Medicina Unicesumar – Quarto ano

Modulo de Manifestações Externas das Doenças e latrogenias:

INFEÇÕES CUTÂNEAS FÚNGICAS

As doenças fúngicas da pele são causadas por fungos que se localizam preferencialmente na epiderme
ou nos anexos (unhas e cabelos), podendo invadir a derme e até mesmo órgãos internos.

Para causar a micose, é necessários o fungo e o hospedeiro. Desse modo, nem todos terão a micose,
pois há a necessidade de fatores do hospedeiro e do fungo que facilitam ou dificultam a infecção por esses
patógenos.

Assim, no hospedeiro os mecanismos que previnem a infecção fúngica incluem:

a) Barreira mucocutânea.
b) Resposta imunológica inespecífica.
c) Imunidade mediada por células.
d) Imunidade humoral.
CLASSIFICAÇÃO DAS MICOSES:

SUPERFICIAIS:
a) Ceratofitoses:
- Pitiríase versicolor.
- Piedra branca.
- Piedra preta.
- Tinha negra.
b) Cutâneas: acometem as outras camadas da epiderme.
- Dermatofitoses
- Candidíases ou candidoses.
PROFUNDAS (SÓ PARA SABER QUE EXISTEM, NÃO SERÃO ESTUDADAS).

CERATOFITOSES:

São infecções fúngicas que acometem a camada córnea ou a cutícula do pelo. Raramente sintomáticas, nas
quais a resposta imune do hospedeiro é mínima ou ausente.

PITIRÍASE VERSICOLOR:
 Principal representante das ceratofitoses. É uma infecção fúngica da camada córnea, crônica e
assintomática. Chamada popularmente de “pano branco’’, devido a sua alta frequência de aparição na forma
hipocrômica, porém, pode aparecer de diversas cores.

É uma doença antiga, em 1846 descreveram e propuseram que a doença possuía uma etiologia fúngica,
em 1874 identificam especificamente o fungo e em 1889 denominaram o fungo de Malassezia furfur (também
faz parte da dermatite seborreica).

Desse modo, a Malassezia é saprófita/comensal, pois já temos na pele e couro cabelo, não sendo
transmitida de pessoa para pessoa. É um fungo lipofílico, que cresce geralmente a 37 O C. O fungo possui a
forma comensal (Pityrosporum orbiculare e Pityrosporum ovale) sendo encontrado no microscópio a forma
leveduriforme, e a forma patogênica (Malassezia spp/ complexo Malassezio) será encontrada como
pseudohifas.

Quanto aos fatores predisponentes, incluem: herança genética, imunossupressão (por ser comensal,
prolifera mais quando a imunidade está diminuída), má nutrição, anticoncepcionais orais, corticosteroides (por
ser lipofílico), hiperhidrose, desordens endócrinas, temperatura elevada (mais encontrado nos trópicos),
umidade do ar, roipas oclusivas, uso de óleos ou hidratantes na pele que alteram a composição do sebo.

O quadro clínico se caracteriza por máculas que quando estiradas se tornam placas descamativas
(sinal de Zireli), com coloração variada, de branco ao acastanhado, geralmente assintomáticas. Mais
comum em pós-púberes por ser lipofílico e depender da oleosidade da pele para que o fungo se desenvolva.

Desse modo, mais prevalente na idade adulta, sem prevalência por sexo, requer lipídeo para o crescimento,
é uma levedura saprófita e lipofílica encontrada com frequência no couro cabeludo e áreas de pele rica em
glândulas sebáceas.

Descrição: máculas hipocrômicas, múltiplas, de formato irregular, distribuídas pelo pescoço e colo, e caso estire,
será visto uma leve descamação.

Descrição: demonstração do sinal de Zireli positivo (placa descamativa).

 - Pergunta: qual a diferença entre o sinal de Zireli e o de Nikolsky (pressionar a lesão de pele, havendo
o deslocamento da epiderme)?

- Resposta: o sinal de Nikolsky avalia acantólise, havendo um desprendimento da pele (ela descola),
gerando uma exulceração, já que os queratinócitos se desprendem, enquanto nessa ceratofitose há uma lesão
de camada córnea, não gerando exulceração, apenas uma camada de células mortas.

Aqui na imagem são máculas, vai virar uma placa descamativa quando estira a lesão. Podem ter lesões
maiores ou menores, e geralmente em áreas de tronco. Difícil ter em criança, mas pode acontecer.

Porque as vezes as lesões são hipocromicas ou hipercromicas? As lesões hiperpigmentadas

acontecem quando há diminuição do turn-over da camada córnea. Geralmente um turn-over é em torno
de 7 dias, então aumenta para 8 até 15 dias, ocorre aumento da espessura e aumento dos melanossomos, e por
isso em alguns pacientes há lesões hiperpigmentadas.

As lesões hipopigmentada, tem inibição da conversão da tirosina em melanina, inibição da

tirosinase, que gera uma lesão esbranquiçada. Diminuição do tamanho dos melanossomos. Por isso pode
ter os 2 tipos de lesão, mas não tem como prever qual paciente terá lesão mais escura ou mais clara.

O diagnostico geralmente é clínico, mas pode fazer a microscopia. Quando se vê a lesão, faz zireli, já
estamos autorizados a tratá-la. Mas se tiver dúvida, pode ser feita a microscopia, a cultura, anatomopatológico.
Antigamente o dermatologista tinha microscópio no consultório, então era feito um raspado da lesão, ou com
durex (colava na lesão, e depois numa lâmina de microscópio), então era possível ver muito característica as
leveduras agrupadas em cacho de uva e pseudohifas, chamado de exame direto de macarrão com almôndegas.

Essas bolinhas são as leveduras, e as pseudohifas são leveduras agrupadas. Ao olhar isso no microscópio se
tem certeza de que é pitiríase versicolor.

Hoje, é muito difícil fazer o exame direto, pelo fato de não ter o microscópio no consultório. Mas no
geral, é difícil precisar de um exame direto, somente se muita dúvida, porque só pelo exame clínico já
consegue definir.

Imagem acima mostra o histopatológico, foi feito uma biópsia com a retirada de pele total, sendo
possível ver as leveduras na camada córnea, mostrando que isso é uma infecção fúngica da camada superficial.

Um dos Diagnósticos diferenciais é a pitiríase alba que é uma lesão esbranquiçada decorrente da falta
de pigmentação da pele e falta de hidratação, é um dos espectros da dermatite atópica. Outro diagnostico
diferencial é a hanseníase indeterminada, por ser uma macula hipocrômica. Os diagnósticos diferenciais
vão girar em torno das maculas hipocromicas no geral, pelo fato de ter mais lesão hipocrômica do que
hipercrômica. Outro é o nevo acrômico, que são células névicas sem pigmentação. Para ver o diferencial
nesses outros diagnósticos, fazer o Zireli, que será negativo nos casos acima.

Tratamento: Por ser o tratamento de um fungo superficial, até pode usar antifúngico oral, mas não
precisa, justamente porque até chegar na camada córnea, ele terá muitas passagens e se perde muito da
medicação; e o tratamento tópico, justamente por ser córnea, ele atinge logo no primeiro contato o fungo,
por isso os tratamentos tópicos são preferíveis. Podem ser utilizados agentes queratolíticos para tentar
diminuir a espessura da córnea, e junto com isso, leva o fungo junto. Os derivados azólicos, que são
miconazol, isoconazol; As alilaminas que é a terbinafila tópica, soa antifúngicos tópicos. Outra coisa que
ajuda, justamente por ser um fungo comensal, e não será possível erradicá-lo 100%, é orientar o paciente a
usar bucha quando tomar banho, porque diminui a espessura da córnea e a população fúngica local; e
tentar diminuir a oleosidade da pele que diminui a proliferação do fungo. Medidas que evitem a recidiva,
pois por ser comensal, alguns pacientes vão ter de repetição. O tratamento sistêmico pode ser feito, mas é de
2ª opção.

Nos casos de recorrência, de pacientes que tem muita pitiríase versicolor recidivante, pode ser por
caráter genético ou por ter muita oleosidade na pele, pode ser feito um tratamento profilático tópico, como
sabonetes com queratolíticos, com ácido salicílico, alguns xampus para diminuir a população fúngica no couro
cabeludo, como antifúngicos ou xampus queratolíticos; e antifúngicos tópicos eventuais. As medidas podem
ser feitas de 1-2x na semana para tentar diminuir a população fúngica local, mas nunca vai erradicar.

Não é um fungo que pegou de alguém, e também não vai passar para ninguém, então não precisa afastar
os pacientes da família e amigos, pois não transmite. Todo mundo tem, é uma predisposição a desenvolver,
tem fatores que predispõe com que o fungo prolifere.

Época de praia pode ter mais da doença, pela maior exposição solar, faz imunossupressão e o fungo
prolifera; o uso de filtro solar mais oleoso aumenta a oleosidade da pele e pelo fungo ser lipofílico ele prolifera
mais; mas não se “pega” na praia.

Dúvida: Se o paciente tem recidivas e não tratar mais, tem algum problema?

Resposta: Não tem problema, só estético pois a pessoa vai ficar manchada. A pitiríase versicolor
clareia pois inibe a produção de dopa, e o fungo por si só faz produção do ácido azeláico. O ácido azelaico
que utilizamos na acne era sintetizado por esse fungo, e por isso vai ficando branco, e ai as vezes o paciente
trata e ainda fica com a mancha branca. O tratamento é difícil de voltar a cor. Como saber se o paciente
ainda tem fungo ali, ou se é só uma cicatriz? Pelo zireli. Se o zireli for negativo, pode ser só a cicatriz da
mancha. E ai o paciente que não trata fica cronicamente manchado. Mas prejuízo por si só, não tem.

O diagnostico diferencial das hiperpigmentadas, pode pensar em hipercromia pós inflamatória, por
exemplo, tudo que inflama mancha, como um quadro de acne inflamatória que ficou manchado, um nevo
hipercromico; quando discama a lesão hipercrômica, pode ser uma psoríase mais leve.

A piedra branca, piedra preta e a tinha negra, são infinitamente menos comuns;

PIEDRA BRANCA

A piedra branca é uma infecção fúngica do pelo, que foi descrita em cerca de 1900 quando
identificaram o agente Trichosporon beigelii – não é um agente comensal, portanto é transmissível.

Quadro clinico: São massas amolecidas, de coloração esbranquiçada, que ficam nos pelos
pubianos e na axila, podem pegar unhas e cabelos.
 São essas concreções. É uma infecção fúngica e o fungo aderiu a cutícula do fio, são fungos da
haste capilar. O diagnóstico é clínico, mas pode ser feita a microscopia e a cultura do fungo para identificar
o agente; na microscopia será visto a foto acima. O fungo não entrou na cutícula do pelo, mas pode entrar.
O diagnostico diferencial é pediculose, as lêndeas que são ovos de parasitas; já aqui é uma infecção fúngica
e a massa esbranquiçada é o fungo. O tratamento é cortar os pelos. O antifúngico tópico ate diminui um
pouco as massas, mas são muito contagiosos e volta muito fácil, por isso o mais eficaz é cortar.

PIEDRA PRETA

Também é uma infecção fúngica do pelo, causada pela Piedraia hortae. Infecção fúngica muito antiga,
chamada de Piedraia hortae em 1928. Em 1911 foi diferenciado clinicamente as duas piedra, a branca e a
petra. Em 1928 foi chamado o agente da piedra petra de piedraia hortae.

Epidemiologia: ocorre principalmente em áreas tropicais, sendo no Brasil mais frequente em índios da
região norte. Quadro clinico: São nódulos pretos e duros na cutícula dos pelos, diferente da piedra
branca que acomete mais pelo inguinais, essa comete mais os cabelos.

Diagnostico laboratorial: Na microscopia direta da pra ver a massa preta aderida ao fio, só na extensão
do fio, sem pegar couro cabeludo. A cultura do fungo é para diagnosticar exatamente qual a espécie.
Tratamento :cortar os pelos como melhor alternativa. O uso de antifúngico pode ser feito, porem a recidiva é
muito alta.

Imagem acima da para ver na microscopia a massa aderida ao fio.

TINHA NEGRA

É uma infecção fúngica superficial do estrato córneo, não afeta o pelo e sim a pele. É muito contagioso.
Causada pela Hortae weneckii, um fungo. Quadro clínico: máculas assintomáticas acastanhadas, em
regiões plantares e palmares. Hipercrômica, de formato irregular.
 Diagnostico: microscopia com aspecto de pseudo linfas aglomeradas, um fungo demacio que produz
pimento escuro. **PROF FALOU QUE NÃO PRECISA DECORAR EXAME DIRETO**

Diagnostico diferencial: Os diagnósticos diferenciais são o nevo juncional, dermatite de contato,

melanoma maligno. Tratamento: É com agentes queratolíticos, justamente por estar na camada
superficial e antifúngicos de uso tópico.

Outros fungos: Nas dermatofitoses, dentro delas há os fungos filamentosos (dermatófitos) e os

leveduriformes (cândidas).

Nas micoses superficiais tem dois tipos comuns:

• Dermatófitos – que são fungos filamentosos (hifas) multicelulares

• Leveduras – unicelulares e multiplicam-se por gemulação
Dentro das infecções fúngicas as dermatofitoses envolvem três fungos específicos, são eles: s, enquanto
nas leveduras são as cândidas e a malassezia que já foi comentada.

DERMATÓFITOS:

São fungos com afinidade por tecidos queratinizados, então infectam a pele, cabelo e unha. O
único gênero que pega unha e pele é o Epidermophyton, os outros dois pegam cabelo, pele e unha. Dentro
desses gêneros os fungos são classificados de acordo com o local que se encontram, portanto há os
dermatófitos antropofílicos (transmissão humana, são os mais adaptáveis), os zoofílicos (transmissão
animal/homem) e os geofílicos (transmissão terra/homem).

As dermatofitoses tem como sinônimo as tinhas/tinea, é uma infecção fúngica causada por um
dermatófito, por isso nem todas as micoses são tineas.

Nas tineas as lesões clinicas são típicas, eritemato-descamativas com bordos circundados, com
prurido, com cura central. É uma lesão que avança para periferia.

Para identificar o local colocar o adjetivo de onde ela está:

• Tinea corporis: lesão por dermatófito no corpo.

• Tinea cruris: lesão fúngica por dermatófitos na região crural
• Tinea mannum: lesão fúngica por dermatófitos na mão
• Tinea capitis: lesão fúngica por dermatófitos no couro cabeludo.
• Tinea incógnita: é uma lesão por fungo e o paciente usou corticoide em cima. Recebe esse nome porque
o quadro foi mascarado.
Epidemiologia das dermatofitoses: depende dos fatores geográficos, populacionais e fatores temporais
para esse fungo proliferar. Preferível lugares úmidos e quente.
 A tinea cruris: mais frequente no sexo masculino, sendo uma lesão mais úmida, sem tanta
descamação, com caráter circinado na borda, com centro da lesão mais apagado.

Tinea mannum: tem como principal diagnostico diferencial a dermatite de contato, por ser eritemato-
descamativa também.

Tinea capitis: mais frequente em crianças, faz áreas de alopecia, descamação, inflamação e um sinal
importante é a tonsura do fio de cabelo (fio quebrado). O fungo não faz com que o cabelo caia do bulbo, ele
faz uma quebra do fio. Então hora que se olha de perto dá pra ver os cabelinhos todos quebrados.

Imagem 1

Na imagem 1 temos uma placa de alopécia eritematodescamativa com fios tonsurados. A tonsura do
fio fala muito a favor de Tinea Capitis.

Todas as tineas, olhando clinicamente, não dá para saber qual é o agente exatamente. Sabe-se que é
um dermatofito, para ter certeza de qual é o agente é necessário realizar o exame direto e a cultura para fungos.
Na Tinea capitis, a clínica dá um direcionamento. Geralmente, os micrósporos fazem lesões únicas, então é
chamado de Tinea Capitis microsporicas porque tem lesão única. Quando o paciente tem várias lesões no
couro cabeludo, geralmente se trata da Tinea Capitis Tricofítica.

A Tinea Fávica é causada pelo T. Schonleinii, único fungo capaz de provocar uma inflamação
causando uma alopecia cicatricial. As outras Tineas não são cicatriciais e quando tratadas o cabelo volta a
crescer, diferentemente da Tinea Fávica, que por ser cicatricial, o cabelo não cresce mais.

Nessa imagem o Essa lesão

caso se trata de inflamatória é
Tinea Capitis chamada de Kerium.
provavelmente
microscópica.

Na Tinea Capitis também tem uma forma inflamatória e geralmente essa forma é quando o paciente tem um
fungo zoofilico, que quase não tem adaptação ao organismo humano e por isso consegue inflamar muito.

LESÕES UNGUEAIS

A Tinea unguium é uma lesão na unha causada por um dermatófito.

Onicomicose é uma infecção fúngica na unha. Então é um termo mais amplo que a Tinea unguium,
que é causada apenas por dermaófitos. Ou seja, a Tinea unguium é uma onicomicose, mas a onicomicose não
necessariamente é uma Tinea unguium.

As onicomicoses são muito frequentes nos adultos, presentes mais nos pés do que nas mãos, por ser
mais úmido e ficar mais fechado. Em idosos a circulação periférica é mais ruim, tornando o tecido mais
suscetível a infecção. Geralmente a onicomicose começa na extremidade distal da unha e vai progredindo
para a proximal e pode acometer uma ou várias unhas.

Clinicamente, dá para ver nessa unha um espessamento da lâmina ungueal,

queratótica e com uma massa cornea subjacente, que é o produto de
degradação da queratina.
TINEA PEDIS

A tinea pedis é a mais comum no adulto. Acontece por conta da umidade, calor, usar o mesmo
calçado sempre. O padrão da Tinea pedis é como se fosse em mocassim, ele desenha um sapato mesmo. A
lesão é do tipo eritematodescamativa que geralmente pega as bordas dos pés.

O diagnóstico é clínico, feito através das características clínicas. Então o exame clinico ajuda muito,
mas também pode ser realizado o exame micológico direto e a cultura para fungos. O exame é feito raspando
a lesão e colocando no microscópio para definir qual fungo se trata.

Diagnósticos diferenciais: Psoríase, eczema disidrótico dermatite de contato.

Tratamento: minimizar as condições favoráveis;

• Diminuir a umidade - pode usar talco, meias de algodão para absorver a umidade, trocar os sapatos
com frequência, deixar o sapato no sol, secar bem o pé.
• Cortar as unhas boas primeiro e depois passar álcool no alicate.
• Se for lixar a unha, primeiro tem que ser as unhas boas, depois a doente e depois jogar a lixa fora.
• Usar utensílios próprios no salão. Até o esmalte pode estar contaminado.
É importante informar o paciente que o tratamento das unhas é lento, pode durar até 1 ano,
enquanto que o de pele demora de 4 a 12 semanas. A unha cresce em torno de 1 cm ao mês e a unha do pé
cresce em torno de 0.5 cm ao mês, quando sadias. Para que o tratamento seja efetivo, é necessário que a
unha cresça inteira porque o fungo não está apenas na extremidade distal, mas na matriz também.

Outra coisa importante, é que os pacientes não usem palito para tirar a massa que tem embaixo, pois
ela é composta de fungo com queratina, e ao passar o palito acaba empurrando esse fungo mais para região
proximal dificultando o processo de saída do fungo pelo crescimento da unha.

Os antifúngicos que podemos usar pode ser tópico ou orais. Os tópicos geralmente são usados
para lesões pequenas de tinea capitis, tinea cruris, com duração de 4 a 12 semanas, e pode ser usando
tanto os derivados de imidazolicos, quanto a amorolfina ou terbinafina. Os antifúngicos orais também
podem ser usados, mas para lesões mais extensas e lesões de couro cabeludo, pois nesse local geralmente faz
um quadro mais inflamatório e o tratamento via oral é mais rápido.

Na unha pode ter usado tanto o tópico quanto o oral, a indicação do oral seria para lesões que
comprometam acima de 30% da unha. É provado que pacientes que fazem tratamento isoladamente oral,
principalmente na unha, tem uma maior taxa de recidiva, então o ideal é que associe com o tratamento tópico,
pois ele impregna na unha diminuindo essa chance de recidiva.

Pergunta: é preciso usar luva para tocar nas lesões?

Resposta: Não, pois para ter fungo é preciso ter condições, não se pega fungo por passar a mão em uma tinea
porque a pele tem barreira e geralmente se lava a mão após isso.
LEVEDURAS

Falaremos principalmente das cândidas, sendo a albicans a mais comum. A cândida é comensal
principalmente na boca, no trato gastrointestinal e no trato genital da mulher, e ela vai agir
principalmente como uma infecção oportunista, geralmente após uma imunossupressão.

Os fatores predisponentes são: pregas úmidas e pouco arejadas, diabetes, gravidez, imunossupressão,
má higiene e utilização de antibióticos, principalmente na candidíase vulvovaginal.

A lesão por cândida é uma lesão mais úmida, geralmente com eritema e pouca descamação. Há
também a presença de lesão satélite, onde há uma lesão maior mas há vários pontinhos fora da lesão, que
são as lesões satélites.

As lesões em área de atrito ou de dobra são chamadas de intertrigo. Há os intertrigos

interdigitais, que são lesões úmidas, de caráter esbranquiçado, amolecido, geralmente em pacientes que
tem muito contato com agua; são chamados popularmente de frieira.

Há as lesões de candidíase disseminada, não será cobrada em prova, é apenas para saber que existe.

Temos também as infecções de cutícula por cândida, principalmente em pacientes que mexem muito
com água e isso acaba causando uma retração da cutícula e tirando essa proteção, a cândida se aproveita disso
e faz uma inflamação dessa região, o que chamamos de paroníquea. A paroníquea pode ser bacteriana ou
fúngica.

O tratamento consiste em medidas gerais como arejamento das pregas, higiene melhorada,
deixar mais seco, uso de talco, para tentar diminuir esses fatores ambientais que podem causar
recidivas. Há também os antifúngicos tópicos, como cremes, loção, pó, e os antifúngicos orais.

Em relação aos dermatófitos, por mais que possa usar o fluconazol, os fungos são menos sensíveis a
eles e são mais sensíveis a terbinafina, então geralmente tentamos usar os derivados das aminas, que são as
terbinafinas e clopiroxonamina que respondem melhor aos dermatófitos. Mas para cândida não há resistência
ao fluconazol, então preferimos os derivados azólicos que responder melhor.

Dica: ao estudar lembrem da pitiriase versicolos das ceratofitoses, que são os representantes principais;
e dentro das dermatofitoses temos que dividir os filamentosos que são as tineas e os leveduriformes que são
as cândidas, lembrem do padrão clinico, nas tineas são lesões com eritema, descamativa, caráter mais seco, de
bordas circinadas com uma cura central, nas cândidas temos uma lesão mais úmida, macerada, com pápulas
satélites avermelhadas. Em relação a tratamento, sempre pensar que precisamos de um tratamento ambiente
além do antifúngico, para evitar recidivas. Lembrem do tratamento de 4 a 12 semanas e os casos que são mais
favoráveis ao tratamento tópico, como a pitiriase versicolor, e os que são favoráveis ao tratamento oral, como
a tinea capitis. Não precisa se atentar a micológico direto e cultura, mas uma forma de fazer diagnóstico
diferencial é fazendo esses exames, e se ele for positivo ele te ajuda mas se for negativo ele também não
exclui.