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Beta-agonistas, bloqueadores do canal de cálcio, antagonistas
da ocitocina e inibidores das prostaglandinas.

TRABALHO DE PARTO Corticoprofilaxia

PREMATURO
Indicada entre 24 e 34 semanas. Betametasona ou
QUADRO DE RESUMO dexametasona.

Definição Neuroproteção

Parto prematuro é o parto que ocorre antes de 37 semanas Sulfato de magnésio entre 24 e 32 semanas.
completas e a partir de 20-22 semanas de gestação.

Fatores de risco
Estresse, fadiga ocupacional, distensão uterina excessiva,
fatores cervicais, infecção, patologia placentárias, parto
prematuro anterior, uso de drogas, alcoolismo, tabagismo,
idade materna (< 18 ou > 40 anos), raça (negra), desnutrição
e baixo IMC, pré-natal inadequado, anemia (hemoglobina <
10 g/dl), contratilidade uterina excessiva, baixo nível
educacional e fatores genéticos.
Diagnóstico
DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
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O parto pré-termo ou prematuro é aquele ocorrido a partir de
20-22 semanas e antes de 37 semanas completas (259 dias). É o
principal problema da medicina perinatal atual, com altas taxas
de complicação e custo extremamente elevado. Em 2010, quase
15 milhões de crianças nasceram prematuras, sendo que 60%
dos partos ocorreram na África subsaariana e no sul da Ásia.
Mesmo em países desenvolvidos, a prematuridade ainda é a
maior causa de morbimortalidade perinatal.

Contrações regulares que provocam dilatação e apagamento

cervical. Nas últimas décadas, a incidência de prematuridade vem
aumentando, mas com melhores resultados perinatais. Isto
decorre de um maior número de interrupções da gestação por
Predição
indicações médicas, maior número de gestações gemelares
devido a técnicas de reprodução assistida e melhoria na
Medida do comprimento cervical (< 20 ou 25 mm); dosagem
assistência ao recém-nascido (FIGURA 1).
de fibronectina.

Prevenção

Progesterona vaginal entre 16-24 semanas. Indicação: parto

prematuro anterior; colo curto com menos de 24 semanas.

Tocólise

Contraindicações

➤ Morte fetal.
➤ Anomalia fetal letal.
➤ Sofrimento fetal agudo.

➤ Pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia.

➤ Sangramento materno com instabilidade hemodinâmica.
➤ Corioamnionite.
➤ Amniorrexe prematura (questionável).
➤ Dilatação cervical avançada (≥ 4 cm).
➤ Contraindicações relacionadas ao agente.

Medicações disponíveis
 Figura 3.  Distribuição dos partos pré-termo nos EUA.

Um erro conceitual frequente é confundir prematuridade com

Figura 1.  Variação nas taxas de prematuridade ao longo dos
anos.
A sobrevivência neonatal está diretamente relacionada com a
idade gestacional do parto, aumentando significativamente
após 28 semanas (FIGURA 2).
baixo peso ao nascer! A prematuridade está relacionada com a
idade gestacional do nascimento, enquanto o peso ao nascer
define se o recém-nascido é adequado ou não para aquela idade
gestacional. Se ele for menor que o percentil 10 para aquela
idade gestacional, o recém-nascido é classificado como Pequeno
para a Idade Gestacional (PIG). Se o seu peso for adequado
(entre o percentil 10 e o 90), ele é classificado como Adequado
para a Idade Gestacional (AIG).
Outra classificação utilizada é de acordo com o peso absoluto ao
nascimento, sem qualquer relação com a idade gestacional:

➤ Baixo peso ao nascer: peso ao nascimento entre 1.500 e 2.500

g.

➤ Muito baixo peso ao nascer: peso ao nascimento entre 1.000 e

1.500 g.

➤ Extremo baixo peso ao nascer: peso ao nascimento entre 500

e 1.000 g.

LEMBRE-SE:
a prematuridade está relacionada com a idade
gestacional e não com o peso ao nascimento!

Figura 2.  Mortalidade neonatal de acordo com a idade

gestacional do nascimento.

MORBIMORTALIDADE NEONATAL
Por este motivo, divide-se a prematuridade da seguinte forma:
DO PRÉ-TERMO
➤ Prematuro extremo: < 28 semanas.
A morbimortalidade relacionada ao parto prematuro é uma
➤ Muito pré-termo: 28-30 semanas e seis dias. consequência da imaturidade dos órgãos. O parto pré-termo é
➤ Pré-termo precoce: 31-33 semanas e seis dias. responsável por 75% da mortalidade neonatal e 50% das lesões
neurológicas em crianças. Conforme mencionado
➤ Pré-termo tardio: 34-36 semanas e seis dias.
anteriormente, estas complicações ocorrem de forma
inversamente proporcional à idade gestacional do parto
VIDEO_03_R4_GO_07 (FIGURA 4) e (TABELA 1).
Felizmente, a maior parte dos fetos que nascem prematuros é
classificada como pré-termo tardio, o que resulta em menor
morbimortalidade.

Figura 4.  Complicações neonatais de acordo com a idade
gestacional do parto.
TABELA 1: SOBREVIDA E SOBREVIDA INTACTA DE ACORDO
COM A IDADE GESTACIONAL.
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Perceba na FIGURA 4 que a insuficiência respiratória é a mais
frequente, acometendo inclusive recém-nascidos com mais de
34 semanas. A Síndrome de Angústia Respiratória (SAR) é a
principal causa de morte do recém-nascido pré-termo,
conforme explicaremos a seguir.
As paredes alveolares do pulmão fetal são revestidas por dois
tipos de células epiteliais: os pneumócitos tipo I e II. Os
pneumócitos I situam-se próximos às paredes capilares,
apresentam citoplasma reduzido e são desprovidos de atividade
secretora. Os do tipo II sintetizam e armazenam o surfactante
pulmonar. Esta substância é responsável pela estabilidade
alveolar, pois reduz a tensão superficial na interface ar/alvéolo,
diminuindo a pressão necessária para a sua expansão e
impedindo o seu colabamento (FIGURA 5).
Figura 5.  A) Parede alveolar sem ação surfactante:
colabamento devido à instabilidade da interface ar/alvéolo.
B) Parede alveolar com ação surfactante: estabilidade,
facilitando a expansão alveolar.
Sabe-se que a lecitina é o principal fosfolipídio de ação
surfactante no pneumócito pulmonar, sendo assim responsável
pela maturação pulmonar. Até aproximadamente 35 semanas
de gestação, há predomínio da produção de lecitina por reação
de metilação, sendo instável como complexo surfactante. Após
esse período, passa a ser produzida predominantemente pela
via CDF-colina, tornando-se muito mais estável. Portanto, como
nos prematuros há predomínio da produção pela primeira via,
há maior predisposição à SAR.
Essa síndrome é caracterizada por respiração trabalhosa do
recém-nascido, taquipneia com tiragem intercostal ou esternal,
batimento de asa do nariz, gemência, acidose metabólica e
respiratória, cianose e estertores. O tratamento é feito com a
administração de surfactante exógeno, obtendo melhora
significativa na maioria dos casos. Em alguns casos, pode haver
desenvolvimento da chamada doença da membrana hialina,
pelo depósito de fibrina nos alvéolos.
Por estes motivos, diversas técnicas para tentar predizer a
maturidade pulmonar foram descritas. Todas as abaixo
requerem a coleta de líquido amniótico através de
amniocentese para sua realização, o que limita de forma
significativa sua aplicação na prática clínica.
 ➤ Dosagem de creatinina: avalia a maturidade renal, sendo Quatro fatores maiores levam ao trabalho de parto prematuro
tanto maior quanto mais avançada a gestação. Valores espontâneo em grande parte dos casos: estresse materno-fetal;
maiores ou iguais a 2 mg% falam a favor de feto maduro. hemorragia decidual; sobredistensão uterina; e infecção
intrauterina. Os fatores de risco, discutidos a seguir, de um
➤ Percentual de células fetais maduras: avaliação da
modo geral se encaixam nestas situações. Outras causas menos
maturidade epidérmica através da coloração pelo azul do
frequentes, mas também relevantes, são resposta inflamatória
Nilo. A presença de células anucleadas e de coloração
exagerada, insuficiência vascular uteroplacentária, fatores
alaranjada acima de 10% fala a favor de maturidade.
hormonais, incompetência cervical e fatores genéticos.
➤ Teste de Clements: mistura-se etanol à amostra de líquido
amniótico. A visualização de borbulhas estáveis após
As causas mais comuns do parto prematuro indicado são
agitação fala a favor da presença significativa de lecitina
distúrbios hipertensivos, hemorragia e sofrimento fetal crônico.
produzida pela via CDF-colina (mais estável).
➤ Relação lecitina/esfingomielina: se maior ou igual a 2,0, há VIDEO_06_R4_GO_07
provável maturidade pulmonar.
TABELA 3: CAUSAS DE PREMATURIDADE.
➤ Dosagem de fosfatidilglicerol: quando a dosagem deste
elemento do surfactante pulmonar se encontra maior ou
Iatrogenia Cesariana eletiva com IG
igual a 0,3 sugere maturidade pulmonar.
erroneamente calculada.

TABELA 2: PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DE CURTO E LONGO

PRAZO RELACIONADAS À PREMATURIDADE. Sobredistensão Uterina Gestação gemelar e
polidramnia.

Amniorrexe Prematura Primária ou secundária a

outros elementos.

Gestação de Alto Risco Devido a alterações

endócrinas e aumento da
contratilidade.

Hemorragias da Segunda Placenta prévia e DPP.

Metade da Gravidez

Malformações Uterinas Útero suporta mal a

(Hipoplasia e Defeitos de distensão dada pelo feto.
Fusão) e Miomas

Incompetência Causa de prematuridade,

Istmocervical abortamento tardio e
amniorrexe prematura.

Infecções ➤ Infecção aguda com

hipertermia levando ao
VIDEO_05_R4_GO_07 aumento da cinética
uterina.
➤ Corioamnionite: pode
CAUSAS DE PREMATURIDADE desencadear prema‐
turidade tanto pelo
No nosso meio, as taxas de parto prematuro situam-se em torno possível óbito fetal
de 10% dos nascimentos. Nos EUA, esta taxa é de 12%. Estima-se quanto pelo
que 30 a 35% dos casos de prematuridade ocorrem por desenvolvimento de
indicação médica, 40 a 45% são decorrentes de trabalho de amniorrexe prematura.
parto espontâneo e 30 a 35% são consequência de Ruptura
Prematura das Membranas Ovulares (RPMO).

FATORES DE RISCO
Um dos principais fatores de risco para parto prematuro é a
➤ Postura em pé.
história de parto prematuro em gestação anterior, o que
aumenta o risco em até duas vezes na gestação subsequente. No ➤ Uso de máquinas industriais.
entanto, o parto prematuro apresenta características ➤ Esgotamento físico.
multifatoriais e muitas vezes não é possível identificar um fator
associado. Vale ressaltar que os fatores de risco para
➤ Estresse mental ou ambiental.
prematuridade são muito semelhantes àqueles para RPMO.
Distensão Uterina Excessiva
Algumas características maternas aumentam o risco de
prematuridade, como tabagismo, uso de drogas ilícitas, baixo ➤ Gestação múltipla.
peso pré-gestacional (IMC < 20 kg/m²) e intervalo interpartal ➤ Polidramnia.
curto (menor que 18-24 meses). A suspensão do tabagismo ao
longo da gravidez pode amenizar este risco. Outros fatores
➤ Anomalia uterina ou miomatose.
como infecções genitais, infecções urinárias e doença ➤ Dietilestilbestrol.
periodontal também já foram relacionados, porém não há
comprovação de que o tratamento destas condições irá
Fatores Cervicais
diminuir o risco de parto prematuro.

➤ História de aborto de segundo trimestre.

Dentre os fatores de risco da gestação atual, o comprimento
cervical curto, normalmente definido como menor que 25 mm
➤ História de cirurgia cervical.
com menos de 24 semanas, possui uma boa correlação com o ➤ Dilatação ou apagamento prematuro do colo.
parto pré-termo e é inclusive utilizado como método de
rastreamento para esta complicação obstétrica, como veremos a Infecção
seguir. Quanto menor o colo, maior o risco de prematuridade. A
sobredistensão uterina, caracteristicamente encontrada na
➤ IST.
polidramnia e na gestação gemelar, também são fatores de risco
importantes. ➤ Pielonefrite.
➤ Infecção sistêmica.
O estresse, tanto físico quanto emocional, está associado a
➤ Bacteriúria.
eventos adversos da gravidez, como natimortalidade,
crescimento intrauterino restrito e a própria prematuridade. Os ➤ Doença periodontal.
mecanismos propostos são diversos, mas parece haver uma ➤ Vaginose bacteriana.
correlação com ativação prematura do eixo placentário-adrenal
materno. Baixo nível socioeconômico, extremos da vida
Patologia Placentária
reprodutiva e raça negra também são fatores de risco descritos.

➤ Placenta prévia.
Vamos citar os fatores de risco que já foram associados à
prematuridade: ➤ DPP.
➤ Sangramento vaginal.

FATORES DE RISCO PARA PARTO PREMATURO.

Outros

Estresse
➤ Parto prematuro anterior.

➤ Mulher solteira. ➤ Uso de drogas.

➤ Baixo status socioeconômico. ➤ Alcoolismo.

➤ Ansiedade. ➤ Tabagismo.

➤ Depressão. ➤ Idade materna (< 18 ou > 40).

➤ Eventos de vida (divórcio, morte). ➤ Raça (negra).

➤ Cirurgia abdominal durante a gravidez. ➤ Desnutrição e baixo IMC.

➤ Pré-natal inadequado.
Fadiga Ocupacional
➤ Anemia (hemoglobina < 10 g/dl).
➤ Contratilidade uterina excessiva.
➤ Baixo nível educacional.
➤ Fatores genéticos.
 Fatores Fetais

➤ Anomalia congênita.
➤ Crescimento restrito.
➤ Feto do sexo masculino.

Os principais micro-organismos associados à prematuridade

são: E. Coli, Streptococcus do grupo B, Chlamydia trachomatis,
Trichomonas sp., Bacteroides sp., Gardnerella vaginalis,
Ureaplasma urealyticum, Peptostreptococcus sp., Neisseria
gonorrheae e Mycoplasma hominis.

VIDEO_07_R4_GO_07 Figura 6.  Colo uterino normal.

PREDIÇÃO E PREVENÇÃO
Considerando todas as complicações para o recém-nascido
descritas, várias tentativas foram propostas para identificar as
pacientes que evoluirão para o parto pré-termo e,
principalmente, para reduzir sua incidência. No entanto, poucas
medidas foram realmente eficazes nestas duas situações.

PREDIÇÃO DO PARTO PRÉ-TERMO

ULTRASSONOGRAFIA
Figura 7.  Colo uterino curto (14 mm).
A ultrassonografia é o melhor exame para avaliação do colo
uterino, sendo tanto confiável quanto reprodutível. A via
Não existe consenso sobre a utilização da medida do colo
transvaginal é a de escolha, pois não é influenciada pela
uterino como forma de rastreamento de parto pré-termo.
obesidade materna, posição do colo ou sombra da apresentação
Muitos autores recomendam sua utilização apenas em
fetal.
pacientes com história de parto pré-termo anterior, enquanto
outros advogam que ela seja utilizada de forma universal,
A medida do colo uterino deve ser feita em um corte mesmo em pacientes assintomáticas. O American College of
longitudinal, desde o orifício externo até o orifício interno. Esta Obstetricians and Gynecologists (ACOG) não recomenda o
avaliação normalmente é feita entre 18 e 24 semanas, no rastreamento universal em pacientes sem história de parto
mesmo momento da realização da ultrassonografia prematuro, porém relata que esta estratégia pode ser
morfológica. considerada.

O percentil 10 entre 22 e 24 semanas é de 25 mm e um estudo VIDEO_09_R4_GO_07

observacional identificou que um colo menor que este tamanho
no período descrito apresentou um risco relativo de 6,5 para
parto pré-termo antes de 35 semanas e 7,7 para parto antes de
32 semanas. O percentil 5 (20 mm) também é utilizado como
ponto de corte para risco de parto prematuro, com aumento do
risco relativo e do valor preditivo positivo.
Publicações recentes sugeriram que a presença de imagem
hiperecogênica próxima ao orifício interno do colo uterino,
chamada de sludge, é indicativa de infecção intra-amniótica
subclínica e que está relacionada com trabalho de parto
prematuro (FIGURA 8). No entanto, a conduta frente a este
achado ainda não é bem estabelecida, já havendo sido proposto
antibioticoterapia mas ainda sem evidências científicas sobre
sua eficácia.

Figura 8.  Sludge intra-amniótico.
DOSAGEM DA FIBRONECTINA FETAL NA
SECREÇÃO CERVICOVAGINAL
A fibronectina fetal é uma glicoproteína produzida por diversas
células, incluindo hepatócitos, fibroblastos, células endoteliais e
células do âmnio fetal. Ela é responsável pela adesão
intercelular do trofoblasto durante a implantação e pela
manutenção da aderência placentária com a decídua uterina,
sendo detectada em concentrações maiores quando
remodelamento estromal do colo.
A detecção da fibronectina fetal nas secreções cervicovaginais
foi descrita como um possível preditor de parto prematuro com
membranas íntegras, podendo ser esta detecção qualitativa ou
quantitativa. Uma concentração maior que 50 ng/ml se associa a
parto em sete dias em 30% dos casos e parto em duas semanas
em 41%. Sua maior qualidade encontra-se no valor preditivo
positivo, já que apenas 1% das mulheres com teste negativo (<
50 ng/ml) terá parto em uma semana.
Diversos estudos em pacientes assintomáticas falharam em
mostrar benefício perinatal na detecção da fibronectina fetal.
Mais recentemente, tem-se recomendado sua mensuração
associada com a medida do colo uterino para pacientes
sintomáticas com menos de 34 semanas (FIGURA 9).
Figura 9.  Associação da ultrassonografia transvaginal com
fibronectina fetal em gestantes sintomáticas com menos de
34 semanas.
RESIDÊNCIA MÉDICA –
SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA
DO ESTADO DO CEARÁ – SU CE
As medidas de rastreamento das principais complicações da
gestação incluem avaliações bioquímicas e biofísicas.
Levando em consideração a oportunização e a possibilidade
de prevenção baseada em evidências científicas, qual medida
deve ser acrescentada ao exame morfológico fetal de
segundo trimestre em populações de alto risco,
assintomáticas?
a) Medida do colo uterino via transvaginal.
b) Dopplervelocimetria de artérias uterinas.
c) Dosagem da Fibronectina fetal no conteúdo vaginal.
d) Swab retal e vulvar para cultura de estreptococos do
grupo B.
R. Perceba que as bancas da prova de especialista nem
sempre fogem da polêmica! Apesar de a indicação universal
ser controversa na literatura, a medida do colo uterino por
via transvaginal é um bom método de rastreamento de parto
há
prematuro em pacientes assintomáticas. Já a fibronectina
fetal não foi eficaz neste sentido. Resposta: letra A.
PREVENÇÃO
Diversas medidas como farmacoterapia com indometacina ou
antibióticos, repouso ou suplementação de ômega 3, vitamina C
e vitamina E não foram capazes de reduzir a incidência de
parto pré-termo. Atualmente, apenas a utilização de
progesterona e a cerclagem cervical em casos selecionados
foram eficazes como forma de prevenção primária.
Recentemente alguns estudos foram desenhados utilizando
pessário vaginal em pacientes com colo curto entre 20 e 24
semanas. Os resultados, no entanto, são controversos e ainda
não há recomendação de uso do pessário para prevenção de
trabalho de parto prematuro na prática clínica.
PROGESTERONA
Na maioria dos mamíferos, a retirada da progesterona é um
evento que resulta no parto. Nos humanos, apesar de os níveis
de progesterona continuarem elevados durante o parto,
acredita-se que há uma redução da atividade dos seus
receptores. Estes dados justificam a reposição da progesterona
via intramuscular ou vaginal como forma de prevenção do
parto prematuro. No Brasil, apenas a via vaginal está
disponível.
Pacientes com história de parto pré-termo espontâneo anterior
devem receber suplementação com progesterona micronizada
por via vaginal 200 mg/dia a partir de 16-24 semanas, que
deverá ser mantida até 34-37 semanas. Esta medida é capaz de
reduzir a recorrência do evento em torno de 35%.
Outra indicação de progesterona é a identificação de um colo
uterino curto em uma paciente com menos de 24 semanas e
sem história de parto prematuro, no chamado rastreamento
universal. O ACOG considera um colo de 20 mm como indicativo
de reposição de progesterona, enquanto outras referências
mencionam 25 mm. De qualquer maneira, estudos
demonstraram uma redução de até 45% na incidência de parto
prematuro, além de redução similar na morbimortalidade
neonatal.
Até o momento, os estudos são controversos em relação ao uso
da progesterona em pacientes com gestação múltipla, com a
maior parte deles não demonstrando benefício na sua
utilização. Assim, a reposição de progesterona nesta população
não está indicada.
VIDEO_10_R4_GO_07
CERCLAGEM UTERINA
A cerclagem uterina é um procedimento utilizado para o
tratamento da incompetência istmocervical, causa importante
de abortamento de segundo trimestre, e foi proposta como
intervenção para prevenção de parto prematuro.
A realização de cerclagem uterina entre 16 e 24 semanas em
pacientes de baixo risco de parto prematuro com colo menor
que 25 mm não demonstrou benefício na redução de parto pré-
termo, com alguns relatos inclusive de aumento de eventos. No
entanto, uma metanálise demonstrou que há redução da
incidência de prematuridade após cerclagem em pacientes com
colo curto (menor que 25 mm) E história de parto pré-termo
(antes de 34 semanas).
RESIDÊNCIA MÉDICA –
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL –
AMRIGS
Em relação ao nascimento pré-termo, analise as assertivas a
seguir: I. Parto pré-termo anterior é um dos mais
importantes fatores de risco. II. Ruptura prematura das
membranas é a causa identificável mais comum. III. Não há
indicação de rastreamento rotineiro de parto pré-termo
através da medida do colo uterino por via transvaginal. IV.
Em pacientes com feto único e risco de parto pré-termo,
deve-se usar progesterona vaginal. Quais estão CORRETAS?
a) Apenas I e II.
b) Apenas III e IV.
c) Apenas I, II e III.
d) Apenas I, II e IV.
e) I, II, III e IV.
R. Mais uma questão polêmica sobre o rastreamento de parto
pré-termo através da ultrassonografia no segundo trimestre!
As bancas de provas de especialistas tendem a considerar
este rastreamento universal válido, portanto a afirmativa III
está incorreta. A progesterona é o método de escolha para
prevenção da prematuridade em pacientes de alto risco,
como parto prematuro anterior, e a amniorrexe prematura é
responsável por 30% dos casos de prematuridade. Resposta:
letra D.
DIAGNÓSTICO
A diferenciação entre um verdadeiro e um falso trabalho de
parto prematuro é muitas vezes difícil, considerando-se que há
maior atividade uterina a partir do terceiro trimestre. Por outro
lado, a tentativa de caracterizar claramente o trabalho de parto
pré-termo pode resultar em atraso na conduta adequada.
O critério diagnóstico para trabalho de parto prematuro mais
aceito atualmente é o seguinte:
➤ Quatro contrações em 20 minutos ou oito em 60 minutos; E
➤ Dilatação cervical maior que 2 cm; OU
➤ Apagamento cervical maior ou igual a 80%.
A presença de contrações uterinas regulares sem a modificação
cervical é considerada como ameaça ou falso trabalho de parto
prematuro.
CONDUTA
A conduta depende de vários fatores, como idade gestacional,
vitalidade fetal e recursos neonatais. De forma resumida, a
conduta oscila entre a tentativa de inibir a atividade uterina e
adotar medidas que possam melhorar o prognóstico fetal, como
corticoterapia e neuroproteção fetal, ou prestar assistência ao
trabalho de parto prematuro. A inibição do trabalho de parto só
está indicada quando o risco das complicações perinatais
superar o risco de manutenção da gravidez e das condutas
adotadas ou quando há necessidade de transferência para
centros de referência de tratamento neonatais.
INIBIÇÃO DO TRABALHO DE PARTO
A inibição do trabalho de parto consiste no uso de drogas
tocolíticas. No entanto, estas medicações não prolongam de
forma significativa o parto, mas o atrasam em torno de 48
horas. Este tempo é suficiente para o transporte para outra
unidade com cuidados intensivos neonatais e para prescrição
de corticoterapia, conforme discutiremos a seguir. O uso isolado
da tocólise, sem associação com a corticoterapia, não melhorou
os resultados perinatais e também não há indicação da
manutenção da tocólise após o curso de corticoterapia.
Os agentes tocolíticos devem ser utilizados entre 24 e 34
semanas, visto que após esta idade gestacional os resultados
neonatais são favoráveis. Antes de 24 semanas a mortalidade
neonatal é extremamente elevada e não é reduzida nem mesmo
pela corticoterapia, portanto também não há benefício da
tocólise nesta fase.
Vamos apresentar os principais tocolíticos e suas características:
O uso de antibioticoterapia em pacientes com membranas
íntegras ou o repouso no leito não foram capazes de
interromper ou adiar o trabalho de parto prematuro, portanto
não estão indicados para este fim.
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CONTRAINDICAÇÕES À TOCÓLISE
➤ Morte fetal.
➤ Anomalia fetal letal.
➤ Sofrimento fetal agudo.
➤ Pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia.
➤ Sangramento materno com instabilidade
hemodinâmica.
➤ Corioamnionite (absoluta).
➤ Amniorrexe prematura (questionável).
➤ Dilatação cervical avançada (≥ 4 cm).
➤ Contraindicações relacionadas ao agente.
RESIDÊNCIA MÉDICA –
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL –
AMRIGS
Qual das situações abaixo se constitui em contraindicação
absoluta para a inibição de um Trabalho de Parto
Prematuro?
a) Diabete tipo 1 compensado.
b) Corioamnionite.
c) Polidrâmnio.
d) Pré-eclâmpsia leve.
e) Pielonefrite materna.
R. A presença de infecção das membranas amnióticas
justifica a interrupção da gestação pelos riscos maternos e
fetais. Desta forma, não tem sentido fazer tocólise nestes
casos e sim induzir o parto, quando for possível. Resposta:
letra B.
ATENÇÃO
O objetivo da tocólise é ganhar tempo para prescrição da
corticoterapia ou permitir a transferência da gestante!
➤ Bloqueadores de canal de cálcio:
Atuam diretamente pelo bloqueio do influxo de íons de
cálcio pela membrana celular e inibição da liberação do
cálcio intracelular pelo retículo sarcoplasmático. A menor
quantidade de cálcio livre intracelular resulta em inibição
da fosforilação-mediada da miosina de cadeia leve quinase,
resultando em relaxamento do miométrio. São considerados
por alguns autores como a medicação de escolha para
tocólise devido ao menor número de efeitos colaterais,
principalmente em comparação com os beta-agonistas.
Os bloqueadores de canal de cálcio apresentam rápido início
de ação e posologia facilitada. Algumas sugestões de
posologias incluem uma dose de ataque oral com 30 mg de
nifedipina, seguida de 20 mg de nifedipina de longa duração
de 4-6 horas. Alternativamente, é possível utilizar 10 mg por
via oral a cada 20 minutos até o máximo de quatro doses. Os
efeitos colaterais mais comuns são hipotensão, cefaleia e
náuseas.
 CONTRAINDICAÇÕES AO USO DE CONTRAINDICAÇÕES AO USO DE
BLOQUEADORES DE CANAL DE CÁLCIO BETAMIMÉTICOS
➤ Hipotensão. ➤ Cardiopatia sensível à taquicardia.
➤ Insuficiência aórtica. ➤ Diabetes descontrolado.

ATENÇÃO: o uso concomitante com sulfato de

➤ Inibidores da síntese de prostaglandina:
magnésio é potencialmente perigoso, devido ao
risco de bloqueio neuromuscular e hipotensão
Atuam inibindo a cicloxigenase e bloqueando a conversão
grave. do ácido araquidônico livre em prostaglandina. Uma vez
que as prostaglandinas E e F têm papel relevante na gênese
das contrações uterinas, através do aumento da formação de
➤ Betamiméticos:
gap junctions miometriais e aumento do cálcio intracelular
disponível, espera-se que sua inibição produza uma
Atuam na musculatura involuntária lisa, como nos diminuição das contrações.
receptores uterinos, causando relaxamento muscular.
Promovem a elevação do AMP-c, com consequente
Os efeitos colaterais maternos são leves, como náuseas e
diminuição do cálcio livre intracelular.
vômitos, e dificilmente limitam a sua utilização. No entanto,
o seu uso está associado com o fechamento do canal arterial
Esta classe de medicações é efetiva na inibição do trabalho em até 50% dos fetos expostos, principalmente após 32
de parto prematuro em 48 horas, porém apresenta diversos semanas. Muitas vezes esta constrição é transitória e
efeitos colaterais que limitam seu uso. Taquicardia materna, reversível após a suspensão da medicação, mas fechamentos
hipotensão, desconforto torácico, palpitação, tremor, persistentes já foram descritos com o uso contínuo. Outras
cefaleia, náuseas, vômitos, hipocalemia e hiperglicemia são complicações fetais e neonatais importantes são
efeitos colaterais comuns. Pacientes cardiopatas oligodramnia, enterocolite necrosante e canal arterial
frequentemente apresentam descompensação da doença de patente.
base, portanto não devem utilizar estas medicações caso não
suportem o aumento da frequência cardíaca.
Nesta classe de tocolíticos, a indometacina é o fármaco mais
frequentemente utilizado. Pode ser prescrita na dose inicial
Algumas das medicações disponíveis no mercado estão de 100 mg por via retal, seguida de 100 mg via retal a cada
listadas abaixo e não há evidências de que uma seja
12 horas ou 25-50 mg por via oral a cada 4 horas, por no
superior à outra: máximo 48 horas.

■
Salbutamol – cinco ampolas diluídas em 500 ml S.G. 5% (5
mcg/1 ml). Iniciar 10 gotas por minuto, aumentando 10 CONTRAINDICAÇÕES AO USO DE
gotas a cada 20 minutos até a cessação completa das INIBIDORES DA CICLOXIGENASE
metrossístoles ou até o surgimento de taquicardia
materna ou fetal; ➤ Disfunção plaquetária.

■
Ritodrina – 150 mg em 500 ml S.G. 5% em velocidade de ➤ Distúrbios da coagulação.
0,05 mg/min, com aumentos de 0,05 até a dose máxima de ➤ Disfunção hepática.
0,35 mg/min;
➤ Úlcera gastrointestinal.
■
Terbutalina – pode-se utilizar a via venosa ou subcutânea.
➤ Disfunção renal.
O esquema venoso pode ser realizado pela infusão de 2,5
mcg/min até a dose de 25 mcg/min. O esquema ➤ Asma.
subcutâneo pode ser realizado pela administração de 0,25
mg a cada 20 minutos, até o máximo de três horas. A
terbutalina, quando utilizada por via endovenosa, se ➤ Antagonista da ocitocina:
associa com maior frequência à ocorrência de edema
pulmonar. Portanto, prefere-se, neste caso, a via
subcutânea.
 A ocitocina estimula a contração uterina ao converter o VIDEO_12_R4_GO_07
fosfatidilinositol em inositol trifosfato, que se liga a uma
proteína no retículo sarcoplasmático e libera cálcio no
citoplasma. O atosiban é um antagonista seletivo do receptor CORTICOTERAPIA
de ocitocina no miométrio e na decídua, impedindo as
contrações uterinas mediadas por este hormônio. Os efeitos A corticoterapia antenatal promove a síntese de surfactante no
colaterais maternos e fetais são considerados nulos, visto pulmão fetal, aumentando a complacência pulmonar, além de
que só há receptores de ocitocina no útero e nas mamas. Sua reduzir a permeabilidade vascular e melhorar a resposta
eficácia é similar aos outros agentes tocolíticos, porém seu neonatal ao surfactante. Também há relatos de aceleração na
custo atual é consideravelmente mais elevado. maturação pulmonar em outros órgãos, incluindo cérebro, rins
e intestino.
Sua posologia consiste em três etapas:
Estudos mostraram que a administração de betametasona ou
■
6,75 mg venoso durante um minuto; dexametasona antes do parto prematuro reduz a mortalidade
perinatal, síndrome do desconforto respiratório, hemorragia
■
300 mcg/min, IV, em três horas;
intraventricular, canal arterial patente e enterocolite
■
100 mcg/min, IV, durante três horas e meia. necrosante. É importante ressaltar que a corticoterapia
utilizada neste contexto, por um curto período, não está
Em casos de fracasso com a posologia proposta, mantém-se a associada com aumento de risco de corioamnionite mesmo em
dose de 100 mcg/min durante até 48 horas, não se devendo pacientes com amniorrexe prematura.
ultrapassar a dose total de 330 mg.
Outros corticoides não devem ser utilizados, pois não
atravessam eficazmente a barreira placentária, pois são
CONTRAINDICAÇÕES AO USO DE metabolizados pela 11-beta-hidroxiesteroide desidrogenase tipo
ANTAGONISTAS DA OCITOCINA  II placentária ou por apresentarem excessivo efeito
mineralocorticoide. Em pacientes que estão utilizando
➤ Não há contraindicações específicas ao uso do regularmente outros corticoesteroides, como por exemplo a
atosiban. prednisona, e que tenham indicação de maturação pulmonar
fetal, está indicada a troca para betametasona ou dexametasona
por 48 horas e posterior retorno ao corticoide em uso. Ou seja,
➤ Sulfato de magnésio:
outros corticoides não substituem a betametasona ou
dexametasona.
O sulfato de magnésio age competindo com o cálcio na placa
motora ou na membrana celular. Apesar de muito utilizado
As doses recomendadas são:
anteriormente como agente tocolítico, sua eficácia é inferior
aos outros agentes descritos anteriormente e não é mais
➤ Betametasona: 12 mg, IM, 1x ao dia, por dois dias;
recomendado com este intuito. Esta medicação pode ser
utilizada para prevenção de dano neurológico no recém- ➤ Dexametasona: 6 mg, IM, 2x ao dia, por dois dias.
nascido, como veremos a seguir.
As duas medicações parecem ser igualmente efetivas quando
comparamos a incidência de morte e morbidade neonatal. Não
RESUMO há diferença na dose recomendada para gestações gemelares e,
como há benefício no seu uso a partir de seis horas, o corticoide
INFORMAÇÕES QUE VOCÊ DEVE SABER SOBRE
deve ser prescrito mesmo que não seja possível completar as
OS TOCOLÍTICOS:
duas doses.

➤ Bloqueadores de cálcio – mais utilizado,

Um ciclo de corticoterapia deve ser prescrito entre 24 e 34
contraindicado em cardiopatas e pacientes com
semanas em toda gestante com risco de parto prematuro em
hipotensão. Uso cauteloso em conjunto com sulfato de
uma semana, independentemente da presença de rotura
magnésio;
prematura de membranas ovulares. Seus maiores benefícios
➤ Indometacina – contraindicada após 32 semanas por são atingidos em gestantes entre 28 e 34 semanas. Caso haja o
risco de oligodramnia e fechamento precoce do ducto diagnóstico de trabalho de parto prematuro, recomenda-se o
arterioso; uso de tocólise por 48 horas conforme discutido anteriormente.
➤ Beta-agonistas – contraindicados em cardiopata,
muitos efeitos colaterais; Mais recentemente houve uma ampliação do uso de corticoide
para maturação pulmonar fetal. O ACOG permitiu o seu uso a
➤ Atosiban – medicação mais cara, mas sem
partir de 23 semanas caso haja decisão de ressuscitação do
contraindicações específicas;
recém-nascido por parte da família.
➤ Sulfato de magnésio – menos efetivo que os outros.
No outro extremo, a utilização de corticoterapia entre 34 e 36
semanas e seis dias diminuiu a morbidade respiratória do
recém-nascido, apesar de ter aumentado a incidência de
hipoglicemia neonatal. Esta conduta após 34 semanas só poderá
ser tomada caso a paciente não tenha feito corticoterapia
anteriormente e se isto não for atrasar a conduta recomendada.
ATENÇÃO
O corticoide entre 34 e 36 semanas e seis dias não deve
atrasar a conduta! Portanto, a tocólise não está indicada
nesse período.
Indica-se sulfato de magnésio em todas as gestantes com idade
gestacional entre 24 e 32 semanas em trabalho de parto ativo (>
4 cm de dilatação, com ou sem RPMO) ou em parto pré-termo
eletivo indicado por razões maternas ou fetais, na dose de 4-6 g
em bolus durante 20 minutos, seguido de 1-2 g/hora de
manutenção, por no máximo 24 horas antes do parto, sendo
suspenso logo após o mesmo. Não se recomenda sua
readministração caso o parto não se concretize neste período.
Em indicações eletivas, preconiza-se sua administração por,
pelo menos, quatro horas antes do parto (FIGURA 10).

VIDEO_13_R4_GO_07
A dose de resgate consiste em um novo ciclo de corticoterapia
caso nova ameaça de parto surja após sete dias da dose inicial.
Ela pode ser prescrita até 34 semanas. O uso de corticoterapia
por um período maior que dois ciclos está associado à redução
do peso ao nascer e do perímetro cefálico do recém-nascido,
portanto não é recomendada.

VIDEO_14_R4_GO_07
Mulheres diabéticas em uso de insulina devem ser
rigorosamente acompanhadas pelo risco de descontrole
glicêmico. Ocorre aumento de cerca de 30% na contagem total
Figura 10.  Sulfato de magnésio para neuroproteção.
de leucócitos e aproximadamente 45% de redução na contagem
de linfócitos dentro de 24h após injeção de betametasona, as
quais retornam aos valores basais dentro de três dias. No As pacientes deverão ser avaliadas para intoxicação pelo sulfato
entanto, não há aumento das formas jovens como bastões. de magnésio periodicamente, diagnosticada a partir da abolição
do reflexo patelar e redução da frequência respiratória (< 12
irpm). A oligúria (diurese < 25 ml/h) predispõe à intoxicação
Em relação ao feto, podem ocorrer alterações nos parâmetros
pelo magnésio.
de avaliação do bem-estar fetal, tais como diminuição ou
aumento da frequência cardíaca fetal basal, diminuição ou
aumento da variabilidade, diminuição dos movimentos fetais e
alterações nos parâmetros biofísicos fetais, as quais podem ser ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE
confundidas com comprometimento do bem-estar fetal. Tais
alterações são transitórias e retornam ao normal no quarto dia
PARTO PREMATURO
após a administração da primeira dose de corticoide. O parto deve ser assistido quando houver:

➤ Presença de contraindicações à tocólise;

SULFATO DE MAGNÉSIO PARA ➤ Idade gestacional maior que 34 semanas ou menor que 24
NEUROPROTEÇÃO semanas;

➤ Falha na tocólise.
Estudos recentes, incluindo grandes ensaios randomizados
placebo-controlados e metanálises, mostraram redução
significativa da morbidade neurológica e paralisia cerebral em O trabalho de parto de um feto prematuro apresenta alguns

recém-nascidos cujas mães receberam sulfato de magnésio detalhes importantes que precisam ser lembrados. Existe uma
antes do parto, apesar de o mecanismo para esta proteção ainda maior incidência de apresentação pélvica em comparação aos

não estar bem esclarecido. De qualquer maneira, as evidências fetos a termo, especialmente com menos de 32 semanas de

apontam que o sulfato de magnésio funciona como idade gestacional. Recomenda-se, nestes casos, a realização de
neuroprotetor quando o parto ocorre antes de 32 semanas. cesariana pela maior dificuldade de extração da cabeça
derradeira.
Alguns autores recomendam a monitorização fetal contínua, já
que a acidemia fetal intraparto pode piorar as complicações
atribuídas à prematuridade. Outro ponto importante é a
profilaxia para o estreptococo do grupo B (GBS), que deve ser
feita de acordo com o protocolo discutido na apostila Obstetrícia
Básica (FLUXOGRAMA 1).
Fluxograma 1.  Fluxograma para profilaxia do GBS.
Antigamente, acreditava-se que a cesariana protegeria o feto
prematuro de hemorragia intracraniana e morte perinatal,
principalmente aqueles com menos de 1.500 g. No entanto,
estudos mostraram que não há este benefício e esta prática não
é mais recomendada. Da mesma forma, não se recomenda
episiotomia rotineira ou fórcipe para proteção fetal.
LEMBRE-SE
O trabalho de parto prematuro em paciente sem swab para
GBS é uma indicação de profilaxia para sepse neonatal para o
estreptococo do grupo B!
VIDEO_15_R4_GO_07
RESIDÊNCIA MÉDICA R4 – 2020
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO
ESTADO DE PERNAMBUCO – SES-PE
Qual é a medicação que promove neuroproteção ao
concepto, diminuindo as chances de paralisia cerebral no
parto prematuro antes de 32 semanas?
a) Terbutalina.
b) Sulfato de magnésio.
c) Progesterona.
d) Antagonistas de receptores de ocitocina.
e) Inibidores da cicloxigenase.
R. Apesar de todas as medicações prescritas terem alguma
relação com o trabalho de parto prematuro, apenas o sulfato
de magnésio é capaz de promover neuroproteção. Resposta:
letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA R4 – 2020
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SÃO PAULO – SUS-
SP
Gestante de 33 semanas encontra-se em trabalho de parto
prematuro. A vitalidade fetal é adequada e a mãe não tem
comorbidades. A dinâmica uterina é de 3 contrações em 10
minutos, o foco é de 144 bpm, a dilatação é de 2 cm,
apresentação cefálica alta e móvel. As intervenções a serem
feitas nesse momento são:
a) Nifedipina, betametasona e penicilina.
b) Atosibano e penicilina.
c) Inibina, sulfato de magnésico e cefazolina.
d) Terbutalina e sulfato de magnésio.
e) Betametasona e sulfato de magnésio.
R. Como não há uma contraindicação aparente para tocólise,
devemos prescrever imediatamente este tipo de medicação.
Mas lembre-se: a tocólise isoladamente não tem benefício,
devendo ser utilizada em conjunto com a corticoterapia para
melhorar o resultado neonatal! A prescrição de penicilina
para profilaxia da sepse neonatal pelo GBS não seria
obrigatória neste momento, visto que o trabalho de parto
ainda é bem inicial, mas não estaria errada. Não há
indicação de sulfato de magnésio para neuroproteção após
32 semanas. Resposta: letra A.
 ➤ Na presença de infecção: interrupção imediata em

ROTURA PREMATURA DE qualquer IG.

MEMBRANAS OVULARES
➤ Na ausência de infecção:

QUADRO DE RESUMO

Definição

Rotura espontânea das membranas amnióticas antes do

início do trabalho de parto. É dita pré-termo (RPPMO)
quando ocorre antes de 37 semanas de gestação.
Outros

Fatores de risco
Antibioticoprofilaxia para Streptococcus do grupo B,
corticoterapia e neuroproteção conforme indicações
➤ Exames invasivos: amniocentese e cordocentese (risco de
habituais.
1 a 2%).
➤ Incompetência istmocervical.

➤ Inserção baixa de placenta.

➤ Macrossomia.
DEFINIÇÃO E PREVALÊNCIA
➤ Polidramnia. A Rotura Prematura das Membranas Ovulares (RPMO), também
➤ Trabalho de parto prematuro. chamada de amniorrexe prematura, é definida como rotura
espontânea das membranas amnióticas antes do início do
➤ Infecções genitais (estrepto B, gonococo).
trabalho de parto. Ela é referida como pré-termo (RPPMO)
➤ Tabagismo. quando ocorre antes de 37 semanas de gestação.
➤ Sangramento genital.
Como há uma quebra da esterilidade intraútero após a RPMO,
➤ Vaginose bacteriana.
diversos parâmetros precisam ser avaliados para decidirmos se
➤ Gestação múltipla. a gestação deverá ser mantida ou interrompida.
➤ Deficiências nutricionais.
Ela ocorre em cerca de 8% das gestações a termo, enquanto a
➤ Doenças maternas.
RPPMO complica 3% de todas as gestações. Além disso, a RPMO
➤ Atividade sexual. é responsável por entre 30 e 35% dos partos prematuros e
➤ Traumatismo. também por grande parte da morbimortalidade associada ao
nascimento antecipado.
➤ História de parto prematuro.

VIDEO_16_R4_GO_07
Diagnóstico

➤ Anamnese e exame físico.

➤ Outros: teste da nitrazina, pesquisa de elementos fetais,
teste da cristalização, ultrassonografia, AmniSure®, Actim
PROM.
Conduta
FATORES DE RISCO
A RPMO pode ser um processo fisiológico, quando por exemplo
ocorre em uma gestação a termo devido a um processo normal
de fraqueza progressiva das membranas, ou um processo
patológico de enfraquecimento que normalmente resulta na
RPMO pré-termo. A infecção intra-amniótica é frequentemente
identificada como causa de RPPMO, enquanto a história de
amniorrexe prematura pré-termo aumenta o risco de
recorrência em três vezes na gestação subsequente.
Os outros fatores de risco para RPMO são similares àqueles ➤ Detecção do pH vaginal (teste do papel de nitrazina): sabe-
encontrados no trabalho de parto prematuro espontâneo, como se que o pH vaginal normalmente situa-se entre 4,5 e 5,5,
comprimento cervical curto, polidramnia, IMC baixo, baixo enquanto o líquido amniótico tem pH alcalino (6,5 a 7,5).
nível socioeconômico, tabagismo e uso de drogas ilícitas. Assim Portanto, confirmando o pH vaginal acima do normal,
como no trabalho de parto prematuro espontâneo, muitas vezes podemos sugerir o diagnóstico de RPMO.
não é possível identificar um fator de risco ou causa associada à A fita é introduzida no fundo de saco posterior e, quando
RPMO pré-termo. azul, significa pH maior que 6-6,5, sendo, portanto, sugestivo
de RPMO. Sangramento, sabão, sêmen, cervicite e vaginose
podem tornar o pH mais alcalino e resultar em um teste
FATORES DE RISCO PARA RPMO
falso-positivo, enquanto um falso-negativo pode ocorrer na
presença de pouco líquido amniótico;
➤ Exames invasivos: amniocentese e cordocentese (risco de
1 a 2%). ➤ Teste da cristalização da secreção vaginal: o fluido obtido
de fundo de saco vaginal, aplicado sobre uma lâmina e
➤ Incompetência istmocervical.
deixado secar por 10 minutos apresentará na vigência de
➤ Inserção baixa de placenta. amniorrexe a típica aparência em folha de samambaia,
também observada no muco cervical durante a 1ª fase do
➤ Macrossomia.
ciclo menstrual em mulheres não grávidas (estímulo
➤ Polidramnia. estrogênico) – FIGURA 1. Durante a gestação, não é esperada
➤ Trabalho de parto prematuro. a cristalização do muco cervical, devido aos altos teores de
progesterona;
➤ Infecções genitais (estrepto B, gonococo).
➤ Tabagismo.
➤ Sangramento genital.

➤ Vaginose bacteriana.
➤ Gestação múltipla.
➤ Deficiências nutricionais.

➤ Doenças maternas (deficiência de alfa-1-antitripsina,

síndrome de Ehlers-Danlos, doença falciforme).

➤ Atividade sexual.
➤ Traumatismo.
Figura 1.  Teste da cristalização da secreção vaginal.
➤ História de parto prematuro.

DIAGNÓSTICO
VIDEO_17_R4_GO_07
Em mais de 90% dos casos, a RPMO é diagnosticada através de
anamnese e exame físico. A paciente refere perda de líquido
claro via vaginal, que pode ser de forma contínua ou em
pequena quantidade. À inspeção, visualiza-se o líquido
escorrendo pela fenda vulvar ou, quando isto não ocorre,
realiza-se um exame especular que identifica a saída de líquido
através do orifício externo do colo. É fundamental, durante o
exame especular, tentar visualizar se há prolapso de cordão,
algum sinal de infecção e qual é a apresentação fetal, quando
possível.

O toque vaginal deve ser realizado se houver contrações

uterinas e suspeita de trabalho de parto. Caso contrário, ele
deverá ser evitado, pois aumenta o risco de infecção
ascendente.

Nos casos duvidosos, podemos utilizar os seguintes testes

diagnósticos auxiliares:
➤ Teste do fenol vermelho: posiciona-se um tampão vaginal Devido ao custo elevado, deve-se restringir seu uso aos casos
na vagina da paciente e, após um tempo, adiciona-se algumas que não puderem ser diagnosticados pelo exame físico,
gotas do reagente, quando se observa a alteração da ultrassonografia, teste da cristalização arboriforme e teste
coloração (de laranja para vermelho); da nitrazina.
➤ Teste de Lanneta: identifica a mudança de coloração
(incolor para marrom) da amostra de secreção vaginal
depositada em lâmina e aquecida durante um minuto,
também confirmando a rotura de membranas;

➤ Presença de elementos fetais em secreção vaginal:

presença de lanugem e células da epiderme fetal (poligonais),
as últimas caracterizadas por assumirem coloração
alaranjada (orangiófilas) após tratamento com sulfato azul do
Nilo a 1%;

➤ Injeção de contrastes na cavidade abdominal: através de

amniocentese, introduzem-se corantes (índigo-carmim,
vitamina B12) na cavidade abdominal e observa-se se
ocorrerá o tingimento de um forro ou tampão vaginal após 30
minutos. É um método pouco utilizado na prática devido aos
riscos associados; Figura 2.  AmniSure®.

➤ Ultrassonografia: permite avaliar a diminuição do líquido

amniótico através do Índice de Líquido Amniótico (ILA) ou o
Maior Bolsão Vertical (MBV). Considera-se oligodramnia
quando os valores são menores que 5 cm e 2 cm,
respectivamente. Outras causas de oligodramnia, como
crescimento intrauterino restrito e malformações renais
fetais, deverão sempre ser consideradas e resultados falso-
negativos ocorrem em casos de polidramnia ou que ainda
não apresentaram grande perda de líquido por
transvaginal;
➤ Dosagem de Alfafetoproteína: a AFP é a enzima produzida
pelo feto e eliminada pelo rim que está presente em altas
concentrações no líquido amniótico, mas não na vagina de
mulheres grávidas em condições normais. Sua identificação
na secreção vaginal é indicativa de perda líquida;
➤ AmniSure®: trata-se de um teste rápido que detecta a
proteína alfa microglobulina placentária no fluido vaginal
(PAMG-1). A PAMG-1 apresenta nível reduzido no sangue e
nível basal extremamente reduzido (50-220 picogramas/ml)
nas secreções cervicovaginais quando as membranas fetais
estão intactas. Já suas concentrações no líquido amniótico
estão compreendidas num intervalo entre 2.000-25.000 ng/ml
e o teste é capaz de detectar a PAMG-1 a partir de 5-7 ng/ml.
Desta forma, sua presença na secreção vaginal em altas
concentrações é indicativa de ruptura das membranas.
➤ Actim PROM®: é um teste similar ao AmniSure®, inclusive
quando comparamos a sensibilidade e especificidade
diagnóstica, porém detecta a proteína de ligação ao fator de
crescimento insulina-like -1 (IGFBP).
VIDEO_18_R4_GO_07
via
RPMO A TERMO
Normalmente a RPMO após 37 semanas é seguida de contrações
e início do trabalho de parto. Metade das pacientes em que se
opta pela conduta conservadora após este período tem o parto
em até 33 horas e 95% tem o parto em até 94 horas. O principal
risco da RPMO a termo é a infecção intrauterina, que está
diretamente relacionada com o tempo de amniorrexe.
RPMO PRÉ-TERMO
O tempo de latência entre a amniorrexe e o parto é
inversamente proporcional à idade gestacional do evento. De
qualquer maneira, independentemente da conduta obstétrica,
metade das pacientes deste grupo terá o parto em uma semana.

Através de um kit específico, um swab estéril é inserido na
vagina por um minuto e a seguir é transferido para um
frasco contendo um solvente. Após um minuto, introduz-se
uma fita de teste (AmniSure®) no frasco e o resultado é
revelado pela presença de uma ou duas linhas após 5-10
minutos: uma linha visível significa resultado negativo para
fluido amniótico e duas linhas visíveis define um resultado
positivo. A ausência de linhas significa resultado inválido.
Há evidência clínica de infecção intra-amniótica em 15 a 25%
dos casos e a infecção puerperal ocorre em até 20%. Este risco é
maior em idades gestacionais mais precoces. Outra complicação
comum é o descolamento prematuro de placenta, que incide em
2 a 5% das RPPMO.

O fabricante informa uma sensibilidade de 99%,

especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100% e
valor preditivo negativo de 99%.
Os principais riscos para o feto são decorrentes
complicações da prematuridade. O desconforto respiratório é a
complicação mais comum, mas hemorragia intraventricular,
enterocolite necrosante e sepse também ocorrem
frequência. A associação de RPPMO com infecção intrauterina
ou aquela que ocorre em idades gestacionais mais precoces
aumenta o risco de atraso de neurodesenvolvimento e lesão da
substância branca do sistema nervoso central.
A RPMO pré-viável ocorre em menos de 1% das gestações e a
probabilidade de morte e morbidade neonatal diminui quanto
maior for a latência para o parto e maior a idade gestacional
que a RPMO ocorre. A sobrevivência é de 14,4% quando a
RPPMO ocorre antes de 22 semanas, subindo para 57,7%
quando ocorre após esta idade gestacional. Em torno de 80%
terão parto dentro de duas a cinco semanas após a amniorrexe
pré-viável.
Outro problema da RPMO pré-viável é a hipoplasia pulmonar,
que acomete entre 10 e 20% dos neonatos e possui uma alta
letalidade. Esta complicação grave é rara quando a RPMO
ocorre após 24 semanas, provavelmente porque já ocorreu
algum desenvolvimento alveolar pulmonar para suportar o
desenvolvimento fora do útero. Os maiores fatores associados
com a hipoplasia pulmonar são idade precoce da amniorrexe e
oligodramnia após o evento. A oligodramnia precoce também
resulta em malformações fetais, como implantação baixa de
orelhas, deformidade de membros e achatamento da face, na
chamada sequência de Potter.
Neste contexto, a gestante também encontra-se em risco, com
relato de sepse materna em 1% dos casos, além de endometrite,
descolamento prematuro de placenta e retenção placentária.
A FIGURA 3 resume o prognóstico da RPMO pré-termo.
Figura 3.  Relação entre momento da RPMO pré-termo e o
intervalo do parto.
VIDEO_19_R4_GO_07
Desta forma, percebemos que o que influencia diretamente o
resultado gestacional é o momento da amniorrexe e o tempo
para o parto. Isto servirá como base para a conduta, que será
descrita a seguir.
das
CONDUTA
com Primeiramente, todas as pacientes devem ser internadas após o
diagnóstico de RPMO, visto que não há estudos que atestem a
segurança para a conduta conservadora fora do ambiente
hospitalar.
A definição da conduta nos casos de amniorrexe prematura
depende de algumas variáveis: idade gestacional, presença ou
não de infecção, avaliação da vitalidade fetal e presença ou não
de trabalho de parto. A presença de infecção intra-amniótica,
descolamento prematuro de placenta ou sofrimento fetal
justificam a interrupção imediata da gravidez,
independentemente da idade gestacional.
CORIOAMNIONITE
A principal origem da infecção é por via ascendente. A febre
parece ser o único indicador confiável para o diagnóstico,
quando associada à ruptura prematura de membranas. Já a
leucocitose não parece ser um bom indicador de infecção
isoladamente, devendo ser associado a outros parâmetros,
como taquicardia fetal, sensibilidade uterina e odor vaginal
fétido.
Não há consenso no diagnóstico de corioamnionite. O
Ministério da Saúde (2012) define este diagnóstico a partir da
presença de febre materna (≥ 37,8ºC) e pelo menos dois dos
seguintes critérios:
➤
Leucocitose materna (leucometria > 15.000 cels/mm3);
➤ Taquicardia materna (> 100 bpm);
➤ Taquicardia fetal (> 160 bpm);
➤ Sensibilidade uterina;
➤ Líquido amniótico com odor fétido.
Outros marcadores podem auxiliar no diagnóstico, como
dosagem de proteína C-reativa, dosagem de interleucina-6,
Velocidade de Hemossedimentação (VHS) e análise do líquido
amniótico por meio de amniocentese.
Após o diagnóstico, institui-se imediatamente a
antibioticoterapia empírica, pela associação de ampicilina (2 g,
IV, 6/6 horas) e gentamicina (5 mg/kg por dia ou 1,5 mg/kg 8/8
horas), que deverá ser mantida até 48 horas após o último
episódio febril, não sendo necessária a administração de
manutenção oral. É possível a adição de clindamicina 900 mg
8/8 horas ou metronidazol 500 mg de 8/8 horas por via
intravenosa para ampliar a cobertura anaeróbia caso seja
realizada cesariana ou se não houver resposta inicial ao
tratamento antibiótico.
É obrigatória a interrupção imediata da gravidez,
independentemente da idade gestacional, devido aos riscos RESIDÊNCIA MÉDICA –
maternos e fetais associados à terapia conservadora em ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL –
vigência de infecção intrauterina. Deve-se dar preferência ao AMRIGS
parto vaginal para evitar contaminação da cavidade abdominal.
Gestante primigesta apresenta-se na emergência com 33
semanas e ruptura prematura de membranas. Pré-natal sem
VIDEO_20_R4_GO_07
anormalidades. Ao exame físico, apresentou temperatura
RESIDÊNCIA MÉDICA – axilar de 39,1ºC, pressão arterial de 80/50 mmHg, frequência

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS – cardíaca materna de 126 bpm e batimentos cardiofetais de
170 bpm. Dinâmica uterina de duas contrações em 10
SES-GO
minutos. Apresentação cefálica e líquido claro fluindo pela
A corioamnionite responde por cerca de 25% dos partos cérvice uterina. Qual a conduta imediata mais adequada
prematuros. A principal causa da corioamnionite é a nesse caso?
infecção:
a) Iniciar antibioticoterapia para corioamnionite e realizar
a) Urinária. cesariana.

b) Dentária. b) Iniciar nifedipina para tocólise, após comprovado bem-

c) Genital ascendente.
d) Orofaringeana.
R. A corioamnionite ou infecção intra-amniótica é uma
inflamação aguda das membranas e do córion da placenta,
tipicamente consequente à infecção bacteriana
polimicrobiana ascendente da vagina e do colo uterino no
contexto de ruptura de membranas, condição que
corresponde a mais de 70% dos casos de corioamnionite.
Resposta: letra C.
estar fetal.
c) Não iniciar medicamento para tocólise pelo diagnóstico
de ruprema, aplicar corticosteroide e aguardar a evolução
espontânea do parto.
d) Iniciar antibioticoterapia para corioamnionite e iniciar
ocitocina para indução imediata do parto.
e) Coletar swab vaginal e anal para Streptococcus agalactie,
iniciar antibioticoprofilaxia com penicilina G cristalina e
induzir imediatamente o parto com misoprostol.
R. A paciente do caso clínico tem diagnóstico de amniorrexe
prematura associada à febre, hipotensão arterial e
taquicardia materna e fetal. Estamos frente a um quadro de
corioamnionite e a conduta deverá ser antibioticoterapia
com interrupção da gestação. Mas cuidado! A melhor via de
parto é a vaginal, visto que a cesariana aumenta o risco de
infecção da cavidade abdominal. Resposta: letra D.

RPMO COM ≥ 34 SEMANAS

A conduta na amniorrexe com 34 semanas ou mais deve ser a
interrupção imediata da gestação. Uma metanálise demonstrou
que a indução do trabalho de parto reduziu o tempo entre a
RPMO e o parto, a incidência de corioamnionite e/ou
endometrite e a taxa de admissão em unidade de terapia
intensiva neonatal, isto sem aumentar a taxa de cesariana ou
parto operatório.

A indução pode ser feita tanto com misoprostol ou com

ocitocina, mas há relatos de aumento da taxa de corioamnionite
quando utilizado prostaglandinas. O uso de métodos mecânicos,
como a sonda de Foley, deve ser evitado também pelo risco de
infecção. O ACOG recomenda aguardar pelo menos 12 a 18
horas de contrações uterinas eficazes em vigência de ocitocina
para declarar falha de indução e indicar a cesariana. Deve-se
evitar toques vaginais frequentes para não aumentar o risco de
infecção ascendente.
O uso de antibióticos neste contexto deve-se restringir àquelas
pacientes que possuem indicação de profilaxia para o RESIDÊNCIA MÉDICA –
estreptococo do grupo B (FLUXOGRAMA 1). O uso profilático de HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES - UFRN
antibióticos na RPMO a termo apresentou resultados – HUOL
controversos com relação à redução da infecção intrauterina,
portanto ainda não é recomendado. Primigesta de 22 anos de idade, com gravidez de 25 semanas
é admitida no serviço de urgência obstétrica com diagnóstico
de rotura prematura de membranas ovulares. O uso de
corticoide, nesses casos, tem sido:

a) Relacionado ao aumento do risco de infecção materna.

b) Indicado para reduzir o risco de enterocolite

necrotizante.

c) Relacionado fortemente com sepsis neonatal.

d) Contraindicado por não ser benéfico nessa idade

gestacional.

R. A corticoterapia entre 24 e 34 semanas reduz a incidência

de síndrome do desconforto respiratório, enterocolite
necrosante, hemorragia intraventricular e morte neonatal,
sem aumentar o risco de infecção materna ou fetal mesmo
nos casos de RPMO. Resposta: letra B.

O sulfato de magnésio para neuroproteção fetal não possui

Fluxograma 1.  Fluxograma para profilaxia do GBS. qualquer restrição quando há RPMO e deve ser utilizado
seguindo as recomendações para o trabalho de parto
VIDEO_21_R4_GO_07 prematuro.

A tocólise profilática na vigência de RPMO, ou seja, quando não

RPMO ENTRE 24 E 34 SEMANAS há atividade uterina, não é recomendada, pois aumentou a taxa
de corioamnionite sem benefício materno ou fetal significativo.
Na ausência de infecção, há benefício na conduta conservadora Da mesma forma, em pacientes com trabalho de parto ativo a
nesta faixa de idade gestacional. A paciente deverá ser tocólise terapêutica não prolongou a latência ou melhorou os
internada e avaliada rotineiramente para infecção, resultados neonatais.
descolamento prematuro de placenta, compressão do cordão
umbilical, sinais de sofrimento fetal e trabalho de parto. Não há VIDEO_24_R4_GO_07
consenso na frequência desta avaliação, mas ela pode ser desde Um estudo multicêntrico americano demonstrou aumento do
diária até duas vezes por semana. O parto está recomendado período de latência entre a RPMO pré-termo (entre 24 e 32
quando a idade gestacional de 34 semanas for alcançada. semanas) e o parto nas pacientes que utilizaram
antibioticoterapia em comparação ao placebo, com 50% das
VIDEO_22_R4_GO_07 mulheres do grupo de estudo tendo parto após uma semana do
A elevação da temperatura pode indicar infecção intrauterina, evento. Além disso, os recém-nascidos apresentaram menor
enquanto outros achados, como leucocitose e marcadores de incidência de síndrome do desconforto respiratório,
inflamação, não são específicos na ausência de febre, enterocolite necrosante e eventos adversos compostos.
especialmente se foi administrada corticoterapia.
O esquema antibiótico utilizado neste estudo foi de ampicilina e
O uso de corticoide antenatal está recomendado, pois reduz as eritromicina venosos a cada 6 horas por 48 horas, seguido por
complicações da prematuridade sem aumentar o risco de amoxicilina e eritromicina oral a cada 8 horas por 5 dias. Como
infecção materna ou fetal, conforme discutido no capítulo a eritromicina venosa não é disponível no Brasil, o esquema
anterior. Um ciclo de corticoterapia está recomendado entre 24 antibiótico utilizado é o seguinte:
e 34 semanas, podendo ser considerado a partir de 23 semanas.
O ciclo de resgate, no entanto, é controverso neste contexto
assim como o uso de corticoterapia entre 34 e 36 semanas e seis
dias.

VIDEO_23_R4_GO_07

ANTIBIOTICOTERAPIA PARA AUMENTO DA
LATÊNCIA DA RPMO
Ampicilina 2 g, IV, a cada 6 horas, por 48 horas +
Azitromicina 1 g, VO, dose única. Após, amoxicilina 500
mg, 8/8 horas, por mais 5 dias.
VIDEO_25_R4_GO_07
Se a paciente entrar em trabalho de parto em vigência do
antibiótico para latência da RPMO, deve-se trocar o esquema
para profilaxia do GBS (FLUXOGRAMA 2).
Fluxograma 2.  Profilaxia para GBS na RPPMO.
A associação amoxicilina/clavulanato deve ser evitada, pois está
associada a maior risco de enterocolite necrosante.
RPMO COM MENOS DE 24
SEMANAS
As pacientes deverão ser orientadas sobre o risco da conduta
conservadora e a alta taxa de morbimortalidade perinatal neste
contexto. O ACOG e o Ministério da Saúde (2012) recomendam
que a interrupção da gestação seja oferecida à paciente.
Caso a paciente opte pela conduta conservadora e não haja
sinais de infecção, é possível o acompanhamento ambulatorial
até alcançar a viabilidade neonatal, quando a internação
hospitalar deve ser realizada. A antibioticoterapia de latência
pode ser feita neste período, no entanto a corticoterapia não é
recomendada, pois não reduz a altíssima mortalidade se o parto
ocorrer.
O FLUXOGRAMA 3 resume a conduta na RPMO.
Fluxograma 3.  Conduta na Rotura Prematura das
Membranas Ovulares (RPMO).
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RESIDÊNCIA MÉDICA R4 – 2020
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES -
UFRN – HUOL
Paciente de 24 anos, Gesta II Para I, sendo um parto normal,
chega ao serviço de urgência da maternidade apresentando
perda líquida vaginal. O cálculo da idade gestacional foi
compatível com 35 semanas e, ao exame obstétrico, detectou-
se apresentação cefálica e feto com boa vitalidade. O exame
especular confirma a amniorrexe. Diante desse caso, o
obstetra deve:
a) Realizar a antibioticoprofilaxia para sepse neonatal por
estreptococo do grupo beta e iniciar a indução do parto.
b) Iniciar a antibioticoprofilaxia para sepse neonatal por
estreptococo do grupo beta e administrar corticoides para
o amadurecimento pulmonar fetal.
c) Administrar sulfato de magnésio para proteção neural do
feto e induzir o parto após 48 horas de iniciada a perda
líquida vaginal.
d) Administrar corticoides para o amadurecimento
pulmonar fetal e realizar uma ultrassonografia para
avaliar o volume de líquido amniótico residual.
R. Frente a uma amniorrexe com mais de 34 semanas,
recomenda-se a interrupção da gestação, preferencialemente
com indução do trabalho de parto, sem necessidade de
corticoterapia ou sulfato de magnésio nesta idade
gestacional. Como não há relato de swab para GBS,
recomenda-se a profilaxia antibiótica já que
obrigatoriamente teremos um parto prematuro. Resposta:
letra A.
 RESIDÊNCIA MÉDICA – SITUAÇÕES ESPECIAIS
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE
PERNAMBUCO – SES-PE
Gestante com diagnóstico de ruptura prematura das
membranas na 33a semana de gestação, ausência de
infecção, colo imaturo, apresentação cefálica e vitalidade
fetal preservada. Além de antibióticos, recomenda-se:
a) Corticoterapia e conduta expectante.
b) Corticoterapia seguida de cesárea.
c) Corticoterapia e indução do parto com misoprostol ou
ocitocina.
d) Indução do parto com misoprostol.
e) Indução do parto com ocitocina.
Pacientes com RPMO pré-termo e herpesvírus ativo deverão ser
tratadas com aciclovir com intuito de diminuir a transmissão
vertical. Caso as lesões ainda estejam presentes no momento do
parto, está indicada a cesariana.
A conduta para gestantes portadoras de HIV com RPPMO ainda
não é bem estabelecida. Dados iniciais sugeriam que a
transmissão vertical aumentava com o tempo de bolsa rota, mas
parece que esta duração não influencia a transmissão vertical
nas pacientes em uso de Terapia Antirretroviral (TARV) e baixa
carga viral. Recomenda-se que a conduta seja individualizada,
considerando-se a conduta conservadora quando a
prematuridade for muito significativa, a paciente estiver
utilizando TARV e a carga viral for baixa.

Pacientes que apresentam RPMO após amniocentese

R. A ausência de infecção e sofrimento fetal permite a
conduta conservadora na RPMO entre 24 e 34 semanas, com
prescrição de antibioticoterapia para aumento da latência
entre a amniorrexe e o parto e corticoterapia para melhorar
o resultado neonatal. Resposta: letra A.
diagnóstica apresentam resultado gestacional favorável, com
frequente normalização do líquido amniótico e interrupção da
perda de líquido.
Caso ocorra amniorrexe em uma paciente com cerclagem
uterina, não há consenso sobre a conduta e tanto a retirada
quanto a manutenção do fio são opções aceitáveis.

GESTAÇÃO SUBSEQUENTE
A paciente com RPPMO apresenta risco maior de recorrência e
parto prematuro. Assim, alguns autores recomendam o uso de
progesterona entre 16 e 24 semanas para pacientes com parto
prematuro espontâneo anterior, mesmo que o motivo do parto
tenha sido RPMO. Da mesma forma, é possível a realização de
cerclagem caso a paciente tenha história de parto prematuro
espontâneo e colo curto em ultrassonografia com menos de 24
semanas.