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Profa. Dra.

KAELLY VIRGINIA SARAIVA


DEFINIÇÕES
• Período que se inicia após a
dequitação e se estende até a 6ª
semana de pós parto (45-42º dia), no
qual o organismo da mulher volta ao
seu estado não gravídico, perdendo
parte das modificações causadas pela
gravidez e pelo parto
• Divergências quanto aos períodos ou
fases do puerpério: considerar as
características próprias de cada
organismo materno
DEFINIÇÕES
• Período cronologicamente variável, de âmbito impreciso,
durante o qual ocorrem as manifestações involutivas e de
recuperação da genitália materna, dividindo-o nas seguintes
fases:
– IMEDIATO: do 1º ao 10º dia
– TARDIO: do 10 ao 45º dia
– REMOTO: além do 45º dia

• Primeiras horas/imediatas após o parto: período no qual


podem se manifestar eventos como as hemorragias, vai de 1 a
3h = Greenberg, “hora de ouro”
Outras subdivisões ou fases do puerpério

Pós-parto
imediato: até a 2h
após o parto

Puerpério
precoce/mediato: da
2h até o 10º dia

Puerpério tardio: do 10º dia até o


retorno da menstruação (por
volta da 6ª semana)

Puerpério remoto: da 6ª semana até o 12º


mês
MUDANÇAS FISIOLÓGICAS NO PUERPÉRIO

• Locais: aparelho genital interno e externo


• Sistêmicas: vários sistemas vitais envolvidos nas
alterações fisiológicas da gravidez
• Áreas de modificação imediata: útero
(endométrio), colo uterino, vulva, vagina e
períneo
• Sistemas vitais de modificação mais paulatina:
cardiovascular, hematológico, endócrino,
urinário
• Outros sistemas passam por alterações, mas
menos significativas
ÚTERO
• Involui após a dequitação: contração das fibras
musculares e diminuição do tamanho das células
(atrofia fisiológica)
• Endométrio: regeneração celular, eliminação da camada
esponjosa e da decídua. Camada basal mantida;
apoptose da camada superficial desencadeando
sangramento fisiológico (lóquio/loquiação)
• Assume forma globosa, dura, palpável ao nível da
cicatriz umbilical, lateralizada logo após o parto,
mantendo o globo de segurança de Pinard
• Altura uterina no pós-parto: diminui 1cm a cada 24h
• Uma semana após o parto: fundo uterino encontra-se
na pelve
INVOLUÇÃO UTERINA

• A involução uterina é lenta e


reduzida em parto cirúrgico
• Ocorre em cerca de 10 dias; sendo
mais rápida na nutriz, pelo reflexo
uteromamário: estimulação dos
mamilos e da árvore galactófora,
causando contrações uterinas
• Por isso, durante a amamentação a
mulher pode reclamar de cólicas
• O aleitamento também auxilia na
regulação da loquiação
LOQUIAÇÃO

• Composição: sangue, exsudato, transudato, restos celulares


apoptóticos, incluindo leucócitos
• 1-4º dia: sanguinolenta, vermelha (lóquios rubros)
• 5-10º dia: serossanguinolenta, acastanhada (lóquios serosos)
• A partir do 11º dia: amarelada-branca-incolor (lóquios alba),
permanecendo a secreção vaginal mucosa habitual;
endométrio regenerado
• Loquiação reduzida: amamentação e deambulação
• Acúmulo de lóquios: repouso prolongado; anulação do efeito
gravitacional
• Odor característico de sangue menstrual fisiológico
CÉRVICE/COLO UTERINO

• Imediatamente após o parto: consistência amolecida;


hematomas, edema; podem haver lacerações (às vezes
mínimas)
• A partir do 2º dia de pós-parto: redução de seu tamanho,
permanecendo ainda edemaciada, fina e frágil por vários dias
• Gradativamente torna-se mais firme, até a consistência
original não gravídica
• Orifício cervical interno involui gradualmente, enquanto que
o externo permanece levemente aberto
VULVA, VAGINA, PERÍNEO

• Vulva: edema, fissuras, lacerações e congestão nos pequenos


lábios e nas carúnculas himenais (mirtiformes)
• Vagina: recuperação da forma anatômica em 3 semanas; 6
meses para recuperar o tônus anterior à gestação, pelo efeito
hormonal ainda presente (relaxina, estrogênio, progesterona)
• Períneo: depende dos eventos do parto
– houve episiotomia/episiorrafia?
– Somente sutura após laceração?
– Esgaçamento/diástase muscular do centro tendinoso do períneo?
– São comuns hematomas e edema
VULVA, VAGINA, PERÍNEO

• Na região perianal podem


surgir botões hemorroidários
• Pode haver alguma ptose,
pelo relaxamento pélvico
causado ainda na gestação
ou mais raramente pelo
parto vaginal, atingindo
vagina, uretra, bexiga e reto
Episiotomia
Períneo e abertura vaginal

Introito vaginal Introito vaginal normal


anormalmente aberto
ADAPTAÇÕES SISTÊMICAS NO PÓS-PARTO: sinais
vitais

 Temperatura: aumento sem significado clínico de quadro


infeccioso, entre 36,8 a 37,9oC. Cesariana: Podem ocorrer
calafrios e febre de até 38ºC nas primeiras 24h, como
eventos autolimitados
 Pulso: permanece elevado durante a primeira hora após o
parto
 Padrão respiratório: restabelecido ao padrão pré-gestacional
após a mecânica do diafragma normalizar-se pela diminuição
do volume abdominal
ADAPTAÇÕES SISTÊMICAS NO PÓS-PARTO

 ABDÔMEN: até 14 dias a parede


abdominal mantem-se relaxada, com
regressão significativa em torno de 6
semanas
 O tônus anterior pode não retornar,
dependendo das condições antes da
gestação (quantidade de tecido
adiposo, parede muscular e volume X
velocidade da expansão útero-
abdominal)
ADAPTAÇÕES SISTÊMICAS NO PÓS-PARTO

• Estrias permanecem mas tornam-se mais claras e menores


• As vísceras voltam à posição original, melhorando o
esvaziamento gástrico
• Em puérperas de cesariana: risco de íleo paralítico pela
manipulação da cavidade abdominal

A puérpera apresenta exaustão devido ao longo período do TP


sem adequada hidratação e alimentação, bem como pelo
esforço realizado. Por isso permanece sonolenta e cansada
no pós-parto imediato
Diástase abdominal
Diástase abdominal
DEMAIS SISTEMAS VITAIS

• Urinário: pode haver desconforto durante a micção por


trauma uretral. Há aumento do volume urinário pela
redistribuição dos líquidos corporais
• Cardiovascular: volume aumentado da circulação
permanece nas primeiras horas. Leucócitos, plaquetas e
fibrinogênio permanecem elevados nas primeiras semanas.
Eritrócitos caem 14%
• HCG e hormônios sexuais caem abruptamente após a
dequitação, e depois em níveis exponenciais até a 3ª
semana de pós-parto
MAMAS

• 48-72h após o parto: ingurgitam, tornam-se


endurecidas e doloridas, como resultado da queda
abrupta dos hormônios estrogênio, progesterona e
lactogênio placentário (HLP) pela saída da placenta,
permitindo o início e a manutenção da
amamentação (antagonismo e inibição da
prolactina)
• Ocorre tumefação do tecido mamário pelo aumento
do suprimento de sangue e linfa
MAMAS

• Saída/ejeção: níveis elevados de


ocitocina pela contratilidade uterina
durante o TP estimulam a descida do
leite
• Este efeito é reduzido na cesariana e
ampliado se a mama for estimulada na
1ª hora após o nascimento, pelo
reflexo de sucção
OVULAÇÃO E MENSTRUAÇÃO

• Depende da duração ou da manutenção da lactação,


sendo mais rápidas nas não lactantes
• Não lactantes: a menstruação retorna entre 7-9 semanas
após o parto, e a ovulação pode retornar entre 25 a 75
dias
• Lactantes: menstruação retorna após 12 semanas
juntamente com a ovulação em 25% das mulheres, a
depender da frequência do aleitamento (se exclusivo ou
não)
• A ovulação pode ocorrer antes da menstruação, mesmo
em lactantes
Cuidado de Enfermagem à puérpera
lactante

• Tipos de leite: colostro, leite de


transição, leite maduro
• Apojadura
• Manejo do cuidado diante das
principais dificuldades do
aleitamento materno
ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS NO
PUERPÉRIO
HEMORRAGIAS

• Prevalentes nas primeiras horas após o parto;


causadas por atonia uterina, lacerações,
retenção placentária
• São eventos geralmente graves; uma das três
principais causas de mortalidade materna
• Exigem cuidados rápidos e resolutos
• Ao contrário de outras complicações, na
maioria das vezes não são evitáveis
HEMORRAGIAS: alterações protetoras

• Diminuição do tempo de
coagulação e aumento da
agregação plaquetária: fatores de
coagulação e fibrinogênio
aumentam
• Fibrinogênio cai para nível mínimo
durante o TP e no 1º dia de
puerpério. Depois volta a subir:
reduz o risco de tromboembolismo
HEMORRAGIAS: alterações protetoras

• Eritrócitos: produção rápida de 30-40%,


dependendo da reposição de ferro
• Volume sanguíneo: 40-50%, a partir da 12ª
semana
• Com mais plasma do que de eritrócitos:
1000ml de plasma para 500ml de eritrócitos
FALHAS NAS ADAPTAÇÕES LOCAIS NO PÓS-PARTO

• SUBINVOLUÇÃO
• ATONIA
• HIPOTONIA UTERINA:
• útero com falha na
contratilidade,
fracasso em
retornar ao estado
não-gravídico e em
colaborar com a
hemostase
FALHAS NAS ADAPTAÇÕES LOCAIS NO PÓS-PARTO

• RETENÇÃO PLACENTÁRIA/ANEXOS FETAIS: retenção ou


retardo na expulsão da placenta, de restos placentários
• Sinais: útero pouco contraído, volumoso, localizado acima
da cicatriz umbilical, sangramento genital acentuado e
contínuo, que pode evoluir para o choque hipovolêmico
• Útero não forma um bom globo de segurança de Pinard
• LACERAÇÕES NO CANAL DE PARTO
INFECÇÃO PUERPERAL
• Clínica: febre => 38°C (exceto
nas primeiras 24h, ou acima de
38,3), dor abdominal/pélvica,
loquiação fétida, purulenta,
com fluxo ausente ou
aumentado, útero doloroso à
palpação, subinvoluido e
hipotônico, incisão cirúrgica ou
sutura perineal com sinais
flogísticos
INFECÇÃO PUERPERAL

• Risco aumentado: excesso de toques vaginais


durante o trabalho de parto, ruptura precoce de
membranas, lacerações do canal de parto,
episiorrafia, cesariana
• As bactérias migram da vagina, colo, ânus
• Pode se estender ao endométrio e tornar-se sepse
• A endometrite é a principal causa, com bactérias
aeróbicas e anaeróbicas, principalmente por
estreptococos A (1-2dias), Escherichia coli (3-4)
INFECÇÃO PUERPERAL

• Parto normal: 1-
3%
• Cesariana
eletiva: 5-15%
• Cesariana em
trabalho de
parto: 30-35%
INFECÇÃO PUERPERAL

• Parametrite é uma complicação, com infecção ampliada


até o ligamento largo, após a primeira semana de pós-
parto; seguida da peritonite, com quadro de febre alta
(40°C), dor abdominal intensa, inclusive nas fossas
ilíacas, íleo paralítico, oligúria
• Pode haver uma evolução para deiscência e evisceração
(em cesariana)
• Tratamento: farmacológico/antibióticos, principalmente
clindamicina e metronidazol
Deiscência e evisceração (em cesariana)
COMPLICAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS

• Formação de um trombo num vaso com


reação inflamatória (vasculite), que
pode começar como um
tromboembolismo aparentemente
benigno, ou complicar
• A gravidez aumenta o risco pela
elevação dos fatores de coagulação e da
tríade de Virchow: estase-lesão
vascular-hipercoagulabilidade
• É agravada pela não-deambulação no
pós-parto, o que causa estase sanguínea
COMPLICAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS

• TROMBOSE VENOSA SUPERFICIAL (flebite): inflamação,


formação de coágulo e obstrução do fluxo no sistema
venoso superficial, geralmente das safenas
• TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP): ocorre nas veias
profundas da perna, podendo estender-se para pés e
região ileofemural
• EMBOLIA: complicação da TVP quando um coágulo ou
parte dele se desprende (êmbolo) e é levado pelo sistema
circulatório alojando-se em alguma artéria e ocluindo-a;
geralmente no pulmão; é fatal
COMPLICAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS

TODAS AS COMPLICAÇÕES SÃO MAIS FREQUENTES EM


CESARIANAS
COMPLICAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS

• Clínica das tromboses: edema unilateral, hiperemia e dor


no membro afetado
• Fatores de risco: deambulação tardia, história anterior,
varizes, obesidade, idade materna acima de 35 anos,
diabetes, cesariana
• Tratamento: antiinflamatórios, principalmente ibuprofeno,
repouso e elevação do membro, meias elásticas de
compressão
• Terapia anticoagulante (heparina, warfarina), exames de
contagem de plaquetas
• Cuidados: monitorizar sangramentos mínimos (petéquias,
púrpuras)
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP):
avaliação no puerpério

• Sinal de Homans
(Homan/Holmans): dor na
panturrilha durante a dorsiflexão
do pé sobre a perna
• Sinal de Bandeira: ao mobilizar
as duas panturrilhas, a acometida
apresenta menor mobilidade
• Sinal de Bancroft: dor na
musculatura da panturrilha à
palpação
PATOLOGIAS DA LACTAÇÃO
MASTITE

• Infecção nas mamas: Staphylococcus aureus, estreptococo do


grupo A ou B, Escherichia coli e bacteroides sp.
• Início: fissuras ou rachaduras nos mamilos; porta de entrada
para a árvore galactófora
• Risco aumentado: ingurgitamento mamário e mamilos não
favoráveis à amamentação devido à estase
• Clínica: febre alta (39-40°C), mal estar, dor, edema, eritema e
hipertermia locais, podendo ser unilateral
• Grave quando inicia-se um abscesso, podendo evoluir para
sepse
Tipos de mamilo
INGURGITAMENTO

MASTITE
MASTITE

• Tratamento medicamentoso: cefalosporinas por 7 a 10 dias.


Não interferem na amamentação
• Esvaziamento da mama
• Se abscesso mamário grave: abertura cirúrgica, drenagem e
antibioticoterapia EV (cefazolina ou oxacilina)
• Se associada à hipergalactia incontrolável e grave abscesso:
pode ser necessária a inibição medicamentosa da lactação,
principalmente em mamas com mamilos invertidos, pelo risco
de sepse: cabergolina, bromocriptina ou lisurida, de 2 a 14
dias. Esta conduta questionável e extrema
SAÚDE MENTAL DA MULHER NO
PUERPÉRIO

• As demandas familiares,
sociais e biológicas
devido à chegada de um
novo membro, bem
como a queda de
hormônios, são as
causas das alterações
psíquicas provenientes
desse período
Questões importantes do puerpério:
saúde mental

• Avaliar condições
emocionais/psíquicas
• Realizar comunicação
terapêutica e escuta ativa
• Oferecer apoio
emocional. Se necessário,
encaminhar para
psicólogo ou psiquiatra
SAÚDE MENTAL DA MULHER NO
PUERPÉRIO

• O puerpério é um período de elevação do estresse


psicológico, aumentando o risco de doença mental
• 10-15% das mulheres desenvolvem depressão até 6 meses
após o parto
• Risco aumentado para doença psicótica tipo maníaco-
depressiva em mulheres com predisposição
• Blues puerperal: estado transitório de reatividade emocional
comum em 50% das puérperas, cerca de 1-2 semanas após o
parto, com melancolia, insônia, instabilidade emocional e
afetiva, crise de choro, ansiedade, irritabilidade, deficit de
concentração
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

• Cada fase do puerpério exige um plano de


cuidados específico, de acordo com as
necessidades da mulher, do RN e da família
• Ações na atenção básica: visita domiciliar à
puérpera – exigência do Ministério da Saúde
para a Estratégia de Saúde da Família
• A adequada assistência no puerpério contribui
para evitar a mortalidade materna:
hemorragias e infecções no pós-parto
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO 4º
PERÍODO (GREENBERG)
• Monitorizar a mulher durante as primeiras horas, pelo risco
maior de intercorrências, tais como hemorragias
• Condições do períneo: hematomas, episiorrafia
• Distúrbios tromboembolíticos: fazer teste de sinais
• Evitar deambulação logo após o parto: instabilidade da pelve
• Oferecer alimentos em dieta livre
• Hidratar por via oral
• Estimular o aleitamento materno, educando, ajudando,
promovendo
• Se calafrios e tremores, aquecer a mulher com cobertor
• Monitorar a temperatura
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PÓS
PARTO IMEDIATO E MEDIATO

• Manter mãe e filho em alojamento conjunto


• Monitorizar os sinais vitais e os sistemas vitais maternos,
identificando rapidamente qualquer alteração
• Promover o aleitamento materno
• Promover deambulação precoce; seguir a regra 6 e 12h em
caso de cesariana, principalmente pós raqui
• Monitorar especialmente sangramento transvaginal e
temperatura
• Apoiar e permitir a participação da família, permitindo um
acompanhante
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PÓS
PARTO IMEDIATO E MEDIATO

• Estimular o banho de chuveiro


• Cuidados com a ferida cirúrgica no pós cesárea: curativo
breve
• Uso de sutiã forte e firme: mamas sempre suspensas, tipo
porta-seios
• Avaliar involução uterina e ferida cirúrgica
• Inspecionar região perineal: edema, equimoses e
hematomas; aplicar compressa fria
• Avaliar lóquios: cor, odor, volume
• Pesquisar sinais de trombose venosa
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PÓS
PARTO IMEDIATO E MEDIATO

• Antes da alta, investigar:


– tipo sanguíneo materno: imunoglobulina anti-D nas
primeiras 72h
– resultado do VDRL, que se positivo, iniciar o tratamento
no hospital
– sorologia para HIV
• Orientar sobre contracepção para o final do puerpério, de
preferência com a presença do parceiro
• Puérperas sem detecção de anormalidades recebem alta
após 24 horas; nas cesáreas com 48 horas
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO
PUERPÉRIO TARDIO

• Revisão puerperal: do 7 ao 10° dia de puerpério, em


unidade básica de saúde; e/ou entre 30-42 dias de pós-
parto
• Neste período manter o incentivo e o apoio ao
aleitamento materno
• Orientar sobre cuidados com a criança
• Levantar novamente o tema sobre planejamento familiar
Fim...