MICOSES SUPERFICIAIS E CUTÂNEAS- PTIRÍASE E DERMATOFITOSES

INTRODUÇÃO

A pele humana apresenta três principais camadas, que são a epiderme, a derme e a hipoderme. A epiderme

apresenta poros, pelos, camada queratinizada e terminações nervosas. A derme apresenta glândulas

sudoríparas e sebáceas, além de músculo eretor dos pelos e folículo piloso. A camada mais interna, a

hipoderme, é onde se encontram as veias, artérias e o tecido adiposo. Esta aula terá como foco as micoses

superficiais e cutâneas, ou seja, aquelas que se proliferam pela epiderme.

As micoses superficiais, como o próprio nome diz, são tão superficiais que a resposta celular contra essas

condições é ausente. Além disso, trata-se de condições que raramente são sintomáticas e, por conta disso, a

infecção que se estabelece é crônica. A ocorrência das micoses superficiais está relacionada principalmente aos

pacientes imunocomprometidos.

PITIRÍASE VERSICOLOR

A pitiríase versicolor é o distúrbio de pigmentação mas comum em todo o mundo. As representações típicas

desta condição são:

▪ Máculas ou placas pouco elevadas (róseas, castanho-claro ou marrons);

▪ Hipo (pano branco) ou hipercrômicas;

▪ Descamativas e assintomáticas (normalmente não há prurido) – o que geralmente leva ao diagnóstico

é o desconforto do paciente por conta da coalescência e da extensão que as lesões podem adquirir.

A pitiríase versicolor é causada por uma levedura lipofílica chamada Malassezia spp. Atualmente existem

diversas espécies de Malassezia, mas caso não exista a oportunidade de descobrir a espécie especifica que está

sendo investigada, ela será identificada apenas como Malassezia spp. São leveduras que fazem parte da biota

da pele (20% em crianças e 99% em adultos) e vivem dentro dos folículos pilosos, se alimentando do produto

das nossas glândulas sebáceas. Portanto, em situações normais, essa levedura encontra-se presente em nossa

pele sem nos causar dano.

No entanto, em situações nas quais ocorre uma alteração do equilíbrio da nossa relação com essa levedura

presente na biota da nossa pele, as mesmas passam a desenvolver as lesões características. Alguns exemplos

de alteração do equilíbrio são: diminuição do turnover das células escamosas (leva à hiperpigmentação),

predisposição genética, estado nutricional precário, infecções crônicas, sudorese excessiva, gravidez,

lubrificantes na pele e etc. É comum, ainda, que essas lesões apareçam durante o verão (temporada na qual

há maior sudorese e uso de lubrificantes de pele) e desapareçam durante o inverno, sem a necessidade de

nenhum tipo de tratamento.

OBS: os indivíduos normais podem produzir IgG frente à infecção por M. furfur, gerando assim uma resposta

imune humoral.

Existem algumas teorias que explicam a fisiopatologia das lesões.

▪ Lesões hipocrômicas: a mais aceita delas, até o momento, é a do ácido azeláico. O ácido azeláico ou

ácido nonadióico, é um ácido dicarboxílico de cadeia saturada, naturalmente encontrada no trigo,

centeio e cevada, além de ser utilizado em produtos para clareamento de pele. No entanto, é também

uma substância naturalmente produzida pelo fungo Malassezia furfur que atua inibindo a cadeia de

síntese da melanina, fazendo com que as células atingidas não consigam adquirir coloração mesmo

quando expostas ao sol. Existe, ainda, uma outra teoria que acredita que o próprio crescimento da

levedura atue como um filtro, bloqueando o contato dos raios UV com a pele, devido ao material lipídico

que se acumula ao redor das células fúngicas.

▪ Lesões hipercrômicas: as lesões hipercrômicas são, comumente, resultado de um aumento da

espessura da camada de queratina da epiderme e de uma maior resposta inflamatória celular, aos

metabólitos produzidos pelo fungo, com estímulo à melanogênese.

O diagnóstico diferencial da pitiríase versicolor é muito importante porque ela pode ser confundida com outras

doenças, como a psoríase (composta de placas vermelhas descamadas que podem surgir em qualquer lugar

do corpo, mas principalmente em regiões de maior atrito), a tinea corporis (se estende lentamente formando

manchas em forma de anel) e até mesmo com o vitiligo (provoca máculas simétricas brancas).

O diagnóstico laboratorial de pitiríase versicolor é feito a partir do material com escamas de pele. Uma fita

adesiva pode ser utilizada, colando ela na lesão e depois em uma lâmina para análise microscópica. Uma

segunda maneira de realizar o diagnóstico laboratorial é através da escarificação. Nesse caso, as escamas de

pele são coletadas em um placa de Petri, que depois pode ser submetida ao exame direto (aplicação de KOH

20%) ou pode ser cultivada em ASD + azeite de oliva. No exame direto é possível identificar um aglomerado
de “bolinhas” e uma grande quantidade de peseudohifas, disposição comumente denominada nos livros de

dermatologia como “macarrão com porpetas”.

DERMATOFITOSES

As dermatofitoses são ocasionadas por fungos filamentosos septados hialinos que, por serem

queratinofílicos, acometem principalmente a pele, os pelos, cabelos e as unhas. Os três gêneros de fungos mais

comumente associados às dermatofitoses são Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton. A identificação

morfológica das espécies pertencentes a esses três gêneros depende das estruturas apresentadas.

Até pouco tempo atrás existia uma grande preocupação na transmissão das dermatofitoses, principalmente,

pelo uso de piscinas coletivas. No entanto, atualmente, sabe-se que piscinas adequadamente tratadas e

submetidas às técnicas rigorosas de higienização já não são perigosamente decisivas na transmissão, a qual

ocorre por contato (contato humano próximo, compartilhar roupas, pentes, toalhas, escovas, roupas de cama

e contato homem-aniaml) e, principalmente, quando a pele apresenta previamente algum trauma. O período

de incubação pode variar de 3 semanas a 4 meses e depende da susceptibilidade do indivíduo. Ainda, sabe-se

que se houver uma remoção mecânica rápida (por exemplo, realizando a lavagem do local onde ocorreu o

contato), o fungo não conseguirá se fixar e não desenvolverá dermatofitose.

No entanto, caso o fungo consiga se fixar, a partir do contato dos conídeos com a nossa pele, ele irá se

desenvolver na camada córnea, uma região rica em queratina. Encontrando um bom ambiente, o fungo será

capaz de ocasionar uma pequena lesão, de aparência arredondada e excêntrica (bordas ativas), na qual muitas

vezes o centro já se encontra recuperado, quanto a periferia contém o maior número de fungos ativos, e que
recebe o nome de acordo com a sua localização no corpo. O fato dessa lesão se desenvolver de forma excêntrica

e traçar um caminho parecido com o de uma larva dá o nome de “Tinea” às lesões causadas pelos dermatófitos

(tinea capitis, tinea unguium, tinea pedis e etc).

As principais manifestações clínicas das dermatofitoses ocorrem na pele, nas unhas e/ou no couro cabeludo.

✓ Tinea corporis: na pele, como anteriormente, surgem lesões circulares, secas, eritematosas,

pruriginosas e descamativas. Os agentes causais mais frequentes são M. canis, M. gypseum,

T.mentagrophytes, T. rubrum e T. verrucosum.

✓ Tinea unguium: nas unhas, é possível notar espessamento, deformação, friabilidades, descoloração

e/ou acúmulo de material subungueal. Os agentes mais frequentes são T. rubrum, T. mentagrophytes

e E.flocossum (todos antropofílicos que, geralmente, causam micoses de unhas difíceis de serem

eleminadas e que permanecem durante toda a vida do indivíduo).

✓ Tinea capitis/tonsurante: no couro cabeludo, a lesão leva à queda do cabelo na região (alopécia) e

que, caso haja uma infecção secundária, pode levar à destruição do bulbo capilar (kerion). É contagiosa

principalmente entre crianças de 2 a 10 anos, ocasionando vermelhidão, queda de cabelo, com uma ou

várias áreas de alopécia e prurido. Nos casos em que existe de 1 a 2 placas de alopécia temos o

Microsporum como gênero causador, enquanto lesoes múltiplas, muito descamativas, são causadas pelo

gênero Trichophyton. Os adultos, geralmente a partir da puberdade, produzem secreções através de

suas glândulas sebáceas que protegem e inibem, na grande maioria das vezes, os agentes causais da

tinea capitis.

✓ Tinea pedis: nos pés, a lesão pode se apresentar nas laterais dos pés ou nos espaços interdigitais. a

lesão pode apresentar aspecto agudo (prurido, eritema, vesiulas) ou crônico (prurido, descamação e

fissuras). Os agentes mais frequentes são T. rubrum, T. mentagrophytes e E.flocossum (todos

antropofílicos que, geralmente, causam micoses de unhas difíceis de serem eleminadas e que

permanecem durante toda a vida do indivíduo).

✓ Tinea barbae: as lesões são localizadas nos pelos da barba e apresentam aspecto eritematoso

edemaciado (nesse caso, não há descamação). São lesões de difícil tratamento, porque o próprio ato
 de se barbear pode agravar as lesões. Ainda, os agentes causais mais frequentes são o T. rubrum e o

T. mentagrophytes, que contribuem na dificuldade de tratamento.

✓ Tinea cruris: as lesões são localizadas na virilha e, mesmo após o tratamento, deixam manchas que

não irão desaparecer. A lesão tem caráter eritematosa, descamativa e pruriginosa. Os agentes causais

mais frequentes são T. rubrum, T.mentagrophytes e E. floccosum.

✓ Tinea incognito: é caracterizada por lesões padrão Tinea corporis que se encontram modificadas por

aplicação de corticoesteróides. Nesse caso, as lesões não apresentam bordas delimitadas, há eritema

difuso, pápulas e pústulas foliculares. O teste com corticoesteróides não deve ser realizado e o paciente

deve ser encaminhado para um especialista.

OBS: Dermatofítides são lesões que se encontram, normalmente, nas faces lateral e flexora dos dedos das

mãos, na região palmar ou até mesmo em qualquer outra parte do corpo. São pruriginosas, vesiculares e

bolhosas. Trata-se de uma reação a distância da tinea pedis e, por isso, quando analisada, deve nos orientar a

olharmos entre o 4° e o 5° dedo do pé do paciente, porque ali encontra-se a lesão ativa. As dermatofítides não

abrigam fungos.

A resposta imunológica aos dermatóficos geralmente depende das defesas do hospedeiro aos metabólitos

dos fungos, da virulência da cepa ou espécie infectante (observar a classificação ecológica) e também da

localização anatômica da lesão. O predomínio celular ou humoral da RI definirá o quadro clínico e o prognóstico

da infecção, levando à cura ou cronicidade. As lesões crônicas normalmente estão associadas ao gênero

Trichopyton de caráter antropofílico. Nesse contexto, a espécie T. rubrum merece destaque por ser a mais

estudada até então, da qual se conhece todos os mecanismos envolvidos no escape do sistema imune do

hospedeiro. Por outro lado, os fungos geofílicos e zoofílicos induzem resposta inflamatória efetiva, o que

contribui muito para a evasão destes patógenos e, consequentemente, no prognóstico do paciente.

O diagnóstico laboratorial das dermatofitoses geralmente envolve a coleta, através de raspagem, das

escamas das lesões. O exame direto ao micrscópio ótico evidencia a presença de filamentos micellanos

refringentes (artroconídeos). Ainda, para identificação da espécie fúngica envolvida, pode ser realizada uma

cultura em ágar Sabouraud dextrose ou Mycosel, em temperatura ambiente, e que crescerá entre 30 a 45 dias.

A partir do crescimento deste fungo, ou seja, da formação da colônia, é possível observa-lo macro e

micromorfologicamente, o que produz dados para a análise epidemiológica e para as possíveis terapêuticas.