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Resposta: Relata ver 3 luzes verdes.

Resultado: Visão Binocular Alterada; Supressão O.D

Resposta: Relata ver 5 luzes 3 verdes e 2 vermelhas.


Resultado: Diplopia Homônima.

Resposta: Relata ver 5 luzes 3 verdes e 2 vermelhas.


Resultado: Diplopia Cruzada.

Resposta: Relata ver 1 luz vermelha, 2 verdes, a branca ele relata ver mesclado em com predominância do
verde.
Resultado: Síndrome de Mono fixação com OE dominante.

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43.1 TESTE SUBJETIVO BINOCULAR PARA LONGE
1. Tabela na distância de 6,10 mts. OPTOMETRIA ................................................................................................................................................. 9
2. Paciente com óculos Bicromático (lente vermelha (RL) no OD e lente verde (GL) no OE) 1. Terminologia e Abreviaturas Mais Utilizadas em Optometria ................................................................... 9
3. Inicie o teste perguntando quantas luzes o paciente enxerga. 1.1 Abreviaturas ............................................................................................................................................ 9
4. Depois pergunte quais as cores e as posições de cada uma delas.
1.2 Termos ...................................................................................................................................................10
POSSÍVEIS RESULTADOS PARA LONGE 2. Olho Emétrope ............................................................................................................................................14
Resposta: Relata ver 4 luzes e acerta a posição de cada cor. 2.1 Distância Focal .......................................................................................................................................14
Resultado: Visão Binocular Normal, sem Diplopia e Supressão.
2.2 Acomodação ..........................................................................................................................................15
2.2.1 Processo de Acomodação ..........................................................................................................15
2.2.2 Tríade de Acomodação ..............................................................................................................16
2.2.3 Sincinesia de Acomodação .........................................................................................................16
2.2.4 Componentes de Acomodação ..................................................................................................16
2.3 Ponto Remoto .......................................................................................................................................17
2.4 Ponto Próximo .......................................................................................................................................17

43.2 TESTE SUBJETIVO BINOCULAR PARA PERTO 2.5 Ponto Próximo de Acomodação ............................................................................................................18
1. Tabela na distância de 33 cm a 50 cm. 2.6 Amplitude de Acomodação ...................................................................................................................18
2. Paciente com óculos Bicromático (lente vermelha (RL) no OD e lente verde (GL) no OE)
3. Aproxime a lanterna de Worth na distância indicada. 3. Olho Amétrope ...........................................................................................................................................18
3. Inicie o teste perguntando quantas luzes o paciente enxerga. 3.1 Ametropia Esférica ................................................................................................................................18
4. Depois pergunte quais as cores e as posições de cada uma delas.
3.2 Ametropia Cilíndrica...............................................................................................................................18
4. Miopia .........................................................................................................................................................18
4.1 Ponto Remoto do Míope .......................................................................................................................19
4.2 Classificação da Miopia ..........................................................................................................................19
4.3 Classificação da Miopia de Acordo com a Dioptria................................................................................20
4.4 Sinais e Sintoma .....................................................................................................................................20

POSSÍVEIS RESULTADOS PARA PERTO 4.5 Tipos de Correção da Miopia .................................................................................................................20


Resposta: Relata ver 4 luzes e acerta a posição de cada cor. 4.6 Modelo de Prescrição para Visão de Longe ...........................................................................................20
Resultado: Visão Binocular Normal, sem Diplopia e Supressão.
5. Hipermetropia ............................................................................................................................................20
5.1 Ponto Remoto do Hipermétrope ..........................................................................................................21
5.2 Classificação da Hipermetropia..............................................................................................................21
5.3 Acomodação do Hipermétrope .............................................................................................................21
DEMAIS RESULTADOS... 5.4 Hipermetropia Baseada na Acomodação ..............................................................................................22
Resposta: Relata ver 2 luzes vermelhas.
5.5 Exemplo de Caso ....................................................................................................................................22
Resultado: Visão Binocular Alterada. Supressão O.E
5.6 Classificação da Hipermetropia de Acordo com a Dioptria ..................................................................22
5.7 Sinais e Sintomas ...................................................................................................................................22
5.8 Tipos de Correção de Hipermetropia ....................................................................................................22
5.9 Modelo de Prescrição para Visão de Longe ...........................................................................................23
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6. Astigmatismo ..............................................................................................................................................23 42.8.11 TOXOPLASMOSE
6.1 Causas do Astigmatismo ........................................................................................................................23 A toxoplasmose ocular é uma doença dos olhos provocada por um protozoário designado por “toxoplasma
gondii”. A toxoplasmose também é conhecida como a “doença do gato” por ser, habitualmente, transmitida
6.2 Classificação do Astigmatismo I ............................................................................................................23
pelas fezes deste animal, sendo ele o hospedeiro definitivo. Os roedores, os pássaros, os animais domésticos
6.3 Classificação do Astigmatismo II ............................................................................................................25 e o homem são hospedeiros intermediários.
A toxoplasmose é uma doença infeciosa crônica que pode provocar danos em diversas partes do nosso
6.4 Astigmatismo Induzido...........................................................................................................................25
organismo e não apenas nos olhos.
6.5 Transposição ..........................................................................................................................................25 A toxoplasmose ocular provoca uma ou várias lesões (cicatrizes) na retina como retinite necrosante focal,
associada a vitrite e, por vezes, com uveíte. Quanto maiores forem as lesões provocadas pela toxoplasmose,
6.6 O Astigmatismo Segundo sua Focalização ............................................................................................25
mais comprometida estará a visão podendo até, em alguns casos, o doente vir a cegar. As lesões vão ficando
6.7 Classificação Conforme a Formação da Imagem ..................................................................................25 cicatrizadas sob a forma de múltiplas áreas de branco acinzentadas ao nível do epitélio pigmentado da retina
e quanto maiores forem, maior será a sua interferência na visão, podendo mesmo conduzir à cegueira, se a
6.8 Classificação Segundo a Posição do Eixo ...............................................................................................26
lesão for na mácula.
6.9 Sintomas do Astigmatismo ....................................................................................................................26 Esta patologia pode provocar lesões num olho (unilateral) ou nos dois olhos (bilateral).
Sintomas: Visão borrada e moscas volantes. Pode ter vermelhidão e fotofobia. A dor está normalmente
6.10 Correção do Astigmatismo ..................................................................................................................26
ausente, exceto na presença de iridociclite.
6.11 Modelo de Prescrição para Visão de Longe ........................................................................................26 Sinais Críticos: Lesão retiniana nova unilateral branco-amarelada, geralmente associada a cicatriz
coriorretiniana pigmentada antiga. Há reação inflamatória vítrea focal moderada a severa diretamente sobre
7. Presbiopia ...................................................................................................................................................27
a lesão. A cicatriz pode estar ausente em casos de toxoplasmose adquirida recentemente.
7.1 Amplitude de Acomodação ...................................................................................................................27
7.1.1 Técnica de Sheard ......................................................................................................................27
7.1.2 Técnica de Donders ....................................................................................................................27
7.2 Presbiopia e a acomodação ...................................................................................................................29
7.3 Classificação da Presbiopia ....................................................................................................................29 Toxoplasmose.

7.4 Sinais e Sintomas ...................................................................................................................................29


FONTE: Gerstenblith, Adam T., Rabinowitz, Michael P. Manual de Doenças Oculares do Wills Eye Hospital, 6ª edição, Editora Artmed. Pag 369, 370, 371
FONTE: https://www.saudebemestar.pt/pt/clinica/oftalmologia/toxoplasmose-ocular/

7.5 Adição ....................................................................................................................................................29


7.6 Correção da Presbiopia .........................................................................................................................30
7.7 Modelo de Prescrição para Perto ..........................................................................................................30
43. LUZES DE WORTH
7.8 Modelo de Prescrição para Longe + Adição ..........................................................................................30
É um teste clínico usado principalmente para avaliar o grau de visão binocular de um paciente.
8. A Visão ........................................................................................................................................................31 Visão binocular envolve uma imagem sendo projetada por cada olho simultaneamente em uma área no
espaço e sendo fundida em uma única imagem.
8.1 Binocularidade ou Visão Binocular ........................................................................................................31
O teste é usado na detecção da supressão do olho direito ou esquerdo, ou em casos de diplopia homônima
8.2 Diplopia ou Visão Dupla .........................................................................................................................31 ou cruzada. A supressão ocorre durante a visão binocular quando o cérebro não processa a informação
recebida de um dos olhos. Esta é uma adaptação comum ao estrabismo, ambliopia e aniseiconia.
9. Anisometropia ............................................................................................................................................32
9.1 Classificação da Anisometropia .............................................................................................................32 É composto de quatro círculos iluminados (dois verdes, um vermelho e um branco) em um fundo negro.
9.2 Sintomas ................................................................................................................................................33 O teste é subjetivo e realizado Binocularmente:

9.3 Correção da Anisometropia ...................................................................................................................33 Longe: 6,10 mts (Tabela de Optotipo)


10. Ambliopia ..................................................................................................................................................34 Perto: 33 a 50 cm. (Lanterna Worth)

10.1 Descrição e Classificação da Ambliopia ...............................................................................................34


10.2 Causa da Ambliopia Funcional ............................................................................................................34
10.3 Causa Psicogênicas ..............................................................................................................................35
10.4 Causas Estruturais/Patológicas ...........................................................................................................35

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drusas maculares muito pequenas, como resultado do envelhecimento. A presença de drusas maculares de 10.5 Sinais Comuns, Sintomas e Complicações ...........................................................................................35
médio e grande dimensão pode indiciar a presença da doença oculares.
10.6 Detecção e Prevenção Antecipada ......................................................................................................35
10.7 Tratamento ..........................................................................................................................................35
11. História Clínica Optométrica ....................................................................................................................36
11.1 Ficha Clínica .........................................................................................................................................36
11.2 Identificação do Paciente ....................................................................................................................36
DMRI seca com drusas finas.
12. Anamnese .................................................................................................................................................36
12.1 Motivo Principal da Consulta ..............................................................................................................37
42.8.9.2 DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA A IDADE - ÚMIDA
12.2 Sinais e Sintomas .................................................................................................................................37
DMRI úmida ou exsudativa é a forma mais grave da doença. Neste caso existe uma neovascularização, ou
seja, a formação de novos vasos sanguíneos ruins, sob a retina, chamados de membrana neovascular sub 12.3 Antecedentes Pessoais: Saúde Geral e Ocular ....................................................................................37
retiniana e que leva a uma perda rápida e irreversível da visão. Para este quadro, existem tratamentos com
12.4 Antecedentes Familiares .....................................................................................................................38
laser e injeção intra-vítreo que impedem a formação dos novos vasos sanguíneos.
13. Dominância Ocular ...................................................................................................................................38
13.1 Técnica..................................................................................................................................................38
14. Exame do Segmento Anterior ..................................................................................................................39
14.1 Técnica .................................................................................................................................................39

DMRI exsudativa.
14.2 Aspectos a Serem Observados ............................................................................................................39
FONTE: Gerstenblith, Adam T., Rabinowitz, Michael P. Manual de Doenças Oculares do Wills Eye Hospital, 6ª edição, Editora Artmed. Pag 322, 323, 324
FONTE: https://www.saudebemestar.pt/pt/clinica/oftalmologia/degeneracao-macular/

EXAME CLÍNICO
15. Acuidade Visual ........................................................................................................................................40

42.8.10 CATARATA 16. Tabela de Snellen .....................................................................................................................................40


A catarata ocular caracteriza-se pela perda progressiva da transparência do cristalino (lente natural do olho). 17. Medida da Acuidade Visual .....................................................................................................................41
Os sintomas iniciais como a visão turva, diminuição da visão noturna e fotofobia (sensibilidade à luz) podem 17.1 Princípios .............................................................................................................................................41
ser muito ténues numa primeira fase, agravando-se a sintomatologia com o decorrer do tempo, ou seja, o
cristalino torna-se opaco (turvo) com a idade, instalando-se de uma forma lenta e progressiva, afetando, 17.2 Classificação da A.V. ............................................................................................................................41
desta forma, a visão. Esta causa (o envelhecimento) é a mais comum no surgimento da catarata no olho, 18. Optotipos ..................................................................................................................................................42
contudo podem existir outras para além do envelhecimento. No olho com catarata, a visão estará
dependente do grau de opacificação do cristalino. Quanto maior for a opacificação do cristalino, maiores 18.1 Tipos de Optotipos ..............................................................................................................................42
serão as perturbações na visão. Em situações extremas os doentes podem perder a visão (cegueira). 18.1.1 Optotipos de Snellen ................................................................................................................42
Sintomas: Borramento ou perda da visão lentamente progressivos, em geral ao longo de meses a anos,
afetando um ou ambos os olhos. Ofuscamento, particularmente por faróis de automóvel ao se dirigir à noite, 18.1.2 Optotipos E Direcional .............................................................................................................43
e percepção diminuída para cores podem ocorrer, mas não no mesmo grau que nas neuropatias ópticas. As 18.1.3 Optotipos Anéis de Landolt ......................................................................................................43
características da catarata determinam os sintomas particulares.
Sinais Críticos: Opacificação do cristalino, visão borrada da retina com turvação do reflexo vermelho à 18.1.4 Optotipos Bicromáticos ............................................................................................................43
retinoscopia. Alteração miópica, ou “segunda visão”, assim chamada. A catarata isoladamente não causa 18.1.5 Optotipos de Allen ...................................................................................................................44
defeito pupilar aferente relativo (DPAR).
18.1.6 Optotipos de Jaeger .................................................................................................................44
18.1.1 Tabela de Rosenbaum ETDRS ...................................................................................................44
19. Como Medir a Acuidade Visual ................................................................................................................45
19.1 Visão de Longe .....................................................................................................................................45
Catarata.
FONTE: Gerstenblith, Adam T., Rabinowitz, Michael P. Manual de Doenças Oculares do Wills Eye Hospital, 6ª edição, Editora Artmed. Pag 394, 395, 396
19.1.11 Como Anotar No Histórico Clínico .........................................................................................47
19.2 Visão de Perto .....................................................................................................................................48
FONTE: https://www.saudebemestar.pt/pt/clinica/oftalmologia/cataratas/

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19.2.2 Como Anotar No Histórico Clínico ...........................................................................................49 42.8.8.2 RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERATIVA
19.3 Acuidade Visual em Crianças ...............................................................................................................49 A retinopatia diabética proliferativa é a fase mais avançada da doença, sendo caracterizada pelo
aparecimento de novos vasos na superfície da retina e da papila. Estes vasos sanguíneos são frágeis e
constituídos apenas por endotélio. Crescem ao longo da retina e em direção ao vítreo sem causar qualquer
TESTES VISUAIS sintomatologia ou perda de visão, no entanto, como têm finas e frágeis paredes podem romper e libertar
20. Avaliação dos Reflexos Pupilares ............................................................................................................51 sangue na cavidade vítrea, provocando perda de visão severa e até mesmo cegueira. A retinopatia diabética
20.1 Fotomotor ...........................................................................................................................................52 proliferativa, se não for tratada antecipadamente, pode causar perda severa da visão.

20.2 Consensual ...........................................................................................................................................53


20.3 Acomodativo .......................................................................................................................................53
21. Ângulo de Kappa ......................................................................................................................................54
22. Teste de Hirschberg ..................................................................................................................................55
23. PPC – Ponto Próximo de Convergência ...................................................................................................56 Retinopatia diabética proliferativa com neovascularização e micro aneurismas dispersos.

24. PPA – Ponto Próximo de Acomodação ....................................................................................................58


25. Ducções .....................................................................................................................................................59
26. Versões .....................................................................................................................................................60
27. Cover Test .................................................................................................................................................61

TÉCNICAS REFRATIVAS Retinopatia diabética proliferativa com neovascularização do disco óptico.

28. Refração ....................................................................................................................................................64


29. Principais Instrumentos de Trabalho .......................................................................................................64
30. Retinoscopia .............................................................................................................................................66
30.1 O Reflexo Luminoso Pupilar e as Sombras ..........................................................................................67
30.2 Faixa de Luz do Retino na Vertical ......................................................................................................67
30.3 Faixa de Luz do Retino na Horizontal ..................................................................................................67
Retinopatia diabética não proliferativa com edema macular clinicamente significativo.
FONTE: Gerstenblith, Adam T., Rabinowitz, Michael P. Manual de Doenças Oculares do Wills Eye Hospital, 6ª edição, Editora Artmed. Pag 310, 311, 312
FONTE: https://www.saudebemestar.pt/pt/clinica/oftalmologia/retinopatia-diabetica/
30.4 Faixa de Luz do Retino Oblíqua ...........................................................................................................67
30.5 Posição das Faixas ...............................................................................................................................68
30.6 Ametropias Esféricas ...........................................................................................................................68 42.8.9 DMRI – DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA A IDADE
A degeneração macular é uma doença da retina que afeta a mácula em que o envelhecimento é a sua
30.7 Ametropias Cilíndricas .........................................................................................................................68 principal causa. Contudo, nem sempre o envelhecimento é a causa para a degeneração da mácula. A
30.8 Neutralizando as Sombras ...................................................................................................................68 degeneração macular em jovens e crianças, ou seja numa idade mais precoce também é possível apesar de
ser bastante menos frequente que nas pessoas mais idosas.
30.9 Características das Sombras ................................................................................................................69 Na degeneração macular, a mácula encontra-se danificada, o centro do campo visual é afetado e as imagens
31. Retinoscopia Estática ...............................................................................................................................70 são desfocadas, distorcidas ou escuras. O termo maculopatia é utilizado para nos referirmos a patologias da
mácula.
31.1 Distância de Trabalho e Lente de Trabalho .........................................................................................70
31.2 Método de Neutralização por Esferas .................................................................................................70 42.8.9.1 DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA A IDADE - SECA
31.3 Técnica .................................................................................................................................................70 DMRI seca ou atrófica é a forma mais comum e mais leve da doença, acometendo cerca de 90% dos casos.
Neste caso, as drusas estão localizadas na região macular (área central da retina) e evoluem lentamente para
31.4 Resultados ...........................................................................................................................................73
atrofia levando à perda da visão. Não existe hoje nenhum tratamento específico para DMRI seca, sendo
31.5 Retinoscopia sem a Lente de Trabalho ...............................................................................................74 necessária reabilitação com auxílios ópticos para visão subnormal.
Durante a oftalmoscopia poderá ser percebida a presença de drusas maculares, que são depósitos de
31.6 AV Pós Retinoscopia ............................................................................................................................74
algumas substâncias, de cor amarela e que surgem debaixo da retina. A maioria das pessoas desenvolve

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RETINOPATIA HIPERTENSIVA GRAU 4 32. Retinoscopia Dinâmica .............................................................................................................................75
Edema de papila. Carateriza a hipertensão acelerada maligna.
32.1 Técnica..................................................................................................................................................75
32.2 Resultados ...........................................................................................................................................76
32.3 AV Pós Retinoscopia ............................................................................................................................78
32.5 Observações Finais ..............................................................................................................................78

AFINAMENTOS REFRATIVOS SUBJETIVOS


33. Testes Subjetivos ......................................................................................................................................79
FONTE: http://www.ligadeoftalmo.ufc.br/?s=ensino&p=atlas

33.1 Técnica 1: Monocular de Emborramento (Miopização) .....................................................................79

42.8.8 RETINOPATIA DIABÉTICA 33.2 Técnica 2: Dial Astigmático ..................................................................................................................82


A retinopatia diabética é uma doença ocular causada por altos valores de açúcar (glicemia) no sangue 34. Teste Bicromático .....................................................................................................................................85
(diabetes) e que também é responsável por provocar danos nos vasos da retina. A retinopatia diabética
34.1 Teste ....................................................................................................................................................86
apresenta uma incidência superior à retinopatia hipertensiva, resultando mesmo numa das principais causas
de cegueira nos adultos. 34.2 Hiper e Hipo Correção - Míope ...........................................................................................................87
A retinopatia diabética pode causar perda de visão de duas formas:
1. Os vasos sanguíneos anormais (neo-formados), como são frágeis, rompem-se e libertam sangue na cavidade vítrea, 34.3 Hiper e Hipo Correção - Hipermétrope ...............................................................................................87
obscurecendo ou tirando mesmo a visão. Isto, normalmente, acontece nos estágios mais avançados da doença. 35. Cilindro Cruzado de Jackson (CCJ) – Dioptria Cilíndrica ..........................................................................88
2. O fluido sanguíneo pode exsudar para a região macular (parte da retina que corresponde à visão central),
provocando edema e consequentemente perda de visão. Pode ocorrer em qualquer estágio da retinopatia 35.1 Manuseio .............................................................................................................................................88
diabética, embora seja mais provável que ocorra em fases avançadas da doença. 35.2 A Escolha do CCJ ..................................................................................................................................89

42.8.8.1 RETINOPATIA DIABÉTICA NÃO PROLIFERATIVA 35.3 Afinando o Eixo da Dioptria Cilíndrica..................................................................................................89
A retinopatia diabética não proliferativa é o estágio menos avançada da doença, podendo-se dentro desta 35.4 Afinando a Potência da Dioptria Cilíndrica ..........................................................................................91
também identificar diferentes graus de evolução da retinopatia. Muitas vezes, estes estágios iniciais também
são apelidados por retinopatia diabética pré-proliferativa. 35.5 Detectando o Astigmatismo.................................................................................................................92
Na retinopatia diabética incipiente como o próprio nome indica, a doença encontra-se numa fase inicial e 36. Cilindro Cruzado de Jackson (CCJ) – Dioptria Esférica ............................................................................93
não acarreta alterações visuais. No entanto, a perda de visão pode acontecer, afetando ambos os olhos, se
ocorrer a evolução da retinopatia diabética. 36.1 Afinando o Esférico .............................................................................................................................93
A retinopatia diabética não proliferativa ligeira é o estágio precoce da doença. Nesta fase da retinopatia 37. Refração com Fenda Estenopeica ............................................................................................................94
diabética são visíveis micro aneurismas (pequenas dilatações vasculares) na retina posterior. Na retinopatia
38. Prova Ambulatorial ..................................................................................................................................95
não proliferativa moderada, à medida que a doença vai progredindo são visíveis para além dos micro
aneurismas, hemorragias, exsudados moles e duros na retina posterior. Na retinopatia não 39. Visão de Perto - Adição ............................................................................................................................96
proliferativa severa ou grave para além dos sinais da retinopatia moderada, são também visíveis vasos 39.1 Adição ..................................................................................................................................................96
sanguíneos obstruídos, privando diversas áreas da retina do suprimento sanguíneo. Estas áreas da retina
isquêmicas vão estimular a formação de novos vasos sanguíneos. 39.2 Técnica .................................................................................................................................................96
39.3 Modelos de Prescrições .......................................................................................................................96
40. Cilindro Cruzado de Jackson (CCJ) – Visão para Perto ...........................................................................97
40.1 Técnica .................................................................................................................................................97
41. RX Final .....................................................................................................................................................98

Retinopatia diabética não proliferativa moderada com micro aneurismas e exsudatos algodonosos.
OFTALMOSCOPIA
42. Oftalmoscopia ..........................................................................................................................................99
42.1 Oftalmoscopia ou Fundoscopia ...........................................................................................................99
42.1.1 Oftalmoscopia Direta .............................................................................................................100
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42.1.1 Oftalmoscopia Indireta ..........................................................................................................100 42.8.7.1 CLASSIFICAÇÃO DA RETINOPATIA HIPERTENSIVA
42.2 Exemplos de Diagnosticos que Podemos Encontrar na Oftalmoscopia ...........................................100 RETINOPATIA HIPERTENSIVA GRAU 1
Alterações hipertensivas e ateroscleróticas (retinopatia hipertensiva grau I). Estreitamento arteriolar
42.3 Fisiologia da Oftalmoscopia ..............................................................................................................100 generalizado com relação e cruzamento arteriovenosos patológicos.
42.3.1 Dilatar ou Não ........................................................................................................................101

42.4 Ferramentas da Oftalmoscopia Direta ..............................................................................................101


42.4.1 Lentes do Oftalmoscopio Direto ............................................................................................101

42.4.1 Miras .......................................................................................................................................102

42.5 Teste de Bruckner ..............................................................................................................................102 FONTE: http://www.ligadeoftalmo.ufc.br/?s=ensino&p=atlas

42.6 Técnica da Oftalmoscopia .................................................................................................................103


42.7 Anotações ..........................................................................................................................................104 RETINOPATIA HIPERTENSIVA GRAU 2
Estreitamento arteriolar generalizado, relação e cruzamento arteriovenosos patológicos e exsudatos duros.
42.8 Principais Patologias do Fundo de Olho ............................................................................................108
42.8.1 Glaucoma Primário de Ângulo Aberto ...................................................................................108

42.8.2 Glaucoma Primário de Ângulo Fechado..................................................................................109

42.8.3 Papiledema .............................................................................................................................109

42.8.4 Deslocamento de Vítreo Posterior .........................................................................................109


FONTE: http://www.ligadeoftalmo.ufc.br/?s=ensino&p=atlas
42.8.5 Deslocamento de Retina ........................................................................................................110

42.8.6 Exsudatos Duros e Moles .......................................................................................................110

42.8.7 Retinopatia Hipertensiva ........................................................................................................111 RETINOPATIA HIPERTENSIVA GRAU 3


Estreitamento arteriolar generalizado, relação e cruzamento arteriovenosos patológicos e hemorragia em
42.8.8 Retinopatia Diabética..............................................................................................................113 chama de vela.

42.8.9 DMRI - Degeneração Macular Relacionada a Idade ..............................................................114

42.8.10 Catarata.................................................................................................................................115

42.8.11 Toxoplasmose .......................................................................................................................116

43. Luzes de Worth .......................................................................................................................................116


FONTE: http://www.ligadeoftalmo.ufc.br/?s=ensino&p=atlas

Estreitamento arteriolar generalizado, relação e cruzamento arteriovenosos patológicos, dilatação e


tortuosidades venosas, hemorragias em chama de vela e exsudatos algodonosos.

FONTE: http://www.ligadeoftalmo.ufc.br/?s=ensino&p=atlas

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Exsudato mole (algodonoso)
FONTE: Gerstenblith, Adam T., Rabinowitz, Michael P. Manual de Doenças Oculares do Wills Eye Hospital, 6ª edição, Editora Artmed. Pag 300, 301

Exsudatos duros: (também chamados de exsudatos graxos) são depósitos profundos intra-retinianos, que
usualmente ocorrem na hipertensão, arteriosclerose, diabetes, anemias, doença de Coats, oclusão da veia
retiniana e neuropatias ópticas. Aparecem como manchas individuais bem delineadas, pequenas, discretas,
brilhantes, amarelo-esbranquiçadas ou ligeiramente cerosas, como anel parcial ou completo que circunda
os microaneurismas, ou zonas de edema retiniano, geralmente se localizam perto da mácula, ou espalhadas
pelo fundo de olho.

Exsudato duro
FONTE: https://www.diabetes.org.br/ebook/component/k2/item/41-retinopatia-diabetica

42.8.7 RETINOPATIA HIPERTENSIVA

Página em Branco
A retinopatia hipertensiva resulta de alterações sofridas pelos vasos da retina em doentes com hipertensão
arterial. As mudanças observadas na retina, resultantes da retinopatia hipertensiva, são mudanças ocorridas
na circulação arterial e arteriolar como consequência da pressão arterial elevada.
Sintomas: Em geral assintomática, embora possa apresentar visão diminuída.
Sinais Críticos: Estreitamento arteriolar retiniano generalizado ou localizado, quase sempre bilateral.
Alterações em cruzamentos arteriovenosos (“entrecruzamentos AV patológicos”), esclerose arteriolar
retiniana (em fio de “cobre” ou “prata”), exsudatos algodonosos, hemorragias em forma de chama de vela,
macro aneurismas arteriais, oclusão central ou de um ramo de uma artéria ou veia.

Retinopatia hipertensiva com estreitamento arteriolar e entalhamento em cruzamento arteriovenoso.


FONTE: Gerstenblith, Adam T., Rabinowitz, Michael P. Manual de Doenças Oculares do Wills Eye Hospital, 6ª edição, Editora Artmed. Pag 308
FONTE: https://www.saudebemestar.pt/pt/clinica/oftalmologia/retinopatia-hipertensiva/

A&W 111 A&W 8


Optometria:
42.8.5 DESLOCAMENTO DE RETINA
Medida da Visão O descolamento de retina é um problema grave em que ocorre o descolamento da retina neurossensorial
do epitélio pigmentado, podendo provocar perda de visão.
OPTOMETRIA é a ciência que estuda o sistema visual, habilitando profissionais independentes na área da saúde, não médicos, A retina possui um importante papel na visão, é uma fina camada de tecido, sensível à luz, localizada na
que atuam na prevenção de problemas oculares e sistêmicos; sendo ainda um especialista na determinação de defeitos refrativos e parte mais interna do olho. O sistema ótico do olho foca a luz na retina, esta por sua vez recebe as imagens
disfunções visuais, especificando as ações e medidas corretoras adequadas sem a utilização de drogas ou intervenções cirúrgicas. e envia-as para o cérebro, através do nervo ótico sob a forma de impulsos nervosos.
(Fonte: WCO - World Council Optometry). O descolamento posterior do vítreo, lesões ou traumas no olho ou na cabeça podem causar rasgaduras
ou buracos na retina. As rasgaduras permitem que o vítreo se infiltre para debaixo da retina. O descolamento
inicial da retina pode ser localizado ou amplo, todavia se não se efetuar um tratamento rápido toda a retina

1. TERMINOLOGIAS E ABREVIATURAS
pode descolar, levando à cegueira.
Sintomas

MAIS UTILIZADAS EM OPTOMETRIA


Flashes de luz, moscas volantes, cortina ou sombra movendo-se sobre o campo visual, perda de visão central
ou periférica, ou ambas.
Sinais Críticos: Elevação da retina a partir do epitélio pigmentar da retina (EPR) por líquido no espaço sub-
retiniano devido a uma concomitante ruptura ou rupturas da espessura total da retina.

1.1 ABREVIATURAS
A. A. - Amplitude de Acomodação

A° - Astigmatismo

Acc – Acomodação

Ad - Adição

A. O. - Ambos os olhos

A. V. - Acuidade Visual

Cil ou Cyl – Cilíndrico

C.V. - Campo Visual

Conv. – Convergência
FONTE: Gerstenblith, Adam T., Rabinowitz, Michael P. Manual de Doenças Oculares do Wills Eye Hospital, 6ª edição, Editora Artmed. Pag 295 a 298

^ - Prisma
FONTE: https://www.saudebemestar.pt/pt/clinica/oftalmologia/descolamento-de-retina/

D ou Dpt – Dioptria

D^ ou Dpt^ - Dioptria Prismática 42.8.6 EXSUDATOS DUROS E MOLES (ALGODONOSOS)


Embranquecimento da retina decorrente da retinite infecciosa, como vista em toxoplasmose, vírus herpes
DP – Distância Pupilar simples, vírus varicela-zóster e citomegalovírus. Essas entidades normalmente têm vitreíte e hemorragias
DNP – Distância Naso Pupilar retinianas associadas a elas.
Obs.: Mesmo quando houver a presença de um único exsudato algodonoso (EA), essa alteração não será
Dx – Diagnóstico algo normal.
Sintomas: A acuidade visual costuma ser normal. Em geral são assintomáticos.
Div. – Divergência Sinais Críticos: Embranquecimento na Camada de Fibras Nervosas da superfície da retina.

- Combinado Exsudatos moles: são observados como manchas brancas superficiais, bem delimitadas de bordos
irregulares, que tendem a desaparecer em semanas ou meses. Resultam da isquemia microvascular na
Esf. ou E – Esférico
camada de fibras nervosas da retina, causando infarto e destruição dos axônios. Histologicamente
F.O. – Fundo de Olho correspondem a acúmulo de organelas, pela alteração no transporte axoplasmático das fibras acometidas.

K – Keratometria - Ceratometria

A&W 9 A&W 110


42.8.2 GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO FECHADO L.C. – Lente de Contato
Sintomas: Dor, visão borrada, halos coloridos ao redor de luzes, cefaleia frontal, náuseas e vômitos. N.D.N. – Nada digno de nota
Sinais Críticos: Ângulo fechado no olho envolvido, PIO agudamente elevada e edema microcístico da córnea.
Ocorrência de ângulo estreito ou ocluído no outro olho se for de etiologia primária. O. D. – Olho Direito
Bloqueio pupilar: A aposição do cristalino e da íris posterior na pupila causa bloqueio do fluxo de humor
aquoso da câmara posterior para a câmara anterior. Esse mecanismo provoca aumento da pressão na O. E. – Olho Esquerdo
câmara posterior, movimentação anterior da periferia da íris e obstrução subsequente da malha trabecular O.D.E. – Olho Direito e Esquerdo
(MT). Olhos predispostos têm recesso do ângulo da câmara anterior estreito, inserção da raiz da íris na íris
anterior ou comprimento axial mais curto. Ph. - Furo Estenopeico (Pinhole)

P.P.C. – Ponto Próximo de Convergência

P.P.A. – Ponto Próximo de Acomodação

Px – Paciente

R. E. – Retinoscopia Estática
Glaucoma agudo de ângulo fechado com pupilas em dilatação média e câmara anterior rasa.

R. D. – Retinoscopia Dinâmica
FONTE: Gerstenblith, Adam T., Rabinowitz, Michael P. Manual de Doenças Oculares do Wills Eye Hospital, 6ª edição, Editora Artmed. Pag 204 a 212
FONTE: https://www.saudebemestar.pt/pt/clinica/oftalmologia/glaucoma/

Rx – Receita, Fórmula, Prescrição

C/C. – Com Correção


42.8.3 PAPILEDEMA
Edema de disco óptico causado por pressão intracraniana aumentada. S/C. – Sem Correção
Sintomas: Episódios de perda visual transitória, frequentemente bilateral (durando segundos), muitas vezes
precipitada após levantar-se de uma posição deitada ou sentada (alterando a pressão intracraniana); V.B. – Visão Binocular
cefaleia; visão dupla; náuseas; vômitos; e, raramente, diminuição na acuidade visual (uma diminuição leve V.L. – Visão de Longe (∞ óptico 6,10mt)
na acuidade visual pode ocorrer em uma situação aguda se associada a um distúrbio macular). Defeitos do
campo visual e perda grave da acuidade visual central ocorrem mais comumente com papiledema crônico. V.P. – Visão de Perto (33 a 40 cm)

Tx. – Tratamento

1.2 TERMOS
Acomodação – É a capacidade refrativa que o olho tem em produzir um poder aditivo para ver nítido os
objetos localizados a diferentes distâncias.
Papiledema.

Acuidade Visual – É a capacidade de discriminação dos detalhes de um objeto.


FONTE: Gerstenblith, Adam T., Rabinowitz, Michael P. Manual de Doenças Oculares do Wills Eye Hospital, 6ª edição, Editora Artmed. Pag 271 a 273

Adição – É o valor dióptrico utilizado para présbita.


42.8.4 DESLOCAMENTO VÍTREO POSTERIOR
O vítreo é um fluido gelatinoso e transparente que preenche a maioria do interior do globo ocular e que Afácia – Ausência do cristalino.
ajuda a manter a forma do olho, sendo constituído por 99% de água, encontrando-se em contato com a
superfície da retina. A retina está localizada na parte mais interna do olho e ocupa um importante papel na Pseudo Afácia – Cristalino substituído por lente intra-ocular.
visão. O sistema ótico do olho foca a luz na retina, esta recebe as imagens e envia-as para o cérebro, através Amaurose – Termo técnico para cegueira.
do nervo ótico sob a forma de impulsos nervosos.
O descolamento do vítreo ocorre quando existe uma separação do vítreo com a retina. O descolamento do Ametropia – Defeito de refração.
vítreo é das patologias que mais frequentemente afetam o humor vítreo.
Sintomas: Moscas volantes (“teias de aranha”, “insetos” ou “manchas” que mudam de posição com os Amplitude de Acomodação – É a capacidade máxima de acomodação do olho.
movimentos oculares), visão borrada, flashes de luz, os quais são mais comuns com pouca iluminação e no Aniridia – Ausência congênita ou traumática da íris.
campo visual temporal.
FONTE: Gerstenblith, Adam T., Rabinowitz, Michael P. Manual de Doenças Oculares do Wills Eye Hospital, 6ª edição, Editora Artmed. Pag 293, 294
FONTE: https://www.saudebemestar.pt/pt/clinica/oftalmologia/descolamento-de-vitreo/
Aniseiconia: Diferença de forma e tamanho de imagens retinianas.
A&W 109 A&W 10
Anisocoria – Pupilas de diferentes tamanhos. FIXAÇÃO: Para melhor avaliação, mude a mira do oftalmoscópio para a mira do retículo de fixação, lente em
zero, peça ao paciente que olhe a luz.
Assintomático – Quando o paciente não apresenta sintomas. • Oclui o outro olho.
Astenopia– Cansaço/fadiga visual (conjunto de sinais e sintomas). • Deve apresentar aspecto avascular, cor vermelho cereja com um reflexo central brilhante (fóvea).
• Repita o procedimento com o olho esquerdo, colocando o oftalmoscópio na sua mão esquerda e
Blefarite – Inflamação das bordas livres das pálpebras. observando também com seu olho esquerdo.
Calázio – inflamação de uma das glândulas que produzem material sebáceo. ✓ Fixação Central: quando o brilho foveal estiver localizado no centro da mira.
Hordéolo – pequeno abscesso que ocorre na borda das pálpebras, cílios. ✓ Fixação Central Instável: quando o brilho foveal ora está localizado dentro da mira, ora fora da
parte central da mira.
Câmara Anterior (CA) – Espaço entre a córnea e a íris, preenchido pelo humor aquoso. ✓ Fixação Excêntrica: quando o brilho foveal estiver localizado fora da mira.
A fixação excêntrica indica tropias ou microtropias.
Câmara Posterior (CP) – Espaço entre a parte posterior da íris e anterior do cristalino, preenchido pelo humor
aquoso.

Segmento Anterior – Esclera, córnea, íris, corpo ciliar, humor aquoso e cristalino.

Segmento Posterior – Câmara vítrea, humor vítreo, retina, coróide.


HUMOR VÍTREO: Deve apresentar-se limpo e transparente. Podemos encontrar depósitos de cálcio,
Campo Visual (CV) – É o espaço que se pode perceber tendo o olhar fixo em um só ponto. depósitos de colesterol, condensações, degenerações, hemorragias e deslocamentos.
Catarata – Opacificação do cristalino, normalmente associado ao processo senil, pode ocorrer
congenitamente.

Cefaléia – Dor de cabeça. Deve-se determinar a localização, a frequência, o período, a intensidade, se está
associada à outra patologia (frontal, temporal, parietal, occipital). 42.8 PRINCIPAIS PATOLOGIAS DO FUNDO DE OLHO
Conjuntivite – Inflamação da conjuntiva.
42.8.1 GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO ABERTO
Convergência (conv) – Capacidade de dirigir os eixos visuais em direção a um ponto próximo para manter a O glaucoma é uma doença grave que surge na sequência do aumento da pressão intraocular. A perda de
visão simples (normal) visão é consequência da destruição das células ganglionares (nervo óptico), uma estrutura que liga o olho ao
Coloboma – Ausência de parte de um tecido. cérebro occipital e responsáveis pela condução das imagens da retina até ao cérebro.
Geralmente é assintomático até os estágios mais tardios. Sintomas precoces podem incluir perda da visão
Diagnóstico – Resumo simples e objetivo da história clínica. periférica. Visão tubular e perda da fixação central ocorrem, em geral, quando a doença está avançada.

Diplopia – Visão dupla de um objeto. Na diplopia ou visão dupla o paciente vê duas imagens em vez de Sinais:
uma, ou seja, é um sintoma em que um único objeto é “entendido” pelo cérebro como se tratasse de dois Pressão intraocular: Embora a maioria dos pacientes tenha PIO elevada (faixa normal de 10 a 21 mmHg),
objetos. quase metade apresenta PIO de 21 mmHg, ou ainda mais baixa, em qualquer rastreamento.
Nervo óptico: Apresenta-se com perda de tecido da borda, palidez regional, hemorragia em chama de vela
Distância Pupilar – Distância do centro de uma pupila até a o centro da outra. ou na camada de fibras nervosas que atravessam a margem do disco (hemorragia de Drance), fosseta
Distância Nasopupilar – Distância do centro de uma pupila até a parte nasal. adquirido, defeito na camada de fibras nervosas, assimetria escavação/disco (E/D) > 0,2 na ausência de uma
causa (exemplo: anisometropia, tamanhos de nervo diferentes), vasos em baioneta (angulação aguda dos
Divergência (div) – Capacidade de dirigir os eixos visuais em direção a um ponto mais afastado. vasos sanguíneos conforme saem do nervo), razão E/D aumentada (> 0,6; menos específico), aumento
progressivo da escavação e maior escore de Disc Damage Likelihood Scale .
Efeito estenopeico – Paciente entrecerra os olhos fazendo uma fenda para obter melhor visão.

Enucleação – Remoção do globo ocular.

Epífora – Lacrimejamento involuntário e contínuo, devido a obstrução das vias lacrimais, pode estar
associada a patologias, esforço visual, defeitos refrativos.

Estereopsia – visão pela percepção de profundidade.

Escotoma – São áreas sem visão dentro do campo de visão que podem ser resultado de um dano na retina.
Glaucoma primário de ângulo aberto com escavação avançada do nervo óptico.
FONTE: Gerstenblith, Adam T., Rabinowitz, Michael P. Manual de Doenças Oculares do Wills Eye Hospital, 6ª edição, Editora Artmed. Pag 204 a 212
FONTE: https://www.saudebemestar.pt/pt/clinica/oftalmologia/glaucoma/

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A arteríola e a vênula compartilham a adventícia no local onde se cruzam. O espessamento arteriolar na Enoftalmia – Uma retração anormal do olho em relação à órbita. A enoftalmia é o afundamento do globo
hipertensão causa alterações patológicas nos cruzamentos. O sinal mais precoce é o ocultamento da vênula. ocular para dentro da órbita, que pode ser congênito ou adquirido.
Com a progressão, podem ocorrer apagamento (sinal de Gunn), deflexão (sinal de Salus) e dilatação (sinal
de Bonnet) venosos. Exoftalmia – Olhos saltados. Condição médica em que o paciente apresenta uma protrusão de um ou dos
Gunn: Cruzamento de artéria sobre veia. dois olhos para fora da órbita. A exoftalmia exibe uma proporção maior do que o normal da parte branca
Salus: Cruzamento de veia sobre artéria. dos olhos, fazendo os olhos parecerem "arregalados"
Bonnet: Dilatação do segmento distal da vênula no cruzamento. Fotofobia – Sensibilidade anormal e desconforto a luz.

Filme Lacrimal – Porção de lágrima que recobre a córnea e a conjuntiva.

Fundo de Olho – porção posterior do olho visualizada através da oftalmoscopia

Fusão – junção das imagens recebidas pelos dois olhos em uma imagem

Hemianopsia – perda de meio campo de visão de um ou ambos os olhos

Hiperemia – Olhos vermelhos. Acúmulo excessivo de sangue em um determinado tecido, está associado a
patologias do segmento anterior, defeitos refrativos, mobilidades oculares, alergias.

Hifema – Presença de sangue na câmara anterior.

Hipópio – Presença de pus na câmara anterior.

Infinito Óptico (∞) – é a distância em que os raios de luz chegam paralelos ao sistema óptico. Em optometria
é considerado como 6,10 metros
MÁCULA: Situada no lado temporal da papila e a uns dois diâmetros papilares de distância. Observaremos
o brilho foveal, sua uniformidade, coloração e ausência de vasos. De cor mais intensa que o restante da Lâmpada de Fenda ou Biomicroscópio – instrumento utilizado para avaliação dos olhos e seus anexos.
retina.
Midríase – Aumento do diâmetro da pupila.

Miose – Diminuição do diâmetro da pupila.

Miodesopsia (moscas volantes) – são pequenos pontos escuros que parecem mover-se na frente de um ou de
ambos os olhos.

Nistagmo – Movimento rápido e involuntário do globo ocular.

Ortóptica – Estudo da visão binocular, anomalias e tratamentos.

Ponto Próximo de Acomodação (PPA) – é o ponto mais próximo onde um objeto pode ser visto nítido, usando
ao máximo a acomodação
EFICIÊNCIA RETINIANA: Relaciona e quantifica a Acuidade Visual A/V do paciente em relação ao ponto de
fixação retiniana. Ponto Próximo de Convergência (PPC) – é o ponto mais próximo onde um objeto pode ser visto simples usando
ao máximo a convergência

Prurido – Termo técnico para coceira.

Pterígio – espessamento vascularizado da conjuntiva em formato triangular que se estende do ângulo interno
(nasal) em direção à córnea.

Pinguécula – degenerescência da conjuntiva que se manifesta como um depósito de cor amarela


esbranquiçada na junção entre a córnea e a esclera.

Ptose – Alteração da pálpebra superior, pode ser monocular ou binocular. O tratamento é cirúrgico quando
as pálpebras afetam a visão.

A&W 107 A&W 12


Ponto Cego – Área do campo visual que corresponde ao nervo óptico. PROFUNDIDADE DA ESCAVAÇÃO: Para saber a profundidade da escavação, medimos a profundidade
apenas quando o tamanho é acima de 0,4. Para avaliarmos a profundidade, devemos aumentar as dioptrias
negativas. Dentro da escavação observaremos a lâmina crivosa (pontos cinzas). A cada 3,00D negativas, será
equivalente a 1mm de profundidade. O resultado será quando os pontos cinzas estiverem nítidos. A
profundidade normal é de 1 a 1,5mm.

ARCADA VASCULAR: Na avaliação vascular da retina, dividimos os ramos arteriovenosos principias em áreas
Com o olho direito fechado, olhe para o círculo (distância de +/- 40 cm). de interesse. Essas áreas denominamos de arcadas vasculares são divididas em porções: nasais, temporais,
Com o olho esquerdo fechado, olhe para a letra X (distância de +/- 40 cm).
superiores e inferiores, tendo como delimitação o ponto de origem no nervo óptico.

Receita (RX) – é a fórmula, a prescrição óptica que será dada ao paciente

Sinais – Manifestações que o examinador observa. Pode ser sinais oculares ou gerais.

Sintomas – Manifestações que o paciente relata.

Distiquíase – Na distiquíase temos uma segunda fileira de cílios, parcial ou completa, que emergem na
margem das pálpebras.

Triquíase – Cílios crescem com desvio para dentro do globo ocular.

Visão Binocular (VB) – capacidade dos olhos em focalizar um objeto e fundir as duas imagens em uma só

Visão Monocular (VM) – visão de um olho só


VASOS:
AS VEIAS são mais largas e mais escuras, vem da periferia e vão se unindo e aumentando o calibre conforme
aproximam-se da papila. No fundo de olho existe a presença de pulso venoso, visualizado no nervo óptico.
Não é a artéria que pulsa no fundo de olho, é a veia. Ao visualizar a papila, pode-se encontrar as bordas
borradas e então pesquisa-se a presença de pulso venoso no centro. Se esta veia não apresentar pulso
nervoso, tem-se a certeza de que está havendo edema nesta papila. Pulso venoso e bordas borradas
caracterizam quadro de borda borrada. Edema de papila não tem pulso venoso.
ARTÉRIAS mais estreitas e mais claras, apresentam o reflexo dorsal arteriolar. Iniciam na artéria central da
retina que penetra pela papila e se bifurca em ramos.
Devemos observar o percurso desde a papila até a periferia da retina. Verificar as tortuosidades, os
cruzamentos artério/venosos. As veias são de cor mais escura que as artérias e duas vezes mais grossas,
tendo como relação A/V - 2/1, ou seja a espessura de duas artérias equivale a espessura de uma veia.

CRUZAMENTOS A/V PATOLÓGICOS:


ENTRECRUZAMENTOS ARTÉRIO-VENOSOS NORMAIS: Geralmente as artérias passam sobre as veias sem
haver interrupção do fluxo sanguíneo venoso e quando não há retificação no trajeto venoso. Normalmente
as artérias passam sobre as veias sem que haja alterações. Existem anomalias em que as veias passam sobre
as artérias.
ENTRECRUZAMENTOS ARTÉRIO-VENOSOS PATOLÓGICOS: Acontecem na retinopatia hipertensiva,
retinopatia diabética, hipercolesterolemia, arteriosclerose. Podem se apresentar em diversas formas: bico
de flauta (a artéria passa por cima da veia e esta fica com dois lados, com aspecto de bico de flauta), ponta
de lápis (a artéria passa sobre a veia e esta fica mais fina, junto à artéria), deflexão da veia (a veia sofre
deflexão quando ela “vai para baixo” para evitar que a passagem da artéria cause interrupção do seu fluxo),
embainhamento arteriolar (é um edema; ao redor da artéria surge uma faixa branca, que é um edema na
parede desta artéria, criando uma flebite – processo inflamatório), interrupção venosa próxima à artéria
(ocorre mais comumente nas arterioscleroses, a região ao redor da artéria fica esbranquiçada devido à
turgidez “endurecimento” da artéria).

A&W 13 A&W 106


2. OLHO EMÉTROPE
Olho que não precisa de correção. Classificamos um indivíduo como emétrope quando os raios de luz
paralelos vindos do infinito óptico (∞ = 6,10 mts) incidem no olho, atravessando os meios refringentes,
sendo o ponto focal formado exatamente sobre a retina, mais precisamente na fóvea, isso faz com que a
imagem de um objeto distante se forme de maneira muito nítida na retina.
O paciente emétrope possui as estruturas do globo ocular em equilíbrio em relação ao seu EAP (eixo
anteroposterior), isso significa que a potência óptica (poder refrativo) do olho é compatível com seu
tamanho.
Na avaliação da relação Escavação/Disco E/D, além da proporção, verificamos também a espessura entre a
borda neurorretiniana e a borda da escavação, para essa avaliação damos o nome de regra ISNT, sendo
“fundamental” na clínica do glaucoma. O uso da “regra ISNT” — em relação à espessura decrescente
fisiológica da camada de fibras — inferior, superior, nasal e temporal do nervo, é imprescindível para um
correto exame do paciente.
O examinador deve se concentrar na rima neural ou neurorretiniana ao invés da escavação apenas.

2.1 DISTÂNCIA FOCAL


Distância focal e a distância linear entre o centro de uma lente (ponto de origem) e o seu foco principal, ou
seja, a distância que o olho humano foca o que quer enxergar. Esse ajuste de foco se dá por meio da
acomodação do cristalino que permite ajustar a visão para objetos próximos ou distantes, proporcionando
assim uma visão nítida, o que é chamado de “poder de acomodação”.

2.1.1 DISTÂNCIA FOCAL (DF)

Exemplo: DF para 3,00D (Dioptrias)


DF = (1/3,00) = 0,33 mts x 100 = 33 cm.
Ou seja, a uma distância de 33 cm o paciente precisa acomodar 3,00D para poder enxergar com nitidez.

Exemplo: D para 1 mt.


D = (1/1) = 1,00D.
Ou seja, a uma distância de 1 metro o paciente acomoda 1,00D para poder enxergar com nitidez.

Quanto maior a distância, melhor a acomodação do olho, menor dioptria.


DF = 0,50 cm → D = 2,00D
DF = 2,00 mt → D = 0,50D

A&W 105 A&W 14


2.2 ACOMODAÇÃO 42.7 ANOTAÇÕES
A acomodação do cristalino está associada ao poder de relaxamento ou contração dos músculos ciliares do FUNDO DE OLHO: Observaremos sua coloração e em geral seu conteúdo, pois não é normal ver manchas
globo ocular, de acordo com a distância. Processo esse que garante que a imagem seja fixada na retina vermelhas, brancas ou amarelas no fundo de olho, devendo estar limpo de qualquer tipo de alteração.
permitindo uma visualização nítida do objeto/imagem. Quando o músculo ciliar relaxa, a lente do globo
ocular fica com menor curvatura e mais esticada, o que permite a focalização de objetos distantes. Quando COLORAÇÃO: Devemos observar a coloração e o aspecto geral do fundo do olho. Manchas vermelhas ou
o músculo ciliar contrai, a lente do globo ocular aumenta sua curvatura, garantindo a visualização de objetos brancas devem ser analisadas, pois não são consideradas normais. A coloração de ser de um vermelho pálido
próximos. Podemos considerar que a acomodação é um mecanismo fisiológico que o olho possui, através uniforme, com variações normais segundo a raça, segundo o estado refrativo e segundo a idade.
do cristalino, de focalizar com nitidez os objetos localizados em diferentes distâncias, sendo necessária a
variação do poder dióptrico. Essa distância está compreendida entre o ponto próximo (em média 25 cm) e
o ponto remoto (infinito visual).
Segundo Hermann Von Helmholtz (1821-1894), formado em física, tornou-se professor de fisiologia e física,
dedicando toda sua vida ao estudo da fisiologia óptica. O ato de acomodação resulta de uma contração do
músculo ciliar que reduz o diâmetro do corpo ciliar e relaxa a tensão zonular. Isto permite que cristalinos
jovens retomem suas formas originais de curvaturas acentuadas e poder óptico elevado para focalizar
objetos próximos sobre a retina. Quando a acomodação cessa, o músculo ciliar relaxa e retorna a sua
configuração desacomodada, a tensão zonular é novamente aumentada e o cristalino é tracionado no
equador aumentando assim sua distância focal.
PAPILA OU DISCO ÓPTICO: Observaremos suas bordas, a cor do disco (amarelo suave), o tamanho, a forma
(redonda, ligeiramente ovalada vertical/horizontal), escavação que não deve alcançar nunca a borda do
disco, a pulsação venosa.
• As margens estão finas, borradas ou inchadas?
• A cabeça do nervo óptico está elevada?
• Qual a cor? Está pálido?
Tamanho normal da papila +/- 1,5mm vertical e +/- 1,2 mm horizontal.
Papila Inclinada: Papila em forma de gota. Geralmente ocorre em Astigmatismos
Fonte: Duke-Elder S. Adjustments to the optical system: accommodation. In: Duke-Elder S, eds. System of Ophthalmology: Ophthalmic Optics and Refraction, St. Louis:
acima de 6,00D.
C.V. Mosby, 1970; Vol. V, Chap. IV.

ANEL DE COROIDEO: (cor marrom) Anel encontrado margeando a borda da papila.


2.2.1 PROCESSO DE ACOMODAÇÃO
− O músculo ciliar se contrai;
ESCAVAÇÃO: Analisar a proporção do diâmetro da escavação em relação ao diâmetro da papila.
− As zônulas se relaxam;
− O esfíncter da íris se contrai;
− O cristalino aumenta sua curvatura e seu poder dióptrico.

Qual proporção da escavação em relação ao disco óptico?


Valor normal da escavação: de 0,1 a 0,4 – simétricos em AO. A escavação é medida de 0,1 a 1,0.
Escavação de até 0,5 simétrico podemos considerar como normal. Valores acima de 0,5 simétricos, podemos
considerar como anormal (suspeita de glaucoma) e diferenças de 0,2 assimétricos, devemos suspeitar de
aumento de escavação no olho que estiver com a escavação maior, podemos considerar anormal (suspeita
de glaucoma).

A&W 15 A&W 104


42.6 TÉCNICA DA OFTALMOSCOPIA 2.2.2 TRÍADE DE ACOMODAÇÃO
✓ Deve realizar o exame em uma sala escura; Ao ato da acomodação são verificadas três respostas fisiológicas:
✓ Escolha da abertura; a) A pupila se contrai;
✓ Utilize a mão direita e olho direito para examinar o olho direito do paciente e vice versa; b) Os olhos convergem;
✓ Paciente sem óculos, mas pode estar com lente de contato; c) Ocorre a resposta acomodativa.
✓ Usar seletor de dioptrias;
✓ Evitar usar iluminação do oftalmoscópio no máximo, 80%. Em conjunto as três respostas são denominadas de "tríade da acomodação” ou "reflexo de perto”. Muitos
✓ Paciente deve olhar para um ponto de fixação. são os sintomas e sinais observados quando a acomodação de uma pessoa não está adequada. Tanto quando
✓ Comece em uma distância de 30 cm e em um ângulo de 15°; é excessiva ou simplesmente porque não consegue manter o foco em condições favoráveis por muito tempo.
✓ Lentamente aproxime-se do olho do paciente e focalize a retina;
✓ Use seletor de dioptrias para ajustar o foco;
2.2.3 SINCINESIA (MOVIMENTO) DE ACOMODAÇÃO
a) Convergência: é a fusão das imagens em uma só. Se dá ao mesmo tempo que a acomodação. Toda vez
que olhamos para perto, o olho acomoda.

b) Acomodação: é ver nitidamente a qualquer distância. A acomodação proximal é provocada pela sensação
de proximidade de um objeto.

c) Miose: contração da pupila que elimina as aberrações esféricas para haver mais profundidade de foco.
Sempre que o olho vê um objeto perto ocorre uma diminuição do diâmetro pupilar, essa contração é mais
✓ Localize o disco óptico, que está posicionado a nasal, caso não o localize de imediato, selecione um vaso lenta que a produzida por luz.
e siga-o sentido nasal.
d) Retinal: estimulada pela percepção de uma imagem borrada na retina.

Quando o processo de acomodação do cristalino é prejudicado, há alterações que implicam em alterações


na visão, causando como, por exemplo, a presbiopia ou espasmo de acomodação.

✓ O Disco óptico poderá ser visto a uma distância de 3 cm à 5 cm do paciente;


✓ Examine o disco óptico em sua cor, bordas, elevação, escavação;
✓ Examine as condições dos vasos e siga os até onde conseguir;
✓ Para localizar a mácula, foque no disco óptico e conte dois diâmetros do mesmo em sentido temporal, ou
foque no disco e solicite ao paciente que olhe para a luz do aparelho.
✓ Usar o filtro verde ajuda a examinar as condições da mácula.

Para examinar a periferia da retina peça ao paciente olhar:


✓ Para cima, para baixo, para temporal, para nasal e examine toda a área da retina.
2.2.4 COMPONENTES DE ACOMODAÇÃO
Depois de vários anos de estudo, Heath (1956), dividiu a acomodação nos seguintes componentes:
Utilizando a roda de lentes, através das lentes de dioptrias positivas e negativas, serão analisadas as
estruturas como:
• Córnea e filme lacrimal: lente +20,0 a +25,0D
2.2.4.1 - ACOMODAÇÃO REFLEXA
A acomodação reflexa é a resposta automática do poder refrativo do olho em colocar uma imagem
• Câmara Anterior: lente +17,0 a +20,0D
desfocada numa imagem nítida e focada na retina, ou seja, é a capacidade de resposta do mecanismo da
• Íris e Cristalino: +10,0 a +12,0D
acomodação de mudar a incidência da luz em vergência. Ocorre para um desfocamento até 2,00 D, sendo
• Humor vítreo: +6,0 a +8,0D
superior a isso é requerido um esforço de acomodação voluntária, é o primeiro componente mais
• Retina: +2,0 a –2,0D. importante para a acomodação.
OBS: Estes valores podem mudar, isso irá depender do olho do avaliado e avaliador.
O observador estará aproximadamente a 2,5 cm do olho do paciente.
Em cada uma das estruturas deve-se observar se estão livres de qualquer anomalia.

A&W 103 A&W 16


2.2.4.2 - ACOMODAÇÃO POR CONVERGÊNCIA 42.4.2 MIRAS
A acomodação por convergência é a quantidade de acomodação que é estimulada ou relaxada pelo efeito FILTRO AZUL COBALTO: Utiliza-se para teste com fluoresceína em adaptação de lentes de contato.
da convergência. É induzida pela ligação neurológica entre a acomodação e a ação da inervação da
convergência para manter a imagem nítida e perfeita quando os objetos se aproximam, é considerado o
segunda maior componente da acomodação. GRANDE ABERTURA OU GRANDE ANGULAR (foco maior): Utilizada em pupilas maiores ou dilatadas
e no Teste de Bruckner.

2.2.4.3 - ACOMODAÇÃO PROXIMAL MÉDIA ABERTURA OU MÉDIA ANGULAR: Utilizadas em pupilas de tamanho normal.
A acomodação proximal é a quantidade de acomodação induzida pela sensação de proximidade. É ativada
PEQUENA ABERTURA OU PEQUENA ANGULAR (foco menor): Utilizadas em pupilas não dilatadas ou
para objetos localizados até 3 metros, o que influência o sistema oculomotor. Em condições normais de
em ambientes com grande iluminação. Diminui a MIOSE por estimular uma zona menor da retina.
binocularidade a contribuição proximal é relativamente baixa, cerca de 4%, em condições de ambiente
fechado.
FENDA: Determina elevações ou depressões do tapete retiniano.

2.2.4.4 - ACOMODAÇÃO TÔNICA


É a inervação que dá vitalidade ao músculo ciliar na ausência de qualquer estímulo, desfocado ou RETÍCULO DE FIXAÇÃO: Utilizado para determinar a zona da retina com a qual o paciente fixa.
disparidade. Em sujeitos jovens, numa sala escura a três metros das paredes sem qualquer estímulo, o seu
valor médio da acomodação tónica é aproximadamente de 1,00 D, num grupo de adultos entre os 21 anos a
50 anos de idade com a melhor correção e binocularidade normal, verificaram que a acomodação tónica
varia significativamente no intervalo de 0,70 D a 2,50 D e vai diminuindo numa taxa de 0,04 D/ano ou seja, 42.5 TESTE DE BRUCKNER
ao longo da idade. O teste de Bruckner, também conhecido como “teste do olhinho”, avalia a transparência dos meios
refringentes do olho (córnea, humor aquoso, cristalino, humor vítreo).
Recomenda-se realizar o Teste de Bruckner antes de iniciar-se a oftalmoscopia propriamente dita.
2.2.4.5 - EXAME CLÍNICO DA ACOMODAÇÃO
A visão binocular, para o seu bom funcionamento, tem dois sistemas interligados entre si que são o 1. Binocular - Iremos observar as duas pupilas do paciente utilizando o oftalmoscópio a uma distância de 50
acomodativo e a vergência. Desse modo, os exames para medir os parâmetros acomodativos devem ser cm.
efetuados monocularmente para que não haja interferência da vergência. 2. O oftalmoscópio deverá estar com a lente em 0.
3. O paciente deverá estar observando um ponto de fixação (E do optotipo).
2.2.4.6 - EXAMES CLÍNICOS DA ACOMODAÇÃO 4. O teste será realizado com o paciente sem oclusão de qualquer espécie.
Caso não haja nenhuma obstrução/alteração nos meios refringentes, as pupilas aparecerão com a coloração
➢ Amplitude de acomodação
➢ Atraso acomodativo avermelhada ou alaranjada.
➢ Flexibilidade acomodativa

2.3 PONTO REMOTO


É o ponto mais afastado para se ver uma imagem nítida e focada. Nesta situação os músculos ciliares
encontram-se totalmente relaxados (acomodação em repouso). Em uma pessoa emétrope esse ponto
encontra-se no infinito óptico.
Emétrope: o ponto remoto está infinitamente afastado (D ∞)

2.4 PONTO PRÓXIMO


É o ponto mais próximo que uma pessoa pode enxergar corretamente com nitidez. O que caracteriza esta
situação é que os músculos ciliares encontram-se totalmente contraídos. Acomodação ativada.

A&W 17 A&W 102


2.5 PONTO PRÓXIMO DE ACOMODAÇÃO
É a posição em que um objeto pode se aproximar do olho, mantendo ainda a imagem nítida, momento esse
em que está ocorrendo a máxima acomodação.

2.6 AMPLITUDE DE ACOMODAÇÃO


É a variação máxima possível da acomodação. Corresponde à diferença entre a Acomodação máxima e
ausência da mesma. Apresenta redução fisiológica com o tempo.
A acomodação pode ser estimulada por vários métodos:
✓ Com lentes esféricas negativas
✓ Por aproximação de um estímulo
✓ Com prismas base externa
Constrição Pupilar (miose): Contração do músculo circular (constritor) da íris.
Mediação: Sistema Nervoso Parassimpático

Dilatação Pupilar (midríase): Contração do músculo radial (dilatador) da íris.

3. OLHO AMÉTROPE
Mediação: Sistema Nervoso Simpático

42.3.1 DILATAR OU NÃO O olho amétrope apresenta alguma deficiência de refração caracterizada pela não formação da imagem
sobre a retina, tendo os raios vindos do infinito, atravessando os meios transparentes e formando seu foco
antes ou depois da retina.

VANTAGENS
✓ Melhor exame de fundo de olho (amplitude)
3.1 AMETROPIA ESFÉRICA
Quando a potência de refração do olho for igual em todos os meridianos, tendo seu ponto focal para longe
DESVANTAGEM formado antes ou após a retina.
✓ Visão Turva;
✓ 15 minutos ou mais para ocorrer a dilatação;
✓ Limita as respostas de reflexo pupilar para outros exames neurológicos; 3.2 AMETROPIA CILÍNDRICA
✓ Risco de induzir glaucoma de ângulo fechado. Quando a potência de refração do olho for diferente nos dois meridianos principais. Os pontos focais podem
ser formados tanto antes quanto depois da retina, um antes e outro após ou até mesmo um deles se
formando sobre a retina.
42.4 FERRAMENTAS DA OFTALMOSCOPIA DIRETA
42.4.1 LENTES DO OFTALMOSCÓPIO DIRETO

4. MIOPIA
Composto de duas rodas principais que são utilizadas para a troca das lentes (positivas e negativas) que irão
permitir uma focalização melhor das diversas estruturas.
Palavra que tem origem no grego myo(fechar) + óps(olho)
Filtro verde: Detecção de
pequenas hemorragias e A miopia é considerada uma ametropia esférica. Na miopia, os raios luminosos provenientes do infinito
alterações vasculares a nível Filtro Polarizado: Diminui a óptico ao penetrarem no olho são focalizados antes da retina, ou seja, o foco não é formado diretamente
retiniano. Elimina a coloração intensidade da luz do sobre a retina e sim antes dela, dificultando a visão do paciente.Devemos considerar que a miopia é uma
vermelha do fundo do olho oftalmoscópio. ametropia que causa dificuldades para se enxergar ao longe, enquanto sua visão de perto é boa, mas
deixando-se perceber em dependendo do alto valor dióptrico o paciente apresentará dificuldades para enxergar de perto também.
contrastes as alterações O olho de uma pessoa míope tem o comprimento maior que o normal ou o poder refrativo do cristalino
vasculares. encontra-se aumentado. Possui efeito similar ao de uma lente positiva (possui excesso de convergência –
“olho maior”), por isso dizemos que a miopia é um defeito positivo que se corrige com lentes denominadas
negativas ou divergentes.

A&W 101 A&W 18


42.1.1 OFTALMOSCOPIA DIRETA
VANTAGENS:
✓ Portátil;
✓ Fácil uso;
✓ Imagem direta;
✓ Magnificação de 15 vezes;
✓ Pode ser usado com e sem dilatação.

DESVANTAGENS:
✓ Campo visual pequeno;
✓ Sem estereopsia (percepção de profundidade);
4.1 PONTO REMOTO DO MÍOPE: ✓ Opacidades mínimas podem degradar a imagem.
O ponto remoto do míope (PRM) que deveria estar no infinito, estará a uma distância menor de acordo com
o grau de miopia, estando entre o infinito e o olho do paciente.
Míope - o ponto remoto do míope (PRM) está a uma distância Dm finita (menor) do olho.
42.1.2 OFTALMOSCOPIA INDIRETA
VANTAGENS:
✓ Campo visual mais amplo;
✓ Visão binocular, favorece estereopsia.

DESVANTAGENS:
Exemplo = PR em 20 cm. ✓ Requer mais habilidade;
D = . 1 . = . 1 .= -5,00 D ✓ Magnificação apenas 3 vezes;
PR 0,20 mt ✓ Requer dilatação;
✓ Imagem invertida.

4.2 CLASSIFICAÇÃO DA MIOPIA 42.2 EXEMPLOS DE DIAGNÓSTICOS QUE PODEMOS ENCONTRAR


MIOPIA REFRATIVA: causada pelo índice de refração dos meios transparentes e pela curvatura da córnea ou
do cristalino. NA OFTALMOSCOPIA:
✓ Aumento da pressão intracraniana;
MIOPIA AXIAL: causada pelo alongamento do globo ocular, com diâmetro anteroposterior maior que o ✓ Hipertensão intracraniana idiopática (pseudo tumor cerebral).
normal. ✓ Trombose veia cerebral.
✓ Encefalopatia hipertensiva.
MIOPIA PATOLÓGICA: miopia degenerativa que provoca alterações na retina e está associada com um ✓ Neuropatia óptica isquêmica
alongamento anormal do olho, resultando em transformações no fundo de olho. ✓ Oclusão da artéria central da retina.

MIOPIA CONGÊNITA: alto grau de miopia ao nascimento, pode estar associada a outra patologia como
Toxoplasmose, Sífilis, Síndrome de Down.

PSEUDOMIOPIA: situação patológica que simula a miopia e que se desenvolve pelo excesso de acomodação,
42.3 FISIOLOGIA DA OFTALMOSCOPIA
provocada muitas vezes pela grande demanda da visão de perto.

NOTURNA: Devido à falta de iluminação, o olho apresenta dificuldades em ver os detalhes e a pupila dilata
para captar mais luz. Dilatação = midríase.

A&W 19 A&W 100


4.3 CLASSIFICAÇÃO DA MIOPIA DE ACORDO COM A DIOPTRIA
MUITO BAIXA: de - 0,25 D a - 1,00D
BAIXA: de - 1,25 D a - 3,00D
MÉDIA: de - 3,25 D a - 6,00D
ALTA: de - 6,25 D a - 10,00D
MUITO ALTA: > - 10,25D

4.4 SINAIS E SINTOMAS


✓ Baixa acuidade visual para longe, mas geralmente boa visão de perto
✓ Efeito estenopeico (Fenda com as pálpebras)
✓ Tensão ocular
✓ Olhos grandes

42. OFTALMOSCOPIA 4.5 TIPOS DE CORREÇÃO DE MIOPIA


42.1 OFTALMOSCOPIA OU FUNDOSCOPIA ✓ Óculos: Lentes Esféricas (-), divergentes, côncavas.
Avalia o segmento anterior e posterior do olho. É o exame em que se visualizam as estruturas do fundo de ✓ Lentes de Contato: Gelatinosas ou Rígidas
olho, dando atenção ao nervo óptico, aos vasos retinianos e a retina propriamente dita, especialmente sua ✓ Cirurgias refrativas: PRK ou Lasik
região central, denominada mácula.
O exame de fundo de olho é realizado desde 1851, quando Von Helmholtz inventou o primeiro
oftalmoscópio. Se constitui no principal elo entre a oftalmologia e os demais ramos da medicina. 4.6 MODELO DE PRESCRIÇÃO PARA VISÃO DE LONGE
O princípio óptico consiste na projeção de luz, que proveniente do oftalmoscópio é projetado no interior do
olho e mediante a reflexão dessa luz na retina, é possível observar suas estruturas.

Extremamente importante para a detecção de várias doenças, não apenas relacionadas ao olho em si, mas
também ao nosso Sistema Vascular (sistema composto por veias e artérias, e que está relacionado à doenças,
como a Hipertensão).
O exame do Fundo de Olho é a melhor forma que temos para analisar as condições dos vasos sanguíneos de
nosso corpo sem utilizar um método invasivo.

5. HIPERMETROPIA
Palavra que tem origem no grego hyper(aumentada) + óps(olho)

Ametropia esférica aonde os raios paralelos vindos do infinito óptico, que ao refratarem no olho, formam
seu foco após a retina, estando à acomodação em repouso. Com isto, o indivíduo tem dificuldade de
enxergar objetos que estão longe. Objetos quando são aproximados fazem com que o foco se distancie mais
da retina, atrapalhando principalmente o hábito da leitura.
Pacientes jovens de baixa hipermetropia costumam compensar a necessidade de correção através da
acomodação do cristalino, sem que isso gere sintomas, ou seja, em alguns caso o paciente terá uma boa
visão para longe devido a acomodação.
Existem dois tipos de fundoscopia:
A pessoa que tem Hipermetropia tem o comprimento do olho menor que o normal, com isso o EAP (eixo
DIRETA: na qual se obtém uma imagem ampliada, quinze vezes maior, mas com restrito campo de visão.
anteroposterior) do hipermetrope é muito pequeno em comparação ao poder refrativo do olho do paciente.
Podemos definir como um defeito negativo que corrigimos com lentes denominadas positivas ou
INDIRETA: que proporciona uma imagem com ampliação menor, porém com visualização mais ampla da
convergentes.
retina, evidenciando-se até sua periferia.

A&W 99 A&W 20
5.1 PONTO PRÓXIMO DO HIPERMÉTROPE 3. Coloque a correção de perto no paciente, ocluindo o OE.
Para uma pessoa de visão normal este ponto está localizado a 25 cm do olho (do cristalino) que
4. Coloque o cilindro cruzado na posição A (VERMELHO a 90º e BRANCA/PRETO a 180º)
é denominada distância mínima de visão distinta, já para o hipermetrope este ponto próximo localiza-se a
NÃO GIRAR.
uma distância superior a 25 cm.
Hipermetrope: o ponto próximo do hipermetrope (PPH) está a uma distância mínima maior do que 25 cm,
5. Peça ao paciente que fixe a cartilha para visão de perto, colocando a mesma na sua distância habitual de
que é a distância do ponto próximo do olho normal (PPN).
trabalho.

6. Pergunte ao paciente qual dos componentes da cruz vê mais nítido: Horizontal, vertical ou iguais?

7. POSSIBILIDADES DE RESPOSTAS:
✓ Vê melhor o componente HORIZONTAL.
Positivar o valor do esférico, ou seja, AUMENTE as Dioptrias Positivas ou DIMINUA as Dioptrias Negativas
de 0,25D em 0,25 D até que paciente reporte que os dois componentes são vistos igualmente ou se inverta
o padrão (vê melhor os componentes verticais).

Exemplo = PP em 40 cm. ✓ Vê melhor o componente VERTICAL.


Negativar o valor do esférico, ou seja, DIMINUA as Dioptrias Positivas ou AUMENTE as Dioptrias Negativas
1 . = . . 1 . . -.. 1 . . . . 1 . . - . 1 .
de 0,25D em 0,25D até que o paciente reporte que os dois componentes são vistos igualmente ou se inverta
f PPn PPh 25 cm 40 cm
o padrão (vê melhor os componentes horizontais).
1 . = 0,04 – 0,025 = 0,015 cm
f ✓ Todos estão iguais, dioptria está correta.
1 . = .. 0,015 ..
f 1
8. Repita todo o procedimento de afinamento para o olho contralateral, sempre de forma monocular.
0,015f = .1
f = .1/0,015
f = 66, 7 cm

D.=. 1 . . 1 . = +1,50 D
f 0,667 mt

5.2 CLASSIFICAÇÃO DA HIPERMETROPIA


HIPERMETROPIA REFRATIVA: aumento do índice de refração do núcleo do cristalino. Falta do cristalino
(afácia).
HIPERMETROPIA DE CURVATURA: Córnea ou cristalino de face muito plana.

41. RX FINAL
HIPERMETROPIA AXIAL: O comprimento do EAP (eixo anteroposterior) do olho é menor que o normal, neste
caso não há poder positivo suficiente para focar os raios luminosos na retina.

5.3 ACOMODAÇÃO DO HIPERMÉTROPE


Ao final dos testes para afinamento, encontraremos o máximo positivo para a melhor AV, porem nem
sempre será com o maior conforto para o paciente.
A córnea e o cristalino operam juntos em refratar os raios de luz e focalizá-los no fundo do globo ocular. A A análise através da anamnese, a correlação de dados, o teste ambulatorial serão ao final a soma que dará
acomodação resulta da mudança na forma do cristalino, através da alteração na sua curvatura e espessura ao paciente o melhor conforto visual, com boa AV, com isso nem sempre o valor dióptrico será o valor
central, modificando o poder dióptrico do olho. refratado e mais positivo.
Em virtude dessa função, o cristalino pode corrigir determinados erros hipermetrópicos e quanto mais jovem Esse valor encontrado será a refração que será prescrita ao paciente.
a pessoa for, melhor será sua facilidade de acomodação.

A&W 21 A&W 98
➢AMÉTROPE E PRESBITA 5.4 HIPERMETROPIA BASEADA NA ACOMODAÇÃO
Paciente com 41 anos HIPERMETROPIA TOTAL: Obtida através da refração.
COM A ADIÇÃO DESTACADA
HIPERMETROPIA LATENTE: Não aparente, oculta. Corrigida espontaneamente devido à sua grande
amplitude de acomodação. Assintomática.

HIPERMETROPIA MANIFESTA: Quando há a diminuição do poder de acomodação a hipermetropia pode


deixar de ser automaticamente corrigida.
Dividida em duas partes: facultativa ou absoluta.
FACULTATIVA: O paciente tem 100% de acuidade visual com ou sem óculos. Pode ser compensada pela
COM A ADIÇÃO JÁ SOMADA A RECEITA. acomodação. Pode apresentar sintomatologia ou não dependendo da idade do paciente, da amplitude de
acomodação e da demanda visual.
ABSOLUTA: O paciente não tem 100% de acuidade visual sem os óculos. Não há compensação pela
acomodação, sendo assim a visão de longe e de perto tornam-se borradas.

5.5 EXEMPLO DE CASO


HIPERMETROPIA TOTAL: RX: +2,00DE (obtida através da refração)
HIPERMETROPIA MANIFESTA: Pelo processo de miopização, paciente aceita uma correção de RX: +1,50DE.
HIPERMETROPIA LATENTE: É a diferença entre a hipermetropia TOTAL e a MANIFESTA.
Antes de refratar, uma boa anamneses ocupacional será fundamental. Se o paciente usar muito a visão de
Isto é: (+2,00) - (+1.50) = +0,50DE.
perto no trabalho, fique atento aos sintomas e a prescrição.

Após a adição, caso o paciente afaste a carta de optotipo a mais de 40 cm, significa que a dioptria usada é
insuficiente. Caso aproxime demasiadamente a carta de optotipo, este estará hiper refratado. 5.6 CLASSIFICAÇÃO DA HIPERMETROPIA DE ACORDO COM A
DIOPTRIA
Um bom trabalho e uma boa refração evita que o paciente reclame posteriormente que sente dores
MUITO BAIXA: de + 0,25 D a +1,00 D
intraoculares (identificadas por ele como dor de cabeça). Oriente com inteligência o paciente, pois isto faz BAIXA: de +1,25 D a +3,00D
parte do sucesso da correção.
MÉDIA: de +3,25 D a +6,00D
ALTA: de +6,25 D a +10,00D
MUITO ALTA: > +10,25D

5.7 SINAIS E SINTOMAS


40. CILINDRO CRUZADO DE JACKSON Baixa acuidade visual para longe e perto.

(CCJ) – VISÃO PARA PERTO



✓ Lacrimejamento
✓ Cefaléia (dor de cabeça), predominante à noite e frontal.
Afinar a correção da visão de perto a uma distância de trabalho determinada segundo os requerimentos do ✓ Astenopia acomodatícia (Cansaço ocular).
paciente (adição: Add) . ✓ Estrabismo convergente, pode estar associado a um endodesvio devido a acomodação excessiva.
✓ Hiperemia (Vermelhidão no final do dia)
40.1 TÉCNICA DE AFINAMENTO DO CCJ ✓ Olhos pequenos
1. MONOCULAR.
2. Cartilha para visão de perto (Cruz).
5.8 TIPOS DE CORREÇÃO DE HIPERMETROPIA
✓ Óculos: Lentes Esféricas (+), lentes convergentes, convexas.
✓ Lentes de Contato: Gelatinosas ou Rígidas
✓ Cirurgias refrativas: PRK ou Lasik

A&W 97 A&W 22
5.9 MODELO DE PRESCRIÇÃO PARA VISÃO DE LONGE 39. VISÃO DE PERTO - ADIÇÃO

39.1 ADIÇÃO
A correção é realizada com lentes esféricas, as quais denominamos de adição. Pacientes com presbiopia irão
necessitar de correção ocular que irá variar entre +0,75D e +3,00D para melhorar a sua visão de perto. A
tabela abaixo serve como orientação para a avaliação e prescrição, ela pode variar, caso o paciente tenha
alguma ametropia ou problemas acomodativos.

6. ASTIGMATISMO
Palavra que tem origem no grego em que “a”(falta de) + stigma (um ponto)

É uma ametropia ocular onde o foco é formado em dois pontos diferentes no olho do indivíduo, pois os raios
de luz que incidem nos olhos não são refratados igualmente em todos os meridianos, sendo assim não
chegam ao mesmo ponto na retina. A diferença de curvatura nos meridianos principais da córnea ou
cristalino irão resultar em diferentes profundidades de foco que irão distorcer a visão tanto de longe quanto
de perto, ou seja, uma imperfeição na simetria do sistema óptico ocular causando assim o astigmatismo.
Ametropia cilíndrica.

39.2 TÉCNICA
1. Técnica MONOCULAR.

2. Paciente deve estar bem posicionado e com a correção para longe já afinada e pós teste ambulatorial.
Deverá segurar uma tabela de perto à uma distância de 35 cm.

6.1 CAUSAS DO ASTIGMATISMO


2. Tomar a Acuidade Visual com a nova correção (monocularmente e binocularmente).

HERANÇA GENÉTICA: mal formação, geralmente o astigmatismo aparece ao nascimento e sofre poucas 3. Adicione lentes esféricas positivas sobre a correção de longe. Pacientes que estão iniciando a presbiopia
alterações durante o desenvolvimento. ou pré-presbitas, inicie com uma lente de +0,75D e aumente de +0,25D em +0,25D, até que o paciente
TRAUMAS: gerados por acidentes que deixam lesões que podem diminuir ou aumentar a curvatura em enxergue a linha de melhor acuidade visual (J1). Pacientes já presbita, utilize como base a tabela acima.
certos meridianos gerando astigmatismos.
PÓS-CIRÚRGICO: como efeito colateral de certos tipos de cirurgias ou no manejo pós-operatório. 4. Repita o procedimento para o olho contralateral e anote os resultados.
CERATOCONE: problema de natureza patológica dentro das distrofias corneais assumindo um aspecto de
cone que geralmente é bilateral. 5. Binocularmente, solicite ao paciente que leia toda a linha do J1.
Caso tenha dado diferença nos valores da adição entre um olho e outro, exemplo +1,50OD e +1,75OE.
Prescreva a adição que ficar mais confortável em sua binocularidade.
6.2 CLASSIFICAÇÃO DO ASTIGMATISMO - I
REGULAR: quando os dois principais meridianos do olho formam um angulo de 90° entre eles. Não
patológico. 39.3 MODELOS DE PRESCRIÇÕES
IRREGULAR: quando os principais meridianos do olho não formam ângulos de 90° entre eles. Pode ser ➢SOMENTE PRESBITA - ADIÇÃO
patológico ou não. Esse tipo de astigmatismo deve ser corrigido com outros meios ópticos, por exemplo Paciente com 41 anos
lentes de contato específicas. Exemplo: Ceratocone.

A&W 23 A&W 96
Depois do ajuste PRECISO da armação de prova, começaremos nossa refração SUBJETIVA com a Fenda
Estenopeica.
6.3 CLASSIFICAÇÃO DO ASTIGMATISMO - II
ASTIGMATISMO CORNEAL
4. Sem lente de trabalho no olho direito, somente com a fenda na HORIZONTAL vamos medir a Acuidade Astigmatismo da Córnea.
Visual do Paciente. Córnea de formato irregular, é o tipo de astigmatismo mais comum, possui diferenças de até 6,00D que é o
limite para sua classificação nos Astigmatismo regulares.
5. Após mediar a AV do paciente, peça que o mesmo GIRE a fenda até que ele perceba uma melhora em sua Os valores dos meridianos principais da córnea são obtidos mediante medidas ceratométricas.
Acuidade Visual (peça para ele fixar uma letra). Verifique o eixo escolhido e anote. ATC = D> - D< (córnea)

6. Com o paciente olhando uma linha abaixo de sua melhor Acuidade Visual, pegue duas lente da caixa de ASTIGMATISMO RESIDUAL
prova, uma NEGATIVA outra POSITIVA. Irá sofrer influência de todos os componentes refrativos do olho, exceto da córnea, sendo o astigmatismo
residual de cristalino o tipo mais comum devido a variação na curvatura.
Residual = DC RX - ATC
DC RX = Dioptria cilíndrica da receita.
ATC = Astigmatismo total de córnea.

ASTIGMATISMO TOTAL
Será a soma do astigmatismo total de córnea com o astigmatismo residual.
7. Pergunte ao paciente: A visualização fica melhor com a Lente 1 ou Lente 2. Será diagnosticado pelo especialista através do exame de refração (retinoscopia).
DC RX = ATC + Res
8. Caso o paciente escolha, por exemplo a Lente 2 (-0,50D), pegamos uma lente de -0,25D e novamente
perguntamos ao paciente: a visualização fica melhor com a Lente 1 (-0,25) ou Lente 2 (-0,50). Caso o paciente
escolha a Lente 2, iremos aumentando o valor da lente até que ele reporte ver com nitidez a linha escolhida.

6.4 ASTIGMATISMO INDUZIDO


Meridiano 45° = - 0,75 Esférico / AV =20/20

9. Retire as lentes, e gire perpendicularmente a FENDA em relação ao eixo encontrado, e recomece seguindo O astigmatismo induzido pode ser causado pela correção errada, óculos mal ajustados ou influência das
os passos anteriores realizados no primeiro meridiano. lentes oftálmicas.
Meridiano 135° = + 0,50 Esférico / AV =20/20

RX Subjetiva
+0,50-1,25x135° 6.5 TRANSPOSIÇÃO
A transposição é a MUDANÇA DE NÚMEROS E SINAIS, SEM ALTERAR O VALOR DIÓPTRICO DA LENTE.
Toda lente cilíndrica, combinada ou tórica, possui duas formas de serem lidas ou prescritas, sendo uma com
o cilíndrico positivo e outra com o cilíndrico negativo.

REGRAS DA TRANSPOSIÇÃO:

Soma-se com o valor do cilíndrico.

38. PROVA AMBULATORIAL


Manter o valor e inverter o sinal.
0° a 90° soma-se 90
91° a 180° subtrai-se 90
Consiste em montar a refração final, após todos os afinamentos, na armação de provas, ajustando: DNP, Distância ao
vértice, Ângulo pantoscópico, altura da ponte, hastes, e pedir que o paciente caminhe e observe ao seu redor; olhando
em todas as direções; ângulo dos objetos (quadros, portas etc) pela sala de exame, durante uns 5 minutos para que
este sinta e avalie como será sua nova correção.
É uma avaliação subjetiva feita de forma binocular, a qual realizamos para determinar a dioptria de aceitação e
conforto visual do paciente.

A&W 95 A&W 24
6.6 O ASTIGMATISMO SEGUNDO SUA FOCALIZAÇÃO DIVIDE-SE EM: ✓ Vê melhor o componente VERTICAL.
Negativar o valor do esférico, ou seja, DIMINUA as Dioptrias Positivas ou AUMENTE as Dioptrias Negativas
SIMPLES: quando não está associado a outro defeito de refração.
de 0,25D em 0,25D até que o paciente reporte que os dois componentes são vistos igualmente.
COMPOSTO: quando os dois focos se formam antes ou depois da retina, podendo ser miópico ou
hipermetrópico.
MISTO: quando os dois focos se formam, um antes do plano retiniano e o outro atrás desse plano.

6.7 CLASSIFICAÇÃO CONFORME A FORMAÇÃO DA IMAGEM


ASTIGMATISMO MIÓPICO SIMPLES: quando o foco de um meridiano é formado sobre a retina e o foco do
outro meridiano é formado antes da retina.
✓ Todos estão iguais, dioptria está correta.

5. Tome a Acuidade Visual do paciente MONOCULARMENTE.

6. Repita todo o procedimento de afinamento para o olho contralateral, sempre de forma monocular.

ASTIGMATISMO MIÓPICO COMPOSTOS: quando os dois meridianos formam dois focos diferentes antes da RECOMENDAÇÕES:
retina. Em astigmatismo oblíquo, em astigmatismo irregular, em astigmatismo regular muito baixo ou muito alto,
os resultados nem sempre são confiáveis.

37. REFRAÇÃO COM FENDA ESTENOPEICA


ASTIGMATISMO HIPERMETRÓPICO SIMPLES: quando o foco de um meridiano é formado sobre a retina e o
foco do outro meridiano é formado depois da retina. Um dos objetivos da fenda estenopêica é identificar o eixo do astigmatismo, quando há uma maior
dificuldade em identificar os meridianos através do retinoscópio.
Na utilização da fenda estenopeica a participação do paciente é imprescindível.
A refração com fenda estenopêica é mais eficaz em acuidades visuais abaixo de 20/40.

1. MONOCULAR. Ocluir o OLHO ESQUERDO e colocar a fenda no OLHO DIREITO do paciente.


ASTIGMATISMO HIPERMETRÓPICO COMPOSTO: quando os dois meridianos formam dois focos diferentes
depois da retina. 2. Com a Fenda na HORIZONTAL, ajuste a armação de prova de maneira PRECISA para que a altura da fenda
fique centralizada na PUPILA do paciente.

ASTIGMATISMO MISTO: quando serão formados dois focos diferentes, sendo um antes da retina e o outro
após. 3. Com a Fenda na VERTICAL, ajuste a armação de prova de maneira PRECISA para que a DNP da fenda fique
centralizada na PUPILA do Paciente.

A diferença entre eles será o astigmatismo.

A&W 25 A&W 94
36. CILINDRO CRUZADO DE JACKSON 6.8 CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO A POSIÇÃO DO EIXO

(CCJ) – DIOPTRIA ESFÉRICA

36.1 AFINANDO O ESFÉRICO = A favor da regra


Após realizar o afinamento do EIXO e a POTÊNCIA da DIOPTRIA CILÍNDRICA do paciente, mesmo que este
= Contra a regra
leia a linha 20/20 na tabela de optotipo, é necessário e obrigatório afinar a DIOPTRIA ESFÈRICA, para isso
= Oblíquo
usamos várias técnicas, sendo uma delas o CCJ.

1. MONOCULAR.
2. Mude o optotipo para a cruz.

Quando a curva vertical da córnea é mais acentuada do que a horizontal.


Quando a curva horizontal da córnea é mais acentuada do que a vertical.
Astigmatismos que se encontram entre 30 e 60°, 120 e 150°.
Quando uma superfície refratante tem o mesmo raio de curvatura em todos os meridianos se denomina
superfície ESFÉRICA, e quando os raios de curvatura são diferentes se denominam TÓRICA.

3. Coloque o cilindro cruzado na posição A (VERMELHO a 90º e BRANCA/PRETO a 180º) 6.9 SINTOMAS DO ASTIGMATISMO
NÃO GIRAR. São geralmente subjetivos, podendo-se destacar:
✓ Astenopia (Cansaço ocular).
✓ Hiperemia.
✓ Prurido (Coceira)
✓ Dor ocular.
✓ Salto de letras ou linhas.
✓ Inversão de sequência numérica 321, 312.
✓ Visão embaçada.
✓ Visão dupla.

4. Pergunte ao paciente qual dos componentes da cruz vê mais nítido: Horizontal, vertical ou iguais? 6.10 CORREÇÃO DO ASTIGMATISMO
Óculos: os astigmatismos serão corrigidos com lentes cilíndricas que irão compensar tais diferenças de
5. POSSIBILIDADES DE RESPOSTAS: curvatura.
✓ Vê melhor o componente HORIZONTAL. Lentes de Contato: os astigmatismos irregulares serão corrigidos com lentes de contato rígidas.
Positivar o valor do esférico, ou seja, AUMENTE as Dioptrias Positivas ou DIMINUA as Dioptrias Negativas Correção por cirurgia refrativa.
de 0,25D em 0,25 D até que paciente reporte que os dois componentes são vistos igualmente.

6.11 MODELO DE PRESCRIÇÃO PARA VISÃO DE LONGE


A&W 93 A&W 26
7. PRESBIOPIA
4. Se houver melhora visual, ocorrerá em uma das duas posições.

Presbi (idoso) + opia (visão)

Conhecida popularmente como “Síndrome do braço curto” ou “Vista Cansada”, a Presbiopia ocorre quando
o cristalino não consegue focalizar objetos próximos, pela perda da capacidade acomodativa, uma condição
em que a função fisiológica do cristalino foi perdida.
É uma redução fisiológica da amplitude de acomodação devido à idade, normalmente se manifesta por
volta dos 40 anos. Conforme se avança a idade, o músculo ciliar perde a sua elasticidade e o cristalino torna-
se menos flexível, havendo assim a perda da capacidade acomodativa, prejudicando a visão de perto.

7.1 AMPLITUDE DE ACOMODAÇÃO 5. Caso paciente escolha a melhor posição com os pontos VERMELHOS sobre a marcação, deverá ser
Diferença entre o ponto mais próximo e o mais distante o qual se consegue focar um texto de maneira
aumentado o valor do cilindro de acordo com a potência do mesmo (-0,25/-0,50).
adequada, tendo como como base as posições do ponto remoto (ponto mais distante para visão nítida na
Exemplo: – 1,00DC X 20° Nova lente – 1,25 DC X 20°
retina) e o ponto próximo (ponto mais próximo em que se forma uma imagem nítida na retina).
A diferença entre a capacidade de foco do olho, será a Amplitude de acomodação.
6. Se a escolha for dos pontos BRANCOS/PRETOS (positivos) sobre a marcação, o valor do cilíndrico deverá
✓ Quando em repouso (cristalino), com refração mínima.
ser diminuído de acordo com a potência do mesmo (-0,25/-050).
✓ Quando acomodado (cristalino), com refração máxima.
Exemplo: – 1,00DC X 20° Nova lente – 0,75 DC X 20°
Podemos medir a amplitude de acomodação através de algumas técnicas, dentre elas:
➢ Técnica de Sheard
7. Recoloque o CCJ alinhando os pontos do CCJ com a marcação da lente cilíndrica e repita o procedimento
➢ Técnica de Donders
até o paciente não indicar melhoria em nenhumas das duas posições diagnósticas.

7.1.1 TÉCNICA DE SHEARD


Determinar a máxima capacidade acomodativa do olho, mediante o estímulo da acomodação com lentes
negativas.
35.5 DETECTANDO O ASTIGMATISMO
✓ Paciente usando sua correção para longe; Procedimento para quando a retinoscopia não foi capaz de detectar o poder dióptrico astigmático.
Coloque o CCJ a 90°, 180°, 45° e 135° para verificar o astigmatismo por quadrantes isolados.
✓ Técnica monocular;
✓ Tabela de perto a 33 cm;
✓ Solicitar ao paciente que leia uma linha acima da melhor acuidade visual a 40 cm.
✓ Adicionar lentes negativas de -0,25D até o paciente reportar visão borrada.
✓ Não aproximar a tabela, mantê-la a 33 cm.
Ao resultado final acrescenta-se -3,00, referente a distância de 33 cm que estava a tabela.

7.1.2 TÉCNICA DE DONDERS


Determinar a máxima capacidade acomodativa do olho, mediante a aproximação da cartela de VP.
✓ Paciente usando sua correção para longe;
✓ Técnica monocular;
✓ Tabela de perto a 50 cm;
✓ Solicitar ao paciente que leia uma linha acima da melhor acuidade da tabela de perto;
Caso em uma dessas posições: 180°, 90°, 45°, 135°, o paciente relate alguma melhora, coloque uma lente
✓ Aproximar a tabela até o paciente enxergar borrado;
cilíndrica de “-0,25DC” na posição indicada por ele e comece o afinamento do EIXO.
✓ Após isso, medir a distância do olho até a tabela.
✓ Converter esse valor em dioptrias.
Realize a prova ambulatorial para este paciente e tome a acuidade visual de perto com a refração final.
Caso o paciente necessite de correção para perto, realize as técnicas para visão de perto.

A&W 27 A&W 92
10. Quando paciente relatar melhora na imagem, no sentido contrário ao que esta seguindo, volte 5° e
encerre o afinamento do eixo.
Esteja atento para girar a lente sempre na posição do cilindro negativo, marcação VERMELHA.

11. Repita a operação até o paciente não sentir ou quase não sentir diferença nas imagens.
POSIÇÃO FINAL DO EIXO - 20°
OD: PL – 1,00DC X 20°

35.4 AFINANDO A POTÊNCIA DA DIOPTRIA CILÍNDRICA


VAMOS AO EXEMPLO
VALOR INICIAL DA POTÊNCIA -1,00DC
OD: PL – 1,00DC X 20°

1. Coloque o CCJ com os pontos do cilindro paralelos aos da lente cilíndrica da armação de prova, seja o
vermelho ou branco/preto.
Para afinamento da “POTÊNCIA” os PONTOS do CCJ referentes ao valor do cilindro SEMPRE ficarão paralelos
ao eixo da lente cilíndrica.

2. Gire o cabo do CCJ, alternando entre os pontos vermelhos (negativo) e os brancos ou pretos (positivos).
Diga ao paciente que você irá mostrar 2 imagens, sendo imagem “1” e imagem “2”. Pergunte ao paciente
em qual posição ele vê a figura mais nítida ou se estão iguais.

3. Caso o paciente não perceba melhora em nenhuma das imagens e diga que AMBAS ESTÃO IGUAIS, é
provável que o valor da potência esteja correto e o teste termina.

A&W 91 A&W 28
7.2 PRESBIOPIA E A ACOMODAÇÃO Obteremos duas posições que serão denominadas 1 e 2.
Pergunte ao paciente em qual posição ele vê a figura mais nítida ou se estão iguais.
A aparição da presbiopia pode variar de acordo com os fatores externos a que é condicionado o sistema
acomodativo (cristalino e músculo ciliar) pela presença de ametropias e do tipo de trabalho visual que realiza
o indivíduo, podendo ser antecipado ou retardado, ou seja, devemos levar em consideração tipo de
ametropia, a idade do paciente, ocupação, distância que costuma trabalhar, se pratica leitura por horas
extensas.

7.3 CLASSIFICAÇÃO DA PRESBIOPIA


1) INCIPIENTE: este é o primeiro estágio, o problema refrativo está na fase inicial, quando pode ser um pouco
mais difícil de ler letras pequenas, mas com esforço consegue enxergar.
2) FUNCIONAL: é o momento em que a presbiopia passa a ser notada, o paciente relata queixas que são
confirmadas através da AV.
5. Caso o paciente não perceba uma melhora em nenhuma das imagens e diga que AMBAS ESTÃO
3) ABSOLUTA: com a diminuição progressiva da acomodação, os olhos já não conseguem focar os objetos
IGUAIS, é provável que a posição de eixo esteja correta.
próximos, é o estado mais avançado da presbiopia.
4) PREMATURA: aparece antes dos 40 anos, deve-se a diversos fatores atribuídos.
6. Se houver melhora visual, ocorrerá em uma das duas posições.
5) NOTURNA: existe muita dificuldade na visão de perto em ambientes com pouca luminosidade.
7. Na posição que o paciente relatar melhor imagem, remova o CCJ e gire a lente no sentido da marcação

7.4 SINAIS E SINTOMAS


VERMELHA. Primeira vez gire 15°.

✓ A principal queixa é de borramento visual para perto.


✓ Necessidade de afastar algo que se está lendo.
✓ Astenopia
✓ Visão imprecisa
✓ Cefaléia
✓ Esforço e ardência ocular.
✓ Dor ocular
✓ Lacrimejamento
PACIENTE ENXERGOU MELHOR NA “POSIÇÃO 2”

7.5 ADIÇÃO Recoloque o CCJ alinhando o cabo com o novo Eixo → 15°
A correção é realizada com lentes esféricas, as quais denominamos de adição. Pacientes com presbiopia irão
necessitar de correção ocular que irá variar entre +0,75 D e +3,00 D para melhorar a sua visão de perto. A
tabela abaixo serve como orientação para a avaliação e prescrição, ela pode variar, caso o paciente tenha
8. Posicione agora o cabo do CCJ no novo eixo e faça novamente o teste. Verifique qual imagem estará
alguma ametropia.
mais nítida ao girar o CCJ.

9. Paciente reportando melhora em uma delas: na segunda vez gire 10° e na seguinte apenas 5º no sentido
da marcação VERMELHA.

A&W 29 A&W 90
35.2 A ESCOLHA DO CCJ 7.6 CORREÇÃO DA PRESBIOPIA
Visão 20/25 ou melhor: use o CCJ de 0,25DC (até -1,50 DC). ÓCULOS – LENTES ESFÉRICAS
Se os resultados não forem confiáveis, mude para o CCJ de 0,50 e veja se obtém resposta do paciente mais As lentes simples para visão ao perto são adequadas para a correção da presbiopia em indivíduos
confiável. emétropes.
As lentes bifocais possuem duas lentes independentes para a visão de perto e de longe.
Visão 20/40 ou pior: use o CCJ de 0,50DC (maior -1,50DC). As lentes trifocais são semelhantes às lentes bifocais, mas possuem três zonas de visão (para a visão de
Se os resultados forem confiáveis e a visão melhorar, mude para o CCJ de 0,25. perto, longe e intermédia) apresentando assim uma zona para visão intermédia acima da zona de visão de
perto.
“POR QUE COMEÇAR O AFINAMENTO PELO EIXO? As lentes progressivas são lentes multifocais que possuem zonas de visão de perto e de longe permitindo
Porque o eixo correto pode ser encontrado na presença de uma potência incorreta, mas a potência uma boa visualização a todas as distâncias.
cilíndrica completa não será encontrada na presença de um eixo incorreto.” As lentes ocupacionais são lentes adaptadas as necessidades especiais de visão, ligadas a determinadas
profissões.

35.3 AFINANDO O EIXO DA DIOPTRIA CILÍNDRICA


LENTES DE CONTATO
Lentes de contato simples (para a visão de longe) implicam na associação de óculos de leitura.
Lentes de contato de monovisão: consiste na colocação de lentes de contato simples em cada olho (Longe
VAMOS AO EXEMPLO e perto).
Retinoscopia: OD: PL <> -1,00DC x 180° Lentes de contato bifocais e multifocais: são as lentes de contato para pacientes que necessitam de uma
Coloque a lente cilíndrica de -1,00 x 180° boa visão a várias distâncias.

1. Coloque na armação de prova a correção obtida na refração subjetiva. TRATAMENTO CIRÚRGICO: Lasik e Técnica intraocular.
O afinamento com CCJ é iniciado com a correção subjetiva do eixo do cilíndrico da refração. Refração
montada na armação de provas ou greens.

2. Monocular. 7.7 MODELO DE PRESCRIÇÃO PARA PERTO


Ocluir o olho contralateral e medir AV do olho com a lente cilíndrica. ➢SOMENTE PRESBITA - ADIÇÃO
Paciente com 41 anos
3. Paciente deve ser orientado sobre qual optotipo deverá fixar (letra ou figura) da 1ª ou 2ª linha acima
da melhor acuidade visual. Explique ao paciente que ele deverá escolher uma letra da linha acima da
melhor acuidade visual e que você irá mostrar 2 imagens, sendo imagem “1” e imagem “2”. Ele deverá
informar em qual posição ele vê melhor a letra, se é na primeira, segunda ou se as 2 estão iguais (nítidas
ou borradas).

7.8 MODELO DE PRESCRIÇÃO PARA LONGE + ADIÇÃO


➢AMÉTROPE E PRESBITA
Paciente com 41 anos

4. Segure o CCJ pelo cabo, paralelo à marcação do cilíndrico da lente de prova.

ÓCULOS PARA PERTO - 1ª CASO


Adição: 1,25
Esférico positivo (+) = soma-se o valor do esférico + adição.
OD → +2,00 + 1,25 = +3,25D
Lembrando sempre de deixar o olho contralateral ocluído. Esférico negativo (-) = soma-se o valor do esférico + adição.
Para afinamento do “EIXO” o CABO SEMPRE ficará paralelo ao eixo da lente cilíndrica. OE → -2,00 + 1,25 = -0,75D
O valor do cilíndrico permanece o mesmo.
A&W 89 A&W 30
ÓCULOS PARA PERTO - 2ª CASO
35. CILINDRO CRUZADO DE JACKSON
(CCJ) – DIOPTRIA CILÍNDRICA
O Cilindro Cruzado de Jackson (CCJ) é uma das ferramentas mais úteis na refração subjetiva.
É um método subjetivo de afinar o astigmatismo. É um instrumento constituído de 2 cilindros de mesma
potência, mas sinais diferentes, com eixos colocados perpendicularmente na mesma lente e um cabo
equidistante fixo em sua bissetriz.
Adição: 1,25 (não visível na prescrição)
Longe (esférico) = +2,00 D
Perto (esférico) = +3,25 D
OD → +3,25 – 2,00 = Adição de 1,25D

Longe (esférico) = -2,00


Perto (esférico) = -0,75
OE → -0,75 – (- 2,00) = Adição de 1,25D

Possuem intervalos dióptricos de: +ou- 0,25D, +ou- 0,50D. Existem cilindros com outras potencias, mas
menos usados na prática clínica: +/- 0,75, +/- 1,00.

8. A VISÃO

8.1 BINOCULARIDADE OU VISÃO BINOCULAR


Visão binocular ou Binocularidade consiste na coordenação e integração das informações que os olhos
recebem separadamente (profundidade, largura, altura), sendo que a fusão no cérebro dessas duas imagens
permite que se obtenha a formação de uma imagem única e tridimensional.
PERCEPÇÃO: Cada olho capta uma imagem distinta em sua fóvea ou região da retina.
FUSÃO: O cérebro unifica as imagens de cada olho sobrepondo-as e tornando uma só imagem.
ESTEREOPSIA: O cérebro depois de unificar as imagens distintas, cria a sensação de volume e profundidade.

Os eixos dos cilindros estão representados por:


• Pontos/Riscos vermelhos: cilindro negativo
• Pontos/Riscos brancos ou pretos: cilindro positivo.

35.1 MANUSEIO
Uma alça é anexada entre os dois eixos marcados, que permite que a lente seja "girada" frente aos olhos de

8.2 DIPLOPIA OU VISÃO DUPLA


maneira rápida.
Desta forma, as posições dos eixos negativo e positivos são trocados rapidamente e alternados.
Visão dupla de um objeto. Na diplopia ou visão dupla o paciente vê duas imagens em vez de uma, ou seja, é
um sintoma em que um único objeto é “entendido” pelo cérebro como se tratasse de dois objetos.

A&W 31 A&W 88
RESPOSTAS:
Os dois lados estão iguais! 9. ANISOMETROPIA
- A dioptria esférica está adequada. “Palavra que tem origem no grego significando “diferentes medidas”

Classificação clínica:
A anisometropia poder ser classificada pelo erro refrativo, magnitude da diferença refrativa, etiologia e
contribuição dos componentes oculares.
Anisometropia é o termo empregado a condição em que o erro refrativo é diferente entre os olhos. Quanto
maior a diferença existente, maior a possibilidade de causar transtornos na visão binocular.
Nas anisometropias não corrigidas, além das diferenças de tamanho das imagens também ocorrem
diferenças de nitidez na formação das mesmas, porém, quando as imagens são focadas na retina, com óculos
ou lentes de contato, a diferença de nitidez desaparece.

ATENÇÃO!!!
A pergunta deve ser bem direcionada para que o paciente observe e escolha as letras sobre o fundo vermelho
ou verde, não a cor que vê melhor!

34.2 HIPER E HIPO CORREÇÃO - MÍOPE


Quando temos um MÍOPE HIPERCORRIGIDO ele verá as letras do lado VERDE mais nítidas, por isso A diferença de tamanho ou forma das imagens projetadas na retina recebe o nome de aniseiconia.
precisará de afinamento positivo, ou seja, diminuir esferas negativas.
Exemplo:
OD: -1,00DE → -0,75DE 9.1 CLASSIFICAÇÃO DA ANISOMETROPIA
Pode ser classificada em:
SEGUNDO O ERRO REFRATIVO:
Quando temos um MÍOPE HIPOCORRIGIDO ele verá as letras do lado VERMELHO mais nítidas, por isso
Hipermetropia simples: quando um olho é hipermetrope e o outro emétrope.
precisará de afinamento negativo, ou seja, aumentar esferas negativas.
Hipermetropia composta: quando ambos os olhos são hipermetropes.
OD: -1,00DE → -1,25DE
Miópica simples: quando um olho é míope e o outro emétrope.
Miópica composta: quando ambos os olhos são míopes.
Astigmática simples: quando um olho é astigmática e o outro não.
Astigmática composta: quando ambos os olhos são astigmáticos.

34.3 HIPER E HIPO CORREÇÃO - HIPERMÉTROPE


Antimetrópica: quando um olho é míope e o outro hipermetrope.

Quando temos um HIPERMÉTROPE HIPERCORRIGIDO ele verá as letras do lado VERMELHO mais nítidas,
por isso precisará de afinamento negativo, ou seja, diminuir esferas positivas. SEGUNDO A MAGNITUDE DA DIFERENÇA REFRATIVA:
OD: +1,00DE → +0,75DE 0 a 2,00D (baixa): boa tolerância para correção total com óculos.
2,01 a 6,00D (alta): problemas na integração binocular.
+ 6,00D (muito alta): assintomático pela presença de supressão central.
Quando temos um HIPERMÉTROPE HIPOCORRIGIDO ele verá as letras do lado VERDE mais nítidas, por isso
precisará de afinamento positivo, ou seja, aumentar esferas positivas.
OD: +1,00DE → +1,25DE
SEGUNDO A ETIOLOGIA:
Congênitas: Glaucoma congênito, catarata congênita, blefaroptose, edemas dos tecidos periorbitários, após
“BICROMÁTICO” trauma obstétrico.
Fundo Verde Positivar Adquiridas: Traumas oculares, ou seja, lesões que deformem o bulbo ocular (extração unilateral do
Fundo Vermelho Negativar cristalino, cirurgia refrativa, ceratoplastia penetrante).

A&W 87 A&W 32
SEGUNDO OS COMPONENTES OCULARES:
Axial: Resultado das diferenças de comprimento dos eixos dos bulbos oculares,
34.1 TESTE
- Monocular;
ou seja, quando a anisometropia é resultado da diferença no comprimento do
- Paciente posicionado a 6 metros da tabela do Bicromático;
eixo anteroposterior do globo ocular.
- Paciente com a correção encontrada no afinamento;
Refrativa: Consequências da diferença no índice de refração dos meios ópticos
entre os olhos ou nas curvaturas das superfícies oculares.
PERGUNTAR:
9.2 SINTOMAS
Qual dos dois lados o paciente vê as letras mais nítidas, se é sobre o fundo vermelho ou sobre o fundo verde?
Ou se estão iguais?
Os sintomas variam de acordo com o tipo de anisometropia.
Todos os sintomas de uma anisometropia estão relacionados com as alterações binoculares.
✓ Astenopia
✓ Cefaléia
✓ Fotofobia
✓ Prurido
✓ Hiperemia
✓ Diminuição da AV
✓ Visão imprecisa
✓ Lacrimejamento

Dados importantes:
Analisadas 500 pessoas portadoras de anisometropias e que usam correção óptica verificou-se:
RESPOSTAS:
Vê melhor do lado VERMELHO
✓ Cefaléia (67%)
- Aumentar esferas NEGATIVAS
✓ Astenopia (67%)
✓ Fotofobia (27%)
✓ Dificuldade de leitura (23%)
✓ Náuseas (15%)
✓ Tontura (7%)
✓ Fadiga geral (7%)
✓ Percepção distorcida do espaço (6%)

Anisometropia e Ambliopia: Ambliopia por anisometropia é a redução de visão resultante da refração


desigual.
Anisometropia e Anisoforia: Induzida pelos efeitos prismáticos das lentes corretoras.
Aniseiconia: Diferenças de tamanhos as imagens formadas na retina, induzida pelo efeito prismático das
lentes corretoras. RESPOSTAS:
Vê melhor do lado VERDE
9.3 CORREÇÃO DA ANISOMETROPIA - Aumentar esferas POSITIVAS
A prescrição ótica através de óculos ou lentes de contato é a forma de tratamento mais apropriada para a
correção das anisometropias. Assim, o objetivo é possibilitar a formação de imagens claras na retina de
ambos os olhos. Muitas correções ópticas existem para correção da anisometropia, evite diferenças maiores
que 3,00D positivas, isso para óculos, pois o mesmo leva ao aparecimento de aniseiconia e anisoforia e seus
sinais e sintomas.
Para uso de óculos, otimizar a adaptação e recomenda-se prescrição iseicônica

A&W 33 A&W 86
10. AMBLIOPIA
Projetar de novo o optotipo de acuidade visual (Snellen).

Ambliopia é a baixa da visão em um olho que não se desenvolveu adequadamente na infância, as vezes é
chamado "olho preguiçoso". Isto ocorre apesar deste olho ser anatomicamente normal. É uma condição
unilateral ou bilateral em que a acuidade visual corrigida é mais pobre do que 20/20 na ausência de qualquer
evidência de anomalia estrutural ou doença ocular. O olho amblíope não apresenta um amadurecimento
normal da visão e é detectado quando se identifica uma diferença de visão entre os dois olhos.
A condição é frequente, acometendo 2 a 3% da população.
A Ambliopia causa déficits e não apenas diminuição da acuidade visual, incluindo:
✓ Maior sensibilidade aos efeitos de interação de contorno.
✓ Distorções espaciais anormais e incertas.
✓ Fixação monocular imprecisa e instável.
✓ Reflexo ocular de perseguição lento.
✓ Redução de sensibilidade ao contraste.
Acertado o valor e eixo do cilindro, retornar à linha de 20/40 do optotipo. ✓ Resposta acomodativa imprecisa.
Caso seja necessário, diminuir as esferas positivas até a melhor acuidade visual com nitidez. A perda de acuidade visual na Ambliopia pode variar entre 20/25 (abaixo da AV normal) para 20/200 ou pior
(cego funcional).
A Ambliopia funcional só se desenvolve em crianças até os 6-8 anos, embora possa persistir pela vida toda,

34. TESTE BICROMÁTICO


uma vez estabelecida.
Um estudo de acuidade visual patrocinado pela National Eye Institute, descobriu que a ambliopia funcional
é a principal causa da perda da visão monocular na faixa etária entre 20 a 70 anos, superando a retinopatia
diabética, glaucoma, degeneração macular e catarata.
O Teste Bicromático de AV tem como objetivo, obter o afinamento da dioptria esférica verificando se há
uma hiper ou hipo correção na dioptria do paciente.

10.1 DESCRIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DA AMBLIOPIA


Cada um dos olhos envia uma imagem para o cérebro que precisa “juntá-las” em uma só. Quando cada olho
tem uma diferença na captação da imagem, o cérebro irá “receber” duas imagens muito diferentes entre si
e não consegue trabalhar com elas, como defesa acaba eliminando automaticamente a imagem que vem do
olho com baixa visão. Essa supressão faz com que não haja desenvolvimento de sua capacidade visual e ele
vai ficar mais fraco (amblíope ou olho preguiçoso)
A classificação da Ambliopia baseia-se nas condições clínicas responsáveis pelo seu desenvolvimento. Esta
classificação serve como método prático para identificar sua etiologia e aplicar estratégias de tratamento
apropriadas. A ambliopia funcional ocorre antes 6-8 anos de idade sendo causa principal à privação
(estrabismo ou anisometropia).

Esse teste é baseado no princípio de que o índice de refração do meio relaciona-se com o comprimento de
onda da luz que determina o balanceamento entre os efeitos de dispersão da luz pelo sistema dióptrico
ocular.
10.2 CAUSA DA AMBLIOPIA FUNCIONAL
Na óptica as duas cores com comprimento, frequência e amplitude de onda utilizadas para estudo dos erros ✓ Forma de privação: catarata congênita ou traumática, blefaroptose completa precoce, opacidade da
refrativos (ametropias) são o verde (aproximadamente 550 nm) e o vermelho (aproximadamente 720 nm). córnea, hifema, hemorragia vítrea, terapia de oclusão descontrolada, terapia de penalização
O teste bicromático é utilizado para verificação da correção esférica. Este teste explora a aberração descontrolada.
cromática longitudinal natural do olho, que resulta numa imagem retiniana que se estende numa sucessão ✓ Estrabismo unilateral constante (olho desviado): a imagem do olho desviado é suprimida, para
de imagens correspondendo a cada uma das cores do espectro luminoso. evitar a visão dupla a criança utiliza apenas o melhor olho.
Baseia-se particularmente no fato da imagem verde se formar à frente da imagem vermelha. ✓ Erro refrativo não corrigido ambliogênico: quando um olho tem mais miopia, hipermetropia ou
O teste permite avaliar a focagem do olho, por simples observação de caracteres sobre fundo vermelho e astigmatismo que o outro, o olho com visão borrada (fora de foco) é suprimido e pode tornar-se
verde. amblíope.
✓ Anisometropia (esférica ou astigmática).
✓ Isometropia.
✓ Estrabismo aniso combinado.

A&W 85 A&W 34
10.3 CAUSA PSICOGÊNICAS Com a marcação da lente cilíndrica na posição do eixo indicado, iremos adicionar lentes cilíndricas de
-0,25 em -0,25 até que o paciente reporte ver todas as linhas iguais do leque ou dial astigmático.
✓ Conversão histeria.
✓ Fingimento.

10.4 CAUSA ESTRUTURAIS/PATOLÓGICAS


✓ Acromatopsia.
✓ Coloboma.
✓ Fibras nervosas da retina mielinizadas.
✓ Retinopatia da prematuridade. EXEMPLO 1
✓ Miopia degenerativa. Retinoscopia: +1,50 DE <> -1,00 DC x 180
✓ Nervo óptico hipoplásico. Miopização: +2,00 DE
✓ Ceratocone.
✓ Opacidades dos meios transparentes do olho: ocorre devido à existência de uma barreira a chegada Dial: +2,00 DE <> -0,25 DC x 180 (acrescentar lentes cilíndricas negativas até o paciente reportar que esteja..
da luz a retina em toda a sua intensidade, impedindo a formação de uma imagem bem definida. Dial: +2,00 DE <> -0,50 DC x 180 ...vendo todas da mesma forma)
✓ Coriorretinite macular, cicatriz perimacular. Dial: +2,00 DE <> -0,75 DC x 180
✓ Patologia Macular (por exemplo, doença de Stargardt)
✓ Atrofia óptica.
✓ Neurite retrobulbar.
✓ Nistagmo (congênito, latente, manifesto latente).
✓ Craniofaringioma.

10.5 SINAIS COMUNS, SINTOMAS E COMPLICAÇÕES


Ambliopia de um olho (como na ambliopia anisometrópica e estrabísmica) geralmente produz pouca
desvantagem e poucos sintomas, porque o paciente normalmente tem boa acuidade visual no olho normal,
o mais significativo dos problemas geralmente provem de uma diminuição da estereopsia, o que pode
resultar em exclusões ocupacionais e desempenho de visão menos eficiente em certas tarefas, como dirigir
e coordenar atividades de mão-olho, além disso, a ambliopia pode contribuir para o aparecimento tardio de EXEMPLO 2
estrabismo. Retinoscopia: -2,50 DE <> -2,50 DC x 180
Miopização: -2,00 DE <> -1,25 DC x 180
Dial: -2,00 DE <> -1,25 DC x 180 (acrescentar lentes cilíndricas negativas até o paciente reportar que esteja...
10.6 DETECÇÃO E PREVENÇÃO ANTECIPADA Dial: -2,00 DE <> -1,50 DC x 180 ...vendo todas da mesma forma)
Dial: -2,00 DE <> -1,75 DC x 180
A ambliopia é uma condição evitável e tratável, especialmente se detectado cedo. Rastreamento de causas
Dial: -2,00 DE <> -2,00 DC x 180
de ambliopia por privação de forma devem ser conduzidos pelos profissionais de cuidados primários da
criança dentro das primeiras (4-6) semanas de vida. As crianças em risco devem ser monitoradas Dial: -2,00 DE <> -2,25 DC x 180
anualmente durante todo o período de desenvolvimento sensível (nascimento até 6-8 anos de idade).
O rastreio do erro refrativo ambliogénico e do estrabismo devem também começar durante o primeiro ano
de vida. Crianças em risco precisarão ser monitoradas anualmente. Triagem de crianças com histórico
familiar de estrabismo ou ambliopia pode ser uma estratégia, portanto, os optometristas devem alertar os
pais sobre a prevalência e risco para o desenvolvimento de ambliopia e encorajar os mesmos à procurar
cuidados profissionais regulares para os seus filhos.

10.7 TRATAMENTO
O tratamento da ambliopia começa com o uso da correção óptica (se indicado), seguida da oclusão do olho
de melhor acuidade visual, para permitir que o olho fraco se desenvolva. Às vezes é necessário fazer oclusão
alternada dos dois olhos.

A&W 35 A&W 84
A linha respondida com maior nitidez, a diferença em 90° será tomada como posição do eixo do Quando o tratamento é seguido corretamente, sob orientação e na época adequada, ocorre melhora na
astigmatismo. grande maioria dos casos.

No Leque Astigmático a direção destas linhas e feita em comparação com as horas do relógio.

11. HISTÓRIA CLÍNICA OPTOMÉTRICA


Multiplicamos o número que o paciente reporta por 30°, com isso iremos obter o eixo do cilindro.

O exame optométrico tem como finalidade:


Identificar o estado motor, sensorial e funcional do sistema visual, bem como corrigir o defeito refrativo
encontrado, através da prescrição de lentes ou encaminhar o paciente a um especialista, caso o paciente
precise de algum tratamento adequado.
A história clínica é o registro dos dados e resultados obtidos durante a anamnese, é o interrogatório no qual
se tem um contato inicial com o paciente, identificando o problema principal pelo qual o paciente veio à
consulta, problemas secundários, buscando a orientação para a solução do problema principal da consulta,
obtendo o controle em relação a evolução de certos casos e a resposta a determinados tratamentos.
EXEMPLO: Paciente reporta ver a linha 6 mais nítida. Captação dos dados, informações do paciente para que possamos interpretar e chegar a um prognóstico.
Realizamos o seguinte cálculo: 6 x 30 °= 180°
A linha respondida com maior nitidez, iremos multiplicar por 30°, que dará como resultado o eixo do
astigmatismo. 11.1 FICHA CLÍNICA
6 1) Identificação do paciente
5 1 2) Anamnese
3) Dominância Ocular
4 4) Acuidade Visual
2
5) Avaliação Ocular (segmento anterior e posterior)
6) Avaliação Pupilo-motor (Reflexos Pupilares)
7) Avaliação Sensorial
3 3 8) Exame Refrativo
9) Prova Ambulatorial
10) Diagnóstico
11) Conduta
EM CILÍNDRICOS BAIXOS (ATÉ -1,00) O QUAL NO INÍCIO DO SUBJETIVO RETIRAMOS TODO O VALOR:
- Paciente pode reportar que vê todas as linhas com a mesma intensidade, com isso podemos entender que
o paciente não tem astigmatismo.
- O paciente pode reportar que vê uma ou mais linhas mais escura em relação as demais, com isso podemos
11.2 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
entender que o paciente tem astigmatismo e continuaremos com o afinamento do cilindro. Nome Sexo Idade/data de nascimento

Endereço Fone Escolaridade

Atividade profissional/ Ocupação Hobbies


Para o Dial de Snellen: Última Consulta

12. ANAMNESE
A palavra “Anamnese” vem do Grego ANAMNESIS e quer dizer: “recordação, recuperar algo previamente
aprendido”. De ANA= através, + MNESIS= memória.

Consiste em uma entrevista com o paciente.

A&W 83 A&W 36
Na anamnese o optometrista deve anotar toda a história de saúde geral e ocular do paciente que esteja 5 Passo – Esse processo deverá ser feito até que o paciente enxergue a acuidade visual de 20/40.
relacionado a saúde ocular do mesmo.
Deve-se dialogar com o paciente para que você possa conhece-lo e correlacionar os dados durante o
atendimento para um melhor diagnóstico e resultados.
Existem 3 modalidades:
✓ Tributa Livre (paciente)
✓ Tributa Dirigida (optometrista)
✓ Tributa mista (ambos)

12.1 MOTIVO PRINCIPAL DA CONSULTA


Devemos questionar qual o motivo que levou o paciente a procurar uma consulta.
✓ Qual o motivo que o trouxe até aqui?
✓ O que está acontecendo? 6 Passo – Ao chegar a uma acuidade visual de 20/40 mude o optotipo para o dial ou leque astigmático
✓ Como está sua visão? para obter a correção cilíndrica, caso paciente seja astigmata.
✓ Tem percebido algo de diferente?
Exemplo: Dificuldades para enxergar, Rotina, dores de cabeça, entre outros.
33.2 TÉCNICA 2: DIAL ASTIGMÁTICO

12.2 SINAIS E SINTOMAS


Sinal: manifestações observadas pelo profissional, ou seja, quando o examinador perceber alguma
alteração.

Sintoma: manifestações que o Px relatar.


• Hiperemia
• Epífora (processo alérgico, meio ambiente)
• Blefarite
• Fenda Ocular
• Pálpebra caída (ptose) O Dial é utilizado para confirmar o astigmatismo do paciente.
• Cefaléia (onde? Período do dia?) Caso o paciente reporte ver umas das linhas do dial mais nítidas, o eixo do astigmatismo estará a 90° do eixo
• Prurido relatado.
• Astenopia
Para determinar o eixo do astigmatismo, perguntamos ao paciente:
• Visão embaçada
- Existe alguma linha mais escura que as outras?
• Sensação de corpo estranho
- Qual das linhas você vê mais preta?
• Visão dupla
- Quais ressaltam mais?
• Dor ocular
• Moscas volantes (miodeopsias) - (desde quando tem?) EXEMPLO: Paciente reporta ver as linhas 5,6,7 mais nítidas. Entre as três, escolhemos a do meio e o eixo
• Fotofobia será o contrário em 90°, ou seja 180°.
• Ardência
• Dificuldade de identificar cores
• Pálpebra tremendo (contração fibrilar, típico de stress, fumo, álcool, cafeína, drogas)
• Olho seco
• Secreções (como? quando? onde?)

12.3 ANTECEDENTES PESSOAIS: SAÚDE GERAL E OCULAR


Devemos fazer perguntas do tipo:
✓ Se usa óculos, há quanto tempo? Dial original Dial já com o eixo perpendicular
✓ Sofreu algum acidente lesionando a cabeça? trauma, tombos em escadas, acidente automobilístico.
A&W 37 A&W 82
Exemplo 3: ✓ Sofreu algum acidente que tenha provocado alguma lesão ocular? golpe, corpo estranho, objetos
Retinoscopia: +1,50 DE <> -4,00 DC x 180 cortantes, queimaduras, colírios utilizados.
Subjetivo: +3,50 DE <> -3,00 DC (75% de 4,00) x 180 ✓ Possui algum tipo de doenças? diabetes, hipertensão arterial sistêmica (HAS), alergias, sinusite,
câncer.
✓ Fez algum tratamento ocular/geral ou cirurgia ocular/geral? Caso positivo, por quanto tempo?
Exemplo 4: conjuntivite, calázio, hordéolo, glaucoma.
Retinoscopia: -1,50 DE <> -1,00DC x 180
Subjetivo: +0,50 DE (retirar todo o cilindro)

Exemplo 5: 12.4 ANTECEDENTES FAMILIARES (PAI, MÃE, IRMÃOS, AVÓS):


Retinoscopia: -2,50 DE <> -2,50 DC x 180 SAÚDE GERAL E OCULAR
Subjetivo: -0,50 DE <> -1,25 DC (50% de 2,50) x 180 Nosso intuito é descobrir se houve ou há casos de doenças oculares na família, como catarata, glaucoma,
doenças sistêmicas, problemas refrativos na família.
• Trauma ocular
Exemplo 6: • Corpo estranho
Retinoscopia: -3,00 DE <> -4,00 DC x 180 • Queimaduras
Subjetivo: -1,00 DE <> -3,00 DC (75% de 4,00) x 180 • Cirúrgicos
• Conjuntivite
Paciente deverá observar atentamente o optotipo • Ceratite
4 Passo - Trabalhando com o esférico (maior facilidade utilizando o Foroptero). • Glaucoma
Inicie o processo positivando o esférico em 0,25 e diminua 0,50 de maneira que o paciente consiga ler cada
• Uveíte
vez melhor as linhas do optotipo sem ser necessário ver completamente nítida.
• Descolamento de retina
Iniciaremos a massagem acomodativa aumentando o valor do esférico positivado na técnica anterior em
• Toxoplasmose
0,25 e diminuindo 0,50. Essa técnica normalmente é feita através do foróptero.
• Catarata
• Pterígio
Exemplo 1:
• Câncer
Retinoscopia: +1,50 DE <> -4,00 DC x 180
Miopização: +3,50 DE <> -3,00 DC x 180
Subjetivo: +3,75 DE (aumentou +0,25)

13. DOMINÂNCIA OCULAR


Subjetivo: +3,25 DE (diminuiu -0,50)
Subjetivo: +3,50 DE (aumentou +0,25)
Subjetivo: +3,00 DE (diminuiu -0,50)
Subjetivo: +3,25 DE (aumentou +0,25)
Subjetivo: +2,75 DE (diminuiu -0,50) Superioridade funcional e uso preferencial de um olho sobre o outro.

13.1 TÉCNICA
Retinoscopia: -2,50 DE <> -2,50 DC x 180 Fazer um triangulo com as mãos como o mostrado na figura abaixo e focalizar um objeto à distância (no caso
Miopização: -0,50 DE <> -1,25 DC x 180 a letra "E").
Subjetivo: -0,25DE (aumentou +0,25) Ao fechar o olho não dominante você continuará enxergando o objeto focalizado anteriormente, mas ao
Subjetivo: -0,75 DE (diminuiu -0,50) fechar o olho dominante, esse objeto sairá do seu campo de visão.
Subjetivo: -0,50 DE (aumentou +0,25) O olho dominante é aquele o qual o objeto será visto da mesma forma de quando ambos os olhos estavam
Subjetivo: -1,00 DE (diminuiu -0,50) abertos.
Subjetivo: -0,75 DE (aumentou +0,25)
Subjetivo: -1,25 DE (diminuiu -0,50)

4 Passo - Trabalhando com o esférico na caixa de provas.


Na armação de provas iremos diminuir o valor positivado de 0,25D em 0,25D da seguinte forma:
- Inserir o valor positivado.
- Colocar a próxima e retirar a anterior, isso irá controlar melhor a acomodação.
- Paciente deverá fechar e abrir os olhos entre a mudança das lentes.
De maneira que o paciente consiga ler cada vez melhor as linhas do optotipo.
A&W 81 A&W 38
14. EXAME DO SEGMENTO ANTERIOR
− Realizar monocularmente (começar pelo OD e ocluir o OE);
Utiliza-se o método de emborramento, que consiste em colocar diante do olho do paciente lentes de
O exame do segmento anterior nos ajuda a verificar se existe alguma anormalidade em qualquer das potência positiva para deslocar a imagem retiniana para antes da retina e depois reduzir progressivamente
estruturas oculares externas ou de seus anexos. É uma técnica que permite a observação das estruturas o valor da potência da lente até posicionar a imagem sobre a retina.
oculares externas. Pode-se realizar uma biomicroscopia profunda com uma lâmpada de fenda ou
oftalmoscópio e uma análise mais simples com uma lanterna e lupa.
AO VALOR DO ESFÉRICO ENCONTRADO NA RETINOSCOPIA
14.1 TÉCNICA – lanterna/lupa - observar: 1 Passo - Monocular.
Px com olhos fechados Pálpebras, cílios, sobrancelhas.
Px com olhos abertos Cílios inferiores, bordas das pálpebras e pontos lacrimais. 2 Passo - Ao valor do esférico encontrado na retinoscopia iremos acrescentar dioptrias positivas para
Px olhando para cima Limbo, Conjuntiva bulbar, Fundo de saco conjuntival, Conjuntiva tarsal, Borda da relaxar a acomodação e borrar a visão do paciente de forma que faça com que o mesmo enxergue borrada
pálpebra, Canal lacrimal, Carúncula lacrimal. a letra 20/200 do optotipo localizado a 6 metros de distância (em média positivando em +2,00D).
Px olhando para baixo Conjuntiva bulbar superior, Conjuntiva tarsal superior.
Px olhando para os lados Ângulos internos e externos do globo. EXEMPLO:
Px olhando para frente Córnea, íris, pupila e câmara anterior. Retinoscopia: +1,50 DE <> -1,00DC x 180
Adicionar mais +2,00 ao esférico = +3,50DE

14.2 ASPECTOS A SEREM OBSERVADOS: Retinoscopia: -3,50 DE <> -1,00DC x 180


GLOBO OCULAR: Observar sua posição dentro da órbita, seu tamanho em relação ao outro olho (Aspectos
Adicionar mais +2,00 ao esférico = -1,50DE
normais)
Adicionar mais ou menos +2,00 ao esférico, o que irá deixar a letra do 20/200 borrada.
SOBRANCELHAS: Observar sua espessura, cor, posição e aspecto. Se há ou não presença de cicatriz
(presentes, alinhadas, completas, cicatriz em terço médio nasal ou temporal).
3 Passo - Explique ao paciente que ele verá a letra borrada e que necessitará de sua máxima colaboração,
CÍLIOS: Observar sua espessura, cor, posição e aspecto, se há falhas, se há uma camada apenas ou mais, a tratando de ler as linhas do optotipo à medida que as identifique, mesmo que não estejam totalmente
direção para onde estão crescendo (Alinhados, completos, ausentes, crostas) nítidas.
PÁLPEBRAS: Observar espessura, o estado das bordas, a amplitude no abrir e fechar dos olhos, se há
presença de secreções, excesso de pele (regular, uniformes, nódulo em terço (médio, nasal ou temporal).
SACO LACRIMAL: Verificar se há inflamação.
CONJUNTIVA: Observar se há hiperemia, edema, se existem papilas, folículos ou algum sinal de inflamação
ou infecção (rosada, amarelada, branca, hiperemica).
ESCLERA: Observar sua coloração (rosada, amarelada, branca).
CÓRNEA: Observar brilho, o tamanho, a estrutura, transparência (transparente, opacificações, úlceras ou
AO VALOR DO CILÍNDRICO DA RETINOSCOPIA, IREMOS PROCEDER DA SEGUINTE MANEIRA:
infiltrações).
• Se o valor do cilíndrico for menor que 1,00D, iremos retirá-lo e iniciaremos o subjetivo somente com o
CÂMARA ANTERIOR: Observar a transparência do humor aquoso, se há a presença de sangue ou pus. valor esférico.
ÍRIS: Observar há a presença total ou parcial da íris, a coloração, espessura, se há a presença de nistagmo e
comparar a coloração da íris dos dois olhos (cor uniforme, coloboma). • Se o valor do cilíndrico for maior que 1,00D e menor que 3,00D iremos colocar na armação 50% do valor
encontrado na retinoscopia.

1) Limbo • Se o valor do cilíndrico for maior que 3,00D iremos colocar 75% do valor encontrado na retinoscopia.
2) Conjuntiva bulbar
3) Fundo de saco conjuntival Exemplo 1:
4) Conjuntiva tarsal Retinoscopia: +1,50 DE <> -1,00DC x 180
5) Borda da pálpebra Subjetivo: +3,50 DE (retirar todo o cilindro)
6) Canal lacrimal
7) Carúncula lacrimal
Exemplo 2:
Retinoscopia: +1,50 DE <> -2,50 DC x 180
Subjetivo: +3,50 DE <> -1,25DC (50% de 2,50) x 180
A&W 39 A&W 80
15. ACUIDADE VISUAL
A acuidade visual (AV) é um dos componentes do sentido da visão. É um ato clínico importante pela
informação que contém, assim como pelas correlações clínicas, refrativas e patológicas a que se pode
suspeitar através dela.
Ao medir a visão sempre é necessário ter em mente que estamos diante de um fenômeno complexo, de que
fazem parte: o sistema óptico, os fenômenos neurológicos de transmissão dos estímulos recebidos e
condições psicológicas favoráveis.
Considerando certas condições precárias na determinação da acuidade visual, é mesmo assim o método
mais rápido, seguro, barato e simples da prática optométrica.

33. TESTES SUBJETIVOS A Acuidade Visual tem como objetivo medir a capacidade de visão (potência) de uma pessoa, nível de
"nitidez" com que o olho consegue enxergar. Definida como o poder de discriminação que o olho tem ou a
capacidade de reconhecer os detalhes dos objetos.
DEFINIÇÃO Utilizaremos a medida em “pés” que é utilizada internacionalmente.
A acuidade aparece marcada por dois números, em forma de fração, como por exemplo: 20/200, 20/100,
Determinar SUBJETIVAMENTE o estado refrativo do paciente. É utilizado após a retinoscopia, sendo que
20/70, 20/40, 20/30, 20/20. Cada linha da tabela corresponde a uma fração, que representa uma acuidade
poderá modificar significamente o seu valor. Tem como objetivo evitar a acomodação, que é capaz de
visual e cada olho deve ser testado separadamente.
modificar os valores obtidos na retinoscopia, bem como dar ao paciente a lente mais positiva que obtenha
a melhor AV para visão de longe monocularmente, para depois ser balanceada binocularmente.

16. TABELA DE SNELLEN


EQUIPAMENTOS:
• Optotipos (Snellen, dial, cruz, relógio) A tabela contém uma série progressiva de fileiras de letras. O teste consiste em ler essas linhas de letras que
• Caixa de provas vão diminuindo sucessivamente. A avaliação é realizada com a tabela posicionada a uma distância padrão (6
• Armação de provas ou Foróptero mts) da pessoa a ser testada. Cada linha da tabela corresponde a uma fração que representa uma acuidade
visual e cada olho deve ser testado separadamente.

33.1 TÉCNICA 1: MONOCULAR DE EMBORRONAMENTO


(MIOPIZAÇÃO)
A técnica serve para afastar um possível erro causado pela acomodação.
− Paciente deve estar bem posicionado;
− Na armação de provas ou greens, ajustar a distância pupilar do paciente;
A&W 79 A&W 40
EXEMPLO: +2,00 x 180°
-1,00 x 90°

Retinoscopia: OD: +2,00DE ˂˃ -3,00DC X 180°


OD +2,00 – 1,25 = +0,75DE

RESULTADO: OD: +0,75DE ˂˃ -3,00DC X 180°

ATENÇÃO
O astigmatismo não muda, nem o eixo, somente a Dioptria Esférica.

1 pé = 30,48 cm x 20 pés = 609,60 cm = 6,10 mts 32.3 AV PÓS RETINOSCOPIA


20/100 (pés) = 0,2 (decimal) x 100% = 20% de visão (porcentagem) Após a neutralização dos meridianos, descontar o valor da tabela de acordo com a idade, e com os devidos
valores da Retinoscopia, devemos proceder da seguinte maneira:
➢ Montar na armação de provas o valor Esférico e Cilíndrico no eixo da retinoscopia.
➢ Realizar e anotar a AV visual monocular e binocularmente.

17. MEDIDA DA ACUIDADE VISUAL


32.4 OBSERVAÇÕES FINAIS
A definição do ângulo visual de um olho é pré-determinada pelo tamanho da célula fotorreceptora (cones), A Retinoscopia Dinâmica é normalmente realizada em casos especiais, como crianças não colaboradoras e
responsável pela visão de detalhes. pelo fator de acomodação, estrabismo, problemas acomodativos, PX com prótese ocular.
A avaliação da Acuidade Visual (AV) depende do tamanho do ângulo visual, que é formado pelas duas linhas Geralmente esta técnica é realizada logo após a obtenção da refração do Px pelo método da retinoscopia
traçadas das extremidades do objeto até a retina. estática, no que permite uma análise objetiva sobre o estado da acomodação do paciente.
Para produzir-se uma imagem do tamanho mínimo, o objeto deve ter um ângulo visual mínimo de um minuto A retinoscopia dinâmica será de 0,50 a 0,75D mais positiva que a retinoscopia estática. Se a diferença for
(1’). Cada detalhe (pedaço) da letra de Snellen tem um ângulo visual de 1 minuto (1’). A letra completa tem maior ou menor, indicará problemas na acomodação.
um ângulo visual de 5 minutos (5’) a uma distância estabelecida (6,10 metros).

17.1 PARA DETERMINAR A CAPACIDADE DA VISÃO, UTILIZAMOS


OS SEGUINTES PRINCÍPIOS:
Mínimo Visível - É capacidade de determinar o brilho e contraste mínimo visível de um objeto.
Mínimo Perceptível - É a capacidade de perceber o objeto no espaço por meio de detecção de pontos e
linhas em fundo uniforme.
Mínimo Separável - É o menor ângulo visual necessário para que possa haver detecção entre dois objetos.
Mínimo Legível - É a capacidade em reconhecer letras ou formas (optotipos) cada vez menores.

17.2 CLASSIFICAÇÃO DA AV
Segundo a visão:
• Monocular (OD/OE)
• Binocular (AO)

A&W 41 A&W 78
Exemplo: Segundo a distância:
AMETROPIA ESFÉRICA – Paciente com 35 anos • Visão de longe: VL – 6,10 mts
EXEMPLO: +4,00 x 180° • Visão de perto: VP – 33 a 40 cm
+4,00 x 90°
Segundo correção:
Retinoscopia: OD: +4,00 – 1,25 = +2,75DE • S/C – Sem correção
RESULTADO: OD: +2,75DE • C/C – Com correção

Segundo o OPTOTIPO:
• Angular: 1 caractere por vez (visível)
• Morfoscópico: 1 linha inteira (separável)
EXEMPLO: -4,00 x 180°
-4,00 x 90°

18. OPTOTIPOS
Retinoscopia: OD: -4,00 – 1,25 = -5,25DE
RESULTADO: OD: -5,25DE

Optotipos são tabelas composta por letras ou figuras baseadas no ângulo visual de 5’, construídas para serem
EXEMPLO: 0,00 x 180° destinadas a medição da acuidade visual (AV).
0,00 x 90°

Retinoscopia: OD: PL – 1,25 = -1,25DE 18.1 TIPOS DE OPTOTIPOS


RESULTADO: OD: -1,25DE • Snellen
• E-direcional
• Anéis de Landolt
• Bicromáticos (Verde/Vermelho)
---------------------------------------------------------------------------------
• Visão Subnormal
AMETROPIA CILÍNDRICA – Paciente com 35 anos • Jaeger (visão de perto – 33 a 40 cm)
EXEMPLO: +4,00 x 180°
+2,00 x 90°

Retinoscopia: OD: +4,00DE ˂˃ -2,00DC X 180° 18.1.1 OPTOTIPOS DE SNELLEN


OD: +4,00 – 1,25 = +2,75DE Tabelas construídas com letras do alfabeto para medir a AV morfoscópica em adultos ou crianças
alfabetizadas.
RESULTADO: OD: +2,75DE ˂˃ -2,00DC X 180°

EXEMPLO: -4,00 x 180°


-2,00 x 90°

Retinoscopia: OD: -2,00DE ˂˃ -2,00DC X 90°


OD -2,00 – 1,25 = -3,25DE

RESULTADO: OD: -3,25DE ˂˃ -2,00DC X 90°

A&W 77 A&W 42
18.1.2 OPTOTIPOS E DIRECIONAL 3. Colocar-se a 40 cm a frente do paciente (Distância de Trabalho).
Tabela construída com a letra E em distintas direções e sentidos.
4. Na retinoscopia dinâmica o paciente deve fixar a uma distância de 40 cm, olhando em direção a luz do
retinoscópio ou um cartão de fixação posicionado na cabeça do retino.

5. ACOMODAÇÃO ATIVADA – sem utilização da lente de trabalho.

6. Luz normal e banda do retino para baixo com a faixa mais larga.

7. Avalie o meridiano horizontal (180°) e o vertical (90°) do mesmo modo realizado na Retinoscopia Estática.

8. Observe o movimento e as características da sombra.

9. Neutralize o primeiro meridiano, de acordo com a posição de eixo encontrada e o movimento do reflexo
18.1.3 OPTOTIPOS ANÉIS DE LANDOLT retiniano. Adicione lentes positivas ou negativas, de acordo com a direção das sombras.
Tabela construída com a falha do anel ou a “boca” da letra C orientada em 4 posições. Serve para medir a Inicie de 0,25D em 0,25D (negativas ou positivas, de acordo com a faixa) até preencher todo o meridiano.
AV morfoscópica em adultos, analfabetos e crianças. Anote o valor da lente a qual houve o preenchimento e o eixo.
Exemplo: OD + 4,00 x 180°

10. Após neutralizar um meridiano, gire a faixa do retinoscópio para o eixo perpendicular em 90° e neutralize
18.1.4 OPTOTIPOS BICROMÁTICOS este segundo meridiano.
Utilizado para o afinamento da dioptria esférica, verificando se há hipo ou hipercorreção na mesma. Exemplo: OD + 2,00 x 90°

32.2 RESULTADOS DA RETINOSCOPIA


Ao VALOR ESFÉRICO encontrado será compensado algebricamente um determinado valor, sendo este o LAG
da acomodação, e esse valor será descontado de acordo com a idade do PX.

A&W 43 A&W 76
Exemplo 2: Distância de Trabalho = 50 cm → Lente de Trabalho +2,00DE 18.1.5 OPTOTIPOS DE ALLEN
OD: -3,00DE – 1,50DC x 180° Tabela construída a partir do ângulo visual de 5’, com figuras e desenhos populares de fácil interpretação
Conta a ser feita: Diop Esf. -3,00 - (+2,00 Dist Trab) = -5,00DE para crianças ou analfabetos.

Resultado Final = -5,00DE <> -1,50DC x 180°

31.6 AV PÓS RETINOSCOPIA


Após a neutralização dos meridianos, com os devidos valores anotados e com o valor da Retinoscopia,
devemos proceder da seguinte maneira:
➢ Retirar as lentes de trabalho da armação de provas ou do Foróptero.
➢ Montar na armação de provas o valor Esférico e Cilíndrico no eixo da retinoscopia.
➢ Realizar e anotar a AV visual monocular e binocularmente.

18.1.6 OPTOTIPOS DE JAEGER


32. RETINOSCOPIA DINÂMICA Tabelas construídas com frases em diversos tamanhos para medir a AV de perto em jovens e adultos, mas
principalmente adultos a partir dos 40 anos.

Na retinoscopia dinâmica estaremos trabalhando com a acomodação e a convergência.


Existem 6 tipos de retinoscopia dinâmica, e em todas elas serão necessárias compensar ao resultado
encontrado um valor referente ao esforço acomodativo.
Dentre elas a mais utilizada e difundida é a técnica dinâmica de Merchan ou MEM (Método Estimado
Monocular).

OBJETIVO: Determinar a refração objetiva para visão de longe mantendo a acomodação ativa, fixando à uma
distância próxima.

REQUISITO: O paciente não pode ser afácico.

32.1 TÉCNICA – RETINOSCOPIA DINÂMICA


• Monocular - Paciente com um dos olhos ocluídos 18.1.7 TABELA DE ROSENBAUM ETDRS (EARLY TREATMENT DIABETIC
• Fixando (olhando) para o retinoscópio ou para o cartão do retino;
• Acomodação totalmente ativada; RETINOPATHY STUDY) - (LOGMAR).
• Sem utilização de RL – (lente de trabalho); Tabela de perto construída com números e E direcional para medir a AV de perto a 40 cm.
• DT – (distância de trabalho) 40 cm;
• Luz normal e banda para baixo com faixa mais larga;
• Neutralizar sombras.
• Ao valor encontrado devemos descontar do esférico algebricamente um valor de acordo com a idade
do paciente.

1. Técnica monocular – Começaremos avaliando o OD.

2. Ocluir o OE do Paciente.

A&W 75 A&W 44
Estudo no tratamento precoce da Retinopatia Diabética. NÃO SE ESQUEÇA!!!!
O ETDRS OU LOGmar foi projetado para eliminar imprecisões da tabela de Snellen e Sloan. O valor do cilindro será sempre a distância entre os dois meridianos.

EXEMPLO 1: +4,50 x 180°


+2,00 x 90°

+4,50DE -2,50DC X180°

+4,50 = Esférico mais positivo


-2,50 = Diferença entre os meridianos
180° = Eixo do mais positivo

---------------------------------------------------------------------------------

19. COMO MEDIR A ACUIDADE VISUAL (AV) EXEMPLO 2: -1,25 x 180°


+0,25 x 90°
19.1 - VISÃO DE LONGE
1) Selecione o optotipo adequado para o paciente. +0,25DE -1,50DC X90°
2) Observar sempre o paciente, nunca a tabela de optotipo.
3) Coloque o paciente diante do optotipo à uma distância de 6,10 mts e na altura de seus olhos. +0,25 = Esférico mais positivo
-1,50 = Diferença entre os meridianos
90° = Eixo do mais positivo

ATENÇÃO
Vale salientar que este não será o valor prescrito para o uso de óculos ou Lentes de Contato, mas o valor
total que deverá ser afinado através dos passos seguintes.

 Tenha cuidado para não acabar confundindo e somando o valor da lente de trabalho ao valor final da
retinoscopia, ou seja, em sua distância de 50 cm estará utilizando uma lente de +2,00D em AO, esse valor
4) Oclua o olho esquerdo do paciente. não será levado em consideração na retinoscopia final.

5) Peça ao paciente que leia desde o início da tabela até onde consiga enxergar com nitidez. Atente-se até  Por exemplo, em uma neutralização OD -1,50DE em todos os meridianos, com lente de trabalho de
quando o paciente for incapaz de ler algumas das letras de determinada linha. +2,00DE, uma ametropia esférica, sua Retinoscopia Estática final será:
Anote o resultado da escala para a AV do Olho Direito (OD). OD -1,50DE → que será afinada posteriormente.
Exemplo: OD 20/60.

6) Após a anotação da AV do OD. Oclua o olho direito do paciente e repita o procedimento para o OE e anote
os resultados. 31.5 RETINOSCOPIA SEM A LENTE DE TRABALHO
Exemplo: OE 20/40 Caso não utilize a lente de trabalho (RL), o valor da lente deverá ser compensado (de acordo com a distância
de trabalho) “NEGATIVA E ALGEBRICAMENTE” do resultado da dioptria esférica encontrada na refração.
7) Em seguida, Px com os dois olhos abertos, proceda com a AV, tomando nota para AO.
Exemplo: 20/40 Exemplo 1: Distância de Trabalho = 50 cm → Lente de Trabalho +2,00DE
SEQUÊNCIA PARA MEDIDA
OD: +2,50DE -1,00DC x 180°
Conta a ser feita: Diop Esf. +2,50 - (+2,00 Dist Trab) = +0,50DE

Resultado Final = +0,50DE <> -1,00DC x 180°

A&W 45 A&W 74
Em pacientes com ametropias esféricas, os meridianos terão o mesmo valor e irão se neutralizar com a 19.1.1 - ANOTAÇÃO EM CASO DE LEITURA PARCIAL
mesma lente. OD: 20/40 +2
AMETROPIA ESFÉRICA Paciente leu toda a linha do 20/40 + 2 letras da linha 20/30.
Exemplo: OD +1,00 x 180°
OD +1,00 x 90°
OE: 20/30 -2
Paciente leu mais da metade da linha 20/30, não conseguindo ler apenas 2 letras desta linha.

Em pacientes com ametropias cilíndricas, os meridianos terão valores diferentes, uma sombra será mais
rápida que a outra e serão neutralizados com lentes de valores diferentes.
Sendo assim, remova a lente que neutralizou o meridiano anterior e comece a neutralização novamente com
19.1.2 - APROXIMAR A 3 METROS
8) Se o paciente não conseguir enxergar a maior letra da tabela (20/200) estando a uma distância de 6
lentes de 0,25D em 0,25D.
metros, aproxime o Px a 3 mts. A linha que o Px enxergar, devemos multiplicar por 2x o valor do denominador
AMETROPIA CILÍNDRICA
da escala de AV de 6 mts.
Exemplo: +1,00 x 180°
Exemplo, a letra 20/200, será uma letra 20/400 a 3 mts.
+2,50 x 90°

19.1.3 - APROXIMAR A 1,5 METROS


9) Caso o Px não enxergue nítido a maior letra da tabela estando a 3 metros, aproxime o Px a 1,5 metro.
31.4 RESULTADOS DA RETINOSCOPIA A linha que o Px enxergar multiplique, neste caso por 4x o valor do denominador da escala de AV de 6 mts.
Exemplo, a linha 20/200 da tabela feita para 6 mts, se for lida a 1,5 metro terá o valor de AV 20/200 x 4 =
O resultado do valor encontrado deve ser anotado da seguinte forma: 20/800.
Em ametropias esféricas será anotado o valor da lente utilizada para neutralizar ambos os meridianos, sem
a necessidade de se anotar o eixo, pois sendo uma ametropia esférica, o valor será o mesmo em todos os
meridianos.
AMETROPIA ESFÉRICA
Exemplo: + 1,00 x 180°
+ 1,00 x 90°

RESULTADO: OD +1,00 DE

---------------------------------------------------------------------------------
Em ametropias cilíndricas, o valor a ser utilizado como esférico será sempre o do MERIDIANO MAIS
POSITIVO, neste caso, +2,50 D.
O eixo a ser utilizado será sempre do MERIDIANO MAIS POSITIVO, que está relacionado ao cilíndrico CASO O PX NÃO ENXERGUE A MAIOR LETRA DA TABELA A UMA DISTÂNCIA DE 1,5 MTS,
negativo, portanto neste caso usaremos 90°. PROCEDA COM OS SEGUINTES PASSOS:
O valor do cilíndrico será A DIFERENÇA ENTRE AS DUAS LENTES (dois meridianos)
AMETROPIA CILÍNDRICA 19.1.4 - CONTAR DEDOS (CD)
Exemplo: + 1,00 x 180° 10) Posicione-se a 1 metro do Px e peça para que ele responda a quantidade de dedos que está vendo a 1
+ 2,50 x 90° metro. Caso ainda não enxergue, avance para 50 cm. O paciente enxergando, anote:
Registre como CONTAGEM DE DEDOS à 50 cm.
O valor do cilindro será sempre a distância entre os dois meridianos.
Cilíndrico: 2,50 – 1,00 = 1,50

O resultado será, portanto: 19.1.5 - MOVIMENTO DE MÃO (MM)


11) Caso o Px não tenha consegui êxito na Contagem de Dedos, posicione-se a 1 metro do Px e movimente
RESULTADO: OD +2,50DE ˂˃ -1,50DC X 90° sua mão. Pergunte ao Px se ele consegue ver a mão em movimento.
Inicie a uma distância de 1 mt, caso ainda não enxergue, refaça à 50 cm.
Px enxergando, registre como MOVIMENTO DE MÃO à 50 cm.

A&W 73 A&W 46
19.1.6 - PROJEÇÃO E PERCEPÇÃO LUMINOSA (PPL) 10. Caso a sombra não esteja retilínea, gire a posição da faixa do retino e vá movimentando a faixa até que
12) Caso o PX não veja o Movimento de Mão, coloque uma luz a 50 cm e movimente-a nos quatro pontos localize o eixo o qual a faixa de luz retiniana se torne mais precisa. Analise em seguida o eixo perpendicular
do campo visual (superior, inferior, nasal, temporal), perguntando se o mesmo consegue vê-la. Caso o a este.
paciente enxergue: registre como PROJEÇÃO LUMINOSA.

19.1.7 - PERCEPÇÃO DE FOSFENO (PF)


13) Caso você tenha feito os testes anteriores e mesmo assim o Px reporta não enxergar, peça ao Px que
feche os olhos, sobre suas pálpebras, incida a luz da lanterna fazendo uma pressão leve sobre o globo ocular.
Verifique se o paciente percebe a luz. Caso ele consigo perceber essa projeção de luz, registre
como PERCEPÇÃO DE FOSFENO.
11. Se o movimento do reflexo retiniano estiver “a favor” ao movimento da faixa luminosa do retinoscópio,
adicione lentes positivas.
19.1.8 - AMAUROSE Se o movimento do reflexo retiniano estiver “contra” o movimento da faixa luminosa do retinoscópio,
Caso não haja Percepção Luminosa adicione lentes negativas.
Caso não haja percepção de luz.
Registre como AMAUROSE (Paciente Cego)

19.1.9 - FURO ESTENOPÊICO - (PH – Pin Hole) A favor Contra


Toma-se a acuidade visual com o Furo Estenopêico, quando a
AV habitual em visão de longe for igual ou inferior a 20/40. A sombra “a favor” do movimento do retinoscópio ocorre no caso de hipermetropia.
Ao diminuir os círculos de difusão de luz e aumentar a profundidade do foco, melhora se a Acuidade Visual. A sombra “contra” do movimento do retinoscópio ocorre no caso de miopia.
Melhorando a AV com o furo estenopêico, a visão poderá ser melhorada com lentes graduadas, caso não
haja melhora na AV, isso poderá ser o indício de alguma anormalidade que não será possível a correção
através de lentes graduadas. 12. Neutralize o primeiro meridiano, de acordo com a posição de eixo encontrada e o movimento do reflexo
retiniano. Adicione lentes positivas ou negativas, de acordo com a direção das sombras, que deverão ser
colocadas sobre a lente de trabalho.
19.1.10 - FATORES QUE DEVEM SER LEVADOS EM CONSIDERAÇÃO PARA Inicie de 0,25D em 0,25D (negativas ou positivas, de acordo com a faixa) até preencher todo o meridiano.
UMA BOA AV.
Anote o valor da lente a qual houve o preenchimento e o eixo.
Exemplo: OD +1,00 x 180°
➢ Iluminação adequada do ambiente
➢ Iluminação do optotipo
➢ Contraste das letras
➢ Tamanho correto das letras em relação à distância do paciente
➢ Posicionamento do optotipo
➢ Diâmetro pupilar
➢ Altura do paciente em relação à altura do optotipo
➢ Utilização do optotipo de acordo com a capacidade intelectual de cada paciente
➢ Postura do paciente
➢ Oclusão correta do olho
➢ Estado fisiológico do paciente

19.1.11 - COMO ANOTAR NO HISTÓRICO CLÍNICO


➢ Anotar o tipo de tabela e a distância entre a mesma e o paciente.
➢ Anotar em leitura de Snellen (20/20) ou decimal (1,0).
➢ Caso o paciente leia toda a linha e não consiga ler a linha seguinte, anote onde ele parou: Exemplo: 13. Após neutralizar um meridiano, gire a faixa do retinoscópio para o eixo perpendicular em 90° e neutralize
20/60. este segundo meridiano.
➢ Caso ele leia a linha, mas não consiga ler as últimas letras, anote: Anote o valor da lente a qual houve o preenchimento e o eixo.
➢ Exemplo: 20/60 -2.
➢ Caso ele leia a linha 20/60 completa e a próxima apenas 2 letras, anote: 20/60 +2.
A&W 47 A&W 72
1. Primeiramente para a realização do exame é necessário que a sala de trabalho tenha as medidas
adequadas, onde o paciente deverá estar posicionado a uma distância de 6 mt da tabela de optotipo para
as mensurações optométricas do ponto remoto.

2. Verificar a postura do paciente, iluminação da sala (luz reduzida), altura da tabela em relação ao paciente,
posicionamento e ajustes da armação de provas ou greens.

3. Defina a distância e a lente de trabalho.

4. Colocar de forma binocular as lentes de trabalho na armação de provas, ou seja, nos dois olhos e ajustar
a armação no rosto do paciente.
19.2 - VISÃO DE PERTO
1) Selecione a tabela de perto (Jaeger) adequada para o paciente, podendo utilizar E-direcional, números ou
texto.
5. Posicionar o paciente olhando para o optotipo (letra “E” da tabela - 20/200) a uma distância de 6 mts.

6. Paciente irá permanecer com os dois olhos abertos.

7. Posicionar-se para a realização do procedimento, alinhando-se ao eixo visual do OD do paciente e observar


com seu OD através do retinoscópio, o reflexo retiniano. Mantendo os dois olhos abertos (examinador).
Respeite o lado do exame, para que você não obstrua a visão do paciente e consequentemente provoque
acomodação do cristalino. Peça para que o paciente lhe informe caso isso ocorra.

2) Ilumine a tabela de perto.

3) Oclua o olho esquerdo (OE), pois começaremos a medição pelo OD.

4) Tabela na distância de 33 à 37 cm do olhar do Px.


Peça ao paciente que leia a primeira linha (J1), caso ele não consiga, passe para a próxima.

5) Anote o valor da AV de perto para o OD pela medida de Jaeger ou pela medida em metros.
8. Observe o meridiano horizontal (180°) com a faixa de luz do retinoscópio na posição vertical. Faça um Exemplo: J1= 0,37m / J2= 0,50m.
movimento lateralmente e observe a direção, velocidade e intensidade da sombra.

6) Oclua o OD e repita o procedimento para o OE e depois em AO.


Faça as devidas anotações.

9. Gire a faixa de luz do retinoscópio perpendicularmente, ou seja, na posição horizontal para observar o 7) Caso o paciente não enxergue a linha J6 em um dos olhos ou com ambos abertos, peça para ler o título.
meridiano vertical (90°) e movimentando pela vertical, observe as características do reflexo. O Px lendo, anote: TÍTULO

A&W 71 A&W 48
31. RETINOSCOPIA ESTÁTICA
8) Se mesmo assim o paciente não conseguir ler, peça para observar o contorno da tabela, a qual tem o
formato quadrado e peça para relatar quantas linhas enxerga.
Anote a quantidade de linha: 6 LINHAS
Define-se retinoscopia estática, o exame feito com o olho do paciente completamente relaxado com foco de
observação no infinito, tendo assim a retina conjugada com seu ponto remoto.
19.2.1 - FATORES QUE DEVEM SER LEVADOS EM CONSIDERAÇÃO PARA Com esta postura, todo corpo ciliar e cristalino estarão relaxados, não interferindo no resultado final da
UMA BOA AV. retinoscopia e garantindo uma medição precisa da ametropia do paciente, ou seja, mantendo a acomodação
em repouso, encontrando assim o Ponto Remoto mediante a neutralização das sombras que se produzem
➢ Iluminação da tabela de perto
pela reflexão da luz na retina do paciente.
➢ Posicionamento correto da tabela
Paciente não pode apresentar TROPIA, pois isso impossibilitará a realização do exame.
➢ Distância correta da tabela
➢ Utilização da tabela de acordo com a capacidade intelectual de cada paciente
➢ Oclusão correta do olho
Estado fisiológico do paciente
31.1 DISTÂNCIA DE TRABALHO E LENTE DE TRABALHO

Para a realização da retinoscopia estática, o optometrista deverá estar a uma determinada distância do
19.2.2 - COMO ANOTAR NO HISTÓRICO CLÍNICO paiente, denominada de “DISTÂNCIA DE TRABALHO” e está deverá ser de acordo com a dioptria da “LENTE
➢ Anotar em Jaeger (JX – Título – XLinhas) DE TRABALHO” (RL).
➢ Utilizar as siglas: A lente de trabalho tem como objetivo neutralizar a distância e o efeito negativo que o feixe do retino
S/C – sem correção produz.
C/C – com correção A Lente de trabalho será de acordo com a distância focal (D = 1/f).
OD – olho direito Distância de trabalho = 50 cm
OE – olho esquerdo D = 1/0,50mt = +2,00 D
AO – ambos os olhos.
➢ Anotar cada olho separadamente e depois a AV de ambos os olhos. Distância de trabalho = 40 cm
➢ Primeiro anote a visão de longe (VL) e depois a visão de perto (VP). D = 1/0,40mt = +2,50 D

ATENÇÃO
Essa distância deve ser respeitada até o final da avaliação, sendo que qualquer variação compromete o
resultado de sua retinoscopia.

19.3 – AV EM CRIANÇAS
19.3.1 - PVE – POTENCIAL VISUAL EVOCADO (recém nascido a 16 meses) 31.2 MÉTODO DE NEUTRALIZAÇÃO POR ESFERA
O olho é estimulado por pulsos brilhantes de luz ou pela observação de listras brancas e pretas
No método de neutralização por esfera o optometrista deverá neutralizar os dois principais meridianos do
quadriculadas.
olho do paciente com lentes esféricas (positivas ou negativas), verificando se todos os meridianos são iguais
(olho com poder esférico) ou se há diferença de faixas entre os meridianos (olho com astigmatismo regular).

31.3 TÉCNICA – RETINOSCOPIA ESTÁTICA


• Realizada binocularmente;
• Paciente com os dois olhos abertos olhando para o infinito (acomodação em repouso);
• RL – lentes de trabalho de acordo com a distância → 50 cm = +2,00D em ambos os olhos;
• Luz normal e banda para baixo com faixa mais larga;
• Neutralizar as sombras
• Sombras a favor, neutralizar com lentes positivas.
• Sombras contras, neutralizar com lentes negativas.
A&W 49 A&W 70
19.3.2 - TAMBOR OPTOCINÉTICO (recém-nascido a 16 meses)
MOVIMENTO OBSERVADO LENTES UTILIZADAS O tambor é girado provocando nistagmo, havendo a presença do mesmo, significa que a visão está presente.
Faixa Direta “A favor” (mesmo sentido do retinoscópio) Lentes Positivas
Faixa Inversa “Contra” (sentido oposto ao do retinoscópio) Lentes Negativas

Caso identifique no espelho plano, um movimento de faixa contra, será neutralizado com lentes negativas.

Caso identifique no espelho plano, um movimento de faixa a favor, será neutralizado com lentes positivas.

Movimento Neutro: Na incidência de luz, a pupila aparecerá toda iluminada e a faixa desaparecerá.

19.3.3 - TESTE DE OLHAR PREFERENCIAL (16 meses a 2 anos)


Verifica-se a preferência da criança em relação a listras de cores branca e preta e sua espessura (Cartões de
Teller).

19.3.4 - CUBOS DE FOOK (a partir de 4 anos)


Cubo com caracteres de tamanhos variados. Avalia-se a AV angular.
30.9 CARACTERÍSTICAS DAS SOMBRAS
A sombra do reflexo retiniano apresenta características diferentes em cada dioptria, devendo ser observado
os seguintes pontos:
DIREÇÃO:
Se a faixa está a direta (favor) – neutralizar com lentes positivas.
Se a faixa está inversa (contra) – neutralizar com lentes negativas.

VELOCIDADE: Se o movimento é rápido ou lento. E ametropias mais elevadas, a velocidade é mais lenta. A
medida que se aproxima o ponto de neutralização, essa velocidade aumenta.

ESPESSURA: se a faixa é fina ou mais grossa.

INTENSIDADE: Se o reflexo está mais brilhante ou mais opaco. Nas ametropias mais altas o reflexo é opaco
19.3.5 - NYLH: NEW YOUK LIGHT HOUSE (de 3 a 5 anos)
e tênue.
Avalia a AV angular com cartões a 3 mts.

A&W 69 A&W 50
30.5 POSIÇÃO DAS FAIXAS
Avaliar sempre um meridiano e depois o outro perpendicularmente (Ângulo Reto – diferença de 90°)

20. AVALIAÇÃO REFLEXOS PUPILARES


Exame de reação das pupilas ao estímulo luminoso (reflexo fotomotor) que provocam movimentos pupilares
30.6 AMETROPIAS ESFÉRICAS
Ametropia esféricas terão as sombras com direção, brilho, espessura e velocidade IGUAIS em todos os
de miose e midríase.
meridianos.

Objetivo: Avaliar as vias aferentes (visual de ida da informação) e eferentes (visual de volta da informação)
das funções neurovisuais, através de um estímulo visual, determinando a capacidade de reação a esse
estímulo, responsável pela função pupilar.

BASE FISIOLÓGICA: 30.7 AMETROPIAS CILÍNDRICAS


REFLEXO FOTOMOTOR Ametropias cilíndricas terão sombras com direção, brilho, espessura e velocidade DIFERENTES em cada
O estímulo parte da retina, nervo óptico, quiasma óptico e trato óptico. Neste ponto a via pupilar se separa meridiano.
da via óptica atravessa o corpo geniculado lateral sem fazer sinapse. As fibras retino pré tectais dirigem-se
ao colículo superior através dos braços do colículo superior, chegando ao teto do mesencéfalo, onde fica o
núcleo pré tectal, então as fibras cruzam parcialmente e vão aos núcleos de Edinger Westphal. A partir daí,
começa a via eferente onde as fibras saem dos núcleos do III par envolvendo o nervo motor ocular comum,
fazendo a última sinapse nos gânglios ciliares, chegando ao olho pelos nervos ciliares curtos, ocasionando
miose.
Resumo reflexo fotomotor
Aferência (luz): nervo óptico (II NC) – fibras retino-pré-tectais.
Mediação central: núcleo pré-tectal (teto do mesencéfalo, na borda do colículo superior).
Eferência (miose): núcleo de Edinger-Westphal – nervo oculomotor (III NC)- músculo esfíncter da pupila.

REFLEXO CONSENSUAL 30.8 NEUTRALIZANDO AS SOMBRAS


Contração das duas pupilas quando uma é estimulada. Se produz devido ao entrecruzamento das fibras da O exame consiste em observar o movimento da faixa por meio da pupila, quando se desloca no mesmo
via aferente. sentido ou em sentido contrário ao movimento do aparelho, e neutralizar este movimento com o auxílio de
lentes colocadas em frente ao olho do paciente. (Alves, Aderbal – 2014)
REFLEXO ACOMODATIVO Trabalhando com o espelho plano utilizaremos as lentes da seguinte forma:
Por inervação recíproca do III par que produz acomodação pelos músculos ciliares, convergência pelos retos
médios e miose pelo esfíncter pupilar.
A&W 51 A&W 68
30.1 O REFLEXO LUMINOSO PUPILAR E AS SOMBRAS Resumo Reflexo Acomodativo/Convergêncial
Aferência (luz desfocada): nervo óptico (II NC) – fibras retinogeniculadas, e radiações ópticas.
Ao iluminarmos o olho do paciente, a luz refletida que emerge da retina, passa através da pupila do paciente
Mediação central: córtex visual e campo ocular pré-frontal (área ocular frontal).
e do orifício de observação do retinoscópio, para cair na retina do examinador (optometrista). Se esta luz
Eferência (ajuste do foco): nervo oculomotor (III NC) - retos mediais-músculo ciliar-músculo esfíncter da
chega, totalmente e sem desvios, à retina do examinador, este verá a pupila do paciente completamente
pupila.
iluminada, mas se a luz chega parcialmente à retina do examinador, este observará que uma parte da pupila
do paciente estará iluminada, enquanto que a outra parte estará escura. Esta parte escura é o que se
denomina "sombra ou reflexo" em retinoscopia.
Ao movimentar o aparelho lateralmente, poderemos analisar a reação da sombra e interpretar o resultado.
Ao realizar a retinoscopia, o primeiro passo é determinar o tipo de sombra que estamos observando: Direta
(favor) ou Inversa (contra).
Analisamos os meridianos principais de forma independente seguindo os seguintes parâmetros: Direção,
espessura, brilho, velocidade.

20.1 - FOTOMOTOR
30.2 FAIXA DE LUZ DO RETINO NA VERTICAL O teste avalia a via AFERENTE através da contração pupilar, se está presente ou ausente e será realizado
Posição da banda na vertical, movimenta-se a faixa na horizontal, avalia-se o meridiano de 180°. através da iluminação de um dos olhos com uma fonte luminosa.
Este reflexo é conhecido também como direto ou ipsi lateral.

TÉCNICA
• Monocular
• Paciente olhando para o infinito.
• Incidir a luz no olho do paciente (OD)
• Iluminar e avaliar o mesmo olho.
• Repetir o procedimento 3x.
30.3 FAIXA DE LUZ DO RETINO NA HORIZONTAL • Observar o reflexo, o diâmetro pupilar, velocidade de contração (miose/midríase).
Posição da banda na horizontal, movimenta-se a faixa na vertical, avalia-se o meridiano de 90°.
ANOTAÇÃO CLÍNICA
• Presente Reagente.
• Presente Reagente Lento
• Ausente
PIRRLA: Pupilas Iguais, Redondas, Reagem a Luz e Acomodação.
Repetir o procedimento no olho esquerdo.

30.4 FAIXA DE LUZ DO RETINO OBLÍQUA


Posição da banda na direção oblíqua, movimenta-se a faixa na direção perpendicular.
Exemplo: Banda a 120°, observa-se meridiano a 30°

A&W 67 A&W 52
20.2 - CONSENSUAL 29.8 RETINOSCÓPIO
O teste avalia a via EFERENTE e será realizado através da iluminação de um dos olhos e a observação do olho Equipamento utilizado para investigar, diagnosticar e avaliar os erros refrativos do olho do paciente.
OPOSTO. O sistema óptico do retinoscópio possui tanto o espelho plano como o côncavo. O espelho plano reflete os
Este reflexo é conhecido também como indireto ou contralateral. raios paralelos como se viessem do infinito e o espelho côncavo possui um ponto focal que inverte o efeito
dos raios refletidos, por isso o movimento das sombras se observa contrário ao espelho plano.
TÉCNICA
• Paciente olhando para o infinito.
• Incidir a luz no olho do paciente (OD) 29.9 OFTALMOSCÓPIO - PANOPTIC
• Avaliar olho oposto (OE). Equipamento utilizado para observar a transparência dos meios refringentes, determinar a existência de
• Repetir o procedimento 3x. patologias, analisar alterações oculares, fixação do paciente.
• Observar o reflexo, o diâmetro pupilar, velocidade de contração (miose/midríase).

30. RETINOSCOPIA
ANOTAÇÃO CLÍNICA
• Presente/Reagente.
• Presente/Reagente Lento
• Ausente Retinoscopia (análise da retina) é o nome originalmente dado a análise do reflexo da luz na retina. Também
Incidir agora a luz no OE e avaliar o OD. é denominada de esquiascopia, que significa a análise das sombras.
Introduzida no final do século XIX por Ferdinand Cuignet, oftalmologista militar francês (1823 – 1889), a
esquiascopia (do grego, skia = sombra e skopein = examinar) é um método objetivo de refração baseado na
observação dinâmica de jogos de luz e sombra na pupila do paciente. Permite avaliar a refração ocular sem
qualquer intervenção deste, por meio de simples projeção de um foco luminoso no olho e através da
observação do movimento da sombra projetada pela pupila na retina.
A Retinoscopia à luz em faixa representa o mais prático e exato dos métodos objetivos de refração (Alves,
Aderbal – 2014).
Retinoscopia é um método que objetiva investigar, diagnosticar e determinar o estado refrativo em visão de
longe no olho do paciente. Com o auxílio do retinoscópio, que projeta através da pupila, uma faixa luminosa,
20.3 - ACOMODATIVO podemos analisar o reflexo da luz na retina que nos permite avaliar e deduzir, através dos movimentos das
Quando se olha para um objeto que está perto dos olhos, as pupilas se contraem (miose), independente de sombras, a refração objetiva na superfície da retina.
modificações na iluminação. Este movimento está associado à contração dos músculos retos mediais O princípio da esquiascopia consiste em projetar um feixe luminoso no olho do paciente e transformar a
(convergência) e dos músculos ciliares (acomodação). retina numa fonte de luz secundária. O feixe oriundo da retina refrata-se através do olho não acomodado e,
O teste irá avaliar a CONVERGÊNCIA dos olhos para um objeto próximo, causando a contração pupilar. por definição, forma o seu conjugado óptico no ponto remoto do paciente. A determinação da refração
TÉCNICA equivale a localizar a posição deste ponto remoto.
• Objeto a frente do paciente. Na retinoscopia, a retina se converte numa fonte luminosa ao refletir raios de luz que proveem do
• Paciente com AO abertos, olha para o infinito, depois olha para o objeto próximo. retinoscópio. Quando iluminamos o olho com o retinoscópio, observamos o movimento do reflexo de luz na
• Avaliar a contração pupilar. retina e, ao compararmos com o movimento da luz proveniente do retinoscópio, estes dois movimentos
• Repetir o procedimento 3x. devem se neutralizar por meio de uma lente apropriada.
• Procedimento feito com o objeto a 40 e 20 cm. A Retinoscopia é uma das técnicas mais importante a ser dominada pelo optometrista, pois além de
determinar o defeito refrativo, obtemos informações qualitativas do sistema visual através da observação
ANOTAÇÃO CLÍNICA das características do reflexo retiniano (intensidade do reflexo, oscilações de intensidade, oscilações do
• Presente/Reagente. diâmetro pupilar etc.).
• Presente/Reagente Lento Quando se ilumina o olho do paciente com a luz do retinoscópio, a retina se comporta como um espelho que
• Ausente absorve e reflete a luz até a pupila do paciente. Este reflexo é o que será observado pelo examinador e
servirá para determinar o estado refrativo do paciente.
O sistema óptico do retinoscópio contém um espelho que varia os focos. O espelho plano (faixa mais larga)
reflete os raios paralelos como se viessem do infinito, já o espelho côncavo (faixa mais estreita) possui um
ponto focal que inverte o efeito dos raios refletidos, por isso o movimento das sombras se observa contrário
ao espelho plano, e se utiliza para confirmar o ponto de neutralização.

A&W 53 A&W 66
29.2 CILINDRO CRUZADO
Utilizado para afinamento do eixo e das dioptrias cilíndricas.
21. ÂNGULO DE KAPPA
O ângulo Kappa é o ângulo entre o eixo visual e o eixo pupilar.
Eixo pupilar é a linha perpendicular à linha corneal que passa no centro da pupila.
Eixo visual é a linha que une o ponto de fixação (objeto) com o ponto imagem (fóvea).
OBJETIVO: Dar indício da fixação do paciente, permitindo-nos observar onde a fixação encontra-se.
Ao incidirmos a luz no olho do paciente, a mesma tem que incidir na região macular (fóvea) e se refletir na

29.3 RÉGUA ESQUIASCÓPICA


córnea, no ponto exato onde atravessa o eixo pupilar e o eixo visual. O teste avalia a fixação de forma
monocular.
Composta por lentes esféricas positivas e negativas, colocadas sequencialmente. TÉCNICA
• Teste monocular (ocluir o OE)
• Incidir a luz no olho do paciente.
• Distância de aproximadamente 40 cm.
• Luz direta ao olho do paciente (OD).
• Observar a posição do reflexo corneal em relação ao centro da pupila.
• Repetir o procedimento no OE.

ANOTAÇÃO CLÍNICA
Kappa Zero: O reflexo coincide com o centro da pupila. A imagem se localiza na fóvea e a fixação é central.
29.4 QUADRO DE OPTOTIPOS
- Tabelas para Longe
- Tabelas para Perto

TIPOS DE OPTOTIPOS
✓ Snellen; Kappa Positivo: O reflexo está deslocado nasalmente. Considera-se positivo fisiológico e a fixação
✓ E direcional possivelmente será central. A imagem se localiza na fóvea, pois a fóvea possui um pequeno deslocamento
✓ Anéis de Landolt na retina, devido à inclinação do olho.
✓ Optotipos bicromáticos
✓ Optotipos para visão subnormal
✓ Optotipos de visão de perto

29.5 DIAL PARA POSIÇÃO DO EIXO


Utilizado para verificar a posição do eixo. Kappa Negativo: O reflexo corneal/foveal está deslocado temporalmente e nos dá indício de uma fixação
excêntrica. A imagem se localiza em um ponto nasal da retina, distante da fóvea e a AV normalmente é
menor que 20/40.

29.6 BICROMÁTICO
Teste utilizado para afinamento da dioptria esférica.

29.7 LUZES DE WORTH


Teste utilizado para determinar a presença da visão binocular (fusão) e detectar anomalias da visão binocular
como: supressão (mecanismo inibitório sensorial autônomo) e diplopia (visão dupla).

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22. TESTE DE HIRSCHBERG
Visa avaliar o paralelismo dos eixos visuais (binocular) ligados a posição primária da visão, ou seja, ambos os
olhos estarão na mesma posição, bem como a presença ou não de estrabismo manifesto (tropias).
PARALELISMO: ambos os olhos estarão na mesma posição.
O método de Hirschberg baseia-se na premissa de que para cada 1 mm de descentração do reflexo de luz na
córnea, corresponde a 7° e para cada 1° de desvio há uma perda de 1,75 Δ. Portanto, um reflexo de luz na
margem pupilar (pupila de 4 mm), corresponde a 14°, arredondado para 15º, dando um valor real de 26,25
DP. Sendo mais uma vez arredondado para 30 DP.

TÉCNICA
• Teste binonocular
• Incidir a luz no arco interciliar do paciente.
• Distância de aproximadamente 40 cm.
• Pedir ao paciente que observe a luz.
• Observar a posição do reflexo corneal em relação ao centro da pupila.
• Observar a posição dos reflexos em ambos os olhos.

28. REFRAÇÃO
Quando a luz proveniente de um meio, incide numa superfície, a ultrapassa e passa a propagar-se em outro
meio, chamamos de refração. Ação ou efeito de refratar, de desviar a luz de sua direção normal.

ANOTAÇÃO CLÍNICA
Centrado: O reflexo de luz deve estar centrado simetricamente em ambos os olhos.
Descentrado: Em um olho centrado e no outro olho desviado, tanto nasal quanto temporal, superior ou
inferior.
Igualmente descentrado em ambas (nasal ou temporal). O reflexo igualmente descentrado em ambos os
olhos, seja temporal ou nasalmente, não há desvio manifesto, portanto, será Hirschberg centrado.

29. PRINCIPAIS INSTRUMENTOS DE


Classificação: Centrado ou Descentrado

TRABALHO
29.1 CAIXA DE PROVAS OU FORÓPTERO/REFRATOR GREENS
• Lentes Esféricas Negativas
• Lentes Esféricas Positivas
• Lentes Cilíndricas Negativas
• Lentes Cilíndricas Positivas
• Prisma
• Cilindro Cruzado de Jackson
• Armação de Provas
• Furo Estenopeico
• Fenda Estenopeica
• Acessórios
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Ø – ortoforia (normal)
X – exoforia Se o reflexo encontra-se no meio da pupila, o Hirschberg é 0.
E – endorforia Se o reflexo encontra-se dentro da pupila, porém descentralizado, o
XT – exotropia desvio representa 7.
XTD – exotropia direita Se o reflexo está sobre o bordo pupilar - 15.
XTE – exotropia esquerda Se o reflexo está entre o bordo pupilar e o limbo, o desvio é de 30.
ET – endotropia Se o reflexo está no limbo, o desvio é de 45.
ETD – endotropia direita
ETE – endotropia esquerda
X(T) – exotropia intermitente
E(T) – endotropia intermitente
XTA – exotropia alternante
ETA – endotropia alternante
D/E – hiperforia do OD sobre OE
ET/D – hipertropia do OE sobre OD

22.1 DESVIOS OCULARES


ENDODESVIO/ESODESVIO: Desvio para o lado nasal.
EXODESVIO: Desvio para o lado temporal.
HIPERDESVIO: Desvio para cima.
HIPODESVIO: Desvio para baixo.

23. PPC – PONTO PRÓXIMO DE


CONVERGÊNCIA
É o ponto mais próximo aos olhos no qual há convergência e esta pode ser mantida por alguns segundos,
usando o máximo de convergência e mantendo a fusão.
A uma distância menor que essa, ocorre a quebra da fusão e o paciente ou relata diplopia ou suprime uma
das imagens. A insuficiência de convergência ocorre quando o paciente tem dificuldade de convergir o
bastante e manter a convergência a uma distância adequada a atividades de perto, como a leitura. Os
principais sintomas da insuficiência de convergência são astenopia ou cefaléia frontal em trabalhos de perto
e dificuldade de leitura.
Objetivo: Avaliar a capacidade de convergir, mantendo a fusão.
O teste é realizado com a face do cartão que contém apenas uma letra e/ou um desenho voltados para a
extremidade do objeto real.

Pré-requisitos:
• Paciente ter binocularidade;
• Paciente não ter estrabismo manifesto;
• Paciente não possuir Nistagmo (não importa o valor, pois todo nistagmo tem bloqueio);
• Afácia
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FORMAS DE AVALIAR:
Objetiva: quando o avaliador percebe o rompimento da binocularidade.
27.1 COVER TEST SIMPLES OU COVER-UNCOVER:
Determina o tipo de desvio (foria ou tropia).
Subjetiva: quando o paciente reporta ver duplo.
Tem por finalidade diagnosticar a presença de heterotropias ou heteroforias em posição primária do olhar.
Sendo um teste unilateral no qual o observador irá ocluir um olho e observar o olho contralateral.
MEIOS DE AVALIAÇÃO:
• Objeto real (palito acomodativo). TÉCNICA:
• Lanterna (luz). • Paciente olhando para o ponto de fixação.
• Lanterna (luz) + filtro. • Observador em frente ao paciente exceto em cover test ponto remoto.
• Régua de PPC/PPA ou Escala milimétrica. • Oclua o OE, e observe OD, deixe o oclusor na frente do OE por uns 3 segundos e retire.
• Verifique se há movimentos do OD no momento que oclui o OE.
TÉCNICA:
• Repita o mesmo processo agora ocluindo OD e observando OE.
PPC com O.R. (Objeto Real)
• Repita o processo para cada olho pelo menos 3 vezes.
• Teste binocular.
• Caso perceba algum movimento teremos diagnosticado uma tropia, seja constante ou intermitente.
• Colocar um objeto a frente dos olhos do paciente a 40 cm, solicitando que o mesmo fixe a parte
• Caso não observe nenhum movimento de fixação ou refixação, o paciente não possuirá desvio manifesto
superior com os 2 olhos abertos.
ou latente.
• Posicionar uma régua na lateral do rosto ou uma escala.
• Execute agora o cover test alternante para detectar heteroforias.
Subjetivo: Aproximar progressivamente o objeto até que o paciente reporte ver duplo.
Objetivo: Aproximar progressivamente o objeto e verificar qual o olho que irá desviar. O olho que
permanecer fixando será o olho dominante e o que não conseguir fixar será o dominado. 27.2 COVER ALTERNANTE:
Registra-se a distância a que um dos olhos cessa a fixação (ponto de ruptura) e qual olho. Medir a distância Determina o sentido do desvio (endo (eso), exo, hiper, hipo).
com uma régua. Ocluí-se alternadamente os olhos e observa-se se há movimento do olho que é desocluído.
Após registrar a distância a que um dos olhos cessou a fixação (ponto de ruptura), afastar o objeto até que
o paciente reporte recuperar a fixação (ponto de recuperação). TÉCNICA:
• Peça ao paciente que olhe para o optotipo a 6 metros.
PPC com Luz: O avaliador deverá proceder da mesma forma que o teste anterior, porém neste teste utilizará • Oclua o OD por 2 segundos.
a lanterna (luz). • Passe o oclusor para o OE por 2 segundos e observe se o OD direito realiza algum movimento ao ser
Aproxima-se a lanterna. Valor normal +/- 2 cm mais afastado que o PPC com OR. desocluído.
• Passe o oclusor novamente para OD e observe se o OE realiza algum movimento ao ser desocluído.
PPC com Luz + Filtro vermelho: O avaliador deverá proceder da mesma forma que o teste anterior, porém • Repita esse movimento mais duas vezes.
neste teste utilizará a lanterna (luz) + armação de prova + filtro vermelho no olho direito.
Pedir ao paciente que reporte o que está vendo (deverá ver duas cores misturadas). Observa-se ao desocluir:
Aproximar a lanterna até que o paciente veja duas cores separadas ou quando verificarmos que houve a ✓ Não há movimento, temos uma ORTOFORIA.
ruptura. Paciente irá reportar ver duas luzes, uma vermelha e outra branca, em posição horizontal ou vertical ✓ Há um movimento de dentro para PPO, temos uma endoforia ou esoforia.
(raro). ✓ Há um movimento de fora para PPO, temos uma exoforia.
Medir a distância que deverá ser +/- 2 cm mais afastada que o PPC com luz. ✓ Há um movimento de baixo para PPO, temos uma hipoforia.
✓ Há um movimento de cima para PPO, temos uma hiperforia.
ANOTAÇÃO CLÍNICA
Criança: PPC Objeto Real: dorso (nariz) ou entre 5 e 6 cm Desvio Latente: Forias = não é perceptível, são bilaterais.
Adulto Objeto Real: entre 6 e 10 cm Desvio Manifesto: Tropias = é perceptível, são uni ou bilaterais
Présbita Objeto Real: acima de 10 cm Tropia Intermitente: às vezes o olho desvia, às vezes não.
Acima de 15 cm: Insuficiência de Convergência Tropia Alternante: o olho sempre desvia

Ponto de Recuperação: entre 10 e 15 cm

Obs.: os testes de acomodação e convergência (ppc/ppa), devem ser realizados com correção e sem
correção. Nos casos de pacientes com presbiopia, os testes devem ser realizados com a devida correção
para ponto próximo.

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Problemas de acomodação podem levar a uma falsa insuficiência de convergência e, por isso, o paciente
deve ter sua acomodação avaliada.

24. PPA – PONTO PRÓXIMO DE


ACOMODAÇÃO
O Ponto Próximo de Acomodação (PPA) é a menor distância dos olhos a um objeto para a qual ocorre a
acomodação, isto é, a imagem pode ser vista com nitidez. O PPA varia com a idade, enquanto o PPC
geralmente mantém-se. Via de regra, o PPC é muito mais próximo dos olhos que o PPA.
OBJETIVO: Determinar a habilidade de acomodação de acordo com a idade.

DIAGNÓSTICO EM H DIAGNÓSTICO EM X FORMAS DE AVALIAR:


Subjetiva: quando o Px reporta ver desfocado.

MEIOS DE AVALIAÇÃO:
• Régua de PPC/PPA.

TÉCNICA:
O teste deve ser feito com o paciente sem sua correção e depois usando sua correção para longe, qualquer
ANOTAÇÃO CLÍNICA que seja o tipo de ametropia que apresente. Inicialmente, testa-se cada olho em separado e depois os dois
olhos simultaneamente.
• SEM LIMITAÇÕES
Usa-se a face do cartão semelhante ao do teste de Snellen em tamanho reduzido.
Inicialmente, o cartão será posicionado na extremidade da régua que deverá estar apoiada no buço do
• COM LIMITAÇÕES:
paciente. Pede-se que este escolha a menor letra que consiga ver com nitidez. Lentamente aproxima-se o
Hiper Leve + Hipo Leve -
cartão do paciente até que ele reporte ter perdido a nitidez daquela letra. Quando então deve-se recuar um
Hiper Moderada ++ Hipo Moderada - -
pouco o cartão até que volta a nitidez. Faz-se a leitura da distância na régua.
Hiper Severa +++ Hipo Severa - - -
Nesse ponto, o cursor indica na escala de centímetros a distância do PPA do paciente. A resposta deve ser
interpretada em função da idade. Na mesma posição do cursor em que foi feita a leitura do PPA, encontra-
se na escala de Duane, idade para a qual aquele PPA é considerado normal.

27. COVER TEST


A terceira escala da régua indica o valor do PPA em dioptrias esféricas.

Teste para avaliar a presença, tipo e magnitude de um desvio (Tropia ou Foria).


Deve ser realizado com correção e sem correção, em VL e VP.
Pré-requisitos: Paciente colaborador e com fixação central.
Distância medida: 6 m / 40 cm / 20 cm

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25. DUCÇÕES
Ducções é o estudo dos movimentos que se realiza de forma monocular com a finalidade de estabelecer a
presença de limitações (paresias) ou paralisias musculares e a amplitude máxima de ação de cada músculo.

TÉCNICA:
• Teste monocular
• Paciente posicionado de forma reta e cabeça imóvel.
• Oclua o olho esquerdo e avaliar o olho direito.
• Coloque um objeto aproximadamente a 40 cm na frente do olho direito do paciente.
• Explique que deverá seguir o objeto unicamente com o olho, sem mover a cabeça.
• Mova a luz nas diferentes posições de mirada, voltando após cada movimento a PPO (posição
primária do olhar), direto em frente.
Movimento para fora = ABDUÇÃO
Movimento para dentro = ADUÇÃO
Movimento para cima = SUPRADUÇÃO 26. VERSÕES
Movimento para baixo = INFRADUÇÃO
Versões é o estudo dos movimentos conjugados dos olhos, portanto realiza-se de forma binocular.
• Avalia cada músculo no seu campo de ação. Detecta a presença de limitações (PARALISIA ou Objetivo: Avaliar o movimento conjugado dos músculos e determinar se há a presença de HIPER ou HIPO
PARESIA). funções nos músculos extra-oculares em casos onde existe visão binocular.
• O paciente deve seguir a luz sem mexer a cabeça nas 8 posições de mirada em X e retornando a
posição primária. TÉCNICA:
• Observar se o reflexo corneal está centrado em todas as posições. • Teste binocular
• Repetir o procedimento para o OE. • Paciente posicionado de forma reta e cabeça imóvel.
ANOTAÇÃO CLÍNICA • Coloque um objeto a aproximadamente 40 cm, na altura dos olhos.
SPEC – Quando normais ou SEM LIMITAÇÕES - Suave Preciso Extenso Completo • Mova o objeto nas 8 posições de mirada em H, voltando sempre entre cada uma delas à posição
primária do olhar.
Com Limitação (PARESIA OU PARALISIA): • Observe se o reflexo corneal permanece centrado em ambos os olhos. Se em alguma posição
Anota-se PARESIA ou PARALISIA seguido do músculo correspondente. diagnóstica deste reflexo se descentrar, analise qual dos músculos está falhando.
Exemplo: Paralisia do RMD (reto medial direito), Paresia do OSE (oblíquo superior esquerdo).

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