................................................20

6.1 AVALIAÇÃO DINÂMICA DAS PUPILAS....................................................................................................21

Guia de procedimentos clínicos realizados na clinica de saúde visual FASUP 2

7. AVALIAÇÃO DA SAÚDE OCULAR .............................................................................................................28

7.1 BIOMICROSCOPIA ..................................................................................................................................28

8. AVALIAÇÃO VISUAL .................................................................................................................................40

8.1 CERATOMETRIA .....................................................................................................................................41

9. TESTES ADICIONAIS DE APOIO DIAGNÓSTICO........................................................................................66

9.1.AVALIAÇÃO CLÍNICA DO MECANISMO ACOMODATIVO.......................................................................67

Guia de procedimentos clínicos realizados na clinica de saúde visual FASUP 3

10. DIAGNÓSTICO ........................................................................................................................................79

10.1 DIAGNÓSTICO VISUAL................................................................................................................................81

11.1 CONDUTA VISUAL .....................................................................................................................................83

12. TERMO DE CONSENTIMENTO ............................................................................................................85

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................................................86

Guia de procedimentos clínicos realizados na clinica de saúde visual FASUP 4

O presente protocolo tem a finalidade de unificar os critérios clínicos do corpo docente

Guia de procedimentos clínicos realizados na clinica de saúde visual FASUP 5

1. CORPO DA HISTÓRIA CLÍNICA

HISTÓRIA CLÍNICA DE OPTOMETRIA FUNCIONAL

Guia de procedimentos clínicos realizados na clinica de saúde visual FASUP 6

NUMERO DA HISTÓRIA CLÍNICA

DATA ATUAL DO EXAME

NOME E SOBRENOME COMPLETO

NO CASO DE CRIANÇAS E PACIENTES ESPECIAIS NOME

DATA DO ULTIMO EXAME

AJUDA ÓPTICA EM USO

Guia de procedimentos clínicos realizados na clinica de saúde visual FASUP 7

2.1 PREENCHIMENTO DOS DADOS PESSOAIS

Estes dados permitem identificar e localizar socialmente o paciente.

a) Nome e sobrenome completos.

Guia de procedimentos clínicos realizados na clinica de saúde visual FASUP 8

2.1.4 Anotação na história clinica

1. Identificação Pessoal. Histórico clinica Nº: ____________________.

Guia de procedimentos clínicos realizados na clinica de saúde visual FASUP 9

3.1 PREENCHIMENTO DA ANAMNESE

Especifique o tempo da queixa

De enfermidade geral De enfermidade geral

De enfermidade ocular De enfermidade ocular

Observados pelo examinador

Guia de procedimentos clínicos realizados na clinica de saúde visual FASUP 10

3.1.1 Motivo de consulta

Deve-se perguntar ao paciente porque ele resolveu consultar, desde quando

Guia de procedimentos clínicos realizados na clinica de saúde visual FASUP 11

Antecedentes familiares de saúde geral e ocular

Guia de procedimentos clínicos realizados na clinica de saúde visual FASUP 12

Objetivo: Determinar os sintomas e sinais clínicos subjetivos.

Guia de procedimentos clínicos realizados na clinica de saúde visual FASUP 13

4. Prescrição Em Uso: Lensometria

4.3 ANOTAÇÃO NO HISTÓRICO CLÍNICO

4.4 FORMATO DE ANOTAÇÃO NO HISTORICO CLÍNICO DA FASUP

Olho Esfera Cilindro Eixo ADD Prisma Base