Cirurgia

Patologias mais frequentes em oftalmologia

4 de Novembro 12.30-13.30h

Nota1: antes de mais, deixem-me preparar-vos para o que vai ser esta aula: o professor era
um querido, afinal de contas iria ser a ltima aula de sua vida tivemos direito, no fim da 1
hora (que no me compete, mas espero que a Lnea tenha dado uma descrio
pormenorizada, pois foi digno de um filme dos anos 50) a uma salva de palmas iniciada pelo
Guri ONeall (acho que no assim que se escreve, mas pronto.vocs perceberam a
inteno) e pelo prof. De Histria da Medicina, pelo facto do professor em causa ter sido o
mentor de ambos e um homem admirvelblblbl.continuandoo professor
realmente foi um querido, mas como um homem de grande cultura no seu domnio, no deu os
slides (mas tambm no interessavam muito porque eram uma imagens ranhosas). O
grande problema foi o facto de a aula ter sido uma grande embrulhada, onde o prof falava de
uma coisa, depois falava de outra, depois voltava primeira enfim portanto no se
admirem de verem poucos comentrios, porque decidi dar corpo e alma a esta aula pois ,
meus meninos, o que d dar a patologia oftlmica em apenas uma hora uma pessoa fica
com uma sensao de vazio
Ps: eu no acredito em bruxas, mas que as h, h! (in prof de oftalmologia).
Nota 2: como se trata de uma aula em que no h muitos comentrios a fazer,
comparativamente ao exposto, decidi no por as caixinhas, por questes de formatao. Deste
modo: Bookman Old Style para os apontamentos tericos (se no tamanho10, porque se
trata de uma informao complementar que no considero muito importante, ou se o ,
apenas para mera compreeso da matria(como no caso do glaucoma)), Arial para o que o
Prof disse e Arial itlico para os meus comentrios. Desde j aviso que todos os assuntos
expostos foram abordados na aula, mas de um modo resumidssimo..

Antigamente, a viso era considerada como o resultado final de um processo,

no qual, as radiaes eram emanadas dos olhos para os objectos.
Actualmente, defende-se a teoria de que so os objectos que emanam
radiaes (que ao fim ao cabo, constituem informaes), para os olhos.
Irei abordar os seguintes temas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Processos inflamatrios do segmento anterior;

Processos inflamatrios da plpebra e aparelho lacrimal;
Sndrome glaucomatoso;
Urgncias em oftalmologia;
Alteraes senis do globo ocular;
Erros de refraco;
tumores do olho;

1. Processos inflamatrios do segmento anterior:

Consistem na inflamao da parte anterior e anexos do globo ocular,

dando origem ao chamado olho vermelho.
Este tipo de patologia muito frequente e pode ter como causa: doenas
oculares ou extra-oculares.
As principais causas oculares, so:
o Conjuntivites causa mais frequente;
o Ceratites ou queratites inflamao da crnea;
o Uvetes:
Anteriores irites ou iridociclites;
Posteriores coroidites ou coroido-retinites;
o Blefarite inflamao dos bordos palpebrais;
o Dacriocistite inflamao das glndulas lacrimais;
As causas no-oculares, so principalmente do foro imunolgico.
Manifestam-se nos olhos, pois estes so rgos imunologicamente
activos (p.e., o primeiro sinal da artrite reumatide ou da
artropatia anquilosante pode ser uma inflamao ocular);
H vrias formas de aparecimento de um olho vermelho, que so
conforme a sua localizao:
1. Hipermia conjuntival ou injeco conjuntival:
A conjuntiva e os tecidos adjacentes so irrigados pela
artria lacrimal (que caminha ao longo do bordo superior
do recto externo). Esta artria divide-se e forma um anel
vascular em volta dos fundos de saco conjuntivais.
Pequenos ramos emergem deste anel para a crnea. Por
isso, o rubor que afecta a conjuntiva palpebral estende-se
dos fundos de saco para a crnea, coincidindo com a
distribuio da rede vascular conjuntival (mais intenso
periferia, vai-se esbatendo para o centro, podendo deixar
completamente poupada uma zona em anel volta da
crnea);
A injeco conjuntival causada pelos processos
inflamatrios do globo ocular que atingem a conjuntiva
(conjuntivites);
Esta hipermia tem como caracterstica desaparecer
quando se aplica uma gota de adrenalina (dado o seu efeito
vasoconstritor);
2. Hipermia ou injeco ciliar ou hipermia peri-corneana:
uma vasodilatao peri-corneana e irradiando para a
periferia, podendo a esclertica estar completamente
normal.

 Reflecte patologia mais grave que a situao anterior,

podendo surgir no glaucoma agudo, queratites, irites e
iridociclites;
Tem um tom arroxeado, pois uma hipermia profunda,
no desaparecendo com uma gota de adrenalina;
3. Hipermia mista:
Em processos muito avanados, p.e. no glaucoma agudo
com algumas horas de evoluo, a injeco ciliar pode
associar-se injeco conjuntival, sendo ento, muito difcil
saber onde comeou o processo;
4. Derrame hemtico:
geralmente causado por uma hemorragia conjuntival,
podendo tambm aparecer nas hemorragias
subconjuntivais;
5. Hordolo:
Plpebra de sono ou tersolho;
um abcesso das glndulas palpebrais sebceas com a
acumulao de ps no lmen da glndula afectada;

1.1. Hipermia conjuntival Processos inflamatrios da conjuntiva:

Todas as conjuntivites, qualquer que seja a sua etiologia, tm
sintomatologia comum:
Existem antecedentes de olho vermelho de curta durao;
No h propriamente dor, mas sim uma sensao estranha de
peso, de calor ou de ardor (o doente queixa-se de uma sensao
de corpo estranho, de areia ou de prurido);
Encontra-se um processo exsudativo com secreo geralmente
purulenta ou mucopurulenta. Esta devida a alteraes da
permeabilidade vascular e acumula-se sobre as plpebras e
bordos palpebrais, aglutinando os clios, pelo que o doente nos diz
acordar com as plpebras coladas;
H aumento da produo de lgrimas;
Pode existir uma certa fotofobia e edema palpebral;
Por vezes, encontra-se um simblfaro (plpebras aderentes ao
globo ocular);
A conjuntivite, como processo inflamatrio que , pode ter como
etiologia, processos:
1. Alrgicos cosmticos, antibiticos, luz solar;

2. Traumticos p.e., fototraumatismo causado por

ultravioletas ou RX;
3. Infecciosos:
a. Infeces bacterianas agudas escarlatina,
erisipela, pneumonia, difteria, ttano:
b. Infeces bacterianas crnicas tuberculose,
sfilis, brucelose;
c. Doenas por vrus e rickettsias varola, sarampo,
herpes simples e Zoster;
d. Doenas provocadas por protozorios
toxoplasmose, doena de Weil;
e. doenas provocadas por metazorios helmintase,
oncocercase, cisticercose;
f. micoses monlia, actinomices, histoplasmose,
blastomicose, nocardia;
g. doenas tropicais;
4. ser secundria a doenas sistmicas LED, artrite
reumatide (o primeiro sinal um ndulo episcleral, no h
secreo).
Perante uma injeco conjuntival, e para se fazer o diagnstico
diferencial entre as possveis etiologias, devemos:
1. Saber se h histria de traumatismo p.e. poeiras;
2. Estudar a secreo. Esta pode ser:
a. Serosa;
b. Mucosa;
c. Purulenta um ps esverdeado sugestivo de
infeco purulenta;
d. mucopurulenta;
e. membranosa sugestiva de infeco por
Corynebacter diphtheriae;
3. estudar o tipo de clulas encontradas nas secrees:
a. Linfcitos e moncitos causa imunolgica;
b. Polimorfonucleares causa infecciosa;
c. Eosinfilos causa alrgica;
d. Corpos de incluso vrus;
As conjuntivites surgem por reproduo da flora bacteriana, que habita
normalmente nos fundos de saco. A reproduo bacteriana vai dar origem a
inflamao, vasodilatao, olho vermelho, prurido e dor ligeira. No tm
qualquer gravidade e o tratamento antibioterapia. No afectam a viso.
Imagens de Conjuntivite:
4

1.1.

Conjuntivites alrgicas:

Podem ser de 3 tipos:

a.
b.

Conjuntivite aguda ou sub-aguda, comum, do tipo catarral;

Conjuntivite flictenular, reaco caracterstica a alergnios
endgenos;
c. Conjuntivite primaveril, reaco caracterstica aos alergnios de
origem exgena (radiaes solares);

Conjuntivite alrgica

A. Conjuntivite catarral alrgica aguda ou sub-aguda:

5

 Tem poucas caractersticas que a diferencie dos tipos

correspondentes de inflamao de origem microbiana, excepto
que a hipermia e o prurido so mais intensos e a secreo
aquosa e no purulenta, contendo frequentemente eosinfilos.
Esta secreo pouco abundante, no chegando a aglutinar os
clios;
sempre uma conjuntivite mais suave, embora possa haver
edema da plpebra superior e, por vezes, protuberncia do ponto
lacrimal com dilatao do seu orifcio;
Caracteristicamente, o alergnio uma protena exgena, fazendo
a conjuntivite parte de um quadro clnico de febre do feno; o
contacto com animais e com plens de certas flores, uma causa
comum;
Tratamento:
o Eliminao do alergnio; se tal no for possvel, a
dessensibilizao pode ser feita mediante uma srie de
injeces;
o Obtm-se alvio temporrio, com:
Loes adstringentes ou, o que mais eficaz,
instilando uma soluo de adrenalina a 1:1000 ou de
anti-histamnicos;
Colrios de corticosterides;
Aplicao de compressas frias;
b. Conjuntivite flictenular:
uma afeco rara nos adultos, aparecendo geralmente em rapazes dbeis,
desnutridos, com idades compreendidas entre os 6 e os 12 anos;
Pensa-se que se trata de uma afeco alrgica produzida por protenas
bacterianas endgenas, geralmente de origem tuberculosa;
A flictena um granuloma alrgico que se apresenta como uma rea triangular
de intensa infiltrao por leuccitos mononucleares. Surge como uma elevao
no limbo esclero-corneano superior. Assemelha-se, no incio, a uma ampola.
Passa por uma fase vesicular, e posteriormente, o epitlio superficial necrosa,
formando-se pequenas lceras sobre as flictenas. Estas lceras curam
rapidamente, e geralmente sem produo de cicatrizes;
Acompanha-se de poucos sintomas: mau-estar e irritao acompanhados de
lacrimejo reflexo;
Complica-se muitas vezes de infeces purulentas;
auto-limitada;
Se persistir (o que no muito frequente), existe fotofobia e infiltrao da
crnea por vasos (a crnea normal avascular), formando-se um pannusno
bordo superior desta. Normalmente, tambm existem adenopatias associadas;
Tratamento:
o Deve ser local e sistmico:

Localmente, aplicam-se anti-inflamatrios (como cortisona) e, se

houver uma complicao corneana, aplica-se atropina;
Os olhos no devem ser ocludos, podendo ser prescritos culos
escuros;
O tratamento geral no deve ser negligenciado, pois de outra
forma, as recorrncias sero inevitveis. Deve instituir-se uma
adequada nutrio e tratar da doena sistmica associada;

d. Conjuntivite primaveril:
uma conjuntivite bilateral recorrente, rara, que ocorre com
maior frequncia no incio de uma estao quente e acalma no
Inverno;
Encontra-se em pessoas jovens, especialmente rapazes entre os 7
e os 10 anos;
A primeira manifestao a fotofobia; h hipermia, lacrimejo,
prurido e uma secreo branca e filamentosa caracterstica;
Muitas vezes, a conjuntiva bulbar no tem nada, mas ao se
everter a plpebra superior, encontramos uma conjuntiva tarsal
hipertrfica e com reas poligonais salientes;
Embora a forma tarsal se possa confundir com o tracoma, o
aspecto leitoso, a ausncia de complicao do fundo-de-saco e a
recorrncia em tempo quente, impendem os enganos;
A forma bulbar menos caracterstica, apresentando ndulos
gelatinosos, grossos, no limbo e acompanhando-se de uma
queratite superficial fina e difusa;
O prognstico bom. Embora as recidivas possam permanecer
durante anos, esta doena pode chegar a desaparecer;
Tratamento:
o puramente sintomtico:
A irritao aliviada com a instilao persistente de
colrio ou pomada de corticosterides;
Devem utilizar-se culos escuros para diminuir a
fotofobia;
1.2. Conjuntivite traumtica:
Manifesta-se por dor intensa, fotofobia e viso turva;
Na anamnese colhe-se geralmente uma histria de traumatismo;
A causa mais comum a qumica, podendo ser produzida por substncias
irritantes, cidas ou bsicas;
Tratamento:
o Nos traumas por custicos, estes devem ser removidos o mais
rapidamente possvel;

o
o
o
o

Faz-se a irrigao imediata do saco conjuntival com gua ou soluo

salina;
Aplicam-se compressas hmidas frias durante 20 minutos, a cada
hora;
Utiliza-se atropina a 1%, para dilatar a pupila e evitar o aparecimento
de uma irite;
As dores combatem-se com analgsicos gerais;

1.3. Conjuntivites infecciosas:

Podem ser divididas em 2 grandes grupos clnicos:
1) Agudas podem ser classificadas em:
i) Serosa;
ii) Catarral ou mucopurulenta;
iii) Purulenta;
iv) Folicular;
2) Sub-agudas ou crnicas incluem:
i) Crnica simples;
ii) Angular;
iii) Folicular;
Os microorganismos que mais frequentemente causam conjuntivites
infecciosas so:
Haemophilus influenzae;
Pneumococcos;
Associao do Pneunococcos com o H. influenzae;
Saprfitas;
Em 40 a 70% dos casos, a causa vrica (Adenovrus, Herpes
simplex);

Conjuntivite bacteriana

1.3.1. Conjuntivites agudas:

a. Conjuntivite serosa:
Causada por um vrus pouco virulento, (p.e., Adenovrus) que no
provoca resposta folicular;
H um grau mnimo de congesto;
A secreo aquosa;

b. Conjuntivite catarral aguda ou mucopurulenta:

Causada geralmente por Staphilococcus;
Comea por fotofobia e olho vermelho, estando o quadro de
hipermia conjuntival associado produo de uma secreo
mucopurulenta; as plpebras esto quase sempre pegadas de
manh ao acordar (devido ao exsudado e ao excesso de produo de
lgrimas);
Pode ainda existir sensao de corpo estranho, edema palpebral e
simblfaro (aderncia entre a conjuntiva bulbar e a palpebral);
A afeco atinge o seu auge em 3 a 5 dias, podendo evoluir para a
cronicidade ou ser auto-limitada;
contagiosa, sendo transmitida directamente pela secreo;
A sua principal complicao a formao de lceras marginais da
crnea (junto ao limbo);
Tratamento:
o Consiste em duas medidas principais:
Lavagens frequentes do saco conjuntival;
Controle da infeco com antibiticos adequados,
como a penicilina, sulfamidas ou tetraciclinas; o
cloranfenicol o antibitico de eleio para esta
situao;

c. Conjuntivite purulenta:
uma situao muito mais grave que as anteriores. Ocorre sob
duas formas: oftalmia neonatorum, nos RN, e conjuntivite
blenorrgica, no adulto;

Oftalmia neonatorum/conjuntivite gonoccica do RN:

o

o
o

o
o
o

devido contaminao do RN pela flora saprfita ou

patognica existente no canal genital da me, aquando da
sua expulso durante o trabalho de parto;
produzida pela Neisseria gonorrhoeae; tambm podem ser
causas: Chlamydia oculogenitalis e Staphylococcus;
Qualquer secreo, mesmo que aquosa, nos olhos de um RN,
durante a 1 semana, deve ser vista como suspeita, pois
nesta idade no se produzem lgrimas. Nos casos de infeco
gonoccica a secreo transforma-se rapidamente em
mucopurulenta, e logo em purulenta;
A leso quase sempre bilateral;
A conjuntiva apresenta-se extremamente edemaciada,
secretando ps amarelo e denso;
Nas formas graves, h quemose intensa (conjuntiva
edemaciada e afastada do seu contacto habitual com a
esclertica);
Muitas vezes, surgem lceras marginais, devidas a graves
alteraes da nutrio da crnea, conduzindo cegueira;

Tratamento:
Aplicao tpica de penicilina;

Conjuntivite gonoccica

Conjuntivite blenorrgica:
o
o
o
o

d.

a conjuntivite gonoccica do adulto;

A afeco aguda e devida infeco directa dos rgos
genitais;
Ocorre usualmente no sexo masculino e primeiramente no
olho direito;
H um grande edema palpebral com leso da crnea,
hipermia conjuntival, secreo purulenta e perturbaes
gerais, incluindo febre e depresso mental;
Tratamento intensivo com penicilina;

Conjuntivite membranosa (conjuntivite diftrica)

O agente o Corynebacterium diphtheriae, que leva formao de
uma membrana fibrinosa ao nvel da plpebra superior;
Esta membrana pode ser produzida por diversas bactrias, como
Pneumococcos e Streptococcus, que atingem especialmente as
crianas debilitadas. Estes casos so chamados de pseudomembranosos, porm no podem distinguir-se clinicamente dos
provocados pelo C. diphtheriae;
Ocorre um certo edema palpebral e, ao se everterem as plpebras,
observa-se que a sua conjuntiva est coberta por uma membrana
branca que se desprende com facilidade e sem sangrar muito;
H hipermia conjuntival e, durante 6-10 dias, existe grande perigo
de formao de lceras da crnea, geralmente por infeco
secundria;
Tratamento:
o Todos os casos com estas caractersticas clnicas devem ser
tratados como se fosse difteria, a menos que os esfregaos e
culturas sejam negativos;
o Administrao intensiva de penicilina, por via local e geral,
alm de uma injeco imediata de soro anti-diftrico;

1.3.2. Conjuntivites crnicas:

10

a. Conjuntivite crnica simples:

Quando a causa irritante contnua (como fumo, poeira, calor) ou
quando causada por um agente alergizante que no tenha sido
eliminado;
Os sintomas principais so: injeco conjuntival, dificuldade em
manter os olhos abertos e a sensao de queimadura ou areia,
especialmente ao entardecer;
Tratamento:
o Eliminar e diminuir a congesto;

b. Conjuntivite sub-aguda, angular:

Deve-se tipicamente Moraxella, que macera o epitlio conjuntival;
A hipermia marcada, mas limita-se quase exclusivamente franja
intermarginal, em especial aos cantos interno e externo, e
conjuntiva bulbar vizinha;
Geralmente acompanhada por prurido intenso, secreo
mucopurulenta discreta, pestanejar frequente e fissuraes que,
raramente, podem dar origem a lceras da crnea;
Tratamento:
o Oxitetraciclina;
o Os sais de zinco esto contra-indicados, apesar de alguns
autores os recomendarem;

c. Conjuntivite folicular:
Pode aparecer nas formas aguda, sub-aguda ou crnica;
devida a uma hipertrofia linfide sub-conjuntival, causada
sobretudo por vrus (entre os quais, tpico o do tracoma);
Os folculos aparecem quase sempre na conjuntiva tarsal superior,
raramente na conjuntiva tarsal inferior e quase nunca na conjuntiva
bulbar. O folculo no patognomnico de nenhuma inflamao em
especial pode surgir em qualquer conjuntivite crnica e,
especialmente, nas causadas por vrus;
Pode ser de dois tipos: queratoconjuntivite epidmica e tracoma;

Queratoconjuntivite epidmica:
De instalao rpida, com sintomas inflamatrios
marcados, exsudao escassa; tipicamente associada a
uma adenopatia pr-auricular;
Muito contagiosa, apresentando-se em grandes
epidemias;
Associada a Adenovrus;

Tracoma:
O agente a Chlamydia tracomatis;

11

 Pode levar cegueira;

Afecta principalmente a conjuntiva tarsal superior, invadindo
depois a crnea;
Existem 4 fases na evoluo do tracoma:
o 1 fase caracterizada pelo aparecimento de uma
conjuntivite aguda, tipicamente folicular;
o 2 fase tracoma estabelecido; uma fase
prolongada, em que os folculos aumentam o seu
tamanho, atingindo principalmente o fundo-de-saco e
plpebra superior; so raros na conjuntiva bulbar,
mas quando a presentes so patognomnicos;
o 3 fase caracteriza-se pela infiltrao do limbo
superior; mais tarde, forma-se o pannus
tracomatoso, que uma infiltrao linfide, com
vascularizao marginal da crnea e formao de
tecido de granulao; pode disseminar-se por toda a
crnea, provocando cegueira;
o 4 fase cicatrizao e sequelas, que podem ser:
entropion (por retraco das plpebras) e simblfaro
(por aderncias entre a plpebra e a crnea), ambas
causadas pela cicatrizao;
Tratamento:
o MUITO IMPORTANTE: nunca se usam
corticosterides nas conjuntivites virais, pois
estimulam a multiplicao dos vrus;
o A teraputica das conjuntivites virais, como a de
qualquer outra doena causada por vrus, s se faz
para evitar as complicaes secundrias, como as
infeces bacterianas;
o No tracoma, (tal como no linfogranuloma) pode-se
usar as tetraciclinas ou as sulfamidas, mas s
durante as 1 e 2 fases;

Conjuntivite por clamidia

12

tracoma

1.2.
1.2.1.

Hipermia peri-corneana:
Processos inflamatrios da crnea/queratite ou ceratite:

A inflamao da crnea pode ter, essencialmente, 3 origens:

1. infeces exgenas leso primria da crnea por
microrganismos virulentos existentes no saco conjuntival;
2. infeces dos tecidos oculares devido continuidade
anatmica; as leses da conjuntiva estendem-se rapidamente
para o epitlio corneano, as da esclertica estendem-se ao
estroma e as da vea ao endotlio;
3. infeces endgenas so raras e consistem em alteraes
imunolgicas de natureza alrgica. Como a crnea
avascularizada, persistem durante muito tempo;
Do ponto de vista clnico, podemos classificar as queratites em:
1. superficiais:
podem acompanhar-se de perdas de substncia (lceras da
crnea) centrais ou marginais. Estas ltimas podem ser
supuradas ou no;
2. profundas (parenquimatosas);
As queratites determinam:
injeco ciliar difusa;
fotofobia;
dor marcada que aumenta com os movimentos das plpebras
sobre a crnea (especialmente da plpebra superior);
viso turva por opacidade da crnea (mais intensa se a leso for
central);
exsudao;
1. Queratites superficiais:

13

lcera da crnea:
a forma mais comum de queratite supurada;
durante a fase aguda, os sintomas so intensos. H lacrimejo,
fotofobia, blefaroespasmo e dor, devido exposio das
terminaes do ramo oftlmico do trigmio;
a cicatrizao das lceras levam formao de tecido fibroso,
cujas fibras no esto dispostas regularmente, fazendo com que a
cicatriz seja opaca. Se a cicatriz resultante da deposio de
colagnio na crnea for delgada, a opacidade resultante ser
muito tnue e chamada de nvoa ou nubcula; se a opacidade
for um pouco mais intensa, toma o nome de mcula; se muito
densa e cor de porcelana (quase cor da esclertica) toma o nome
de leucoma. Embora haja sempre um certo grau de opacidade
quando a membrana de Bowman lesada, esta opacidade vai
desaparecendo com o tempo, processo mais ntido em doentes
jovens;
nem sempre as lceras superficiais evoluem para cicatrizao e,
especialmente aquelas provocadas por Pneumococos e
microorganismos spticos, podem estender-se em profundidade e
dar origem a vrias complicaes:
o protuso da membrana de Descemet:
se a lcera for suficientemente profunda, provocando
um adelgaamento considervel no local da leso,
mesmo sob a presso intra-ocular normal;
esta protuso pode desaparecer, persistir rodeada de
um anel cicatricial, ou pode, finalmente romper-se;
o prolapso da ris:
se ocorre perfurao da lcera, geralmente devido a
um esforo brusco (como espirro, defeco forada ou
espasmo do msculo orbicular). Perante a
perfurao, o humor aquoso escapa-se rapidamente e
a ris e o cristalino so projectados para a frente,
entrando em contacto com o dorso da crnea. Se a
perfurao pequena, a ris cola-se na abertura,
formando-se uma sinquia anterior. Quando a
perfurao mais ampla, d-se o prolapso da ris. Se
durante este processo, o ligamento suspensor do
cristalino se distende ou rompe, d-se a luxao do
cristalino, ou mesmo a sua expulso. Estes factos
podem ser causa desencadeante de um glaucoma
secundrio;

14

a cicatrizao tende a formar uma cicatriz ectsica,

na qual a ris se encontra encarcerada. Esta cicatriz
denominada de estafiloma anterior;
se o cristalino permanece muito tempo em contacto
directo com a lcera, pode-se formar uma opacidade
permanente catarata capsular anterior;
na altura da perfurao, h uma diminuio brusca
da presso intra-ocular, que pode provocar
hemorragias vtreas ou sub-coroideias;
esta soluo de continuidade pode permitir a entrada
para o interior do globo ocular dos microorganismos
causadores da lcera da crnea, causando assim
uma iridociclite purulenta, ou mesmo uma
panoftalmia (mais frequente na oftalmia blenorrgica
e na lcera com hippion) que pode levar destruio
do globo ocular;

tratamento:
o limpeza com loo antisptica, que age como desinfectante,
mas principalmente como meio de eliminao das secrees
e do material necrtico;
o controle da infeco depende do agente, podendo-se dar
antibiticos (o mais usado a gentamicina, neomicina ou
cloranfenicol), antifngicos ou antivricos;
o preveno das complicaes pelo afastamento entre a ris
e o cristalino (evitando as sinquias posteriores),
conseguido com a utilizao de midriticos, como a
atropina (a mais usada, pois permite uma midrase mais
duradoira, assim como uma paralisia da acomodao, que
facilita o repouso do olho);
o calor;
o repouso e proteco;
a colocao do olho em midrase vai permitir o seu
repouso, enquanto que a colocao de um penso
oclusivo vai-lhe fornecer o necessrio calor e
proteco, e ainda vai facilitar a midrase;
o se apesar das medidas teraputicas, a leso ainda
progredir, deve-se remover o material necrtico e proceder
cauterizao da lcera. No caso da dor continuar e a
perfurao parecer eminente, deve-se antecipar este ltimo
evento atravs de uma paracentese (deste modo evitam-se
as consequncias nefastas de uma perfurao espontnea).
Se existirem possibilidades tcnicas pode-se igualmente
fazer a colocao de um enxerto de crnea (queratoplastia).

15

Por ordem crescente de intensidade de opacidade da crnea central, temos:

mubculas (opacidade tnue), mcula (opacidade mais intensa) e mculas
vasculares ou leucomas. Esta opacidade (devida a cicatrizao) diminui a
acuidade visual (esta passa de 10 dcimos para 2). O tratamento consiste no
enxerto da crnea. O auto-enxerto da crnea, mais eficaz, na medida em que
afasta o problema da rejeio. muito bem sucedido. O mtodo consiste em
recortar a crnea, e por rotao, colocar a parte transparente no local da
opaca.
Hipermia da ris:
acompanhada ou no de injeco ciliar;
devida difuso, atravs da crnea, para a cmara anterior, das toxinas
elaboradas pelas bactrias responsveis pelo processo;
a irritao pode ser to intensa que origine leucocitose, com passagem de
polimorfonucleares para o humor aquoso e turvao deste;
Nos casos mais graves h formao de um hippion (presena de ps na
cmara anterior);
Com a lmpada de fenda pode-se fazer a observao directa destes
polimorfonucleares fenmeno de Thyndall;
Os processos inflamatrios da crnea podem ter origem viral ou bacteriana:
Existem determinados vrus que tm uma apetncia particular para o epitlio
corneano;
o Queratite superficial punctiforme dendrtica:
Provocada pelo Herpes simplex (que causa as leses
corneanas mais graves);
o A inervao da crnea o seu grande elemento de defesa, j que no
vascularizada e, portanto, no existem a reaces imunolgicas.
Ficando a crnea com a sua sensibilidade ausente ou diminuda, vai
estar, portanto, muito mais susceptvel a agresses (falta o reflexo de
defesa);
As bactrias responsveis por queratites superficiais purulentas so
geralmente organismos piognicos que invadem a crnea a partir dos sacos
conjuntival e lacrimal;
o
As nicas bactrias capazes de invadir o epitlio
corneano normal so as da blenorragia e a da difteria, mas muitas
outras bactrias so capazes de produzir lceras, nomeadamente os
Pneumococcos tipo 4;

16

Queratite por Herpes simplex

2. Queratites profundas (parenquimatosas):
Geralmente devidas a sfilis congnita, tuberculose ou infeces
virais, assim como a disseminao de inflamaes esclerais
(queratite esclerosante).
3. Queratocone:

Quando a crnea no regular (em vez de ser circular, tem a forma de

um cone);
Provoca estigmatismo (todos temos estigmatismo fisiolgico de 0,5
dioptrias, que compensamos; este de 7, 8 ou 9 dioptrias);
Se muito grande, tem de fazer um enxerto da crnea;

1.2.2. Processos inflamatrios da esclertica:

As doenas da esclertica so relativamente raras, devido
avascularizao e baixa reactividade desta membrana, mas pela mesma
razo, quando estes processos ocorrem tendem a ser crnicos e
resistentes ao tratamento.
So classicamente descritas duas formas de inflamao da esclertica:
1. superficial ou episclerite:
uma afeco inflamatria benigna do tecido
subconjuntival profundo, com um comprometimento da
lmina escleral superficial;
de etiologia imunolgica, atingindo frequentemente os 2
olhos e estando associada a doenas sistmicas,
principalmente doenas do colagnio (eritema nodoso,
artrite reumatide, LED, espondilite anquilosante) e
doenas granulomatosas (tuberculose, sfilis, sarcoidose);
na clnica encontramos um olho vermelho localizado, com
um ndulo doloroso;
17

 com uma gota de adrenalina, desaparece a inflamao,

mas permanece o ndulo de episclerite;
existe uma nevralgia intensa com sensao de desconforto
ou de peso, fotofobia e lacrimejo;
2. profunda ou esclerite:
mais rara e grave que a episclerite;
mais frequente no sexo feminino;
est associada a doenas do colagnio em 50% dos
casos;
importante pela frequncia com que se associa a uma
uvete anterior grave;
Em ambas as formas de inflamao da esclertica, a teraputica difcil
e deve dirigir-se, especialmente, ao tratamento de afeco sistmica. A
administrao tpica de corticosterides traz, por vezes, benefcios
temporrios. Nas esclerites necessria corticoterapia sistmica.
1.2.3. Processos inflamatrios da vea anterior:
A vea a camada vacular e intermdia do olho. Nela podem distinguirse dois segmentos:
1. vea anterior formada pela ris e pelo corpo ciliar;
2. vea posterior constituda pela coroideia;
Deste modo, considera-se duas principais patologias:
1. Uvetes posteriores;
2. Uvetes anteriores;
1. Uvetes posteriores:
So mais raras que as inflamaes da esclertica;
Frequentemente so de tipo granulomatoso, por invaso exgena
(Mycobacterium e Toxoplasma);
Podem ser de 2 tipos:
o Coroidite se o processo fica confinado coroideia;
o Coroidoretinite se o processo estende-se retina, sendo
esta destruda, vendo-se os vasos da coroideia. Nas
crianas tipicamente devida a uma infeco intra-uterina
por Toxoplasma. Pode levar cegueira e mesmo a infeco
do S.N.C.;

As manifestaes clnicas mais comuns da modalidade

congnita da Toxoplasmose humana, so resultantes da
parasitmia fetal e constam de:

18

Classicamente define-se uma ttrade, a Ttrade de

Sabin:
o Hidrocefalia ou microcefalia;
o Convulses e outras manifestaes neurolgicas;
o Calcificaes intra-cranianas;
o Leses oculares;
Das leses oculares, 80% so retinocoroidites. Outras leses oculares que se
podem encontrar, em 20% dos casos, so:
microftalmia, nistagmo, estrabismo,
exoftalmia, ptose palpebral, sinquias
posteriores da ris, etc

2. Uvetes anteriores
Esto geralmente interessados os processos ciliares e a ris,
pelo que tomam o nome de iridociclites:
Uma irite nunca ocorre sem um certo grau de ciclite,
nem a ciclite, sem irite;
Os termos irite e ciclite, so usados conforme seja a
ris ou o corpo ciliar o mais comprometido
clinicamente;
No so, geralmente, doenas primariamente oftalmolgicas,
mas sim manifestaes de doenas sistmicas, com origem
alrgica ou constitucional;
Tratamento deve ser sistmico e local:
Sistmico:
Deve dirigir-se no sentido de manter um
bom estado geral:
Repouso;
Bom funcionamento intestinal;
Tratamento especfico da doena
causal;
AAS muito til no combate dor,
que sendo intensa, deve ser tratada
com morfina;
Quando se suspeita de etiologia
estreptoccica deve instituir-se
antibioticoterapia;
Local:
No tratamento local, so essenciais a
dilatao pupila, o calor local e o
controle das fases agudas da
inflamao, se necessrio com
corticosterides;

19

o A midrase pode ser provocada

por simpaticomimticos ou por
parassimpaticolticos.
Geralmente usa-se a atropina,
que age de 3 maneiras: 1.
Mantm a ris e o corpo ciliar
em repouso, por fazer uma
paralisia da acomodao; 2.
Diminui a hipermia; 3. Evita a
formao de sinquias
posteriores;
o A fotofobia, quando existe, pode
ser evitada com o uso de culos
escuros;
o As compressas quentes
diminuem a dor e aumentam a
circulao;
o Os corticosterides, de
preferncia em injeco subconjuntival, controlam a
inflamao, mas constituem
apenas uma teraputica
sintomtica;
o Tratamento das sequelas e
complicaes (p.e., glaucoma
secundrio);
A irite ou uvete corresponde a uma vasodilatao da ris para a
crnea (que avascular). Afecta a viso, condicionando turvao. H
uma perda de humor aquoso. Quando se trata de uma iridociclite, j
mais grave.

2.1.Iridociclites:

O diagnstico de iridociclite, feito, alm dos sinais de olho

vermelho (injeco peri-corneana), por:

Pupila mitica e de bordo irregular;

Reduo ou abolio das respostas pupilares normais;
ris turva (devido exsudao e edema da ris);
Dor nevrlgica no territrio do 1 ramo do trigmeo;
Exsudados albuminosos na cmara anterior, condicionando
turvao da viso;
Hippion nos casos mais severos;
Fenmeno de Tyndall (ao micros copio com luz de lmpada
de fenda, pode fazer-se a visualizao directa de
polimorfonucleares no humor aquoso). Na superfcie

20

posterior da crnea vem-se pequenos precipitados

(precipitados querticos, kps);
Complicaes:
Inicialmente h hipotenso ocular, como tambm h miose;
Formam-se sinquias posteriores (aderncias entre a irias e
o cristalino), provocando irregularidades da pupila
(discorias);
Como o humor aquoso no pode passar para a cmara
anterior, acumula-se atrs da ris, h aumento da presso
intra-ocular, e esta empurrada para a frente (ris bomb),
favorecendo a formao de sinquias anteriores (aderncias
entre a ris e a crnea);
O ngulo de filtrao do humor aquoso fica obliterado, h
ainda maior aumento da presso intra-ocular e pode
desencadear-se um glaucoma secundrio;
Quando os exsudados se organizam, aparecem nuvens de
opacidade no humor vtreo, formam-se feixes de tecido
fibroso que fixam o vtreo retina em vrios pontos, podendo
condicionar a rotura descolamento desta;
Por interferncia com o metabolismo do cristalino, podem-se
formar cataratas;
frequentemente confundida com a conjuntivite ou com o
glaucoma agudo. O erro de confundir um glaucoma agudo com uma
iridociclite especialmente grave, pois seus tratamentos so
diametralmente opostos, podendo a teraputica da iridociclite
(atropina), agravar muito o quadro e prognstico de um glaucoma
agudo;
de referir, as caractersticas com importncia para o
diagnstico diferencial entre estas 3 entidades:
Incio gradual na conjuntivite e iridociclite, sbito
no glaucoma;
Congesto superficial e perifrica na conjuntivite,
ciliar e profunda na iridociclite e no glaucoma;
Hipersensibilidade ausente na conjuntivite,
marcada na iridociclite e no glaucoma;
Dor desconforto leve na conjuntivite, moderada e
atingindo o territrio do 1 ramo do trigmeo na
iridociclite, intensa e atingindo todo o territrio do
trigmeo e, por vezes, referida a outros rgos no
glaucoma;
Viso sem alteraes na conjuntivite, turva na
iridociclite, m no glaucoma;
Tenso normal na conjuntivite e iridociclite no
complicada. Aumentada no glaucoma;
Secreo mucopurulenta na conjuntivite
bacteriana, aquosa (semelhante a lacrimal) na
iridociclite e no glaucoma;
Pupila normal na conjuntivite, mitica e irregular
na iridociclite, midritica e oval no glaucoma;

21

Meios pticos transparentes na conjuntivite,

algumas opacidades na iridociclite, edema da crnea
no glaucoma;
Complicaes sistmicas ausentes na conjuntivite,
pouco importantes na iridociclite, dor intensa
referida a localizaes extra-oculares, prostrao e
vmitos no glaucoma;

2. Processos inflamatrios das plpebras e do aparelho

lacrimal:
2.1. Processos inflamatrios das plpebras:
As plpebras protegem e fecham a base da rbita.
A inflamao dos bordos palpebrais toma o nome de blefarite e pode ser
de etiologia variada.
Conforme a estrutura palpebral afectada, assim temos:
1) Hordolo;
2) Chalazion;
3) Blefarite ciliar ou dermatite seborreica;

1. Hordolo:
uma infeco das glndulas sebceas no ponto de insero
das pestanas essencialmente um abcesso com formao de
pus no lmen da glndula afectada (furnculo da plpebra);
O seu agente etiolgico o Staph. aureus;
Caracteriza-se por eritema localizado, tumefaco e aumento de
sensibilidade da rea afectada. A dor geralmente o primeiro
sintoma e a sua intensidade varia em relao com a tumefaco;
Tersolho ou chalasio e hordolos so tempos diferentes do mesmo
processo. As glndulas locais da espessura da plpebra, abrem os
seus ductos excretores na raiz das pestanas. Quando uma glndula
entope, os micrbios proliferam, dando origem a um pequeno abcesso,
que origina inflamao com dor e tumefaco;
De notar que as lgrimas so compostas por um lquido, leo (para
no deixar secar o globo ocular) e muco; estes componentes so
produzidos por diferentes glndulas;
Descreve-se 2 formas clnicas:
o Hordolo interno:
um furnculo das glndulas de Meibomius
(glndulas sebceas grandes, em nmero de 15 ou 20
na plpebra superior e um pouco menos na plpebra
22

inferir. No comunicam com os folculos pilosos,

brindo-se na face conjuntival das plpebras.
Segregam uma pelcula oleosa que impede a
evaporao rpida das lgrimas), pelo que pode
atingir um grande tamanho;
o Hordolo externo:
a inflamao das glndulas sebceas de Zeiss ou
das glndulas sudorparas de Mall, que se localizam
na superfcie cutnea da plpebra. A sua infeco d
origem a um abcesso de dimenses muito menores
em relao ao hordolo interno;
Teraputica:
o Compressas mornas;
o Drenagem do abcesso;
o Antibioterapia penicilina e oxitetraciclina, so os
antibiticos de eleio;
o Se no passa com antibiticos durante 2 semanas, faz-se uma
pequena cirurgia. Faz-se um corte radial (na zona externa ou
interna da plpebra, conforme a localizao do processo). A
direco do corte muito importante, porque nesta direco
que se dispem as glndulas. Deste modo, s se estraga uma
glndula. Se se fizesse um corte transversal, estragar-se-ia
muitas mais glndulas;

2. Chalazion:
uma inflamao crnica do tecido epiteliide das glndulas de
Meibomius;

23

 Causa desconhecida;
Provoca o aparecimento de uma dilatao localizada na plpebra
superior ou inferior;
No h sinais de inflamao aguda;
Teraputica:
o Drenagem do abcesso;

3. Blefarite ciliar ou dermatite seborreica:

Distinguem-se 3 formas:
Hipermica;
Escamosa:
H uma hiperssecreo seca, formando-se escamas na raiz das
pestanas;
o Ulcerosa:
Quando h associao a uma infeco estafiloccica;
Tem este nome porque, h leso das pestanas, que se torcem e
ficam viradas para dentro (triquase), podendo gerar-se lceras
da crnea;
Teraputica:
o difcil, sendo o tratamento etiolgico quase impossvel, pois
desconhece-se a sua etiologia;
o Faz-se a associao de um antibitico com cortisona (porque se dermos
o antibitico isoladamente, a sua aco s resulta durante alguns
meses);
o Por vezes, tambm se usam sais de selnio pela sua aco antiseborreica;

4. Corno cutneo:
Pode ocorrer em vrios locais da face, nomeadamente na
plpebra superior;
No tem qualquer gravidade;
Tratamento:
o Pequena cirurgia, que consiste em remover o corno cutneo;

2.2. Processos inflamatrios do aparelho lacrimal:

24

Conforme a sua localizao, tomam o nome de:

1. Dacrioadenite;
2. Dacriocistite;
3. Canaliculite;
1. Dacrioadenite:
uma inflamao das glndulas lacrimais;
A sua forma aguda, rara, unilateral, e caracteriza-se pelos sinais
cardinais de Celsius (calor, dor, rubor, tumefaco);
o Na criana surge, geralmente, como complicao de uma infeco
bacteriana ou vrica (sarampo, papeira ou gripe);
o No adulto, est muitas vezes, associada gonorreia;
o Pode tambm surgir aps uma leso perfurante da glndula lacrimal;
A forma crnica, pode dever-se persistncia de uma dacrioadenite aguda,
ou aparecer associada a doenas granulomatosas especficas (tuberculose,
sfilis, sarcoidose);
Na sndrome de Mikulickz, de etiologia vrica, h hipertrofia das glndulas
lacrimais, associada tumefaco das glndulas salivares submaxilar e
partida;
Teraputica:
o Compressas mornas;
o Se estiver presente uma infeco bacteriana, administram-se
antibiticos opor via sistmica;
o Se o pus se acumula sob tenso, deve drenar-se o abcesso;

2. Dacriocistite:

Processo inflamatrio do saco lacrimal;

Ocorre na criana (forma aguda) ou passada a dcada dos 40 (forma
crnica);
A infeco consequncia da estase das lgrimas por obstruo das vias
lacrimais. Na criana, a estenose congnita, e localiza-se no canal lacrimonasal. No adulto, as estenoses so do tipo inflamatrio, pois com a repetio
das inflamaes, o canal lacrimo-nasal fica quase aderente parede ssea e
a j no tem soluo;
geralmente uma infeco a Diplococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae ou Cndida albicans;
Durante os perodos de descompensao fase de agudizao o
microorganismo responsvel , ento, o estafilococo;
A sintomatologia consiste em conjuntivites de repetio e epfora, havendo
macerao da pele com formao de cicatrizes;
Teraputica:

25

o
o

Na criana consiste numa tentativa de recanalizao atravs de uma

sonda nasal;
Se tal no for possvel e esta a teraputica do adulto, faz-se uma
dacriocistorriostomia;

3. Canaliculite:
Processo inflamatrio, raro, localizado nos canalculos lacrimais;
So geralmente, infeces fngicas por Actinomyces;
Os sintomas so a tumefaco local e uma cabea amarela num ou em
ambos os pontos lacrimais;
Teraputica:
o Cirrgica consiste na abertura dos canalculos sob controle
microscpico, seguida de curetagem;

3. Sndrome glaucomatoso:
26

 uma causa maior de cegueira em todo o mundo.

Define-se como um conjunto de sinais e sintomas, representando vrias
doenas de etiologia diversa, mas ligadas pela existncia de uma hiperpresso intra-ocular. Um aumento da presso intra-ocular para os 2030 mmHg (o normal de 17 mmHg), traduz uma hipertenso ocular,
mas no se fala ainda de glaucoma. S se afirma a sua existncia se se
verificar a presena de alteraes anatmicas e estruturais do globo
ocular e de perturbaes funcionais da viso.
A presso e a morfologia do globo ocular dependem da entrada,
circulao e sada dos lquidos intra-oculares (que formam o humor
aquoso, cuja funo principal manter a forma do globo ocular).

Glaucoma
3.1. Presso/tenso ocular:
A tenso ocular a resposta da parede do globo, em resistncia e elasticidade, fora
e presso exercidas sobre ela, pelos lquidos que se formam, circulam e eliminam, na
unidade de tempo.
Os valores da presso e tenso so quantitativamente iguais, embora qualitativamente
sejam contrrios (a presso ope-se tenso).
Presso ocular:
mais alta pela manh, diminui ao longo do dia, elevando-se de novo ao
fim da tarde; as curvas da variao da presso, so mais exageradas no
glaucoma;
A variao mdia da opresso ocular, num olho normal, no decorrer do dia,
de aproximadamente 2 mmHg;
A presso intra-ocular mdia de 17 mmHg; valores superiores a este, penos de sobreaviso para uma hipertenso ocular;
Humor aquoso:

27

Forma-se, predominantemente, ao nvel dos processos ciliares; depois,

entra na cmara posterior, atravessa a pupila, passa pela cmara anterior e
drenado atravs do ngulo diedro que separa a crnea da ris (ngulo da
cmara anterior);
O ngulo da cmara anterior formado pela unio da raiz da ris com a
esclertica. Na espessura da esclertica, existem vrios pequenos canais
espaos de Fontana cujo conjunto, rodeado de pequenas trabculas, forma
o trabeculum escleral. Os espaos de Fontana ligam-se num canal maior, o
canal de Schlemm, que leva o humor aquoso circulao venosa, atravs
das veias epiesclerais (pequenas veias da superfcie da esclertica);

Lei de Goldman:
Atravs da qual, temos a compreenso da fisiologia, patologia e teraputica
do glaucoma;
Frmula de Goldman:
Po=(DxR)+PV
Po= presso ocular;
D=dbito;
R=resistncia;
PV=presso venosa;
A presso intra-ocular (igual tenso ocular) directamente proporcional ao dbito
do humor aquoso (quantidade formada nos processos ciliares na unidade de tempo),
resistncia (fora contrria drenagem do humor aquoso no ngulo da cmara
anterior) e presso existente nas veias epiesclerais.

Da observao da frmula de Goldman, podemos inferir que os princpios

intervenientes na fisiopatologia do glaucoma, so:
o Aumento do dbito h um exagero formativo do humor aquoso;
o Aumento da resistncia o quadro clnico do glaucoma por aumento de
resistncia, sendo a drenagem difcil, pode resultar de: 1.sinquias
entre a esclertica e a ris; 2.sinquias entre a pupila e o cristalino; 3.
alterao do trabeculum escleral; 4.alterao da composio do humor
aquoso (por patologias especficas, como: iridociclite e hemorragia
sbita do vtreo);
o Aumento da presso venosa;

3.2. Classificao do Sndrome glaucomatoso:

Classicamente divide-se esta sndrome em 2 classes:
1. Glaucoma primrio que compreende duas alteraes diferentes,
conforme o estado do ngulo da cmara anterior;
2. Glaucoma secundrio devido a uma alterao congnita ou a
doena ocular. Pela sua importncia, usual considerar o
glaucoma congnito como uma entidade independente.
1. Glaucoma Primrio:

28

Existem dois tipos bem definidos, diferendo entre si no tipo de doente

afectado, sintomatologia, evoluo clnica, tratamento e prognstico:
1) Glaucoma congestivo ou de ngulo fechado;
2) Glaucoma simples ou de ngulo aberto;
1.1. Glaucoma congestivo ou de ngulo fechado:
Caracteriza-se por crises sub-agudas, espordicas e
repentinas, de hipertenso ocular, com acentuada diminuio
de viso e percepo de halos coloridos;
Pode parecer que o olho se recupera bem, mas os episdios
subsequentes tendem a produzir uma hipertenso permanente
(glaucoma congestivo crnico), que pode resultar em cegueira
(glaucoma absoluto) ou esta ser consequncia de una crise
aguda;

Etiopatogenia:
o explicada pela frmula de Goldman, pois vai haver um aumento da
resistncia drenagem do humor aquoso;
Este aumento da resistncia, devido a uma obstruo do
ngulo diedro da cmara anterior, a qual pode resultar tanto de
uma aproximao transitria ou momentnea das duas faces do
diedro, como da fixao permanente das duas faces opostas;
o Aparece mais cedo na vida que o glaucoma simples, sendo menos
frequente que este ltimo;
o Tem incidncia semelhante em ambos os sexos;
o No parece ser transmissvel hereditariamente;
Mecanismo:
o O tipo de olho afectado caracterstico: um olho pequeno, de dimetro
antero-posterior reduzido olho hipermtrope em que a cmara
anterior estreita, o diafragma irido-cristalino est situado demasiado
para a frente e o ngulo diedro apertado. Como ambos os olhos tm
geralmente estrutura similar, o glaucoma congestivo, tende a ser
bilateral, embora um dos olhos seja usualmente afectado antes do
outro;
o Perfil psicossomtico do indivduo predisposto para o aparecimento do
glaucoma de ngulo fechado:
Indivduo novo, muito emotivo, por vezes, com um marcado
desequilbrio do Sistema nervoso Vegetativo;
o A emoo, a longa permanncia num ambiente escuro, o uso de culos
escuros, podem conduzir ao aparecimento brusco de midrase, que
associada a um olho pequeno, vai impedir a circulao do humor
aquoso e conduzir ao glaucoma congestivo;
O glaucoma congestivo caracteriza-se pela aproximao entre a
ris e a esclertica, com posterior formao de aderncias
(sinquias) e cicatrizes, que vo impedir a drenagem do humor
aquoso;
A razo porque essas duas superfcies se aproximam explicada
pelo mecanismo de Kunen-Chandler:

29

O olho predisposto o olho hipermtrope, que tem uma

maior ligao entre o cristalino e a ris, dificultando a
passagem do humor aquoso, atravs do orifcio pupilar,
da cmara posterior para a anterior; h assim, uma
prvia hiperpresso na cmara posterior, que dizer, o
humor aquoso acumula-se em excesso, empurra a ris
contra a face esclertica do diedro e fecha o ngulo;
Tambm o constante esforo de acomodao do cristalino,
sempre necessrio num olho hipermtrope sem correco,
conduziria alterao desse meio ptico, que aumentaria de
espessura e se fixaria ris;
Por outro lado, a distonia neuro-vegetativa conduz a alteraes
circulatrias na vea anterior, provocando uma hipermia
passiva da ris, por estase circulatria nos vasos da base da
vea, a qual conduziria a um espessamento da raiz da ris e o
consequente aperto do ngulo da cmara anterior;
A doena surge por crises. Aps as crises, surge uma fase de estabilidade
patolgica, que pode apresentar semelhanas com o glaucoma crnico
simples;
o Se as condies desencadeantes se mantiverem, as aderncias tendem
a tornar-se definitivas, formando-se sinquias permanentes, com o
consequente encerramento do ngulo;
o As crises, no princpio, so raras, mas depois vo-se agravando, tanto
em intensidade como em frequncia;
Clnica:
o O glaucoma congestivo uma doena de grande riqueza
sintomatolgica, mas menos rica (pelo menos no incio) na sua
sintomatologia objectiva;
o A sintomatologia dada pela fase prodrmica (caracterizada por
perturbaes visuais, essencialmente qualitativas) e pelas crises de
glaucoma agudo, que o que muitas vezes, traz o doente ao mdico.
Esta crise assume uma importncia tal, que pode levar perda
irreparvel da viso em poucas horas;
o Fase prodrmica caracterizada por:
Viso do doente comea a turvar, sendo mais marcado pela
manh (nevoeiros matinais); noite, o doente refere a percepo
de halos coloridos em torno das luzes isto explicado pelo
exagero da curva da presso intra-ocular normal (lembrar que
normalmente, a presso mais elevada de manha e noite); a
princpio, a turvao da viso s dura alguns minutos, mas
depois prolonga-se por vrias horas, ou mantm-se durante todo
o dia;
A tenso ocular, durante as crises, est elevada;
Alteraes da sensibilidade ocular: inicialmente pode ser uma
simples sensao de peso palpebral, que se vai agravando
medida que a doena progride;
medida que o espao entre as crises comea a diminuir, vai
sendo mais frequente o aparecimento de uma hipermia tipo
ciliar, que surge primeiro no olho mais afectado, podendo, em
seguida, atingir os dois olhos;

30

Ao mesmo tempo que o olho vermelho se torna mais frequente,

tambm se pode encontrar uma certa dilatao pupilar (nesta
fase, um mdico atento pode detectar uma anisocoria). Esta
midrase sinal de que a via aferente do reflexo fotomotor (o
nervo ptico) comea a ficar comprometida;
Com a repetio e aumento de intensidade destes prdromos,
vai-se finalmente desencadear uma crise aguda
o Glaucoma agudo congestivo:
Todo o quadro dominado por uma dor intensa, mantida e
irradiando para a regio temporal (seguindo a distribuio dos
ramos do trigmeo);
Podemos encontrar referncias dolorosas a outros pontos do
corpo, como uma epigastralgia ou uma dor pr-cordial;
No raramente, a dor to intensa, que se acompanha de
nuseas, vmitos e alterao do estado geral;
H uma perturbao grave da viso, que j no a simples
sensao de nevoeiro, mas a perda de percepo luminosa;
A observao do globo ocular, mostra-nos sinais caractersticos
que vo permitir o diagnstico:
A crise aguda assimtrica;
A plpebra superior est edemaciada;
Afastando as plpebras, encontramos um globo ocular
hiperemiado, em toda a regio anterior, sendo mais
marcada na regio do limbo (tipo ciliar);
H uma midrase ovalada, com maior eixo vertical e sem
resposta fotomotora (por vezes, a midrase difcil de ser
observada, devido turvao da crnea no entanto,
podemos observar a pupila, sendo a sua imobilidade e a
midrase ovalada quase patognomnica de glaucoma
agudo);
Pela palpao, encontramos um globo ocular se
consistncia lenhosa;
Com o tonmetro, vamos ter a confirmao da existncia
de uma hiperpresso intra-ocular;
Teraputica:
o A teraputica do glaucoma congestivo, apoia-se na utilizao de
parassimpaticomimticos de aco rpida (pilocarpina), em associao
com os inibidores da anidrase carbnica per os;
o Tratamento da crise aguda:
H que actuar rapidamente para salvar aquele globo ocular:
Injeco IV de inibidores da anidrase carbnica
(acetazolamida);
Parassimpaticomimticos de aco rpida (pilocarpina);
Modificadores da presso osmtica do sangue (manitol
ou ureia);
No esquecer o tratamento do estado geral:
Teraputica geral do choque;
Reduzir a dor;
o Teraputica cirrgica do glaucoma congestivo:
Iridectomia:

31

Consiste na ligao entre a cmara posterior e a cmara

anterior do olho, atravs de uma abertura na ris;
S pode ser feita se a crnea ainda est transparente;
o mtodo de eleio na teraputica cirrgica do
glaucoma de ngulo fechado;
S eficaz se o trabeculum ainda for funcional, o que se
traduz por dois factores: 1. facilidade de escoamento; 2.
tenso volta ao normal entre as crises; quer
espontaneamente, quer com doses ligeiras de
pilocarpina;
indicao formal, a existncia de crises glaucomatosas
intermitentes num doente em que se verifique a abertura
do ngulo;
Trabeculoctomia:
Permite a drenagem artificial, fazendo-se uma pequena
inciso na esclertica, ao nvel do ngulo da cmara
anterior, que se dirige ao trabeculum escleral; ou seja,
uma fstula artificial;
Indicada quando o glaucoma se acompanha de uma
alterao do trabeculum e de goniossinquias (aqui, a
iridectomia insuficiente);

1.2. Glaucoma simples ou de ngulo aberto:

Este tipo evolui silenciosa e insidiosamente, durante muitos
anos, com escassez de sintomas (mas no de sinais), o que
torna difcil o seu diagnstico;
Apresenta uma trade caracterstica: 1. hipertenso ocular, 2.
alteraes do campo visual, 3. escavao da papila ptica, at
atingir o estdio final de glaucoma absoluto;

A evoluo faz-se no sentido da alterao do campo e funes visuais,

conduzindo cegueira total (amaurose);
O clnico deve estar alertado para esta patologia, pois ela uma das
principais causas de cegueira em todo o mundo;
A dor, que por vezes o acompanha, reversvel, mas a perda da funo
visual j no o ;
Etiopatogenia:
o Encontra-se largamente espalhado pela populao mundial, de ambos
os sexos;
o uma doena geneticamente determinada, por gene dominante;
o Ao contrrio daquilo que se pensava antigamente, da o nome de
glaucoma de ngulo aberto, nem sempre este tipo de glaucoma ocorre
em olhos com o ngulo da cmara anterior alargado;
o O que realmente importante, o fenmeno de estenose do trabculo e,
como tal, o glaucoma crnico simples pode ocorrer tanto em olhos com
o ngulo completamente aberto, como em olhos com este ngulo
estreitado. Ao nvel do ngulo da cmara anterior, nada se passa
aparentemente o ngulo est livre, a drenagem parece possvel. Porm
existe um obstculo a nvel da parede escleral, nos pequenos canais;

32

estes fecham-se por um processo oclusivo semelhante esclerose

vascular;
Clnica:
o Uma manifestao precoce frequente no glaucoma simples a
dificuldade de adaptao luz, especialmente quando o doente passa
de locais bem iluminados para a obscuridade; a leitura e o trabalho de
perto vo sendo cada vez mais difceis (presbiopia precoce), o que se
deve a uma insuficiente acomodao, por presso sobre o msculo
ciliar e a sua inervao. Por vezes, uma pessoa mais atenta pode
aperceber-se de um defeito no campo visual;
o O diagnstico apoia-se em 3 sinais objectivos, concretos e de
observao:
Elevao da tenso ocular, determinada por tonometria:
A avaliao inicial no tanto um aumento da presso,
mas um exagero da variao diria normal;
Por vezes existe apenas uma ligeira demarcao dos
vasos ciliares;
volta da crnea, pode-se formar um halo de tom
violceo, devido hipermia dos vasos profundos da
episclera;
A crnea pode ter um aspecto bolboso, por acumulao
de gotculas de gua, devido ao aumento da tenso
perifrica;
A ris perde o seu pigmento;
Alteraes ao nvel da papila do nervo ptico, observadas por
fundoscopia directa:
A escavao do disco ptico uma caracterstica
essencial do glaucoma simples; devida hiperpresso,
que condiciona uma compresso exagerada sobre a
papila do nervo ptico (que uma zona de menor
resistncia); bem visvel na fundoscopia; a compresso
leva a atrofia do nervo ptico, e mais importante, a
isqumia;
Caractersticas clnicas da escavao glaucomatosa:
o Palidez da papila sinal de atrofia do nervo
ptico;
o A escavao ovalada, de eixo maior vertical;
o Os vasos esto desviados para o lado nasal;
o Quando as bordas da escavao sobressaem, no
vemos o trajecto completo dos vasos. Se isso no
acontecer, podemos ver os vasos a descer pelos
lados da escavao;
A escavao e atrofia do nervo ptico vo surgindo lenta
e suavemente. O doente vai perdendo a viso dos seus
dois olhos, quase sem dar por isso. A doena bilateral e
mais ou menos simtrica;
Alteraes do campo visual, que se traduzem por perturbaes
da viso perifrica, confirmadas por campimetria:
As fibras e as clulas ganglionares da retina, que se
dirigem para a papila do nervo ptico, comeam a

33

degenerar por efeito da presso e, igualmente, devido

isqumia e anxia;
O sinal mais precoce , frequentemente, uma diminuio
localizada do campo visual central, para objectos de
prova muito pequenos;
O campo visual afectado, tanto central como
perifericamente, embora as alteraes iniciais sejam
para-centrais;
Surgem os escotomas de Bjrreum, que tem o nome do
cientista que os descreveu;
Fenmeno de Seidel ou escotoma arciforme uma
perturbao central do campo visual; consiste na
formao de um escotoma semi-lunar com a concavidade
virada para o ponto de fixao. Como volta deste
ponto, o doente no se apercebe do escotoma, do mesmo
modo que no se apercebe da mancha cega, pois o
crebro j se habituou a ela;
Degrau ou salto nasal de Roenne quando o campo
nasal superior (ou ocasionalmente, o inferior) tende a
apresentar defeitos sensoriais, que tm
caracteristicamente um bordo horizontal bem definido;
Com o desenvolvimento destas perturbaes, a viso
perifrica e para-central comeam a ficam muito
alteradas. A certa altura, j s se conserva a viso num
ilhu central a viso tubular ou telescpica;
Nas fases mais tardias, resta-lhes apenas o ponto de
fixao e a rea que o rodeia, sendo este o ltimo ponto
do campo visual a ser perdido;

Teraputica:
o Apesar de todos os conhecimentos sobre a patogenia do glaucoma
crnico simples, a sua teraputica continua a ser apenas a da
hipertenso ocular;
o Sabemos, pela frmula de Goldman, que a tenso intra-ocular
directamente proporcional ao dbito, resistncia drenagem e presso
venosa nas veias epiesclerais;
A presso nas veias epiesclerais o factor mais importante e
tambm o mais difcil de corrigir. Assim, actua-se tentando
diminuir o dbito e a resistncia:
Actua-se sobre o dbito, tentando diminuir a formao
de humor aquoso a nvel do corpo ciliar a secreo de
humor aquoso, depende da anidrase carbnica, assim,
usa-se inibidores da anidrase carbnica (per os ou IV).
Tambm se podem usar simpaticomimticos, por via
local, sobre a crnea, que alteram as condies
circulatrias locais. Os simpaticomimticos podem ser
usados na teraputica do glaucoma crnico simples, mas
nunca devem ser usados no glaucoma congestivo;
Para melhorar o coeficiente de drenagem e diminuir a
resistncia circulao do humor aquoso, usa-se os
parassimpaticomimticos, de aplicao local, que causam
miose e alargam o ngulo. Ao causar miose, alarga-se a

34

superfcie da ris e diminui a sua espessura, o que

permite uma drenagem directa, pelo ngulo e pelos vasos
da ris. Ao actuarem sobre o trabeculum escleral, abrem
os pequenos canis que ainda no esto completamente
obstrudos, facilitando a drenagem do humor aquoso.
Tm, portanto, utilizao, tanto no glaucoma de ngulo
aberto, como no de ngulo fechado.

2. Glaucoma secundrio:
Pode apresentar caractersticas tanto de glaucoma simples,
como de glaucoma congestivo;
As causas mais comuns so as seguintes:
o Glaucoma inflamatrio;
o Glaucoma ps-inflamatrio;
o Glaucoma ps-hemorragia;
o Glaucoma associado a leso do cristalino;
o Glaucoma por tumor intra-ocular;
o Glaucoma ps obstruo venosa;
o Glaucoma por neoformao vascular do ngulo (caso da
Diabetes);
o Glaucoma obstrutivo (secundrio a um bloqueio orgnico
do seio camerular, por processos inflamatrios, neoplsicos
ou degenerativos);
o Glaucoma capsular (por deposio de material exsudativo,
aps uma alterao degenerativa difusa da vea anterior);
O tratamento do glaucoma secundrio tem de passar,
necessariamente, pela resoluo do processo primrio;

4. Urgncias em Oftalmologia:
A papila ptica tem a forma de um boto de camisa, e uma cor branca.
As situaes que comprometem o trajecto do nervo ptico so os tumores
intra-cranianos e a HTA, que causam um edema da papila (onde no se
percebe a papila do nervo ptico, porque este est edemaciado).
A ocluso do tronco venoso superficial temporal, causa um edema que pode
reabsorver, voltando a situao ao normal, ou pode no reabsorver,
especialmente no caso em que a ocluso ocorre na veia central da retina (caso
da retinopatia diabtica).
A ocluso da artria central da retina condiciona a morte de todas as clulas
circundantes.
Hoje em dia, o grande problema em oftalmologia, so as degenerescncias
maculares, nas quais a papila conserva-se normal, tal como a viso perifrica

35

(a pessoa consegue andar na rua, anda de bicicleta), mas no entanto, no

consegue ler. A resposta para isto inexistente.
No buraco da mcula, morrem os fotorreceptores que l esto.
A queimadura solar da mcula, surge quando uma pessoa olha directamente
para o sol.
4.1. Descolamento da retina:
O descolamento da retina no um verdadeiro descolamento, mas sim
uma separao entre o folheto nervoso (fotorreceptores) e o folheto
epitelial (epitlio pigmentado) o espao virtual que anteriormente
existia vai ser preenchido por um transudado, pelo que a designao
correcta deveria ser de: separao retiniana.
Etiopatogenia:
Pode surgir em qualquer pessoa, sobretudo depois da 2
dcada. Na criana, os descolamentos so muito mais raros, e
quando se manifestam, esto geralmente associados a um
traumatismo (este , tambm, um factor etiolgico
determinante no aparecimento de descolamento retiniano em
indivduos predispostos);
No entanto, esta patologia muito mais frequentes em doentes
mopes: como o seu globo ocular muito grande, tambm a
cavidade vtrea maior que o normal e a, o gel tende a
transformar-se num slido, e a criar, nas zonas de maior
consistncia, aderncias retina que, mais tarde, iro
condicionar o aparecimento de rasgaduras retinianas;
Pode ser geneticamente determinado e , muitas vezes,
hereditrio;
O descolamento simples aparece mais na Primavera. H aqui,
um factor de maior actividade endcrina, que parece relacionarse com caractersticas da prpria esclertica (muito dependente
da hipfise);
Sintomatologia:
Numa fase inicial, o doente refere apenas a percepo de
manchas em movimento. Apercebe-se que a sua viso
prejudicada pelo aparecimento de uns flocos escuros que se
projectam sobre os objectos fixados, e que, a determinada
altura, parecem aumentar em nmero e espessura. Esta
situao vai-se agravando, e o doente no deixa de ver, mas
perde uma grande parte do seu campo visual. Conta ao mdico

36

que subitamente notou que os objectos apareciam cortados ao

meio;
Alm das sombras em movimento (bem desenhadas, com
forma de filamentos, insectos ou poeiras), outro sinal
caracterstico so as fotpsias (sensaes de relmpago). Estas
so devidas ao facto da retina responder aos estmulos
sensoriais com sensaes luminosas que envia para o crebro;
As imagens fundoscpicas so caractersticas de
descolamento:
o A retina, normalmente transparente, tem uma sua poro
opacificada, esbranquiada ou acinzentada, e pregueada (as
pregas tremem com os movimentos oculares). Estas pregas
so sinal da falta de apoio posterior, e sobre elas, vem-se
os vasos. Estes, em vez do seu aspecto caracterstico
rosado, aparecem, por motivos puramente pticos, negros;
A descrio tpica do doente, a existncia de uma cortina, atravs
da qual no v nada;
Descobriu-se a existncia de rasgaduras retinianas, que pensa-se
serem, no a consequncia, mas sim a causa do descolamento
retiniano.
A rasgadura perifrica tem forma de ferradura e causa do descolamento, at
prova em contrrio. O humor aquoso infiltra-se e descola e a vermelhido
acumula-se. O crebro inibe a percepo, consoante a iluminao, do
movimento do humor aquoso. As clulas alimentadas pela vascularizao da
coroideia morrem e no recuperam.
A procura da rasgadura fundamental, essencialmente para o
diagnstico diferencial entre descolamento simples a descolamento
secundrio a tumor da coroideia.
O tumor da coroideia mais frequente no adulto o melanoma:
O melanoma causa o descolamento sem provocar rasgadura,
afecta muito cedo a viso e as pregas encontram-se mais
fixadas e com uma colorao muito escura;
Por vezes, a sintomatologia surge subitamente com perda imediata de
viso. Este quadro muito sugestivo de hemorragia macia, que se
manifesta rpida e unilateralmente. Quando fazemos o diagnstico
desta situao, temos de ter muito cuidado com o olho contra lateral,
pois algum tempo depois, esta situao pode repetir-se nesse olho.
Quando o descolamento se acompanha de grande hemorragia prretiniana, para a cavidade vtrea (hemovtreo), a observao do fundo
ocular impossvel. O hemovtreo muito frequente no diabtico e
acompanha, por vezes, situaes tais como a trombose da veia central

37

da retina, tumores, ditese hemorrgica ou qualquer outra situao

hematolgica.
Para apoiar o nosso diagnstico e nos dar indicaes prognsticas,
utilizamos:
Ecografia:
o Importante no diagnstico de hemovtreo (j que
impossvel o exame oftalmolgico);
o Vai dar o diagnstico de descolamento consequente a um
melanoma da coroideia;
Electrorretinograma:
o Regista os potenciais de aco da retina, aps um estmulo
luminoso. No olho com descolamento da retina h uma
profunda depresso dos potenciais evocados;
Electrofisiologia, ajuda-nos a:
o Analisar o prognstico pr-operatrio;
o Analisar o prognstico ps-operatrio;
o Avaliar a resposta teraputica em funo do tempo de
evoluo da leso;
O descolamento da retina uma situao cirrgica, deixando sempre
um grande nmero de dvidas quanto ao prognstico.
O descolamento impossibilita a retina de receber, pela falta de apoio
coroideu, uma grande parte das suas necessidades circulatrias. Isto
vai provocar uma alterao do metabolismo retiniano e a limitao da
sua actividade respiratria Desergose. O resultado final vai ser
incapacidade funcional da retina descolada.
Teraputica:
O clnico geral no pode ir muito alm do diagnstico, que
dever ser precoce. No entanto, pode tomar certas medidas:
o Repouso do doente, em decbito dorsal;
o Imobilizao da musculatura lisa da parede anterior do
globo ocular, impedindo assim, maiores estragos da retina.
Obtm-se esta paralisia da acomodao, atravs de um
midritico ciclopgico, do grupo da atropina;
A teraputica mais especializada baseia-se na cicatrizao da
retina descolada por diatermia ou por crioaplicao
congelamento atravs da esclertica ou por laser de criptose) e
na reduo do tamanho do globo ocular (diminuindo a presso
intra-ocular) para levar a parede posterior ao contacto com a
zona rasgada;
38

O tratamento com laser; ou ento com a colocao de uma banda

de silicone, colocada volta do globo ocular, de modo a aproximar a
retina;
Se o descolamento secundrio a um melanoma da coroideia,
fazemos a enucleao do globo e colocamos na rbita, placas
emissoras de radiaes ;

4.2. Obstruo da artria central da retina:

uma situao rara e unilateral;

Aparece principalmente em doentes com:
Histria de HTA diastlica (espasmo arterial);
Cardiopatia congnita ou doenas embolgenas;
Adulto jovem com HTA prolongada;
Aumento da viscosidade sangunea;
Colagenoses;
Ingesto de onovulatrios;
Na anamnese, o doente refere:
Perda sbita de viso de um dos olhos, mantendo-se a
acuidade visual no outro olho;
Alterao da perspectiva e profundidade, tendo maior
dificuldade em reconhecer a distancia a que se encontra
dos objectos;
Alterao quantitativa da funo visual (quando no h
perda de viso) torna-se mais difcil o reconhecimento
dos objectos;
A nvel pupilar, encontramos uma meia midrase e uma
arreflexia. A pupila est mais dilatada que a do lado oposto,
estando ausente o reflexo fotomotor directo;
Exame do fundo ocular, que d o diagnstico:
A papila do nervo ptico mantm as suas caractersticas
normais, pelo menos nas primeiras horas. O resto do
fundo ocular, torna-se mais plido, e se a obstruo se
mantm, torna-se mesmo branco;
As artrias tornam-se filiformes (porque houve
interrupo da circulao), ou deixam de se ver (se a
obstruo imediata e total);
As veias tornam-se mais largas e vemos o sangue a
avanar aos soluos em direco papila; o termo
anglo-saxnico para este fenmeno cattle truck (em
rebanho) aspecto caracterstico devido falta de fora
impulsiva da circulao arterial;

39

A mcula aparece como uma mancha em cereja,

rodeada de um halo plido de edema aspecto quase
patognomnico, que s por si, permite definir o quadro
obstrutivo, diagnostic-lo e trat-lo rapidamente;
A retina no suporta a diminuio ou interrupo da corrente
sangunea durante muito tempo. A consequncia final vai ser a
morte das clulas nervosas, que no se regeneram mais,
levando a perda definitiva da viso;
O prognstico mais grave se o doente j est a ser sujeito a
teraputica anti-hipertensiva ou anti-coagulante, e apesar
disso, faz um quadro obstrutivo;
Teraputica:
Desfazer o processo obstrutivo com anticoagulantes;
Desviar o processo obstrutivo para uma artria de menor
calibre atravs de vasodilatadores do tipo
histamina/bradicinina, parassimpaticomimticos
(acetilcolina) ou simpaticolticos, e anti-espasmdicos
(cido nicotnico);
Baixar o valor da presso intra-ocular (devido ao pouco
sucesso das teraputicas anteriores) com inibidores da
anidrase carbnica ou agentes osmticos, como o
manitol;
Num quadro obstrutivo parcial, no h perda total da
acuidade, mas sim uma modificao sbita do campo visual,
com desaparecimento de uma parte deste;

4.3. Obstruo da veia central da retina:

Causas:
o Aumento da viscosidade do sangue;
o Esclerose vascular;
o Doenas metablicas;
Raramente assintomtico. Raramente causa perda total da
viso;
H uma sbita alterao da qualidade da viso o doente
queixa-se que a sua viso tornou-se turva, e quando fixa
objectos, estes aparecem deformados (metamorfopsia), com
alterao do seu tamanho (micro ou macromorfopsia),
confusos, de limites imprecisos e com uma colorao diferente
da habitual;
A acuidade visual raramente ser perdida;

40

No exame objectivo, no encontramos alteraes do reflexo

fotomotor (tipicamente alterado na obstruo da artria central
da retina);
As alteraes retinianas so devidas estase venosa e podem
ser observadas por fundoscopia:
o Turvao da papila (edema); o edema altera a forma do
disco ptico, deixando este de ter o seu habitual perfil
ovalado, tornando-se esfumado;
o Grande dilatao venosa;
o Hemorragias estriando o edema, que do dar um aspecto
caracterstico ao fundo ocular classicamente chamado de
rebentamento em granada (no , no entanto,
patognomnico);
Teraputica:
o Teraputica mdica: anti-coagulantes e fibrinolticos;
o A teraputica cirrgica usada quando existe uma
hipertenso intra-craniana de causa neoplsica;

5. Alteraes senis do globo ocular:

Podemos dividir estas alteraes em alteraes fisiolgicas (que surgem
em todas as pessoas), e alteraes patolgicas:
5.1. Alteraes fisiolgicas:
A mais caracterstica a presbiopia ou presbitia:
Todo o indivduo normal, a partir dos 40-45 anos, comea a
apresentar dificuldades progressivas na sua viso prxima,
tendo que afastar mais o livro que est a ler;
corrigida atravs de lentes convergentes convexas;
Pode ser causada por:
o Alteraes do cristalino, que deixa de convergir o
necessrio;
o Alteraes do msculo ciliar, que leva a alteraes da
convergncia e da acomodao;
Quando nascemos somos hipermtropes, na puberdade, tornamo-nos
emtropes, e na idade adulta existe tendncia para a miopia.
5.2. Alteraes patolgicas:

41

Os principais factores externos implicados na gnese das alteraes senis do globo

ocular so a luz azul (causa de cataratas) e a aterosclerose.
As alteraes mais caractersticas so:
Arco senil opacidade concntrica que pode aparecer na crnea de
indivduos com mais de 50-60 anos; no provoca qualquer diminuio do
campo ou da acuidade visual, no estando indicada qualquer teraputica;
deve-se degenerescncia lipide das camadas mais perifricas da crnea (
mais frequente em pessoas com hiperlipidmia), havendo uma certa
correlao com alteraes vasculares do miocrdio;
Dificuldade em fazer midrase;
Tendncia para um aumento da tenso ocular aps os 40 anos de idade;

Arco
senil

Na conjuntiva, caracterstico o aparecimento de duas alteraes senis

a pingucula e o pterygion que necessitam de diagnstico diferencial,
pois enquanto a primeira perfeitamente incua, o pterygion necessita
extraco cirrgica:
Pingucula:
o uma alterao degenerativa, comum em indivduos com
mais de 35 anos, em que o tecido sub-conjuntival sofre
uma degenerescncia hialina, com proliferao do tecido
elstico;
o Forma-se um ndulo na rea da fissura palpebral (mais
frequente do lado nasal) onde se depositam lpidos;
o Raramente cresce, mas comum a inflamao;
Pterygion:
o uma formao proliferativa bilateral;
o Tem forma triangular, com base para a crnea (isto ajuda a
distingui-lo da pingucula, que tem uma forma menos
definida);
o Tem carcter invasivo, podendo atingir a crnea,
especialmente a membrana de Bowman;
o geralmente associado exposio contnua ao vento e ao
p (tanto o Pterygion como a pingucula so mais
frequentes nos pases do Sul);

42

o A exciso (queratoplastia) est indicada se o crescimento

ameaa a viso ao aproximar-se da zona pupilar, onde esto
presentes graves sintomas de abraso ou fotofobia;
o Tambm chamado de unheiro (termo usado no campo), porque
parece uma unha. Trata-se de uma reaco fibrovascular com
neovascularizao. Comea a crescer em direco crnea.
Quando invade a crnea, faz-se uma pequena cirurgia para
remover e sutura-se. Tem recorrncia por 3 ou 4 vezes.
consideravelmente frequente. invasivo s no local e no
profundo. No maligno, mas incmodo e inesttico.
As alteraes do cristalino constituem a patologia mais frequente na
senilidade. As alteraes principais so as cataratas:
Opacidade do cristalino ou da sua cpsula cataratas
nucleares, corticais ou capsulares;
Resultam da esclerose dos ncleos do cristalino. Existem
vrios ncleos sobrepostos embrionrio, fetal e juvenil. Nas
cataratas senis, os primeiros ncleos a esclerosar e opacificar,
so os mais internos (o embrionrio e o fetal). Por esta razo, as
cataratas senis so sempre centrais, nunca perifricas;
So geralmente bilaterais e muito frequentes;
Alm dos fenmenos bioqumicos, tambm fenmenos
ambientais (luz azul) e enzimticos (desnaturao das
protenas), se pensa poderem estar envolvidos na gnese desta
patologia;
O doente refere turvao progressiva da viso, ao longo de
meses ou anos, e ausncia de dor ou rubor;
medida que a catarata se desenvolve, vai sendo cada vez
mais difcil visualizar a retina, at que finalmente est ausente
o reflexo do fundo ocular. Nesta altura, a pupila est branca e a
catarata diz-se madura. O grau de perda de viso
proporcional densidade da catarata;
Uma das consequncias da esclerose do cristalino so as
miopias de ndice se um doente hipermtrope chega a certa
idade e deixa de precisar de culos, isso deve alertar-nos para o
aparecimento de alteraes do cristalino;
Ao contrrio das cataratas congnitas, que so estveis, as
cataratas congnitas tm uma evoluo progressiva,
necessitando de cirurgia;
o A indicao cirrgica depende principalmente do grau de
prejuzo da viso, outros factores so a idade, o estado geral
e a ocupao do doente;
o O nico tratamento consiste na remoo do cristalino e sua
substituio por uma lente artificial;
43

o Depois da remoo do cristalino, o doente perde a

capacidade de acomodao, mas pelo menos, conserva a
viso;
No diagnstico etiolgico das cataratas, podemos ter
necessidade de fazer o diagnstico diferencial entre vrias
causas:
o Primrias:
Congnitas;
Senis;
o Secundrias:
Traumatismos (raios X, raios gama, raios UV);
Doenas oculares (uvetes, retinites);
Doenas sistmicas (diabetes);
Iatrognicas (corticosterides, psicoplgicos);
As cataratas congnitas devem ser operadas o mais precocemente possvel,
caso contrrio, a retina no aprende a ver.
Relativamente catarata, o prof deu uma seca de meia hora, s pra descrever
a cirurgia que se faz como foi coisas do tipo: os mm do buraco que se faz, o
tamanho da sonda, o que ele fazia antigamente o que ele j no faz o que
ele fazia na sua juventude decidi no por

Catarata

Catarata congnita

44

Catarata madura

6. Erros de refraco:
No olho normal (emtrope), os raios luminosos concentram-se na retina,
dando uma imagem ntida do objecto. Em situaes patolgicas, eles
podem concentrar-se frente da retina (olho mope) ou atrs desta (olho
hipermtrope). Se a crnea no tem a mesma refraco nos seus eixo
vertical e horizontal, o olho diz-se astigmtico. Por fim, o olho tem a
possibilidade de manter a imagem ntida (focar) qualquer que seja a
distncia para que ns olhemos; isto possvel graas ao cristalino que
muda o seu poder de refraco (acomodao).
6.1. Alteraes da acomodao:
1. Presbiopia:

a diminuio do poder de acomodao, coma idade;

2. Paralisias de acomodao:
a dificuldade de ver ao perto, estando a viso ao longe conservada;
Aparece em certas doenas gerais, como a encefalite, a difteria, a
intoxicao pelo cobre, pelo chumbo ou sulfamidas;
O tratamento mdico atropnicos;

3. Espasmos de acomodao:
Manifestam-se por cefaleias, visa turva, e por vezes, diplopia;
Observam-se em doentes com anomalias da refraco no corrigidas (ou
mal corrigidas), aps traumatismo ou em intoxicaes com derivados das
sulfamidas;
O tratamento feito com atropina em instilaes sucessivas;

6.2. Anomalias de refraco:

45

1. Hipermetropia:
A imagem forma-se atrs do plano da retina. Isto pode dever-se
ao facto do aparelho ptico no ser suficientemente refringente
ou, o que mais frequente, ao facto do olho ser demasiado
curto (os olhos com hipermetropia, so mais pequenos que a mdia);
Quando a criana nasce hipermtrope, indo este erro de
refraco diminuindo com a idade. Se o hipermetropismo se
mantm, a criana tem de fazer esforo para ver ao perto, o que
provoca uma assinergia na trade acomodao-mioseconvergncia. A criana tem tendncia para meter o olho para
dentro, aparecendo um estrabismo convergente que, nesta
situao, se diz acomodativo;
corrigida com lentes convexas ou convergentes (positivas);
A informao luminosa no vai para o local certo (mcula); com a
lente biconvexa, a luz passa a se dirigir para a mcula;

Estrabismo acomodativo

2. Miopia:
o inverso da hipermetropia: a imagem forma-se frente da
retina, pelo que a correco tambm feita com lentes inversas
das utilizadas para a correco da hipermetropia lentes
cncavas (bicncava) ou divergentes (negativas);
A informao luminosa, que vem de longe, cruza antes de chegar
mcula e no atinge esta;
Os doentes tm tendncia a aproximar as coisas (como os livros), de
modo a evitar a utilizao de culos;
H 3 tipos de miopia:
o Miopia axial:

46

 a mais frequente;
Deve-se a um aumento do eixo Antero-posterior do
globo (olho grande);
Aparece na criana, sendo degenerativa e progressiva
at adolescncia, altura em que pode estacionar;
o Miopia de curvatura:
devido a um exagero da curvatura corneana;
o Miopia de ndice:
Resulta de um aumento de refraco dos meios
transparentes: crnea, humor aquoso, humor vtreo
e, sobretudo, o cristalino;
caracterstica da sndrome de Marfan, onde alm
da esferofaquia (cristalino esfrico) se encontram
alteraes congnitas cardio-vasculares e polidactilia;
No idoso, a miopia pode diminuir por diminuio do
ndice;
Diz-se que a miopia fraca, ou escolar, se de valor inferior a 6
dioptrias, e forte, se de valor superior a este. Pode tambm
estar associada a estrabismo divergente;
Na miopia familiar progressiva, existe um globo ocular muito
grande, com ectasia do plo posterior, degenerescncia
retiniana perimacular e crescente mipico. Esta situao
conduz a rasgaduras e descolamento da retina, associados a
baixa da viso por leso macular.

3. Astigmatismo:
Uma lente esfrica no necessita obrigatoriamente de ter uma
convergncia e divergncia iguais em todos os meridianos. o
que se passa normalmente com a crnea, como o globo ocular
no rgido, as plpebras achatam-no verticalmente, tendo a
crnea uma curvatura vertical superior horizontal (e um raio
vertical menor que o horizontal), ficando semelhante a uma
colher. Existe assim um astigmatismo fisiolgico, que s
necessita de correco quando se torna muito acentuado;
A correco feita com lentes cilndricas (mais propriamente
com hemicilindros) que podem ser convergentes ou divergentes,
conforme o astigmatismo se associe a uma hipermetropia ou a
uma miopia;

4. Anisometropia:

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Diz-se da situao em que existe uma diferena importante da refraco

entre os dois olhos;

7. Tumores do olho:
Os tumores mais graves do olho so o retinoblastoma e o melanoma. O
retinoblastoma ocasiona descolamento da retina.
Bibliografia:
Uma sebenta do Samj, que infelizmente no tem indicaes nenhumas.
Passo a transcrever o que diz na capa: Oftalmologia edio da seco
editorial da AEFML;
www.eyeatlas.com
Guida da Ponte

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