Anatomia e Fisiologia Ocular

Globo ocular
O globo ocular tem, em média, 24mm. Existe uma classificação, que o
divide em:
▪ Túnica externa/fibrosa: córnea, limbo e esclera;
▪ Túnica média (úvea): íris, corpo ciliar e coróide;
▪ Túnica interna: retina.
Túnica externa (fibrosa)
Córnea
É como se fosse a “tampa do
relógio”, ou seja, tem a função de proteção, a primeira e mais importante
função da córnea (proteger o globo ocular). Essa tampa tem que ser
transparente, obviamente, para ser possível de enxergar através dela.
Sendo assim, ela é avascular.
Entretanto, a córnea é muito inervada (nervo trigêmeo, ramo
oftálmico). É a estrutura mais inervada do organismo inteiro, por isso
que qualquer corpo estranho no olho causa muito desconforto.
A córnea tem várias camadas, como o epitélio, estroma e endotélio, além das membranas de Bowman e Descemet.
O endotélio da córnea, tem como função, através das bombas de sódio e potássio, de retirar o excesso da água,
permitindo assim uma córnea transparente e sem edema. Caso ocorra alguma coisa e essa córnea fique inchada ou
sobrecarregada de água, teremos algumas “linhas” aparentes nela, prejudicando a visão e a transparência.
» Lesões na córnea: dor, fotofobia, lacrimejamento e turvação visual.
A inflamação da córnea é chamada de ceratite. Esta pode ser de causa infecciosa.
OBS: Se essa inflamação ultrapassa a primeira camada da córnea, ou seja, o epitélio, vai ocorrer uma cicatriz. Se essa
cicatriz for extensa, pode ser necessário um transplante de córnea.
Conjuntiva
É uma membrana mucosa transparente, que recobre o restante do globo ocular. É dividida em duas: conjuntiva
bulbar (que recobre o globo ocular) e conjuntiva palpebral (que recobre as pálpebras).
Em baixo da conjuntiva, temos uma estrutura mais opaca, chamada de esclera, que dá a coloração mais
esbranquiçada aos olhos. Entre a esclera e a córnea, temos uma estrutura muito nobre, chamada limbo, onde estão
as células tronco/totipotentes do olho, importante para a cicatrização da córnea, para a nutrição periférica da
córnea (como ela não tem vaso, ela é nutrida perifericamente pelo limbo, pelo O2 e pelo humor aquoso).
Existem duas alterações muito comuns na conjuntiva. A primeira é a conjuntivite, por qualquer etiologia, e a
segunda é a quemose, o edema da conjuntiva provocada, principalmente, por fenômenos alérgicos. Outra alteração
muito comum é o pterígio, uma degeneração da conjuntiva ocular, que acaba entrando um pouco na córnea, sendo
o principal fator de risco a exposição solar. Caso isso esteja incomodando a visão, o tratamento é cirúrgico, mas há
risco de recorrência.
Túnica média
Íris
A pigmentação da íris que dá a cor dos olhos. A íris se encontra na porção anterior da túnica média.
Possui um orifício central, chamado de pupila. Este, é por onde entram os raios luminosos, sendo assim, sua função
é controlar a luz penetrante.
 A íris tem dois músculos muito importantes: o esfíncter da íris, com inervação
parassimpática (fecha a pupila, causando miose), e o dilatador da íris, com
inervação simpática (abre a pupila, dilatando, causando a midríase).
Entre a córnea e a íris existe uma estrutura chamada de Câmara Anterior. É um
espaço transparente, mas que, em algumas situações patológicas, pode conter
sangue, chamado de hifema, ou pus, que é chamado de hipópio.
Cristalino
Atrás da íris, encotramos a lente biconvexa do olho, o cristalino. Este, por sua
vez, não possui vasos e nervos. É suspenso por uns ligamentos, chamados de
zônula. Se por algum motivo ocorre uma fragilidade ou ruptura dessa zônula, pode ocorrer a
subluxação/deslocamento do cristalino. Uma das causas é a Síndrome de Marfan.
A função do cristalino é acomodar a visão (focar em um objeto próximo, contraindo o músculo ciliar, relaxando a
zônula e aumentando o diâmetro anteroposterior do cristalino), ou seja, focar os raios luminosos sobre a retina.
OBS: Vamos perdendo a acomodação conforme envelhecemos. Por isso, pessoas com mais de 40 anos, dependendo
do grau, começam a ter problemas para enxergar de perto.
A catarata é a opacificação do cristalino. O cristalino é transparente e, conforme vamos envelhecendo, ele vai
perdendo essa transparência, ficando amarelado/esverdeado, o que chamamos de catarata. Sendo assim, a principal
causa é a senil.
OBS: Não confundir pterígio com catarata. Pterígio é a degeneração da conjuntiva e catarata é a opacificação do
cristalino.
As zônulas também ligam o cristalino aos processos ciliares, que tem duas funções: produzir o humor aquoso
(epitélio) e auxiliar na acomodação do músculo ciliar.
O humor aquoso é um líquido claro produzido no epitélio do corpo ciliar, que vai da câmeara posterior para a
câmara anterior, onde é drenado no canal de Schlemm. Tem a função de nutrir o cristalino e a córnea. Se ocorre um
desbalanço entre a produção do humor aquoso e a drenagem, a pressão do olho pode subir, levando ao glaucoma.
Coróide
A coróide é a última parte da úvea (túnica média) e sua principal função é nutrir parte da retina.
Grande parte do nosso olho, cerca de 80%, é composto por um gel claro e avascular chamado de humor vítreo,
composto por água (99%), colágeno (1%) e ácido hialurônico. Ele tem duas membranas, chamadas de hialóide
anterior e hialóide posterior. Estas, são importantes pontos de fixação desse gel. Sua função é manter a
transparência e o formato do olho.
Conforme envelhecemos, esse gel começa a sofrer liquefação e descolando da retina. Esse processo gera
fragmentos, chamados de moscas volantes, que podem ser enxergados na vista. Em raros casos, nesse processo de
descolamento da retina, pode ocorrer uma pequena ruptura desta. Por isso, pacientes com queixa de mosca volante
precisam ser avaliados por um oftalmologista e ser feito um exame de fundo de olho, para certificar que não há
nenhum rasgo na retina.
Retina
É a parte mais interna do olho, que faz a transdução, ou seja, chega o impulso luminoso e a retina o transforma em
impulso nervoso até o cérebro. É composta por 10 camadas. Uma dessas camadas é o epitélio pigmentado, a porção
não-neural da retina. Já a porção neural é composta por fotorreceptores, células bipolares (1ª ordem) e células
ganglionares (2ª ordem).
A mácula é onde fica nossa visão nítida, a visão central. Lesões que acometem a mácula, diminuem muito a visão.
Um exemplo é a toxoplasmose congênita, que tem predileção em atacar essa estrutura.
A retina possui dois fotorreceptores:
▪ Cones:
» 6 milhões em cada olho;
 » Grande densidade na mácula;
» Únicos fotorreceptores da fóvea;
» Visão de detalhes e cores.
▪ Bastonetes:
» 120 milhões em cada olho;
» Predominam na periferia retiniana;
» Muito sensíveis à luz;
» Visão noturna e orientação visual.
Nervo óptico
É composto pelas fibras ganglionares do olho. Tem um comprimento total de 5 a 6 cm e é dividido em 4 partes:
porção intraocular, orbital, intracanalicular e intracraniana.
No exame do fundo de olho só é possível observar a porção intracanalicular.
Estruturas acessórias
Órbita
A órbita é uma cavidade em forma de pirâmide, formada pela junção de 7 ossos:
٠ Frontal
٠ Maxilar
٠ Lacrimal
٠ Palatino
٠ Zigomático
٠ Esfenoide
٠ Etmoide
A inervação da órbita se dá pelo nervo trigêmeo, mais propriamente o ramo oftálmico e o maxilar. Sua nutrição é
feita pela artéria oftálmica e maxilar (ramos das artérias carótida interna e externa). Já sua drenagem é feita pelas
veias oftálmicas e infraorbital (ramos das veias jugular interna e externa).
A órbita possui vários forames que dão passagem a importantes estruturas. Os principais são:
٠ Fissuras orbital superior e inferior: nervos sensitivos e motores extraoculares + veias oftálmicas;
٠ Canal óptico: nervo óptico + artéria oftálmica.
Além do globo ocular, dentro da órbita existem vasos e nervos, gorduras, músculos e diversos componentes. Esses
diversos componentes podem inflamar e desenvolver tumorações, levando a proptose, que é o olho anteriorizado.
Essa inflamação dentro da órbita tem várias etiologias, pode ser causada por tumores, no entanto, a causa mais
prevalente é a Doença de Graves (doença autoimune relacionada com hipertireoidismo).
Essa inflamação dentro da órbita pode causar diversos sinais e sintomas:
٠ Proptose (ou exoftalmo)
٠ Diplopia (ou visão dupla)
٠ Dor (intumescência tecidual ou por exposição corneana)
Músculos extraoculares
٠ Controlam os movimentos oculares;
٠ 4 retos e 2 oblíquos;
٠ Embainhados por fáscias contínuas com o revestimento ocular (cápsula de Tenon) junto às inserções.
São os músculos que ficam dentro da órbita ocular, movimentando nosso olho. São 6: reto lateral, medial, inferior e
superior; oblíquo superior e inferior.
Todos os músculos tem sua inserção no anel de Zinn (origem no tendão anular comum, no ápice orbitário). O
oblíquo inferior é o único com inserção diferente, na parte anterior da órbita.
O movimento primário desses músculos são:
 ٠ Reto superior – eleva;
٠ Reto inferior – abaixa;
٠ Reto lateral – abdução, ou seja, quando o polo anterior do
olho vira-se para o lado temporal;
٠ Reto medial – adução, ou seja, quando o polo anterior do olho
vira-se para o lado medial. Inserção mais próxima à córnea.
٠ Oblíquos – movimento de torção dos olhos.
Músculos extraoculares
Nos casos de estrabismo, quando o olho está virado para dentro, é
chamado de esotropia ou estrabismo convergente. Já nos casos em que o olho está virado para fora, chamamos de
exotropia ou estrabismo divergente.
São nesses músculos, recuando ou ressecando, que nós mexemos na força deles. Desse modo que é feita a cirurgia
de correção de estrabismo.
Quase todos estes músculos extraoculares são inervados pelo III par, o oculomotor, que são: o reto superior, inferior
e medial mais o oblíquo inferior. Entretanto, temos duas exceções: o oblíquo superior é inervado pelo IV par
(troclear) e o reto lateral é inervado pelo VI par (abducente).
Pálpebras
As pálpebras são as pregas móveis de tecido, que representam a pele mais fina da superfície corporal, pois é
totalmente desprovida de gordura.
Suas funções são:
٠ Proteção ocular: fraca e intermitente;
٠ Distribuição uniforme da lágrima;
٠ Drenagem da lágrima.
São divididas em duas partes: a lamela anterior, que contém a pele, o músculo orbicular e o cílios; e a lamela
posterior, que contém o tarso e a conjuntiva.
Uma patologia muito comum no PA é a celulite, uma infecção da derme subcutânea, geralmente causada por
estafilococos. Existem dois tipos de celulite: a pré-septal e a orbital. É muito importante a distinção entre elas.
Existe uma linha chamada septo que separa o músculo do conteúdo orbitário. Se a infecção ultrapassa o septo,
ela está dentro da órbita, logo, ela é uma celulite orbitária. Essa infecção possui risco de levar a uma meningite.
Este paciente necessita de internação. Já o tratamento da pré-septal é feito apenas com ATB.
OBS: Uma dica para diferenciar as celulites, é pedir para o paciente movimentar os olhos. Se ele está
movimentando o olho, aparentemente é pré-septal.
Os músculos que compõe a pálpebra são:
٠ Orbicular – inervado pelo VII (facial) e tem a função de fechar as pálpebras;
٠ Elevador palpebral – inervado pelo III (oculomotor), tem a função de elevar a pálpebra superior, e vai da
asa menor do esfenoide ao tarso superior;
٠ Tarsal superior (Muller) – inervado pelo sistema nervoso simpático, também tem a função de elevar a
pálpebra, mas de apenas 1mm, indo do elevador palpebral ao tarso superior.
A síndrome de Horner é uma lesão, por algum motivo, da via simpática. Os principais exemplos são: tumores,
traumatismo cirúrgico, dissecção da carótida interna e outros processos neoplásicos. Isso, ocasiona os achados da
síndrome, que são: miose, ptose, anidrose e enoftalmo.
Outra alteração importante é a paralisia facial periférica, que acomete o nervo facial. Consequentemente, acomete
o músculo orbicular e o paciente não consegue fechar o olho adequadamente. Quem não fecha o olho, não pisca,
não renova sua lágrima, perde a importante proteção do olho, podendo gerar diversas cicatrizes na córnea.
As pálpebras também contém muitas glândulas, sendo as principais:
٠ Zeiss: secreção sebácea
٠ Meibomius: secreção sebácea
 ٠ Moll: sudorípara
Quando a glândula de Zeiss ou de Meibomius inflama, causa o chamado hordéolo (tersol), que é uma “bolinha” na
borda da pálpebra. Caso essa inflamação não seja resolvida, é muito comum acontecer o calázio, que é o granuloma
remanescente, em que já não há mais sinal inflamatório, mas fica aquela “bolinha” na pálpebra necessitando a
incisão cirúrgica.
Aparelho lacrimal
Parte da nossa lagrima é produzida pela glândula lacrimal principal. Esse
movimento de piscar auxilia a lagrima a se dirigir aos pontos lacrimais. O
normal é piscar em torno de 15 vezes por minuto.
Então, a lagrima, após entrar pelos pontos lacrimais, tanto superior quanto
inferior, vai ser drenado pelo canalículo (50% superior e 50% inferior), passa
pelo saco lacrimal, ducto nasolacrimal e termina no meato nasal inferior. Por
isso a conexão entre o olho e o nariz.
A inflamação das vias lacrimais baixa é chamada de dacrioscistite. A principal causa é a estenose idiopática do ducto
do saco lacrimal. Esse distúrbio acomete mais mulheres após os 40 anos.
Outra inflamação é a dacrioadenite, em que a pálpebra fica com um formato de “S”, pois a glândula lacrimal é
temporal superior.