2023.

TUTORIA P5

2023.2
 SITUAÇÃO PROBLEMA 01
H1: Manchas arroxeadas vistas durante a inspeção cutânea são consideradas lesões elementares da pele que são causadas por
uma disfunção medular levando a uma alteração na fisiologia da hematopoiese.

P1: Quais as etapas do exame físico cutâneo?

As condições básicas para o exame da pele são: iluminação adequada, desnudamento das partes a serem examinadas, conhecimento
prévio dos procedimentos semiotécnicos.
■ Coloração ■ Temperatura
■ Continuidade ou integridade ■ Elasticidade e mobilidade
■ Umidade ■ Turgor
■ Textura ■ Sensibilidade
■ Espessura ■ Lesões elementares.

1. Coloração: As principais alterações da coloração da pele são: palidez, vermelhidão ou eritrose, cianose, icterícia, albinismo,
bronzeamento, dermatografismo e fenômeno de Raynaud.
2. Continuidade ou integridade: A perda de continuidade ou integridade da pele ocorre na erosão ou exulceração, ulceração,
fissura ou rágade.
3. Umidade: A verificação da umidade inicia-se pela inspeção, mas o método adequado é a palpação, por meio das polpas digitais e
da palma da mão. Pela sensação tátil, pode-se avaliar a umidade da pele com razoável precisão.
a. Umidade normal: geralmente a pele tem certo grau de umidade que pode ser percebido ao se examinarem indivíduos
hígidos
b. Pele seca: a pele seca confere ao tato uma sensação especial. É observada em pessoas idosas, em algumas dermatopatias
crônicas (esclerodermia, ictiose), no mixedema, na avitaminose A, na intoxicação pela atropina, na insuficiência renal crônica
e na desidratação.
c. Umidade aumentada ou pele sudorenta: pode ser observada em alguns indivíduos normais ou pode estar associada a febre,
ansiedade, hipertireoidismo e neoplasias malignas. Em mulheres na menopausa, a umidade excessiva da pele (sudorese)
está relacionada às ondas de calor.
4. Textura: A textura da pele é avaliada deslizando-se as polpas digitais sobre a superfície cutânea:
a. Textura normal: desperta uma sensação própria que a prática vai proporcionando, e é encontrada em condições normais.
b. Pele lisa ou fina: observada nas pessoas idosas, em indivíduos com hipertireoidismo e em áreas recentemente edemaciadas.
c. Pele áspera: observada nos indivíduos expostos às intempéries e que trabalham em atividades rudes, tais como lavradores,
pescadores, garis e foguistas, e em algumas afecções como mixedema e dermatopatias crônicas.
d. Pele enrugada: percebida nas pessoas idosas, após emagrecimento rápido, ou quando se elimina o edema.
5. Temperatura: Antes de tudo, deve-se esclarecer a diferença entre temperatura corporal e temperatura da pele, embora com
certa frequência estejam intimamente relacionadas. Para avaliação da temperatura da pele, usa-se a palpação com a face dorsal
das mãos ou dos dedos, comparando-se com o lado homólogo de cada segmento examinado.
6. Elasticidade e Mobilidade: Essas duas características devem ser analisadas e interpretadas simultaneamente.
a. Elasticidade é a propriedade de o tegumento cutâneo se estender quando tracionado; mobilidade refere-se à sua
capacidade de se movimentar sobre os planos profundos subjacentes.
7. Turgor: Avalia-se o turgor, pinçando com o polegar e o indicador uma prega de pele que abranja o tecido subcutâneo.
a. O turgor diferencia-se em:
i. Normal: quando o examinador tem a sensação de pele suculenta em que, ao ser solta, a prega se desfaz rapidamente.
Indica conteúdo normal de água, ou seja, a pele está hidratada.
ii. Diminuído: sensação de pele murcha e observação de lento desfazimento de prega. Turgor diminuído indica
desidratação.
8. Sensibilidade:
a. Sensibilidade dolorosa: a perda da sensibilidade dolorosa é chamada hipoalgesia ou analgesia, e o aumento da sensibilidade
dolorosa denomina-se hiperestesia.
b. Sensibilidade tátil: tem como receptores os corpúsculos de Meissner, os de Merkel e as terminações nervosas dos folículos
pilosos. Para pesquisá-la, fricciona-se levemente o local com uma mecha de algodão. Anestesia ou hipoestesia refere-se a
perda ou diminuição da sensibilidade tátil.
c. Sensibilidade térmica: os receptores específicos são os bulbos terminais de Krause, para as temperaturas frias, e os
corpúsculos de Ruffini, para as quentes.
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H1: Manchas arroxeadas vistas durante a inspeção cutânea são consideradas lesões elementares da pele que são causadas por
uma disfunção medular levando a uma alteração na fisiologia da hematopoiese.

P2: Quais são as lesões elementares e suas características?

Conceito: Modificações do tegumento cutâneo causadas por processos inflamatórios, degenerativos, circulatórios, neoplásicos,
transtornos do metabolismo ou por defeito de formação. As externas são avaliadas facilmente pelo exame clínico, que é um
excelente meio para o estudante exercitar sua capacidade de observação. Para a avaliação de lesões elementares, empregam-se a
inspeção e a palpação. O uso de uma lupa para ampliar a superfície da pele e as lesões é vantajoso.

1. Alteração de cor (mancha ou mácula): Compreende toda e qualquer alteração da cor da pele, sem que haja elevação ou
depressão. As manchas ou máculas dividem-se em: pigmentares, vasculares, hemorrágicas e depósito de pigmentos orgânicos e
exógenos.
a. Pigmentares: São pigmentares quando decorrem de alterações do pigmento melânico. Subdividem-se em três tipos:
i. Hipocrômicas (A) e/ou acrômicas (B): resultam da diminuição e/ou ausência de melanina. Podem ser observadas no
vitiligo, pitiríase alba, hanseníase; algumas vezes são congênitas, como no nevo acrômico e no albinismo.
ii. Hipercrômicas: dependem do aumento de pigmento melânico. Exemplos: pelagra, melasma ou cloasma, manchas
hipercrômicas dos processos de cicatrização, manchas hipercrômicas da estase venosa crônica dos membros inferiores,
nevos pigmentados, melanose senil.

a. Vasculares: Decorrem de distúrbios da microcirculação da pele. São diferenciadas das manchas hemorrágicas por
desaparecerem após digitopressão (compressão da região com a polpa digital; vitropressão, quando a compressão é feita
com uma lâmina de vidro transparente; e puntipressão, quando se emprega um objeto pontiagudo). As manchas vasculares
subdividem-se em: telangiectasias e manchas eritematosas ou hiperêmicas.
i. Telangiectasias: Dilatações dos vasos terminais, ou seja, arteríolas, vênulas e capilares. As telangiectasias venocapilares
são comuns nas pernas e nas coxas das pessoas do sexo feminino e se denominam varículas ou microvarizes. Podem ser
vistas, também, no tórax de pessoas idosas (Figura 12.8). Outro tipo de telangiectasia são as chamadas aranhas
vasculares, que têm este nome porque seu formato lembra o desses aracnídeos (um corpo central do qual emergem
várias pernas em diferentes direções). Localizam-se no tronco, e para fazê-las desaparecer basta fazer uma puntipressão
exatamente sobre seu ponto mais central. Desaparecem porque esta manobra oclui a arteríola central, alimentadora
dos vasos ectasiados. São observadas na cirrose hepática,
 i. Mancha eritematosa ou hiperêmica: Decorre de vasodilatação, tem cor rósea ou tom vermelho-vivo e desaparece à
digitopressão ou à vitropressão. Podem ser simples, ou seja, sem outra alteração da pele ou, ao contrário, ocorrer
juntamente com outras lesões: pápula, vesícula, bolha. Costumam ter variados tamanhos; ora são esparsas, ora
confluentes, ou seja, fundem-se por estarem muito próximas umas das outras. Surgem nas doenças exantemáticas
(sarampo, varicela, rubéola), na escarlatina, na sífilis, na doença reumática, nas septicemias, nas alergias cutâneas e em
muitas outras afecções.

a. Hemorrágicas: São também chamadas “sufusões hemorrágicas” e, como foi mencionado, não desaparecem pela
compressão, diferentemente dos eritemas. Não desaparecem por se tratar de sangue extravasado. De acordo com a forma e
o tamanho, subdividem-se em três tipos:
i. Petéquias: quando puntiformes e com até 1 cm de diâmetro.
ii. Víbices: quando formam uma linha. Esse termo também é empregado para lesão atrófica linear.
iii. Equimoses: quando são em placas, maiores que 1 cm de diâmetro.

a. Depósito de pigmentos orgânicos e exógenos: Pode ser por deposição de hemossiderina, bilirrubina (icterícia), pigmento
carotênico (ingestão exagerada de mamão, cenoura), corpos estranhos (tatuagem) e pigmentos metálicos (prata, bismuto).

1. Formação sólidas: As formações sólidas abrangem pápulas, tubérculos, nódulos, nodosidades e gomas e vegetações.
a. Pápulas: Elevações sólidas da pele, de pequeno tamanho (até 1,0 cm de diâmetro), superficiais, bem delimitadas, com
bordas facilmente percebidas quando se desliza a polpa digital sobre a lesão. Podem ser puntiformes, um pouco maiores ou
lenticuladas, planas ou acuminadas, isoladas ou coalescentes, da cor da pele normal ou de cor rósea, castanha ou arroxeada.
Inúmeras dermatoses se evidenciam por lesões papulares; exemplos: picada de inseto, leishmaniose, blastomicose, verruga,
erupções medicamentosas, acne, hanseníase.
 a. Tubérculos: Elevações sólidas, circunscritas, de diâmetro maior que 1,0 cm, situadas na derme. A consistência pode ser
mole ou firme. A pele circunjacente tem cor normal ou pode estar eritematosa, acastanhada ou amarelada (Figura 12.15);
geralmente desenvolvem cicatriz. São observadas em sífilis, tuberculose, hanseníase, esporotricose, sarcoidose e tumores.

a. nódulos, nodosidades e gomas e vegetações: Formações sólidas localizadas na hipoderme, mais perceptíveis pela
palpação do que pela inspeção (Figura 12.16). Quando de pequeno tamanho – grão de ervilha, por exemplo – são
denominadas nódulos. Se mais volumosas, são nodosidades. Gomas são nodosidades que tendem ao amolecimento e
ulceração com eliminação de substância semissólida. Os limites dessas lesões em geral são imprecisos, e a consistência
pode ser firme, elástica ou mole. Ora estão isoladas, ora agrupadas ou mesmo coalescentes. Podem ser dolorosas ou não.
A pele circundante pode ser normal, eritematosa ou arroxeada. São muitas as dermatoses com nódulo ou nodosidade;
exemplos: furúnculo, eritema nodoso, hanseníase, cistos, epiteliomas, sífilis, bouba, cisticercose. As gomas aparecem na
sífilis, na tuberculose e nas micoses profundas.

a. Vegetações: Lesões sólidas, salientes, lobulares, filiformes ou em couve-flor, de consistência mole e agrupadas em maior
ou menor quantidade. Muitas dermatoses se caracterizam por vegetações: verrugas, bouba, sífilis, leishmaniose,
blastomicose, condiloma acuminado, tuberculose, granuloma venéreo, neoplasias (Figura 12.17) e dermatites
medicamentosas. Quando a camada córnea é mais espessa, a lesão apresenta consistência endurecida e recebe o nome de
verrucosidade; exemplos: verrugas vulgares, cromomicose.

1. Coleções Líquidas: As coleções líquidas incluem vesícula, bolha, pústula, abscesso e hematoma.
a. Vesícula: Elevação circunscrita da pele que contém líquido em seu interior (Figura 12.18) com diâmetro limitado a 1,0 cm.
A diferença fundamental entre pápula e vesícula é que aquela é uma lesão sólida, e esta é constituída por uma coleção
líquida. Às vezes, para se dirimir dúvida punciona-se a lesão. O encontro de substância líquida caracteriza a existência de
vesícula. É observada nos seguintes casos: varicela, herpes-zóster, queimaduras, eczema e pênfigo foliáceo.
b. Bolha: Também é uma elevação da pele contendo substância líquida em seu interior. Diferencia-se da vesícula pelo
tamanho: seu diâmetro é superior a 1,0 cm. É encontrada nas queimaduras, no pênfigo foliáceo, em algumas piodermites e
em alergias medicamentosas (ver Figura 12.18). As bolhas podem ter conteúdo claro, turvo amarelado (bolha purulenta) ou
vermelho-escuro (bolha hemorrágica).
c. Pústula: Vesícula de conteúdo purulento. Surge na varicela, no herpes-zóster, nas queimaduras, nas piodermites, na acne
pustulosa (Figura 12.18).
 a. Abcessos: Coleção purulenta, mais ou menos proeminente e circunscrita, de proporções variáveis, flutuantes, de
localização dermo-hipodérmica ou subcutânea. Quando há sinais inflamatórios, são chamados abscessos quentes. A
ausência de sinais flogísticos caracteriza os abscessos frios. Exemplos: furunculose, hidradenite, blastomicose, abscesso
tuberculoso (Figura 12.19).
b. Hematoma: Formação circunscrita, de tamanho variado, decorrente de derrame de sangue na pele ou nos tecidos
subjacentes.

1. Alterações de Espessura: As alterações da espessura abrangem queratose, espessamento ou infiltração, liquenificação,

esclerose, edema e atrofias.
a. Queratose: Modificação circunscrita ou difusa da espessura da pele, que se torna mais consistente, dura e inelástica, em
consequência de espessamento da camada córnea. O exemplo mais comum é o calo. Quando se localiza nas palmas das
mãos e nas plantas dos pés chama-se, respectivamente, queratose palmar e plantar. Principais afecções que se manifestam
por essa lesão: queratose senil, queratodermia palmoplantar, ictiose (Figura 12.20).
a. Espessamento ou infiltração: Traduz-se por aumento da consistência e da espessura da pele que se mantém depressível,
menor evidência dos sulcos da pele, limites imprecisos. O exemplo mais típico é a hanseníase virchowiana.

a. Liquenificação: Espessamento da pele com acentuação das estrias, resultando em um quadriculado em rede como se a
pele estivesse sendo vista através de uma lupa. A pele circundante torna-se, em geral, de cor castanho-escura (Figura
12.22). É encontrada nos eczemas liquenificados ou em qualquer área sujeita a coçaduras constantes.

a. Esclerose: Aumento da consistência da pele, que se torna mais firme, aderente aos planos profundos e difícil de ser
pregueada entre os dedos. O exemplo típico é a esclerodermia.
b. Edema: Acúmulo de líquido no espaço intersticial. A pele torna-se lisa e brilhante.
c. Atrofia: Adelgaçamento da pele, que se torna fina, lisa, translúcida e pregueada. Podem ser fisiológicas, como na atrofia
senil, ou provocadas por agentes mecânicos ou físicos (estrias atróficas, radiodermite)
1. Perdas e Lesões Teciduais: Lesões provocadas por eliminação ou destruição patológica e reparações dos tecidos cutâneos.
Abrangem: escama, erosão ou exulceração, úlcera ou ulceração, fissura ou rágade, crosta, escara e cicatriz.
a. Escama: Lâminas epidérmicas secas que tendem a desprender-se da superfície cutânea. Se apresentarem o aspecto de
farelo são denominadas furfuráceas, e, quando em tiras, laminares ou foliáceas.

a. Erosão: Simples desaparecimento da parte mais superficial da pele, atingindo apenas a epiderme (Figura 12.26). Pode ser
traumática, quando recebe o nome de escoriação, ou não traumática. Neste caso, são secundárias à ruptura de vesículas,
bolhas e pústulas. Ao regenerarem-se, não deixam cicatrizes.

a. Úlcera: Perda delimitada das estruturas que constituem a pele, atingindo a derme. Tal fato a diferencia da escoriação.
Outra diferença entre essas duas lesões é que a ulceração deixa cicatriz. Exemplos: úlcera crônica, lesões malignas da pele,
leishmaniose.

a. Fissura: Perda de substância linear, superficial ou profunda não causada por instrumento cortante. Compromete a
epiderme e a derme e situa-se mais frequentemente no fundo de dobras cutâneas ou ao redor de orifícios naturais.

a. Crosta: Formação proveniente do ressecamento de secreção serosa, sanguínea, purulenta ou mista que recobre área
cutânea previamente lesada. Algumas vezes é de remoção fácil e em outras está firmemente aderida aos tecidos
subjacentes. Encontram-se crostas na fase final dos processos de cicatrização, impetigo, pênfigo foliáceo e nos eczemas.
 a. Escara: Porção de tecido cutâneo necrosado, resultante de pressão isolada ou combinada com fricção e/ou cisalhamento. A
área mortificada torna-se insensível, de cor escura e é separada do tecido sadio por um sulco. O tamanho é muito variável,
desde o da cabeça de alfinete até o de placas. Ocorre principalmente em idosos e imobilizados.

a. Cicatriz: Reposição de tecido destruído pela proliferação do tecido fibroso circunjacente. Os tamanhos e os formatos das
cicatrizes são os mais variados. As cicatrizes podem ser róseo-claras, avermelhadas, ou adquirir uma pigmentação mais
escura do que a pele ao seu redor. Podem ser deprimidas ou exuberantes. As exuberantes são representadas pela cicatriz
hipertrófica e pelo queloide (Figura 12.31). Resultam de traumatismos ou de qualquer lesão cutânea que evolui para a
cura. Queloide é uma formação fibrosa rica em colágeno saliente, de consistência firme, róseo-avermelhada, bordas
nítidas, frequentemente com ramificações curtas (Figura 12.32). Pode ser espontâneo ou, o que é mais frequente,
secundário a qualquer agressão à pele (intervenção cirúrgica, queimadura e ferimentos).

P3: O que é hematopoiese e sua fisiologia?

P4: Quais são as principais causas da disfunção medular?
Existem muitos tipos, incluindo insuficiência da medula óssea associada a doenças primárias de imunodeficiência e predisposição
ao câncer (quando a genética aumenta o risco de uma pessoa para certos tipos de câncer). Alguns tipos de falha da medula óssea
incluem:
Anemia aplástica adquirida;
Anemia de Fanconi;
Síndrome de Barth;
Anemia de Diamond-Blackfan;
Síndrome de Shwachman-Diamond;
Neutropenia congênita grave;
Deficiência de adesão de leucócitos (DAE);
Doença granulomatosa crônica (CGD);
Imunodeficiência combinada grave (SCID);
Síndrome de Li-Fraumeni.
Algumas condições de falha da medula óssea são genéticas, herdadas de um membro da família. Também pode estar associada ao
crescimento lento, problemas de desenvolvimento, certos tipos de câncer, infecções frequentes ou incomuns ou anormalidades no
cérebro, nos rins, no fígado ou nos ossos. Alguns tipos de insuficiência da medula óssea podem ser fatais.

H2: Diante de um caso de pancitopenia secundária a uma disfunção medular é necessária a

confirmação por meio de hemograma e coagulograma.
P1: P1:O que é pancitopenia e suas possíveis causas?
Pancitopenia é a redução de todas as linhagens de sangue periférico – ou seja, o valor da hemoglobina, dos leucócitos e das
plaquetas encontram-se abaixo do intervalo de referência normal.
Basicamente, o paciente pode ter desenvolvido pancitopenia por um ou mais dos seguintes mecanismos:
1. Infiltração ou substituição da medula óssea: ocorre nas malignidades hematológicas (como nas leucemias, linfomas, mieloma
múltiplo e mielodisplasias), mielofibrose e doenças infecciosas (por exemplo, tuberculose e infecções fúngicas).
2. Aplasia da medula óssea: distúrbios nutricionais (como nas deficiências de vitamina B12 ou folato), anemia aplástica, doenças
infecciosas (classicamente pelo parvovírus B19), destruição imunológica e medicamentos.
3. Destruição ou sequestro de células sanguíneas: ocorre na púrpura trombocitopênica trombótica, hiperesplenismo (por
exemplo, na cirrose hepática) e em doenças autoimunes.
P2: Quais são os achados de um hemograma normal?
 SITUAÇÃO PROBLEMA 02
H1: Dieta vegana é um fator de risco para anemia que cursa com fadiga intensa e astenia.
P1: O que é anemia e quais são as classificações?
́É definida como diminuição da concentração de hemoglobina do sangue abaixo dos valores de referência para a idade e o sexo.
Embora os valores de referência variem entre os laboratórios, valores típicos de hemoglobina para definir anemia seriam
abaixo de 13,5 g/dL em homens adultos e abaixo de 11,5 g/dL em mulheres adultas (Figura 2.13). Dos 2 anos de idade até a
puberdade, hemoglobina abaixo de 11 g/dL indicaria anemia. Os recém-nascidos têm nível mais alto de hemoglobina; ao
nascimento, 14 g/dL é considerado o limite de referência inferior.
Alterações no volume total do plasma e da massa total de hemoglobina circulantes é que determinam a concentração de
hemoglobina. Diminuição do volume plasmático (como na desidratação) pode mascarar a anemia e até causar aparente
poliglobulia (pseudopoliglobulia, ver p. 168); reciprocamente, o aumento do volume plasmático (como na esplenomegalia e na
gestação) pode provocar uma aparente anemia mesmo com massa eritroide/hemoglobínica circulante normal.

A classificação mais útil baseia-se nos índices hematimétri- cos (valores de referência na Tabela 2.4) e divide as anemias em
microcíticas, normocíticas e macrocíticas (Tabela 2.5). Além de sugerir a natureza do defeito primário, a observação dos índices
pode inclusive indicar uma anomalia subjacente antes de o desenvolvimento da anemia decorrente se tornar significativo.

P2: Qual a fisiopatologia da anemia macrocítica (megaloblástica)?

As anemias macrocíticas, caracterizadas por eritrócitos anormalmente grandes (VCM > 98 fL), têm várias causas, podendo ser
subdivididas em megaloblásticas e não megaloblásticas, de acordo com o aspecto dos eritroblastos em desenvolvimento na
medula óssea.
As anemias megaloblásticas constituem um grupo de anemias em que os eritroblastos na medula óssea mostram uma
anormalidade característica – atraso da maturação do núcleo em relação à do citoplasma. O defeito básico responsável por essa
assincronia é a síntese defeituosa de DNA, geralmente causada por deficiência de vitamina B12 ou de folato. Com menor
frequência, anomalias do metabolismo dessas vitaminas e outros defeitos na síntese do DNA podem causar aspecto hematológico
idêntico.

P3: Qual a fisiologia da vitamina B12 e B9 (fonte, absorção, metabolismo, função e armazenamento)?
1. Fonte: A vitamina é encontrada em alimentos de origem animal, como fígado, carnes em geral, peixe e laticínios, mas não
ocorre em frutas, cereais e verduras.
2. Absorção: A B12 é liberada das proteínas às quais vem ligada nos alimentos e se combina com a glicoproteína fator intrínseco
(FI), sintetizada pelas células parietais gástricas. O complexo FI-B12 liga-se, então, a um receptor de superfície específico para
FI, a cubilina. Esta se liga, a seguir, com uma segunda proteína, amnionless*, que promove endocitose do complexo
cubilina/FI-B12 nas células do íleo, onde a B12 é absorvida e o FI é destruído.
3. Transporte: A vitamina B12 é absorvida no sangue portal, onde se liga à proteína plasmática transcobalamina (TC, também
chamada de transcobalamina II), que entrega B12 à medula óssea e a outros tecidos. Embora a TC seja a proteína plasmática
essencial para transferência de B12 para as células do organismo, a quantidade de B12 na TC, em geral, é muito baixa (< 5
ng/dL). A deficiência de TC causa anemia megaloblástica, uma vez que a B12 não entra na medula óssea (e em outras células)
a partir do plasma, porém o nível sérico de B12 na deficiência de TC é normal.
4. Função Biológica: A vitamina B12 é uma coenzima de duas reações bioquímicas: na primeira, como metil-B12, é cofator da
metionina-sintase, a enzima responsável pela metilação da homocisteína em me- tionina, usando metiltetra-hidrofolato (metil-
THF) como doador de metila (Figura 5.3); na segunda, como desoxiadenosil B12 (ado-B12), auxilia na conversão de metilmalonil- -
coenzima A (CoA) em succinil-CoA (Figura 5.3).

B9
1. Fonte: O folato (vitamina B9) é encontrado em alimentos como feijões, vegetais verde escuros, frutas cítricas como a laranja,
ovos, fígado, carnes, frutos do mar, entre outros.
2. Absorção: O folato alimentar (uma mistura complexa de folatos varia- velmente reduzidos) é convertido em metiltetra-
hidrofolato (metil-THF), uma forma reduzida de monoglutamato que circula no plasma. Após entrar nas células, essa forma é
convertida em folato poliglutamato, pela adição de 4 a 6 metades glutamato.
3. Função: Os folatos são necessários em várias reações bioquímicas envolvendo transferência de unidades de um carbono, em
interconversões de aminoácidos, como na conversão de homocisteína em metionina (Figuras 5.3 e 5.5) e na de serina em
glicina, bem como na síntese de precursores purínicos de DNA.

Base bioquímica da anemia megaloblástica

O DNA é formado pela polimerização dos quatro trifosfatos de desoxirribonucleotídios (adenina, guanina, citosina, timina).
Supõe-se que a deficiência de folato provoque anemia megaloblástica por inibir a síntese de timidilato, um passo limitante da
síntese de DNA, no qual é sintetizado o mono- fosfato de timidina (dTMP). Essa reação requer o 5,10-meti- leno-THF-
poliglutamato como coenzima.
O papel da vitamina B12 na síntese de DNA é indireto. A B12 é necessária à conversão de metil-THF, que entra na medula e
nas demais células a partir do plasma, para o THF. O THF (mas não metil-THF) é o substrato para a síntese de poliglutamato
de folato no interior das células. Os poliglutamatos de folato, incluindo o 5,10-metileno-THF-poliglutamato, são as coenzimas
intracelulares de folato. A deficiência de B12, portanto, reduz indiretamente o suprimento da coenzima crí- tica do folato
envolvida na síntese de timidilase (Figura 5.5). Outras causas congênitas ou adquiridas de anemia megaloblástica (p. ex.,
tratamento com antimetabólitos) inibem a síntese de purina ou de pirimidina em uma ou outra etapa. O resultado é a
diminuição do suprimento de um ou outro dos quatro desoxirribonucleotídios necessários à síntese de DNA.
Durante a síntese de dTMP, a coenzima de poliglutamato de folato sofre oxidação do estado de THF, transformando- -se em
di-hidrofolato (DHF) (Figura 5.5). A regeneração do THF ativo exige a enzima DHF-redutase. Os inibidores dessa enzima (p. ex.,
o metotrexato) inibem todas as reações de co- enzima de folato e, assim, a síntese de DNA (Figura 5.5). O metotrexato é um
fármaco útil, principalmente no trata- mento de doenças malignas (p. ex., leucemia linfoblástica aguda [ver p. 192]) e doenças
inflamatórias com excessivo turnover celular (p. ex., artrite reumatoide, psoríase). A pi- rimetamina, o antagonista mais fraco,
é utilizada principal- mente contra malária.

P4: Quais são as etiologias da anemia macrocítica?

P5: Quais os fatores de risco da anemia macrocítica?

P6: Quais os sinais e sintomas de anemia macrocítica?

A instalação, em geral, é insidiosa com sintomas e sinais gradativamente progressivos de anemia (ver Capítulo 2). O paciente pode
ter icterícia leve (coloração amarelo-limão) pelo excesso de catabolismo de hemoglobina, resultante do aumento da eritropoese
ineficaz na medula óssea. Glossite (língua com aspecto de carne bovina crua, que arde com alimentos ácidos) (Figura 5.7),
estomatite angu- lar (Figura 5.8) e sintomas leves de má absorção, com perda de peso, podem estar presentes, causados pelas
alterações epiteliais. Púrpura decorrente de trombocitopenia e hiperpigmentação generalizada (cuja causa é incerta) são raras
(Tabela 5.6). Muitos pacientes assintomáticos são diagnosticados quando o hemograma, solicitado por outros motivos, mostra
macrocitose.

H2: Hemoglobina e leucócitos abaixo dos valores de referência fecha diagnóstico de anemia, que necessita de abordagem
terapêutica.
P1: Como se dá o diagnóstico de anemia macrocítica?
Hemograma completo, índices de eritrócitos, contagem de reticulócitos e esfregaço periférico
Níveis de B12 e folato
Se a deficiência de vitamina B12 for confirmada, deve-se testar a existência de autoanticorpos ao fator intrínseco. Também
deve-se realizar testes para determinar a causa da deficiência de vitamina.

P2: Quais são as alterações do hemograma de acordo com cada anemia?

A anemia é macrocítica (VCM > 98 fL e com frequência tão alto quanto 120-140 fL nos casos graves) e os macrócitos são ovais
(Figura 5.11). Se houver concomitância de deficiência de ferro, o VCM pode ser normal. A contagem de reticuló- citos é baixa, e as
contagens de leucócitos e plaquetas podem star moderadamente diminuídas, sobretudo em pacientes muito anêmicos. Vários
neutrófilos apresentam núcleo hi- persegmentado (com seis ou mais lobos). A medula óssea é, em geral, hipercelular, e os
eritroblastos (megaloblastos) são grandes e mostram falta de maturação, mantendo aspecto de cromatina frouxa, primitiva, mas
hemoglobinização normal (Figura 5.12). Metamielócitos gigantes e com forma anormal são característicos.
A bilirrubina sérica não conjugada (bilirrubina indireta) e a desidrogenase láctica estão aumentadas, devido à destruição de células
na medula óssea (hematopoese ineficaz).

P3: Quais são as alterações do mielograma de acordo com cada anemia?

1- Análise do hemograma, acharemos um VCM aumentado, característico da megaloblastose, além de pancitopenia leve a
moderada, devido a um defeito da produção de todas as células hematopoiéticas;
2- Esfregaço do sangue periférico, que terá como principal achado a hipersegmentação dos núcleos dos neutrófilos;
3- Realização do mielograma, o exame padrão ouro para diagnosticar anemia megaloblástica e que vai indicar uma medula óssea
hipercelular e alterações morfológicas nucleares, como eritroblastos grandes com núcleos imaturos;
4- Dosagem de cobalamina sérica, que quando muito reduzida sugere fortemente o diagnóstico;
5- Dosagem sérica de folato, apesar de não muito confiável, pode ser solicitada e, para casos duvidosos, o folato eritrocitário pode
ser dosado. É importante lembrar que a deficiência de B12 pode ocasionar um acúmulo de folato sérico e mascarar uma deficiência
concomitante deste;
6- Dosagem de ácido metilmalônico, que mostrará índices elevados quando há deficiência de cobalamina;
7- Dosagem de homocisteína, que indicará tanto a falta de B12 quanto de ácido fólico.
P4: Quais as abordagens terapêuticas de anemia macrocítica?
A maioria dos casos necessita somente de tratamento com a vitamina apropriada (Tabela 5.9). Doses terapêuticas de ácido fólico
(p. ex., 5 mg/dia) dadas a um paciente com deficiência de B12 provocam resposta terapêutica da anemia, porém podem agravar a
neuropatia. Não devem ser prescritas isoladamente, salvo se a deficiência de B12 tiver sido excluída com segurança. Em pacientes
com anemia grave que necessitam de tratamento urgente, pode ser mais seguro iniciar o tratamento com ambas as vitaminas, mas
de- pois da coleta de sangue para as dosagens de B12 e de folato. O tratamento com B12 oral pode ser utilizado; em hemofílicos
sempre deve ser preferido, mas inicialmente é difícil suprir as reservas. Altas doses orais diárias são necessárias para garantir
absorção o suficiente e para contornar a falta de adesão com o tratamento a longo prazo. O tratamento oral pode ser preferível
para pacientes com graus leves de deficiência (p. ex., os que têm má absorção da B12 dos alimentos). Em idosos, a presença de
insuficiência cardíaca deve ser controlada com diuréticos. Transfusões de sangue devem ser evita- das, se possível, pois podem
causar sobrecarga circulatória.
O paciente sente-se melhor depois de 24 a 48 horas do tra- tamento com a vitamina correta, com notável aumento de apetite e
bem-estar eufórico. A hemoglobina deve aumentar em 2 a 3 g/dL a cada 2 semanas. As contagens de leucócitos e de plaquetas
normalizam-se em 7 a 10 dias (Figura 5.13) e a medula perde o aspecto megaloblástico, torna-se normoblás- tica, em cerca de 48
horas – embora persistam metamielócitos gigantes durante até 12 dias.
A vitamina B12 deve ser administrada periodicamente em pa- cientes com gastrectomia total, cirurgia bariátrica ou ressec- ção
ileal. Na gestação, o ácido fólico é administrado na dose de 400 mg diários, e recomenda-se que todas as mulheres em idade fértil
ingiram pelo menos 400 mg de ácido fólico por dia (aumentando a ingestão de alimentos ricos em folatos ou suplementados com
folato ou recebendo ácido fólico), para evitar uma primeira ocorrência de DTN no feto.
O ácido fólico também é administrado em pacientes em diálise crônica, com anemia hemolítica grave e com mielofibrose primária e
em crianças prematuras. A fortificação de ali- mentos com ácido fólico (p. ex., farinhas ou grãos) é praticada em mais de 70 países,
incluindo os Estados Unidos e o Brasil, para diminuir a incidência de DTNs; não é feita no Reino Unido nem no resto da Europa

H3: Asma, dermatite atopica, lesões pruriginosas recorrentes no pescoço e nos cotovelos, sugere quadro típico de marcha
atópica, sendo tratado com metotrexato.
P1: O que é marcha atópica e suas causas?
Entende-se por marcha atópica a progressao sequencial de condiçoes alérgicas diferentes observada a partir dos primeiros anos de
vida. Em geral, a dermatite atópica (DA) é a primeira manifestaçao clínica da marcha atópica, seguida de asma e/ou rinite alérgica.
1. A dermatite atópica é uma doença inflamatória crónica e recidivante da pele que afecta até 20% das crianças e 10% dos
adultos.
2. Está associada à asma, rinite alérgica, alergia alimentar, depressão e ideação suicida.

Etiologia: postulado como resultado da interação de fatores de risco genéticos, imunológicos e ambientais que fundamentam
mecanismos patológicos de anormalidades da barreira epidérmica e inflamação da pele causada por células T.
Patogênese: Disfunção na barreira epidérmica x inflamação cutânea desencadeada por resposta imune inadequadas.
Disfunção na barreira: FOTO

P2: Quais os sinais de dermatite atópica de acordo com a faixa etária?

O diagnóstico é baseado na história e nos achados físicos. A dermatite atópica geralmente se apresenta como manchas
eritematosas pruriginosas e escamosas e placas com localizações e padrões característicos encontrados em determinadas
faixas etárias.
Em bebês, a dermatite atópica afeta mais frequentemente as bochechas, o queixo, o couro cabeludo e as superfícies
extensoras das extremidades.
Em crianças mais velhas e adultos, as superfícies flexoras, pescoço, punhos, tornozelos e unhas podem ser afetadas.
Os testes não são necessários, a menos que haja preocupação com superinfecção, como eczema herpético , incerteza
diagnóstica ou se o paciente não estiver respondendo à terapia.
P3: Qual os diagnósticos diferenciais de dermatite atópica?
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P4: Qual o tratamento de dermatite atópica?