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Complicações Puerperais

Resumo dos assuntos: Hemorragia puerperal, Infecção puerperal, tromboflebite superficial e


profunda, Distúrbios psicológicos do puerpério (blues ou tristeza materna, depressão pós parto
e psicose )

1 HEMORRAGIA PÓS PARTO


A hemorragia puerperal é a perda superior a meio litro de sangue durante ou após dequitação,
é a terceira causa mais comum de morte materna durante o parto, após as infecções e
complicações da anestesia. As causas variam e a maioria delas é evitável, sendo delas o
sangramento da área onde a placenta descola do útero, esse sangramento pode ocorrer
quando o útero não contrai adequadamente por ter sido distendido excessivamente, pelo
trabalho de parto prolongado ou anormal, pelas múltiplas gestações ou pela administração de
um anestésico miorrelaxante durante o trabalho de parto. Também pode ser causada por
lacerações produzidas por um parto espontâneo, por tecido (em geral partes da placenta que
não descolaram adequadamente) que não foi expelido durante o parto ou por uma
concentração sangüínea baixa de fibrinogênio (um importante fator de coagulação do sangue).
A perda sangüínea grave geralmente ocorre logo após o parto, mas pode ocorrer até um mês
mais tarde.
As medidas de prevenção se dão antes da mulher entrar em trabalho de parto. Uma delas
consiste no tratamento de doenças como a anemia e a outra é a obtenção do máximo possível
de informações relevantes sobre a gestante. Por exemplo, saber que a mulher possui uma
quantidade maior de líquido amniótico, uma gestação múltipla (p.ex., gestação gemelar), um
tipo sangüíneo incomum ou se ela apresentou episódios anteriores de hemorragia puerperal
pode permitir ao médico preparar-se para enfrentar possíveis distúrbios hemorrágicos.
A intervenção no parto é a mínima possível. Após a placenta ter descolado do útero, é
administrada ocitocina à mulher para ajudar o útero a contrair e reduzir a perda sangüínea.
Quando a placenta não descola espontaneamente até 30 minutos após a liberação do
concepto, é removida manualmente. Quando a expulsão foi incompleta, removem - se os
fragmentos remanescentes manualmente. Em casos raros, fragmentos infectados da placenta
ou de outros tecidos devem ser removidos cirurgicamente (por curetagem). Após a expulsão da
placenta, a mulher é monitorizada por pelo menos uma hora para se assegurar que o útero
contraiu e também para se avaliar o sangramento vaginal. Quando ocorre um sangramento
intenso, o abdômen da mulher é massageado para auxiliar a contração do útero e, a seguir, a
ocitocina é administrada continuamente através de um cateter intravenoso. Quando o
sangramento persiste, a mulher pode necessitar de transfusão sangüínea.
O útero pode ser examinado, verificando-se a presença de lesões ou de fragmentos retidos de
placenta e de outros tecidos. Esses tecidos podem ser removidos cirurgicamente. Ambos os
procedimentos exigem o uso de um anestésico. O colo do útero e a vagina também são
examinados. Uma prostaglandina pode ser injetada na musculatura uterina para ajudar na sua
contração. Quando o útero não pode ser estimulado para que contraia e reduza a hemorragia,
pode ser necessária a realização de uma ligadura de artérias que levam sangue ao útero.
Devido à abundante irrigação sangüínea da pelve, este procedimento não produz um efeito
duradouro após o sangramento ser controlado. A histerectomia (remoção do útero) é raramente
necessária.
2 INFECÇÃO PUERPERAL
A infecção puerperal ou febre puerperal continua sendo uma das principais causas de
mortalidade no puerpério. Origina - se do aparelho genital após parto recente,
sendo, por vezes, impossível caracterizar a infecção que ocorre após o parto, para melhor
conceituar morbidade febril puerperal, temperatura de no mínimo 38ºC, durante dois dias
quaisquer, dos primeiros 10 dias do pós-parto, excluídas as 24 horas iniciais. É tendência atual,
conquanto não sejam da genitália, incluir a infecção urinária, a pulmonar e a das mamas na
morbidade puerperal.
Inicialmente o tratamento da infecção puerperal era no intuito de ajudar a paciente a criar uma
resistência geral para a doença, porém a evidência de que essa enfermidade pudesse ser
transferida para as mulheres pelas mãos do obstetra era inconcebível, pois sua única função
era a de auxiliá-las no momento do parto. Semmelweis concluiu que as mãos de médicos e
estudantes, vindos das salas de necrópsia, continham detritos de cadáveres em decomposição,
levando-os até as parturientes, constituindo, assim, um fator de risco à doença. A partir dessa
descoberta, instituíram-se, para essas pessoas, medidas profiláticas que constavam de
lavagem das mãos, limpeza das unhas e uso de água clorada, conseguindo reduzir
drasticamente as taxas de mortalidade materna.
Alguns fatores relacionados às alterações ocorridas no organismo materno durante a gravidez,
o trabalho de parto, o parto e o pós-parto podem predispor a mulher a adquirir infecção
puerperal. Entre as diversas modificações que a gravidez imprime ao organismo materno,
encontram-se algumas alterações da flora genital e do trato urinário, que podem levar à
ocorrência de infecção. O corrimento vaginal, presente na maioria das gestantes e pouco
valorizado no pré-natal, representa também uma alteração no mecanismo de defesa cérvico-
vaginal, sendo considerado uma infecção do trato genital baixo. No trabalho de parto, os
microorganismos cervicovaginais podem ter acesso ao útero, correlacionando a endometrite
puerperal com sua duração. Sabe-se que a duração de um franco trabalho de parto varia de
acordo com diversos fatores, e conclui-se que quanto maior sua duração, maior o risco da
parturiente adquirir infecção. A rotura das membranas ovulares, associada ao trabalho de parto
prolongado, além do elevado número de toques vaginais, predispões à contaminação da
cavidade amniana por anaeróbios e aeróbios, comensais e patógenos. Observações
posteriores de Ledger e Reese e cols. fizeram a correlação entre a presença de mecônio no
líquido amnioótico e o aumento da taxa de infecção materna. Afirmam também que o mecônio
eleva o teor de fosfato, inativando o complexo zinco-protéico (que esta presente no liquido
amniótico com propriedade antibacteriana).
No reparo de lacerações cervicais e/ou vaginais, bem como durante a episiorrafia,
frequentemente se utiliza tampão vaginal. Essa prática pode constituir um fator de risco para
infecção, pois não raramente se observa o seu esquecimento no canal de parto. Quando isso
ocorre, após 48 horas, pode-se constatar, além dos sinais e sintomas clássicos da endometrite,
a escassez e o odor fétido dos lóquios, devido à presença de microorganismos patogênicos
que encontram ambiente favorável para sua proliferação. Recentes estudos demonstram uma
rápida liberação de bactérias do trato genital para a cavidade endometrial em uma intervenção
intra-uterina. No entanto, a maioria das mulheres, no período pós-parto, encontra-se livre dessa
invasão, uma vez que o útero possui atividade contrátil própria, presente após a dequitação
ocasionando a involução uterina, a reação leucocitária e a hemóstase trombótica na região da
inserção placentária, representando, assim, um conjunto de mecanismos de defesa contra
infecção. A endometrite puerperal ocorre quando esses mecanismos de defesa são superados
pela combinação de várias bactérias. A introdução de bactérias virulentas ou alterações locais,
como danificações de tecidos moles e remoção incompleta da placenta, favorecem a infecção
pós-parto.
O papel da enfermagem na prevenção dessa complicação séria é importante e deve-se fazer o
máximo de esforço para evitá - la. Higiene ao cuidar da paciente e o uso de técnicas assépticas
quando indicadas, e o hábito de lavar as mãos antes de prestar assistência à mãe. Os partos
devem ser conduzidos seguindo-se uma técnica de assepsia estrita, mas as precauções
observadas na sala de parto não são suficientes, porque a infecção pode atingir a mãe durante
o trabalho de parto ou no puerpério imediato. Comadres individuais devem ser providenciadas
para impedir infecção cruzada.
A paciente que tenha tido um trabalho de parto longo e difícil e que tenha lesões no canal
genital, ou que tenha anemia devido à perda sanguínea, é menos apta a resistir às infecções
do que aquela que teve um parto fácil e normal. Por isso é importante manter a resistência da
paciente durante um trabalho de parto prolongado com repouso e líquidos adequados, e
prevenir a perda sanguínea ou restaurar a perda quando necessário. Lacerações do trato
genital e exploração uterina aumentam os perigos de infecção. A disponibilidade imediata de
antibióticos para profilaxia não basta. Ainda é importante empregar conscientemente técnicas
assépticas em todas as ocasiões. Algumas pacientes continuam morrendo por infecção, apesar
de se dispor atualmente de tratamento mais eficaz. Dentre os fatores predisponentes:
Bolsa rota - Quando há perda de líquido, tanto a mãe como o RN ficam expostos a riscos. Não
se sabe ao certo quanto tempo o organismo da mãe e do bebê leva para o desenvolvimento de
uma infecção. Em alguns casos, observaram que a incidência de infecção no bebê só aumenta
após 24 horas de bolsa rota.
Endometrite (infecção/ inflamação do endométrio) - Forma mais frequente de infecção
puerperal, tem relação direta com cesária e intervenções vaginais após partos prolongados,
amniorexe prolongado e com muita manipulação intravaginal e intra-útero. Quadro clínico é
caracterizado pela tríade: subinvolução, dor a palpação e amolecimento corporal. Oscilação de
temperatura entre 37,5ºC e 38ºC, a loquiação pode ser inodora se for por estreptococos B
hemolítico do grupo A, fecalóide se for por enterococos, E. coli, bacteróides fragilis.
Corioamnionite - Infecção ovular caracterizado de um processo inflamatório agudo e às vezes
difuso das membranas extra placentárias, placa coriônica da placenta e cordão umbilical. Pode
ocorrer com membranas íntegras, mais e mais comuns em casos de rotura de membranas
ovulares, decorrente do tempo prolongado de rotura e/ou da realização de toques vaginais.
Mastite Puerperal ou inflamação da mama - Complicação peculiar do período de aleitamento,
sendo excepcional na gestação ou fora dela. Geralmente, manifesta-se precocemente, nos dez
primeiros dias do puérperio, ou tardiamente. A mastite puerperal ou da lactação é um processo
infeccioso agudo das glândulas mamárias que acomete mulheres em fase de lactação, com
achados clínicos que vão desde a inflamação focal, com sintomas sistêmicos como febre, mal-
estar geral, astenia, calafrios e prostração, até abscessos e septicemia. Devido ao desconforto
e a dor, e também por acreditarem que o leite da mama afetada fará mal ao bebê, muitas
mulheres desmamam precocemente os seus filhos, se não forem adequadamente orientadas e
apoiadas. Dependendo da gravidade, a amamentação deve ser suspensa quando se tratar de
mastite supurativa, pois, além de muito dolorosa, o leite está infectado.
Hemorragia - É a perda de 500 ml ou mais de sangue após o parto. Na maioria dos casos, o
sangramento excessivo ocorre nas primeiras horas do puerpério, em geral dentro das primeiras
24 horas, embora também possa ocorrer entre a quarta e a sexta semana depois do
nascimento do bebê.
Atonia Uterina - Causa mais frequente de hemorragia pós-parto é a atonia uterina, ou
comprometimento do tono muscular uterino. Existem muitos sinusóides ou espaços sanguíneos
entre as fibras musculares imediatamente abaixo da placenta. À medida que ocorre a
separação da placenta, a musculatura uterina se contrai normalmente e os sinusóides se
fecham, com a formação eventual de trombos. Quando as fibras musculares não se contraem e
os vasos não sofrem constrição, ocorre a hemorragia. A atonia uterina é frequentemente devida
à exaustão do músculo, que pode seguir-se tanto a um trabalho de parto prolongado quanto a
um precipitado; pode ser devida à hiperdistensão do útero por gravidez múltipla, feto grande ou
hidrâmnio ou pode ser causada por massagem excessiva do fundo uterino na terceira fase do
trabalho de parto.
Lacerações do trato genital - Segunda maior causa de sangramento pós-parto. As lacerações
baixas da parede vaginal e do períneo geralmente não sangram profusamente, mas aquelas
que ocorrem no colo ou na porção superior do canal vaginal podem ser profundas e extensas a
ponto de romper grandes vasos sanguíneos. Lacerações altas da parede vaginal e da cérvix
ocorrem mais provavelmente após partos operatórios, especialmente se o colo não está
completamente dilatado, podendo ocorrer ocasionalmente, também, em partos espontâneos.
Em alguns partos os lábios são lacerados; se tais lacerações se estendem para o clitóris,
podem causar um sangramento profuso.
3 TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL E PROFUNDA
A doença tromboembólica venosa (TEV) é uma importante causa de morbidade e mortalidade
obstétrica. O risco de trombose na gravidez é considerado maior durante o terceiro trimestre da
gestação e, especialmente, no puerpério. Na gestação o risco de Tromboflebite superficial é
maior e no puerpério a incidência maior é de Tromboflebite profunda, pois ocorre diminuição da
atividade fibrinolítica no último trimestre, liberação de tromboplastina tecidual na separação da
placenta, estase venosa pela contração uterina e vasodilatação. Vários fatores podem se
associar e contribuir para o desenvolvimento do tromboembolismo venoso durante a gestação.
A estase venosa, de múltiplas causas, provavelmente seja o principal substrato fisiopatológico,
quer pelo aumento da distensibilidade e da capacitância venosa, demonstrável no primeiro
trimestre da gravidez, com conseqüente redução da velocidade do fluxo venoso no membro
inferior, quer pela compressão da veia cava inferior e da veia ilíaca esquerda pelo útero
grávido, a qual pode também provocar retardo do fluxo venoso. Outros fatores de risco
associados com o desenvolvimento de TVP em gestantes são semelhantes aos da população
em geral e inclui idade acima de 30 anos, obesidade, permanência prolongada no leito o que
reduz gradualmente a atividade fibrinolítica durante a gestação produzindo um estado relativo
de hipercoagulabilidade, trombofilia hereditária, multiparidade e parto operatório. A cesariana
está associada com uma maior incidência de TVP em gestantes do que o parto normal. O
trauma das veias pélvicas durante o parto via vaginal e lesão tecidual durante o parto cesáreo
pode contribuir para a trombose venosa no puerpério imediato.
Os sinais e sintomas na Tromboflebite superficial ocorrem quando há um aumento da
temperatura e dor na área afetada, além de vermelhidão e edema (inchaço). Ela é facilmente
diagnosticada, palpando-se a veia endurecida e inflamada abaixo da pele, há um
endurecimento no trajeto da veia sob a pele, como se fosse um "cordão duro". E na
Tromboflebite profunda ocorre edema (inchaço) e a dor no membro afetado (geralmente é
unilateral). O edema pode se localizar apenas na panturrilha (bata da perna) e no pé ou ainda,
ser mais intenso, atingindo a coxa, indicando que o trombo se localiza nas veias profundas
dessa região ou mais acima da virilha. O diagnóstico clínico da TVP na gestação oferece
algumas dificuldades, uma vez que a dor e a inchação nas extremidades são eventos comuns
na mulher grávida. Ao mesmo tempo em que o diagnóstico baseado apenas em sintomas e
sinais não é confiável, aproximadamente a metade das gestantes com TVP não apresenta
sintomas e sinais clínicos característicos, enquanto que 30 a 50% das pacientes sintomáticas
não apresentam a afecção. Seu tratamento é ambulatorial, feito com compressa local, uso de
antiinflamatórios e elevação das pernas. É importante após a resolução do quadro agudo, obter
uma avaliação com o médico cirurgião vascular.
A presença de fatores de risco para a trombose venosa profunda, só aumenta a suspeita
clínica dessa doença. Com os exames de TAP (tempo de ativação da protrombina) e RNI
(relação normalizada internacional), é que saberemos se os anticoagulantes orais estão
fazendo o seu efeito desejado. Concomitante com esta medicação, o paciente deve fazer
repouso com as pernas elevadas e fazer uso de meia elástica adequada à sua perna. No
tratamento, o paciente precisa ser internado com o objetivo de inibir o processo de coagulação
do sangue mais rapidamente. Para isso, o uso das heparinas, injetadas na veia ou através de
injeções subcutâneas, em baixo da pele. Concomitantemente uso de anticoagulantes orais
(como a varfarina ou femcoprumona). Estes últimos medicamentos demoram alguns dias para
deixar o sangue fino e serão usados por meses após a alta hospitalar (geralmente por 6
meses ). A heparinas e os anticoagulantes ajudam a dissolver o trombo venoso, o qual vai
progressivamente se aderindo na parede da veia afetada. Alguns medicamentos, como os
antiinflamatórios, interferem na ação dos anticoagulantes devendo ser evitados. A ingesta de
alimentos ricos em vitamina K deverá ser estável, já que os anticoagulantes atuam inibindo a
síntese dessa vitamina, implicada na formação de alguns fatores de coagulação. Alimentos
muito ricos em vitamina K, em grande quantidade, podem neutralizar a ação dos
anticoagulantes.
Recomenda-se caminhadas regulares; em situações de doença, em que seja necessário
permanecer sentado por muito tempo, movimentar os pés como se estivesse pedalando uma
máquina de costura; quando estiver em pé parado, mover-se discretamente como se estivesse
andando sem sair do lugar; antes das viagens de longa distância, consultar médico sobre a
possibilidade de usar alguma medicação preventiva; quando permanecer acamado fazer
movimentos com os pés e as pernas. Concomitante com a medicação, deve - se fazer repouso
com as pernas elevadas e usar meia elástica. Pacientes com tendência genética para uma
coagulação acentuada (hipercoagulabilidade) poderão necessitar do uso indefinido dos
anticoagulantes orais.
4 DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS DO PUERPÉRIO (TRISTEZA MATERNA, DEPRESSÃO
PÓS PARTO E PSICOSE).
Puerpério é uma fase de readaptação em que alterações fisiológicas podem vir acompanhadas
de distúrbios de ordem psíquica, ligados às mudanças bioquímicas que ocorrem no organismo
materno logo após o parto, como aumento da secreção de corticosteróide e a queda repentina
dos níveis hormonais. É notória a cobrança imposta sobre a puérpera quanto a assumir uma
postura idealizada, onde demonstre tranqüilidade, receptividade e disposição para amamentar
e cuidar da criança. A psiquiatria clínica classifica os distúrbios em três grandes grupos,
apresentado da forma mais leve para a forma mais grave:
1.Blues puerperal ou síndrome da tristeza pós parto: Considerado um transtorno de
ajustamento, segundo Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Os sinais e sintomas
iniciam nos primeiros dias após o parto com duração variável, estendendo-se de algumas horas
até no máximo duas semanas, sendo a maior incidência no terceiro dia pós parto. Tem
prognóstico favorável, caracterizado por humor instável, crises de choro típicas, emotividade
exacerbada e hipersensibilidade. Pode haver tristeza, ansiedade, fadiga, cefaléia, insônia,
inquietação, hipocondria e ainda preocupação excessiva com a lactação, amamentação e
saúde do bebê. As manifestações podem vir acompanhadas de distúrbios cognitivos como
dificuldade de concentração, de raciocínio e perturbação da memória. A etiologia pode estar
relacionada ao fator biológico representado pelas alterações hormonais que ocorrem de
maneira intensa no organismo da mulher e também pode estar associado à perda ou
diminuição do apoio social e por parte da família, contudo, quando o quadro se agrava, há risco
de depressão puerperal. É necessário o estímulo da autoconfiança desta mulher e prestar
orientação nos cuidados com o neonato.
2.Depressão puerperal ou transtornos neuróticos pós parto: Distúrbio de humor variando de
grau moderado a severo, entre seis e oito semanas após o parto. Fatores predisponentes estão
relacionados com mães que apresentam alterações de humor no período pré menstrual (TPM),
história prévia de depressão; genética, personalidade, condições existenciais e vivenciais
relacionadas à gestação na adolescência, gravidez indesejada, etc. Principais manifestações
são tristeza, perda do prazer, choro fácil, abatimento, alterações do apetite, distúrbio do sono,
fadiga, irritabilidade, hipocondria, dificuldade de concentração e memorização, redução do
interesse sexual e ideação suicida. Tem as mesmas características de uma depressão normal,
ou seja, a pessoa sente uma tristeza muito grande de caráter prolongado. Fisicamente,
sintomas como alterações gastroinstestinais, com ressecamento de boca, de intestino, dores
de cabeça, insônias. Tratamento é farmacológico, somado a psicoterapia e em casos onde a
farmacologia não resolve, eletroconvulsioterapia. No pré natal deve se incentivar a mulher a
situar-se a nova realidade, preparando a previamente para a maternidade.
3.Psicose puerperal ou transtorno afetivo psicótico puerperais: Distúrbio do humor
caracterizado por perturbações mentais graves e agudas, freqüentemente alucinatórias tendo
início entre as primeiras duas ou três semanas após o parto. A sintomatologia que antecede a
psicose puerperal é constituída por alterações no sono, inquietação, fadiga, depressão,
irritabilidade, além de certa perplexidade inapetência, apresenta idéias de perseguição e
confusão. Pode também haver episódio de humor agudo com sintomatologia maníaca e/ou
depressiva. A característica principal desta é a rejeição total ao bebê, sentindo-se
completamente aterrorizada e ameaçada por ele, como se fosse um inimigo em potencial. A
mulher sente-se, então, apática, abandona os próprios hábitos de higiene e cuidados pessoais.
Caso apresente este quadro de profunda depressão, sem poder oferecer a seu filho o
acolhimento necessário, este também entrará em depressão. As características apresentadas
pelo RN são: falta de brilho no olhar, dificuldade de sorrir, diminuição do apetite, vômito,
diarréia e dificuldade em manifestar interesse pelo que quer que esteja ao seu redor.
Conseqüentemente, haverá uma tendência maior em adoecer ou apresentar problemas na
pele, mesmo que esteja sendo cuidado. Quando há bloqueio materno em manifestar amor pelo
filho, alguém deve assumir a tarefa de maternagem em que o bebê possa sentir-se amado e
acolhido, pois sem amor não desenvolverá a capacidade de confiar em suas próprias
possibilidades de desenvolvimento físico e emocional. O psiquiatra deve ser consultado
urgentemente e, simultaneamente ao apoio farmacológico, será aconselhada a psicoterapia.
REFERÊNCIAS
AURORA, Marcia; MARIA, Vera. Infecção Puerperal: Fatores de Riscos. Publicado em
21/11/2008
SILVA, Elda Terezinha; BOTTI, Nadja Cristiane Lappan - DEPRESSÃO PUERPERAL UMA
REVISÃO DE LITERATURA. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 07, n. 02, p. 231 - 238,
2005.
www.medstudents.com.br/
http://revistas.um.es/eglobal/article/viewFile/315/295
PUERPÉRIO NORMAL E PATOLÓGICO

I. PUERPÉRIO NORMAL: conceito, duração, classificação e fenômenos involutivos


(locais e gerais)
II. PUERPÉRIO PATOLÓGICO: conceito, patologia puerperal genital e patologia puerperal
extra genital

I. PUERPÉRIO NORMAL
• CONCEITO
O puerperio começa no momento da delivrencia e dura ate 6 semanas.
O puerperio normal divide-se em 3 fases, sendo elas, o puerperio precoce, puerperio
verdadeiro e puerperio tardio:

○ O puerperio precoce dura ate 24 horas depois o parto


○ Puerperio verdadeiro dura das 24 horas ate 10-12 dias
○ Puerperio tardio dura ate 4-6 semanas, as vezes ate 12 semanas
○ Duração, classificação:
○ Puerperio precoce (ate 24 horas depois o parto)
Esta caracterizado pelo um forte estado de cansaço depois o parto.
A puérpera e cansada, adinamica, tem bradicardia transpirações difusas, o pulso esta cheio,
bradicardico e volta ao normal em 2-3 dias.
Pode aparecer um calafrio fisiológico, que e diferente daquele patológico faltando a curva de
ascensão da temperatura.Nos primeiros 24-48 horas aparece uma crescimento importante da
diurese, depois, ela volta aos parâmetros normais.
ATENÇÃO !!!!!

○ Cuidado com os sangramentos tardios! Especialmente as pacientes que


tiveram disgravidias podem desenvolver nos primeiros 24 horas hematomas
vaginais e eclampsias
○ Tem que vigiar com muito cuidado a diurese! Os distúrbios urinários podem ser
a conseqüência de várias traumas durante o parto, as vezes, podem resultar
em retenção aguda de urina. O melhor e usar uma sonda “ a demeurre”.
○ Puerperio verdadeiro (ate 10-12 dia)
Nesta época o útero involui e volta a ser órgão pélvico.
Nos primeiros 3-5 dias, instalando-se a secreção de leite, pode surgir uma febre de 37,8-38
graus (o que os europeus chamam de “tempestade do leite”).
A diurese volta no nível normal, depois que vai evoluir um episodio de poliúria.
A baixa de peso esta mais evidente nos primeiros 10 dias.
A transpiração e mais importante nos primeiros 14 dias por as mulheres que amamentam.
O transito intestinal volta a funcionar depois uns 48-160 horas, dependendo do tipo de parto,
estados das partes moles, etc.
Existe a possibilidade de aparecer cólicas uterinas, especialmente nas multíparas – são dores
lombo-abdominais com caráter colicativo. São intensificadas pela amamentação
ATENÇÃO!
O que e muito importante e não cair na armadilha da “febre normal”. Se a febre persistir mais
de 24 horas, ela tem que ser qualificada febre puerperal e tratada como tal. Por isso, vamos ter
que descobrir a causa da febre. A febre puerperal tem que ser tratada urgentemente.

○ Puerperio tardio
Seguindo o puerperio mesmo começa do décimo dia e vai ate 4-6 semanas depois o parto,
mas pode ter uma limite extrema de 12 semanas.
Esse período esta caracterizado pelo bloqueio do aparelho genital, caso que a lactação vai
continuar.

○ Fenômenos involutivos
Os fenômenos involutivos podem ser locais ou gerais.

○ Fenômenos locais
O ÚTERO
A involução uterina esta baseada nos modificações histológicas que interessam em proporção
igual tanto o endométrio quanto o miométrio.
Modificações macroscópicas:
A altura diminui com 1-1,5 cm/dia
A espessura das paredes (4-5 mm após o parto) volta ao normal em 5-6 semanas.
A amplitude e a rapidez dos processos involutivos do útero são bem comprovados pela
diminuição do seu peso.

○ após o parto o útero pesa 1000 g


○ após 7 dias o peso diminui ate 500 g
○ após 14 dias ele chega a 300 g
○ ao fim do puerperio pesa 300 g
Modificações histológicas:

○ Diminui a vascularização pela redução do calibre dos vasos uterinos (alguns


autores sustentam a teoria de uma endarterite)
○ A retração das fibras musculares do útero, influenciando somente a dimensão
deles, e não o numero
○ A involução rápida do tecido conjuntivo
○ Ao nível do útero, as camadas do endométrio desmancham, por causa da
redução das dimensões resultando os lóquios
○ As vilosidades da placenta desmancham e a caduca desliza, ficando somente
a camada esponjosa. Neste nível aparece uma barreira de polimorfonucleares
funcionando como uma proteção antimicrobiana
Depois que a decídua e eliminada (isto e, depois que foram eliminados os lóquios) a
reconstrução do endométrio passa pela 4 fases:

○ Fase de regressão – os fundos de saco glandular esta cheio de restos


celulares e células deciduais. Dura 4-5 dias e acaba com a eliminação total dos
restos
○ Fase de cicatrização – a camada basal começa a produzir uma nova camada
celular que vai cobrar toda área desnudada
○ Fase de proliferação – parece mesmo com a fase de proliferação do ciclo
menstrual, ate o mecanismo e o mesmo – estimulação estrogênica
○ Fase de volta do ciclo menstrual
Se a mulher não amamenta, o ciclo menstrual recomeça depois 6 semanas. As vezes no dia
16-20 aparece um pequeno sangramento chamado de “pequena menstruação”.
A fase de volta ao ciclo menstrual dura 3-5 meses para as mulheres que amamentam.

PLAGA PLACENTARIA:
Eu uma noção relacionada com o lugar aonde foi fixada a placenta. Se o processo esta
evoluindo anormal aparecem o que se chama de hemorragia puerperal tardia. A plaga
placentária evolui de um diâmetro de 7-8 cm a 3-4 cm depois 2 semanas.

COLO UTERINO
O colo uterino e o primeiro que volta ao normal:

○ No primeiro dia ele esta mole, edematoso e com pequenas rachaduras


○ Imediatamente após o parto o colo evolui ate a estrutura de um canal que
diminui rapidamente. Ele permite um dedo a 2-3 dias do parto, com dificuldade
depois 7 dias e fecha completamente depois 15 dias.
○ A secreção de muçus nessa época e muito importante (a glera Stieve – uma
glera protetora por mucosas)
○ Ao final do puerpério a fenda do colo tem uma posição horizontal,
característica para as multíparas.
VAGINA
Depois 3 semanas reaparecem as plicaturas vaginais, que não são tão evidentes como antes
da gravidez

A GLANDULA MAMARIA
As mamas são glândulas exócrinas modificadas que sofrem alterações anatômicas e
fisiológicas durante a gravidez e no puerpério imediato. Suas funções são a nutrição do recém-
nascido e a transferência de anticorpos maternos. Na primeira metade da gravidez ocorrem
proliferação de células epiteliais alveolares, formação de novos ductos e desenvolvimento da
arquitetura lobular.

A CLÍNICA PUERPERAL
O que temos que seguir?

○ A involução uterina
○ O aspecto dos lóquios
○ A cicatrização, tanto aquela do colo quanto aquela das grandes suturas
○ INVOLUÇÃO UTERINA:
○ No segundo dia o útero aparece ao nível do umbigo.
○ No sexto dia ele fica no meio da distancia pubo-ombilical
○ No dia 12 ele já alcança a sínfise, virando de novo órgão pélvico
Paralelamente com a modificação de volume a consistência dele muda também, ele chegando
a antiga forma piriforme dele e consistência mais dura.

○ OS LÓQUIOS:
Extremamente importantes, o aspecto o caráter
deles pode indicar se um puerperio vai bem ou não.
Os lóquios são corrimentos vaginais que surgem
depois o parto mudam de aspecto, e diminuam dum
dia a outro. Nos primeiros dias eles podem passar
de 50 g, depois diminuam a 15-20 g. A maior
eliminação aparece nos primeiros 80-120 dias.
Existem 4 tipos de lóquios:
○ Lóquio vermelho (lochia rubra)
○ Lóquio serosanguinolente (lochia fusca)
○ Lóquio amarelo (lochia flava)
○ Lóquio alvos (lochia alba)

COR RUBRA FUSCA FLAVA ALBA

Plasma,
sangue em
Sangue
quantidade Exsudação Células deciduais degeneradas,
necoagulado,
reduzida, serosa, células epitélio cilíndrico, leucócitos, muco,
CONTEUDO tecido
fragmentos de deciduais, muco cristais de colesterol vaginal,
histolizado,
tecido cervical, flora células basais
plasma
histolizado da
decídua

Primeiros 2-3
PERIODO Dias 3-5 Dia 5-15 15 ate o fim do puerperio
dias

Se achar
coágulos, tem
CHEIRO
CHEIRO que pesquisar a Esperma
FRACO
fonte da
hemorragia

○ A PAREDE ABDOMINAL:
Ele volta ao consistência inicial em breve, reganhando a mesma tonicidade. As vezes pode
persistir uma deiscência da musculatura abdominal (diástase abdominal)

○ TECIDO CUTANEO-ELASTICO
Pode apresentar as vergeturas (striate gravidarum), expressão da supradistensão durante a
gravidez. Praticamente são rachaduras do tecido ferroelástico, de cor roxa, transformando-se
depois o parto em líneas brancas, cor de marfim.

○ CLOASMA
Pigmentação do rosto – some durante o puerperio, também a hiperpigmentação da línea
branca.

○ A SINFISE
O relaxamento da sínfise desaparece no puerperio.

b) Fenômenos gerais

Aparelho cardiovascular:

• Os principais parâmetros cardíacos da puérpera voltam ao nível básico na primeira


semana de puerperio (debito cardíaco, freqüência cardíaca, pulsação, pressão arterial,
pressão venosa central).
• O volume sanguíneo aumenta rapidamente em pós-parto, jogando na circulação uma
quantidade importante de sangue que provem dos “lagos” de sangue uterinos,
• O debito cardíaco e a pressão venosa central aumentam nos primeiro horas pós-parto,
mas volta depois ao normal em 2 semanas.
• A bradicardia some em 2-3 dias
No pós-parto imediato podem aparecer crises hipertensivas e crises eclâmpticas,
especialmente na hipertensão induzida de gravidez.
ATENÇÃO !!!!!! Um sangramento muito forte ao parto pode produzir o que se chama de
síndrome do Sheehan (necrose pituitária) e pan-hipopituitarismo.
Aparelho respiratório:

Desaparecem nos primeiros dois dias depois o parto. A dispnéia causada pelo deslocamento
da diafragma some rapidinho nos primeiros dias.

Aparelho excretor:

• Nos primeiros 4 semanas desaparecem a dilatação dos cálices e dos ureteres.


• A bexiga tem uma capacidade aumentada e uma insensibilidade ao volume urinaria.
• Nos primeiros 2-3 dias a puérpera apresenta poliúria, chegando ate 2-3 litros em 24
horas e transpirações que podem aumentar a desidratação, mas também diminuam a
imbibição de gestação. A urina das grávidas tem, aos grávidas que amamentam
lactona e peptonas.
Aparelho digestivo:

• Apetite normal
• A hipotonia intestinal do gravidez fica no puerperio também, determinando constipação
e administração de purgativos
• Podem aparecer hemorróidas ou podem ser exacerbados alguns que existem antes o
parto
Hematologia:

• A hemoglobina e o hematocrito podem diminuir consecutivamente as perdas de sangue


durante o parto, chegando em níveis menores que durante a gravidez
• A formula leucocitária esta caracterizada pelo granulocitose (ate 30.000/mmc), mas
com limfopenia e eozinopenia,
• Fibrinogênio e o VSH ficam em alta ate 10-12 dias depois o parto.
Sistema nervoso

A puérpera esta caracterizada pela labilidade psíquica com tendência em depressão (choro
freqüente, sem razão). Esse estado esta, na maioria das vezes, passageiro, e estará
substituído pela instinto materno.

ATENÇÃO !!!!!! MUITO IMPORTANTE !!!!

A volta da função genital normal para uma mulher que amamenta pode ser acompanhada de
seguintes modificações:

1. Amenorreia fisiológica de aleitamento


2. Hipo-pituitarismo relativo
3. Exagero da involução uterina
4. Hipo-pituitarismo progressivo
COMO CUIDAMOS DE UMA PUÉRPERA COM PUERPÉRIO NORMAL?

A puérpera necessita uma higiene correta e uma vigilância medica especial.


A vigilância da puérpera significa vigiar os seguintes parâmetros:

1. O controle da temperatura de manha e ao anoitecer – normalmente ela tem


que oscilar em volta de 36,5 – 37,5o
2. O controle do pulso (normal entre 50-70/minuto). ATENÇÃO !!!!! O pulso
acelerado, em ausência da febre avisa sobre alguma coisa anormal.
3. O controle da TA
4. A altura do fundo do útero – ele tem que diminuir com 1 - 1,5 cm /dia, isto é, na
12-a dia ele tem que voltar a ser um órgão pélvico
5. ATENÇÂO aos lóquios!!! Anotar diário o volume, a cor, o cheiro
6. A função excretora e o volume da urina, diário, também. ATENÇÃO!!!! Se
depois 4 horas a puérpera ainda não urinou, tem que usar um cateter urinário,
obrigatório, COM DEZ VEZES MAIS CUIDADO PARA NÃO PRODUZIR
INFECÇÕES URINÁRIAS ASCENDENTES.
7. O transito intestinal – se a puérpera não evacuou em 48 horas ela vai
receber um laxante leve. Se a puérpera sofreu episiotomia, ela vai receber
obrigatoriamente um laxante no terceiro dia
8. Tem que fazer toalete vulvo-perineal cada 12 horas, usando soluções anti-
sépticos, e a região vai ser protegida com um chumaço de gaze estéril e seco.
9. Se for possível, a mobilização da puérpera tem que ser feita mais
precocemente possível – numerosos estudos mostraram um melhoramento em
recuperação quando a puérpera mobiliza-se rápido. As vantagens são a
incidência muito menor das complicações tromboembólicas da constipação e
urinarias.
10. A puérpera vai descer desde o primeiro dia da cama e vai fazer a higiene
pessoal
11. No segundo dia vai começar a fazer exercícios respiratórios, movimentos das
mãos e massagens das pernas. Ela já vai na sala de aleitamento e amamenta
o nenê.
12. Em partindo com o terceiro dia a puérpera vai a ginástica medical para
recuperar o tônus da musculatura abdominal e dos membros
13. A dieta: tem que ser sem restrições, caso que outras doenças de nutrição não
ser presentes. Tem autores que recomendam já a alimentação e a reidratação
das grávidas uma hora após o parto, se tudo evoluiu sem complicações.
14. Primeiro dia – alimentação liquida: chá, leite, compotas, sucos de frutas
15. Segundo dia passara já a uma alimentação normal, mas vai evitar a carne
conservada o álcool, o café, temperos fortes.
16. Se a puérpera amamentar, ela tem que ter uma dieta rica em calorias.
17. Os seios – cuidado com os seios, porque a amamentação e muito importante
para surpreender a aparição dos eventuais lesões dos mamilos. (fissuras,
rachaduras)
18. O leite ao secar age como se fosse um corrosivo, e determina a aparição
dessas lesões, por isso – a mulher tem que lavar com água e sabão o mamilo
antes e depois cada amamentação. Muito bom, também e o acido bórico ou
tintura benzoica antes e depois amamentar.
19. Cada 3-4 horas tem que ser feita a evacuação do seio, para evitar a
sobrecarga de leite e manter a secreção do leite.
20. Se aparecer rachaduras ou fissuras a amamentação vai ser proibida por
mínimo 24 horas, a evacuação sendo feita artificialmente, com medidas
drásticas de anti-sepsia e assepsia
21. O recomeço da menstruação, depois 6-8 semanas para puérperas que não
amamentam e somente depois parar de amamentar para aquelas que
amamentam
Caso de cólicas uterinas poderemos administrar aspirina ou codeína
Aplicar uma medicação tonica (vitaminas, ferro, cálcio)
Evitar os sedativos, que podem influenciar negativamente a secreção do leite

II. PUERPÉRIO PATOLOGICO


• CONCEITO
Puerperio patológico e aquele puerperio que evolui com infecção puerperal ou outros tipo de
complicações (psicose pós-parto, afecções endocrinológicas, etc)
A mais importante complicação do puerperio e, porem, a infecção puerperal – representando
uma grande parte das complicações pós-parto, apesar de que hoje, devido as normas de
assepsia e anti-sepsia, a incidência desse evento diminuiu bastante.

A) PATOLOGIA PUERPERAL GENITAL

A infecção puerperal na área genital tem dois tipos de fatores favorizantes:

○ Fatores antepartum
○ Fatores intrapartum
○ Fatores anteparto
○ Anemia – parou de ser considerado um fator favorecedor da infecção enquanto
a transferina, que tem altos níveis durante anemia tem propriedades
antibacterianas, e, também, a maioria dos germes não podem multiplicar-se na
ausência do ferro.
○ Alimentação – a diminuição da imunidade celular na malnutrição pode
favorecer a infecção
○ A atividade sexual – somente quando acontecem com membranas rotas
○ Rotura prematura de membranas – causa de infecção corioamniotica
○ Fatores intraparto:
○ Contaminação bacteriana
○ a entrada dos germes da pele, vagina, colo, na cavidade uterina, ocasionado
pelo exame genital
○ a entrada dos germes do médio externo, pelo intermédio das luvas,
instrumentário, etc.
○ Traumas: dilacerações de tecidos, tecidos desvitalizados, ferimentos intra-
operatórios
○ Hemorragias – hematomas que podem infectar-se secundariamente
Patologia esta representada pelas três portas de entrada da infecção sendo elas:

○ Plaga placentária
○ Decídua muito fina
○ Plaga operatória (caso de cesárea)
Essas portas de entrada podem produzir celulite local e inflamação ou podem espalhar a
infecção pelos vasos linfáticos.

ESPECTRO BACTERIOLOGICO
O que e essencial e que as infecções puerperais acontecem com germes que, normalmente,
vivem dentro da vagina ou do útero, sendo saprofitos, mas que viram patológicos na presença
dos vários tecidos necróticos ou hematomas.

Aeróbios Anaeróbios Outras espécies

Estreptococcus A, B, D Peptococcus Mycoplasma hominis


Enterococcus Peptostreptococcus Chlamidia trachomatis
Bactérias G-negativas (E. coli, Bacteróides
Klebsiella, Protaeus) Clostridium
Fusobacterium
O tratamento antimicrobiano não precisa de culturas antes de começar, porque, praticamente,
as bactérias são encontradas em tudo lugar (vagina, colo) e um tal exame não vale nada
nestas condições.
Então a antibioterapia vai alvejar a flora bacteriana mista, e os antibióticos de melhor escolha
são as beta-lactaminas, especialmente as cefalosporinas – que oferecem a vantagem de
utilizar um remédio só. As cefalosporinas, também, não tem muitos efeitos adversos, tem
toxicidade baixa e, apesar da possibilidade das alergias, são a categoria de remédios mais
usada.
Ampicilina e amoxicilina foram usadas também, em combinação com sulbactam ou com acido
clavulanico.
Foram usadas também combinações tipo clindamicina + gentamicina ou penicilina com
gentamicina, mas, por exemplo, a clindamicina apresenta o desvantagem de produzir colite
pseudomembranosa, e a gentamicina tem um efeito nefrotoxico.
O metronidazol esta usado também, especialmente para a flora anaeróbica.
O cloranfenicol ainda e o antibiótico potente contra os anaeróbios, mas os seus efeitos podem
ser desastrosos, em 1/20.000 casos produzindo supressão medular irreversível.

INFECÇÕES DO PERINEO, VAGINA E COLO

A mais freqüenta é a infecção da plaga de episiotomia. O trajeto fica avermelhado, edematoso,


dolorido e através dos fios de sutura escorre um liquido purulento.
A infecção pode aparecer também pelas as soluções de continuidade vaginais a mucosa sendo
hiperemica, edematosa, as vezes necrótica mesmo. O maior perigo é a extensão linfática, nos
paramétrios.
Uma das piores complicações e a fasciite necrosante, que pode espalhar-se ate aos músculos
e nas fascias.
Felizmente, esses tipos de complicação aparecem raramente nas pacientes saudáveis. O
incidente e característico para as diabéticas e as pessoas com imunidade baixa. Os germes
implicados, normalmente são Clostridium associado ou não com E. coli. Pode ser implicado,
também, o estreptococo anaeróbio.
A infecção aparece após 3-5 dias pós-parto e, as vezes, parece somente uma infecção pélvica
banal. Quando está suspeitado um tal perigo recomenda-se a fazer uma biopsia da fascia
subjacente. Não tem que demorar muito com as presunções porque se a doença não for
descoberta e tratada a tempo ela pode levar á septicemia e morte.
O tratamento das plagas perineais infectadas consta em drenagem eficiente, corte dos fios de
sutura e tratamento antibiótico de espectro. A presença de fasciite necrosante requer uma
intervenção cirurgical agressiva com debridação larga e excisão larga da fascia afetada +
antibioterapia.

INFECÇÕES DO ÚTERO

A forma mais comum e a endometrite aguda.


A endometrite aguda começa 3-4 dias após o parto.
A sintomatologia inclui:

○ Febre
○ Útero mole, dolorido
○ Lóquios fétidos, purulentos
○ Alteração do estado geral
○ ATENÇÃO!!! Não tem sinais de irritação peritoneal!
O tratamento consta em terapia higienodietética, antibióticos de espectro amplo e
antiinflamatório. A evolução deveria ser favorável.
A endometrite pode evoluir infeliz ate metrite parenquimatosa, com piora das sintomas
descritas acima, a curva térmica fica desregulada, aparecem calafrios e a endometrite
complica-se com gangrena uterina, eliminando-se junto com os lóquios pedaços de tecido
podre e fétido e aparecem sinais de irritação peritoneal. Neste caso, a histerectomia total e
obrigatória.

INFECÇÕES QUE PASSAM DO COLO UTERINO


Nesta categoria são incluídas:

○ Salpingites e perisalpingites
○ Abscesso ovariano
○ Peritonite
○ Fleimão parametrial
○ Tromboflebite séptica pélvica
○ Bacteriemia e choque séptico
A salpingite – e a mais associada infecção. Varias vezes durante a infecção das infecções
puerperais o salpinge esta afetado também. Uma complicação que pode piorar as coisas pode
ser o abscesso ovariano – ele pode abrir-se na cavidade peritoneal provocando peritonite. Por
isso, o tratamento antibiótico, nestes casos tem que se acompanhado pelo drenagem cirurgical.
A peritonite aparece raramente se o tratamento antibiótico for feito corretamente. E mais
freqüente, certo, depois a cesárea, se aparecer a deiscência ou a necrose das incisões. Ela
manifesta-se exatamente como uma peritonite cirurgical abdominal, mas com rigidez abdominal
mais reduzido e dor abdominal forte. O tratamento e medical, com antibioterapia, reposição
hidroeletrolitica, alimentação parenteral. Somente se existir abscessos enquistados vamos
optar para a cirurgia.

O fleimão peritoneal e uma complicação que aparece quase exclusivamente por causa da
cesárea. Ele se desenvolve entre as folhinhas do ligamento largo, por isso, normalmente, ele
se espalha na direção da parede pélvico lateral. Ele desloca o útero na parte oposta ou pra
frente. Raramente ele pode difundir ate a fossa ilíaca ou orifício isquiático ate a coxa.
O tratamento e antibiótico, em 5-7 dias normalmente a febre tem que abaixar. Somente em
caso de suspeita de necrose de salpinge a cirurgia vai ser considerada uma opção.
Tromboflebite séptica pélvica
E uma complicação bastante perigosa, especialmente porque ela pode complicar-se com a
embolia pulmonar – ameaçando a vida da paciente. O mecanismo patológico e bastante
simples e consta em espalhamento da infecção via venosa pelas veias miometrica ou uterinas
ate a veia cava.
A clinica é bastante enganadora – melhoram as sintomas da infecção uterina mas persistem as
oscilações térmicas que acompanham-se, as vezes com calafrios. O diagnostico reclama CT
ou RMI.
A infecção beneficia de um teste diagnostico-terapeutico – ao administrar heparina iv a febre
abaixa rápido. Se for tratada, a trombose não se espalha mais.
Bacteriemia e o choque séptico
São incidentes lamentáveis que possam aparecer depois uma cesárea séptica. Os sinais
básicos são a hipotensão e a oliguria. Nestes casos, vamos ter que monitorizar e vigiar a
diurese e a volemia, antibioterapia de espectro amplo, em seguida observar a terapia cirurgical
ao estabilizar a paciente.

B) PATOLOGIA PUERPERAL EXTRAGENITAL


Nesta categoria entra a doença tromboembólica, as complicações hemorrágicas extragenitais e
a patologia da mama.

DOENÇA TROMBOEMBOLICA

A trombose venosa e a tromboembolia pulmonar, porem de baixa incidência, hoje ainda


representam a segunda causa de mortalidade materna. A freqüência diminuiu especialmente a
causa de precoce mobilização da puérpera.
Fatores predisponentes:

○ Uso de contraceptivos orais


○ Ortostatismo prolongado
Especialmente as tromboses das coxas, das pernas e do pelve tem risco alto de induzir
embolia pulmonar.
A trombose venosa superficial esta limitada ao sistem de veias safenas. Pode ser tratada
com analgéticos, repouso e meia elástica
A trombose venosa profunda da perna (flegmatia alba dollens)
O começo e brutal com dor e edema da perna e da coxa. Esta acompanhada de espasmo
arterial reflexo que determina palidez e extremidades geladas. O sinal de Homans (dor
exacerbada ao estender o tendão do Aquiles) e um sinal importante. Normalmente a
confirmação pode ser obtida pela flebografia, mas como esta investigação paraclinica
predispõe ela mesma a trombose e tem uma sensibilidade de somente 50% não usamos de
rotina. O tratamento esta feito com heparina (7-10 dias) e a mobilização da paciente tem que
ser feita depois a remissão da sintomatologia.
Trombose venosa pélvica
Quando não se complica com inflamações ou com embolias, a trombose pélvica é totalmente
assintomática.
Em caso de infecção uterina, a doença e, de fato um processo séptico, e evolui sintomático. O
tratamento consta em antibioterapia massiva.
A embolia pulmonar
O começo e brutal, com dor torácica forte dispnéia, taquipneia (mais de 16 respirações por
minuto)
A auscultação pode descobrir bolhas, as vezes crepitações, aumento da bolha II no foco
pulmonar. No entanto, não existe teste diagnostico especifico. A cintigrama pulmonar pode
mostrar defeitos de perfusão com déficit de ventilação/perfusão.
TRATAMENTO: Heparina e. v. 5000 UI/4 horas ou 7500 UI/6 horas, depois, 2000 UI
subcutâneo as 12 horas 10 dias. Depois continuaremos com Trombostop ou Warfarina mais
6 dias. ATENÇÃO todo tratamento anticoagulante tem que ser feito com controle do tempo de
protrombina, para não ter que lidar com situações contrarias, de hemorragias.

○ HEMORRAGIAS
Hematomas vulvares e vaginais:
O desenvolvimento delas e rápido e são muito doloridas. Aquelas de pequenas dimensões
diminuam sozinhas, as grandes tem que ser evacuadas. A complicação mais temida e a fusão
deles em cima da fascia pélvica no espaço peritoneal e, rachando-se, produzem hemorragias
com alto perigo de vida.
Clinica esta representada pela uma tumefação dolorida e tensa. Se a dor e severa e a
tumefação aumenta tem que incisar, drenar e suturar o vaso.
Varias vezes, quando a hemorragia e muito forte esta acompanhada pela anemia. As
variedades subperitoneais e supravaginais são difícil de abordar via perineal e muitas vezes
necessitam laparotomia para fazer uma hemóstase correta.
Hemorragia tardia pós-parto
E causada pelos restos cotiledonares que ficam dentro do útero constituindo o que se chama
de pólipo placentário (sobras da placenta que, necrosando, e enchendo-se de fibrina
constituam corpos estranhos para o útero). Ao deslizar ele produz uma hemorragia. A ecografia
pode descobrir os eventuais restos placentários dentro da cavidade uterina. O tratamento
consta em administrar derivados de ergot ou ocitocicos para parar a hemorragia. O curetagem
da cavidade uterina e reservado, enquanto predispõe a histerotomia de emergência para
hemóstase.

○ PATOLOGIA DAS MAMAS


O engorgeamento dos seios
Aparece nos primeiros 24-48 horas pós-parto quando começa a secreção láctea. Os seios
aumentam de volume, viram duros, nodulosos, doloridos e aumentos da temperatura basal
podem surgir. A causa e, provável o aumento do fluxo sangüíneo e linfático. Geralmente esta
acompanhado de um surto de febre (4-16 horas) em volta de 38-39 graus C.
O tratamento consta em curativo compressivo dos seios, gelo e analgésicos (codeína), as
vezes e indicado também tirar o leite artificialmente.

CODEÍNA
Ações terapêuticas.
Analgésico, antitussígeno.
Propriedades.
A codeína é um alcalóide do ópio (0,5g%), hipnoanalgésico e antitussígeno com uma série de
ações similares à morfina. A diferença desta última tem uma efetividade por via oral que chega
a 60% da parenteral, tanto como analgésico ou depressor respiratório. São poucos os opióides
que possuem tão alta relação de potência oral/parenteral. A eficácia oral deste composto deve-
se ao menor metabolismo hepático de primeiro passo ou pré-sistêmico. Logo após a absorção,
a codeína é metabolizada no fígado e excretada principalmente na urina, em sua maior parte
como metabólitos inativos. Uma pequena fração (10%) da codeína administrada é desmetilada
produzindo-se morfina, que, portanto, pode ser encontrada livre ou conjugada na urina logo
após a administração de doses terapêuticas de codeína. Esta apresenta uma afinidade
relativamente baixa pelos receptores opióides e grande parte de seu efeito analgésico se deve
à sua conversão à morfina; mesmo assim, em suas ações antitussígenas é provável que
participem distintos receptores que fixam a codeína.A meia-vida plasmática é de 2 a 4 horas.
Indicações.
Dor moderada a grave. Dor de doenças terminais. Tosse perigosa (hemoptóica, convulsiva,
pós-operatória).
Posologia.
Analgésico: a dose deve ser ajustada de acordo com a gravidade da dor e com a sensibilidade
de cada paciente. Dose usual: de 60 a 80mg/dia divididos em 4 a 6 doses diárias. Tosse
perigosa: de 40 a 60mg/dia em três doses diárias.
Reações adversas.
Os efeitos adversos mais comuns são: enjôos, sedação, náuseas e vômitos. A codeína pode
causar, a nível do SNC: sonolência, embotamento, letargia, diminuição do rendimento físico e
mental, ansiedade, temor, disforia, alteração de caráter e dependência física (menor poder
aditivo que a morfina); no trato gastrintestinal: náuseas e vômitos que podem requerer
tratamento com antieméticos. No caso de ser necessário, aumentar a dose para atingir um
importante efeito analgésico. O uso crônico pode produzir constipação. No aparelho respiratório
pode causar uma depressão respiratória dose-dependente ao atuar diretamente sobre o centro
respiratório. No aparelho geniturinário: espasmo uretral, espasmo do esfíncter vesical e
retenção urinária (raramente). A codeína é uma droga indutora de abuso. A dependência física
e psíquica e a tolerância desenvolvem-se com doses repetidas. A dependência psíquica,
condição na qual se requer a continuidade da administração para prevenir a aparição da
síndrome de abstinência, assume significado clínico somente após várias semanas de doses
orais continuadas.A tolerância (são requeridas altas doses para produzir o mesmo grau de
analgesia) manifesta-se por uma duração de ação encurtada e uma diminuição da efetividade
analgésica. O tempo em que se desenvolve esta tolerância varia segundo cada paciente. O
quadro de superdosagem é grave e caracteriza-se por depressão do sensor (coma),
respiratória e cardiovascular (hipotensão acentuada); miose, flacidez ou convulsões. O
tratamento pode ser realizado com antagonistas dos receptores opióideos (ex.: naloxona).
Precauções.
Depressão respiratória em pacientes suscetíveis. Aumento da pressão intracraniana e lesão
cerebral, pelos efeitos depressores respiratórios e sua capacidade de elevar a pressão do
líquido cefalorraquidiano. O uso de narcóticos pode obscurecer o diagnóstico ou o curso clínico
de pacientes com dor abdominal aguda. Tratando-se de um analgésico narcótico, deve ser
usado com extrema precaução em pacientes idosos ou debilitados e naqueles com
insuficiência renal ou hepática, doença vesicular, dano respiratório, arritmias cardíacas,
distúrbios do trato gastrintestinal, hipotireoidismo.
Interações.
Os pacientes que recebem outros analgésicos narcóticos, antipsicóticos, ansiolíticos ou outros
depressores do SNC (inclusive álcool) juntamente com codeína podem mostrar um efeito
aditivo ao nível da depressão do SNC. O uso de IMAO e antidepressivos tricíclicos com
codeína pode aumentar o efeito antidepressivo da codeína. O uso concomitante de
anticolinérgicos pode produzir íleo paralítico.
Contra-indicações.
Gravidez, lactação, hipersensibilidade ou intolerância à codeína e outros morfinosímiles.

A supressão da lactação
As vezes e necessária quando o nenê não pode ser amamentado. Ela pode ser feita também
usando curativos de compressão e também usando injeções com estrogênios, com ou sem
testosterona (estradiol valerat+testosterona enantat). O risco e desenvolver tromboses e
tromboembolias. Um remédio eficaz seria o PARLODEL (bromocriptina) 2,5 mg de 12/12 horas
14 dias.

PARLODEL
Bromocriptina
Apresentações
Comprimidos: Embalagens com 14 ou 28 comprimidos de 2,5 mg. Cápsulas SRO: Embalagens
com 14 ou 28 cápsulas de 2,5 ou 5,0 mg.
Indicações
Tratamento da doença de Parkinson; tratamento de estados hiperprolactinêmicos patológicos
incluindo amenorréia, infertilidade feminina e hipogonadismo; tratamento de pacientes com
adenomas que secretam prolactina; acromegalia.
Contra-indicações
Hipertensão não-controlada, distúrbios hipertensivos da gravidez (inclusive eclâmpsia, pré-
eclâmpsia ou hipertensão induzida pela gravidez), hipertensão pós-parto e no puerpério.
Toxemia gravídica; hipersensibilidade a qualquer alcalóide do ergot ou a quaisquer
componentes da formulação; gravidez diagnosticada ou presumida, em qualquer indicação do
PARLODEL (bromocriptina); inibição da lactação fisiológica; disfunção do ciclo menstrual
(síndrome pré-menstrual); galactorréia com ou sem amenorréia: no pós-parto; idiopática;
tumoral; por fármacos; ingurgitamento mamário puerperal; fase lútea curta; em período pós-
parto, em mulheres com história de doença cardiovascular; para menores de 15 anos; sintomas
e/ou história de distúrbios psíquicos sérios.
Reações adversas
Nos casos em que o medicamento é utilizado para: Hiperprolactinemia e disfunções
associadas: Náusea, dor de cabeça, tontura, fadiga, transtornos abdominais, vômitos,
congestão nasal, diarréia, leve efeito hipotensor. Acromegalia: Náusea, constipação,
hipotensão ortostática postural, anorexia, secura da boca, cansaço, vômito, transtornos
digestivos e ainda, menos freqüentes: síncope, exacerbação do fenômeno de Raynaud.
Doença de Parkinson: Náusea, movimentos involuntários, alucinações, confusão, fenômeno
on-off, desmaio, distúrbio visual, insônia, hipotensão, vertigem, tontura, astenia, distúrbio
gastrintestinal, ataxia, depressão. Durante os primeiros dias de tratamento alguns pacientes
podem apresentar náusea e, mais raramente, tontura, fadiga ou vômitos, que todavia não são
suficientemente graves para acarretar a interrupção do tratamento. Se necessário, os sintomas
iniciais de náuseas e/ou vômitos podem ser prevenidos pela administração de um antagonista
dopaminérgico periférico, como a domperidona, durante alguns dias, pelo menos 1 hora antes
da administração de PARLODEL. PARLODEL pode induzir hipotensão, inclusive hipotensão
ortostática que, ocasionalmente, pode levar ao colapso; portanto, é aconselhável controlar a
pressão arterial, principalmente durante os primeiros dias de tratamento. A hipotensão
ortostática pode ser desagradável, mas pode ser tratada sintomaticamente. Adicionalmente,
foram observadas congestão nasal, constipação, sonolência, cefaléia e, menos
freqüentemente, confusão, agitação psicomotora, alucinações, discinesia, secura da boca,
câimbras das pernas, reações cutâneas alérgicas e queda de cabelo. Geralmente, esses
efeitos colaterais são dose-dependentes e podem ser controlados por redução da dosagem.
Foram ocasionalmente relatados episódios de palidez reversível dos dedos das mãos e dos
pés, induzidos pelo frio, durante tratamento prolongado, especialmente em pacientes que
tenham exibido anteriormente o fenômeno de Raynaud. Derrames pericardial e pleural, fibroses
pulmonar e pleural ou fibrose retroperitoneal e pericardite constritiva foram raramente relatados
em pacientes tratados com PARLODEL (ver Precauções e advertências). PARLODEL está
associado a sonolência e tem sido associado muito raramente a sonolência diurna excessiva e
episódio de início súbito de sono (ver Precauções e advertências).
Posologia
PARLODEL (bromocriptina) deve sempre ser administrado com alimentos. O princípio básico
da terapia com PARLODEL (bromocriptina), é iniciar o tratamento com doses baixas e, em
doses individuais, aumentar lentamente a dose diária até uma resposta terapêutica máxima a
ser alcançada. Estados hiperprolactinêmicos, incluindo amenorréia, infertilidade feminina e
hipogonadismo: Dose inicial de 1,25 a 2,5 mg por dia. Doses adicionais de 2,5 mg/dia podem
ser administradas a cada 3 a 7 dias até que uma resposta terapêutica adequada seja
alcançada. A dose terapêutica usual é de 5 a 7,5 mg. Adenomas: 1,25 a 2,5 mg por dia,
aumentando gradativamente a dose até que se consiga manter os níveis plasmáticos de
prolactina adequadamente suprimidos. Acromegalia: Dose inicial de 1,25 a 2,5 mg/dia. Doses
adicionais de 1,25 a 2,5 mg a cada 3 a 7 dias podem ser administradas até que uma resposta
terapêutica adequada seja alcançada. Pacientes devem ser reavaliados mensalmente e a dose
ajustada, baseada na redução do hormônio de crescimento ou da resposta clínica. A dose
usual varia de 20 a 30 mg/dia na maioria dos pacientes. Pacientes submetidos à irradiação da
hipófise devem descontinuar PARLODEL (bromocriptina) para uma avaliação, tanto dos efeitos
clínicos da irradiação sobre o desenvolvimento da doença como do uso do PARLODEL
(bromocriptina). O período adequado para tal retirada é de 4 a 8 semanas. A recorrência dos
sinais ou sintomas ou aumento do hormônio do crescimento indicam que a doença ainda está
ativa e novo tratamento com PARLODEL (bromocriptina) deve ser considerado. Doença de
Parkinson: A dosagem de levodopa, durante o período introdutório deste medicamento, deve
ser mantida, se possível. A dose inicial de PARLODEL (bromocriptina) é de 1,25 a 2,5 mg por
dia, em duas tomadas com as refeições. Avaliações a cada 2 semanas são aconselháveis para
assegurar que doses mais baixas possam produzir o efeito terapêutico desejado. Se
necessário, a dose pode ser aumentada a cada 14-28 dias com 2,5 mg/dia, administradas com
as refeições. Neste momento, é aconselhável reduzir as doses de levodopa, devido aos efeitos
adversos

Mastite puerperal
E uma complicação do período de lactação constando em inflamação do parênquima das
glândulas mamarias. E precedida muitas vezes de engorgeamento dos seios. Surge na
terceira-quarta semana pós-parto e esta acompanhada de febre, calafrios, os seios endurecem,
viram avermelhados e doloridos. O mais implicado germe e o estafilococo dourado (St. aureus)
a fonte de proveniência sendo a garganta ou o nariz do nenê. Se for supurada a mastite pode
virar epidêmica por isso, tem que separar o nenê e a mãe com mastite de outras mães e
recém-nascidos. A maioria dos estafilococos são imunes ao penicilina, por isso usa-se mais a
oxacilina, ou eritromicina e interrompe-se o aleitamento porque o leite já esta infectado, e,
apesar disso o aleitamento e extremamente dolorido.
Caso que um abscesso esta constituído, tem que considerar a incisão e o drenagem, junto com
a antibioterapia. A incisão vai ser feita radialmente da limite da aréola ate a periferia, para não
danificar os canais galactóforos. O corte vai ser feito na área de máxima flutuencia e vai ser
máxima, com desbridagem e drenagem.

O galactocelo
E uma obstrução de um canal galactóforo, com cumulo de leite em um ou mais lóbulos. Ele tem
remissão espontânea ou pela aspiração.

Anomalias dos mamilos


Podem ser encontrados mamilos invaginados ou achatados produzindo dificuldades ao
amamentar. As fissuras que podem aparecer ao nível dos mamilos podem constituir-se em
portas de entrada dos germes. Por isso, elas tem que ser tratadas com tópicos locais,
suprimindo o aleitamento ate que os ferimentos sarem.

Anomalias da secreção láctea


Hipogalactia as vezes acerta-se sozinha nos primeiros 3-4 dias pós-parto
Hipergalactia e rara.
Agalactia também e rara
A persistência da secreção láctea acompanhada de amenorreia pode indicar um
microadenoma pituitário com hiperprolactinemia.

OUTRAS PATOLOGIAS PUERPERAIS EXTRAGENITAIS:

A psicose pós-parto
Aparece nas mulheres com antecedentes psiquiátricos ou aquelas que já apresentaram
psicoses pós-parto ocasionados de outras gestações. Ela se manifesta como um síndrome
depressivo e tendência de suicídio e infanticídio. O tratamento e estritamente psiquiátrico.

A paralisia obstetrical:
Aparece devido a pressão sobre os ramos do plexo sacral durante o trabalho de parto. A clinica
esta representada pela paralisia dos membros inferiores. E, as vezes os músculos das
nádegas.

Panhipopituitarismo pós-parto:
E provocado pela uma necrose hipofisaria – e uma complicação rara. Ela vai induzir
amenorreia de tipo hipotalâmico.
Amenorreia pós-parto com sinequias
Pode ser causado pelas traumas de curetagem, infecção uterina, vulnerabilidade anormal da
mucosa uterina.

Complicações pós-anestesia:
Complicações respiratórias – laringoespasmo e a pneumonia de aspiração (aspiração do
vomito)
Cefaléia pos-raquianestesia – nas formas mais leves pode ser tratada com analgéticos leves,
mas se for devida a perda de liquido cefaloraquidiano tem que reposicionar o liquido usando
glicose 5% e soro fisiológico.
A hipoventilação pode aparecer quando o anestesista usa muita succinil-colina na anestesia.

Cardiomiopatia pós-parto:
E uma complicação que aparece no primeiro mês pós-parto, normalmente nas multíparas de
idade e se manifesta como uma insuficiência cardíaca. O tratamento vai ser feito com digitala.

O síndrome hemolitico-urêmico pós-parto


E uma hemólise seguida de insuficiência renal aguda. A hemólise acontece dentro dos vasos
pequenos de sangue e nos capilares. A patologia e patogenia não esta completamente
conhecida, provavelmente existe um substrato imunológico com formação de complexos
antígeno-anticorpo. O tratamento consta em medidas de suporte a administração de heparina
endovenoso.

Eclampsia pós-parto:
Aproximadamente 25% das eclampsias aparecem pós-parto. As convulsões tem que ser
diferenciadas daquelas da epilepsia, doenças metabólicas infecções, tumores cerebrais e
derrames.

CONCLUSOES:

1. O puerperio representa, alem de um processo complexo de voltar aos


parâmetros iniciais da fisiologia da mulher, um período marcado de grandes
possibilidades de complicações e transformações cujas conseqüências
poderiam durar o resto da vida.
2. A febre que aparece em puerperio tem que ser considerada anormal se ela
não passar de 24 horas. A “armadilha” da febre “normal” do puerperio pode
produzir complicações redutáveis, e, de fato, qualquer febre que demora mais
de 1 dia indica que as coisas não estão indo bem.
3. A palavra de ordem no puerperio e “involução” – isto e, os órgãos que
participaram no desenvolvimento da gestação regridem, voltando a ser o que
estavam antes da gravidez. O processo não e passivo, ele implica
transformações de varias intensidades produzindo muitas vezes desequilíbrios
no bem-estar da puérpera.
4. A puérpera não pode passar no segundo plano uma vez que o parto já
acabou. Apesar de tantas manobras que são necessárias, tanto com a mãe,
como também com o recém-nascido. Constitua um erro fundamental e passível
de responsabilização profissional deixar de monitorizar e tratar uma puérpera,
mesmo que tudo parece indo perfeitamente.
5. Os principais pontos de referencia no seguimento de uma puérpera são: a
involução do útero e o aspecto dos lóquios. No caso que trata-se de uma
puérpera pós-cesarea o conjunto de acima tem que incluir também o
seguimento das suturas operatórias, a cicatrização delas e as funções básicas
(respiração, circulação e diurese)
6. A volta da menstruação e completamente diferente por uma mulher que
amamenta em relação com uma que não(6-8 semanas para as mulheres que
não amamentam, versus 3-5 meses para as mulheres que amamentam). Por
isso, o medico vai tentar acalmar qualquer pânico de uma mulher que acha que
a menstruação “voltou rápido demais” ou, pelo contrario, “parece que não volta
mais”. Combinados com a possibilidade de aparecer a psicose puerperal esse
tipo de duvida da puérpera pode levar a depressão ou outras atitudes
anormais.
7. Um cuidado extremamente importante e a lactação – os seios tem que ter uma
fisiologia normal, por isso, o intervalo de aleitamento tem que ser respeitados,
a medicação que iniba a lactação evitada e qualquer fissura no mamilo tratada.
Se for necessário ate a supressão temporária do aleitamento esta indicada
BIBLIOGRAFIA:

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FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158
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2. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia,
1997, ISBN 973-9229-68-9
3. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil
4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Gynecology, 8-th edition ed. Lange 1983
5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition