Complicações Puerperais

Resumo dos assuntos: Hemorragia puerperal, Infecção puerperal, tromboflebite superficial e profunda, Distúrbios psicológicos do puerpério (blues ou tristeza materna, depressão pós parto e psicose )

1 HEMORRAGIA PÓS PARTO A hemorragia puerperal é a perda superior a meio litro de sangue durante ou após dequitação, é a terceira causa mais comum de morte materna durante o parto, após as infecções e complicações da anestesia. As causas variam e a maioria delas é evitável, sendo delas o sangramento da área onde a placenta descola do útero, esse sangramento pode ocorrer quando o útero não contrai adequadamente por ter sido distendido excessivamente, pelo trabalho de parto prolongado ou anormal, pelas múltiplas gestações ou pela administração de um anestésico miorrelaxante durante o trabalho de parto. Também pode ser causada por lacerações produzidas por um parto espontâneo, por tecido (em geral partes da placenta que não descolaram adequadamente) que não foi expelido durante o parto ou por uma concentração sangüínea baixa de fibrinogênio (um importante fator de coagulação do sangue). A perda sangüínea grave geralmente ocorre logo após o parto, mas pode ocorrer até um mês mais tarde. As medidas de prevenção se dão antes da mulher entrar em trabalho de parto. Uma delas consiste no tratamento de doenças como a anemia e a outra é a obtenção do máximo possível de informações relevantes sobre a gestante. Por exemplo, saber que a mulher possui uma quantidade maior de líquido amniótico, uma gestação múltipla (p.ex., gestação gemelar), um tipo sangüíneo incomum ou se ela apresentou episódios anteriores de hemorragia puerperal pode permitir ao médico preparar-se para enfrentar possíveis distúrbios hemorrágicos. A intervenção no parto é a mínima possível. Após a placenta ter descolado do útero, é administrada ocitocina à mulher para ajudar o útero a contrair e reduzir a perda sangüínea. Quando a placenta não descola espontaneamente até 30 minutos após a liberação do concepto, é removida manualmente. Quando a expulsão foi incompleta, removem - se os fragmentos remanescentes manualmente. Em casos raros, fragmentos infectados da placenta ou de outros tecidos devem ser removidos cirurgicamente (por curetagem). Após a expulsão da placenta, a mulher é monitorizada por pelo menos uma hora para se assegurar que o útero contraiu e também para se avaliar o sangramento vaginal. Quando ocorre um sangramento intenso, o abdômen da mulher é massageado para auxiliar a contração do útero e, a seguir, a ocitocina é administrada continuamente através de um cateter intravenoso. Quando o sangramento persiste, a mulher pode necessitar de transfusão sangüínea. O útero pode ser examinado, verificando-se a presença de lesões ou de fragmentos retidos de placenta e de outros tecidos. Esses tecidos podem ser removidos cirurgicamente. Ambos os procedimentos exigem o uso de um anestésico. O colo do útero e a vagina também são examinados. Uma prostaglandina pode ser injetada na musculatura uterina para ajudar na sua contração. Quando o útero não pode ser estimulado para que contraia e reduza a hemorragia, pode ser necessária a realização de uma ligadura de artérias que levam sangue ao útero. Devido à abundante irrigação sangüínea da pelve, este procedimento não produz um efeito duradouro após o sangramento ser controlado. A histerectomia (remoção do útero) é raramente necessária. 2 INFECÇÃO PUERPERAL A infecção puerperal ou febre puerperal continua sendo uma das principais causas de mortalidade no puerpério. Origina - se do aparelho genital após parto recente, sendo, por vezes, impossível caracterizar a infecção que ocorre após o parto, para melhor conceituar morbidade febril puerperal, temperatura de no mínimo 38ºC, durante dois dias quaisquer, dos primeiros 10 dias do pós-parto, excluídas as 24 horas iniciais. É tendência atual, conquanto não sejam da genitália, incluir a infecção urinária, a pulmonar e a das mamas na morbidade puerperal. Inicialmente o tratamento da infecção puerperal era no intuito de ajudar a paciente a criar uma resistência geral para a doença, porém a evidência de que essa enfermidade pudesse ser

transferida para as mulheres pelas mãos do obstetra era inconcebível, pois sua única função era a de auxiliá-las no momento do parto. Semmelweis concluiu que as mãos de médicos e estudantes, vindos das salas de necrópsia, continham detritos de cadáveres em decomposição, levando-os até as parturientes, constituindo, assim, um fator de risco à doença. A partir dessa descoberta, instituíram-se, para essas pessoas, medidas profiláticas que constavam de lavagem das mãos, limpeza das unhas e uso de água clorada, conseguindo reduzir drasticamente as taxas de mortalidade materna. Alguns fatores relacionados às alterações ocorridas no organismo materno durante a gravidez, o trabalho de parto, o parto e o pós-parto podem predispor a mulher a adquirir infecção puerperal. Entre as diversas modificações que a gravidez imprime ao organismo materno, encontram-se algumas alterações da flora genital e do trato urinário, que podem levar à ocorrência de infecção. O corrimento vaginal, presente na maioria das gestantes e pouco valorizado no pré-natal, representa também uma alteração no mecanismo de defesa cérvicovaginal, sendo considerado uma infecção do trato genital baixo. No trabalho de parto, os microorganismos cervicovaginais podem ter acesso ao útero, correlacionando a endometrite puerperal com sua duração. Sabe-se que a duração de um franco trabalho de parto varia de acordo com diversos fatores, e conclui-se que quanto maior sua duração, maior o risco da parturiente adquirir infecção. A rotura das membranas ovulares, associada ao trabalho de parto prolongado, além do elevado número de toques vaginais, predispões à contaminação da cavidade amniana por anaeróbios e aeróbios, comensais e patógenos. Observações posteriores de Ledger e Reese e cols. fizeram a correlação entre a presença de mecônio no líquido amnioótico e o aumento da taxa de infecção materna. Afirmam também que o mecônio eleva o teor de fosfato, inativando o complexo zinco-protéico (que esta presente no liquido amniótico com propriedade antibacteriana). No reparo de lacerações cervicais e/ou vaginais, bem como durante a episiorrafia, frequentemente se utiliza tampão vaginal. Essa prática pode constituir um fator de risco para infecção, pois não raramente se observa o seu esquecimento no canal de parto. Quando isso ocorre, após 48 horas, pode-se constatar, além dos sinais e sintomas clássicos da endometrite, a escassez e o odor fétido dos lóquios, devido à presença de microorganismos patogênicos que encontram ambiente favorável para sua proliferação. Recentes estudos demonstram uma rápida liberação de bactérias do trato genital para a cavidade endometrial em uma intervenção intra-uterina. No entanto, a maioria das mulheres, no período pós-parto, encontra-se livre dessa invasão, uma vez que o útero possui atividade contrátil própria, presente após a dequitação ocasionando a involução uterina, a reação leucocitária e a hemóstase trombótica na região da inserção placentária, representando, assim, um conjunto de mecanismos de defesa contra infecção. A endometrite puerperal ocorre quando esses mecanismos de defesa são superados pela combinação de várias bactérias. A introdução de bactérias virulentas ou alterações locais, como danificações de tecidos moles e remoção incompleta da placenta, favorecem a infecção pós-parto. O papel da enfermagem na prevenção dessa complicação séria é importante e deve-se fazer o máximo de esforço para evitá - la. Higiene ao cuidar da paciente e o uso de técnicas assépticas quando indicadas, e o hábito de lavar as mãos antes de prestar assistência à mãe. Os partos devem ser conduzidos seguindo-se uma técnica de assepsia estrita, mas as precauções observadas na sala de parto não são suficientes, porque a infecção pode atingir a mãe durante o trabalho de parto ou no puerpério imediato. Comadres individuais devem ser providenciadas para impedir infecção cruzada. A paciente que tenha tido um trabalho de parto longo e difícil e que tenha lesões no canal genital, ou que tenha anemia devido à perda sanguínea, é menos apta a resistir às infecções do que aquela que teve um parto fácil e normal. Por isso é importante manter a resistência da paciente durante um trabalho de parto prolongado com repouso e líquidos adequados, e prevenir a perda sanguínea ou restaurar a perda quando necessário. Lacerações do trato genital e exploração uterina aumentam os perigos de infecção. A disponibilidade imediata de antibióticos para profilaxia não basta. Ainda é importante empregar conscientemente técnicas assépticas em todas as ocasiões. Algumas pacientes continuam morrendo por infecção, apesar de se dispor atualmente de tratamento mais eficaz. Dentre os fatores predisponentes: Bolsa rota - Quando há perda de líquido, tanto a mãe como o RN ficam expostos a riscos. Não se sabe ao certo quanto tempo o organismo da mãe e do bebê leva para o desenvolvimento de uma infecção. Em alguns casos, observaram que a incidência de infecção no bebê só aumenta após 24 horas de bolsa rota.

permanência prolongada no leito o que reduz gradualmente a atividade fibrinolítica durante a gestação produzindo um estado relativo de hipercoagulabilidade. além de muito dolorosa. 3 TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL E PROFUNDA A doença tromboembólica venosa (TEV) é uma importante causa de morbidade e mortalidade obstétrica. Pode ocorrer com membranas íntegras. podendo ocorrer ocasionalmente. calafrios e prostração. mais e mais comuns em casos de rotura de membranas ovulares. quer pela compressão da veia cava inferior e da veia ilíaca esquerda pelo útero grávido. pois. dor a palpação e amolecimento corporal. com sintomas sistêmicos como febre. se tais lacerações se estendem para o clitóris. liberação de tromboplastina tecidual na separação da placenta. obesidade. de múltiplas causas. fecalóide se for por enterococos. Outros fatores de risco associados com o desenvolvimento de TVP em gestantes são semelhantes aos da população em geral e inclui idade acima de 30 anos. A estase venosa. o leite está infectado. Lacerações altas da parede vaginal e da cérvix ocorrem mais provavelmente após partos operatórios. que pode seguir-se tanto a um trabalho de parto prolongado quanto a um precipitado. Lacerações do trato genital .Forma mais frequente de infecção puerperal. coli. estase venosa pela contração uterina e vasodilatação. multiparidade e parto operatório. em geral dentro das primeiras 24 horas. Mastite Puerperal ou inflamação da mama . muitas mulheres desmamam precocemente os seus filhos. ocorre a hemorragia. tem relação direta com cesária e intervenções vaginais após partos prolongados.Complicação peculiar do período de aleitamento. Corioamnionite . placa coriônica da placenta e cordão umbilical. Na maioria dos casos.É a perda de 500 ml ou mais de sangue após o parto. pois ocorre diminuição da atividade fibrinolítica no último trimestre. podem causar um sangramento profuso. especialmente se o colo não está completamente dilatado. quer pelo aumento da distensibilidade e da capacitância venosa. E. A cesariana .5ºC e 38ºC. provavelmente seja o principal substrato fisiopatológico. decorrente do tempo prolongado de rotura e/ou da realização de toques vaginais. também. sendo excepcional na gestação ou fora dela.Causa mais frequente de hemorragia pós-parto é a atonia uterina. A mastite puerperal ou da lactação é um processo infeccioso agudo das glândulas mamárias que acomete mulheres em fase de lactação. a amamentação deve ser suspensa quando se tratar de mastite supurativa. Existem muitos sinusóides ou espaços sanguíneos entre as fibras musculares imediatamente abaixo da placenta. Na gestação o risco de Tromboflebite superficial é maior e no puerpério a incidência maior é de Tromboflebite profunda. a qual pode também provocar retardo do fluxo venoso. Oscilação de temperatura entre 37. feto grande ou hidrâmnio ou pode ser causada por massagem excessiva do fundo uterino na terceira fase do trabalho de parto. Devido ao desconforto e a dor. pode ser devida à hiperdistensão do útero por gravidez múltipla.Infecção ovular caracterizado de um processo inflamatório agudo e às vezes difuso das membranas extra placentárias. Hemorragia . e também por acreditarem que o leite da mama afetada fará mal ao bebê. astenia. com conseqüente redução da velocidade do fluxo venoso no membro inferior. se não forem adequadamente orientadas e apoiadas. ou comprometimento do tono muscular uterino. com a formação eventual de trombos. a musculatura uterina se contrai normalmente e os sinusóides se fecham. Quando as fibras musculares não se contraem e os vasos não sofrem constrição. Geralmente. com achados clínicos que vão desde a inflamação focal. O risco de trombose na gravidez é considerado maior durante o terceiro trimestre da gestação e.Segunda maior causa de sangramento pós-parto. À medida que ocorre a separação da placenta. no puerpério. malestar geral. o sangramento excessivo ocorre nas primeiras horas do puerpério. a loquiação pode ser inodora se for por estreptococos B hemolítico do grupo A. Atonia Uterina . ou tardiamente. trombofilia hereditária. nos dez primeiros dias do puérperio. especialmente. Vários fatores podem se associar e contribuir para o desenvolvimento do tromboembolismo venoso durante a gestação. manifesta-se precocemente. embora também possa ocorrer entre a quarta e a sexta semana depois do nascimento do bebê. A atonia uterina é frequentemente devida à exaustão do músculo. até abscessos e septicemia. mas aquelas que ocorrem no colo ou na porção superior do canal vaginal podem ser profundas e extensas a ponto de romper grandes vasos sanguíneos.Endometrite (infecção/ inflamação do endométrio) . Quadro clínico é caracterizado pela tríade: subinvolução. bacteróides fragilis. Dependendo da gravidade. As lacerações baixas da parede vaginal e do períneo geralmente não sangram profusamente. em partos espontâneos. demonstrável no primeiro trimestre da gravidez. Em alguns partos os lábios são lacerados. amniorexe prolongado e com muita manipulação intravaginal e intra-útero.

A heparinas e os anticoagulantes ajudam a dissolver o trombo venoso. quando estiver em pé parado. O diagnóstico clínico da TVP na gestação oferece algumas dificuldades. é que saberemos se os anticoagulantes orais estão fazendo o seu efeito desejado. onde demonstre tranqüilidade. o qual vai progressivamente se aderindo na parede da veia afetada. em que seja necessário permanecer sentado por muito tempo. Ela é facilmente diagnosticada. Ao mesmo tempo em que o diagnóstico baseado apenas em sintomas e sinais não é confiável. É importante após a resolução do quadro agudo. emotividade exacerbada e hipersensibilidade. DEPRESSÃO PÓS PARTO E PSICOSE). injetadas na veia ou através de injeções subcutâneas. em baixo da pele. podem neutralizar a ação dos anticoagulantes. Tem prognóstico favorável. E na Tromboflebite profunda ocorre edema (inchaço) e a dor no membro afetado (geralmente é unilateral). uma vez que a dor e a inchação nas extremidades são eventos comuns na mulher grávida. Alimentos muito ricos em vitamina K. indicando que o trombo se localiza nas veias profundas dessa região ou mais acima da virilha. quando permanecer acamado fazer movimentos com os pés e as pernas. como os antiinflamatórios.se fazer repouso com as pernas elevadas e usar meia elástica. ansiedade. caracterizado por humor instável. Concomitantemente uso de anticoagulantes orais (como a varfarina ou femcoprumona). aproximadamente a metade das gestantes com TVP não apresenta sintomas e sinais clínicos característicos. o uso das heparinas. uso de antiinflamatórios e elevação das pernas. Os sinais e sintomas na Tromboflebite superficial ocorrem quando há um aumento da temperatura e dor na área afetada. hipocondria e ainda preocupação excessiva com a lactação. Concomitante com esta medicação. Recomenda-se caminhadas regulares. Com os exames de TAP (tempo de ativação da protrombina) e RNI (relação normalizada internacional). além de vermelhidão e edema (inchaço). só aumenta a suspeita clínica dessa doença. antes das viagens de longa distância. atingindo a coxa. sendo a maior incidência no terceiro dia pós parto. A presença de fatores de risco para a trombose venosa profunda. segundo Classificação Internacional de Doenças (CID-10). estendendo-se de algumas horas até no máximo duas semanas. palpando-se a veia endurecida e inflamada abaixo da pele. No tratamento. feito com compressa local. Alguns medicamentos. interferem na ação dos anticoagulantes devendo ser evitados. já que os anticoagulantes atuam inibindo a síntese dessa vitamina. É notória a cobrança imposta sobre a puérpera quanto a assumir uma postura idealizada. como se fosse um "cordão duro". insônia. como aumento da secreção de corticosteróide e a queda repentina dos níveis hormonais.Blues puerperal ou síndrome da tristeza pós parto: Considerado um transtorno de ajustamento. deve . A psiquiatria clínica classifica os distúrbios em três grandes grupos. Puerpério é uma fase de readaptação em que alterações fisiológicas podem vir acompanhadas de distúrbios de ordem psíquica. Pode haver tristeza. Para isso. movimentar os pés como se estivesse pedalando uma máquina de costura. o paciente deve fazer repouso com as pernas elevadas e fazer uso de meia elástica adequada à sua perna. implicada na formação de alguns fatores de coagulação. crises de choro típicas. O trauma das veias pélvicas durante o parto via vaginal e lesão tecidual durante o parto cesáreo pode contribuir para a trombose venosa no puerpério imediato. mover-se discretamente como se estivesse andando sem sair do lugar. Pacientes com tendência genética para uma coagulação acentuada (hipercoagulabilidade) poderão necessitar do uso indefinido dos anticoagulantes orais. inquietação. amamentação e . 4 DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS DO PUERPÉRIO (TRISTEZA MATERNA. em grande quantidade.está associada com uma maior incidência de TVP em gestantes do que o parto normal. Concomitante com a medicação. receptividade e disposição para amamentar e cuidar da criança. ligados às mudanças bioquímicas que ocorrem no organismo materno logo após o parto. enquanto que 30 a 50% das pacientes sintomáticas não apresentam a afecção. A ingesta de alimentos ricos em vitamina K deverá ser estável. em situações de doença. Os sinais e sintomas iniciam nos primeiros dias após o parto com duração variável. cefaléia. Seu tratamento é ambulatorial. consultar médico sobre a possibilidade de usar alguma medicação preventiva. ser mais intenso. Estes últimos medicamentos demoram alguns dias para deixar o sangue fino e serão usados por meses após a alta hospitalar (geralmente por 6 meses ). o paciente precisa ser internado com o objetivo de inibir o processo de coagulação do sangue mais rapidamente. fadiga. obter uma avaliação com o médico cirurgião vascular. apresentado da forma mais leve para a forma mais grave: 1. há um endurecimento no trajeto da veia sob a pele. O edema pode se localizar apenas na panturrilha (bata da perna) e no pé ou ainda.

3. choro fácil. de intestino. freqüentemente alucinatórias tendo início entre as primeiras duas ou três semanas após o parto. a pessoa sente uma tristeza muito grande de caráter prolongado.Depressão puerperal ou transtornos neuróticos pós parto: Distúrbio de humor variando de grau moderado a severo. dificuldade de sorrir. etc. eletroconvulsioterapia. BOTTI. 07. abandona os próprios hábitos de higiene e cuidados pessoais. 231 . sem poder oferecer a seu filho o acolhimento necessário. história prévia de depressão. pois sem amor não desenvolverá a capacidade de confiar em suas próprias possibilidades de desenvolvimento físico e emocional. A etiologia pode estar relacionada ao fator biológico representado pelas alterações hormonais que ocorrem de maneira intensa no organismo da mulher e também pode estar associado à perda ou diminuição do apoio social e por parte da família. apática. Infecção Puerperal: Fatores de Riscos. com ressecamento de boca. depressão. preparando a previamente para a maternidade. Fisicamente. inquietação. As características apresentadas pelo RN são: falta de brilho no olhar. personalidade. de raciocínio e perturbação da memória. genética. irritabilidade.com. quando o quadro se agrava. n. Marcia. É necessário o estímulo da autoconfiança desta mulher e prestar orientação nos cuidados com o neonato. ou seja. contudo. No pré natal deve se incentivar a mulher a situar-se a nova realidade. haverá uma tendência maior em adoecer ou apresentar problemas na pele. Fatores predisponentes estão relacionados com mães que apresentam alterações de humor no período pré menstrual (TPM). A sintomatologia que antecede a psicose puerperal é constituída por alterações no sono.238. MARIA.saúde do bebê. apresenta idéias de perseguição e confusão. Publicado em 21/11/2008 SILVA. além de certa perplexidade inapetência. fadiga. Elda Terezinha. Vera. hipocondria. entre seis e oito semanas após o parto. dores de cabeça. abatimento. alterações do apetite. sentindo-se completamente aterrorizada e ameaçada por ele. Quando há bloqueio materno em manifestar amor pelo filho. Principais manifestações são tristeza. fadiga. perda do prazer. Tratamento é farmacológico. simultaneamente ao apoio farmacológico. Revista Eletrônica de Enfermagem. 2. distúrbio do sono. A mulher sente-se. v. Conseqüentemente.DEPRESSÃO PUERPERAL UMA REVISÃO DE LITERATURA. dificuldade de concentração e memorização. O psiquiatra deve ser consultado urgentemente e. sintomas como alterações gastroinstestinais. será aconselhada a psicoterapia. então. p. REFERÊNCIAS AURORA. www. irritabilidade.es/eglobal/article/viewFile/315/295 . este também entrará em depressão. Nadja Cristiane Lappan . como se fosse um inimigo em potencial. 2005.um. gravidez indesejada. há risco de depressão puerperal. diminuição do apetite. vômito. insônias. Tem as mesmas características de uma depressão normal. A característica principal desta é a rejeição total ao bebê. alguém deve assumir a tarefa de maternagem em que o bebê possa sentir-se amado e acolhido. As manifestações podem vir acompanhadas de distúrbios cognitivos como dificuldade de concentração.medstudents. 02. mesmo que esteja sendo cuidado. diarréia e dificuldade em manifestar interesse pelo que quer que esteja ao seu redor. somado a psicoterapia e em casos onde a farmacologia não resolve. Caso apresente este quadro de profunda depressão. Pode também haver episódio de humor agudo com sintomatologia maníaca e/ou depressiva.br/ http://revistas.Psicose puerperal ou transtorno afetivo psicótico puerperais: Distúrbio do humor caracterizado por perturbações mentais graves e agudas. condições existenciais e vivenciais relacionadas à gestação na adolescência. redução do interesse sexual e ideação suicida.

as vezes ate 12 semanas Duração. instalando-se a secreção de leite.Nos primeiros 24-48 horas aparece uma crescimento importante da diurese. depois que vai evoluir um episodio de poliúria. Pode aparecer um calafrio fisiológico. O transito intestinal volta a funcionar depois uns 48-160 horas. A diurese volta no nível normal. as vezes. podem resultar em retenção aguda de urina. classificação: Puerperio precoce (ate 24 horas depois o parto) Esta caracterizado pelo um forte estado de cansaço depois o parto. puerperio verdadeiro e puerperio tardio: ○ ○ ○ ○ ○ O puerperio precoce dura ate 24 horas depois o parto Puerperio verdadeiro dura das 24 horas ate 10-12 dias Puerperio tardio dura ate 4-6 semanas. O melhor e usar uma sonda “ a demeurre”. PUERPÉRIO NORMAL • CONCEITO O puerperio começa no momento da delivrencia e dura ate 6 semanas. tem bradicardia transpirações difusas. que e diferente daquele patológico faltando a curva de ascensão da temperatura. duração. dependendo do tipo de parto.PUERPÉRIO NORMAL E PATOLÓGICO I. adinamica. depois. estados das partes moles.8-38 graus (o que os europeus chamam de “tempestade do leite”). Puerperio verdadeiro (ate 10-12 dia) Nesta época o útero involui e volta a ser órgão pélvico. PUERPÉRIO PATOLÓGICO: conceito. PUERPÉRIO NORMAL: conceito. sendo elas. o pulso esta cheio. ela volta aos parâmetros normais. . pode surgir uma febre de 37. A transpiração e mais importante nos primeiros 14 dias por as mulheres que amamentam. ATENÇÃO !!!!! ○ ○ ○ Cuidado com os sangramentos tardios! Especialmente as pacientes que tiveram disgravidias podem desenvolver nos primeiros 24 horas hematomas vaginais e eclampsias Tem que vigiar com muito cuidado a diurese! Os distúrbios urinários podem ser a conseqüência de várias traumas durante o parto. O puerperio normal divide-se em 3 fases. Nos primeiros 3-5 dias. bradicardico e volta ao normal em 2-3 dias. o puerperio precoce. classificação e fenômenos involutivos (locais e gerais) II. A baixa de peso esta mais evidente nos primeiros 10 dias. patologia puerperal genital e patologia puerperal extra genital I. etc. A puérpera e cansada.

influenciando somente a dimensão deles. depois que foram eliminados os lóquios) a reconstrução do endométrio passa pela 4 fases: ○ Fase de regressão – os fundos de saco glandular esta cheio de restos celulares e células deciduais. ate o mecanismo e o mesmo – estimulação estrogênica Fase de volta do ciclo menstrual ○ ○ ○ . ○ Fenômenos locais O ÚTERO A involução uterina esta baseada nos modificações histológicas que interessam em proporção igual tanto o endométrio quanto o miométrio. A febre puerperal tem que ser tratada urgentemente. mas pode ter uma limite extrema de 12 semanas. Neste nível aparece uma barreira de polimorfonucleares funcionando como uma proteção antimicrobiana ○ ○ Depois que a decídua e eliminada (isto e. Dura 4-5 dias e acaba com a eliminação total dos restos Fase de cicatrização – a camada basal começa a produzir uma nova camada celular que vai cobrar toda área desnudada Fase de proliferação – parece mesmo com a fase de proliferação do ciclo menstrual. Se a febre persistir mais de 24 horas. ela tem que ser qualificada febre puerperal e tratada como tal.5 cm/dia A espessura das paredes (4-5 mm após o parto) volta ao normal em 5-6 semanas. A amplitude e a rapidez dos processos involutivos do útero são bem comprovados pela diminuição do seu peso. ○ Puerperio tardio Seguindo o puerperio mesmo começa do décimo dia e vai ate 4-6 semanas depois o parto. por causa da redução das dimensões resultando os lóquios As vilosidades da placenta desmancham e a caduca desliza. especialmente nas multíparas – são dores lombo-abdominais com caráter colicativo. as camadas do endométrio desmancham. ○ Fenômenos involutivos Os fenômenos involutivos podem ser locais ou gerais. caso que a lactação vai continuar. Modificações macroscópicas: A altura diminui com 1-1. e não o numero A involução rápida do tecido conjuntivo Ao nível do útero. São intensificadas pela amamentação ATENÇÃO! O que e muito importante e não cair na armadilha da “febre normal”.Existe a possibilidade de aparecer cólicas uterinas. ficando somente a camada esponjosa. vamos ter que descobrir a causa da febre. Esse período esta caracterizado pelo bloqueio do aparelho genital. Por isso. ○ ○ ○ ○ após o parto o útero pesa 1000 g após 7 dias o peso diminui ate 500 g após 14 dias ele chega a 300 g ao fim do puerperio pesa 300 g Modificações histológicas: ○ ○ ○ Diminui a vascularização pela redução do calibre dos vasos uterinos (alguns autores sustentam a teoria de uma endarterite) A retração das fibras musculares do útero.

que não são tão evidentes como antes da gravidez A GLANDULA MAMARIA As mamas são glândulas exócrinas modificadas que sofrem alterações anatômicas e fisiológicas durante a gravidez e no puerpério imediato. Ele permite um dedo a 2-3 dias do parto. PLAGA PLACENTARIA: Eu uma noção relacionada com o lugar aonde foi fixada a placenta. Nos primeiros dias eles podem passar de 50 g. No sexto dia ele fica no meio da distancia pubo-ombilical No dia 12 ele já alcança a sínfise. o ciclo menstrual recomeça depois 6 semanas. depois diminuam a 15-20 g. A fase de volta ao ciclo menstrual dura 3-5 meses para as mulheres que amamentam. tanto aquela do colo quanto aquela das grandes suturas INVOLUÇÃO UTERINA: No segundo dia o útero aparece ao nível do umbigo. e diminuam dum dia a outro. A secreção de muçus nessa época e muito importante (a glera Stieve – uma glera protetora por mucosas) Ao final do puerpério a fenda do colo tem uma posição horizontal. COLO UTERINO O colo uterino e o primeiro que volta ao normal: ○ No primeiro dia ele esta mole. Os lóquios são corrimentos vaginais que surgem depois o parto mudam de aspecto. com dificuldade depois 7 dias e fecha completamente depois 15 dias. A CLÍNICA PUERPERAL O que temos que seguir? ○ A involução uterina O aspecto dos lóquios A cicatrização. As vezes no dia 16-20 aparece um pequeno sangramento chamado de “pequena menstruação”. Existem 4 tipos de lóquios: . formação de novos ductos e desenvolvimento da arquitetura lobular. virando de novo órgão pélvico ○ ○ ○ ○ ○ ○ Paralelamente com a modificação de volume a consistência dele muda também. ○ OS LÓQUIOS: Extremamente importantes. edematoso e com pequenas rachaduras Imediatamente após o parto o colo evolui ate a estrutura de um canal que diminui rapidamente. ele chegando a antiga forma piriforme dele e consistência mais dura. Suas funções são a nutrição do recémnascido e a transferência de anticorpos maternos. A maior eliminação aparece nos primeiros 80-120 dias. Na primeira metade da gravidez ocorrem proliferação de células epiteliais alveolares. o aspecto o caráter deles pode indicar se um puerperio vai bem ou não. característica para as multíparas. ○ ○ ○ VAGINA Depois 3 semanas reaparecem as plicaturas vaginais.Se a mulher não amamenta. A plaga placentária evolui de um diâmetro de 7-8 cm a 3-4 cm depois 2 semanas. Se o processo esta evoluindo anormal aparecem o que se chama de hemorragia puerperal tardia.

células epitélio cilíndrico. leucócitos. A bradicardia some em 2-3 dias • • No pós-parto imediato podem aparecer crises hipertensivas e crises eclâmpticas. O volume sanguíneo aumenta rapidamente em pós-parto. serosa. reduzida. também a hiperpigmentação da línea branca. Praticamente são rachaduras do tecido ferroelástico. ○ A SINFISE O relaxamento da sínfise desaparece no puerperio. b) Fenômenos gerais Aparelho cardiovascular: • • Os principais parâmetros cardíacos da puérpera voltam ao nível básico na primeira semana de puerperio (debito cardíaco. jogando na circulação uma quantidade importante de sangue que provem dos “lagos” de sangue uterinos. expressão da supradistensão durante a gravidez. ○ CLOASMA Pigmentação do rosto – some durante o puerperio. pressão venosa central). reganhando a mesma tonicidade. plasma Plasma. pulsação. sangue em quantidade Exsudação Células deciduais degeneradas. tecido histolizado. ATENÇÃO !!!!!! Um sangramento muito forte ao parto pode produzir o que se chama de síndrome do Sheehan (necrose pituitária) e pan-hipopituitarismo. O debito cardíaco e a pressão venosa central aumentam nos primeiro horas pós-parto. de cor roxa. transformando-se depois o parto em líneas brancas. pressão arterial. As vezes pode persistir uma deiscência da musculatura abdominal (diástase abdominal) ○ TECIDO CUTANEO-ELASTICO Pode apresentar as vergeturas (striate gravidarum). tem que pesquisar a fonte da hemorragia CHEIRO CHEIRO FRACO Esperma ○ A PAREDE ABDOMINAL: Ele volta ao consistência inicial em breve. tecido cervical. . mas volta depois ao normal em 2 semanas. especialmente na hipertensão induzida de gravidez. fragmentos de deciduais. muco. freqüência cardíaca. cor de marfim. flora células basais histolizado da decídua Dias 3-5 Dia 5-15 15 ate o fim do puerperio PERIODO Primeiros 2-3 dias Se achar coágulos.○ ○ ○ ○ Lóquio vermelho (lochia rubra) Lóquio serosanguinolente (lochia fusca) Lóquio amarelo (lochia flava) Lóquio alvos (lochia alba) COR RUBRA FUSCA FLAVA ALBA CONTEUDO Sangue necoagulado. muco cristais de colesterol vaginal.

000/mmc). mas com limfopenia e eozinopenia. em ausência da febre avisa sobre alguma coisa anormal.Aparelho respiratório: Desaparecem nos primeiros dois dias depois o parto. Hipo-pituitarismo progressivo COMO CUIDAMOS DE UMA PUÉRPERA COM PUERPÉRIO NORMAL? A puérpera necessita uma higiene correta e uma vigilância medica especial. Fibrinogênio e o VSH ficam em alta ate 10-12 dias depois o parto. ATENÇÃO !!!!! O pulso acelerado. determinando constipação e administração de purgativos Podem aparecer hemorróidas ou podem ser exacerbados alguns que existem antes o parto • • Hematologia: • • • A hemoglobina e o hematocrito podem diminuir consecutivamente as perdas de sangue durante o parto. Exagero da involução uterina 4. O controle do pulso (normal entre 50-70/minuto). 3. passageiro. O controle da TA . ATENÇÃO !!!!!! MUITO IMPORTANTE !!!! A volta da função genital normal para uma mulher que amamenta pode ser acompanhada de seguintes modificações: 1. • Aparelho digestivo: • Apetite normal A hipotonia intestinal do gravidez fica no puerperio também.5 – 37. A urina das grávidas tem.5o 2. A bexiga tem uma capacidade aumentada e uma insensibilidade ao volume urinaria. Amenorreia fisiológica de aleitamento 2. A vigilância da puérpera significa vigiar os seguintes parâmetros: 1. sem razão). aos grávidas que amamentam lactona e peptonas. Esse estado esta. Nos primeiros 2-3 dias a puérpera apresenta poliúria. e estará substituído pela instinto materno. A dispnéia causada pelo deslocamento da diafragma some rapidinho nos primeiros dias. Aparelho excretor: • • Nos primeiros 4 semanas desaparecem a dilatação dos cálices e dos ureteres. chegando em níveis menores que durante a gravidez A formula leucocitária esta caracterizada pelo granulocitose (ate 30. Hipo-pituitarismo relativo 3. mas também diminuam a imbibição de gestação. chegando ate 2-3 litros em 24 horas e transpirações que podem aumentar a desidratação. O controle da temperatura de manha e ao anoitecer – normalmente ela tem que oscilar em volta de 36. na maioria das vezes. Sistema nervoso A puérpera esta caracterizada pela labilidade psíquica com tendência em depressão (choro freqüente.

também. se tudo evoluiu sem complicações. o café. para evitar a sobrecarga de leite e manter a secreção do leite. Se for possível. ATENÇÂO aos lóquios!!! Anotar diário o volume. Segundo dia passara já a uma alimentação normal. Ela já vai na sala de aleitamento e amamenta o nenê. na 12-a dia ele tem que voltar a ser um órgão pélvico 5. A função excretora e o volume da urina. também e o acido bórico ou tintura benzoica antes e depois amamentar. caso que outras doenças de nutrição não ser presentes. COM DEZ VEZES MAIS CUIDADO PARA NÃO PRODUZIR INFECÇÕES URINÁRIAS ASCENDENTES. precocemente possível – numerosos estudos mostraram um melhoramento em recuperação quando a puérpera mobiliza-se rápido. ATENÇÃO!!!! Se depois 4 horas a puérpera ainda não urinou. Muito bom. 20. 13. leite. 17.4. 16. ela vai receber obrigatoriamente um laxante no terceiro dia sépticos. sucos de frutas 15. Cada 3-4 horas tem que ser feita a evacuação do seio. movimentos das 12. ferro. Primeiro dia – alimentação liquida: chá. No segundo dia vai começar a fazer exercícios respiratórios. e determina a aparição dessas lesões.1. usando soluções anti9. Os seios – cuidado com os seios. a mobilização da puérpera tem que ser feita mais 10. cálcio) Evitar os sedativos. mas vai evitar a carne conservada o álcool. ela tem que ter uma dieta rica em calorias. (fissuras. Tem que fazer toalete vulvo-perineal cada 12 horas. porque a amamentação e muito importante para surpreender a aparição dos eventuais lesões dos mamilos. As vantagens são a incidência muito menor das complicações tromboembólicas da constipação e urinarias. por isso – a mulher tem que lavar com água e sabão o mamilo antes e depois cada amamentação. isto é. 14. Tem autores que recomendam já a alimentação e a reidratação das grávidas uma hora após o parto. obrigatório. Em partindo com o terceiro dia a puérpera vai a ginástica medical para recuperar o tônus da musculatura abdominal e dos membros mãos e massagens das pernas. 19. Se aparecer rachaduras ou fissuras a amamentação vai ser proibida por mínimo 24 horas. A puérpera vai descer desde o primeiro dia da cama e vai fazer a higiene pessoal 11. diário. A dieta: tem que ser sem restrições. Se a puérpera amamentar. o cheiro 6. 7. depois 6-8 semanas para puérperas que não amamentam e somente depois parar de amamentar para aquelas que amamentam Caso de cólicas uterinas poderemos administrar aspirina ou codeína Aplicar uma medicação tonica (vitaminas. temperos fortes. Se a puérpera sofreu episiotomia. O leite ao secar age como se fosse um corrosivo. que podem influenciar negativamente a secreção do leite II.5 cm /dia. PUERPÉRIO PATOLOGICO . A altura do fundo do útero – ele tem que diminuir com 1 . e a região vai ser protegida com um chumaço de gaze estéril e seco. a evacuação sendo feita artificialmente. a cor. rachaduras) 18. 8. com medidas drásticas de anti-sepsia e assepsia 21. O transito intestinal – se a puérpera não evacuou em 48 horas ela vai receber um laxante leve. O recomeço da menstruação. tem que usar um cateter urinário. compotas.

vivem dentro da vagina ou do útero. e. a maioria dos germes não podem multiplicar-se na ausência do ferro. normalmente. mas que viram patológicos na presença dos vários tecidos necróticos ou hematomas. devido as normas de assepsia e anti-sepsia. também. etc) A mais importante complicação do puerperio e. B. na cavidade uterina. ferimentos intraoperatórios Hemorragias – hematomas que podem infectar-se secundariamente ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Patologia esta representada pelas três portas de entrada da infecção sendo elas: ○ ○ ○ Plaga placentária Decídua muito fina Plaga operatória (caso de cesárea) Essas portas de entrada podem produzir celulite local e inflamação ou podem espalhar a infecção pelos vasos linfáticos.• CONCEITO Puerperio patológico e aquele puerperio que evolui com infecção puerperal ou outros tipo de complicações (psicose pós-parto. Klebsiella. a incidência desse evento diminuiu bastante. Protaeus) Anaeróbios Peptococcus Peptostreptococcus Bacteróides Clostridium Fusobacterium Outras espécies Mycoplasma hominis Chlamidia trachomatis . A) PATOLOGIA PUERPERAL GENITAL A infecção puerperal na área genital tem dois tipos de fatores favorizantes: ○ ○ ○ ○ Fatores antepartum Fatores intrapartum Fatores anteparto Anemia – parou de ser considerado um fator favorecedor da infecção enquanto a transferina. tecidos desvitalizados. porem. colo. ESPECTRO BACTERIOLOGICO O que e essencial e que as infecções puerperais acontecem com germes que. ocasionado pelo exame genital a entrada dos germes do médio externo. a infecção puerperal – representando uma grande parte das complicações pós-parto. instrumentário. Traumas: dilacerações de tecidos. D Enterococcus Bactérias G-negativas (E. coli. que tem altos níveis durante anemia tem propriedades antibacterianas. vagina. sendo saprofitos. Alimentação – a diminuição da imunidade celular na malnutrição pode favorecer a infecção A atividade sexual – somente quando acontecem com membranas rotas Rotura prematura de membranas – causa de infecção corioamniotica Fatores intraparto: Contaminação bacteriana a entrada dos germes da pele. apesar de que hoje. etc. afecções endocrinológicas. pelo intermédio das luvas. Aeróbios Estreptococcus A.

a histerectomia total e obrigatória. o estreptococo anaeróbio. Quando está suspeitado um tal perigo recomenda-se a fazer uma biopsia da fascia subjacente. A endometrite aguda começa 3-4 dias após o parto. A presença de fasciite necrosante requer uma intervenção cirurgical agressiva com debridação larga e excisão larga da fascia afetada + antibioterapia. mas. especialmente as cefalosporinas – que oferecem a vantagem de utilizar um remédio só. As cefalosporinas. a clindamicina apresenta o desvantagem de produzir colite pseudomembranosa. edematoso. A infecção pode aparecer também pelas as soluções de continuidade vaginais a mucosa sendo hiperemica. e os antibióticos de melhor escolha são as beta-lactaminas. Os germes implicados. nos paramétrios. especialmente para a flora anaeróbica. que pode espalhar-se ate aos músculos e nas fascias. em 1/20. edematosa. O metronidazol esta usado também. Então a antibioterapia vai alvejar a flora bacteriana mista.O tratamento antimicrobiano não precisa de culturas antes de começar. as vezes necrótica mesmo. INFECÇÕES DO PERINEO. VAGINA E COLO A mais freqüenta é a infecção da plaga de episiotomia. tem toxicidade baixa e. INFECÇÕES DO ÚTERO A forma mais comum e a endometrite aguda. e a gentamicina tem um efeito nefrotoxico. INFECÇÕES QUE PASSAM DO COLO UTERINO . eliminando-se junto com os lóquios pedaços de tecido podre e fétido e aparecem sinais de irritação peritoneal. A endometrite pode evoluir infeliz ate metrite parenquimatosa. mas os seus efeitos podem ser desastrosos. também. por exemplo. purulentos Alteração do estado geral ATENÇÃO!!! Não tem sinais de irritação peritoneal! ○ ○ ○ O tratamento consta em terapia higienodietética. parece somente uma infecção pélvica banal. A sintomatologia inclui: ○ ○ Febre Útero mole. Não tem que demorar muito com as presunções porque se a doença não for descoberta e tratada a tempo ela pode levar á septicemia e morte. com piora das sintomas descritas acima.000 casos produzindo supressão medular irreversível. normalmente são Clostridium associado ou não com E. são a categoria de remédios mais usada. O tratamento das plagas perineais infectadas consta em drenagem eficiente. as vezes. O trajeto fica avermelhado. as bactérias são encontradas em tudo lugar (vagina. aparecem calafrios e a endometrite complica-se com gangrena uterina. Uma das piores complicações e a fasciite necrosante. apesar da possibilidade das alergias. O incidente e característico para as diabéticas e as pessoas com imunidade baixa. Felizmente. O maior perigo é a extensão linfática. corte dos fios de sutura e tratamento antibiótico de espectro. dolorido Lóquios fétidos. O cloranfenicol ainda e o antibiótico potente contra os anaeróbios. a curva térmica fica desregulada. Foram usadas também combinações tipo clindamicina + gentamicina ou penicilina com gentamicina. antibióticos de espectro amplo e antiinflamatório. porque. A evolução deveria ser favorável. dolorido e através dos fios de sutura escorre um liquido purulento. Pode ser implicado. em combinação com sulbactam ou com acido clavulanico. coli. praticamente. não tem muitos efeitos adversos. colo) e um tal exame não vale nada nestas condições. também. esses tipos de complicação aparecem raramente nas pacientes saudáveis. A infecção aparece após 3-5 dias pós-parto e. Ampicilina e amoxicilina foram usadas também. Neste caso.

Por isso. especialmente porque ela pode complicar-se com a embolia pulmonar – ameaçando a vida da paciente. antibioterapia de espectro amplo. mas com rigidez abdominal mais reduzido e dor abdominal forte. em seguida observar a terapia cirurgical ao estabilizar a paciente. Tromboflebite séptica pélvica E uma complicação bastante perigosa. Fatores predisponentes: ○ Uso de contraceptivos orais Ortostatismo prolongado ○ . normalmente. A freqüência diminuiu especialmente a causa de precoce mobilização da puérpera. as vezes com calafrios. alimentação parenteral. Raramente ele pode difundir ate a fossa ilíaca ou orifício isquiático ate a coxa. Se for tratada. Bacteriemia e o choque séptico São incidentes lamentáveis que possam aparecer depois uma cesárea séptica.Nesta categoria são incluídas: ○ ○ ○ Salpingites e perisalpingites Abscesso ovariano Peritonite Fleimão parametrial Tromboflebite séptica pélvica Bacteriemia e choque séptico ○ ○ ○ A salpingite – e a mais associada infecção. reposição hidroeletrolitica. Varias vezes durante a infecção das infecções puerperais o salpinge esta afetado também. A clinica é bastante enganadora – melhoram as sintomas da infecção uterina mas persistem as oscilações térmicas que acompanham-se. O tratamento e antibiótico. depois a cesárea. A infecção beneficia de um teste diagnostico-terapeutico – ao administrar heparina iv a febre abaixa rápido. o tratamento antibiótico. Uma complicação que pode piorar as coisas pode ser o abscesso ovariano – ele pode abrir-se na cavidade peritoneal provocando peritonite. hoje ainda representam a segunda causa de mortalidade materna. ele se espalha na direção da parede pélvico lateral. Ela manifesta-se exatamente como uma peritonite cirurgical abdominal. se aparecer a deiscência ou a necrose das incisões. por isso. em 5-7 dias normalmente a febre tem que abaixar. O fleimão peritoneal e uma complicação que aparece quase exclusivamente por causa da cesárea. a trombose não se espalha mais. O tratamento e medical. porem de baixa incidência. vamos ter que monitorizar e vigiar a diurese e a volemia. O mecanismo patológico e bastante simples e consta em espalhamento da infecção via venosa pelas veias miometrica ou uterinas ate a veia cava. Os sinais básicos são a hipotensão e a oliguria. Ele desloca o útero na parte oposta ou pra frente. Nestes casos. com antibioterapia. O diagnostico reclama CT ou RMI. Somente em caso de suspeita de necrose de salpinge a cirurgia vai ser considerada uma opção. A peritonite aparece raramente se o tratamento antibiótico for feito corretamente. nestes casos tem que se acompanhado pelo drenagem cirurgical. B) PATOLOGIA PUERPERAL EXTRAGENITAL Nesta categoria entra a doença tromboembólica. E mais freqüente. certo. as complicações hemorrágicas extragenitais e a patologia da mama. Somente se existir abscessos enquistados vamos optar para a cirurgia. Ele se desenvolve entre as folhinhas do ligamento largo. DOENÇA TROMBOEMBOLICA A trombose venosa e a tromboembolia pulmonar.

provável o aumento do fluxo sangüíneo e linfático. O curetagem da cavidade uterina e reservado. O tratamento consta em curativo compressivo dos seios. No entanto. Aquelas de pequenas dimensões diminuam sozinhas. produzem hemorragias com alto perigo de vida. Clinica esta representada pela uma tumefação dolorida e tensa. as vezes crepitações. Trombose venosa pélvica Quando não se complica com inflamações ou com embolias. mas como esta investigação paraclinica predispõe ela mesma a trombose e tem uma sensibilidade de somente 50% não usamos de rotina. 5000 UI/4 horas ou 7500 UI/6 horas. A ecografia pode descobrir os eventuais restos placentários dentro da cavidade uterina. Geralmente esta acompanhado de um surto de febre (4-16 horas) em volta de 38-39 graus C. das pernas e do pelve tem risco alto de induzir embolia pulmonar. Pode ser tratada com analgéticos. quando a hemorragia e muito forte esta acompanhada pela anemia. A embolia pulmonar O começo e brutal. O tratamento esta feito com heparina (7-10 dias) e a mobilização da paciente tem que ser feita depois a remissão da sintomatologia.Especialmente as tromboses das coxas. 2000 UI subcutâneo as 12 horas 10 dias. e evolui sintomático. repouso e meia elástica A trombose venosa profunda da perna (flegmatia alba dollens) O começo e brutal com dor e edema da perna e da coxa. Esta acompanhada de espasmo arterial reflexo que determina palidez e extremidades geladas. para não ter que lidar com situações contrarias. CODEÍNA . rachando-se. A complicação mais temida e a fusão deles em cima da fascia pélvica no espaço peritoneal e. Depois continuaremos com Trombostop ou Warfarina mais 6 dias. Hemorragia tardia pós-parto E causada pelos restos cotiledonares que ficam dentro do útero constituindo o que se chama de pólipo placentário (sobras da placenta que. A causa e. drenar e suturar o vaso. Em caso de infecção uterina. viram duros. a doença e. as grandes tem que ser evacuadas. gelo e analgésicos (codeína). Normalmente a confirmação pode ser obtida pela flebografia. ○ HEMORRAGIAS Hematomas vulvares e vaginais: O desenvolvimento delas e rápido e são muito doloridas. TRATAMENTO: Heparina e. O sinal de Homans (dor exacerbada ao estender o tendão do Aquiles) e um sinal importante. Varias vezes. taquipneia (mais de 16 respirações por minuto) A auscultação pode descobrir bolhas. O tratamento consta em administrar derivados de ergot ou ocitocicos para parar a hemorragia. nodulosos. ATENÇÃO todo tratamento anticoagulante tem que ser feito com controle do tempo de protrombina. as vezes e indicado também tirar o leite artificialmente. Se a dor e severa e a tumefação aumenta tem que incisar. a trombose pélvica é totalmente assintomática. não existe teste diagnostico especifico. As variedades subperitoneais e supravaginais são difícil de abordar via perineal e muitas vezes necessitam laparotomia para fazer uma hemóstase correta. aumento da bolha II no foco pulmonar. e enchendo-se de fibrina constituam corpos estranhos para o útero). com dor torácica forte dispnéia. de hemorragias. enquanto predispõe a histerotomia de emergência para hemóstase. A cintigrama pulmonar pode mostrar defeitos de perfusão com déficit de ventilação/perfusão. necrosando. v. Os seios aumentam de volume. O tratamento consta em antibioterapia massiva. A trombose venosa superficial esta limitada ao sistem de veias safenas. depois. doloridos e aumentos da temperatura basal podem surgir. de fato um processo séptico. ○ PATOLOGIA DAS MAMAS O engorgeamento dos seios Aparece nos primeiros 24-48 horas pós-parto quando começa a secreção láctea. Ao deslizar ele produz uma hemorragia.

A codeína pode causar. O risco e desenvolver tromboses e . Propriedades. hipotireoidismo. No caso de ser necessário. a nível do SNC: sonolência. Dose usual: de 60 a 80mg/dia divididos em 4 a 6 doses diárias.5g%).: naloxona). O tratamento pode ser realizado com antagonistas dos receptores opióideos (ex. Dor de doenças terminais. O tempo em que se desenvolve esta tolerância varia segundo cada paciente. pelos efeitos depressores respiratórios e sua capacidade de elevar a pressão do líquido cefalorraquidiano. antitussígeno. doença vesicular.Ações terapêuticas. condição na qual se requer a continuidade da administração para prevenir a aparição da síndrome de abstinência. letargia. sedação. portanto. Posologia. Precauções. ansiolíticos ou outros depressores do SNC (inclusive álcool) juntamente com codeína podem mostrar um efeito aditivo ao nível da depressão do SNC. Aumento da pressão intracraniana e lesão cerebral. O uso de IMAO e antidepressivos tricíclicos com codeína pode aumentar o efeito antidepressivo da codeína. O uso crônico pode produzir constipação.A tolerância (são requeridas altas doses para produzir o mesmo grau de analgesia) manifesta-se por uma duração de ação encurtada e uma diminuição da efetividade analgésica. embotamento. convulsiva. em sua maior parte como metabólitos inativos. O quadro de superdosagem é grave e caracteriza-se por depressão do sensor (coma). disforia. Tratando-se de um analgésico narcótico. hipersensibilidade ou intolerância à codeína e outros morfinosímiles. com ou sem testosterona (estradiol valerat+testosterona enantat). Ela pode ser feita também usando curativos de compressão e também usando injeções com estrogênios. Analgésico. espasmo do esfíncter vesical e retenção urinária (raramente). No aparelho geniturinário: espasmo uretral. distúrbios do trato gastrintestinal. lactação. a codeína é metabolizada no fígado e excretada principalmente na urina. São poucos os opióides que possuem tão alta relação de potência oral/parenteral. Logo após a absorção. dano respiratório. miose. alteração de caráter e dependência física (menor poder aditivo que a morfina). A supressão da lactação As vezes e necessária quando o nenê não pode ser amamentado. no trato gastrintestinal: náuseas e vômitos que podem requerer tratamento com antieméticos. tanto como analgésico ou depressor respiratório. arritmias cardíacas. Uma pequena fração (10%) da codeína administrada é desmetilada produzindo-se morfina. deve ser usado com extrema precaução em pacientes idosos ou debilitados e naqueles com insuficiência renal ou hepática. Gravidez. Interações. A eficácia oral deste composto devese ao menor metabolismo hepático de primeiro passo ou pré-sistêmico. respiratória e cardiovascular (hipotensão acentuada). A codeína é um alcalóide do ópio (0. A dependência psíquica. Contra-indicações. Reações adversas.A meia-vida plasmática é de 2 a 4 horas. A codeína é uma droga indutora de abuso. antipsicóticos. A diferença desta última tem uma efetividade por via oral que chega a 60% da parenteral. O uso concomitante de anticolinérgicos pode produzir íleo paralítico. A dependência física e psíquica e a tolerância desenvolvem-se com doses repetidas. hipnoanalgésico e antitussígeno com uma série de ações similares à morfina. flacidez ou convulsões. Os pacientes que recebem outros analgésicos narcóticos. que. pós-operatória). temor. O uso de narcóticos pode obscurecer o diagnóstico ou o curso clínico de pacientes com dor abdominal aguda. Os efeitos adversos mais comuns são: enjôos. Indicações. mesmo assim. aumentar a dose para atingir um importante efeito analgésico. Esta apresenta uma afinidade relativamente baixa pelos receptores opióides e grande parte de seu efeito analgésico se deve à sua conversão à morfina. Tosse perigosa: de 40 a 60mg/dia em três doses diárias. Dor moderada a grave. diminuição do rendimento físico e mental. pode ser encontrada livre ou conjugada na urina logo após a administração de doses terapêuticas de codeína. No aparelho respiratório pode causar uma depressão respiratória dose-dependente ao atuar diretamente sobre o centro respiratório. ansiedade. assume significado clínico somente após várias semanas de doses orais continuadas. Depressão respiratória em pacientes suscetíveis. Analgésico: a dose deve ser ajustada de acordo com a gravidade da dor e com a sensibilidade de cada paciente. em suas ações antitussígenas é provável que participem distintos receptores que fixam a codeína. Tosse perigosa (hemoptóica. náuseas e vômitos.

Um remédio eficaz seria o PARLODEL (bromocriptina) 2. em mulheres com história de doença cardiovascular. diarréia. ataxia. hipersensibilidade a qualquer alcalóide do ergot ou a quaisquer componentes da formulação. Doses adicionais de 2.5 mg. movimentos involuntários. principalmente durante os primeiros dias de tratamento. transtornos digestivos e ainda. mas pode ser tratada sintomaticamente. galactorréia com ou sem amenorréia: no pós-parto. tontura.5 ou 5. câimbras das pernas. anorexia. acromegalia. mais raramente. confusão. é iniciar o tratamento com doses baixas e. tratamento de pacientes com adenomas que secretam prolactina. fadiga ou vômitos. Doença de Parkinson: Náusea. transtornos abdominais. fibroses pulmonar e pleural ou fibrose retroperitoneal e pericardite constritiva foram raramente relatados em pacientes tratados com PARLODEL (ver Precauções e advertências). discinesia. pode levar ao colapso. gravidez diagnosticada ou presumida. fadiga. A hipotensão ortostática pode ser desagradável. tratamento de estados hiperprolactinêmicos patológicos incluindo amenorréia. Geralmente. Acromegalia: Náusea. em doses individuais. em período pósparto. PARLODEL está associado a sonolência e tem sido associado muito raramente a sonolência diurna excessiva e episódio de início súbito de sono (ver Precauções e advertências). préeclâmpsia ou hipertensão induzida pela gravidez). infertilidade feminina e hipogonadismo: Dose inicial de 1. foram observadas congestão nasal. Se necessário. sonolência. como a domperidona. distúrbios hipertensivos da gravidez (inclusive eclâmpsia. Posologia PARLODEL (bromocriptina) deve sempre ser administrado com alimentos.5 mg por dia.5 mg de 12/12 horas 14 dias. alucinações. confusão.25 a 2. vertigem. constipação. esses efeitos colaterais são dose-dependentes e podem ser controlados por redução da dosagem. especialmente em pacientes que tenham exibido anteriormente o fenômeno de Raynaud. congestão nasal.25 a 2. Toxemia gravídica. hipertensão pós-parto e no puerpério. Adicionalmente. Doses adicionais de 1.5 mg a cada 3 a 7 dias podem ser administradas até que uma resposta terapêutica adequada seja alcançada.25 a 2. durante alguns dias. para menores de 15 anos. disfunção do ciclo menstrual (síndrome pré-menstrual). os sintomas iniciais de náuseas e/ou vômitos podem ser prevenidos pela administração de um antagonista dopaminérgico periférico. PARLODEL pode induzir hipotensão. ocasionalmente. pelo menos 1 hora antes da administração de PARLODEL. fenômeno on-off. exacerbação do fenômeno de Raynaud. fase lútea curta. Foram ocasionalmente relatados episódios de palidez reversível dos dedos das mãos e dos pés. cefaléia e. secura da boca. PARLODEL Bromocriptina Apresentações Comprimidos: Embalagens com 14 ou 28 comprimidos de 2. aumentar lentamente a dose diária até uma resposta terapêutica máxima a ser alcançada. distúrbio gastrintestinal. insônia. Adenomas: 1. secura da boca. hipotensão. inclusive hipotensão ortostática que. tontura. tumoral. menos freqüentemente. Indicações Tratamento da doença de Parkinson. desmaio.5 mg/dia podem ser administradas a cada 3 a 7 dias até que uma resposta terapêutica adequada seja alcançada. vômito. induzidos pelo frio. portanto. incluindo amenorréia. vômitos.0 mg. aumentando gradativamente a dose até que se consiga manter os níveis plasmáticos de prolactina adequadamente suprimidos. cansaço. hipotensão ortostática postural. astenia. idiopática. Contra-indicações Hipertensão não-controlada. por fármacos. durante tratamento prolongado. Estados hiperprolactinêmicos. alucinações. Derrames pericardial e pleural.tromboembolias. inibição da lactação fisiológica. reações cutâneas alérgicas e queda de cabelo. Reações adversas Nos casos em que o medicamento é utilizado para: Hiperprolactinemia e disfunções associadas: Náusea. A dose terapêutica usual é de 5 a 7.5 mg/dia. constipação. ingurgitamento mamário puerperal. Pacientes devem ser reavaliados mensalmente e a dose .25 a 2. agitação psicomotora. depressão. distúrbio visual. O princípio básico da terapia com PARLODEL (bromocriptina).5 mg por dia. tontura. leve efeito hipotensor. Acromegalia: Dose inicial de 1. infertilidade feminina e hipogonadismo. em qualquer indicação do PARLODEL (bromocriptina).5 mg. sintomas e/ou história de distúrbios psíquicos sérios. Durante os primeiros dias de tratamento alguns pacientes podem apresentar náusea e. é aconselhável controlar a pressão arterial. Cápsulas SRO: Embalagens com 14 ou 28 cápsulas de 2. que todavia não são suficientemente graves para acarretar a interrupção do tratamento. dor de cabeça. menos freqüentes: síncope.

Por isso. Neste momento. devido aos efeitos adversos Mastite puerperal E uma complicação do período de lactação constando em inflamação do parênquima das glândulas mamarias. A dose inicial de PARLODEL (bromocriptina) é de 1. administradas com as refeições. OUTRAS PATOLOGIAS PUERPERAIS EXTRAGENITAIS: A psicose pós-parto Aparece nas mulheres com antecedentes psiquiátricos ou aquelas que já apresentaram psicoses pós-parto ocasionados de outras gestações. se possível. Doença de Parkinson: A dosagem de levodopa. viram avermelhados e doloridos. é aconselhável reduzir as doses de levodopa. apesar disso o aleitamento e extremamente dolorido. Se necessário.5 mg/dia. elas tem que ser tratadas com tópicos locais. Ele tem remissão espontânea ou pela aspiração.5 mg por dia. Se for supurada a mastite pode virar epidêmica por isso. A paralisia obstetrical: Aparece devido a pressão sobre os ramos do plexo sacral durante o trabalho de parto. Anomalias dos mamilos Podem ser encontrados mamilos invaginados ou achatados produzindo dificuldades ao amamentar. Ela vai induzir amenorreia de tipo hipotalâmico. os seios endurecem. para não danificar os canais galactóforos. A recorrência dos sinais ou sintomas ou aumento do hormônio do crescimento indicam que a doença ainda está ativa e novo tratamento com PARLODEL (bromocriptina) deve ser considerado. durante o período introdutório deste medicamento. A dose usual varia de 20 a 30 mg/dia na maioria dos pacientes. tem que considerar a incisão e o drenagem. A clinica esta representada pela paralisia dos membros inferiores. As fissuras que podem aparecer ao nível dos mamilos podem constituir-se em portas de entrada dos germes. a dose pode ser aumentada a cada 14-28 dias com 2. aureus) a fonte de proveniência sendo a garganta ou o nariz do nenê. com cumulo de leite em um ou mais lóbulos. Pacientes submetidos à irradiação da hipófise devem descontinuar PARLODEL (bromocriptina) para uma avaliação. calafrios. Ela se manifesta como um síndrome depressivo e tendência de suicídio e infanticídio. as vezes os músculos das nádegas. junto com a antibioterapia. Caso que um abscesso esta constituído.25 a 2. Surge na terceira-quarta semana pós-parto e esta acompanhada de febre. Anomalias da secreção láctea Hipogalactia as vezes acerta-se sozinha nos primeiros 3-4 dias pós-parto Hipergalactia e rara. Agalactia também e rara A persistência da secreção láctea acompanhada de amenorreia pode indicar um microadenoma pituitário com hiperprolactinemia. em duas tomadas com as refeições. O corte vai ser feito na área de máxima flutuencia e vai ser máxima. ou eritromicina e interrompe-se o aleitamento porque o leite já esta infectado. E. O tratamento e estritamente psiquiátrico. deve ser mantida. A maioria dos estafilococos são imunes ao penicilina.ajustada. tanto dos efeitos clínicos da irradiação sobre o desenvolvimento da doença como do uso do PARLODEL (bromocriptina). O período adequado para tal retirada é de 4 a 8 semanas. Avaliações a cada 2 semanas são aconselháveis para assegurar que doses mais baixas possam produzir o efeito terapêutico desejado. O mais implicado germe e o estafilococo dourado (St. suprimindo o aleitamento ate que os ferimentos sarem. Panhipopituitarismo pós-parto: E provocado pela uma necrose hipofisaria – e uma complicação rara. E precedida muitas vezes de engorgeamento dos seios. tem que separar o nenê e a mãe com mastite de outras mães e recém-nascidos. . e. O galactocelo E uma obstrução de um canal galactóforo. com desbridagem e drenagem. baseada na redução do hormônio de crescimento ou da resposta clínica. por isso usa-se mais a oxacilina. A incisão vai ser feita radialmente da limite da aréola ate a periferia.

Constitua um erro fundamental e passível de responsabilização profissional deixar de monitorizar e tratar uma puérpera. mesmo que tudo parece indo perfeitamente. circulação e diurese) amamenta em relação com uma que não(6-8 semanas para as mulheres que não amamentam.Amenorreia pós-parto com sinequias Pode ser causado pelas traumas de curetagem. A volta da menstruação e completamente diferente por uma mulher que . No caso que trata-se de uma puérpera pós-cesarea o conjunto de acima tem que incluir também o seguimento das suturas operatórias. A patologia e patogenia não esta completamente conhecida. Apesar de tantas manobras que são necessárias. como também com o recém-nascido. Combinados com a possibilidade de aparecer a psicose puerperal esse 4. voltando a ser o que estavam antes da gravidez. tanto com a mãe. Os principais pontos de referencia no seguimento de uma puérpera são: a 6. Cardiomiopatia pós-parto: E uma complicação que aparece no primeiro mês pós-parto. ele implica transformações de varias intensidades produzindo muitas vezes desequilíbrios no bem-estar da puérpera. A puérpera não pode passar no segundo plano uma vez que o parto já 5. Complicações pós-anestesia: Complicações respiratórias – laringoespasmo e a pneumonia de aspiração (aspiração do vomito) Cefaléia pos-raquianestesia – nas formas mais leves pode ser tratada com analgéticos leves. 2. o medico vai tentar acalmar qualquer pânico de uma mulher que acha que a menstruação “voltou rápido demais” ou. “parece que não volta mais”. A febre que aparece em puerperio tem que ser considerada anormal se ela 3. versus 3-5 meses para as mulheres que amamentam). Por isso. O puerperio representa. tumores cerebrais e derrames. As convulsões tem que ser diferenciadas daquelas da epilepsia. A hipoventilação pode aparecer quando o anestesista usa muita succinil-colina na anestesia. mas se for devida a perda de liquido cefaloraquidiano tem que reposicionar o liquido usando glicose 5% e soro fisiológico. O tratamento vai ser feito com digitala. pelo contrario. não passar de 24 horas. Eclampsia pós-parto: Aproximadamente 25% das eclampsias aparecem pós-parto. O tratamento consta em medidas de suporte a administração de heparina endovenoso. A palavra de ordem no puerperio e “involução” – isto e. CONCLUSOES: 1. infecção uterina. a cicatrização delas e as funções básicas (respiração. A hemólise acontece dentro dos vasos pequenos de sangue e nos capilares. vulnerabilidade anormal da mucosa uterina. involução do útero e o aspecto dos lóquios. e. qualquer febre que demora mais de 1 dia indica que as coisas não estão indo bem. os órgãos que participaram no desenvolvimento da gestação regridem. doenças metabólicas infecções. acabou. normalmente nas multíparas de idade e se manifesta como uma insuficiência cardíaca. alem de um processo complexo de voltar aos parâmetros iniciais da fisiologia da mulher. um período marcado de grandes possibilidades de complicações e transformações cujas conseqüências poderiam durar o resto da vida. O processo não e passivo. A “armadilha” da febre “normal” do puerperio pode produzir complicações redutáveis. provavelmente existe um substrato imunológico com formação de complexos antígeno-anticorpo. O síndrome hemolitico-urêmico pós-parto E uma hemólise seguida de insuficiência renal aguda. de fato.

Petrache . ISBN 973-9229-68-9 3. Romênia.OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL. Vârtej.571 .Editura ALL. Bucareste.158 -3 2. 1997. Bucareste. Se for necessário ate a supressão temporária do aleitamento esta indicada BIBLIOGRAFIA: 1. Romênia. Petrache .Handbook of Obstetrics & Gynecology. Vârtej.tipo de duvida da puérpera pode levar a depressão ou outras atitudes anormais.GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) . Um cuidado extremamente importante e a lactação – os seios tem que ter uma fisiologia normal. C. Vade-mécum 2005-2006 Brasil 4. 1997 ISBN 973 . a medicação que iniba a lactação evitada e qualquer fissura no mamilo tratada. R. P. o intervalo de aleitamento tem que ser respeitados. . Harrison Principles of Internal Medicine. BENSON R. 7. XIII edition . 8-th edition ed. por isso. Lange 1983 5.