11
Crescimento Intrauterino
Restrito
José Antônio Magalhães
Alessandra Fritsch
Crianças que apresentam um peso adequado ao
nascimento têm uma reserva fisiológica neces-
sária para não desenvolverem complicações pró-
prias dessa idade. A incidência de morbidez e a
de mortalidade aumentam quando o peso ade-
quado não é atingido. Recém-nascidos de baixo
peso, com menos de 2.500 g ao nascer, divi-
dem-se em duas populações distintas, nas quais
se avaliam a quantidade e a qualidade da vida
intrauterina. A primeira população está relacio-
nada ao tempo de vida intrauterina e é represen-
tada pelos recém-nascidos pré-termo, com peso
 2.500 g em função de terem nascido antes do
tempo. O segundo grupo é representado pelos
recém-nascidos com  2.500 g por não terem
conseguido ganhar peso adequadamente devi-
do à baixa qualidade da vida intrauterina, resul-
tando em um processo fisiopatológico chamado
restrição de crescimento fetal (Manning, 2000).
O crescimento e o controle do desenvolvimento
fetal dependem de fatores genéticos, endocri-
nológicos, imunológicos, nutricionais e vascula-
res. A presença de um distúrbio qualquer que
apresente uma dessas origens pode resultar no
atraso do crescimento do feto (Manning, 2000).
Considerados com uma unidade, o feto e a pla-
centa apresentam características diferentes de
crescimento. A placenta apresenta um desen-
volvimento contínuo até, aproximadamente, 37
semanas de gestação, quando inicia um pro-
cesso de envelhecimento e cessação das trocas
feto-maternas. O feto, por sua vez, mantém o
seu crescimento durante toda a gestação, per-
sistindo com seu acúmulo calórico até o termo,
devido à deposição de gordura resultante do
metabolismo da glicose. A taxa de crescimento
fetal não é constante, sendo progressiva e sus-
tentada da concepção ao término da gestação
de forma linear.
O processo de crescimento fetal pode ser divi-
dido em três fases consecutivas de crescimento
celular (Linn; Santolaya-Forgas, 1998):
> Fase de hiperplasia: ocorre durante as primei-
ras 16 semanas de gestação, sendo caracte-
rizada por um rápido aumento do número
celular.
> Fase de hiperplasia e hipertrofia: ocorre entre
16 e 32 semanas de gestação, sendo caracte-
rizada pelo aumento do número e do tama-
nho das células concomitantemente.
> Fase de hipertrofia: inicia-se nas 32 semanas
de gestação, com um rápido aumento no ta-
manho celular, sendo que, nessa fase, ocorre
o maior ganho de gordura pelo feto.
Um feto com crescimento normal aumenta 5 g/
dia por volta das 15 semanas de gestação, 10
g/dia em torno das 20 semanas e 30 a 35 g/dia
com 34 semanas.
Conceito
As definições de crescimento intrauterino restrito
(CIUR) diferem segundo a literatura. Tais defini-

ções encontram-se fundamentadas na hipótese
de distribuição de peso e idade fetal comparadas a
curvas-padrão da população, devendo-se conside-
rar curvas próprias para cada tipo de população, já
que o crescimento fetal pode ser influenciado por
alguns fatores específicos, como raça, sexo, classe
socioeconômica e altitude (Resnik, 2002).
A definição de CIUR mais utilizada na literatura
é representada por um crescimento fetal abaixo
do percentil 10 para a IG. Entretanto, é impor-
tante enfatizar que alguns fetos ou neonatos
considerados pequenos para a IG podem ser
constitucionalmente pequenos, representando
um achado ocasional da curva de crescimento
com distribuição normal, não apresentando os
estigmas de uma restrição patológica de cres-
cimento (Goldenberg; Oliver, 1997). São os re-
cém-nascidos biologicamente menores.
Outros autores consideram o feto com CIUR
aquele com peso abaixo de dois desvios-padrão
(2 DP) da média, o que corresponde aproxima-
damente ao percentil 3 (Cunningham et al.,
2005). Já Manning (2000) recomenda que o
CIUR seja definido como percentil  5 para a IG
(Figs. 11.1, 11.3 e 11.4).
Na verdade, um conceito mais abrangente de
CIUR pode ser definido como um processo pato-
lógico que modifica o potencial de crescimento
do feto, de forma a restringir o desenvolvimento
intrauterino.
A altura uterina por semana de gestação avalia-
da em uma população de gestantes brasileiras
(Oppermann et al., 2006) está representada na
Figura 11.2.
Figura 11.1 Recém-nascido com CIUR: idade ges-
tacional de 29 semanas com 690 g de peso.
Rotinas em Obstetrícia 157
Frequência
O CIUR é uma anormalidade fetal comum, reco-
nhecida em 5 a 10% das gestações. A incidência
é variável segundo a literatura. Isso se deve aos
diversos fatores envolvidos, pois sabe-se que,
nos países desenvolvidos, há menor incidência
de CIUR do que nos países subdesenvolvidos,
e essa taxa também é influenciada pelas carac-
terísticas culturais e socioeconômicas dentro
de um mesmo país (Goldenberg; Oliver, 1997).
Além disso, a incidência de CIUR também se
modifica conforme os critérios de definição da
doença e as formas de elaboração das curvas de
normalidade (Manning, 2000).
Patogênese
O CIUR não é uma doença específica, mas a
manifestação de muitos distúrbios fetais e ma-
ternos. O diagnóstico etiológico é muito im-
portante, pois o manejo clínico, e o prognósti-
co gestacional são totalmente dependentes da
etiologia. Os casos de restrição de crescimento
fetal secundários a infecções virais precoces e as
alterações genéticas têm um prognóstico asso-
ciado à natureza e à severidade da patologia de
base. Por sua vez, casos associados à insuficiên-
cia uteroplacentária em fetos normais têm um
prognóstico totalmente dependente do diag-
nóstico precoce e do manejo obstétrico e neo-
natal adequados para reduzir os riscos neonatais
(Cunningham et al., 2005).
Os fatores supostamente associados à restrição
de crescimento intrauterino podem ser dividi-
dos em intrínsecos (endógenos) e extrínsecos
(exógenos), preferindo-se, entretanto, conside-
rar fatores fetais, uteroplacentários e maternos
(Quadro 11.1).
Mecanismos patológicos
Fatores fetais
O potencial primário de crescimento fetal é de-
terminado geneticamente. Esse potencial de cres-
cimento pode ser inibido, alterado ou desviado
devido a um conjunto de fatores que atuam so-
bre o metabolismo fetal e sobre o processo orga-
nogenético, produzindo uma diminuição na taxa
158 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães

45

p90
40

p75

35 p25
Altura uterina (cm)

p10

30

25

20

15
Semana 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
N 445 495 454 478 490 594 602 621 579 600 662 606 715 666 695 734 784 791 687 481

Figura 11.2 Percentis 10, 25, 75 e 90 da distribuição das alturas uterinas a cada semana de gestação.
Fonte: Oppermmann e colaboradores (2006).

Figura 11.4 Recém-nascido com CIUR: cardiotoco-

grafia com redução da variabilidade batimento a
Figura 11.3 Recém-nascido com CIUR: Dopplerve-
batimento.
locimetria apresentando diástole reversa.

de utilização de nutrientes por unidade de peso e
uma diminuição permanente no número de célu-
las. Isso ocorre nas seguintes circunstâncias:
a. Alterações genéticas ou cromossômicas: a
alteração de peso pode ser consequência da
ação de um único gene de longo efeito (p.
ex., fenilcetonúria) ou resultar de uma ação
multifatorial de vários genes. Esse último
caso explicaria a maior parte das variações de
comprimento e peso do tipo “hereditário”.
Quanto às anomalias cromossômicas, elas
atuam provavelmente sobre o peso do feto
mediante alteração na duração de algumas
fases específicas do ciclo celular. Distúrbios
cromossômicos e malformações congênitas
multifatoriais são responsáveis por aproxi-
madamente 20% dos fetos com CIUR, e a
 Rotinas em Obstetrícia 159

QUADRO 11.1
Fatores supostamente associados ao CIUR

Fatores maternos
> Gerais
– Idade: gestações em mulheres entre 21-29 anos têm menor possibilidade de prematuridade,
de mortalidade perinatal e de CIUR. A taxa de CIUR aumenta antes e depois desse período.
Gestações em mulheres 35 anos apresentam maior número de distúrbios metabólicos
(hipertensão e diabete melito), de implantação placentária inadequada e de insuficiência
uteroplacentária. O risco relativo para anormalidades cromossômicas frequentemente
associadas ao CIUR é maior em gestantes com  35 anos.
– Peso: o CIUR está associado a pacientes com peso inicial abaixo de 54 kg.
– História de CIUR materno aumenta o risco de CIUR para sua prole.
> Condições socioeconômicas
– Baixa escolaridade.
– Trabalho inadequado.
– Desnutrição.
> Hábitos
– Cigarro.
– Abuso de álcool.
– Uso de drogas ilícitas.
> Drogas
– Drogas teratogênicas têm importante efeito no crescimento fetal. Os anticoagulantes
(Varfarina), a hidantoína e o lítio estão associados a alterações fetais e ao CIUR.
> Doenças maternas
– Má adaptação da circulação materna.
– Doença renal crônica.
– Pré-eclâmpsia e hipertensão crônica.
– Hiperinsulinemia.
– Doença cardiopulmonar crônica.
– Anemia.
– Infecção do trato urinário.
– Doença autoimune.
Fatores fetais
> Anormalidades cromossômicas: identificadas em aproximadamente 15% dos casos de CIUR.
> Patologias: displasias (Fig. 11.9), condrodistrofias, osteogênese imperfeita, deficiência de
sulfatase placentária, defeitos de tubo neural.
> Radiação.
> Infecção intrauterina.
> Gestações múltiplas: uma das causas mais frequentes de CIUR.
> Fatores imunológicos.
> Intervalo entre as gestações: períodos inferiores a dois anos aumentam o CIUR.
> Ordem de nascimento: maior frequência de CIUR em primogênitos de pacientes jovens e mais
velhas.
Fatores uteroplacentários
> Anormalidades uterinas: em particular, útero bicorno e septado.
> Anormalidades placentárias: inserção anormal de cordão, anormalidade de forma, de sítio de
implantação (p. ex., placenta prévia), tumores, artéria umbilical única (Fig. 11.10), síndrome de
transfusão fetal e mosaico placentário.
160 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães

porcentagem é substancialmente maior se a

falha de crescimento for detectada antes da
26a semana. Fetos com trissomia do 13, 18
e 21, assim como alterações autossômicas,
como deleções e alterações cromossômicas
estruturais, têm um crescimento abaixo do
esperado (Figs. 11.5, 11.6 e 11.7). O impacto
das aneuploidias no crescimento fetal é ilus-
trado pelos achados de um estudo no qual
foi coletado o cariótipo fetal de 458 fetos
entre 17 e 39 semanas de IG com CIUR. O
estudo mostrou que 89 fetos (19%) tinham
defeitos cromossômicos, mais comumente
trissomia do 18 (Snijders et al., 1993). Outras
doenças genéticas e anomalias congênitas,
por exemplo a síndrome de Potter, além de
anomalias cardíacas e malformações maio-
res, também estão frequentemente associa- Figura 11.6 Ressonância magnética fetal: hidro-
das à falha em manter um crescimento fetal cefalia (síndrome 18p-).
normal (Bernstein; Divon, 1997).
b. Infecções fetais: nas doenças virais, o vírus
chega à placenta, na fase de viremia, cau- parvovírus, quando ocorrem precocemente
sando placentite, lesão do endotélio vascular na gestação, também podem prejudicar o
e viremia fetal. No feto, o vírus ocasiona ini- crescimento fetal (Resnik, 2002).
bição direta da multiplicação celular, angio- c. Gestação múltipla: é associada a nascimen-
patia obliterante, rupturas cromossômicas e to pré-termo e CIUR (Fig. 11.8). Cerca de 15
citólise. Estima-se que doenças infecciosas a 30% das gestações gemelares podem ter
fetais sejam responsáveis por não mais de 5 restrição de crescimento, sendo que a curva
a 10% dos casos de CIUR (Bernstein; Divon, de crescimento começa a desviar-se do nor-
1997). O patógeno geralmente associado a mal após 32 semanas de gestação. É mais co-
CIUR é o citomegalovírus, sendo a infecção mum em gestações monocoriônicas acome-
geralmente primária e antes das 20 semanas tidas de síndrome da transfusão feto-fetal,
de gestação. Infecções fetais por rubéola e entretanto, crescimentos fetais discordantes

Figura 11.5 Ultrassonografia: polo cefálico com

hidrocefalia, síndrome 18p-. Figura 11.7 Peça: hidrocefalia (síndrome 18p-).

Figura 11.8 Imagem ultrassonográfica de gesta-
ção trigemelar.
Figura 11.9 Ultrassonografia: corte longitudinal
demonstrando o tórax fetal preenchido em mais
de 50% de seu volume pelo coração (displasia es-
quelética).
Figura 11.10 Ultrassonografia demonstrando
imagem de cordão umbilical com apenas dois va-
sos (agenesia de artéria umbilical) na região cer-
vical do feto.
Rotinas em Obstetrícia 161
também podem ser observados em gêmeos
dicoriônicos (Resnik, 2002).
Fatores placentários
A insuficiência vascular uteroplacentária pode
reduzir o fluxo e induzir o CIUR pela diminuição
da pressão de perfusão, pelo aumento da resis-
tência vascular placentária ou pela diminuição
da superfície vascular de trocas. Esses mecanis-
mos podem atuar separadamente ou, como é
mais frequente, de modo conjunto.
Acredita-se que a diminuição da perfusão ute-
roplacentária associada à doença vascular ma-
terna seja responsável por cerca de 25 a 30%
de todos os recém-nascidos com CIUR, sendo
a causa mais comum em fetos não anômalos.
Pré-eclâmpsia grave e hipertensão crônica com
pré-eclâmpsia sobreposta normalmente interfe-
rem de maneira profunda no crescimento fetal
(Resnik, 2002). Em um estudo em que foram
comparadas 370 gestantes com pré-eclâmpsia
a gestantes normotensas, foram observadas di-
minuição de 12% no peso ao nascimento dos
recém-nascidos com doença grave e diminuição
de 23% com doença de início precoce na gesta-
ção (Odegard et al., 2000).
A placenta dos fetos com CIUR frequentemente
tem tamanho diminuído, função anormal, ou
ambos. Em um estudo, 1.569 recém-nascidos
normais, sem alterações genéticas, que apre-
sentavam CIUR, foram avaliados em relação ao
tamanho placentário e ao peso de nascimento
e comparados com recém-nascidos com peso
adequado. Uma placenta menor foi achada em
24% dos recém-nascidos com CIUR (Heinonen;
Taipale; Saarikoski, 2001). Estudando-se a mor-
fologia placentária por microscopia eletrônica
de fetos com CIUR e a ausência de fluxo diastó-
lico umbilical, foram evidenciadas significativas
anormalidades no compartimento viloso termi-
nal, o que poderia explicar a impedância vascu-
lar observada clinicamente no estudo Doppler
(Krebs et al., 1996).
Alterações estruturais placentárias também
podem causar CIUR, incluindo artéria umbilical
única, inserção velamentosa do cordão, placen-
ta bilobada e corioangioma. Além disso, fetos
com CIUR podem estar associados à placenta
prévia (Bernstein; Divon, 1997).
162 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
Fatores maternos
a. Transtornos da nutrição e hábitos mater-
nos: a desnutrição materna é a causa mais
frequente de CIUR nos países subdesenvol-
vidos. Em uma mulher habitualmente bem
nutrida, a gravidez não é afetada de modo
substancial, mas, se a desnutrição for crô-
nica, prévia à gestação, a incidência de
recém-nascido de baixo peso será de 40%,
seja por prematuridade ou por CIUR. Diver-
sos estudos associam o peso materno pré-
-gestacional e o aumento de peso durante a
gestação ao peso do recém-nascido, ou seja,
mulheres estruturalmente magras ou mulhe-
res com ganho ponderal pequeno durante
a gestação têm um risco maior de terem
recém-nascidos com  2.500 g (Bernstein;
Divon, 1997). Entretanto, estudos demons-
tram uma correlação não linear entre ingesta
calórica materna e peso ao nascimento, pois,
mesmo quando a restrição da ingesta caló-
rica materna é grave, abaixo de 1.500 kcal/
dia, seu efeito no peso do recém-nascido é
mais modesto do que o esperado (Bernstein;
Divon, 1997). Sabe-se que, mesmo com uma
modesta queda de peso ao nascimento, a
mortalidade fetal é significativamente maior,
pois o problema é qualitativo e não quanti-
tativo (Cunningham et al., 2005). Recente-
mente, tem sido estudada a associação do
consumo de cafeína durante a gestação com
CIUR. Estudos observacionais (CARE Study
Group, 2008) sugerem que pode haver al-
guma associação, entretanto são necessárias
mais evidências para que se possa orientar
adequadamente as gestantes.
b. Uso de drogas: o tabagismo é uma das maio-
res causas de CIUR e uma das mais prevení-
veis. Sabe-se que a etiologia do CIUR nesses
casos é resultado da exposição ao monóxido
de carbono (que diminui a capacidade da
hemoglobina fetal de carrear oxigênio) e à
nicotina, que, por sua vez, provoca a libe-
ração de catecolaminas maternas, as quais
reduzem a perfusão placentária. Existe uma
relação entre a quantidade de cigarros con-
sumidos e o grau de restrição de crescimen-
to (Bernstein; Divon, 1997). Em um estudo,
evidenciou-se que a média de déficit de peso
dos recém-nascidos de mães fumantes pe-
sadas foi de 458 g, enquanto a média dos
recém-nascidos de mães expostas ao cigar-
ro (fumantes passivas) foi de 192 g (Roquer
et al., 1995). Além do cigarro, drogas como
cocaína, heroína, álcool, anticonvulsivantes,
varfarina, agentes antineoplásicos e antago-
nistas do ácido fólico também contribuem
para a incidência de CIUR (Bernstein; Divon,
1997; Resnik, 2002).
c. Condições patológicas: já é bem estabeleci-
do o papel da hipertensão na patogênese do
CIUR, sabendo-se que a incidência aumenta
em 2 a 3 vezes. Também se associa restrição
de crescimento fetal a doenças como diabete
com alterações microcirculatórias, doenças
cardiovasculares e pulmonares que levam à
hipoxia materna e ao lúpus eritematoso sistê-
mico (Bernstein; Divon, 1997). A associação
de trombofilias e CIUR vem sendo estudada
nos últimos anos. Uma metanálise publicada
recentemente (Facco; You; Grobman, 2009)
mostra que não há fortes evidências dessa
associação (baseada em estudos de nível III),
discutindo a necessidade de estudos de coor-
te com um maior grau de evidência.
Classificação
Várias tentativas de classificação do CIUR já fo-
ram utilizadas. Na prática clínica, é importante
distinguir entre dois padrões de anormalidades
de crescimento:
> A restrição de crescimento fetal simétrico
(aproximadamente 5-10% dos casos) é ca-
racterizada por dimensões pequenas, tanto
da cabeça como do esqueleto e da circun-
ferência abdominal fetal, sendo indicativa de
um dano intrínseco e precoce na gestação
que ocasionou diminuição do número e do
tamanho celular. O crescimento fetal é pre-
judicado por anormalidades cromossômicas
(Fig. 11.11), malformações congênitas, dro-
gas, agentes químicos e infecções. O cresci-
mento é simetricamente afetado porque o
dano ocorreu nas fases primordiais da divisão
celular fetal (Resnik, 2002).
> A restrição de crescimento fetal assimétri-
co (aproximadamente 75-80% dos casos) é
causada por fatores extrínsecos, resultado

Figura 11.11 Ultrassonografia com imagem fe-
tal apresentando higroma cístico (síndrome de
Turner).
da disponibilidade inadequada de substra-
tos para o metabolismo fetal. Nesse padrão
de CIUR, as dimensões musculoesqueléticas
e a cabeça fetal são poupadas, enquanto a
circunferência abdominal é diminuída devi-
do ao pequeno tamanho do fígado e à es-
cassa quantidade de gordura subcutânea.
Doenças vasculares maternas e insuficiência
uteroplacentária são os distúrbios que mais
frequentemente limitam a disponibilidade
de substratos metabólicos para o feto. Essas
doenças geralmente se apresentam tarde na
gestação, quando o crescimento fetal ocorre
mais por aumento do volume celular do que
por multiplicação (Resnik, 2002).
Parâmetros de avaliação
do crescimento e do
desenvolvimento fetais
Atualmente a ultrassonografia obstétrica é con-
siderada essencial na investigação do cresci-
mento fetal e no diagnóstico de CIUR. Além de
estimar com precisão a IG, se realizada preco-
cemente, oferece a vantagem de avaliar o peso
fetal, que é um dos parâmetros mais importan-
tes no exame de um feto suspeito de CIUR. O
exame ultrassonográfico também é usado para
acompanhar o padrão de crescimento fetal em
determinado intervalo de tempo (Ott, 1997;
Resnik, 2002).
Rotinas em Obstetrícia 163
Indica-se a realização de pelo menos três exames
ultrassonográficos durante a gestação normal;
todavia deve-se levar em conta a disponibilidade
do exame e o seu custo em cada população (ver
Cap. 19, Ultrassonografia obstétrica).
Quanto mais cedo for realizado o exame
ultrassonográfico na gestação, mais preci-
sa é a estimativa da IG (erro de 3-5 dias até
12 semanas). Medidas fetais subsequentes
podem ser usadas para acompanhar o cres-
cimento fetal, porém não devem ser usadas
para um novo cálculo da IG (Fig. 11.12).
No final da gravidez, a ecografia é menos con-
fiável na estimativa da IG, devido às variações
normais no crescimento fetal que ocorrem à
medida que a gestação avança. Entre 20 e 30
semanas, as estimativas de IG têm um erro de
aproximadamente duas semanas; esse erro au-
menta para cerca de três semanas entre 30 e 40
semanas de gestação. Se uma única ecografia
for realizada, é melhor que seja feita por volta
da 18a semana, quando a estimativa da IG e a
avaliação das anomalias congênitas podem ser
combinadas.
No segundo e terceiro trimestres, os parâmetros
de datação incluem a avaliação das medidas
fetais, como o diâmetro biparietal (DBP), a cir-
cunferência cefálica (CC), a circunferência ab-
dominal (CA) e o comprimento do fêmur (CF).
A composição das medidas biométricas é mais
acurada do que qualquer variável sozinha no se-
Figura 11.12 Ultrassonografia no primeiro tri-
mestre gestacional, demonstrando a medida do
comprimento cefalocaudal.
164 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
gundo e terceiro trimestres da gestação. Assim
como no cálculo da IG, também são usados mo-
delos de regressão e fórmulas para a determina-
ção da estimativa do peso fetal (Hadlock et al.,
1985; Shepard et al., 1982), um parâmetro es-
sencial no diagnóstico e manejo do CIUR (Cap.
19, Ultrassonografia obstétrica).
Alguns autores consideram a medida da CA o
índice de maior confiança para predizer o tama-
nho fetal (Manning, 2000). Além disso, fetos
que apresentarem um peso estimado normal,
mas uma CA em um percentil mais baixo, têm
um risco maior de desenvolverem restrição de
crescimento (Kramer; Weiner, 1997).
Diagnóstico
A estimativa adequada da IG, a atenção ao
ganho de peso materno, assim como a reali-
zação cuidadosa da medida da altura uterina
(AU – medida da sínfise púbica ao fundo ute-
rino) durante a gestação, contribuirão para a
identificação de muitos casos de crescimento
fetal anormal em pacientes sem fatores de risco
para CIUR (Cunnhingam et al., 2005). A certe-
za do dia da última menstruação (DUM) é um
dado nem sempre possível de ser obtido, já que
em torno de 40% das mulheres não sabem a
DUM, por isso a importância da realização de
uma ecografia precoce na gestação (Manning,
2000). A identificação de fatores de risco para
CIUR é o próximo passo, investigando-se histó-
ria obstétrica prévia (recém-nascido com baixo
peso em gestações prévias, história de malfor-
mações fetais), distúrbios associados (doença
autoimune, hipertensão arterial) e hábitos tóxi-
cos (tabagismo, uso de drogas) e nutricionais.
A história de CIUR prévia é um dos mais im-
portantes fatores de risco, devendo ser sempre
investigada (Cunnhingam et al., 2005). Casos
de mulheres com fatores de risco significativos
devem receber maior atenção no pré-natal em
relação ao crescimento fetal, principalmente por
meio de ecografias seriadas. Por mais que a in-
dicação do exame ultrassonográfico dependa de
circunstâncias clínicas e condições socioeconô-
micas, uma avaliação ecográfica inicial, seguida
por outra com 32 a 34 semanas de gestação,
já serve para identificar muitos casos de CIUR
(Cunningham et al., 2005).
A suspeita de CIUR inicia-se quando ocorre dis-
crepância entre o tamanho uterino e a IG. O ta-
manho uterino pode ser avaliado objetivamente
pela medida da AU.
Medidas seriadas da AU plotadas em curvas-pa-
drão de crescimento são utilizadas para rastrea-
mento de CIUR (Figs. 11.12 e 11.13). Entre 18
e 30 semanas de gestação, a medida da AU
em centímetros coincide com as semanas de
gestação. Se a medida for  2 a 3 cm do es-
perado, deve-se suspeitar de crescimento fetal
inadequado (Cunningham et al., 2005). O maior
problema em relação ao rastreamento de CIUR
pela medida seriada da AU isolada é a impre-
cisão, pois o diagnóstico pode ser mascarado
ou incorreto em até 50% dos casos, sendo, em
geral, sobrediagnosticado (Resnik, 2002). En-
tretanto, esses resultados não devem diminuir
a importância do exame no pré-natal, pois essa
medida é somente um método de screening na
avaliação do crescimento fetal, que, associado a
fatores de risco maternos para CIUR, pode levar
à investigação ecográfica adequada.
Em gestações em que a IG é incerta, seja por
DUM incerta ou por ecografias tardias, a avalia-
ção do crescimento fetal fica mais complicada.
Deve ser realizada por meio de exames ultras-
sonográficos seriados com intervalo de 2 a 3
semanas. A observação de crescimento fetal es-
perado para essa IG praticamente exclui a possi-
bilidade de CIUR (Manning, 2000).
O diagnóstico de CIUR é sempre provável, por-
que só é confirmado ao nascimento, quando
o recém-nascido é classificado como pequeno
para a idade gestacional (PIG) conforme o seu
peso e sua IG. A IG é calculada clinicamente ao
nascimento por dois métodos: o Capurro e o
Ballard. Mesmo assim, existem parâmetros para
considerar CIUR patológico, pois a maioria des-
ses recém-nascidos é constitucionalmente pe-
quena, sendo apenas uma variante do normal.
Os métodos ultrassonográficos são aplicados
ao diagnóstico de CIUR de dois modos. Em
primeiro lugar, são usados para reconhecer a
discrepância entre a massa (peso) fetal espera-
da e a observada para uma IG. Em segundo,
são empregados para determinar a etiologia, a
severidade e o prognóstico em relação à dis-
crepância observada (Manning, 2000). Um
 Rotinas em Obstetrícia 165

PERCENTIS

Semanas 5 10 25 50 75 90 95

13 7,0 8,0 8,0 10,5 11,0 12,0 13,0

14 7,5 8,5 10,0 11,0 13,0 14,5 15,5
15 9,0 9,6 9,6 12,5 14,0 15,0 16,0
16 10,5 11,5 11,5 14,0 16,0 18.0 18,0
17 12,0 12,5 12,5 15,0 17,5 18,0 18,5
18 13,5 13,5 13,5 16,5 18,0 19,0 19,0
19 13,5 14,0 14,0 17,5 19,0 19,5 20,5
20 15,0 15,0 15,0 18,0 19,5 21,0 21,0
21 15,5 15,5 15,5 19,0 20,0 21,5 21,5
22 16,5 16,5 16,5 20,0 21,5 22,5 23,0
23 16,5 17,5 17,5 21,0 22,5 23,0 23,0
24 17,5 18,5 18,5 22,0 23,0 24,0 24,0
25 18,5 19,5 19,5 22,5 24,0 25,5 25,5
26 19,5 20,0 20,0 23,0 24,5 25,5 26,5
27 20,0 20,5 20,5 23,5 25,0 26,5 26,5
28 21,0 21,0 21,0 25,0 26,0 27,0 27,0
29 21,5 22,5 22,5 25,5 26,5 28,0 28,0
30 23,5 23,5 23,5 26,5 28,0 29,0 29,5
31 23,5 24,0 24,0 27,0 28,0 29,5 30,0
32 25,0 25,0 25,0 28,0 29,5 30,0 31,0
33 25,0 25,6 25,6 29,0 30,0 31,0 31,0
34 25,5 26,0 26,0 29,5 31,0 32,0 32,5
35 26,5 26,5 26,5 30,5 32,0 33,0 33,0
36 27,0 28,0 28,0 31,0 32,5 33,0 33,0
37 27,0 28,5 28,5 31,5 33,0 34,0 34,0
38 28,0 29,5 29,5 33,0 33,5 34,0 34,5
39 28,5 30,5 30,5 33,5 33,5 34,0 34,5
40 28,5 31,0 31,0 33,5 33,5 34,5 34,5

Figura 11.13 Altura uterina (em cm) para cada semana de amenorreia em relação ao percentil
(CLAP-948).

diagnóstico acurado é conhecido por meio da
morfometria fetal, da morfologia e da avalia-
ção funcional: quantidade de líquido amnió-
tico, avaliação do bem-estar fetal e avaliação
pelo Doppler.
Em relação às gestantes em investigação
para CIUR que não possuem uma IG confi-
ável, recomenda-se um intervalo de 2 se-
manas para comparação dos parâmetros de
crescimento. Isso porque a comparação em
intervalos mais curtos impossibilita a dife-
renciação de mudanças, devido ao erro da
medida ultrassonográfica.
Estimativas sequenciais fetais com intervalo de
duas semanas, em geral, produzirão um dos se-
guintes padrões. A velocidade de crescimento
pode ser paralela à curva de distribuição normal,
mas permanecerá abaixo do percentil 10 (ou de
outro percentil usado como ponto de corte).
Nesses fetos, o diagnóstico de feto pequeno
normal é o mais provável. Na ausência de sinais
funcionais de comprometimento, tais fetos re-
querem avaliação sequencial a cada duas sema-
nas para confirmar a continuidade da velocida-
de de crescimento normal, sendo o prognóstico
perinatal excelente. O segundo padrão observa-
do é uma velocidade de crescimento diminuída,
caindo os valores a cada medida, na qual os tes-
tes de intervalo revelam uma diferença maior da
velocidade de crescimento esperada. Esses fetos
podem ser considerados com CIUR e alteração
da condição fetal (Manning, 2000). A Figura
11.14 mostra o fluxograma para a investigação
de suspeita de CIUR por ecografia.
A associação entre oligoidrâmnio e restrição de
crescimento fetal patológica já tem sido reco-
nhecida há muito tempo (Cunningham et al.,
2005; Manning, 2000), sendo mais observada
nos fetos com insuficiência uteroplacentária.
Tem sido detectada nesses fetos a presença de
hipoxemia e acidemia por análise do sangue de
cordão e sabe-se que eles alteram a sua fun-
ção renal e diminuem o débito urinário em
resposta a episódios de hipoxemia, levando à
diminuição do volume de LA (Cunningham et
166 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães

Suspeita de CIUR

Idade cronológica DUM

Conhecida Desconhecida

Repetir ecografia em
Medidas ecográficas
3 semanas

Coincidentes Não-coincidentes Crescimento

Gestação normal Erro de data Adequado Inadequado

CIUR

Avaliar sinais funcionais

Figura 11.14 Fluxograma para investigação de suspeita de CIUR por método dinâmico com ecografia.
A morfometria fetal e a avaliação funcional estão intimamente relacionadas a etiologia, prognóstico e
orientação de manejo.
Fonte: Adaptada de Manning (2000).

al., 2005; Manning, 2000). A mortalidade pe-
rinatal aumenta conforme a diminuição da
medida vertical do maior bolsão de LA, medida
essa que cai significativamente quando o maior
lago mede  2 cm (Manning, 2000). Recente-
mente vem se estudando a melhor maneira de
avaliar-se a quantidade de líquido amniótico.
Acredita-se que o índice de líquido amniótico
(ILA), por ter sido introduzido na prática clínica
de vários centros do mundo sem a avaliação de
qualquer estudo prospectivo para sua valida-
ção, deve ser substituído pela medida vertical
do maior bolsão para o diagnóstico de oligoid-
râmnio (medida vertical do maior bolsão < 2 
1) (Manning, 2009). Uma metanálise incluindo
quatro ensaios clínicos randomizados (Nabhan;
Abdelmoula, 2008) comparando ILA e medida
do maior bolsão conclui que, quando o ILA é
usado para diagnóstico de oligoidrâmnio, sig-
nificativamente mais casos são diagnosticados,
com mais induções de parto, mais cesáreas por
sofrimento fetal, sem vantagens em relação aos
desfechos perinatais.
Mesmo que o peso estimado fetal tenha a me-
lhor sensibilidade para identificar fetos com CIUR,
existem ainda outros parâmetros que auxiliam no
diagnóstico de CIUR, como a avaliação do grau
placentário, o diâmetro cerebelar transverso, a
medida do tecido adiposo subcutâneo no abdo-
me fetal e o estudo Doppler da circulação mater-
no-fetal (Ott, 1997). Dentre esses parâmetros, o
último estudo contribui tanto para o diagnóstico
como para o seguimento dos fetos com CIUR.
Quando se tem um provável diagnóstico de
CIUR, esforços devem ser feitos para avaliar
a etiologia dessa restrição de crescimento.
A ultrassonografia novamente tem um pa-
pel fundamental, pois, na presença de mal-
formações fetais, deve ser realizada cordo-
centese ou amniocentese para avaliação do
cariótipo (Cunningham et al., 2005).

O estudo Doppler e os
mecanismos adaptativos
fetais
O estudo Doppler proporciona muitas infor-
mações importantes sobre aspectos fetais, ma-
ternos e placentários em gestações com CIUR,
assumindo o principal papel no seu manejo
(Harman; Baschat, 2003). Atualmente, é bem
estabelecido por numerosos ensaios clínicos
randomizados que o uso desse exame pode re-
duzir significativamente a mortalidade perinatal,
assim como a indução de parto desnecessária
em fetos prematuros com CIUR (Alfirevic; Neil-
son, 1995; Chauhan et al., 2009).
Com a evolução do conhecimento a respeito do
processo inicial da placentação, aprimorou-se o
uso do Doppler na pesquisa da circulação ma-
terna e fetal, como preditor de CIUR e doenças
hipertensivas maternas. Como um parâmetro
único, a presença de incisura protodiastólica nas
artérias uterinas no início do segundo trimestre
(24 semanas) pode ser preditiva de disfunção
placentária, com consequente aumento de risco
para desenvolvimento posterior de CIUR e pré-
-eclâmpsia (Harman; Baschat, 2003).
A combinação da ultrassonografia convencional
com o Doppler da artéria umbilical fetal confere
um excelente valor preditivo para o diagnóstico
de CIUR, tanto que alguns autores consideram
esse diagnóstico duvidoso quando o estudo Do-
ppler é normal (Harman; Baschat, 2003). A ultras-
sonografia Doppler evidencia diferenças significa-
tivas entre recém-nascidos PIG e recém-nascidos
normais, já que 34% dos recém-nascidos PIG têm
Doppler alterado, em relação a apenas 4% dos
recém-nascidos normais (Ott, 1997). Além disso,
o Doppler é muito utilizado para diferenciar fetos
com CIUR patológico (que requerem acompa-
nhamento intensivo) daqueles fetos constitucio-
nalmente pequenos (que podem ser manejados
de maneira mais conservadora) (Baschat; Weiner,
2000). Também é um instrumento importante
para diferenciar CIUR de causa placentária de
outras etiologias, como aneuploidias e síndromes
congênitas (Harman; Baschat, 2003).
O estudo por Doppler a cores reproduz, mais
precisamente, um mapeamento da circulação
Rotinas em Obstetrícia 167
fetal durante a gestação, permitindo o diagnós-
tico e a monitoração de gestações de baixo e de
alto risco para CIUR. Em uma gestação normal,
há uma diminuição na impedância da artéria
umbilical com o desenvolvimento da gravidez.
Consequentemente, o fluxo diastólico aumenta
em relação ao fluxo sistólico, resultando em uma
razão sístole/diástole (S/D) menor. Essas mudan-
ças vasculares refletem a maturação e o aumen-
to da eficiência no desenvolvimento cardiovas-
cular fetal, que trabalha contra uma resistência
placentária baixa, determinando boas condições
para adequadas perfusão e oxigenação do feto
em formação (Harman; Baschat, 2003).
As trocas circulatórias anormais na placenta evi-
denciadas no feto com CIUR são ocasionadas
por crescimento e desenvolvimento placentário
inadequados. O dano placentário é geralmente
crônico, iniciando-se com uma placenta peque-
na, composta por alguns infartos placentários.
Nesses casos, a primeira anormalidade identifi-
cada pelo Doppler é um aumento contínuo de
resistência em ambos os lados da placenta – re-
fletido no estudo Doppler como um aumento na
resistência das artérias uterinas bilateralmente
– com a presença de incisuras protodiastólicas.
Se essa situação se estabiliza, o feto se adapta,
com um modesto declínio na sua curva de cres-
cimento, sem comprometimentos futuros (Har-
man; Baschat, 2003).
Se a insuficiência placentária evolui, ocorrem
progressivos infartos placentários, com forma-
ção e deposição de fibrina, o que pode remo-
ver 50% ou mais da área de trocas placentá-
rias. Como o processo é crônico, o feto pode
compensar e se estabilizar novamente. Esses
mecanismos crônicos de adaptação incluem di-
minuição do crescimento somático, diminuição
do tamanho do fígado e redução ou mesmo au-
sência da deposição de gordura (Harman; Bas-
chat, 2003).
No momento em que aumenta a resistência vas-
cular placentária, ocorre uma progressiva dete-
rioração na onda de fluxo da artéria umbilical,
o que acarreta o início da resposta circulatória
sistêmica fetal. Isso ocorre quando a pO2 cai
para 60% do normal (Harman; Baschat, 2003).
O feto, então, inicia o processo de adaptação
a um ambiente de hipoxia progressiva, criando
168 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
mecanismos compensatórios de redistribuição
do fluxo sanguíneo para áreas nobres do orga-
nismo (como cérebro e circulações centrais) em
detrimento de outros órgãos (como pulmões
e rins), havendo redução no débito urinário e,
consequentemente, diminuição do volume de
LA. A redistribuição de fluxo sanguíneo gerada
pela hipoxia estimula a vasodilatação cerebral,
preservando no feto a CC, enquanto a CA pro-
gressivamente diminui (Harman; Baschat, 2003;
Manning, 2000). A artéria cerebral média (com-
partimento fetal) é utilizada como parâmetro de
avaliação da diminuição da resistência vascular
cerebral (Harman; Baschat, 2003).
Todo esse quadro de deterioração fetal pode
ser acompanhado efetivamente por meio do
estudo Doppler da artéria umbilical, no qual
ocorre um aumento da resistência, com uma
consequente redução no fluxo diastólico final,
que pode ser progressivo em fetos gravemente
comprometidos, podendo chegar até a uma au-
sência total de fluxo diastólico, diástole ausente
(diástole zero) ou mesmo fluxo diastólico retró-
grado ou reverso (diástole reversa) (Harman;
Baschat, 2003).
O aumento da resistência vascular na arté-
ria umbilical está associado a um aumento
progressivo na incidência de eventos ad-
versos fetais, como morte ao nascimento,
oligoidrâmnio, baixo peso ao nascer e cesá-
rea de urgência por sofrimento fetal. Além
disso, associa-se também a problemas neo-
natais, como acidose venosa umbilical, ne-
cessidade de ressuscitação cardiopulmonar,
ventilação mecânica por tempo prolongado
e tempo de admissão prolongado em UTI
neonatal (Baschat; Harman, 2001).
Persistindo a deterioração fetal progressiva, os
mecanismos de adaptação começam a falhar,
o que acarreta comprometimento da função
cardíaca fetal. As causas da descompensação
cardíaca são complexas: pós-carga aumenta-
da, cardiomegalia hipertensiva, diminuição
do retorno venoso pela hipoperfusão placen-
tária, insuficiência coronariana e hipoxemia
cardíaca. Na tentativa de evitar-se que o feto
chegue até esse nível de comprometimento,
o Doppler da circulação venosa vem sendo
cada vez mais estudado, pois pode ter a van-
tagem de refletir a função cardíaca e o padrão
respiratório fetal (Harman; Baschat, 2003). O
Doppler venoso é muito efetivo em predizer
complicações perinatais graves, manifestadas
por mortalidade, acidemia, asfixia neonatal e
necessidade de UTI neonatal (Baschat et al.,
2003). A onda “a”, medida pelo Doppler do
ducto venoso, torna-se progressivamente
menor com a piora da função cardíaca fetal.
A onda “a” retrógrada ocorre em fetos com
CIUR grave e representa iminência de morte
fetal. Pode estar associada a pulsações na veia
umbilical, refletindo importante acidose e hi-
poxemia fetais (Harman; Baschat, 2003). Mais
detalhes podem ser obtidos no Capítulo 13,
Avaliação da saúde fetal.
Resumidamente, o feto humano adapta-se aos
efeitos da insuficiência placentária. Quando es-
sas adaptações falham, a deterioração fetal é
manifestada por modificações circulatórias que
podem ser detectadas pelo estudo Doppler.
Componentes essenciais na avaliação do
feto com CIUR são o Doppler arterial (arté-
rias uterinas [compartimento materno], ar-
téria umbilical [compartimento placentário]
e artéria cerebral média [compartimento
fetal]) e o Doppler venoso (para detalhes
sobre a função cardiovascular).
Manejo do crescimento
intrauterino restrito
Manejo anteparto
O manejo clínico de uma gestação com CIUR é
complexo. A estratégia ideal irá depender da IG
ao diagnóstico, da etiologia do CIUR, da pro-
babilidade de sobrevivência fetal extrauterina e
do nível de experiência e recursos tecnológicos
da instituição de tratamento (Kramer; Weiner,
1997). As gestações com CIUR devem ser ma-
nejadas em um centro terciário, em virtude das
possíveis complicações perinatais. Um plano de
assistência materno-fetal deve consistir em con-
trole da evolução materna durante o pré-natal,
avaliação ultrassonográfica do crescimento fe-
tal, monitoração do bem-estar fetal e aquilo que
é mais importante no acompanhamento dessa
gestação: o estudo Doppler.

Tentativas de aumento do
crescimento fetal
Devemos ter em mente que a descoberta de
uma etiologia para o CIUR capaz de ser modifi-
cada no pré-natal é rara, embora se deva tentar
inverter ou modificar o padrão de crescimento
anormal. Quanto à terapêutica propriamente
dita, é preciso reconhecer que não há trata-
mento específico. Entretanto, existem pequenas
evidências derivadas de ensaios clínicos rando-
mizados que apontam benefícios no tratamento
antenatal dos fetos com CIUR.
O controle dos fatores de risco deve ser o pas-
so inicial no manejo do CIUR, dispensando-se
especial atenção ao tabagismo. Por mais que
não existam evidências que comprovem que o
repouso melhora o crescimento fetal ou os des-
fechos perinatais associados ao CIUR, muitos
obstetras orientam repouso em decúbito late-
ral esquerdo (DLE), a fim de proporcionar uma
melhor perfusão uteroplacentária (Cunningham
et al., 2005). Dentro desse mesmo nível de evi-
dência, a atividade física diária também deve
ser limitada. Não há evidências científicas que
justifiquem a internação hospitalar de gestantes
com CIUR para repouso, pois, além de inefetiva
e de alto custo, também se torna inconveniente
para o casal (Say; Gülmezoglu; Hofmeyr, 2004).
Uma gestante necessita de uma dieta de 2.100
a 2.300 calorias por dia para oferecer um bom
substrato para o desenvolvimento fetal. No úl-
timo trimestre da gestação, é necessário um
incremento de aproximadamente 300 calorias
extras por dia. A composição da dieta parece ter
menos importância do que o total de calorias.
A suplementação alimentar a gestantes com
CIUR tem sido investigada com alguns nutrien-
tes, como carnitina, aminoácidos e soluções de
glicose. Por mais que alguns estudos mostrem
alguns benefícios, é imperativo que se realizem
trabalhos bem delineados e com amostras maio-
res para que sejam detectados efeitos adversos
com essa prática. Portanto, atualmente não é
indicada a suplementação de nutrientes a ges-
tantes com CIUR (Chauahn et al., 2009; Say;
Gülmezoglu; Hofmeyr, 2004).
Os betamiméticos, além de relaxarem a muscu-
latura uterina e as estruturas vasculares, agem
sobre o metabolismo da glicose. Teoricamente,
Rotinas em Obstetrícia 169
ocorre uma promoção no crescimento fetal pro-
vocado por aumento da glicose circulante e di-
minuição da resistência placentária. Entretanto,
em dois estudos pequenos comparando o uso
de betamiméticos e placebo em gestantes com
fetos com baixo peso, não houve diferenças sig-
nificativas entre os dois grupos (Say; Gülmezo-
glu; Hofmeyr, 2004).
Além disso, outros tratamentos têm sido tes-
tados no CIUR, incluindo os bloqueadores dos
canais de cálcio, a terapia materna com oxigê-
nio, a expansão do volume plasmático materno,
assim como heparina e baixas doses de aspirina.
Entretanto, nenhum deles tem se mostrado efi-
caz (Chauahn et al., 2009; Resnik, 2002).
Avaliação da saúde fetal
Atualmente, além do estudo Doppler comenta-
do anteriormente, existem outros meios de ava-
liação do bem-estar fetal em gestações de alto
risco: a monitoração cardíaca anteparto (CTG)
e o perfil biofísico fetal (PBF). Mais detalhes so-
bre esses testes estão no Cap. 13, Avaliação da
saúde fetal. Os métodos não invasivos de avalia-
ção da vitalidade fetal, quando adequadamente
realizados e interpretados, permitem estimar a
probabilidade de acidose.
A sequência de alteração das atividades biofísi-
cas fetais em caso de hipoxia obedece à ordem
inversa de sua instalação durante a embriogê-
nese. Dessa maneira, a frequência cardíaca fe-
tal é o primeiro parâmetro a alterar-se; a seguir,
altera-se o padrão dos movimentos respiratórios
fetais, dos movimentos corporais e, por último,
altera-se o tônus, que são marcadores agudos
da vitalidade fetal. Por meio do mecanismo
de redistribuição do fluxo sanguíneo fetal se-
cundário à hipoxemia crônica, ocorre uma di-
minuição progressiva do volume de LA, sendo
considerado um marcador crônico da vitalidade
fetal (Harman; Baschat, 2003). Em fetos muito
comprometidos com CIUR severo, pode haver
uma descompensação aguda da condição fetal.
Nessa circunstância, recomenda-se que os testes
de avaliação fetais sejam realizados com maior
frequência, até mesmo duas vezes por dia (Man-
ning, 2009).
Ao integrarmos os testes de avaliação fetal,
o estudo Doppler e os parâmetros biofísicos
170 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães

fetais (CTG e PBF), podemos permitir que a
gestação prossiga, minimizando o impacto
da prematuridade e protegendo contra da-
nos fetais irreversíveis (Harman; Baschat,
2003) (Tab. 11.1).
Fetos próximos do termo
( 34 semanas) que apresentam
crescimento intrauterino restrito
A interrupção da gestação é a melhor conduta
para os fetos com CIUR que já estão a termo
(Cunningham et al., 2005). Os fetos próximos
do termo deverão nascer quando surgirem evi-
dências de evolução desfavorável da gestação,
como hipertensão materna, oligoidrâmnio,
falha no crescimento fetal em um período de
acompanhamento de 2 a 3 semanas, PBF baixo
( 6 em 10) ou se o Doppler da artéria umbilical
revelar ausência de fluxo distólico ou fluxo re-
verso (Resnik, 2002).
Se houver dúvidas em relação ao momento de
indicar a interrupção da gestação, a paciente
deverá permanecer em acompanhamento con-
tínuo do bem-estar fetal. O Doppler da artéria
umbilical deve ser realizado quinzenalmente, e o
PBF, junto com o MAP, semanalmente (Kramer;
Weiner, 1997). A avaliação ultrassonográfica

Tabela 11.1 Avaliação fetal integrada no CIUR

Resultado dos testes fetais Interpretação Manejo recomendado

> CA  percentil 5; CC/CA > CIUR diagnosticado > Intervenção somente por
elevada > Asfixia rara fatores obstétricos ou
> PBF  8; volume de LA normal > Risco aumentado de maternos
> AU anormal sofrimento fetal intraparto > PBF semanal
> ACM normal > Doppler a cada 2 semanas
> CIUR > CIUR com preservação > Intervenção por fatores
> PBF  8; volume de LA normal cerebral obstétricos, maternos ou feto
> AU com ausência de diástole > Possível hipoxemia; asfixia rara  34 semanas de IG
ou diástole reversa > Risco aumentado de > PBF 3 x/semana
> ACM com resistência sofrimento fetal intraparto > Doppler AU, ACM, Doppler
diminuída venoso semanal
> CIUR > CIUR com preservação >  34 semanas de IG:
> ACM com resistência cerebral interrupção
diminuída > Início do comprometimento >  32 semanas de IG:
> Oligoidrâmnio fetal corticoide (maturidade fetal);
> PBF  6 > Hipoxemia é comum repetir todos os testes em 24
> Doppler venoso normal > Possível acidemia e asfixia horas
> Hipoxemia é comum
> CIUR > CIUR com preservação >  32 semanas de IG:
> Oligoidrâmnio cerebral interrupção
> PBF  6 > Comprometimento fetal >  32 semanas de IG:
> Doppler venoso alterando-se, > Hipoxemia é comum individualizar os casos;
mas fluxo na veia umbilical > Acidemia e asfixia são comuns corticoide (maturidade fetal);
ainda normal manter CTG contínua; repetir
todos os testes para definir o
momento da interrupção
> CIUR > CIUR com descompensação > Se feto viável, interrupção em
> PBF  6 > Instabilidade cardiovascular centro terciário, com boas
> Doppler venoso alterado, com > Hipoxemia condições de atendimento em
fluxo pulsátil na veia umbilical > Acidemia e asfixia são comuns UTI neonatal
> Mortalidade perinatal alta
> Morte iminente

CA, circunferência abdominal; CC, circunferência cefálica; AU, artéria umbilical; ACM, artéria cerebral média; CTG,
cardiotocografia.
Fonte: Adaptada de Harman e Baschat (2003).

para avaliar o crescimento fetal deve ser repe-
tida a cada 2 a 3 semanas (Kramer; Weiner,
1997). A evidência de maturidade pulmonar
fetal é suficiente para indicar o parto em fetos
com CIUR próximos do termo (Resnik, 2002).
O maior número de informações sobre a
condição fetal deve ser coletado, e esse nú-
mero nunca deve ser considerado apenas
um parâmetro isolado na decisão da inter-
rupção da gestação (Harman; Baschat, 2003).
Fetos distantes do termo
( 34 semanas) que apresentam
crescimento intrauterino restrito
Acredita-se que a maturidade pulmonar fetal es-
teja acelerada no ClUR (Cunningham et al., 2005).
Entretanto, fetos com menos de 34 semanas e
que provavelmente necessitarão de interrupção
da gestação beneficiam-se do uso de corticoste-
roides na prevenção de síndrome da angústia res-
piratória e de hemorragias cerebrais, diminuindo a
morbimortalidade perinatal (Resnik, 2002).
Fetos com CIUR longe do termo, viáveis, que es-
tão evoluindo bem, também são acompanhados
na sua curva de crescimento a cada 2 a 3 sema-
nas, com estudo Doppler mensal e PBF semanal.
Os fetos que apresentarem evolução desfavorá-
vel com progressivas alterações no estudo Do-
ppler deverão ser monitorados com maior fre-
quência, e cada caso deve ser individualizado,
medindo-se o risco de dano fetal e até mesmo
de morte fetal com a manutenção da gestação
versus o risco da prematuridade (Cunningham
et al., 2005). Estudos recentes corroboram que
a morbidade e a mortalidade são determinadas
principalmente pela idade gestacional e pelo
peso ao nascimento e não por testes anormais
de vitalidade fetais anteparto. Além disso, não
há evidências de que a conduta de interrupção
baseada nesses testes antenatais previnam se-
quelas neurológicas a longo prazo (Chauhan et
al., 2009; Thornton et al., 2004).
Mudanças na circulação venosa fetal de-
tectadas pelo estudo Doppler geralmente
acontecem após as anormalidades detecta-
das na circulação arterial e são indicativas
de grave comprometimento fetal e inter-
rupção imediata da gestação, independen-
temente da IG (Resnik, 2002).
Rotinas em Obstetrícia 171
Manejo intraparto
O modo de parto é decidido conforme a etiolo-
gia do CIUR, o grau de comprometimento fetal,
a evidência de acidemia, a IG e a quantidade de
LA (Kramer; Weiner, 1997). Cada caso deve ser
individualizado na escolha da via de parto mais
adequada.
O CIUR geralmente é secundário à insuficiência
placentária, e essa situação, na maioria das ve-
zes, é agravada no momento do parto. Durante
o trabalho de parto, essas gestações devem ser
monitoradas por cardiotocografia, com o intuito
de detectar sinais de sofrimento fetal. As com-
plicações perinatais, como asfixia e eliminação
de mecônio, são achados comuns nos fetos
mais comprometidos. Assim, o atendimento
neonatal deve ser rápido e eficiente.
Complicações neonatais e
sequelas a longo prazo
O CIUR aumenta o risco de mortalidade perinatal,
sendo responsável por aproximadamente 26%
dos natimortos (Morrison; Olson, 1985). Quando
presente, traz um risco sete vezes maior de mor-
talidade perinatal, sendo particularmente acentu-
ado no aumento do risco de morbidade perinatal
grave (Manning, 2000). Esse risco neonatal é ain-
da maior em recém-nascidos muito prematuros
com CIUR, com peso entre 501 e 1.550 g, pois
são associados a um risco maior de morte neona-
tal, enterocolite necrosante e síndrome da angús-
tia respiratória (Bernstein et al., 2000).
Excluindo-se os casos de CIUR secundários a
aneuploidias, malformações congênitas e infec-
ções fetais, os demais fetos permanecem em um
estado de má oxigenação crônica e deprivação
de nutrientes, o que pode resultar em muitas
complicações ao nascimento, como asfixia pe-
rinatal, encefalopatia isquêmica neonatal, as-
piração de mecônio, policitemia, hipoglicemia
neonatal, hipotermia e outras complicações
metabólicas. Dessa forma, é imperativo otimizar
o tempo do trabalho de parto, evitando a pro-
gressiva hipoxia e oferecendo um atendimento
neonatal imediato (Resnik, 2002).
Em relação ao desenvolvimento neurológico a
longo prazo dos recém-nascidos que apresenta-
172 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães

ram CIUR, os resultados dos estudos ainda são
muito conflitantes (Cunningham et al., 2005).
Alguns mostram que as crianças que tiveram
CIUR apresentaram um grau de quociente de
inteligência (QI) que varia entre normal e pouco
diminuído. Esses achados são estatisticamente
significativos, mas irrelevantes na prática clínica.
Estudos subsequentes confirmam aumento de
risco para um pior desenvolvimento intelectual
e menor capacidade de aprendizado na escola
(Geva et al., 2006; Leitner et al., 2007; Leonard
et al., 2008). Além disso, já foi demonstrada
uma significativa associação entre CIUR e para-
lisia cerebral. Os piores desfechos têm sido ob-
servados nas crianças com CIUR grave que nas-
ceram prematuras e apresentaram deterioração
importante no fluxo umbilical (Resnik, 2002).
Evidências mais recentes sugerem que fetos que
apresentam CIUR ou baixo peso ao nascimento
compensam o ambiente hostil em que viveram
desenvolvendo uma síndrome metabólica mais
tarde em suas vidas, com aumento de risco para
o desenvolvimento de hipertensão, dislipidemia,
intolerância à glicose e cardiopatia isquêmica.
Essa síndrome é descrita na literatura como “hi-
pótese de Barker”, sugerindo que a morbimorta-
lidade na vida adulta é pré-determinada a partir
da vida fetal e neonatal (Kanaka-Gantenbein;
Mastorakos; Chrousos 2003; Kaijser et al., 2008).

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