Patologias da Pele

Patologia
Antes de estudar a patologia das doenças dermatológicas, precisamos enten-
der a importância da correlação clínico-patológica na Dermatologia. Em geral,
as dermatoses são agrupadas dentro de processos patológicos, de acordo com
a prevalência das alterações histológicas encontradas. Entretanto, muitas vezes
os processos patológicos se sobrepõem, e além disso, diversas dermatoses po-
dem manifestar as mesmas alterações patológicas sendo, portanto, a correla-
ção clínico-patológica essencial para o diagnóstico diferencial.

O diagnóstico na Patologia começa pela macroscopia. A biópsia de pele pode

ser realizada por diversas técnicas, como biópsia tangencial, biópsia em cone,
biópsia incisional e excisional. Quando o patologista recebe uma biópsia de
pele, ele precisa descrever que tipos de alterações ele está vendo naquela bióp-
sia de pele, descrever a característica da lesão e a margem de ressecção cirúr-
gica. Após descrita a macroscopia e correlacionado aos dados clínicos do pe-
dido médico, inicia-se o processo de clivagem da pele para posterior análise
histológica. Os fragmentos são colocados em cassetes, e cada cassete irá origi-
nar um bloco de parafina que será processado para virar uma lâmina.
Após esse processo, finalmente o patologista irá avaliar as alterações encontradas na histolo-
gia, podendo ou não chegar a um diagnóstico final em correlação com a clínica.

• Pele normal

Para a compreensão das alterações patológicas é sempre essencial sabermos

como é o tecido normal, para a partir desse conhecimento perceber o que não é
normal. A pele é um órgão complexo com várias funções, e é formada por três
componentes principais: a Epiderme e anexos, o sistema melanocítico e a
Derme e a Hipoderme/Subcutâneo.
A epiderme é formada por epitélio escamoso estratificado queratinizado. É
composta por ceratinócitos dispostos em quatro camadas: basal, espinhosa,
granulosa, córnea. As células da camada basal são células com atividade mitó-
tica, dando origem a todos os outros ceratinócitos. São separados da derme por
uma membrana basal que funciona como uma estrutura antigênica. A camada
espinhosa é composta por várias camadas de células, que se tornam maiores,
mais eosinofílicas e mais achatadas à medida que se aproximam da superfície.
A camada granulosa é composta por 1-3 camadas de células achatadas con-
tendo grânulos. A camada córnea contém múltiplas camadas de células polié-
dricas que perderam seus núcleos e são arranjadas em “rede de basquete”, ex-
ceto nas regiões acrais. A pele das palmas e solas contém uma camada adicio-
nal, o estrato lúcido, localizado entre a granulosa e a córnea.

Além dos ceratinócitos, a epiderme normal contém melanócitos, células de Lan-

gerhans e células de Merkel. As células de Langerhans são células dendríticas
com função de apresentar antígenos para células T. As células de Merkel pos-
suem função sensorial e assim como as células de Langerhans, são de difícil
identificação como hematoxilina e eosina (H&E).

Os anexos cutâneos são formados por folículos pilosos, glândulas sebáceas,

glândulas écrinas e glândulas apócrinas. A unidade pilossebácea é formada
pelo folículo piloso, glândula sebácea, músculo eretor do pelo e em alguns lo-
cais por glândulas apócrinas.

A derme é um tecido conjuntivo formado por colágeno e fibras elásticas, sendo

dividida em derme papilar e derme reticular. A derme papilar é a camada super-
ficial que fica imediatamente abaixo da epiderme, como projeções para a epi-
derme denominadas papilas dérmicas. A derme reticular é a mais profunda,
contínua com a derme papilar, sendo a interface entre as duas não identificada.
Com o envelhecimento a derme sofre uma alteração tintorial chamada elastose
solar.
A hipoderme é composta por lobos de tecido adiposo maduro separados por fi-
nos septos de tecido conjuntivo.

• Conceitos básicos em Dermatopatologia

Algumas alterações básicas precisam ser compreendidas pois serão encontra-

das em diversas situações e juntas podem contribuir para a formação de um
padrão de alteração histológica.

Hiperceratose/Paraceratose: O processo de queratinização em geral dura 30-

45 dias. Muitas dermatoses resultam em alterações dos padrões e aceleram
esse processo. A queratinização anormal pode ser manifestar como hipercera-
tose, onde a camada córnea fica espessada, ou em paraceratose, onde as célu-
las do estrato córneo retêm seus núcleos.

Hipergranulose: A camada granulosa normal tem 1-3 camadas de células, e

quando esse número de camadas está aumentado recebe o nome de hipergra-
nulose.

Acantose: Hiperplasia dos ceratinócitos, que pode ser regular ou irregular.

Papilomatose: É uma alteração que envolve tanto a derme quanto a epiderme,

que formam projeções irregulares que assumem um formato digitiforme.

Espongiose: É o edema intercelular. Os ceratinócitos adquirem um aspecto es-

trelado pois se afastam entre si, porém permanecem ligados através dos des-
mossomos. Quando muito intensa, pode formar clivagens intraepidérmicas.

Acantólise: Perda de coesão celular por ruptura dos desmossomos. O cerati-

nócito fica arredondado, com núcleo irregular e volumoso.
Disceratose: Queratinização anormal, individual, prematura.

Outro conceito importante que ajuda no diagnóstico diferencial das dermatoses

é o infiltrado inflamatório. Esse pode ser linfocitário, neutrofílico ou misto. Em
relação à derme, pode ser superficial ou profundo. De acordo com seu padrão
de acometimento, pode ser perivascular quando se concentra ao redor dos va-
sos da derme, ou difuso quando acomete difusamente a derme.

• Dermatoses inflamatórias

As dermatoses inflamatórias podem ser divididas inicialmente em dois grandes

grupos: com alterações da epiderme e com alterações da derme e não da epi-
derme. Das dermatoses com alterações na epiderme, podemos encontrar três
grandes grupos: Dermatite espongiótica, dermatite de interface e dermatite
psoriasiforme.

Dermatite Espongiótica: É um padrão reacional vista no espectro clínico das

dermatites eczematosas (dermatite alérgica de contato, dermatite numular,
dermatite atópica, eczema desidrótico, dermatite de estase, reações eczemato-
sas às drogas). Essas lesões se manifestam inicialmente como pápulas averme-
lhadas, muitas vezes com vesículas e crostas. Com a persistência das lesões
desenvolvem-se placas escamosas e elevadas. Todas essas dermatoses são
caracterizadas pela presença de espongiose. A diferenciação deles é clínica,
porque histologicamente são muito semelhantes. As características histológicas
dependem de quando a biópsia for realizada:

- Aguda: edema na epiderme. A córnea encontra-se geralmente normal, mas

pode ter áreas de paraceratose. Não há acantose ou ela pode ser leve. Infiltrado
superficial perivascular variável, linfocitário e às vezes com eosinófilos.
- Subaguda: Paraceratose, redução da camada granulosa, acantose, espongi-
ose variável, e infiltrado inflamatório superficial perivascular.

- Crônica: Hiperceratose compacta, granulosa espessada, acantose, mínima es-

pongiose, e discreto infiltrado inflamatório superficial.

Dermatite psoriasiforme: Inclui psoríase, líquen simples crônico e prurigo no-

dular. É caracterizado por hiperplasia proeminente da epiderme. Pode haver so-
breposição com as dermatites espongióticas subagudas e crônicas.

Psoríase: A Psoríase é uma doença imunológica multifatorial, em que tanto fa-

tores genéticos quanto ambientais contribuem para o aparecimento das lesões.
A lesão típica é uma placa bem delimitada, eritematosas, recoberta por esca-
mas pouco aderentes com coloração branca prateada, bilateralmente simétrica,
crônica e não-pruriginosa. Ocorre mais comumente região de cotovelos, joe-
lhos, couro cabeludo, áreas lombossacrais, prega interglútea e glande do pênis.
Sua forma mais comum é a psoríase vulgar. As alterações microscópicas são
acantose regular com proeminente paraceratose e adelgaçamento suprapapilar.
Pode haver presença de neutrófilos na córnea e na epiderme. Os capilares en-
contram-se dilatados e tortuosos na derme papilar, além de infiltrado inflama-
tório misto, composto por linfócitos, macrófagos e neutrófilos. Eosinófilos usu-
almente não são encontrados, exceto na psoríase induzida por droga.

Líquen simples crônico e prurigo nodular: São o resultado final de um espec-

tro de dermatoses que resultam mais da escoriação persistente do que uma in-
flamação em si. A patogenia do líquen simples crônico é mal compreendida,
mas o trauma provavelmente induz uma hiperplasia epitelial e eventual cicatri-
zação dérmica. São presentes em placas (líquen) ou nódulos (prurigo nodular),
e em regiões facilmente alcançáveis. Microscopicamente apresentam marcada
acantose da epiderme, com hiperceratose, espessamento da camada granulosa
e fibrose da derme papilar.
Dermatite de interface: É caracterizada por vacuolização da basal e discera-
tose. A presença de disceratose é importante, pois alguns casos de dermatite
espongiótica que acometem camada basal podem imitar a alteração vacuolar. A
dermatite de interface pode ser dividida em 2 grupos: liquenoide e perivascular.

Dermatite de interface com padrão perivascular: É formado por um espectro

de dermatoses que dependem da clínica para diferenciação. Dentre elas encon-
tramos o Eritema Multiforme, a Síndrome de Stevens-Johnson e a Necrose epi-
dérmica tóxica. Todas podem estar associadas a medicamentos ou infecções. A
Síndrome de Stevens-Johnson e a Necrólise epidérmica tóxica (NET) envolvem
mucosa e epiderme. A primeira acomete <10% da superfície corporal e a se-
gunda >30%, deixando uma categoria intermediária entre os dois. Em geral são
causadas por reações adversas a fármacos. Clinicamente encontramos desca-
mação da pele, febre, dores pelo corpo, erupção vermelha plana e bolhas e feri-
das nas membranas mucosas. O Eritema Multiforme se manifesta com grande
diversidade de lesões, incluindo máculas, pápulas, vesículas e bolhas, assim
como lesões em forma de alvo. Microscopicamente essas entidades apresen-
tam vacuolização da basal, necrose de ceratinócitos em todos os níveis da epi-
derme com exocitose de linfócitos para a superfície da epiderme. Em alguns ca-
sos há completa necrose da epiderme. Há moderado infiltrado linfocitário su-
perficial perivascular, que pode conter eosinófilos e é desproporcional se com-
parado à quantidade de dano epidérmico. Geralmente não há acantose, parace-
ratose e hiperceratose, o que pode ser útil para diferenciação para outras der-
matoses. Em alguns casos podem ser formadas bolhas secundárias ao dano da
interface.

Dermatite de interface com padrão liquenoide:

Líquen plano: Geralmente acomete adultos na meia-idade. As lesões cutâneas

são múltiplas e, com frequência, distribuídas simetricamente. Geralmente aco-
mete superfícies flexoras de braços e pernas. É uma dermatite
papuloescamosa, pruriginosa, violácea, de subaguda a crônica, sem etiologia
bem definida. Microscopicamente apresenta hiperceratose, aumento da granu-
losa, acantose irregular, infiltrado liquenoide linfocitário, com poucos eosinófilos
e histiócitos. Ceratinócitos disceratóticos podem ser vistos na camada basal e
às vezes na derme superior. Eventualmente ocorre desprendimento subepidér-
mico, formando bolhas.

Das dermatoses com alterações na derme, porém sem alterações da epiderme,

temos as dermatoses perivasculares, nodulares/difusas e doenças esclerosan-
tes.

Perivasculares:

Vasculite: Existe um grande grupo de doenças em que a alteração básica é a

alteração inflamatória da parede dos vasos da derme e subcutâneo. O meca-
nismo é imunomediado na maioria dos casos, pela ação de complexos imunes.
Os vasos envolvidos podem ser capilares da derme papilar, arteríolas, e vênulas
da derme profunda e hipoderme, ou vasos de calibre médio. A Vasculite leuco-
citoclástica é uma vasculite neutrofílica de pequenos vasos, acompanhada de
necrose fibrinoide da parede dos vasos e leucocitoclasia (edema endotelial e
fragmentação de neutrófilos). Um exemplo é a púrpura de Henoch-Schönlein
(vasculite por IgA), doença que acomete principalmente a faixa pediátrica, sem
etiologia bem definida, de início geralmente agudo. Usualmente são lesões pal-
páveis, principalmente em membros inferiores, que não desaparecem à digito-
pressão.

Dermatoses nodulares e difusas: As entidades desse grupo envolvem a derme

que não está concentrada ao redor dos vasos.

Síndrome de Sweet (Dermatose neutrofílica febril aguda): Início agudo de fe-

bre, leucocitose, artralgia, placas eritematosas que geralmente envolvem
extremidades e face. Geralmente acomete mulheres de meia idade, mas pode
ocorrer em qualquer faixa etária. Microscopicamente há um denso infiltrado de
neutrófilos em padrão nodular, leucocitoclasia, mas o dano vascular não está
presente, distinguindo da vasculite leucocitoclástica.

Desordens esclerosantes: Grupo caracterizado por esclerose da derme, com

comparativamente pouco infiltrado inflamatório.

Esclerodermia: Se manifesta de duas formas distintas: localizada (morfea) e

sistêmica, na qual a pele em suas regiões de face, tronco superior, mãos, bra-
ços, esôfago, coração e pulmões são acometidos. A maioria dos pacientes são
adultos, sendo mais prevalente em mulheres. É uma doença sem etiologia defi-
nida, sendo considerada uma condição autoimune. A principal característica clí-
nica é o espessamento cutâneo. A alteração microscópica mais marcante é o
aumento na quantidade de colágeno, com proporções similares de colágenos
tipo I e III, igual ao encontrado na derme normal. A aparência é de fibras au-
mentadas, alargadas, com redução do espaçamento normal entre as fibras de
colágeno na derme reticular.

Líquen escleroso: Ocorre geralmente em regiões anogenitais, tronco superior e

pescoço, além da superfície flexora do punho. Essa doença ocorre principal-
mente em mulheres pós menopausa, mas também pode ser vista em crianças e
adultos jovens. A lesão se apresenta como pápulas e placas esbranquiçadas
com superfície enrugada. Esses pacientes têm risco aumentado de desenvolvi-
mento de lesão escamosa intraepitelial de alto grau e carcinoma escamoso. Os
achados microscópicos variam de acordo com quando foi feita a biópsia. Le-
sões iniciais apresentam dermatite de interface, podendo mimetizar o líquen
plano, já lesões mais bem estabelecidas apresentam a derme papilar edemaci-
ada, homogênea, com atrofia da epiderme. Abaixo dessa faixa de derme homo-
gênea é frequente a presença de um infiltrado linfocitário pervascular/lique-
noide.
Panculite: É a presença de inflamação do tecido adiposo subcutâneo. O Eritema
Nodoso é a forma mais comum de paniculite primária, correspondendo a cerca
de 70-80% dos casos de paniculite. As lesões se apresentam como nódulos
subcutâneos avermelhados e dolorosos na superfície anterior dos membros in-
feriores. Tipicamente involuem em poucos dias ou semanas, deixando áreas
discretamente deprimidas e pigmentadas. Essas lesões não ulceram. É imuno-
mediada, podendo estar associada a diversas infecções, Doença de Crohn e
Behçet. Histologicamente, a junção entre derme e subcutâneo encontra-se in-
flamada. O infiltrado inflamatório se estende pelo septo fibroso entre os adipó-
citos e os vasos da derme, e sua composição depende da fase da biópsia.

Doenças vesicobolhosas: Embora a formação de bolhas e vesículas seja co-

mum em várias doenças, existe um grupo de distúrbios no qual as queimaduras
são os aspectos primários e mais característicos. Essas doenças produzem le-
sões dramáticas que podem ter consequências fatais se não tratadas. As dicas
para avaliação microscópica são o nível de clivagem e a presença de acantólise,
e esse conhecimento é essencial para compreender os mecanismos patogêni-
cos. Vesículas e bolhas são divididas de acordo com sua localização entre sube-
pidérmica e intraepidérmica, essa última podendo ser suprabasal ou subcor-
neal.
Penfigoide bolhoso: Pode se apresentar em diversas formas. A mais comum é
o penfigoide cutâneo generalizado, que se apresenta com bolhas tensas, pre-
enchidas por fluido claro, envolvendo a pele de pacientes mais idosos. Uma mi-
noria pode ter envolvimento de mucosas. Essas bolhas não se rompem tão fa-
cilmente quanto no pênfigo. O achado mais consistente é a presença de bolha
subepidérmica acima da membrana basal contendo numerosas células inflama-
tórias, incluindo frequentes eosinófilos, na cavidade da bolha. Há depósito li-
near de C3 e IgG na membrana basal.

Dermatite herpetiforme: Presente em adultos jovens como uma erupção pápu-

lovesicular pruriginosa que acomete superfícies extensoras. Clinicamente asso-
ciada à Doença Celíaca. Essa associação nos ajuda a compreender a patogenia
da doença. Os indivíduos geneticamente predispostos desenvolvem anticorpos
IgA com a dieta rica em glúten. Esses anticorpos reagem com a reticulina, um
componente das fibrilas de ancoragem que fixam a membrana basal epidér-
mica à derme. A lesão resultante e a inflamação causam a formação de uma
bolha subepidérmica. Histologicamente o critério mais útil é a presença de mi-
croabscessos formando uma bolha subepidérmica multilocular. Há depósito de
IgA na membrana basal.
Pênfigo: Doença causada por autoanticorpos que resultam na dissolução das
ligações intercelulares dentro da epiderme e do epitélio da mucosa. A maioria
dos indivíduos que desenvolve essa doença tem entre 40 e 60 anos, e mulheres
e homens são afetados da mesma forma. Existem vários tipos de pênfigo: vul-
var, vegetante, foliáceo, eritematoso e paraneoplásico. O pênfigo vulgar é o
mais comum de todos, envolvendo mucosa e pele, principalmente couro cabe-
ludo, face, axila, virilha, tronco e pontos de pressão. As lesões são bolhas que
se rompem facilmente, deixando erosões superficiais. A alteração histológica
comum é a acantólise. No vulgar e vegetante, o plano de clivagem é logo acima
da camada basal, enquanto no foliáceo e no eritematoso, é na granulosa ou
logo abaixo dela. Na imunofluorescência há depósito intercelular de IgG, seme-
lhante a uma rede.

• Infecções
1) Virais

Verrugas: São lesões cutâneas (às vezes mucosas) causadas por um dos vários
tipos de HPV. A verruga vulgar (HPV-2) usualmente ocorre nas mãos, sendo
lesões elevadas, endurecidas, rosadas, podendo ter superfície granular. A ver-
ruga plantar ocorre na sola dos pés. A verruga plana (HPV-10) é uma lesão
plana usualmente vista em grupos na face e nas mãos. O condiloma acuminado
(HPV-6 e 11) ocorre em região anogenital. As verrugas genitais com maior
risco de displasia e consequentemente carcinoma são as causadas por HPV-16
e 18. As características histológicas são representadas pela hiperplasia (hiper-
ceratose e paraceratose, grau variável de acantose, exceto na verruga plana, e
papilomatose).

Molusco contagioso: Doença causada pelo Molluscipox-virus, vírus específico

de humanos, com transmissão por contato com a pele. Ocorre em geral em cri-
anças. São múltiplos nódulos pequenos e firmes, que quando completamente
desenvolvidos apresentam um orifício central. Microscopicamente a derme
apresenta uma massa lobulada e bem delimitada de epitélio proliferado. A me-
dida que as células que compõem essa massa se diferenciam, seu citoplasma é
gradualmente preenchido por uma inclusão granular eosinofílica que desloca o
núcleo e causa aumento do tamanho da célula. A inflamação na derme adja-
cente é intensa.

Herpes vírus: Herpes zóster é uma doença causada pelo mesmo vírus da vari-
cela. Pode variar de lesões pruriginosas benignas em tronco, usualmente de
distribuição em um único dermátomo, até envolvimento severo do nervo trigê-
meo, com ulceração de córnea e ceratite herpética. Pacientes com leucemia e
linfoma são particularmente mais susceptíveis ao seu desenvolvimento. Lesões
orais (HSV-1) e genitais (HSV-2) resultam em erupções vesiculares recorrentes
e dolorosas. As alterações histológicas são idênticas, a não ser pelo fato que o
Herpes zóster causa maior infiltrado inflamatório. Em ambos casos há formação
de bolhas intradérmicas com acantólise e ceratinócitos multinucleados com in-
clusões. A infiltrado linfocítico na derme pode ser intenso e com atipias, capaz
de simular o linfoma.

2) Bacterianas

Hidradenite supurativa: É uma doença causada por infecção bacteriana nas

glândulas apócrinas, usualmente na axila. Os patógenos envolvidos são princi-
palmente os anaeróbios. Os folículos nos quais as glândulas desembocam
apresentam plugs de ceratina, e a infecção se desenvolve pela consequente es-
tase. A hidradenite é hoje considerada uma doença da oclusão do folículo ao in-
vés de um processo infeccioso primário nas glândulas apócrinas (acne inversa).

Sífilis: As lesões cutâneas da sífilis secundária são maculopapulares, podendo

ser confundidas com erupção por droga, líquen plano, psoríase, etc. Essas le-
sões costumam atingir palmas das mãos e solas dos pés e são ricas em espiro-
quetas. A microscopia pode ser inespecífica, principalmente nas lesões
maculares. As lesões papulares mais tardias são mais propensas a exibir infil-
trado perivascular ou difuso liquenoide, predominantemente ou exclusivamente
composto por plasmócitos. Pode haver presença também de granulomas não
caseosos. Os vasos podem edemaciados e proliferados. As espiroquetas po-
dem ser detectadas pela coloração de Steiner silver, mas a IHQ é um método
muito mais sensível. Na sífilis secundária, as espiroquetas se encontram nas ca-
madas mais baixas da epiderme, com distribuição intercelular.

3) Fúngicas

Tinea (Dermatofitose): As infecções fúngicas superficiais produzem máculas

eritematosas com escamas superficiais que podem ser pruriginosas. Nas der-
matofitoses, esporos e hifas são encontrados no estrato córneo. Alterações epi-
dérmicas leves como edema intercelular focal e quantidades variáveis de infla-
mação da derme podem ser visualizadas. Os elementos fúngicos são facilmente
visualizados com a coloração pelo PAS.