Ana Isquierdo e Fer Panacioni - P1 - Pediatria Clínica I

Pediatria Clínica I Ana Isquierdo e Fernanda Panacioni 15.
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AULA 1 – ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO NA SALA DE PARTO
(towns e anotações de aula)
INTRODUÇÃO
• Professora orienta ler:
o http://wwws.sbp.com.br/reanimacao/wp-
content/uploads/2017/09/DiretrizesSBPReanimacaoRNMaior34semanas-28set2017.pdf
• Prestar atenção na história materna e nas condições do trabalho de parto (integridade da bolsa amniótica) e
o parto em si, já que recém-nascido não terá HMA, HMP, QP.
o Analisar dados do pré-natal na carteirinha – acesso do pediatra/obstetra, na maioria das vezes, apenas
no momento do parto.
• Avaliação pré-natal – ministério da saúde preconiza que o mínimo que a paciente tem que fazer são 6 consultas
de pré-natal, mas isso não garante que tenha um bom pré-natal, assim como se a pessoa for 10 vezes e não
pedirem os exames corretos não vai adiantar nada.
HISTÓRIA MATERNA
• Idade materna.
o Extremos de idade é considerado fator de risco pelo ministério da saúde – síndromes e repercussões
de doenças maternas.
▪ Menos que 16 é mais que 35 anos.
• Escolaridade.
o É uma questão social – quanto menos escolaridade materna, menos acesso ao pré-natal e maiores os
riscos para o feto. A falta de esclarecimento pode gerar dificuldade no cuidado do RN, podendo levar
ao adoecimento.
• Paridade.
o Pesquisar quantas gestações foram por parto vaginal e quantas por cesárea (saber indicações de
cesáreas). É importante saber quantas gestações não foram bem-sucedidas (abortos, natimortos e
óbitos neonatais), se teve intercorrências. * Parto vaginal tem menores taxas de risco do que os que
nascem por cesárea; gestante sem fator de risco que faz cesárea eletiva tem maior fator de risco
neonatal que gestante que faz parto vaginal.
▪ Natimorto – nunca teve batimento cardíaco mesmo com manobras, nasceu morto.
▪ Óbito neonatal – nasceu com vida, mas morre nos primeiros 28 dias de vida.
• Óbito neonatal precoce – óbito na primeira semana de vida.
• Óbito neonatal tardio – após primeira semana de vida.
▪ Aborto – expulsão ou extração de um embrião ou feto pesando menos de 500g (20-22
semanas de gestação), independente ou não da presença de sinais vitais. Saber se há
repetição ou não de episódio.
▪ Óbito precoce – após 28 dias de vida (importante saber causa).
• Idade gestacional:
o Dois aspectos:
▪ Idade cronológica: grau de fidelidade muito variável (gestante tem que ter ciclos regulares,
saber informar primeiro dia da última menstruação e não pode ter engravidando usando
métodos anticoncepcionais hormonais).
▪ Idade ecográfica: melhor opção. A medição que vai definir a idade gestacional é a do primeiro
trimestre (crescimento igual independente das doenças maternas)(margem de erro de 3 dias).
• Se não tiver controle de doenças maternas vai mudar padrão de crescimento – bebês
de diabéticas crescem mais que o normal é bebês de hipertensas crescem menos que
o normal.
• Se não tiver ecografia do primeiro trimestre, pode superestimar ou subestimar idade
gestacional.
• Se não tem data da última menstruação é só tem ecografia do último trimestre, como
estimar idade gestacional? Existe métodos de avaliação neurológica para avaliar a
criança e definir idade gestacional, mas depois que nasceu, claro. Ainda assim, tem
uma margem de erro muito grande perto da ecografia do primeiro trimestre.
• Tipagem sanguínea materna.
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Pediatria Clínica I Ana Isquierdo e Fernanda Panacioni 15.2
o Fator Rh – se atentar principalmente para o negativo, pois está gestante deve fazer “vacina” (obstetra
deve orientar e pediatria deve confirmar se foi feito).
▪ “Vacina” → imunoglobulina anti-Rh D → feita geralmente entre 28 e 34 semanas → impede
que Paciente seja sensibilizada durante o parto.
▪ Coombs indireto da mãe → avalia se mãe foi sensibilizada ou não é qual a titulação.
o Se mãe for negativo, pediatra pede tipagem sanguínea do RN e Coombs direto, feitos com coleta de
cordão umbilical. Se RN for +, mãe deve receber outra dose de anti-Rh D.
o Tipo sanguíneo O – se tem feto A ou B tem risco de desenvolver doença
• Sorologias maternas.
o Sífilis, toxoplasmose, HIV, hepatite B (HBV). Sorologia para citomegalovirus também deveria ser feita,
mas o sistema público não faz, pois não tem terapêutica durante a gestação e o aborto no país não é
permitido nessa gestação (mesmo cado da rubéola).
o Em um pré-natal correto:
▪ 3 sorologias para sifilis
(uma por trimestre) + 1
quando interna para
parto (pode ter após
terceira coleta).
▪ Toxoplasmose – 1
coleta no primeiro
trimestre.
• Paciente suscetível (IgG e IGM negativas) – repetir no segundo e terceiro trimestre.
• Paciente imune e imunocompetente (IgG positiva e IgM negativa) – não precisa
repetir.
▪ HIV – feita no primeiro trimestre e no primeiro mês do terceiro trimestre + teste rápido no
internamento.
• Doenças maternas.
o Pesquisar anteriores e gestacionais – saber se aderiu tratamento e como foi resposta.
o DM e HAS são as principais.
o Presença de infecções – qual está mais associada ao aumento do risco para o feto? Nem sempre é
sintomática → infecção urinária. É a infecção mais frequente em grávidas e é a que causa maior risco.
Gestante que não tenha sintoma fazer um parcial de urina por trimestre com urucultura (mesmo nas
assintomáticas). Qualquer processo infeccioso desencadeia cascata inflamatória – protaglandinas
estão relacionadas ao trabalho de parto.
▪ Tratar adequadamente e fazer urucultura controle negativa.
▪ Se não foi feita urucultura ou não melhorou (cultura +) ou está em tratamento quando entra
em trabalho de parto – maior chance de bebê desenvolver sepse.
o Avaliar colonização Streptococcus agalactiae – está associado a desencadear trabalho de parto
prematuro é muito relacionado em sepse neonatais, principalmente as precoces (desenvolve até 32h
após nascimento).
▪ Sê paciente é colonizada deve receber profilaxia – penicilina ou ampicilina.
• Dose de ataque e 4 horas depois dose de manutenção.
▪ Cesárea eletiva – colonizada pelo Streptococcus agalactie (GBS) → não precisa receber
profilaxia.
• Em outras situações – bolsa rota, emergência – receber imunoprofilaxia
• Colher sempre duas amostras – se colheu uma e deu negativo e não deu tempo de
colher outra → fazer profilaxia de qualquer forma.
▪ Bebê pode desenvolver sepse neonatal, meningite grave e pneumonia difusa.
o Se não identificar causa de trabalho de parto prematuro – pensar em processo infeccioso e fazer
profilaxia.
• Medicações.
o Pesquisar medicações em uso, não precisa decorar medicamentos que tem interação com a
amamentação, porque tem tabela para consulta.
▪ Uso criterioso – observar se a criança tem efeito adverso à medicação durante a
amamentação.
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o Pesquisar uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas.
▪ Álcool – pode gerar síndrome alcoólica fetal com doses meninas ou raras da substância. Não
é dose-dependente.
CLASSIFICAÇÃO QUANTO À IDADE GESTACIONAL

- Idade gestacional interfere na conduta: manobra de reanimação, terapêutica e medicamentos.
Classificação dos bebês quanto a idade gestacional:
• RN prematuro ou pré termo – < 37 semanas.
o De 22 semanas até 36 semanas e 6 dias.
o 34-36 semanas e 6 dias – prematuros tardios.
o Grande heterogenicidade de alterações.
• RN à termo – 37 semanas completas até 41 semanas e 6 dias. É um grupo heterogêneo → repercussões
clínicas.
o 37-38 semanas e 6 dias – precoce.
▪ Tem maior risco de necessitar reanimação durante nascimento, pois pode ter imaturidade
respiratória (desconforto respiratório).
o 39-40 semanas e 6 dias – normal.
o 41-41 semanas e 6 dias – tardio.
▪ Maior chance de líquido meconial, broncoaspiração, sofrimento fetal agudo.
• RN pós-termo – > ou igual a 42 semanas completas.
o Tem risco aumentado de sofrimento intrauterino, insuficiência, mecanismo, etc.
• Pós-data – nascimento aconteceu após provavelmente do parto (calculada para que ocorra com 49 semanas
de gestação).
o Pode nascer a termo ou pós termo.
CONDIÇÕES DE TRABALHO DE PARTO

• Pode apresentar risco para o RN se dura mais que 12h após internamento – isso se internou no momento
adequado, às vezes interna antes de estar em trabalho de parto efetivo.
o Quando se estende além de 12h é considerado de risco ou quando o período expulsivo é maior que 2
horas.
• Condição da bolsa:
o Bolsa rota – preocupação quando rompe no período pré-termo (amniorexis prematura), quando há
maior risco de processo infeccioso ter gerado a ruptura da membrana amniótica.
▪ Amniorexis (futuro) sem trabalho de parto – indica pesquisa de infecção associada.
▪ Quando bolsa romper, saber o aspecto do líquido amniótico em primeiro lugar.
▪ Quando o tempo de bolsa rota é maior que 18h – risco de infecção alta para RN.
• Transloucada das bactérias do canal de parto para a cavidade amniótico, aumentando
o risco de sepse.
▪ Sempre que ocorrer bolsa rota em gestações menores que 37 semanas é processo infeccioso.
• Líquido amniótico:
o Normal → claro com grumos (presença de grumos indica maturidade; quanto mais grumos, mais
maduro o feto; são oriundos de descamação da pele e produção de gordura).
o Presença de mecônio → Deve chamar atenção, nem sempre é patológico, mas é sinal de alerta.
▪ Pode ser liberado na fase terminal do trabalho de parto durante o período expulsivo, por
maturidade do TGI fetal.
▪ Pode ter relaxamento de esfíncter anal e liberação como consequências de hipoxia fetal
intrauterina (sofrimento fetal agudo)[avaliar frequência cardíaca, eletrocardiografia fetal, etc
→ avaliam se há sofrimento].
• Aspecto de sopa de ervilha.
• Cesárea não é obrigatória, mas deve ficar em alerta.
o Anormal → Líquido sanguinolento ou purulento.
▪ Sangue – lembrar de deslocamento de placenta, placenta prévia → podem causas sofrimento
fetal.
▪ Pus – diagnóstico de corioamnionite (quase sempre), com elevada chance de sepse neonatal.
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o Quantidade:
▪ Oligodrâmnio → muitas vezes pode ser sinal de sofrimento fetal crônico (mae com HAS,
malformações renais no feto etc).
▪ Polidrâmnio → sinal de alerta; pode ser filho grande de mae diabética até fetos com
malformações de SNC e de TGI.
• Ter atenção em situações de risco: distorcia de ombro, distorcia de rotação, desaceleração de batimento
cardíaco fetal, etc.
AULA 2 – CONDIÇÕES DE NASCIMENTO DO RECÉM-NASCIDO

(apenas towns)
INTRODUÇÃO
• Se houver tempo, perguntar sobre história completa da mae, gestações, etc. como foi dito aula passado.
• Se não houver tempo ou não for possível por outro motivo, pediatra deve responder 3 perguntas:
o A gestação é de termo?
o O RN tem respiração regular ou choro forte ao nascimento?
o O tônus do RN que predomina é o tônus em flexão?
• Se a resposta for SIM para as três perguntas, significa que RN tem vitalidade adequada ao nascimento.
ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO SADIO AO NASCIMENTO

PARTO E CLAMPEAMENTO DO CORDÃO UMBILICAL
• Sala de parto deve estar aquecida em torno de 23-26 graus, mesmo que seja desconfortável para a equipe
médica – lembrar que temperatura intra-útero é de 37 graus e o choque térmico não pode ser muito grande.
• RN é considerado com vitalidade → primeira conduta é colocá-lo em contato com a mãe (tórax ou abdome),
para evitar perda excessiva de calor do RN.
o Hipotermia no período neonatal está relacionada com maior morbimortalidade.
o Antes do contato com a mãe, secar RN com compressas estéreis e deixar envolto em 2 compressas
secas aquecidas (não deixá-lo envolto em campos úmidos).
▪ O aquecimento por irradiação no berço da sala de parto.
• Enquanto o RN está sobre a mãe, o cordão umbilical fica pérvio por um período.
o Tempo ideal para clampeamento para RN com boa vitalidade – 1 a 3 minutos (importante).
▪ O clampeamento precoce impede a passagem fisiológica de sangue da placenta para o RN,
diminuindo o pool de hemácias que o RN recebe, aumentando os índices de anemia do
terceiro e sexto mês de vida (principalmente em países subdesenvolvidos).
• Anemia do terceiro mês de vida – considerada fisiológica, pois há queda de
hematócrito nessa época, mas sem o pool pode ficar com queda acentuada, ficando
fora da curva fisiológica.
• Anemia do sexto mês de vida – relacionada com a inserção de alimentos
complementares na dieta do lactente, já que a ingesta de carne é menor, se tiver
menos estoque tem mais chance de desenvolver anemia.
▪ Clampeamento tardio – período maior que três minutos; foi detectado aumento de indicação
de fototerapia quando é tardio, prolongando internamento do RN no alojamento (hemácias
morrem e aumenta nível de bilirrubina).
• Portanto, usa-se o tempo de no máximo 3 minutos para diminuir risco de anemia e não aumentar risco de
icterícia.
o Em um parto vaginal é mais fácil respeitar esse tempo, já que na cesárea o obstetra provavelmente
tem que fazer hemostasia de algum vaso nesse período.
o Sobre esperar o cordão parar de pulsar para clampear – a maioria vai parar de pulsar até os três
minutos, mas mesmo que esteja pulsando é indicado respeitar os três minutos.
CONTATO MÃE-NEONATO
• Quanto tempo o RN fica em contato com a mãe?
o Se mãe está bem, RN está bem, há boas condições de nascimento → RN pode ficar na próxima meia
hora a uma hora com a mãe e nesse período deve ser incentivado amamentação (de preferência na
primeira meia hora).
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▪ Essa amamentação não tem como objetivo alimentar bebê e sim aumentar as chances de ter
uma pega adequada da amamentação e liberar prolactina e ocitocina, ajudando na descida e
ejeção do leite.
▪ Apenas depois desse contato faz o exame físico no bebê.
ESCORE DE APGAR
• A princípio, foi criado para ser feito no primeiro e quinto minuto de vida, com objetivo de delimitar qual RN
necessitaria de reanimação neonatal. Atualmente, ele não indica manobras de reanimação, já que se houver
necessidade você vai começar as medidas antes do primeiro minuto (minuto de ouro – reanimação e
ventilação com pressão positiva).
o Escore do primeiro minuto → reflete condição de nascimento.
o Escore do quinto minuto → reflete respostas do RN às manobras de reanimação instituídas.
▪ Se nessa avaliação não alcançar pelo menos 7, deve repetir avaliação até que alcance o valor
de 7 – 10, 15 e 20 minutos.
▪ Importante saber o que ocorreu no intervalo, pois podem ter evoluções diferentes.
• Dificilmente uma criança nasce com APGAR 10/10 é esse escore não reflete Q.I. ou desempenho
cognitivo/escolar.
• O APGAR de 5’ em diante, se abaixo de 3, passa a ter algum valor prognóstico, mas não sempre.
• Quando o RN está sob reanimação, o escore fica a cargo de outro profissional, pois não deve parar RCP para
fazer APGAR, já que ela diminui sequelas e aumenta sobrevida.
o Material de reanimação deve estar na
sala e ser previamente verificado,
mesmo que não haja fatores de
riscos. É recomendando que uma
pessoa presente saiba conduzir todos
os passos da reanimação.
EXAME FÍSICO DO RECÉM-NASCIDO

• Antes de ir pra alojamento conjunto, fazer
exame físico completo no RN.
o Confirmar se vai para alojamento
conjunto ou se tem alguma anomalia
apara cuidados separados.
• Mesmo no alojamento conjunto, alguém deve
ir reavaliar respiração, FC e outros dados →
Período de nascimento é a transição da
circulação fetal para circulação neonatal →
pode ter repercussões clínicas nas primeiras
horas e dias de vida.
• Classificação quanto ao peso (primeira coisa a
ser avaliada):
o Normal → maior ou igual 2500g.
o Baixo peso → menor que 2500g.
o Muito baixo peso → menor que
1500g.
o Extremo baixo peso → menor que
1000g.
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• Classificação do peso ao nascimento quanto à idade gestacional:
o PIG – pequeno para idade gestacional → abaixo do percentil 10.
o AIG – adequado para idade gestacional → entre percentil 10 e 90.
o GIG – grande para a idade gestacional → acima do percentil 90.
- Nas abscissas será colocado idade gestacional e nas ordenadas: peso ao nascimento, estatura, perímetro cefálico.
• Cada faixa te, repercussão clinica diferente.
o Ex: PIG – avaliar se mãe é tabagista ou tem HAS.
▪ Complicações pós-parto – hipoglicemia (por baixa reserva de glicogênio hepático).
o Ex: GIG – avaliar se mae teve diabetes gestacional ou se era DM.
▪ Complicações pós-parto – hipoglicemia por insulina elevada oriunda da mãe.
o Quadros clínicos semelhantes, por causas diferentes e que devemos proceder de maneiras diferentes.
PARTICULARIDADES EXAME FÍSICO

• Salivação excessiva com polidrâmnio pode indicar uma atresia de esôfago → passar uma SNG pode ajudar a
investigar.
• Ecografia morfológica sem bolha gástrica → indica atresia de esôfago, em que SNG pode ajudar a investigar.
• Apneia obstrutiva ao nascimento → indica atresia de coanas, em que o RN não tem o instinto de abrir a boca
para continuar respirando. Eles ficam com a boca fechada e tentam respirar porque a respiração deles é
predominantemente nasal, fazendo apneia obstrutiva. SNG pode ajudar a confirmar o diagnóstico.
• Contagem dos vasos do cordão umbilical → são 3 vasos: AVA (artéria – veia – artéria). As artérias são uma do
lado da outra e pequenas. A veia é grande, contralateral e ovalada, por isso é o principal acesso venoso na sala
de parto em caso de emergência. A presença de artéria umbilical única é sempre um sinal de alerta. Algumas
malformações podem estar associadas, como as renais, depois as do TGI e, com menor frequência, as
cardíacas. Geralmente, filhos de mães diabéticas e um dos gêmeos tem esse quadro de artéria umbilical única
e não têm nenhuma repercussão.
• Exame do quadril → pesquisa de displasia do desenvolvimento do quadril. Os dois sinais mais frequentes são
o sinal de Barlow e o sinal de Ortolani.
o Na displasia do desenvolvimento do quadril, a gente tem o quadril luxado, em que a cabeça do fêmur
está sempre fora do acetábulo e isso é visto pelo sinal de Ortolani (aquele que a gente faz e reduz o
quadril). Na criança com quadril instável, é presente tanto o sinal de Barlow (aquele que a gente
empurra posteriormente e luxa o quadril) quanto o sinal de Ortolani. Displasia só tem Ortolani e
Instabilidade do Quadril tem os dois.
• Visualização do ânus → verificar se não é ânus anteriorizado ou imperfurado. Na suspeita, é possível passar
uma sonda anal – não é obrigatório.
• Se na sala de parto a criança evacuar ou urinar, é importante deixar isso anotado para o seguimento desta
criança.
• Lembrar de ver a genitália.
AULA 3 – AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

(Nat+towns+aula)
INTRODUÇÃO
• Avaliação nutricional – método/ ferramenta de avaliação da situação dos macro e micronutrientes, quanto
aos aspectos quantitativos e qualitativos, no organismo, para identificar os distúrbios nutricionais (carências
e excessos). Atualmente o distúrbio nutricional mais prevalente é a obesidade para macronutrientes e
deficiência de ferro para micronutrientes. Avaliação por indicadores clínicos e complementares.
o Nutrientes – substâncias que necessitamos para o metabolismo correto é crescimento (macro e
micronutrientes).
o Estado nutricional – relação entre necessidade e disponibilidade de nutrientes.
• Nutrologia x nutrição: a diferença da nutrologia para nutrição é que a nutrologia é mais voltada para paciente
doente.
• Por que fazer?
o Suspeita diagnóstica, ajudando a pensar no diagnóstico de formas atípicas de doenças ou doenças
assintomáticas (ex. criança celíaca sem diarreia [forma mais comum] com desnutrição) e confirmação
diagnóstica.
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o Diagnósticos e gravidade de doenças.
o Determinação de condutas melhores.
o Definição de condutas em doenças agudas e crônicas.
o Avaliação de respostas terapêuticas (ex. criança em tratamento com corticoide, deficiência de
hormônio de crescimento) e confirmação diagnostica por prova terapêutica.
▪ Possível abaloar se houve resposta, se houve diagnóstico errôneo, tratamento inadequado ou
não adesão ao tratamento.
o Determinação de prognóstico de doenças agudas e crônicas (ex. diarreia em criança desnutrida).
▪ Desnutrição predispõe à infecções.
o Prevenção de doenças (nutrição).
▪ Ex: diagnosticar precocemente deficiência de ferro – pode prevenir doenças oriundas de
anemia ferropriva. Criança que teve deficiência de ferro nos primeiros 2 anos de vida tem
diminuição cognitiva para o resto da vida.
o Promoção de saúde (nutrição).
COMO FAZER A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

- Fazer avaliação clínica – anamnese clinica (HMA, antecedentes timeco-obstétricos da mae, HMF, HMP, revisão de
sistemas) e anamnese nutricional – e depois exame físico.
• Anamnese clínica:
o História mórbida atual: crescimento pré e pós natal.
o Queixa referente a outros aparelhos: dados de desenvolvimento psicomotor (DPM) e comportamento
(SNC), infecções (imunológico), tolerância alimentar (aparelho digestivo), alergias.
▪ Ex: baixa de ferro, infecções recorrentes e graves (pior resposta na desnutrição).
▪ Uma criança desnutrida apresenta intolerância alimentar por causa base, como alergia, ou
uma repercussão da própria desnutrição – TGI atrofiado, diminuindo absorção; diminuição de
produção enzimática. Ou seja, digere pouco e o pouco que digere não é absorvido.
▪ Criança desnutrida e atrófica tem mais diarreia pela baixa absorção – baixa produção de
secreção gástrica → mais bactérias passam para TGI inferior → diarreia fica acentuada.
o Antecedentes genito-obstétricos: estado nutricional da mãe, ganho de peso na gestação,
intercorrências, peso de nascimento (ex. PIG – desnutrido ao nascimento, necessita corrigir taxa de
ferro geralmente).
o Antecedentes mórbidos pessoais: doenças respiratórias, digestivas, urinárias, infecciosas (ex.
desnutrição por anorexia e estado hipercatabólico), alérgicas.
▪ A pesquisa de doenças de outros sistemas também pode se relacionar com a baixa nutrição –
asma, diarreia crônica, infecções urinárias.
o Antecedentes mórbidos familiar: situação socioeconômica (principalmente baixo grau de escolaridade
– criança pode não ter acesso aos alimentos) e cultural (maus tratos ou acesso a alimentos com baixo
poder calórico e nutricional), vinculo mãe-filho (se for prejudicado pode ter amamentação prejudicada
ou não alimentar adequadamente na infância), alergias, doenças.
• Anamnese nutricional: comer bem não significa comer muito → é ingerir quantidade de calorias e nutrientes
que o metabolismo e crescimento daquele indivíduo necessita.
➢ Quantidade: número de refeições, volume.
➢ Qualidade: proteínas (leite materno e vaca, carne, ovo, aves, peixe, leguminosas); hidrato de carbono
(açúcar, amido, fibras – avaliado pelo índice glicêmico); gorduras (animal, vegetal, industrial)[Sistema
nervoso é o que mais precisa até os 2 anos]; suplementos vitamínicos e mineral (ferro, vitamina D e
vitamina A)
➢ Estratégias:
o Recordatório de 24 horas: o que comeu o dia inteiro. Bom até 2 anos, pois não varia a alimentação
durante finais de semana. Em mais velhos pedir para fazer 3 dias, dois no meio da semana e um no
final de semana.
o Registro alimentar de 3 a 4 dias alternados: lembrando de incluir final de semana.
o Frequência semanal de ingesta dos principais alimentos: leite, carne, ovo (ideal 3-5 vezes por semana),
peixe, frutas, verduras, guloseimas, refrigerantes. Mais prático que outros métodos, principalmente
após 2 anos.
▪ Leite – ideal é 2 copos por dia – manutenção de cálcio.
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▪ Ovo – ideal é 1 por dia, mas pode ser 3 a 5 vezes por semana.
▪ Peixe – ingestão de ômega 3 → peixe não pode ser de cativeiro.
• Exame físico:
o Medidas antropométricas: peso, estatura; perímetro cefálico (menores 2 anos); circunferência
abdominal, quadril e braço; pregas cutâneas (tricipital e subescapular).
▪ IMC – avalia se peso e estatura estão se correlacionando corretamente.
▪ Pregas: são pouco usadas na prática, pois medem subcutâneo e pele e a consistência desses
interferem na medida (quanto mais dura a pele ou subcutâneo maior a prega). A prega é mais
útil para fazer o seguimento (academia).
▪ Circunferência abdominal: bom parâmetro para avaliar se está engordado, já que o peso é
variável com tecido (músculo pesa mais que gordura).
• Pode ter IMC normal e circunferência aumentada, significando maior chance de
alteração metabólica.
• IMC aumentado com circunferência normal apresenta risco de alteração metabólica
baixo.
▪ Circunferência de braço: não é muito usado, mas é recomendado pela OMS. Isso porque
crianças em situações graves (ex. UTI) é muito difícil medir e pesar. A última parte do corpo
que vai aumentar é o braço, principalmente por retenção hídrica.
o Sinais clínicos: vistos na ectoscopia e exame físico - pele e anexos, TCSC, edemas, musculatura,
hepatomegalia, comportamento. O problema desses sinais é que são evidentes apenas nas fase tardia
das doenças. Além disso na desnutrição aguda não auxiliam.
EXAMES COMPLEMENTARES
• Usados quando há dúvida da desnutrição e também são úteis em casos agudos, onde a clínica não está
alterada ou paciente está gravemente enfermo (não foi possível realizar etapas do exame físico).
• Exames: hemograma, testes bioquímicos, dosagens hormonais, bioemledanciometria elétrica e
densitometria.
o Hematológico: linfócitos <1200 /mm3 → se não há linfócitos suficientes pode ser que não haja
nutrientes para produzir.
o Bioquímicos: proteínas (albumina, imunoglobulinas), colesterol, triglicerídeos, vitaminas (folatos, B12,
retinal, acida ascórbico, alfatocoferol), minerais (ferro, ferretina, zinco, fosforo). Obs: síndrome
nefrótica tem desnutrição com colesterol e triglicerídeos altos (proteinúria ativa via de produção
lipídica).
o Hormonais: IGF-1 e hormônio de crescimento. O IGF-1 (fator de crescimento semelhante a insulina) é
o melhor marcador para avaliação nutricional proteico, sendo produzido pelo fígado por estímulo do
hormônio de crescimento. No desnutrido o GH está alto, pois tem efeito hiperglicemiante e esses
indivíduos tem risco de hipoglicemia. Entretanto, como não tem proteínas suficientes ele não produz
IGF-1. Já na obesidade o IGF está alto e o GH baixo.
▪ O normal é GH e IGF-1 aumentarem ou diminuirem simultaneamente.
o Bioimpedânciometria elétrica: passagem de corrente elétrica por organismo, como no tecido adiposo
a resistência é maior e em tecidos moles é menor, pode-se determinar a quantidade de gordura do
paciente. Muito usado na obesidade. O exame pode ter interferência no período menstrual, exercício
físico extenuante.
▪ Resistência: dificuldade de passagem da corrente elétrico.
▪ Reactância ou capacitância: dificuldade de progressão da corrente elétrica.
o Densiometria (DXA): pode ser feita para osso ou para gordura intra-abdominal.
▪ Usam-se de 2 feixes de raio x de comprimento de ondas diferentes e mede-se a absorbância.
Mais usado para avaliação de gordura, principalmente abdominal (80% dos pacientes com
adiposidade abdominal também tem visceral). Obs: baixa estatura e IMC normal pensar em
doença hormonal ou genética, baixa estatura e IMC baixo pensar em desnutrição.
▪ Obesidade oculta – IMC normal, sedentário, hábitos alimentares e de vida inadequados é que
apresentam acidentes vasculares sem causa prevista.
• Perfil lipídico alterado mesmo não aparentando fisicamente.
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PARA REFORÇAR
• Por que devemos avaliar o estado nutricional de todas as crianças independentemente do motivo da consulta?
Pois serve para promoção de saúde, prevenção de doenças e tratamento de doenças (de forma inespecífica).
Quando de forma específica, serve para diagnóstico de doenças assintomáticas, definição de conduta em
doenças agudas e crônicas, avaliação de resposta terapêutica, confirmação diagnóstica (por prova
terapêutica), determinação de prognóstico de doenças agudas e crônicas e prevenção de doenças.
• Quais estratégias devemos usar para avaliação de estado nutricional? Anamnese alimentar, exame físico e
sinais específicos de desnutrição.
• Quando devemos solicitar exames complementares na avaliação do estado nutricional? Dúvida diagnóstica
quando a parte clínica é insuficiente, geralmente em assintomáticos e pacientes gravemente enfermos
1. Qual os 2 principais distúrbios nutricionais? Obesidade e desnutrição.

2. Qual o distúrbio nutricional mais frequente? Obesidade.
3. Qual o método mais usado para avaliação nutricional? Dados antropométricos – peso, estatura e IMC. Na
avaliação sempre usar no mínimo dois critérios (ex. IMC e perfil corporal ou circunferência abdominal).
4. Na desnutrição crônica, qual são os principais parâmetros para confirmação diagnóstica? Aspectos clínicos
anamnese e exame físico.
5. Na desnutrição aguda, quais são os principais paramentos para confirmação diagnóstica? Exames laboratoriais
bioquímicos e hormonais.
AULA 4 – DIETA COMPLEMENTAR DO LACTENTE

(Nat+towns+anotações)
FONTES PARA ESTUDO
- Alimentação saudável para crianças menores de dois anos.
- Manual de orientação – departamento de neonatologia
- Guia alimentar para população brasileira.
- Hipovitaminose D em Pediatria: recomendações para o diagnóstico, tratamento e prevenção.
- Alimentação complementar é o método BLW (baby-led weaning).
- Diretrizes – consenso sobre anemia ferropriva: mais que uma doença, uma urgência médica.
INTRODUÇÃO
• Dieta complementar é tudo com o que a criança é alimentada além do leite materno. Lembrando que o leite
materno deve ser a base da alimentação da criança sempre que possível. Situações em que ele é proscrito
prescreve-se o leite de fórmula, sendo que assim como o leite materno é recomendado manter até os dois
anos.
o O aleitamento materno é muito importante é vital é exclusivo até os 6 meses de idade.
• 1000 dias de vida: período importante para a saúde ao longo da vida do indivíduo. Compreende o período da
gravidez (270 dias), do neonato (nascimento a 29 dias) e do lactente (29 dias a 2 anos). Uma alimentação
adequada durante a gestação, associada ao aleitamento materno, à correta introdução da alimentação
complementar e à manutenção de bons hábitos alimentares, é requisito básico para o crescimento e
desenvolvimento infantil.
o A alimentação vai influenciar no crescimento, desenvolvimento cerebral e visual, maturação do
sistema imunológico, amadurecimento do sistema digestório.
• Quais são as outras fases?
o Dos 2-6 anos – pré-escolar.
o Dos 7-10 anos – escolar.
o Dos 10-20 anos – adolescente.
• É importante que as crianças sintam o alimento por meio do tato, gosto e cheiro, quando estão se
alimentando. Isso no caso de uma criança que tem situação neurológica para isso – ela senta, tem tônus no
pescoço, consegue ficar encostado.
• Outro ponto importante é estabelecer um local para a alimentação – não acostumar no sofá ou no colo e sim
em uma cadeira na frente da mesa. A criança precisa associar quando é o momento de comer e onde.
o Criança pode usar colher.
• Os hábitos alimentares aprendidos pelas crianças tem grande possibilidade de ser mantido por toda a vida. Os
hábitos dos pais tem grande influência na alimentação, por isso recomendasse que sejam saudáveis.
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DEZ PASSOS PARA UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL EM CRIANÇAS MENORES DE DOIS ANOS
PASSO 1: dar somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer água, chás ou qualquer outro alimento (OMS,
Associação Brasileira de Pediatria e Ministério da Saúde).
• Como a mãe volta a trabalhar antes de 6 meses na maioria dos casos, acontece de algumas crianças
começarem a ter outro tipo de alimentação além do leite. É melhor aceitar algo que complemente + leite
materno do que substituir por leite de fórmula.
• É importante a individualização dos casos.
o A alimentação complementar não deve começar antes de 17 semanas e não pode passar de 26
semanas – provável situação de alergia alimentar (ESPGHAN).
o Outros acreditam que não deve complementar antes dos 4 meses (Academia Americana de Pediatria).
• Quando começar alimentação complementar no prematuro?
o Bebês que nascem com menos de 37 semanas não tem a parte neurológica totalmente pronta, além
de outros pontos que não estão “prontos”. É necessário individualizar e ver necessidade de corrigir
idade. Para calcular idade corrigida usa 40 semanas como o “termo”.
▪ Idade corrigida = idade cronológica (dias ou semanas) – (40 semanas – Idade gestacional
prematura em semanas).
o Talvez o bebê não tenha condição de começar a dieta complementar no sexto mês de idade
cronológica.
o Lembrar que prematuro só começa a mastigar entre quinto e sexto mês – terá o controle da língua e
e conseguirá ter controle da cabeça (não só sustentar).
o Os prematuros tardios tem desenvolvimento neurológico similar aos bebês a termo.
o Bebê prematuro que usa sonda só sai da UTI quando tiver reflexo de sucção, que vai acontecer na 32-
34 semanas de idade gestacional – aparecem os reflexos de sucção, deglutição e coordenação
respiratória que permitem uma alimentação oral segura e eficaz.
PASSO 2: ao completar 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno até
os dois anos de idade ou mais.
• Um atraso dessa introdução de alimentos também é prejudicial para o desenvolvimento. Atualmente
questiona-se antecipar a introdução de alimentos (18-20° semana). Na prática pediátrica, isso já é feito com
crianças que só usam leite de fórmula.
• É importante que nesse momento a criança tenha pelo
menos 5 kg, porque ela irá perder energia mastigando e
deglutindo.
• As competências neurológicas para a alimentação oral
podem estar atrasadas até 3 meses de idade corrigida (IC).
PASSO 3: ao completar 6 meses, dar alimentos complementares
(cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) três
vezes ao dia, se a criança estiver em aleitamento materno, e cinco
vezes ao dia se estiver desamada.
• Pirâmide alimentar: 0. Água. 1. Carboidratos complexos,
cereais e tubérculos. 2. Legumes, verduras e frutas. 3.
Proteína animal ou vegetal. 4. Óleos e açucares.
o Água: pode introduzir água após 6 meses,
conforme aceitação até 1 ano. Dar entre os
intervalos das refeições e entre as mamadas. Para o pré-escolar 1,5L.
▪ Sucos naturais: não é mais considerado um alimento essencial na dieta complementar. É um
acessório que pode ser dado após
a refeição principal. Até 1 ano é
recomendado 100 ml ao dia e até
2 anos 200 ml ao dia. Não
adoçado.(isso estava no Nat, mas
no towns diz que suco não deve
ser dado antes dos 12 meses se
não for medicamente necessário
[dar para facilitar ingestão de
medicamento com gosto ruim,
10
por exemplo]. O suco não proporciona nenhum beneficio nutricional, porque é pobre em
fibras e nutrientes → é melhor dar a fruta.
• De 1-3 anos – no máximo 120mL de suco.
• Idade escolar – no máximo 180 ml de suco.
• Adulto – não deve passar de 240 mL.
▪ Não substituir água por suco de pó ou outros líquidos.
o Cereal ou tubérculo: arroz, milho, macarrão, batata, mandioca, inhame, cará.
o Leguminosas: feijão, soja, ervilha, lentilhas, grão-de-bico.
▪ Proteínas vegetais. Ex: feijão.
o Hortaliças: verduras e legumes.
▪ Explicar para mãe exemplos.
o Proteína animal: carne bovina, vísceras, carne de aves, carne suína (magra), carde de peixe (filé sem
espinhas), ovos cozidos (quando não pode usar carne).
▪ Ovo: é recomendável dois ovos por semana e peixes uma vez a semana.
▪ Leite: o ideal é não oferecer leite de vaca até os dois anos da criança. Isso inclui o ninho
fórmula, que não é um leite de fórmula (é leite de vaca desidratado com vitaminas). Após dois
anos, é melhor dar o leite ninho do que o leite de vaca, pois há menor risco de contaminação
no preparo e armazenamento. (Nat)
• No towns diz que pode dar leite de vaca a partir dos 12 meses de idade, mas apenas
1-2 xícaras de leite por dia (essa média permanece na idade escolar).
• Iogurtes: os aromatizados podem conter 2-3 x mais açúcar que os naturais; se for dar
iogurte, apenas a partir do primeiro ano é natural (pode ser feito em casa).
▪ Óleos e gorduras: vegetal, não animal. Não deve ser frito para não saturar a gordura.
▪ Não dar peixe frito, dar assado ou cozido- duas opções de peixe por semana, com baixo
mercúrio.
• Frequência de consumo:
o Açúcares e doces: é recomendado não dar esses alimentos até um ano de vida, de preferência até os
dois anos de vida. Os leites de formula não tem sacarose.
o Não dar café até o segundo ano de vida.

o Não dar sal até o segundo ano de vida.
• Frutas – 1-2 por dia no primeiro ano de vida e 3 por dia a partir de um ano.
• Pode dar alimento integral – tem fibra, vitamina B, ferro, magnésio, selênio.
PASSO 4:
• A alimentação complementar deve ser oferecida de acordo com os horários de refeição da família, em
intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criança.
• Excessos alimentares nas crianças estão relacionados a distúrbios alimentares na vida adulta.
• Importante criança interagir durante o tempo da refeição. Sabe-se que duas refeições ao dia com adolescentes
é fator protetor contra uso de drogas e delinquência.
• Evitar estímulos externos como televisão, músicas infantis e outros.
o Criança não deve se alimentar ou mamar na frente da TV ou deitado.
▪ Plagiocefalia – criança tem região occipital achatada por passar muito tempo deitada ou
encostada/presa no bebê “conforto”. Precisa ter estímulo motor.
o Até dois anos não pode assistir nada na TV ou tablet, pois estímulo deve ser real e não virtual.
• Dar autonomia da criança, permitindo o contato com o alimento.
• Se os pais não comem algo, por exemplo ovo, a criança deve comer (criança necessita de 20% de proteína). A
criança não pode deixar de comer algo necessário para ela só porque os pais não gostam.
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o A gordura é importante para absorção de vitaminas lipossolúveis, mas não deve ser ingerida na forma
de gordura.
• Não acostumar a criança com comidas doces.
• É importante que a criança se alimente e que haja transição de xícaras e utensílios (não colocar só em forma
de papa na mamadeira).
• Importante entender as flutuações de apetite da criança – não é porque você está com fome que a criança vai
estar no mesmo horário. Se você forçar a criança a se alimentar sem ela estar com fome pode ter situações
futuras de anorexia nervosa e bulimia, segundo alguns estudos.
PASSO 5:
• A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida de colher; iniciar com a consistência
pastosa (papas e purês) e, gradativamente, aumenta a consistência até chegar à alimentação da família.
• Consistência e idade: é necessário um aprendizado progressivo, para que a criança não tenha distúrbios
alimentares (ex. dificuldade de deglutição, crescimento dos dentes).
o 6 meses: alimentos semissólidos e macios (sob a forma de purês), podendo ser amassados, porém
nunca liquidificados ou coados.
o 8 meses: alimentos amassados, desfiados, picados ou cortados em pedaços pequenos.
o 10 meses: alimentos granulosos.
o 12 meses: alimentos da família, que devem ser saudáveis.
PASSO 6: oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é uma alimentação colorida.
PASSO 7: estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições.
PASSO 8: evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseima, nos primeiros
anos de vida. Usar sal com moderação.
• Guloseimas e doces após o segundo ano de vida. Uso de sal com moderação após um ano de vida, sendo que
abaixo disso não deve ser usado.
PASSO 9: cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos. Garantir o seu armazenamento e conservação
adequados.
• Cuidados:
o Lavar as mãos em agua corrente e sabão antes de preparar e oferecer a alimentação para a criança
o Manter os alimentos sempre cobertos.
o Usar água tratada, fervida e filtrada para oferecer à criança e para o preparo das refeições.
o Não oferecer à criança sobra de alimentos da refeição anterior. Só se for do almoço para o jantar e
com armazenamento adequado (vidro).
o Não é recomendado congelar alimentos, pela perda de nutrientes e gosto.
PASSO 10: estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus
alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação.
• Recomendações:
o Separar refeição em um prato individual.
o Estar presente junto as refeições – é considerado fator de proteção para criança e adolescente comer
pelo menos três vezes por semana com alguém da família (cria-se hábitos mais saudáveis e situação
de acolhimento [pode evitar uso de droga pelos adolescentes, por exemplo].
o Não apressar a criança. É necessário ter paciência e bom humor.
o Alimentar a criança tão logo ela demonstre fome.
o Não forçar a criança a comer. Isso aumenta o estresse e diminui ainda mais o apetite. As refeições
devem ser momentos tranquilos e felizes.
• Estimular a criança com cores e sabores diferentes sempre.
• Ambiente para alimentação não deve ter distrações.
ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR EM PREMATUROS

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• A alimentação por gavagem (sonda) está associada a alterações do comportamento alimentar dos prematuros,
além das incapacidades oromotoras. Recomenda-se que a sua utilização seja pelo mínimo de tempo possível
e que se inicie alguma estimulação oral, mesmo antes de iniciar a transição da alimentação para a via oral. As
competências neurológicas para a alimentação oral podem estar atrasadas até 3 meses de idade corrigida.
ALIMENTAÇÃO EM LACTENTES PREMATUROS:

• Estar atento aos comportamentos que indiquem prontidão para a alimentação como o procurar, abocanhar e
a sucção no dedo.
• Assegurar que o lactente seja capaz de permanecer sentado, que os quadris estejam fletido e que a cabeça e
o pescoço estejam alinhados com o tronco para fornecer a estabilidade postural adequada.
• A criança seja capaz de segurar a comida e de leva-la à boca de forma independente.
SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO
• É necessário a ingestão adequada de ferro e zinco.
o Ferro começa com proteína animal, mas não é suficiente para a demanda orgânica.
o Zinco está principalmente em proteína animal também, principalmente em vísceras.
• Ferritina só está em quantidade suficiente no último trimestre da gestação. Mesmo crianças amamentadas
podem precisar de suplementação. Deficiência traz problemas neurológicos.
o Crianças que nascem a termo necessitam de suplementação de ferro a partir do início da dieta
complementar.
o Crianças que nasceram prematuras devem ter suplementação de ferro desde o primeiro mês de vida
– não tiveram oportunidade de construir depósito de ferritina no intra-útero de maneira adequada
(feito no último trimestre de gestação).
o Ferro é essencial à vida.
PONTOS-CHAVES
• Proteína: 20% da ingestão total de energia; 10-30% dos 4 aos 18 anos de idade.
• Gordura: 30-35% aos 2-3 anos.
• Carboidratos: 45-65%. Tubérculos e cereais. Devem ser integrais.
• Frutas: 1-2 por dia. Não se usa suco no primeiro ano. Se for usado, é de no máximo 120 mL por dia até os 3
anos.
• Peixe: duas vezes por semana e com baixo índice de mercúrio. Sardinha.
• Leite de vaca: só a partir dos 12 meses de idade.
AULA 5 – ALEITAMENTO MATERNO

(Nat + towns + anotações)
INTRODUÇÃO
• O leite materno é o alimento recomendado como a fonte exclusiva de nutrientes para alimentar recém-
nascidos a termo e prematuros nos primeiros 6 meses de vida.
o Muitas mães de prematuro não tem leite suficiente.
o Leite materno tem composição nutricional diferenciada e possui fatores bioativas.
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o Não se admite dar leite de vaca in natura para essa faixa etária (seja ordenhado, de pacote, de
caixinha). O leite em pó tem sido semelhante em composição nutricional.
• Aleitamento materno: quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado),
independentemente de estar recebendo ou não outros alimentos.
• Aleitamento materno exclusivo: quando a criança recebe somente leite materno, diretamente da mama ou
ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outro líquidos ou sólidos (exceto gotas ou xaropes
vitamínicos, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos).
• Aleitamento materno predominante: quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à
base de água (água adocicada, chás, etc) ou sucos de frutas.
• Aleitamento materno misto ou parcial: criança recebe leite materno e outros tipos de leite.
• Aleitamento materno complementado: quando a criança recebe, além do leite materno, alimentos
complementares sólidos ou semissólidos que complementam o leite materno. Se estiver recebendo outro
tipo de leite, este não é considerado um complemento. Recomendado após 6 meses de idade.
LEITE HUMANO X LEITE DE VACA

• O colostro é o leite dos primeiros 3-5 dias e o leite maduro é o leite que ocorre por volta de 20-25 dias. Vale
lembrar que ao comparar o leite humano com o de vaca, estamos comparando indiretamente o leite de
fórmula, uma vez que ele é produzido a partir do leite de vaca.
o Colostro tem menos calorias que leite maduro e de vaca → isso porque tem menos lipídeos;
o Em compensação, colostro tem mais proteína do que o leite maduro, mas tem menos que leite de
vaca.
▪ Tem mais proteína em função de imunoglobulinas – tem IgA secretora em quantidade elevada
→ importante para colonização de mucosa oral, intestinal, respiratória e adjacência.
• Vai ser primeiro mecanismo de defesa contra infecções (explicaria porque o excesso
de proteínas).
o O colostro tem conteúdos lactose semelhante ao leite de vaca é levemente menor que o leite maduro.
• Proteínas: o leite de vaca tem uma quantidade bem maior de proteínas que o leite humano. Essa alta carga
proteica é excessiva para o recém-nascido e tem um perfil proteico totalmente diferente do leite humano.
o O leite de vaca tem como proteína
mais abundante a caseína, que é
mais difícil de digerir do que a
alfalactoalbumina do leite humano.
o Ao entrar em contato com o
estômago a alfa-lactoalbumina cria
pequenos coágulos enquanto que a caseína cria grandes coágulos. Isso dá ao recém-nascido que toma
leite de vaca uma sensação de saciedade mais precoce e por mais tempo, o que é visto como uma
vantagem pelas mães.
▪ Digestão fica mais lentificada com leite em pó, mas isso não significa vantagem.
• Minerais: o leite humano tem a proporção ideal para o recém-nascido.
o Cálcio e fósforo: leite de vaca tem uma proporção de cálcio e fósforo que não é ideal, pois além de ter
muito mais cálcio do que o bebê precisa a carga de fósforo prejudica a absorção de cálcio.
o Ferro: o do leite humano tem maior biodisponibilidade do que a do leite de vaca, sendo mais fácil de
ser absorvido.
• Macronutrientes: o leite de fórmula tem mais vitamina K e D que o leite materno. Essa um dos poucos
benefícios do leite artificial, mas deixa de ter relevância clínica com a reposição que é feita.
COMPOSIÇÃO DO LEITE HUMANO

• Sua composição nutricional e fatores bioativos tornam o leite específico para os humanos, não podendo ser
imitado completamente por formulações artificiais.
• Composição nutricional:
o Proteínas: alfa-lactoalbumina; caseína; lactoferrina (papel imunológico – ação bactericida); IgA
secretória (proteção de barreira de mucosas); lisozimas (degradação de bactérias do TGI do RN);
albumina (alto valor nutricional); fenilalanina, tirosina e taurina (aminoácidos que o recém-nascido
não consegue sintetizar e são transferidos pelo leite humano).
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▪ Alfa-lactoalbumina: representa 80% do leite, sendo chamada de proteína do soro. Sua
digestão é mais fácil do que a caseína.
o Lipídios: ácido palmítico; ácido oleico; LCPUFAs; colesterol.
▪ Ácidos graxos de cadeia longa poli-insaturados (LCPUFAs): ômega 3 e ômega 6(DHA e AA).
São importantes para formação de membrana (ex. desenvolvimento neuronal, células da
retina). Uma das grandes novidades da indústria farmacêutica foi a adição dos LCPUFAs no
leite de fórmula.
▪ Elementos pré-bióticos – foram descobertos e algumas indústrias tem colocado já.
▪ Quando mais sofisticado for uma fórmula, mais cara ela será.
o Carboidratos: lactose e oligossacarídeos.
▪ Lactose: composto de glicose e galactose. É facilmente hidrolisada no recém-nascido,
fornecendo uma fonte de energia muito rápida (metabolização rápida, importante para o RN
que tem consumo de carboidrato muito alto [SNC a cérebro em desenvolvimento,
crescimento rápido]).
o Minerais: cálcio, fósforo, ferro, zinco, magnésio, sódio e potássio. Estão em quantidades suficientes
para o recém-nascido, com exceção do ferro que após o sexto mês de vida torna-se insuficiente para
o ritmo de crescimento da criança. Por isso hoje há indicação de ferro suplementar a para crianças
acima dessa idade.
▪ Cálcio e fósforo tem muito mais no leite de vaca, mas a proporção não é adequada, assim,
prejudica a absorção de cálcio.
• Para prematuro, quantidade de cálcio e fósforo não é suficiente no leite humano –
prematuro não ter terceiro trimestre de gestação adequado, deixando de ter
deposição da maior parte de cálcio e fósforo, podendo não formar o esqueleto de
forma ideal.
o Suplementar prematuro com leite via SNG – no Brasil tem uma única marca
→ FM85 da Nestlé (Fortifier Milk 85) – suplemento de cálcio, fósforo,
proteína e aumenta a oferta para 85 calorias.
o Continuar amamentando com leite humano, o objetivo da suplementação
está nessa questão mineral.
▪ Ferro do leite humano está em concentrações mais baixas que a de vaca, mas a
biodisponibilidade é bem maior.
• Se for criança com doença crônica (risco) pode ser necessária a suplementação antes
do sexto mês.
o Micronutrientes: vitamina A, vitaminas do complexo B, vitamina C e vitamina E, vitamina K e vitamina
D. As vitaminas K e D não suprem as necessidades do recém-nascido.
▪ Leite humano é suficiente em vitamina A, B, C e E.
▪ Vitamina K: é feito em todas as crianças a reposição ao nascimento (intramuscular 1mg) para
prevenção de doença hemorrágica do recém-nascido. Existe uma forma por via oral, mas ela
exige uma segunda dose ao final do primeiro mês de vida. Além disso essa forma por via oral
é mais cara e não tem no SUS.
▪ Vitamina D: deficiência, principalmente se mãe tem baixa exposição solar. É recomendado
prescrever vitamina D e A suplementar a partir do primeiro mês de vida (a A é porque não
tem só vitamina D em gotas).
• Suplementação em todos os lactentes no primeiro ano de vida.
• Fatores bioativos: fatores com função fisiológica ou que alteram alguma função do organismo células,
mediadores inflamatórios e anti-infecciosos, fatores de crescimento, prebióticos.
o Células: macrófagos, neutrófilos, linfócitos T, células tronco (possivelmente tem papel na regeneração
tecidual, mas não se sabe certamente).
o Citocinas e quimoquinas: TGF-beta, GCSF, IL-10, IL-7, IL-6, IL-8, TNF-α, INF-γ.
▪ Desencadeiam e modulam as respostas inflamatórias.
o Fatores de proteção para infecção: IgA secretória (barreira de mucosas), IgG, IgM, lactoferrina
(transporte de ferro e prevenção bacteriana por sequestrar ferro livre), lisozima, lactaderina (impede
adesão de bactérias ao endotélio), mucinas.
o Oligossacarideos: HMOS (prebióticos), gangliosídeos.
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▪ Os prebioticos são elementos que favorecem o desenvolvimento de uma flora normal no
trato gastrointestinal do bebê, impedindo que germes anormais patogênicos se instalem. Já
estão sendo colocados no leite de fórmula.
▪ Pró-biótico – é administração de uma microbiota pronta.
o Fatores de crescimento: adiponectina, epidermal growth factor, neuronal growth factors, insuline-
like growth factor (fator de crescimento semelhante à insulina), vascular endotelial growth factor
(fator de crescimento endotélio vascular), eritropoietina, calcitocina, somatostina.
▪ A função da maioria deles é desconhecida.
▪ Fator de crescimento de neurônios – função intuitiva; SNC em progressão da 36 semana até
2 anos. Isso vale para os fatores de crescimento epidérmico é semelhante à insulina.
BENEFÍCIOS DO ALEITAMENTO MATERNO

• Quanto maior o tempo de amamentação, maiores os benefícios. O leite humano de banco de leite perde um
pouco desses benefícios, pois é pasteurizado, mas ainda é superior ao leite de fórmula.
BENEFÍCIOS PARA O RECÉM-NASCIDO

• Efeitos a curto prazo:
o Redução da mortalidade infantil:
▪ Reduz 50% das mortes por doença respiratórias nos primeiros 2 anos e 60% mortes por
diarreia.
▪ Amamentação na primeira hora de vida reduz óbitos neonatais. Isso porque a amamentação
na primeira hora de vida está associada ao maior sucesso no aleitamento materno.
o Melhora da função gastrointestinal: vários componentes do leite humano estimulam o crescimento e
a maturação do trato gastrointestinal, além de reduzir o risco de infecção (gastroenterite). O leite
materno melhora o esvaziamento gástrico; diminui a permeabilidade intestinal a patógenos e toxinas
do meio, diminuindo infecções também (leite materno tem menor agressão intestinal); diminui o risco
de enterocolite necrozante em prematuros (pode ser desencadeada por toxinas ou bactérias de leite
de fórmula [pode ser grave/fatal].
o Ação antimicrobiana: por ação microbicida (pré-bióticos, ativadores celulares, células e quimiocinas);
comparado ao leite de fórmula, o leite humano tem menor número de infecções e infecções menos
graves (ex. gastroenterite, doenças respiratórias, otite média aguda, infecção do trato urinário e
sepse).
▪ Lipídeos: produtos da lipólise (AGL e monoglicerideos).
▪ Células: neutrófilos e macrófagos; linfócito T e B.
▪ Carboidratos: ação prebiótica, mimetizam receptores epiteliais bacterianos.
▪ Proteínas: lactoferrina lisozimas, IgAs específica.
• Efeitos a médio e longo prazo:
o Menor incidência de doenças agudas, crônicas autoimunes e alérgicas (ex. asma).
o Menor incidência de obesidade na infância, adolescência de vida adulta. Acredita-se que ele faz uma
melhor regulação do crescimento, influenciando na programação do metabolismo.
o Protege de câncer, linfoma e leucemia na infância.
o Proteção para doença cardiovascular na vida adulta (doença coronariana, hipertensão arterial
sistêmica, dislipidemia).
o Redução de diabetes mellitus tipo I e talvez tipo II. Acredita-se que se 90% das crianças fossem
amamentadas haveria uma diminuição de 30% de diabetes tipo II na vida adulta.
o Melhora do desenvolvimento cognitivo: associação entre o QI e tempo de amamentação em adultos,
crianças escolares e prematuros. Obviamente tem uma associação com o social (mãe mais
escolarizada, maior proximidade da mãe), mas estudos mostram que a composição do leite também
influencia diretamente nesse processo.
o Melhora na função visual (DHA).
o Maior contato interpessoal – mãe fica corpo a corpo com o bebê, interagindo.
o Melhora na função auditiva.
o Redução de distúrbios de comportamento.
o Redução de estresse.
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o Melhor desenvolvimento da cavidade bucal: o exercício que a criança faz para retirar o leite do seio
materno promove melhor desenvolvimento do palato duro e contribui para o crescimento das
estruturas orais – desenvolvimento correto da arcada dentária. Com isso reduz má oclusão, respiração
oral, alteração motora-oral.
BENEFICIO PARA A MÃE

• Redução câncer de mama (4% ao ano de amamentação), reduz diabetes tipo II (15% ao ano de amamentação),
efeito anticoncepcional (98%); Atua na profilaxia das hemorragias pós-parto; prevenção da depressão;
promoção do vínculo afetivo mãe-filho, economia, praticidade, melhor qualidade de vida.
o Mamadeira precisa ser esterelizada, com manipulação asséptica – dificulta que possa ser feito em
qualquer lugar.
o Economia: cada lata de leite artificial tem o custo de 40 reais, sendo que um bebê pequeno toma uma
a cada dois dias, aumentando a partir do terceiro mês.
ALEITAMENTO MATERNO
FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO
• Há 15-25 lobos em cada mama, sendo divididos em 20-40 lóbulos, que contém de 10-100 alvéolos. O leite é
produzido nos alvéolos e levado até o seios lactíferos pelos ductos lactíferos, que tem saída independente do
mamilo (entre 15 e 25 no total).
o Lembrar que auréola e mamilo não são a mesma coisa.
• Grande parte do leite de uma mamada é produzida enquanto a criança mama.
• Nos primeiros dias a produção é pequena (100 ml/dia) e a partir do 4° dia a nutriz é capaz de produzir cerca
de 600 ml/dia.
• A produção média de uma nutriz que amamenta exclusivamente é de cerca de 800 ml/dia.
FASES DA LACTOGÊNESE
• Fase I (gestação): é muito dependente de estrogênio.
o Estrogênio: ramificação dos ductos lactíferos e de progestágenos.
o Progestagênios: formação dos lóbulos/alvéolos.
o Lactogênio placentário: inibe a secreção láctea durante a gestação.
o Prolactina: estimula a secreção láctea. É liberada quando o bebê nasce.
• Fase II (nascimento): placenta saiu e, assim, lactogênio placentário deixa de inibir mama.
o Prolactina liberada da hipófise estimula a secreção de leite.
o Ocitocina faz a expulsão do leite pela contração das células mioepiteliais que envolvem os alvéolos.
▪ Liberação é produção de leite ocorrem independente do bebê estar sugando a mama nessa
fase.
• Fase II (galactopoiese): depende fundamentalmente da sucção do bebê e esvaziamento da mama. Se não
ocorrer a amamentação, o acúmulo de leite causa distorção dos alvéolos, levando ao acúmulo de "peptídeos
supressores da lactação", que diminuem a produção láctea impedindo a ligação da prolactina aos receptores.
o Por isso a mãe de um prematuro (que não pode ser amamentado por um tempo) deve esgotar o leite
umas 8 vezes ao dia para manter a produção láctea.
CONCEITOS
• Apojadura: "descida do leite" que ocorre após o nascimento. Ocorre por mecanismos hormonais. Geralmente
demora 1-2 dias para acontecer, devendo ocorrer até o 3 ou 4 dia, mesmo que o bebê não sugue. Demora
mais em mães diabéticas, mães obesas, parto por cesária e em primigestas.
o Em mulheres que fazem parto normal geralmente acontece nas primeiras 48 horas.
• Colostro: leite produzido nos primeiros 3 a 5 dias, é rico em proteínas (anticorpos) e tem menos gordura.
Portanto, é menos calórico, mas fundamental para proteção imunológica do recém-nascido nos primeiros dias
de vida.
• Leite anterior: leite dos primeiros minutos da mamada. É rico em água e anticorpos, sendo ele que hidrata o
bebê.
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• Leite posterior: leite do final da mamada que é mais rico em energia (calorias) em função do aumento da
concentração de gordura. É o leite que engorda e sacia o bebê. É comum o bebê não ganhar peso porque a
mãe só deixa ele mamar o leite anterior.
ORIENTAÇÕES
• A amamentação deve ser exclusiva nos primeiros 6 meses de vida e, preferencialmente, continuada até os 2
anos de idade.
• A amamentação deve ocorrer em livre demanda - sem restrições de horário e de duração da mamada. O
intervalo comumente de 2-2h ou 3-3h (8 a 10 vezes ao dia), sendo que no período noturno começa a aumentar
o intervalo progressivamente. A duração é até esvaziar a mama (15-20 minutos), sendo importante durar mais
de 10 minutos para pegar o leite posterior.
o Se a amamentação for curta, não recebe calorias necessárias e se mantém com fome.
o Dar uma mama, esvazia-la é oferecer outra mama para o bebê. Ele vai largar quando não quiser mais.
Começar a outra mamada por essa mama que não foi esgotada.
o O leite é produzido enquanto a criança mama e o volume aumenta de forma gradativa.
o Lembrar que não é só fome que faz o bebê chorar – dor, medo, frio, desconforto, atenção.
• O aleitamento cruzado é contraindicado, pelo risco de transmissão de doenças infecciosas (ex. HIV, hepatites).
POSICIONAMENTO
• Rosto do bebê de frente para a mama, nariz na altura do mamilo, sem encostar no mamilo.
• Corpo do bebê próximo ao da mãe – barriga com barriga.
• Bebê com cabeça e tronco alinhados.
• Bebê bem apoiado.
PEGA
• Mais aréola visível acima da boca do bebê do que embaixo.
• Boca bem aberta abocanhando cerca de 2/3 da aréola. Se pegar só no mamilo faz muita pressão, causando
fissuras e retira menos leite.
• Lábio inferior virado para fora (“boca de peixe”) – há vedação melhor da mama.
• Queixo tocando a mama, pois pressiona a mama e ajuda a ejetar e esgotar os seios lactíferos.
• Sinais de técnica inadequada:
o Bochechas do bebê encovadas a cada sucção.
o Mama esticada ou deformada durante a mamada.
o Mamilos com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando o bebê solta a mama
(sugestão de isquemia).
o Dor na amamentação.
INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA: idealizada em 1990 pela OMS e UNICEF para promover, proteger e apoiar
o aleitamento materno. Instituição de práticas no serviço para incentivar o aleitamento materno.
AULA 6 – ALIMENTAÇÃO NO PRÉ-ESCOLAR E ESCOLAR

(Nat + towns + anotações)
INTRODUÇÃO
• Uma das principais queixas dos pais é em relação a alimentação. Hoje cada vez mais cedo as crianças entram
em contato com alimentos industrializados, cheios de açúcares e gorduras. É importante oferecer outros tipos
de alimentos mais saudáveis, desenvolvendo um processo de aprendizado.
• Nessa idade, tem que ter quantidade de alimento suficiência para suprir os gastos energéticos, que mudam
muito na infância. Importante combinar os alimentos para criança ser estimulada. Atualmente, se estimula
comer porcarias como forma de suprir falta de tempo e carinho dos pais. A propaganda de tantos produtos
chamam muita atenção de criança. Importante lembrar que a alimentação saudável é mais barata do que
besteira.
LEIS DA ALIMENTAÇÃO: de 1937, escritas por Pedro Escudero, um médico argentino.
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• Primeira lei – Quantidade: a quantidade de alimento deve ser suficiente para cobrir as exigências
principalmente energéticas e proteicas do organismo e manter em equilíbrio o seu balanço.
• Segunda lei – Qualidade: o regime alimentar deve ser completo em sua composição. O regime completo inclui
todos os nutrientes, que devem ser ingeridos diariamente.
• Terceira lei – Harmonia: as quantidades dos diversos nutrientes que integram a alimentação devem guardar
uma relação de proporção entre si.
• Quarta lei – Adequação: a finalidade da alimentação está subordinada a sua adequação ao organismo. A
adequação está subordinada ao momento biológico da vida, aos hábitos individuais e à situação
socioeconômica do indivíduo. Na vigência de doenças, considerar o órgão ou sistema alterado pela
enfermidade.
CONSTITUINTES
• Gorduras trans: as gorduras trans são um tipo específico de gordura formada por um processo de
hidrogenação natural (ocorrido no lúmen de animais) ou industrial. Estão presentes principalmente nos
alimentos industrializados, são gorduras artificiais criadas para melhorar o sabor dos alimentos e aumentar a
durabilidade desse alimentos industriais (aumentar o prazo de validade). Os alimentos de origem animal como
a carne e o leite possuem pequenas quantidades dessas gorduras.
- Precisamos de gordura para o desenvolvimento neuronal e par fontes de energia, mas esse tipo deve ser evitado.
o Efeitos à saúde: o consumo excessivo de alimentos ricos em gorduras trans pode causar aumento do
colesterol total e ainda do LDL-colesterol; redução dos níveis de do HDL colesterol. É importante
lembrar que não há informação disponível que mostre benefícios a saúde a partir do consumo de
gordura trans.
o Gordura hidrogenada: tipo específico de gordura trans produzido na indústria.
o Alimentos: a maior preocupação deve ser com os alimentos industrializados - como sorvetes, batatas-
fritas, salgadinhos de pacote, pastelarias, bolos, biscoitos, entre outros; bem como as gorduras
hidrogenadas e margarinas, e os alimentos preparados com estes ingredientes.
o Consumo: a leitura dos rótulos dos alimentos permite verificar quais alimentos são ou não ricos em
gorduras trans. A partir disso, é possível fazer escolhas mais saudáveis, dando preferência àqueles que
tenham menor teor dessas gorduras, ou que não as contenham.
▪ O valor é declarado em gramas presentes por porção do alimento. A porcentagem do Valor
Diário de ingestão (%VD) de gorduras trans não é declarada porque não existe requerimento
para a ingestão destas gorduras, ou seja, não existe um valor que deva ser ingerido
diariamente. A recomendação é que seja consumido o mínimo possível. Não se deve consumir
mais que 2 gramas de gordura trans por dia.
o Quantidade em ingredientes: a legislação, criada em 2006, possui uma brecha que permite que a
quantidade de gordura trans seja omitida se for inferior a 0,2 gramas por porção. Por isso é importante
também verificar a lista de ingredientes do alimento. Através dela é possível identificar a adição de
gorduras hidrogenadas durante o processo de fabricação do alimento.
▪ Ingredientes que possuem gordura trans: margarina vegetal hidrogenada; óleo de milho
hidrogenado; óleo vegetal de algodão; soja e palma hidrogenado; óleo vegetal hidrogenado;
óleo vegetal líquido e hidrogenado; óleo vegetal parcialmente hidrogenado; creme vegetal;
composto lácteo com gordura vegetal; margarina; margarina vegetal; mistura láctea para
bebidas.
• Gordura saturada: um derivado dos produtos de origem animal. É encontrada principalmente em carnes
vermelhas (bovina) e também brancas (porco), pele de aves, creme de leite, manteiga, iogurte, azeite de
dendê e bacon, por exemplo. Ela é considerada uma gordura prejudicial para o organismo humano,
principalmente pelo fato de aumentar o LDL, podendo causar problemas cardiovasculares. Na temperatura
ambiente ela é sólida.
• Gordura insaturada (mono e poli): são as gorduras boas, insaturadas, que têm origem principalmente vegetal,
mas estão em alguns peixes também. São encontradas em azeite de oliva, óleo de milho e canola, castanha
do Pará, amêndoa, salmão, sementes de linhaça, abacate e outros alimentos. Ela faz com que o LDL diminua
no organismo, porém consumida em excesso poderá causar doenças coronarianas. A gordura insaturada é
melhor do que a gordura saturada, quando consumida corretamente.
o Gordura poliinsaturada: rica em ácidos graxos essenciais, Ômega 3, Ômega 6. Substâncias que não são
produzidas pelo organismo, mas devem ser consumidas, tendo que ser obtidas por meio da
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alimentação; também auxilia na redução e controle dos níveis de colesterol no sangue. O único ponto
negativo é que ela reduz tanto o LDL quanto o HDL. Pode ser encontrada nos seguintes alimentos:
óleo de soja, girassol, canola, milho; em peixes como o atum, sardinha e em frutos do mar; nozes e
sementes de abóbora.
▪ A questão alimentar é mutável. Exemplo: óleo de coco virou moda, mas não é bom ser usado
sempre.
▪ Não há melhor óleo para ser usado, o importante é um equilíbrio.
o Gordura monoinsaturada: no combate ao colesterol, a gordura monoinsaturada se mostra mais
benéfica do que a poli, pelo fato de que ela reduz apenas os níveis de LDL no sangue, enquanto
estimula o aumento dos níveis do HDL. Alimentos que são boa fonte de gordura monoinsaturada são:
azeite de oliva, abacate, amendoim, nozes e óleo de canola. O consumo de gordura monoinsaturada
reduz as chances de desenvolvimento de doenças cardiovasculares.
• Carboidratos:
o Carboidratos complexos: sua estrutura química e fibras exigem dos nossos corpos mais trabalho para
digerir, e a energia é liberada por um longo tempo. Na sua maior parte, são os que se mantem em seu
estado natural ou muito próximos a ele (pães de grãos integrais, cereais em farelo, vegetais verdes,
frutas frescas e massas). São ricos em fibras e nutrientes, tem baixo índice glicêmico, ajuda se sentir
completo com menos calorias, estimula naturalmente o metabolismo.
o Carboidratos simples: são pequenas moléculas de açúcar que são digeridas rapidamente em seu
corpo. A energia é armazenada como glicogênio em nossas células, e se não for usado imediatamente
é convertido em gordura. São geralmente processadas em alimentos que foram despojados de seus
nutrientes e fibras naturais para torna-los mais “comerciais”. Presente em doces e sobremesas,
cereais açucarados, refrigerantes e bebidas doces, pães refinados. São ruins porque são pobres em
fibras e nutrientes, alto índice glicêmico, calorias vazias convertidas em gordura, altos níveis de glicose
no sangue (sentimento de cansaço).
o Hoje se repensa a quantidade de carboidrato indicada, principalmente dos simples, porque ele faz
pico de insulina e não é o melhor tipo de carboidrato. Dar preferência para carboidratos complexos,
ricos e, fibras, nutrientes, com baixo índice glicêmico e que vai ter efeito de saciedade por mais tempo.
ALIMENTAÇÃO PRÉ-ESCOLAR
• A fase pré-escolar vai dos 2-6 anos. É uma fase de transição onde passa de ter total dependência (lactentes)
para uma fase de maior independência (escolar e adolescência). Há diminuição do ritmo de crescimento 2 a 3
Kg/ano e 5 a 7 cm/ano. Diminuição das necessidades nutricionais e do apetite (inapetência). É uma fase de
alteração do comportamento alimentar - come muito; come pouco ou quase nada; ou passa dias comendo o
mesmo alimento.
o Pais devem ser firmes ao oferecer alimento para criança e não ceder. Criança não vai morrer de fome
e quando estiver com muita fome vai aceitar o que deve ser dado.
o Não precisa colocar muita comida no prato da criança se ela não quer comer muito.
o Respeitar individualidade da criança – ela não é obrigada a gostar de tudo.
o É preciso treinar o paladar – por exemplo, sempre dar preferência pra água e não dar suco.
• Traços de personalidade:
o Neofobia: é caracterizada pela dificuldade em aceitar alimentos novos ou desconhecidos, isto é, a
criança nega-se a experimentar qualquer tipo de alimento desconhecido e que não faça parte de suas
preferências alimentares.
o Picky/fussy eating: refere-se à criança que rejeita uma grande variedade de alimentos, com uma dieta
caracterizada por uma variedade muito pequena. A criança “picky/fussy” ingere baixas quantidades
de alimentos com vitamina E, vitamina C, folato e fibras, provavelmente em decorrência do baixo
consumo de vegetais.
• Qualidade da nutrição: a criança deve provar o novo alimento em torno de oito a dez vezes, mesmo que seja
em quantidade mínima. O apetite é variável, momentâneo e depende de vários fatores, entre eles, idade,
condição física e psíquica, atividade física, temperatura ambiente, ingestão na refeição anterior. Mas é
importante respeitar as preferências (ex. come a cenoura crua, mas não como cozida).
• Momento da alimentação: ambiente calmo, com a família, observar outras pessoas comendo, sem televisão
ou brincadeiras.
o Criança tem que criar uma rotina é uma relação saudável com a comida.
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▪ Criar hábito na mesa, sem brincadeiras.
• Líquidos durante a refeição: ingesta controlada.
o Sucos naturais usar 150 ml/dia. Não usar industrializados.
▪ Exemplo: um suco de laranja usaria 5 laranjas, mas a criança não consegue comer isso em uma
refeição, portanto, diluir suco pra fornecer menos açúcar e não dar uma garrafinha de 100ml,
por exemplo, por refeição.
o Evitar refrigerantes, pois fazem distensão gástrica e sensação de saciedade. Cafeína e sódio aumentam
sede; aumento da excreção urinária de cálcio; desmineralização óssea e dentária.
• Alimentos:
o Evitar dietas ricas em gorduras, sal e açúcares - seja guloseimas, salgadinhos (junk food) levam a
distúrbios nutricionais a curto, médio e longo prazo (da infância a idade adulta) - anemia, desnutrição,
hipertensão arterial sistêmica, doenças cardiovasculares, obesidade, diabetes tipo 2, osteoporose.
o O regime alimentar precisa ser variado e de qualidade, compreendendo alimentos pertencentes aos
quatro grupos principais: leite e seus derivados, carnes e alternativas pães e cereais, frutas e
hortaliças. Os óleos e gorduras já estão inseridos nos alimentos.
o Alimentos industrializados: são ricos em sal - pratos pré-prontos congelados, enlatados, embutidos
(salsicha, presunto, linguiça) condimentos industrializados (987 mg de sódio em 1/2 cubo), macarrão
instantâneo (2068 mg sódio/pacote), embutidos (salsicha hot dog. – 575 mg/unidade), molhos
prontos (340 mg – 3 colheres de sopa).
o Proteínas: a carne deve ser cortada em pedaços pequenos e com consistência macia. Sempre
estimular a criança a mastigá-los e engoli-los, e não apenas a chupar o caldo da carne. Escolher carnes
E mais moles e fáceis de mastigar (frango, peixe fígado). As necessidades diárias de proteína e cálcio
podem ser satisfeitas com dois copos de leite e uma porção de carne ou um alimento alternativo como
queijo ou ovos.
ALIMENTAÇÃO ESCOLAR
• Fase que vai dos 7 aos 10 anos. Fase de transição em que há intensa atividade física e ritmo de crescimento
constante, com ganho mais acentuado de peso próximo ao início da adolescência. Cuidado com a obesidade
nessa idade.
• Criança pode participar da preparação do alimento, para começar a ter noção o quanto se usa de açúcar, sal,
óleo, etc. ou como se prepara, tempo que se gasta, o quanto dá trabalho.
• Alimentos: alimentação variada, que inclua todos os grupos alimentares, conforme preconizado na pirâmide
de alimentos, evitando-se o consumo de refrigerantes, balas e outras guloseimas.
o Carboidratos: priorizar o consumo de carboidratos complexos em detrimento dos simples (a ingestão
de carboidrato simples deve ser inferior a 25% do valor energético total, enquanto o total de
carboidrato ingerido deve ser de 50 a 55% do valor energético total).
o Frutas, verduras e legumes: consumo diário e variado (>5 porções/dia). Os sucos naturais, quando
oferecidos, não devem ultrapassar a quantidade máxima de 240 mL/dia, sendo que uma porção de
fruta equivale a aproximadamente 180 mL de suco.
o Gorduras: consumo restrito de gorduras saturadas (30% do valor energético total); <2% de gorduras
trans (para prevenção da doença aterosclerótica), 10% de monoinsaturadas, <300 mg/dia de
colesterol e 10% de poli-insaturadas (n-6:n-3; 5 a 10:1).
o Peixe: estimular o consumo de peixes marinhos duas vezes por semana.
CUIDADOS
• Não esquecer de acidentes, sufocação, asfixia.
• Ao invés de bater a comida no liquidificador, amassá-la, para não perder texturas e mastigação.
o Amassar com garfo, não passar na peneira, deixar as coisas separadas para não perder individualidade.
MÍDIA E INDÚSTRIA
• O público infantil é o mais vulnerável aos apelos promocionais de propaganda e publicidade que envolve a
promoção de diversos alimentos, como biscoitos, refrigerantes, fast-food e alimentos semi-prontos
industrializados. As indústrias vêm investindo pesadamente na mídia televisiva divulgando alimentos ricos em
calorias, bebidas carbonatadas, cereais açucarados, snacks, alimentos ricos em gorduras, açúcar e sal, sendo
alimentos bem pobres em nutrientes. Há tentativas de regulamentação dessas propagandas.
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• Tentar tornar o alimento lúdico e interessante de maneira natural para que a criança se interesse.
AULA 7 – ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO NO ALOJAMENTO CONJUNTO

(Nat+towns+anotações)
INTRODUÇÃO
• Alojamento conjunto é um sistema hospitalar em que o recém-nascido sadio, logo após o nascimento,
permanece ao lado de sua mãe 24h por dia num mesmo ambiente, até a alta hospitalar. Proposto pelo
Ministério da Saúde no início da década de 1970, mas levou quase 20 anos para ser implementado. A presença
de um acompanhante é obrigatoriedade do SUS.
o Nem sempre foi assim, antigamente os bebês ficavam em berçário e isso era considerado normal.
o Quais bebês podem ir para alojamento conjunto? Os que não estão sendo monitorizados, não
precisam de suporte ventilatório, não são prematuros, não são de baixo peso.
• Alojamento conjunto —> estratégia de cuidado de bebês normais/sadios.
VANTAGENS
• Estimular aleitamento materno precocemente:
o Atende as necessidades do recém-nascido, favorecendo a amamentação mais fisiológica e natural,
sem hora marcada.
o Atua na profilaxia das hemorragias pós-parto – sucção desencadeia resposta hormonal com contração
uterina e de seus vasos.
o Promove aleitamento materno – antecipa a descida do leite, melhora atitudes em relação ao
aleitamento materno, prolonga tempo de amamentação.
• Estabelecimento precoce do vínculo mãe-filho:
o Fortalece os laços afetivos.
o Reduz os casos de abuso, negligência e abandono infantil.
• Humanização do atendimento binômio mãe-filho e sua família:
o Permite observação constante do recém-nascido pela mãe, o que a deixa mais tranquila e segura e
possibilita a comunicação imediata de qualquer anormalidade.
▪ Mãe fica menos ansiosa quando está com o bebê.
o Convivência continua - facilita conhecimento mutuo (mãe-bebê) e satisfação das necessidades físicas
e emocionais do bebê.
o Maior envolvimento dos pais e de outras pessoas significativas no futuro cuidado da crianças. Sempre
é estimulado as atividades de cuidado.
▪ Geralmente se da preferência pelo pai, tentando que eles fiquem ausentes pela manhã, caso
seja um alojamento com outras mães, já que normalmente há rotina de exame físico que as
mulheres preferem ter mais privacidade (problema não é o acompanhante dela e sim das
outras).
o Troca de experiências com outras mães, quando compartilham o mesmo quarto.
o Maior interação entre a mãe, sua família e os profissionais de saúde responsáveis pela atenção a
criança.
• Melhores condições de assistência ao binômio mãe-filho:
o Facilita o encontro da mãe com o pediatra por ocasião das visitas médicas para o exame do recém-
nascido, possibilitando a troca de informações dentre ambos.
o Oferece condições a enfermagem de promover o treinamento materno através de demonstrações
práticas dos cuidados ao recém-nascido e a puérpera.
▪ Enfermagem ensina banho na primeira vez e na próxima a mãe já é estimulado a fazer.
o Reduz os índices de infecção hospitalar.
▪ Mãe auxiliar nos cuidados reduz infecções horizontais.
CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO
• Se não puder internar no alojamento conjunto é enviado para a unidade de cuidado intermediário ou para a
unidade de terapia intensiva.
• Mães livres de condição que impossibilite ou contraindiquem o contato com seu recém-nascido (física e
psíquica). Ex. mãe em surto psicótico, eclampsia.
o Sempre avaliar primeiramente se mãe tem condições de ficar em alojamento conjunto.
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o Ex: mãe com depressão grave – se alguém acompanhar 24h é permitido que fique junto.
o Ex: mãe com deficiência mental grave vítima de abuso – não pode cuidar do bebê.
• Condições que bebê deve ter para alojamento conjunto:
o Recém-nascido com boa vitalidade, capacidade de sucção e controle térmico. Peso ao nascimento
maior que 2000g, idade gestacional maior que 35 semanas, Apgar 5 minutos maior que 6.
• Se ele não atender os critérios ou a mãe não tem condições de cuidar dele, ele vai para risco intermediário
neonatal.
EQUIPE
• Equipe mínima:
o Enfermagem: 1 enfermeiro para 30 binômios, 1 auxiliar de enfermagem para 8 binômios.
o Médicos: 1 obstetra (disponível 24h) para 20 mães e 1 pediatra (disponível 24h) para 20 recém-
nascidos.
o Outros: assistente social, psicologia, nutricionista, etc.
• Atribuições da equipe:
o Encorajar o aleitamento materno sob livre demanda.
o Não dar ao recém-nascido nenhum outro alimento ou bebida, além do leite materno, a não ser que
haja prescrição médica.
o Não dar bicos artificiais ou chupetas as crianças amamentadas ao seio.
o Proibir a amamentação cruzada e explicar seus riscos.
▪ Risco de infecção – HIV, hepatite B.
o Realizar visitas diárias esclarecendo e orientando a mãe quanto a sua saúde e de seu filho.
o Ministrar as mães palestras e aulas dando conceitos de higiene, saúde e nutrição.
o Orientar e supervisionar a participação gradual da mãe no cuidado ao recém-nascido.
o Garantir a presença do acompanhante conforme disposição legal.
▪ É direito da mãe ter acompanhante a sua escolha durante nascimento e durante internação
no alojamento conjunto.
ORIENTAÇÕES
AMAMENTAÇÃO
• Ressaltar importância do aleitamento materno – explicar os benefícios, que pode ser difícil, mas que é
necessário; não culpar a mãe. Amamentação exclusiva nos primeiros 6 meses até 2 anos.
o Melhora funcionamento do TGI pelo amadurecimento, melhora funcionamento do sistema
imunológico, melhora cognitiva e nutricional, etc.
o Diminuição de otite média aguda, infecções de vias aéreas inferiores, bronquiolite, infecções
gastrointestinais, internação por doença respiratória no primeiro ano de vida. A longo prazo, diminui
doenças crônicas (diabetes e obesidade na infância, leucemia em adultos).
o Benefícios para mãe – diminui incidência de hemorragia pós parto, aumenta intervalo entre as
gestações, diminuição de depressão pós-parto; a longo prazo, diminui risco de DM, HAS, câncer de
ovário, câncer de mama, dislipidemia, doença cardiovascular.
• Livre demanda - bebê não tem horário para mamar, não devendo ser acordado para amamentação (exceto
prematuro). Esses horários tendem a ser mais irregulares nos primeiros dias de vida se regularizando com o
tempo. A maioria dos bebês passa a mamar de 3-3h durante o dia e aumentar intervalo após o primeiro mês
de vida. Não é um horário fixo!!!
• Orientar a duração da mamada. Esvaziar a mama, sendo que em média dura de 15-20 min.
o Lembrar da composição do leite no início e no final da mamada. Quando sentir que uma mama se
esgotou, oferecer outra mama para o bebê para ver se ele aceita mais. O bebê provavelmente não vai
esvaziar a segunda mama porque não está com tanta fome.
▪ Leite anterior – rico em água e imunoglobulinas—> hidratação do bebê.
▪ Leite posterior – maior teor de gordura —> garante saciedade.
o Sugar em ambas as mamas (alternar entre mamas).
• Orientar pega e técnica de amamentação.
• Posicionamento – rosto do bebê de frente para mama, nariz na altura do mamilo desencostado da mama,
corpo próximo ao da mãe, cabeça e tronco alinhados e bebê bem apoiado.
o Pega:
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▪ Mais aréola visível acima da
boca do bebê que embaixo.
▪ Boca bem aberta.
▪ Lábio inferior virado para fora –
boca de peixe
▪ Queixo tocando a mama – essa
posição faz produzir o queixo e
isso faz com que ajude a saída
do leite.
▪ Bochecha do bebê enche de
leite quando ele suga – é visível
→ pega correta.
Contraindicação permanente
• Recém-nascido com galactosemia e alguns outros erros inatos de metabolismo.
• Mãe HIV positiva em países desenvolvidos (África não é pelo risco de desnutrição).
• Mãe soropositiva para HTLV-I ou HTLV-II (são retrovírus transmissíveis pelo leite).
• Uso de medicamento específicos - anfetaminas, antineoplásicos, compostos radioativos, amiodarona
(hipotireoidismo no recém-nascido), linezolida, ergotaminas e estatinas (talvez).
o Consultar manual do ministério da saúde, que está sempre atualizado e tem todos os medicamentos
que contraindicam amamentação.
▪ Maioria das contraindicações são relativizadas – pesar risco e benefício.
Contraindicações temporárias a amamentação

- Pode oferecer leite materno ordenhado – desde que não tenha lesão ativa na mama.
• Herpes simples ativo na mama. Se for na face pode amamentar desde que use máscara e limpe bem as mão /
é possível oferecer leite ordenhado. Importante para evitar encefalite herpética.
• Varicela 5 dias antes até 2 dias após o parto (VZIG), pois o vírus consegue passar para o bebê sem que os
anticorpos consigam passar de maneira eficaz.
o Contato suspenso e oferecer imunoglobulina anti-varicela zóster.
• Infecção materna por H1N1 até mãe ficar afebril.
• Doença de Chagas aguda.
Casos especiais
• Doenças infecciosas:
o Mãe com tuberculose bacilífera: amamentar usando máscara.
o Mãe HBsAg positiva: bebê deve receber a vacina anti-hepatite B logo após o parto e imonuglobulina
hiperimune anti-hepatite B (0,5 ml intramusuclar), aplicados em locais diferentes. Recebe
amamentação normalmente.
o Mãe HBsAg desconhecido: solicitar sorologia e se necessário realizar imonuglobulina hiperimune até
7 dias de vida. Amamentação permitida.
o A hepatite B não é uma contraindicação absoluta, embora haja risco de transmissão vertical.
• Drogas ilícitas, álcool e tabagismo:
o Drogas ilícitas: não há contraindicação absoluta, deve-se avaliar o risco-benefício. Supervisionar e
orientar que há passagem da substância pelo leite materno, desencorajar seu uso pelo risco de
alterações neurológicas.
o Álcool: desencorajar consumo. Tolerável o uso ocasional e não superior a 0,5g/kg (mulher de 60kg -
250 ml de vinho, 2 latas de cerveja). Consumir logo após a amamentação, amamentar mais de 2h
depois do consumo.
o Tabagismo: desencorajar fortemente, pois há maior risco de alergia respiratória e síndrome de morte
súbita do recém-nascido (SIDS), baixo ganho de peso e baixa produção láctea. Contraindicar tabagismo
passivo.
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COMPLEMENTAÇÃO
• Leite fora do seio materno. No alojamento é oferecido do banco de leite, mas se não disponível dar leite de
fórmula.
• Deve ser feito sob prescrição médica para recém-nascido de baixo peso (<2,5 kg) e/ou PIG ou recém-nascido
filhos de mãe diabética e/ou GIG (risco de hipoglicemia).
• Justificável se houver risco de hipoglicemia após tentativa de amamentação ao seio.
OUTRAS ORIENTAÇÕES
• Não oferecer água e chás: é dispensável já que o leite contém água (80% no início da mamada). É
nutricionalmente inadequado. Há risco de contaminação e diarreia, aumenta a chance de desmame precoce
e pode interferir na produção láctea materna.
o Capacidade gástrica do recém-nascido – 25/30 ml por kg → 3 kg → 90 ml. Ou seja, não faz sentido
ocupar o pequeno espaço gástrico da criança com água ou chá com açúcar, já que o bebê vai perder
nutrientes mais importantes que estão no leite e anticorpos, por não ter espaço.
• Desvantagens da introdução precoce de outros alimentos: o mais comum é introduzir leite de vaca, mas isso
é muito errado!
o Reduz ingesta dos fatores de proteção presentes no leite materno.
o Aumenta as chances de contaminação e de infecção intestinais.
o Não traz vantagens nutricionais, uma vez que na maior parte da vezes outros alimentos possuem
menor valor nutricional para o lactente.
o Aumenta o risco de desmame precoce.
o Interfere na absorção de nutrientes importante presentes no leite materno, tais como Fe e Zn.
o Reduz eficiência na prevenção de nova gravidez.
o Está associado ao desenvolvimento de alergias.
o Introduzir leite de vaca – pode desenvolver alergia ao leite de vaca.
• Desaconselhar o uso precoce de chupeta:
o Há evidências científicas de que interfere no sucesso da amamentação. Isso porque a maneira de sugar
é diferente, sendo que o bebê se acostuma com a mais fácil (a chupeta ou outros artificial).
▪ Há estudos que mostram que se a chupeta for introduzida nos primeiros 15 dias de vida, há
interferência no sucesso da amamentação.
o Maior risco de otite média aguda, candidíase oral e de deformidades do palato. As chupetas
ortodônticas tem menor risco de deformidades no palato do que as normais.
o Evidências científicas que reduz o risco de síndrome da morte súbita do lactente (SIDS). Por isso
recomenda-se usar após 3-4° semana de vida, durante o sono do bebê.
o Indicação médica para alívio da dor ou ansiedade do recém-nascido.
▪ Sucção é um mecanismo de alívio de estresse do recém-nascido.
o Tentar retirar o uso da chupeta até os 9 meses e limitar apenas para o momento de dormir. Se tirar
depois, fica mais difícil retirar e há mais chance de deformidades ortodônticas.
• Comportamento normal no recém-nascido:
o Mamar com frequência, sem horários pré-determinados.
o Choro nem sempre é fome.
▪ Frio, calor, posição desconfortável no berço, saudades da mãe, etc.
o Ciclo dia-noite pode demorar alguns dias para ajustar.
▪ Aconselhar que elas descansem quando o bebê estiver descansando
• Posição da criança dormir:
o Colocar em decúbito dorsal (de barriga para cima), pois diminui a incidência de morte súbita (em 99%
dos casos o bebê estava em decúbito lateral ou ventral). Aumenta o risco de broncoaspiração se o
bebê for colocado na posição logo após mamar, por isso esperar 5-10 min com o bebê na posição
vertical antes de ir dormir, esperando criança arrotar (nem sempre acontece).
o Contraindicar o coleito (criança dormir com os pais), pois também aumenta a incidência de morte
súbita.
▪ Indicação – nos primeiros 2 meses de idade, bebê permanece no quarto com os pais, para fica
sob cuidado dos pais. Depois disso, pode mudar de quarto.
▪ Nunca, nem no frio, pelo cansaço oi preguiça dormir no mesmo leito dos pais.
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AVALIAÇÃO E CONDUTA
EXAME FÍSICO
• Deve ser realizado diariamente pelo pediatra no leito, junto a mãe. Fazer o registro adequado em prontuário.
Importante pesar o recém-nascido diariamente.
• Perda de peso: é normal até o sétimo dia (reversão do edema). Essa perda de peso é próxima de 2 a 3% ao
dia, não podendo ultrapassar 10% na primeira semana de vida.
o Se passar disso não é fisiológico.
• Diurese: 90% dos recém nascidos urinam nas primeiras 24h de vida. Após isso ocorre várias vezes ao dia (8-
12).
o 1 em 10 bebês não urina nas primeiras 24h de vida – após 24h investigar.
o É um bom parâmetro para avaliar hidratação do bebê – desidratação diminui número de fraldas sujas.
• Primeiras evacuações: mecônio (fezes escurecidas) ocorre até 48h nos recém-nascido a termo, depois produz
fezes lácteas (fezes pastosas) em geral logo após a amamentação. O bebê não recebe alta do alojamento
conjunto até ter eliminado mecônio.
o Bebê na UTI – é outro caso, avalia-se de forma diferente essa questão do mecônio.
o Bebê mama e evacua pelo reflexo gastrocólico – suja fralda cerca de 8-12 vezes por dia, com vezes
semipastosas. Deixar claro que isso não é diarreia, é padrão de normalidade dos bebês que apenas
mamam.
PROBLEMAS CLÍNICOS FREQUENTES

Fissuras e traumas mamilares:
• Orientações:
o Iniciar mamada pela mama menos afetada (criança com fome é mais ávida).
o Ordenha de um pouco de leite antes da mamada para desencadear o reflexo de ejeção, evitando que
o bebê tenha que sugar muito forte.
o Uso de diferentes posições para amamentar reduzindo a pressão em áreas dolorosas ou machucadas.
o Verificar se técnica e pega estão corretas.
o Se necessário interromper a mamada, introduzir o dedo mínimo pela comissura da boca do bebê para
interromper a sucção antes da retirada da criança do seio.
o Manter mamilos secos e arejados.
o Prevenir o ingurgitamento mamário ou ordenha manual se mama ingurgitada.
• Tratamento:
o Uso de analgésicos sistêmicos por via oral.
o Aplicar o próprio leite materno nas lesões pode ajudar na cicatrização.
o Cuidado com o uso de protetores de mamilo, cremes, óleo e loções, uso tópico de lanolina.
o Não fazer tratamento seco (ex. secador) nas fissuras.
o Não há evidência do benefício do uso tópico de chá, casca de banana, casca de mamão.
o Controverso o uso de corticoide tópico, mas melhora rapidamente a dor.
VACINA E MEDICAÇÕES:
• Vacina contra hepatite B nas primeiras 6h de vida.
• Vitamina K 1mg intramuscular para prevenção da doença hemorrágica do recém-nascido nas primeiras 6 horas
de vida.
PREPARO PARA ALTA HOSPITALAR

• Enfatizar benefícios da amamentação e assegurar que a mãe está apta para a tal.
• Verificar resultado do VDRL, HIV e demais sorologias.
• Verificar perda total de peso.
• Verificar tipagem sanguínea e testes de Coombs da mãe e do recém-nascido – importante para próxima
gestação.
• Avaliar risco clínico de hiperbilirrubinemia grave.
• Testes de triagem neonatal – teste do pezinho, da orelhinha, do olhinho e do coraçãozinho.
ALTA HOSPITALAR
26
• Após 48h de vida.
• Com consulta de retorno no pediatra na primeira semana de vida.
• Caderneta de saúde da criança devidamente preenchida (peso, apgar, tipagem sanguínea, etc).
• Crianças de risco: resistência em áreas de risco social; baixo peso (<2,5 kg); prematuridade (< 37° semana);
asfixia grave (apgar <5); mãe adolescente; mãe com baixa instrução (< 5 anos de estudo); história de morte
infantil (<5 anos) na família; necessidade de internação do recém-nascido.
• Medicações na alta: Vitamina D: 400 Ul/dia da primeira semana de vida até os 12 meses.
AULA 8 – ICTERÍCIA NEONATAL I – POR BILIRRUBINA INDIRETA

(Nat + anotações)
CICLO DA BILIRRUBINA
• A bilirrubina vem principalmente da degradação de hemácias (80%), mas também pode vir da degradação de
mioglobina ou outras fontes (20%).
1. As hemácias sofrem lise no sistema retículo endotelial, liberando globina e heme.

2. O heme sofre ação da enzima heme-oxigenase, liberando uma molécula de ferro (reaproveitando pelo organismo),
monóxido de carbono (eliminado na respiração) e biliverdina.
3. A biliverdina sofre ação da biliverdina redutase, formando bilirrubina indireta (lipossolúvel - atravessa membrana).
• Isso permite que possa passar a BHE, impregnando SNC, principalmente gânglios da base, resultando em
alterações danosas.
4. A bilirrubina indireta circula pelo plasma, de forma livre ou ligada a albumina (três bilirrubinas indiretas para cada
albumina - macromolécula).
• Quando ligada à albumina, molécula é estruturalmente maior.
• Além da lipossolubilidade, o fato de estar livre e ser uma molécula menor facilita que ela ultrapasse a BHE.
• Uma albumina é capaz de carregar até 3 BI → estruturalmente maior. Assim, é mais difícil ultrapassar a
barreira. Ou seja, hipoalbuminemia favorece a impregnação de BI no SNC.
5. A bilirrubina livre ou ligada a albumina é captada, principalmente no fígado, dependendo de receptores chamados
de proteína Y (ligantina) (mais abundante) e proteína X. Dentro do fígado a bilirrubina indireta é conjugada via enzima
glucoronil transferase, formando bilirrubina direta (hidrossolúvel - não atravessa membrana).
• A captação hepática é mais fácil quando ligada à albumina.
o Feita por suas proteínas, que são dois receptores.
▪ Proteína Y - presente em maior quantidade e se chama ligantina.
▪ Proteína X.
o Quanto mais prematuro, menos receptores, e maior chance de não ser suficiente.
o Captação depende da idade gestacional e o processo de conjugação também .
o Mesmo os bebês a termo ainda tem capacidade imatura para captação, comparada capacidade de
adulto.
6. A bilirrubina direta é, na sua maioria, eliminada junto com os sais biliares no intestino delgado.
27
7. No intestino a bilirrubina direta pode ficar na sua forma livre ou sofrer redução pelas bactérias intestinais para
urobilinogênio (prof falou em aula urobilina) e estercobilina. Enquanto a estercobilina é eliminada nas fezes, o
urobilinogênio pode em alguma proporção ser reabsorvido, sendo eliminado na urina.
8. A bilirrubina direta livre pode sofrer ação da β-glucoronidase, formando bilirrubina indireta. Esta pode passar a
membrana do enterócito e voltar para circulação sanguínea (circuito entero - hepático).
BILIRRUBINA INDIRETA E SNC

• A bilirrubina indireta livre é lipossolúvel, o que permite que ela ultrapasse membranas celulares e barreira
hemato-encefálica (principalmente em prematuras que tem barreira mais fina). Por isso o prejuízo da
hiperbilirrubinemia indireta no recém -nascido é a impregnação no SNC (principalmente gânglios da base).
Isso causa em um momento agudo uma encefalopatia bilirrubínica e como sequela o kernicterus (paralisia
cerebral com aparecimento de coreoatetosis [movimentos incoordenados de membros]). Lembrar que a
bilirrubina ligada a albumina não atravessa a barreira, por isso nutrição adequada e ausência de doenças
hepáticas são fatores protetores.
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA DO RECÉM NASCIDO

• Apesar de não ser um nome apropriado (nem sempre é normal, pode precisar de tratamento), é uma
denominação comum. Deveria ser icterícia própria do recém-nascido. É muito frequente, acometendo 90%
dos recém-nascidos nos primeiros dias de vida, sendo que nos prematuros com menos de 28 semanas isso
chega a 100%.
• Duração: surge após 24-48 horas de vida, o que surgir antes não é
icterícia fisiológica até que se prove o contrário. Tem pico máximo
entre 3-5° dia e no sétimo dia tem diminuição da concentração, sendo
que após primeira semana deve estar anictérico ou com icterícia
residual (em um recém-nascido a termo). Se durar mais de uma
semana no recém-nascido a termo é chamado de icterícia
prolongada. No prematuro esse processo é mais lento, sendo
considerado um quadro prolongado após duas semanas.
o Antes de 24h nunca é fisiológica; entre 24 e 48h pode ser fisiológica; após 48h há mais certeza que é
fisiológica.
• Etnia: o pico de bilirrubina indireta sofre influência da etnia, sendo maior em asiáticos, depois caucasianos e
depois afrodescendentes.
• Causa: acredita-se que isso ocorre até hoje porque a bilirrubina indireta teria um fator protetor na infecção
neonatal. As causas de aumento de bilirrubina indireta neonatal envolvem:
o Número total de hemácias no período neonatal é maior, pois hemoglobina tem maior afinidade pelo
oxigênio. Em média o hematócrito de um recém-nascido na primeira semana de vida é maior que 40%,
abaixo disso já é considerado anêmico.
▪ Se tem mais hemácias, tem mais substrato para formar hemoglobina e seguir o ciclo formando
bilirrubina indireta.
o Tempo de meia-vida da hemácia fetal (90 dias) é menor que a adulta (120 dias), ou seja, tem mais
substrato para hiperbilirrubinemia.
▪ Além de ter mais, degrada mais rápido.
o Todo recém-nascido tem processo de captação imaturo (mesmo os a termo), pois o número de
proteínas Y e X nas células hepáticas é menor. Quanto menor a idade gestacional do recém-nascido
mais imatura é a captação.
o A conjugação também é imatura, a atividade da glucoronil transferase é reduzida. Quanto menor a
idade gestacional do recém-nascido mais imatura é a conjugação.
▪ Tem enzimas, mas tem imaturidade enzimática.
o Circuito entero-hepático da bilirrubina é exacerbado no período neonatal, pois não há tantas
bactérias no intestino do recém-nascido (bilirrubina direta sofre pouca redução). Trânsito intestinal é
mais lento e consegue-se absorver mais bilirrubina indireta, formando mais bilirrubina direta.
▪ Nesse período, há maior chance de alteração do trânsito intestinal – não mama bem, não
mama o necessário ainda.
• Bilirrubina direta:
28
o Normalmente bilirrubina não ultrapassa 1,5 a 2mg/dl ou 10% da bilirrubina indireta (excesso de
bilirrubina indireta forma mais bilirrubina direta). Criança com bilirrubina direta elevada não devem
fazer fototerapia, pois causa impregnação de bilirrubina na pele (“bebê bronzeado”).
• Diagnóstico:
o Zonas de Kramer: estratificação dos níveis de bilirrubina de acordo com
a região ictérica (evolução craniocaudal). É só uma estimativa, sendo
que o resultado depende muito do avaliador, existência de pletora e
etnia.
▪ Intenção era correlacionar extensão da icterícia com níveis
plasmáticos,; é uma avaliação subjetiva.
▪ Ainda é usado, mas teme se grau de subjetividade. Sofre influência do tipo de iluminação da
sala que está sendo iluminada. Deveria ser avaliada próxima de local com luz natural,
dependendo da cor da lâmpada dificulta avaliação. Varia de acordo com a cor da pele –
indivíduos negros é mais difícil avaliar porque pigmentação é maior. Bebês pletóricos – difícil
avaliar extensão da icterícia.
▪ É importante , portanto, que essa avaliação não seja a única. Fazer pelo Menos uma dosagem
de bilirrubina transcutânea.
▪ Sempre avaliar se é icterícia fisiológica mesmo.
o Dosagem bilirrubina: sérica ou transcutânea.
• Acompanhamento: a maioria dos recém-nascidos com icterícia fisiológica não precisa de tratamento, só
acompanha para ver se não atinge picos muito elevados ou se persiste por muito tempo. Geralmente recém-
nascido tem alta com 48h de vida (não atingiu pico), mas se tiver icterícia é recomendado pedir que volte após
48h da alta para uma avaliação clínica da icterícia. O problema é que o serviço público não comporta isso e a
maioria volta no final da primeira semana.
o Evolução clínica é cegá-lo-caudal – face, tronco, membros.
o Quanto maior a concentração plasmática, mais extensa é a icterícia (mais partes do corpo).
• Tratamento: fototerapia, de acordo com recomendações dos gráficos da Academia Americana (não usa
bilirrubina maior que 12mg/dl, pois depende de outros fatores). Outras medidas caseiras (ex. chá de picão)
não tem comprovação científica..
Resumindo fatores para correr icterícia fisiológica:

• Hematócrito mais elevado.
• Degradação mais rápida da hemácia.
• Número menor de receptores hepáticos / expressão deles – captação diminuída.
• Processo enzimático imaturo.
ICTERÍCIA DO ALEITAMENTO MATERNO

• Não é o mesmo que icterícia do leite materno, pois é a icterícia da falta de leite.
• Causa: ocorre em crianças com dificuldade de amamentação ou que ficam em jejum, pois isso deixa o trânsito
intestinal mais lento e exacerba o circuito entero-hepático (facilita ação da β-glucoronidase). Além disso com
baixa ingesta de leite ocorre hemoconcentração, fazendo com que a dosagem de bilirrubina pareça bem maior
do que realmente é. Normalmente surge com a icterícia fisiológica, podendo ocorrer junto com esta (níveis
de bilirrubina mais elevados).
o RN com dificuldade de sucção – menor idade gestacional, alterações na mama da mãe (mamilo
invertido, mastite, etc). Ou seja, ingesta alimentar é reduzida, e por conseqüência, o trânsito intestinal
é reduzido → mais lento. Bilirrubina direta fica mais tempo no intestino, é mais facilmente sofre ação
da beta glucoronidase → mais BI.
o Mecônio – rico em bilirrubina – se ficar mais tempo no intestino, mais terá ação da enzima.
o Uma criança com diminuição da ingesta hídrica fica mais hemoconcentrada – assim, valor da
bilirrubina (mg/dL) dosagem de bilirrubina está mais alta do que ela realmente está.
• Quando suspeitar?
o Anamnese – avaliar como está a amamentação, confirmar com o profissional que está
acompanhando. Avaliar se tem mastite.
29
o Verificar também quantas fraldas a mãe troca do bebê e quantas vezes estão cheias de urina. Nas
primeiras 24h bebê pode não ter diurese é isso pode ser normal. Após 24h tem que urinar. Tem que
ter em geral 6 fraldas com urina. Se não tiver com urina, pensar em ingesta líquida inadequada (é mais
comum que problema renal).
o Exame físico – principal é o peso do recém-nascido – é obrigatório que se faça a pesagem pelo menos
uma vez por dia enquanto estiver no alojamento conjunto.
▪ É normal ter perda de peso – perde cerca de 2,5 a 3,5 % do peso ao nascer. Pode perder no
máximo de 7 a 10 % do peso do nascimento. Geralmente perde nos ¾ dias e volta a ganhar
peso. Em torno do décimo dia ou décimo quarto dia do nascimento já recuperou o peso do
nascimento.
▪ Perda de peso diária e total está elevada em caso de ingesta de líquido inadequada.
▪ Avaliar todo dia questão do peso.
o Dificuldade de amamentação, perda de peso diário ou total e diminuição da diurese e icterícia → forte
chance de icterícia do aleitamento materno.
▪ Em geral é concomitante com a icterícia fisiológica em questões de dia que aparece.
▪ Às vezes pode ser liberado e quando volta dali 15 dias está em quadro avançado.
▪ Mais comum na primeira semana, mas às vezes mãe aparece depois. .
• Tratamento:
o Corrigir amamentação, principalmente por amamentação exclusiva (aumentar oferta hídrica). O uso
de complementação com leite de fórmula é só segunda opção, evitar desmame precoce. Se possível
complementar com leite de banco de leite.
o É raro necessitar de hidratação endovenosa.
o Fototerapia é raramente indicada e quando é feito só depois da correção da amamentação.
Lembrando que a fototerapia convencional (luz amarela) aumenta a perda insensível em 20% pelo
calor da luz (aumenta mais hemoconcentração e icterícia) – se não aumentar oferta hídrica e fizer
fototerapia pode até piorar caso do bebê.
o Tratar na enfermaria.
ICTERÍCIA DO (PELO) LEITE MATERNO

• Normalmente surge no final da segunda e início da terceira semana de vida. Geralmente ou é uma criança
com icterícia fisiológica no início da vida que resolveu ou que nunca foi ictérica.
• Causa: ainda não é bem definida. Acredita-se que o leite materno de algumas puérperas tem em sua
composição substâncias que favorecem a elevação da bilirrubina indireta, como concentração maior que o
normal de β-glucoronidase (exacerbando circuito entero-hepático) ou mais ácidos graxos de cadeia longa
(compete com bilirrubina pela captação).
• Diagnóstico diferencial: o surgimento da icterícia do leite materno coincide com a icterícia por atresia de vias
biliares. Por isso em caso de dúvida é importante colher bilirrubina total e frações e se bilirrubina indireta
aumentada pensar na icterícia do leite materno.
• Tratamento: em uma boa parte dessas crianças a icterícia é transitória (só acompanhar), com resolução
espontânea, mas um número muito pequeno atingem níveis elevados de bilirrubina (que indicariam
fototerapia). Nesse último caso é suspendida a amamentação por 24-48h (fica com leite de fórmula) e depois
retorna a amamentação exclusiva, não ficando ictérico (não se sabe o porquê)[pedir para mãe continuar
esvaziando mama].
• Tempo de aparecimento:
o Mais tardio, em geral no final da segunda semana de vida para a terceira semana.
o Relato da mãe: nunca foi icterico e começou a ficar amarelo; pode ter tido ictericia fisiológica,
melhorou e voltou a ficar amarelo.
AULA 9 – ICTERÍCIA II – INCOMPATIBILIDADE RH E ABO

(Nat+anotações)
INCOMPATIBILIDADE Rh
• Era mais frequente que a ABO, mas com a melhora do atendimento a gestante isso se inverteu.
• Causa: ocorre quando uma mãe Rh negativo tem um filho Rh positivo, gerando anticorpos contra as hemácias
fetais. Isso costuma ocorrer na segunda gestação, pois na primeira a mãe é sensibilizada após contato com
sangue do bebê durante o trabalho de parto (0,1 ml de sangue é suficiente). Como isso forma o IgM, que não
30
atravessa placenta e não causa lise das hemácias fetais. Em uma segunda gestação a mãe forma anticorpos
IgG, que atravessam a placenta e fazem lise das hemácias fetais. Às vezes ocorre em uma primeira gestação
caso a mãe já tenha tido contato com sangue Rh positivo (ex. aborto não percebido, aminiocentese [dois
contatos com o sangue do feto], transfusão de sangue errada).
• Complicações para o bebê: depende de quando ocorreu o segundo contato, se só na hora do parto ou
pequenas alíquotas durante a gestação.
o Segundo trimestre: anticorpo IgG se liga as hemácias fetais causando lise no sistema retículo
endotelial e anemia fetal. Essa anemia aumenta o trabalho cardíaco levando com o tempo a uma
insuficiência cardíaca e consequente edema com a anemia, o fígado tenta produzir mais hemácias,
diminuindo a produção de albumina. Isso diminui a pressão coloidosmótica, piorando o edema. Se o
edema no período neonatal cursar com edema de tecido subcutâneo e mais uma cavidade (ex.
derrame pleural, ascite) é chamado de hidropsia fetal. A hidropsia fetal aumenta morbimortalidade,
sendo que as vezes é feito transfusão intrautero para evitar o quadro.
o Próximo ao trabalho de parto: não fica ictérico, pois bilirrubina é metabolizado pela placenta. Mas
após o nascimento os níveis de bilirrubina se elevam rapidamente (antes de 24 horas), já que não tem
placenta para metabolizar. Muitas vezes esses bebês envoluem com icterícia com necessidade de
fototerapia e quando esta não funciona exosanguineotransfusão.
• Diagnóstico laboratorial:
o Tipagem sanguínea materna.
o Tipagem sanguínea e Coombs direto no recém-nascido: o teste de Coombs direto é bem específico
para incompatibilidade Rh, então uma vez ele positivo a probabilidade d e doença é grande.
o Hemograma completo do recém-nascido com reticulócito: tem diminuição de hemácia, hemoglobina
e hematócrito, podendo ter eritroblastos. Reticulócito aumentado. Pode ocorrer leucopenia e
plaquetopenia, pois órgãos hematopoiéticos direcionam sua produção para hemácias.
o Bilirrubina total e frações: se não conseguir colher sangue suficiente pode ser só total. A partir da
bilirrubina total coletada em dois horários diferentes (4-6h) calcula-se a velocidade de hemólise
(dividir aumento da bilirrubina pelo tempo entre exames). Quando a velocidade for muito aumentada
deve-se fazer coleta de exames seriado, pois a chance de precisar de exosanguineotransfusão é
grande.
• Prevenção: identificação de mães Rh negativo na primeira consulta do pré-natal, Coombs indireto e
administração de imunoglobulina anti-D em torno da 28ª e 34ª semana de gestação, diminuindo a chance de
sensibilização. Além disso depois que o bebê nasce é colhido a tipagem dele também e exame de Coombs
direto. Se o bebê for Rh positivo é feito imunoglobulina anti-D até 72h após o parto.
• Tratamento:
o Fototerapia: se níveis indicados. Lembrando de continuar fazendo exames para verificar necessidade
de exosanguineotransfusão.
o Exosanguineotransfusao: troca de duas volemias da criança por um sangue compatível,
o impedindo lise de hemácias. É um procedimento lento pois se muito rápido tem hipóxia em SNC,
apnéia, PCR.
o Outros: uso de albumina exógena (em albumina abaixo de 3) e imunoglobulina não tem evidência
comprovada, mas na prática são usados tentando evitar exosanguineotransfusão.
INCOMPATIBILIDADE ABO
• Ocorre quando a mãe tem sangue O e o feto A ou B (AB não porque não tem como uma mãe O ter filho AB).
Uma mãe A não faz contra um filho B porque os anticorpos criados são sempre da classe IgM (não passa
placenta), nem o inverso. Diferente da Rh, ela pode aparecer na primeira gestação, pois acredita-se que a
produção de anticorpos contra A e B podem ocorrer de forma cruzada com outras substâncias (ex. parasitoses
[principal], crustáceos, antibióticos, alimentos com muita proteína).
o Incompatibilidade mais frequente em países subdesenvolvidos – pela infecção cruzada pelas
parasitoses.
o Nem sempre vai desenvolver doença, pode fazer apenas IgM e não desenvolver IgG – IgG faz doença,
ultrapassa barreiras e ter subclasses, mais ou menos graves.
• Complicações: raramente tem hidropsia fetal, pois o antígeno A e B não estão expresso apenas na hemácia,
por isso o anticorpo acaba se “diluindo” no corpo do feto. Por isso o mais comum na incompatibilidade ABO é
anemia e icterícia.
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• Diagnóstico:
o Clínico: icterícia antes de 24h.
o Laboratoriais:
▪ Tipagem sanguínea materna.
▪ Tipagem sanguínea e Coombs direto: o coombs direto é mais específico para Rh, mas ajuda
no diagnóstico de incompatibilidade ABO se reagente (não reagente não afasta doença).
• Se reagente, acompanhar bebê, faz hemograma completo, saber nível de anemia e
fazer reticulócito.
• Mãe é O, bebê é AB e coombs veio não reagente —> faz teste do Eluato.
▪ Teste do eluato: pode ser qualitativo (sabe que tem antígeno anti-A ou anti-B) ou quantitativo
(dá quantidade de anti-A e anti-B). Sendo que o quantitativo reforça o diagnóstico quando
maior que 1/16. No HC só tem qualitativo e por isso nem pede.
▪ Hemograma completo com reticulócito: anemia, reticulocitose.
▪ Bilirrubina total e frações: calcular velocidade de hemólise.
• Tratamento: básico com fototerapia e quando não for suficiente exosanguineotransfusão.
o Chance de ter que fazer esses tratamentos é maior em pacientes com velocidade de hemólise menor
que 1mg/hora.
OUTRAS INCOMPATIBILIDADES SANGUÍNEAS

• Bem mais raras, mas geralmente tem evolução com relação a bilirrubina pior que incompatibilidade ABO.
AULA 10 – CRESCIMENTO NORMAL

(Nat+towns)
INTRODUÇÃO
• O crescimento é um processo quantitativo e qualitativo, uma vez que é acompanhado pelo desenvolvimento
e aperfeiçoamento de diferentes sistemas. Envolve hiperplasia, hipertrofia e diferenciação celular. É um
processo dinâmico, heterogêneo, complexo e multifatorial. Sofre influência intrínsecas e extrínsecas -
genética, ambiental, psicossocial, socioeconômico e nutricional.
FATORES ASSOCIADOS
• Fatores pré-natais: relacionadas a saúde materna, funcionamento placentário e saúde fetal.
o Embrionário: genética – é o mais importante fator nesse período, principalmente relacionado com
abortos.
o Fetal: unidade utero-placenta, fatores de crescimento (IGF-1 e IGF-2), insulina, GH. Nessa fase o fator
menos relevante é o GH (hormônio do crescimento) e o hormônio tireoidiano (T3/T4).
• Fatores pós-natal: eixo GH-IGF-1 (há diferentes etapas suscetíveis à falha); hormônios tireoideanos;
glicocorticoides (apresenta efeito permissivo para crescimento); esteroides sexuais (importantes na
puberdade); vitamina D; cartilagem de
crescimento.
FISIOLOGIA DO CRESCIMENTO
• Importante ter em mente o eixo
hipotálamo-hipófise-glândula:
o Hipotálamo – local de liberação do
hormônio liberador.
o Hipófise – estimulada pelo
hormônio liberador; libera os
hormônios estimuladores.
o Glândula – ativada por hormônios
estimuladores para produzir
hormônios de interesse.
- Há feedback de alça longa e de alça curta em
praticamente todos os casos, controlando a
liberação desses hormônios.
32
• Eixo GH-IGF-1 (growth factor - insulin-like growth factor-1):
o Importante entender para o crescimento.
o Hipotálamo libera duas substâncias que atuam” na hipófise controlando a secreção de GH.
▪ Uma delas é o GHRH, que estimula a liberação de GH na hipófise.
A outra é GHIH (somatostatina), que inibe a liberação de GH da hipófise.
o Hipófise:
▪ O GH é liberado em picos(pulsos) (secreção noturna) e age em diversos tecidos como fígado,
músculo, tecido adiposo e ossos.
• É importante que a intensidade, duração e intervalos entre os pulsos de liberação
sejam normais.
▪ Esse eixo tem interferência de sono, estresse, exercício físico.
o Fígado:
▪ GH auxilia na produção de IGF-1 (antigamente chamado de somatostatina C), sendo que 80%
do IGF-1 é formado no fígado e o restante em outros tecidos (nesse caso, atua de forma
parácrina).
▪ O IGF-1 faz feedback negativo, inibindo a secreção de GH. Além disso, fatores ambientais (ex.
exercício, sono), grelina, glicocorticoides e fatores inflamatórios acabam influenciando nesse
eixo.
• Ossos e cartilagem de crescimento: diversos fatores como IGF-1, GH, glicocorticoide e hormônios da tireoide
agem na cartilagem de crescimento, influenciando no desenvolvimento dos ossos. No crescimento ósseo há
formação de centro de ossificação, seguida de maturação dos ossos em tamanho e forma, desenvolvimento
de superfícies articulares e fusão das epífises ósseas (fechamento das cartilagens de crescimento).
o Ossos: hormônios relacionados ao crescimento vão agir na placa de crescimento, estimulando ou
inibindo. Essa placa apresenta zonas de calcificação, que vão fusionar ao osso em algum momento
(estímulo natural, de medicamento, etc), cessando crescimento.
o Idade óssea: avaliação da maturação óssea por radiografias de mão e punho esquerdo. Método mais
usado é o de Greulich-Pyle (atlas com fotos de meninos e meninas de diferentes idades). Avaliação
principalmente das falanges (fechamento começa nas distais). Permite cálculos de estimativa de
estatura final.
▪ É uma comparação entre a radiografia da criança com o atlas – subjetiva.
• Hormônios: dependendo da idade a influência hormonal é diferente. Na infância o GH e os hormônios
tireoideanos estão associados ao crescimento, já na adolescência eles continuam tendo efeito, mas os
esteroides sexuais passam a ter influência também.
VELOCIDADE DE CRESCIMENTO
• O crescimento é mais
rápido nos dois
primeiros anos em
ambos os sexos (25 cm
no primeiro ano e 12
cm no segundo).
Depois o crescimento
se estabiliza (5 a 7
cm/ano), tendo um
novo pico de
crescimento no estirão
da puberdade (8 a 12
cm/ano). Nos dois
primeiros anos o crescimento depende de fatores genéticos, nutrição e
hormônios (nessa fase, GH e tireoidianas tem mais importância). Na puberdade ele depende de GH, T3 e
esteroides sexuais (nessa fase, são mais importantes).
• A linha cheia representa os meninos e a pontilhada as meninas.
• Meninos x Meninas: na infância a velocidade de crescimento de meninos e meninas se sobrepõem, isso muda
com a puberdade.
33
o Na puberdade, ocorre um crescimento brusco na velocidade, fazendo um pico maior e duradouro
para os meninos e menor e mais rápido para as meninas. Depois disso, ocorre fusão das placas
epifisárias e o crescimento cessa.
▪ Os meninos tem período pré-puberal mais longo, período puberal mais longo, estirão puberal
maior.
▪ As meninas crescem cerca de 20 cm (velocidade de 8-9 cm/ano) e os meninos crescem 25-28
(velocidade de 10cm/ano). Com isso há uma diferença de altura de 13 cm entre eles na vida
adulta.
o Estatura alvo (EA):
▪ Meninos –[ (estatura da mãe +13) + estatura do pai]/ 2
▪ Meninas [estatura da mãe + (estatura do pai – 13)] / 2
- Por que 13? É a diferença que existe no crescimento final da mulher e do
homem, devido ao período pré-puberal mais longo no menino, maior velocidade decrescimento e por mais tempo no
período puberal).
DISTRIBUIÇÃO DO CRESCIMENTO
• Embora o estirão puberal seja um marco importante para o crescimento, deve-se levar em consideração todos
os passos anteriores que também contribuem.
• Fetal (30%): nutrição placentária e genética.
• Lactente (15%): nutrição, boa saúde e afeto. A ausência de afeto causa deprivação psicossocial, que causa
uma forma de nanismo onde há bloqueio da secreção hipofisária de hormônio de crescimento.
o Fatores genéticos, condições nutricionais e hormônios.
• Infância (40%): nutrição, boa saúde, afeto, GH e TSH/T3/T4.
• Puberdade (15%): nutrição, boa saúde, GH, TSH/T3/T4 e esteróides sexuais.
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
• A avaliação do crescimento é uma ferramenta muito sensível para avaliar as condições de saúde da criança e
do adolescente. Por isso o uso de gráficos de crescimento está incluindo nas recomendações da OMS para
diminuir a mortalidade infantil.
• A WHO colocou como métodos para diminuir a mortalidade infantil: aleitamento materno, vacinação em
massa, terapia de reidratação oral, tratamento das IVAS e uso de gráficos de crescimento.
CURVAS DE CRESCIMENTO
• Podem ser feitos de forma transversal (único momento) ou longitudinal (acompanha crianças para ver
crescimento).
• Marcondes: 0-4 anos, 4-20 anos. Brasileiro, mas usou como base
uma população de São Paulo, o que não reflete a diversidade do
país.
• Tanner: 2-19 anos, europeu. Preferido dos endocrinologistas, pois é
longitudinal.
o Excelente por ser uma curva.
o Longitudinal – grupo de crianças tem medidas em
diferentes idades (as mesmas crianças).
Obs:
- transversal – grupos de crianças em varias faixas etárias e faz medição.
- misto – mistura os dois métodos.
• Curvas da NCHS: 0-3 anos, 2 a 20 anos. Americano.
• Curvas da OMS: 0-5 anos, 5-19 anos. Mais recente, feitos com dados
de vários países. Essa coleta de dados mostrou que mesmo em
populações de diferentes etnias o padrão de crescimento é o
mesmo. Por isso essa é uma curva padrão, representativa do
crescimento infantil normal em condições ambientais ótimas
(saneamento básico, nutrição adequada, etc).
34
o Essas curvas seguem o padrão de uma curva de Gauss. Os dados podem estar indicados em percentil
ou em desvio padrão, sendo que o percentil 50 corresponde ao desvio padrão 0; e o percentil 3 quase
corresponde ao desvio padrão -2.
▪ Ex: criança no percentil 25 – significa que em 100 crianças, 75 são mais altas que ela.
o Deve-se sempre marcar a estatura dos pais na curva (corrigindo os 13 cm) ou a estatura alvo na curva.
TENDÊNCIA SECULAR
• A cada geração a população tende a ficar maior que na geração anterior. Efeito lento e pouco perceptível.
Tende a ser limitada quando atinge as condições máximas de saúde.
AULA 11 – CRESCIMENTO PATOLÓGICO

(Nat+towns)
INTRODUÇÃO
• O crescimento é um excelente indicador do estado de saúde, sendo importante avaliar em todas as consultas
pediátricas. Desvios em relação ao padrão de normalidade podem ser a primeira manifestação de doença.
• Quando se preocupar?
o Velocidade de crescimento abaixo do esperado ar a idade ou para o estadio puberal.
o Criança previamente normal com redução de velocidade de crescimento.
o Estatura abaixo do alvo familiar.
o Estatura abaixo do -2DP (2, 28° percentil) – 2 desvios padrões abaixo (pode ser terceiro percentil, por
aproximação).
o Baixa estatura e aumento de peso.
• Causas: variantes do normal; baixa estatura patológica; baixa estatura idiopática. Baixa estatura com 2DP
abaixo da média há 80% de chance de ser um variante do normal e 20% de ser uma baixa estatura patológica.
VARIANTES DO NORMAL
BAIXA ESTATURA FAMILIAR
35
• Estatura abaixo do 3° percentil, mas dentro do alvo familiar. Velocidade de crescimento e
estirão puberal normal. Idade óssea semelhante a idade cronológica (IO=IC). Paciente na
vida adulta terá estatura abaixo de 163 cm em homens e abaixo de 150 cm em mulheres.
É um diagnóstico de exclusão.
RETARDO CONSTITUCIONAL DO CRESCIMENTO PUBERAL (RCCP)

• História familiar de RCCP, mais comum em meninos. Peso e talhe normais ao nascimento.
Velocidade de crescimento normal para a idade óssea, mas com idade óssea menor que
idade cronológica (2 a 4 anos atrasados). Estirão puberal tardio. Estatura adulta normal.
o IO < IC.
• Tratamento: esteroides sexuais —> androgênios (geralmente testosterona) em homens e
estrogênio em mulheres. É tratado pelos problemas sociais que a baixa estatura gera no
adolescente.
o Tratamento é questionável – é uma variante normal, vai terminar bem sem
tratamento, mas o atraso, apresentando aspecto físico mais infantil (sem
carácteres secundários até 12-13 anos até 15 anos), pode causar efeito negativo
do pontos é vista emocional e psicológico.
o Hormônios fazem aparecer pêlos, crescer pênis, ritmo de crescimento.
BAIXA ESTATURA IDIOPÁTICA

• Estatura mais de 2DP (desvios-padrão) abaixo da média da população (abaixo do 2,3° percentil) para idade e
sexo.
• Peso e talhe normais ao nascimento.
• Ausência de alterações identificáveis (não há distúrbios genéticos nem outras doenças).
• Indicação aprovada para tratamento com hormônio de crescimento.
BAIXA ESTATURA PATOLÓGICA

• Baixa estatura pode ser proporcional ou desproporcional, referindo-se ao seguimento corporal (superior pelo
tronco e inferior pelas pernas).
PROPORCIONAL
• Pré-natal: RCIU (retardo de crescimento intrauterino)/PIG; síndromes dismórficas (já afeta desde período
intrauterino e criança já nasce pequena); cromossomopatias.
o Pequeno para idade gestacional (PIG): precisa de dados da idade gestacional e medidas precisas o
nascer (peso, talhe, perímetro cefálico) para comparação com população de referência adequada
(gráfico). Se não sabe a idade gestacional, a OMS recomenda considerar PIG a criança com peso ao
nascer menor que 2500g (cerca de 8 a 26% das crianças)- essas crianças podem ser prematuras (com
peso adequado para idade gestacional) ou PIG (não é prematura e tem baixo peso).
▪ Cerca de 10-15% dos PIG serão adultos com baixa estatura - mulheres cerca de 9,6 cm abaixo
do alvo e homens cerca de 7,5 cm abaixo da estatura alvo.
▪ Cutoff: define-se que a criança é PIG quando o peso e/ou o comprimento é menor que -2DP
para a idade gestacional, ou para peso, ou para comprimento, ou para outras coisas.
▪ Catch-up: recuperação espontânea da altura com o tempo, atingindo valores normais. Isso
ocorre em cerca de 90%, em que a recuperação começa até os 2 anos de idade. Ou seja, se
36
até os dois anos a criança não começou a se recuperar é provável que ela não o faça
espontaneamente. As crianças com maior risco de não fazer catch-up são as que além de PIG
são prematuros, quando são muitos pequenos (principalmente em relação ao comprimento)
e quando os pais são baixos.
• Esses PIG que não fazem recuperação espontânea (10-15%), serão aqueles adultos
com baixa estatura (meninas com cerca de 10 cm a menos, meninos com cerca de 7,5
cm a menos que o alvo). É preciso identificar – criança que nasce PIG e persiste na
infância tem indicação aprovada para uso de GH.
▪ Etiologia: maioria desconhecida. Pode ser de origem materna (ex. tabagismo), placentária ou
fetal (ex. síndrome de Russel-Silver).
• Síndrome de Russel-Silver: subgrupo de crianças que nascem PIG (muito) e com
outras características clínicas dismórficas (ex. face triangular, magros (persistem),
hipospadia, inteligência talvez inadequada).Tem ausência e catch-up espontâneo.
Mutação genética em 45% dos casos (defeito de
metilação do DNA?).
▪ Tratamento: hormônio de crescimento.
o Cromossomopatias:
▪ Síndrome de Turner: pescoço largo, cúbito valgo, baixa
implantação da orelha e dos cabelos, linfedema,
cardiopatia, nefropatia, palato em ogiva,
hipogonadismo (visto mais para frente). Algumas vezes
única manifestação é baixa estatura.
• Pós-natal: desnutrição, doenças crônicas, drogas/medicações (especialmente glicocorticoides), deprivação
psicossocial (falta de afeto/ vínculo), endocrinopatias.
o Desnutrição primária é a maior causa; não esquecer de desnutrição secundária (por doença ou outro
problema).
o Doenças crônicas: alteração de crescimento pode ser temporária ou permanente. Exemplos de
doenças crônicas são: desnutrição; anemia crônica (hereditárias ou decorrentes de doenças);
infecções crônicas (ex. HIV) ou infecções agudas de repetição; doenças gastrointestinais (ex. doença
celíaca, DII, intolerância a lactose, parasitose); erros inatos do metabolismo; doença renal crônica
(não apenas IRÁ, pode ser tubulopatia perdedora de eletrólitos); hepatopatia crônica; doenças
pulmonares (ex. asma grave, fibrose cística); doença cardiovascular (cardiopatia com repercussões
importantes, por ex.); diabetes mellitus mal controlado (DM1 – crianças, se não fizer diagnóstico ela
morre antes de ficar baixa por cetoacidose; ver em descontrolado).
▪ A alteração do padrão normal de crescimento pode ser o primeiro ou até o único sinal da
doença (ex. 5% dos pacientes com doença de Crohn; doença celíaca; acidose tubular renal).
▪ A avaliação do crescimento pode ser um parâmetro de gravidade da doença; mostrar
atividade da doença; monitorar complicações; útil para avaliar a eficácia terapêutica.
▪ Causas de baixa estatura: a alteração do padrão normal de crescimento é comum em
portadores de doenças crônicas, tendo uma causa multifatorial. Doenças distintas podem
afetar o crescimento pelo mesmo mecanismos, como - desnutrição, anemia, perda proteica,
inflamação crônica, hipoxia tissular, distúrbio ácido básico (no caso de doenças renais), perda
de água e eletrólitos, terapia (ex. corticoides – pode afetar diretamente a placa de
crescimento, inibem a secreção de gonadotrofinas e ter efeito catabólico), alterações do eixo
GH-IGF-1 (principal responsável pela redução do crescimento – citocinas interferem no eixo
e tem ação direta na placa de crescimento).
• Consumo energético alto: estado de catabolismo da doença.
• Alterações metabólicas: anemia, alcalose, resistência insulínica.
• Baixa nutrição: anemia, desabdorção, enteropatia e diminuição de proteína,
deficiência de vitaminas e minerais, perdas hidroeletrolíticas.
• Inflamação: IL-6 e IL-8; TNF-α; IFN-γ.
• Glicocorticoides: ação direta sobre a placa de crescimento (lesão); alterações no eixo
GH-IGF-1 (dificulta secreção de GH); inibem a secreção de gonadotrofinas; efeito
catabólico (perda de massa óssea e muscular).
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• Alterações endócrinas: vitamina D diminuída, hiperparatireoidismo secundário,
atraso puberal, alteração do eixo GH-IGF-1. A alteração no eixo GH-IGF-1 pode ser
feito por glicocorticoides, citocinas pró-inflamatórias, alterações da nutrição e
diminuição da leptina (atraso puberal e aumento do cortisol). Para tentar vencer essa
resistência, existe uma tentativa de aumento no GH, mas o IGF-1 não consegue
aumentar.
▪ Tratamento: hormônio de crescimento em alguns casos, sendo baseado nas alterações do
eixo GH-IGF-1. Tem efeito anabólico, aumento de sobrevida e da qualidade de vida.
o Endocrinopatias: baixa estatura associada ao aumento de peso (veja a diferença, criança obesa cresce
normalmente, mas criança que ganha peso, mas não cresce bem tem que investigar). Exemplos são
Síndrome de Cushing, hipotireoidismo, deficiência de GH.
▪ Síndrome de Cushing – fácies de lua cheia (depósito de gordura na região malar), excesso de
pêlos, etc. ex: passar pomada com glicocorticoide nas bordas da fralda de um bebê –
quantidade significativa para a criança, desenvolvendo SC iatrogênica.
▪ Deficiência de GH: pode ser congênita, adquirida, idiopática ou ter causa conhecida.
• Congênita: forma grave da doença, pode ter sinais no período neonatal.
o Icterícia prolongada, hipoglicemia neonatal (GH é regulador de insulina),
nistagmo (mal formação da linha média), micropênis (deficiência de
gonadotrofinas associado).
- Quais hormônios aumentam GH? Glucagon, cortisol e catecolaminas.
• Adquirida: sinais indicativos de lesão intracraniana; irradiação, TCE. Obs: facies grácil
(face infantilizada para a idade é bem característica da deficiência de GH, com
deposição centrípeta de gordura).
DESPROPORCIONAL
- Principalmente pelas displasias ósseas.
• Displasia óssea: existem mais de 300 displasias descritas, mais as mais comuns são a acondroplasia e a
hipocondroplasia.
o Na acondroplasia os membros são menores que a cabeça (macrocrania) e o tronco.
▪ Membros curtos, cabeça grande, pode ter deformidade óssea de coluna associada (como
hiperlordose), baixa estatura comparada com alguém da mesma idade, pode ter hidrocefalia.
o A hipocondroplasia é uma forma mais atenuada (mesmos sinais da acondroplasia). Podem ter
deformidades ósseas associadas. Ainda não há um tratamento adequado, mas a hipocondroplasia
pode ter alguma resposta (bem pouco).
• Quanto mais baixa a estatura, maior a probabilidade de estar relacionada a alguma doença.
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
CLÍNICA
• História gestacional e de nascimento; estatura dos pais; antecedentes patológicos; condições ambientais;
exame físico completo; curvas de crescimento.
• Curvas de crescimento: para algumas doenças há gráficos especiais (ex. síndrome de Turner). Coloca-se na
parte de cima o gráfico da população normal e embaixo da população com a doença, permitindo comparações.
EXAMES COMPLEMENTARES
• Triagem para doenças crônicas e endócrinas - hemograma; VHS ou PCR; ureia, creatinina e eletrólitos; parcial
de urina; parasitológico de fezes; TSH, T4 livre; idade óssea; raio x de sela túrcica;
o Raio x de dela turcica – existem alguns tumores na região da sela túrcica (ex: craniofaringiomas – mais
comuns nessa região durante a infância, costumam ser grandes, alargados, ter calcificação). Exame
que serve de triagem.
• Avaliação de segunda fase: avaliação do eixo GH-IGF-1; cariótipo (meninas sempre); anticorpo antiendomisio;
cortisol (suspeita clínica); raio x do esqueleto (suspeita clínica); tomografia ou ressonância da hipófise.
o Avaliação do eixo GH-IGF-1 – dosando IGF-1 ou testes com GH.
o Cariótipo em meninas com baixa estatura (pesquisar s. de turner).
o Anticorpo antiendomísio – se tiver baixa estatura sendo investigada sem encontrar causa, perder
obrigatoriamente, mesmo sem clinica gastrointestinal evidente.
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o Cortisol – quando tiver sinais de cushing.
o Raio x de esqueleto – pesquisar quando tiver desproporção entre os segmentos e é importante avaliar
displasias ósseas.
o TAC e RNM de hipófise – quando suspeitar de deficiência de GH.
MÉTODO DE INVESTIGAÇÃO
• Seguir a seguinte ordem – variantes do normal; causas ambientais; doenças
crônicas; causas genéticas; doenças endócrinas.
• SEMPRE pesquisar do mais comum para o menos comum.
COMENTÁRIOS FINAIS
• O crescimento é um marcador sensível do estado de saúde da criança;
• Desvios em relação ao padrão de normalidade podem ser a primeira manifestação de doenças;
• A utilização dos gráficos de crescimento é indispensável para o diagnóstico;
• Os dados clínicos (anamnese e exame físico) corretos são fundamentais para conduzir a investigação;
• Diante da queixa de baixa estatura, sempre temos que responder a pergunta: “a criança é realmente
pequena?”. Hoje em dia, temos uma supervalorização da estatura, então temos que analisar isso antes de sair
investigando;
• É preciso conhecer o crescimento normal para poder reconhecer o crescimento anormal;
• Existe uma tendência secular do crescimento, ou seja, a cada geração, a população tende a ficar maior que a
geração anterior. Só que o efeito é lento e pouco perceptível. Tende a ser limitada quando se atinge condições
máximas de saúde (ou seja, vacinação, condições adequadas de saneamento básico). Já foi visto que isso não
ocorreu ou ocorreu mais lentamente ainda em populações que passaram por guerras.
AULA 12 – TRIAGENS NEONATAIS

(Nat)
TESTE DO CORAÇÃOZINHO
• Oximetria de pulso para triagem para cardiopatia congênita crítica.
ANATOMIA
• Circulação fetal: veia umbilical leva o sangue oxigenado da placenta para o feto, se transformando no ducto
venoso. Na circulação do feto destaca-se o ducto arterial (liga veias pulmonares a aorta).
• Circulação pós-natal: tem obliteração da veia umbilical, transformando-se no ligamento redondo do fígado. O
ducto arterial tem primeiramente um fechamento funcional e depois um fechamento anatômico, formando o
ligamento arterial.
o As cardiopatias congênitas críticas são aquelas que dependem do fluxo pelo canal arterial para que a
circulação sistêmica seja suprida. A localização do ducto promove uma diferença de saturação entre
o membro superior direito (circulação pré-ductal) e o restante do corpo (circulação pós-ductal).
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CARDIOPATIAS
• Nas cardiopatias críticas, ocorre uma mistura de sangue entre as circulações sistêmica e pulmonar, resultando
em diminuição da saturação periférica de oxigênio (pós-ductal).
• Epidemiologia:
o 1-2:1.000 nascidos vivos tem cardiopatia congênita crítica, sendo que 30% desses recém-nascido
recebem alta sem diagnóstico. Ou seja, evoluem com hipóxia, choque ou óbito precoce antes de
receberem o tratamento adequado.
o Cardiopatias congênitas representam 10% dos óbitos infantis e 20-40% dos óbitos decorrentes de
malformações.
MÉTODO
• Aferição da oximetria de pulso, em todo recém-nascido com idade gestacional maior que 34 semanas, antes
da alta hospitalar e comparação dos resultados obtidos para triagem neonatal. Lembrando que oximetria de
pulso é apenas uma triagem, o método ideal para o diagnóstico das cardiopatias congênitas é o
ecocardiograma.
• Local de aferição: membro superior direito (palma da mão ou punho) e um dos membros inferiores,
comparando circulação pré e pós ductal.
• Momento da aferição: entre 24-48h de vida (alojamento conjunto).
• Condições: extremidades aquecidas e traçado do oxímetro de pulso homogêneo (pode demorar um pouco
para conseguir).
• Resultado: normal quando a saturação é ≥95% e tem uma diferença <3% entre as medidas pré e pós ductal.
Se a saturação é <95% ou uma diferença ≥3% entre as medidas é considerado alterado, devendo-se repetir o
exame após 1 hora. Se alterado novamente pedir ecocardiograma, sendo que alta do recém-nascido só é
dada depois do esclarecimento.
• Características:
o Teste realizado pela equipe de enfermagem no alojamento conjunto da maternidade entre 24 e 48h
de vida.
o Valores de referência da Sociedade Brasileira de Pediatria.
o É necessário treinamento da equipe e algoritmo disponível.
o Comunicação ao pediatra.
o Se teste alterado fazer ecocardiograma e acionamento da cardiologia pediátrica na sequência.
CONCLUSÃO
• A oximetria de pulso é um teste de triagem seguro, não invasivo e facilmente aplicável.
• Não substitui um pré-natal adequado e exame clínico completo após o nascimento.
• Apresenta sensibilidade moderada e especificidade elevada.
TESTE DA ORELHINHA
• A deficiência auditiva (DA) é a forma mais comum de desordem sensorial no homem. A surdez infantil é
considerada hoje em dia um verdadeiro problema de saúde pública.
• Isso se deve não só pela frequência do problema como também pelo fato de que, se a perda auditiva
permanecer sem diagnóstico durante os primeiros anos de vida da criança isso pode afetar de maneira
permanente suas habilidades e seu desempenho.
PERDA AUDITIVA
• Desde o início da vida, o ouvido funciona como uma ponte entre o mundo exterior e o sistema nervoso central
da criança. A audição é a forma pela qual o ser humano adquiri a linguagem, que é a principal via de
aprendizado das crianças, tendo papel central no pensamento, conhecimento.
o A intensidade da fala situa-se entre 40-80 decibéis, sendo que a perda auditiva é considerado déficit
maior que 35 decibéis no melhor ouvido **ela falou 40**.
o Existe uma obrigatoriedade de detecção da perda auditiva nos primeiros 3 meses de vida para o
atendimento apropriado antes dos 6 meses, evitando repercussões a longo prazo.
• Epidemiologia: a perda auditiva permanente em recém-nascidos saudáveis é de 1-3/1.000. Se o recém-nascido
necessitou de UTI Neonatal o risco passa a ser de 2-4/100.
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o Comparando-se a prevalência com outras doenças de triagem universal (fenilcetonúria 0,07/1.000,
hipotireoidismo congênito 0,17/1.000, anemia falciforme 0,20/1.000 ou hiperplasia adrenal congênita
0,14/1.000) verifica-se que há fortes justificativas para o estabelecimento de um programa de um
programa de triagem auditiva.
o Estatísticas da Academia Americana de Pediatria revelam que nos EUA a média para detecção por
familiares ou pediatras é de 14 meses. No Brasil infelizmente a identificação e o diagnóstico de
deficiência auditiva ainda é feita tardiamente, em nosso meio, por volta de 3-4 anos de idade, o que
impossibilita a integração do indivíduo à família e à sociedade.
• Aspectos importantes
o Existe um período crítico para o desenvolvimento das habilidades auditiva e de linguagem, que ocorre
nos primeiros 6 meses de vida.
o A influência de estimulações sensório-auditivas intra e extrauterinas no desenvolvimento do córtex
auditivo.
o A plasticidade do cérebro humano, possibilita sua reorganização após períodos de privação sensorial,
com a introdução de estimulação sonora. O maior benefício da triagem auditiva é a possibilidade da
detecção precoce e consequente intervenção também precoce.
TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL

• Um programa de triagem auditiva neonatal (TAN) deve ter quatro etapas: 1. Detecção ou triagem (teste da
orelhinha). 2. Diagnóstico audiológico. 3. Intervenção. 4. Protetização.
• Lei: teste da orelhinha é obrigatório por lei.
o Paraná: Lei 14588 - 22 de Dezembro de 2004. Súmula: Dispõe que as maternidades e os
estabelecimentos hospitalares públicos e privados do Estado do Paraná ficam obrigados a realizar,
gratuitamente, o exame de emissões otoacústicas evocadas (teste da orelhinha) para o diagnóstico
precoce de surdez nos bebês nascidos nestes estabelecimentos.
o Brasil: lei Nº 12.303, de 2 de agosto de 2010. Art. 1º É obrigatória a realização gratuita do exame
denominado Emissões Otoacústicas Evocadas, em todos os hospitais e maternidades, nas crianças
nascidas em suas dependências.
INDICAÇÃO
• A triagem deve ser feita antes dos 3 meses pelo menos, para atendimento até os 6 meses. Deve ser feito em
todos os nascidos vivos, mas há alguns casos que são indicativos de perda auditiva (considerar avaliação além
do teste de triagem).
• Indicativos para perda auditiva:
o Asfixiados (Apgar menor que 6 no 5º minuto).
o História familiar de deficiência auditiva ou surdez congênita
o Infecções congênitas neonatais (TORCHS).
o Hiperbilirrubinemia, principalmente quando > 15 no recém-nascido a termo ou > 12 no recém-nascido
a pré-termo. Impregnação em núcleos da base (kernicterus), fazendo deficiência auditiva ao nível
central.
o Sepse neonatal ou meningite.
o Hemorragia intraventricular (ocorre mais no prematuro).
o Convulsões ou outras doenças de SNC em recém-nascido.
o Anomalias craniofaciais, pois podem ser acompanhadas de alterações no conduto auditivo.
o Espinha bífida.
o Defeitos cromossômicos ou síndromes que cursam com problemas auditivos.
o Uso de drogas ototóxicas (ex. aminoglicosideos).
o Peso de nascimento menor que 1.500g (muito baixo peso ao nascer).
o Ventilação mecânica por mais de 5 dias.
TESTES AUDIOLÓGICOS
• Os mais usados são os testes objetivos - emissões otoacusticas evocadas (teste da orelhinha) e o potencial
evocado auditivo de tronco encefálico.
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Emissões otoacusticas evocadas (EOA): são o registro da energia sonora gerada pelas células da cóclea, em resposta a
sons emitidos no conduto auditivo externo do recém-nascido. Coloca-se uma pequena sonda com microfone no
conduto auditivo externo e, ao realizar-se o estímulo, detecta-se a resposta. É recomendado como método de primeira
escolha na triagem auditiva neonatal universal (TANU).
• Vantagens: pouca necessidade de preparação do recém-nascido (pode fazer com ele dormindo); teste
objetivo e rápido; facilidade de interpretação; custos aceitáveis.
• Desvantagens: susceptibilidade ao ruído (sala em silencio); são influenciadas por disfunção de outras
estruturas (ouvido médio ou interno); elevada taxa de retestagem para avaliação (pode chegar a 10%); avalia
apenas o sistema auditivo pré-neural (grande problema); incapacidade de detectar afecções retrococleares
(hiperbilirrubinemia, asfixiados ou com risco de dano neurológico, recém-nascido de muito baixo peso).
Potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE): é o registro das ondas eletrofisiológicas geradas em resposta
a um som apresentado e captado por eletrodos na superfície craniana do recém-nascido e avalia a integridade neural
das vias auditivas até o tronco cerebral. É utilizado na avaliação de situações previamente identificadas em outros
métodos (ex. EOA).
• Vantagens:
o É um exame eletrofisiológico, bastante acurado e, não sendo invasivo pode ser realizado no próprio
berço na UTI, durante o sono natural, avalia a via neural até o tronco cerebral.
o Independe da resposta voluntária.
o É altamente reprodutível e confiável (baixas taxas de falso-positivos).
o Pode identificar lesões retrococleares, além de não necessitar de sedação quando aplicado no recém-
nascido. Acima de 6 meses precisa de sedação.
• Desvantagem: custo elevado; demanda muito tempo para sua aplicação; necessita de pessoal especializado
para sua realização. Obs: muitos otorrinos optam por fazer o PEATE após 6 meses, atrasando diagnostico.
RECOMENDAÇÕES
• Realizar triagem auditiva neonatal universal, usando EOA como método (fácil, rápido e barato).
• Repetir todos os testes alterados, com atendimento clínico e audiológico, para confirmação antes dos 3 meses
de vida.
• Organizar programa nacional para atendimento interdisciplinar aos 6 meses de todos os deficientes.
• Respeitar os direitos individuais e familiares (sigilo), sem prejuízo do atendimento.
• Realizar avaliação contínua da eficácia e do custo.
• Iniciar todas as etapas ao mesmo tempo sob pena de fracasso.
• Considerar o programa de triagem auditiva e atendimento como meta de saúde pública, sob responsabilidade
do ministério de saúde, que deve financiá-lo.
PREVENÇÃO
• Os custos de uma criança com deficiência auditiva são 300 a 700 vezes superiores aos custos da prevenção.
• Primária: vacinação contra rubéola; prevenção e tratamento de meningite; acompanhamento e tratamento
adequados de otites de repetição; controle do uso de medicamentos ototóxicos e de ruídos na UTI;
aconselhamento genético; prevenção de acidentes e violência.
• Secundária: TANU; triagem de deficiências auditivas nas escolas; avaliação auditiva para crianças com otites
de repetição; história de traumatismos cranianos; história de surdez em parentes de primeiro grau.
• Terciária: prótese auditiva adequada; adaptação ao uso, treinamento e manutenção da prótese auditiva;
apoio físico e emocional ao desenvolvimento, acompanhamento especializado da escolarização, sempre que
necessário.
TESTE DO OLHINHO
• Cerca de 60% das causas de cegueira e comprometimento visual grave na infância são preveníveis ou
tratáveis. As maiores causas de cegueira são: catarata congênita, retinopatia da prematuridade (ROP) e
glaucoma. No Brasil o glaucoma e a ROP são as causas mais prevalentes, mas a ROP não é possível de ser
triada pelo teste do olhinho.
DESENVOLVIMENTO VISUAL NORMAL
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• Um estimulo visual chega a retina, passa pelo vias ópticas até o córtex cerebral. Lembrando que ao
nascimento a criança só enxerga vultos. A visão vai se desenvolvendo e pelos seis meses ela se aproxima da
visão definida de um adulto.
CAUSAS DE CEGUEIRA
• Glaucoma Congênito: doença de herança autossômica recessiva.
Ocorre aumento da pressão intra-ocular decorrente de uma
anormalidade na rede trabecular o que impossibilita a drenagem do
humor aquoso. Em médio a longo prazo pode levar a lesão do nervo
óptico. É uma doença de difícil tratamento apesar de diagnóstico e
intervenção precoces.
o Classificação
▪ Glaucoma congênito do recém-nascido: do nascimento ao primeiro mês de vida. É o mais
comum, mais grave e de difícil tratamento. Importante causa de cegueira na infância.
▪ Glaucoma congênito infantil: até 2 primeiros anos de vida.
▪ Glaucoma congênito juvenil: após 2 anos.
o Manifestações clínicas: diminuição da acuidade visual (perda periférica);
córnea opaca; fotofobia; lacrimejamento. É bilateral em 70% dos casos.
o Tratamento: cirurgia, quanto mais precoce a intervenção melhor o
prognóstico.
• Catarata congênita: opacificação do cristalino presente ao nascimento ou até o
terceiro mês de vida. É uma das principais causas de cegueira tratável na infância e por isso o diagnóstico
precoce é de extrema importância. A principal manifestação clínica é a leucocoria e pode estar associada a
doenças sistêmicas. O tratamento cirúrgico deve ser precoce.
o Epidemiologia: representa 10-38,8% de toda a cegueira prevenível e tratável na infância. Incidência
de 1/2.000 nascidos vivos. Prevalência de 1-4/10.000 nos países em desenvolvimento e 0,1-0,4
/10.000 nos países desenvolvidos.
o Manifestações clínicas: leucocoria (mancha branca no olho);
diminuição da acuidade visual (fora de foco difusamente);
dificuldade para fixar e seguir objetos; desvio ocular.
o Etiologia: malformações oculares congênitas; infecções
intrauterinas; síndromes genéticas (cromossômicas); familiar;
alterações sistêmicas (erros inatos do metabolismo);
hereditariedade; uso de medicamentos; radiação; idiopática.
o Tratamento: cirurgia deverá ser realizada o mais precocemente possível, preferencialmente antes da
12° da vida para evitar déficit visual.
• Retinoblastoma: tumor ocular mais frequente na infância (< 5 anos). Incidência de 1/14.00034.000 nascidos
vivos. Origem nas células retinianas primitivas com mutação no gene supressor tumoral RB1.
o Etiologia:
▪ Hereditário: célula germinativa (40%). Bilateral. É herança autossômica dominante, sendo
que 10% tem história familiar positiva.
▪ Não hereditário: células somáticas (60%). Unilateral ou unifocal.
o Manifestações clínicas: leucocoria; estrabismo; glaucoma com sinais inflamatórios; proptose (mais
tardio). Pode ser intraocular ou extraocular (50%). Pode acompanhar manifestações de metástases
como astenia, dor óssea, convulsões, letargia, alteração do estado mental.
o Tratamento: para tumores pequenos pode-se fazer placa radioativa, crioterapia, fotocoagulação,
termoterapia. Para tumores maiores é feito radioterapia, quimioterapia, enucleação.
TESTE DO OLHINHO
• Também chamado de bruckner test. Consiste no reflexo retiniano de coloração avermelhada, visto com o
oftalmoscópio através da pupila do examinado. É um teste de screeninf para detectar e prevenir doenças
oculares como catarata, glaucoma e retinoblastoma.
• Lei: no Paraná, lei estadual 14.601 de 28 de dezembro de 2004 estabeleceu a obrigatoriedade da realização
do teste do olhinho em todos os recém-nascidos das maternidades do Estado.
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• Método: feito na maternidade pelo pediatra ou neonatologista, numa sala semi-escura (penumbra). Com
oftalmoscópio monocular direto, ajustado zero a 3 dioptrias, ficar a 30-50 cm do recém-nascido, emitir a luz e
direcionar para os olhos do paciente. Localizar a pupila (transpor os meios
transparentes), identificar o reflexo vermelho e comparar os olhos.
o Normal: reflexo vermelho simétrico e consistente. Repetir com 3 meses, 6
meses, 1 ano, 3 anos e 5 anos.
o Alterado ou ausente: assimetria, leucocoria. Encaminhar imediatamente para
consulta com oftalmologista. Não precisa manter internado.
AULA 13 – DESNUTRIÇÃO PROTEICO CALÓRICA

(Nat+towns)
INTRODUÇÃO
• Nutrologia – especialidade foçada na nutrição do paciente enfermo.
o Marasmo - criança com ossos e face proeminentes, por redução do tecido adiposo e
muscular; pele desidratada, manchas hipocrômicas, olho encavado (sugere
desidratação importante), cabelo descorado e sem brilho. É a desnutrição na forma
atrófica.
▪ Redução da ingesta de proteínas.
▪ Fígado ainda está preservado.
▪ Acontece nos primeiros anos de vida, quando criança ainda tem acesso ao leite materno
(provém proteínas).
o Kwashiorkor – é uma desnutrição na forma displásica; criança tem desnutrição grave, principalmente
proteica. Inicialmente não parece desnutrida, e sim gordinha, mas isso é um edema generalizado
(anasarca)(melhor visto nos pés e mãos), com ascite.
▪ Restrição na ingesta de proteínas.
▪ Fígado com comprometimento severo, porque não tem substrato proteico para função
hepática.
▪ É a forma extrema da desnutrição.
▪ “Doença que vem quando nasce o irmão” na tradução literal da língua africana – significa que
quando irmão nasce, ele não tem mais aleitamento materno e muitas vezes a criança só tem
acesso a carboidrato (farinha, mandioca).
• Nutrição – profissão especializada em compor uma alimentação e nutrição adequada.
DESNUTRIÇÃO
• É o déficit prolongado de nutrientes para as necessidades fisiológicas básicas de crescimento,
desenvolvimento e manutenção. Pode ser de macronutrientes ou micronutrientes.
- crescimento e desenvolvimento – mais importantes nas crianças.
- manutenção – segue na vida adulta.
o Macronutrientes: água, proteínas, gorduras, hidratos de carbono. Deficiência destes causa
desnutrição proteico calórica. Necessitamos de maior ingesta desses nutrientes.
o Micronutrientes: minerais (ferro, zinco, cálcio, fósforo)[inorgânicos] e vitaminas (A, D, C, complexo B,
K)[orgânicos]. Deficiência destes causa desnutrição específica (recebe o nome do que falta, ex:
deficiência de ferro), não precisando estar acompanhada da deficiência de macronutrientes (ex. obeso
é comum ter deficiência de ferro). Necessitamos de menor ingesta.
- Obesos com deficiência de ferro – tem processo inflamatório, porque obesidade é um quadro pró-inflamatório —>
diminuição de ferro biodisponível (aumenta ferritina).
RELEVÂNCIA
- Ainda é um problema para aqueles com desnutrição secundária a alguma doença. Tem grande grau de
comprometimento e está associado a uma fragilidade bio-psiquica-social. Saber isso muda conduta, prognóstico é
ajuda a prevenir doenças. Obs: desnutrição primária (falta de oferta) tem tido queda, mas a secundária a doenças (ex:
doença celíaca, intolerância à proteínas do leite, bulimia, anorexia nervosa) continua a existir. Prestar atenção na
origem da desnutrição.
• Comprometimento do SNC: atraso no DPM (principalmente abaixo de 2 anos – não terminou
desenvolvimento); sequelas cognitivas e motoras. Causa atraso escolar e redução na capacidade de trabalho.
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o Há estudos que relaciona, a deficiência de ferro abaixo de 2 anos de idade com comprometimento
cognitivo para o resto da vida.
• Comprometimento do sistema imunológico: diminuição da imunidade celular e humoral. Causa aumento da
sensibilidade a infecções – prestar atenção em infecções de repetição e gravidade da infecção.
o 95% das diarreias infantis são de etiologia infecciosa.
• Comprometimento do aparelho digestivo: atrofia (mucosas, glândulas)[principalmente proteico-calorica],
esteatose hepática. Causa intolerância alimentar (diarreia e anorexia [casos graves]), levando a dificuldade de
recuperação e agravamento do quadro clínico.
o Estômago – pH ácido —> digestão proteica e ação bactericida —> se diminuir ingesta de proteína, há
diminuição do sistema enzimático, afetando fígado —> depósito de gordura no fígado (esteatose).
Com a dificuldade de eliminação de bactérias, aumentam as diarreias infecciosas e o risco de sepse.
• Comprometimento hidroeletrolítico – crianças com desnutrição e diarreia tem dificuldade de se manterem
hidratadas (diminuição da capacidade renal), perdendo líquido com facilidade e junto potássio (risco de
arritmia e parada cardíaca).
• Mortalidade: 20-30% para o desnutrido grave e não está reduzindo.
CARACTERÍSTICAS BÁSICAS
• Desnutrição —> doença dos D’s.
o Déficit de crescimento (clinica)
o Diluição e depleção de nutrientes (bioquímica).
o Disfunções (alteração de funcionamento) [SN , imunológica, digestiva].
o Displasias (alteração de estrutura/anatomopatológicas).
MECANISMOS
• Na ingesta, ainda podemos ter anorexia por
doença crônica e anorexia nervosa.
• Alguns autores consideram que se tem
baixa ingestão por alguma doença séria
uma desnutrição secundária.
• Geralmente tem um grupo de mecanismos associados.
• Desnutrição primária: teve bastante redução no Brasil.
o Oferta: negligencia, pobreza – sem acesso a alimentação.
o Ingesta: fenda palatina; anorexia por doença crônica (ex. doença de Crohn, IRC); anorexia nervosa.
Nos EUA alterações de ingesta são consideradas secundárias, pois depende de uma outra doença para
ocorrer.
▪ A insuficiência renal é uma das principais causas de anorexia por doença crônica. É importante
a correção desse distúrbio antes do transplante renal (melhor pós-operatório), sendo uma
opção o uso de hormônio de crescimento (anabolizante, aumenta o apetite).
• Desnutrição secundária:
o Absorção: doença celíaca; mucoviscidose (muco obstrui saída de secreção pancreática, causando
inflamação pancreatica e déficit de enzimas digestivas); alergia proteína do leite de vaca.
o Metabolização: infecção, inflamação, neoplasia, cirurgia, estirão sem oferta suficiente.
o Excreção: nefrose.
AVALIAÇÃO
• Antropometria - usar avaliação do crescimento (peso e estatura; velocidade de crescimento) e
circunferências.
o Se baixo peso e baixa estatura foram comprovadas, significa que teve diagnóstico tardio.
▪ Velocidade de crescimento: melhor para avaliação que peso e estatura, pois modifica de
forma mais precoce.
o OMS recomenda:
▪ Circunferência do braço – criança sujeita a desnutrição aguda ou que estão acamadas na UTI
—> baixa capacidade de alimentação e alto metabolismo.
• Peso pode mascarar, por retenção hídrica que doença tende a fazer.
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▪ Utilizar gráfico de IMC para usar essa medida desde o nascimento.
• Análise da curva de crescimento:
o Cresce mais do que ganha peso – se for situação aguda, pôde-se inferir que na maior parte do quadro
a criança teve acesso ao alimento, porque ela cresceu, mas recentemente ficou limitado, favorecendo
perda de peso. É a desnutrição aguda típica.
o Cresceu menos do que ganhou peso – na maior parte do tempo o crescimento foi alterado. Padrão
típico da desnutrição crônica.
CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DO DESNUTRIDO
Marasmo Kwashiorkor
Definição Deficiência primariamente de Decorrente da falta de proteínas e vitaminas,
carboidratos e lipídios, em estágios geralmente associado com elevado consumo de
avançados. Caracterizada por perda carboidratos. Seu nome significa “mal do filho mais
muscular e falta de gordura velho" , pois ocorria quando o irmão mais novo nascia
subcutânea. É a forma não e ele perdia o acesso ao leite.
edematosa. Apresenta vários Distrofia farinácea – mamadeira só com maisena.
estágios de acordo com a perda. Criança até é gordinha, mas pequena, baixa capacidade
Antigamente chamado de mal de imunológica.
símbolo ou doença do macaco.
Causa Redução de proteínas (não é Ausência de proteínas (restrição).
ausência).
Peso Mais comprometido. Não é boa medida porque tem edema.
Estatura - Mais comprometido.
Comportamento Hipoativo Apatia, anorexia, tristeza e irritabilidade.
Fáscies Senil, simiesca (macaco) Pouco alterada.
Musculatura Atrófica Atrófica
Tecido Escasso Reduzido ou normal
subcutâneo
Abdômen Globoso ou distendido —> Hepatomegalia por esteatose hepática e ascite
Intolerância alimentar – atrofia de
intestino (dificuldade de absorção e
tem déficit de enzima (dificuldade
de digerir). (Confirmar de qual
doença é)
Edema Ausente Extremidades, anasarca.

Pele Sem alterações Lesões hipocrômicas ou hipercrômicas, com
descamações assimétricas
Cabelo Sem alterações Descorados, finos, secos, quebradiços e desprendem
com facilidade.
46
• Diluição ou depleção: bioquímica e hormônios.
o Bioquímicas: por alterações renais e hepáticas.
▪ Desnutrido não consegue concentrar urina, parece um diabetes insipidus nefrogênico. Por
isso esses pacientes tem muita cede
• Quando se usa a bioquímica? Quando clinica não é suficiente, geralmente acontece na forma aguda, pois
paciente não tem sinais clássicos de desnutrição.
• Em nível hormonal, o melhor parâmetro para avaliação nutricional é o GH-IGF1.
o Por que ocorre dissociação de GH-IGF1? GH é hiperglicemiante e não deixa que ocorra hipoglicemia;
não há proteína suficiente para o crescimento, fazendo com que IGF-1 não suba.
• Disfunções associadas:
o Cardiovascular: redução do débito cardíaco (menos músculo e menos energia).
o Hepática: diminuição da síntese proteica, redução da metabolização e excreção de toxinas, diminuição
da produção de nutrientes energéticos e controladores glicêmicos.
o Gastrointestinal: diminuição da acidez gástrica (digestão de proteína e controle de bactérias
diminuídos), diminuição da síntese de enzimas, redução da motilidade intestinal e aumento da
proliferação bacteriana. Tudo isso causa uma intolerância alimentar, distensão abdominal e risco de
sepse.
o Metabólica: diminuição da produção de calor; controle térmico reduzido (intolerância ao calor e frio).
o Imunológica: diminuição da imunidade celular e humoral, diminuição da fagocitose, diminuição do
complemento, diminuição da IgA, maior suscetibilidade a infecção.
o Renal: redução da filtração, redução da excreção de sódio.
o Edema: hiponatremia, mas principalmente aumento de radicais livres (oriundos de infecção).
▪ Inflamação —> vaso dilata —> líquido para interstício —> para retornar para a luz vascular ,
precisa ter pressão coloidosmótica, que estará prejudicada pela falta de proteínas séricas.
Portanto, é uma associação infecção-hipoproteinemia.
o Micronutrientes: diminuição de vitaminas e ácido fólico; diminuição de ferro.
• Displasias (alterações estruturais)
o Aparelho digestivo: atrofia de glândulas (salivares, intestinais, pancreáticas); estômago e mucosa
intestinal; esteato hepática (falta de enzimas).
o Pele e mucosas: atrofia de pele; xanoderma; queratose folicular; dispigmentação ou
hiperpigmentação; fissuras; mucosas secas.
o Renal: degeneração hídrica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Nanismo hipofisário (diferenciar por IMC), hipotireoidismo (diferenciar IMC), insuficiência adrenal crônica.
o São diagnósticos diferenciais que fazem baixa estatura.
o Usar IMC e curva de crescimento para diferenciar baixa estatura por causa trófica de causa hormonal.
• Glomerulonefrite difusa aguda – faz inflamação glomerular, retendo líquido e podendo fazer anasarca.
• Insuficiência cardíaca, insuficiência renal e nefrose – fazem edema e confunde o diagnóstico de kwashiorkor.
o A nefrose pode fazer perda de nutrientes e fazer desnutrição associada.
TRATAMENTO:
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• Recuperação nutricional: progressiva, pois muitas vezes o organismo não está acostumado com a alimentação.
Deve ter suporte sistêmico para conseguir absorver e manejar os nutrientes e calorias.
o Aporte calórico: iniciar com 20 cal/kg/dia e aumentar progressivamente para em 1 semana atingir 100
cal/kg/dia (quantidade necessária para manutenção do metabolismo basal)e após até 150-180
cal/kg/dia (começa a fazer a reposição nessa fase).
o Proteínas: iniciar com 0,5 g/kg/dia. Aumentar progressivamente para 4 g/kg/dia, de acordo com a
aceitação da criança.
o Vitaminas: A, C e D. Iniciar após 7 dias.
o Potássio: quando houver edema. Usar 4 Eq/kg/dia via oral até regressão do edema.
o Ferro e fósforo: quando necessário.
▪ Cuidado com o fósforo na anorexia nervosa – é um fator de risco para óbito.
• Síndrome da recuperação nutricional: inicia 20-40 dias do início do processo e pode durar até 10-12 semanas.
Pode ter Hepatomegalia, distensão abdominal com rede venosa colateral, ascite, fácies de lua, pele e fâneros
(hiperhidrose, hipertricose, cabelo de rato [pontas claras], unha [linha de desnível transversal], teleangiectasia
em face).
o Ocorre quando a velocidade de tratamento é muito grande.
AULA 14 – FEBRE
(Nat+towns)
INTRODUÇÃO
• Representa 20-30% dos atendimentos em pediatria, sendo que na época de viroses representa 70% das
queixas de pronto atendimento. Importante sintoma para definição de diagnóstico e condutas. Causa grande
apreensão aos pais e médicos (“fever fobia”).
• Temas que serão abordados: precisa de todo esse temor? O que significa a febre? Como e quando eu devo
medica-la? Qual o jeito correto de medir a febre?
DEFINIÇÃO
• Febre é a elevação controlada da temperatura do corpo acima dos parâmetros normais para o indivíduo,
concomitante tem inflamação. Temperatura varia conforme idade, gênero, horário, nível de atividade física,
agasalho, ambiente e local de aferição.
o Temperatura axilar: febre se > 37,8.
o Temperatura central (medida oral ou retal): febre se > 38.
ETIOLOGIA
• Geralmente por doenças virais autolimitadas e infecções por outros agentes, mas pode ocorrer por outras
etiologias (ex. neoplasias, doenças reumatológicas).
• Causas comuns na pediatria: resfriados, gripes, doenças que causam diarreia, doenças virais autolimitando,
infecções bacterianas e relacionada a outras etiologias (doenças neoplásicas, reumatológicas,
autoinflamatórias, autoimunes).
o Esse último grupo merece atenção especial, porque nos adultos causa febre mais exuberante, mas nas
crianças tem intensidade menor.
FISIOPATOLOGIA
• É preciso ter inflamação. Algum agente estimula células fagociticas causando a liberação de pirógenos
endógenos. Há papel importante da ciclooxigenase.
o Se quiser combater a febre, tem que agir na inflamação, para que diminua os mensageiros que ativam
o termostato hipotalâmico a produzir calor.
• Com isso há produção de PGE2 (prostaglandina E2 – citocina mais envolvida na regulação central da
temperatura) e outros metabólitos inflamatórios que agem em neurônios termorreguladores no hipotálamo
(ajuste do termostato hipotalâmico).
• Isso leva a ativação córtex cerebral que promove mudanças de comportamento, com produção de calor e
conservação de calor, causando a febre. A promoção de temperatura ocorre por tremores da musculatura
esquelética, vasoconstrição periférica (para conservar temperatura central), piloereção (diminui perda de
calor pela pele), aumento da frequência respiratória, aumento da frequência cardíaca.
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• Com aumento da temperatura, aumenta funcionamento enzimático, melhora a atividade de células
inflamatórias, melhora capacidade de diapedese.
• O aumento da temperatura existe para potencializar a resposta inflamatória e diminuir capacidade
reprodutiva das bactérias.
• Importante lembrar que a febre é desejada e causada pelo organismo e não pelo agressor, com o objetivo de
combater o agressor.
HIPERTERMIA
• A hipertermia é o aumento da temperatura corporal,
sem influência do centro termorregulador e sem
processo inflamatório.
o Há uma produção exagerada de calor (ex.
exercício físico excessivo) e falha no
mecanismo de perda de calor (ex. temperatura ambiental alta, agasalhamento exagerado).
o Tratamento com mudança de temperatura do ambiente, banho frio, compressas frias, agasalhar
menos, etc.
• A sudorese só é vista na febre quando ela sobe mais que o necessário e vai começar a ser prejudicial – o foco
da febre é produzir calor, por isso não faz sudorese. Como na hipertermia a produção de calor não tem
propósito, faz sudorese mais frequentemente.
• As extremidades ficam quentes na hipertermia porque o aumento de temperatura não foi planejamento, ou
seja, não tem regulação periférica da vasoconstrição. É a vasoconstrição que dá a sensação de frio na febre.
BENEFÍCIOS DA FEBRE
• Diminui a replicação de agentes infeccioso; aumenta a resposta inflamatória (aumento da migração e função
dos neutrófilos, aumento da produção de citocinas); aumenta a mobilidade/atividade de leucócitos;
potencializa a atividade bactericida dos leucócitos; estimula a transformação linfocitária (aumenta velocidade
de diferenciação de linfócitos produtores de anticorpos – Lb em plasmócito) ; potencializa os efeitos do
interferon (citocina pró-inflamatória muito importante produzida pelos linfócitos TH1).
• Febre – sinal ou sintoma de gravidade para que haja monitoramento ou apenas mecanismo sábio.
o Idoso com pneumonia não faz febre. Imunodeficiente também não.
o Tem seus benefícios, mas assim que identificada a causa geradora da febre, deve-se procurar retirar
a febre, de maneira consciente e sem desespero.
PREJUÍZOS
• Causa desconforto (criança fica amuada, indisposta, intolerante a alimentação); aumenta o trabalho cardíaco
e pulmonar (cardiopatas graves ou com pneumopatia graves não devem ficar nesse estado porque ficam
sobrecarregadas); aumenta o consumo de O2 e a produção de CO2 em pacientes com doenças crônicas (ex.
cardiopata, pneumopata, imunodeficiente); convulsão febril.
ASSISTÊNCIA MÉDICA
• Procura imediata de assistência médica se febre é obrigatória:
o Menores de 2 meses e temperatura retal superior a 38°C. Criança abaixo de 1 mês com febre até que
se prove o contrário é meningite.
▪ Quanto menor a idade da criança, menos deve se medicar é mais rapidamente deve procurar
a causa da febre.
▪ É possível medicar crianças mais velhas antes de procurar ajuda médica, mas deve ser
procurada a causa logo em segue.
o Aparência muito doente, sonolenta ou confusa.
o Rigidez de nuca, dor de cabeça, garganta ou ouvido intensas.
o Vômitos repetitivos e diarreia.
o Condições que suprimem resposta imune. Em crianças com imunodepressão com febre tem-se até 2
horas para iniciar antibiótico endovenoso.
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Resumo: lactentes ou neonatos com febre confirmada, crianças visivelmente doentes (aparência externa precária,
alteração neurológica [sonolenta, confusa, rigidez de nuca, dor de cabeça], vômitos que não param, crianças com
deficiências conhecidas.
• Essas crianças podem ser medicadas antes da assistência médica, mas devem procurar assistência
imediatamente depois. Ex: criança imunosuprimida (quimioterapia) que fica febril tem apenas 2 horas para
procurar assistência para não correr risco de sepse.
DIAGNÓSTICO
• Procura-se analisar a temperatura central do organismo (artéria pulmonar).
• Método: o ideal deve ser acurado em relação a temperatura central;
econômico; simples; confortável; rápido; fácil.
o Retal: medida mais fidedigna (febre é mais de 38°C).
o Timpânica: fidedigna; fácil e rápida. Faltam estudos. Difícil em
menores de 3 meses (conduto pequeno, bebe se mexe).
o Axilar: sensibilidade e acurácia baixa, mas em nosso meio é o
método aceito e culturalmente incorporado. Embora não tão precisa como
a retal, satisfaz plenamente para propósitos clínicos (não acadêmicos).
▪ Temperatura: em adultos um estudo brasileiro estabeleceu
temperaturas acima de 37,3°C. Em crianças, um estudo no HC
considera subfebril se maior que 37,2°C e febre se maior que 37,8°C.
▪ Tipo: o termômetro de mercúrio é mais acurado, mas devido ao risco de intoxicação
recomenda-se o termômetro digital na prática clínica.
TRATAMENTO
• Pesquisar o desencadeador da febre, porque é necessário combater o agressor.
• Temperaturas menores que 39°C em crianças saudáveis geralmente não requerem tratamento. Indicam-se
antitérmicos apenas quando a temperatura central alta é motivo de intenso desconforto ou risco para a
criança.
• Indicações precisas: se quiser tratar somente aqueles que realmente precisam, tratar apenas cardiopatas, com
pneumopatia crônica ou com crise convulsiva febril. Entretanto, podemos tratar também pacientes cuja
temperatura axilar maior ou igual a 39°C ou pacientes que apresentam desconforto físico exagerado
(desproporcional ao quadro).
o Importância de medicar quando tem desconforto físico – quando a temperatura abaixar, ver se criança
reage. Se criança voltar a brincar, correr, etc. ela estava mal por conta da febre; se continuar com
desconforto, está relacionado a doença de base.
o Desconforto seria vômito, choro, astenia, etc.
• Medicamentos: anti-inflamatórios não esteroidais, sendo que no Brasil são usados paracetamol, dipirona e
ibuprofeno (medicamentos que agem na cascata de inflamação geradora de pirógenos endógenos).
o AAS – não está mais liberado para uso corriqueiro em crianças, principalmente viroses.
o Alternância de medicações: não é necessária, pois não precisa manter a criança todo tempo afebril,
isso aumenta os efeitos adversos e leva a erros na administração. Se for necessário alternar fazer isso
com a dipirona (metabolizada por via diferente).
Paracetamol: pode ser usado desde o nascimento (único).. Usar 10-15 mg/kg, sendo que tem 13 mg/gota. Máximo de
35 gotas/dose, A dose é de 1 gota/kg com intervalo de 4 a 6 horas.
Dipirona: dose 10-20 mg/kg, sendo que tem 25mg/gota. Máximo de 35 gotas/dose. Antigamente a dose era 1 gota/kg,
mas hoje isso é considerado superdosagem (só usa em crianças que não responderam). Estudos mostraram que
funciona com 0,4-0,8 gotas/kg, dada de 6/6h. Pode ser usada a partir dos 3 meses. É o medicamento mais eficaz
(considerada padrão-ouro) e que mantém a criança mais tempo afebril dos três.
Ibuprofeno: usar a partir 6 meses. Disponível em 100 mg/ml e 50 mg/ml (fácil acontecer superdosagem por esse
motivo), tendo gota espessa 10 gotas/ml e pode ser usada até 6/6h. Dose antipirética 5-10 mg/kg/dose e dose anti-
inflamatória de até 40 mg/dose. É o medicamento que tem mais efeitos colaterais (TGI, nefrotóxico).
50
• Métodos físicos: ex – compressas frias, exposição do corpo e demais métodos; não são necessários na febre,
pois atuam no componente de hipertermia, não diminuindo a temperatura central. Só deve ser utilizado se
trouxer evidente conforto para a criança e não causar mais problemas para os pais. Estudos mostram que
causa uma melhora somente nos primeiros minutos, tendo uma situação paradoxal, pois após 2h parece que
a febre piora.
CONVULSÃO FEBRIL SIMPLES

• Crise generalizada e de curta duração que ocorre uma vez em 24 horas. Em criança febril (não precisa ser febre
alta), sem infecção em sistema nervoso central ou história de convulsões sem febre. Geralmente entre 6 e 60
meses. Antipiréticos não previnem recorrência de convulsões febris. É uma condição benigna, sendo que deve-
se esclarecer isso aos pais, visando diminuir a ansiedade e a medicação excessiva.
• Acontece em crianças com limiar convulsionaste mais baixo (vai convulsionar com 37,5 ou 38). Se a criança já
fez febre de 40 graus e não convulsionou, muito dificilmente vai convulsionar. É mais relacionada a
predisposição da criança do que à temperatura.
• Crianças convulsionares tem indicação forma, precisa de baixar temperatura.
PERCEPÇÃO DOS PAIS SOBRE FEBRE E TRATAMENTO

• Automedicação e procura de assistência médica: pais fazem auto medicação em todas as faixas etárias, sendo
até 86% na faixa etária de 2 a 5 anos e tem tendência a menor auto-medicação em menores de 6 meses.
o O uso de antipiréticos sem prescrição é seguro e efetivo ocasionalmente em crianças com febre e dor.
Recomenda-se que o pai procure o médico após a medicação para descobrir a causa.
• Termômetro: 80% dos pais tem termômetro em casa e 75% medem a temperatura sempre que se suspeita de
febre, a maioria tem termômetro digital (73%).
o Não usar o termômetro não é tão maléfico, pois estudos mostram que a acurácia do toque materno
na detecção febril é alta (VPP 76% e VPN 86%). Esse método é mais sensível que específico, sendo
necessária confirmação no consultório (mas não desvalorizar o dado).
• Temperatura e aferição: pais consideram febre acima de 37,5° o que é correto (37,8 seria o corte). A maioria
mede a temperatura axilar.
o Nenhuma temperatura é tão fidedigna quanto a temperatura retal, nem mesmo a oral.
o Método de aferição ideal: qual o paciente vai aderir, por facilidade, custo, tempo, complexidade.
• Medicação: maioria usa paracetamol (67%), dipirona (19%) ou ibuprofeno (12%). Além disso cerca de 73% usa
a dose correta, 13% superdose e 12% subdose (principalmente dipirona). Cerca de 10% alternavam as
medicações, a maioria por recomendação médica.
• Métodos físicos: metade dos pais usam, principalmente banho (54%), compressa (9%) e despir (8%).
• O maior medo dos pais em relação à febre era de: 60% convulsionar, 30% doença grave ou medo de piorar a
doença do filho.
AULA 15 – DESNUTRIÇÃO DE MICRONUTRIENTES

(Nat+towns)
INTRODUÇÃO
• Desnutrição —> deficiência de nutriente essencial, que o organismo não consegue sintetizar e depende da
ingesta externa. A desnutrição proteico-calórica era muito frequente no país, mas estamos em um processo
de transição, porque diminui bastante. Atualmente, se vê muito o excesso de macronutrientes –
sobrepeso/obesidade.
• Alguns autores chamam essa situação de desnutrição oculta. Envolve deficiência de vitaminas (orgânicos) e
minerais (inorgânicos).
o Antigamente eram frequentes desnutrição de vitamina C (escorbuto), vitamina D (raquitismo),
vitamina B1 (beribéri), vitamina B3 (pelagra) e iodo (bócio endêmico).
o Hoje há desnutrição desses nutrientes voltando pelos efeitos da cirurgia bariátrica.
51
o Atualmente desnutrição de vitamina A, ferro, zinco e iodo são de maior relevância do mundo.
• Classificação das vitaminas: hidrossolúveis (complexo B e vitamina C) ou lipossolúveis (vitaminas A, D, E e K).
As lipossolúveis são de absorção mais difícil e estoque maior. Em caso de má absorção, o primeiro a ser afetado
é a absorção de gordura, o que leva ao risco de deficiência de vitaminas (principalmente lipossolúveis). Obs:
hoje a vitamina D é vista como um importante modulador imunológico
o O líquido em que ela se dissolve tem repercussão na sua absorção.
▪ O que deve ser absorvido junto com gordura está mais sujeito a ter alteração quando há lesão
a nível intestinal. .
• Classificação dos minerais: de acordo com a quantidade
necessária pelo organismo. Uma necessidade menor não
significa que esses minerais não são relevantes.
o Macro minerais: sódio, potássio, cloro, cálcio,
fósforo, magnésio.
o Traços: ferro, zinco, cobre, manganês.
o Ultra traços: arsênico, boro, cromo, iodo, selênio,
sílício, níquel, valadium.
DEFICIÊNCIA DE FERRO
• Segundo a OMS é a deficiência nutricional mais frequente. No mundo existem dois bilhões de pessoas com
deficiência de ferro (1/4 da população mundial). Nos EUA afeta 9% das crianças entre 1 a 3 anos e 16% das
adolescentes. Isso é preocupante pois o número continua alto mesmo com enriquecimento de vários
alimentos com ferro.
• 20% dos casos de anemia vão apresentar deficiência de ferro. O problema é que quando vai se pesquisar
deficiência de ferro procura-se muito a anemia, então, não há diagnóstico da forma correta.
o Anemia microcitica em criança – causa mais frequente é deficiência de ferro, mas a ausência de
anemia NÃO exclui deficiência de ferro.
• Se tiver deficiência de ferro nos dois primeiros anos —> atraso cognitivo.
o Quando há deficiência de ferro, tem diminuição da imunidade —> chance de infecção maior e de durar
mais ou ser mais grave também. O problema é que ferritina aumenta quando tem inflamação —>
ferritina falsamente normal é alta. Portanto, obrigatório pedir PCR junto. Se alto e ferritina normal,
não exclui deficiência de ferro.
SITUAÇÕES DE RISCO
• Desnutrição proteico-calórica (primária e secundária).
• Doença gastrointestinal crônica (doença celíaca, alergia a proteína de vaca, esofagite, giardíase e doença de
Crohn) – absorção no intestino comprometida por lesão ou alteração.
• Dieta pobre em ferro: principalmente até 3 anos e na puberdade (momentos de maior crescimento – aumenta
altura, volemia, peso, etc. e precisa ter um bom estoque).
o Aleitamento materno por mãe com deficiência de ferro – o leite materno não tem muito ferro, mas é
muito bem absorvido (50%). É dado ferro no pré-natal, mas ele pode não ser absorvido corretamente
pela mãe. Esse leite vai ter ferro na quantidade adequada apenas se mãe tiver estoque. A mãe também
tem chance de ter deficiência (na gravidez já perde estoque se não fizer reposição extra).
▪ Eficiente, mas não é seguro (para ser seguro, tem que ter certeza do estoque materno).
o Alimentação com leite de vaca não enriquecido com ferro – diminuição de oferta e aumento de perda;
esse leite quase não tem ferro e a chance de exaurir estoques rapidamente é alta; se a criança fizer
alergia à proteína do leite de vaca, vai ter colite e perder sangue —> além de não ter ferro, perde ferro
pela perda de sangue.
o Dieta pobre em ferro heme (pouca carne, peixe, frango) e vegetariana – sobra o ferro inorgânico (não
heme), que tem absorção mais difícil (menos intenso e sofre influência de outros fatores).
• Baixo peso ao nascimento (PIG e prematuro), pelo estoque baixo (de um estoque que dura 4 meses tem um
que dura 2-3 meses), que vai acabar mais cedo do que deveria.
• Internação prolongada em UTI (muitas amostras de sangue) – tem que repor estoque da criança.
• Fases de estirão (lactentes de 6 a 12 meses, adolescentes femininas), pelo aumento do número de hemácias
e músculo.
52
• Gestação (em adolescentes).
• Sangramentos (fisiológicos [ex. menstruação] ou patológicos).
• Doença inflamatória crônica – mesmo mecanismo da obesidade.
• Obesidade: com o aumento do IMC há um aumento da deficiência de ferro. Acredita-
se que isso ocorre porque a obesidade é uma estado pró-inflamatório, aumentando
IL-6. Essa interleucina aumenta a hepcidina que diminui a ferroportina. Com isso é diminuída a saída de ferro
do macrófago e do enterócito, diminui o ferro sérico e diminui a absorção intestinal. O organismo faz essa
diminuição de ferro porque a bactéria utiliza o mineral para sua multiplicação. Por isso que a ferritina é uma
proteína de resposta inflamatória.
o Deficiência de ferro diminui aptidão física, resistência física —> mais sedentarismo —> mais
obesidade.
LOCALIZAÇÃO DO FERRO
• 75% na hemoglobina e mioglobulina; 20 a 30% em proteínas de estoque (ferritina, transferrina e
hemosiderina); 3% em enzimas (catalases, citocromos).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Hematológicas: anemia microcítica. Lembrando que somente 20-30% dos deficientes de ferro apresentam
anemia, por isso não deve-se usar a anemia como um parâmetro para a deficiência.
• Não hematológica:
o Neurológica: atraso no desenvolvimento psicomotor; alteração do comportamento (em crianças
maiores); alteração cognitiva [principalmente; em crianças maiores]. Ocorre por alteração de
neurotransmissores (alteração de síntese, ação e degradação) e alteração na mielinização. Lembrando
que a mielinização ocorre até os 2 anos, sendo que uma vez mielinizado de forma inadequada pode
ter sequelas para sempre [QI diminuído, capacidade de aprendizado e trabalho reduzida].
▪ Estudo duplo cego mostrou que adolescentes com deficiência de ferro (sem anemia) que
foram tratadas tiveram melhor função cognitiva (aprendizagem, linguagem e memória) do
que as não tratadas (efeito neurotransmissores), mesmo sem anemia.
o Imunológica: doenças bacterianas e fúngicas (cândida) por diminuição da imunidade inata e celular.
Lembrando que risco a infecções é maior nos primeiros anos de vida, uma vez que o sistema
imunológico ainda não está totalmente desenvolvido, então uma deficiência de ferro tornaria essa
criança ainda mais vulnerável.
▪ Redução da capacidade neutrofílica por diminuição da mieloperoxidase.
• Para o macrófago matar bactéria que fagócito precisa de ferro, se não tiver, não
ocorre.
▪ Comprometimento da capacidade bactericida.
▪ Depressão do número de linfócitos T e atrofia tímica.
▪ Defeito da resposta proliferativa do linfócito T.
▪ Comprometimento da atividade das células Killer.
▪ Comprometimento da produção da IL-2 pelos linfócitos.
▪ Redução da produção do fator de inibição da migração dos macrófagos.
▪ Comprometimento da resposta cutânea de hipersensibilidade (negativação do PPD).
o Redução da capacidade física: trabalho e esporte.
▪ Estudo com atletas com ferritina baixa (sem anemia) mostrou que o tratamento com sulfato
ferroso melhora a resistência destes na esteira.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
• Ferritina (alteração na inflamação)[sempre associada a outro marcador] PCR (verificar realidade da ferritina),
ferro sérico, capacidade total de ligação de ferro, saturação da fixação de ferro (cai antes do valor sérico),
53
hemoglobina, VCM, RDW (primeiro sinal que altera -
poiquilocitose)[esses três últimos são úteis, mas não são sensíveis].
O receptor de transferina seria um exame muito bom, mas não está
disponível no nosso meio.
• Índice de saturação de transferrina (IST) e ferro sérico não tem
resultado afetado por inflamação.
TRATAMENTO
• Medicamentoso e alimentar.
• Tratamento medicamentoso:
o Profilático: 2mg/kg/dia em duas tomadas ao dia. Ex. PIG, muito tempo na UTI, leite sem ferro.
o Terapêutico: 3-6 mg/kg/dia em 2 a 3 tomas ao dia, máximo 150-200 mg/dia em adolescente. Opções
em sulfato ferroso (aderência ruim, gosto ruim e mancha a roupa), gluconato, fumarato (estes são
menos absorvidos do que o sulfato, mas tem maior aderência). Usar no mínimo de 3 a 4 meses.
• Tratamento alimentar: alimentos ricos em ferro, alimentos enriquecidos com ferro.
o Biodisponibilidade: ferro heme (30%), ferro não heme (10%). O ferro heme tem melhor absorção,
sendo mais encontrado na carne vermelha (dobro da carne branca). Apesar de alguns vegetais
conterem ferro heme, geralmente a absorção é prejudicada pela presença de fibras, filatos e outros
do vegetal.
▪ Ferro heme é absorvido 3 vezes mais que ferro não heme.
o Intensidade de absorção:
▪ Aumentada: estoque de ferro baixo; eritropoese aumentada (talassemia); vitamina C
(principalmente para ferro não heme).
▪ Diminuída: fitatos, fibras alimentares, fosfato, cálcio, cafeína, compostos fenólicos
(achocolatados, cebola), oxalatos, tanino. Obs: ferro em jejum é irritante gástrico.
CONCLUSÃO
• É muito frequente mesmo em países desenvolvidos.
• Somente 20-30% apresenta anemia.
• Deficiência imunológica, comprometimento do neurológico e redução da aptidão física são manifestações
importantes e independentes da anemia.
• Toda criança e adolescente com situação de risco de deficiência de ferro deve ser investigada.
DEFICIÊNCIA DE ZINCO
• O zinco é muito importante para as células de crescimento rápido (enterócitos, células de
defesa, pele). A deficiência clássica de zinco é de origem genética e congênita, a
acrodermatite enteropática.
• Acrodermatite enteropática: defeito congênito de absorção de zinco. Cursa com lesões
hiperpigmentadas em membros; dermatite perioral e perianal; diarreia; deficiência
imunológica. A resposta terapêutica é rápida, em torno de 7 dias de reposição de zinco a
pessoa melhora.
• Ações do zinco:
o Componente ou cofator em inúmeros sistemas enzimáticos - anidrases carbônicas, fosfatases
alcalinas, desidrogenases, carboxipeptidases.
o Regulação de proteínas nucleares – está envolvido na ativação de várias células inflamatórias, de
crescimento, de reparo tecidual, de tolerância à carboidratos, de síntese de hormônios testiculares.
o Envolvido na resposta imune e resposta à infecção – sua deficiência gera alteração na fagocitose,
depleção de linfócitos, diminuição na produção de anticorpos, diminuição na relação T4/T8,
diminuição de interleucinas (IL-2).
o Efeito de inibição de alguns patógenos – causa diminuição do efeito secretório da toxina da cólera e
E. coli; diminuição do efeito enteropatogênico da E. coli. Efeito local e não sistêmico, ainda não muito
bem explicado, mas bem evidente em pacientes com diarréia.
▪ Zinco faz parte do tratamento da diarréia crônica.
54
EPIDEMIOLOGIA
• Difícil determinação, pois sintomas são inespecíficos e há dificuldade pra o diagnóstico laboratorial.
• Dietas pobres em produtos animais (carne, fígado, frutos do mar, ovo e leite).
• Crianças com desnutrição proteico calórica (primária ou secundária).
o Secundária: doença gastrointestinal crônica (doença de Crohn), fibrose cística, anemia falciforme,
hepatopatias, nefropatias.
• Prematuridade.
• Estirão (lactente e adolescente).
• Suspeita clínica: infecção de repetição, deficiência imunológica (infecções graves e/ou prolongadas),
acrodermatite enteropática.
DIAGNÓSTICO
• Manifestações clínicas: :
o Falha de crescimento.
o Hipogonadismo hipergonadotrófico [atraso na puberdade](disfunção testicular), parecendo retardo
constitucional de crescimento e puberdade.
o Deficiência imunológica.
o Diminuição da resistência à infecção.
o Diarreia.
o Doenças de pele (dermatite bolhosa pustular, alopecia, etc).
o Alterações oftalmológicas (cegueira noturna)[vitamina A também faz isso].
o Alterações no olfato e paladar [difícil de avaliar na pediatria].
• Laboratorial:
o Dosagem de zinco
plasmático: normal 70-120
μg/dl, considerando alterado
quando menor que 60 μg/dl.
O problema é que só está
alterado na deficiência grave.
o Dosagem de zinco intracelular: método mais sensível. Tem no nosso meio, mas poucos laboratórios
fazem.
▪ Eritrocitário: normal 440-860 μg/dl, considerando alterado quando menor que 60 μg/g Hb.
▪ Leucocitário: linfócito com menos que 50 μg/10 células ou granulócitos com menos que 42
elevado a 10 μg/10 elevado a 10 células.
TRATAMENTO
• A necessidade diária de zinco é de 3 mg/dia (<9 anos), 8 mg/dia (9-11 anos), 9 mg/dia (adolescentes
masculinos) e 11 mg/dia (adolescentes femininas).
• Fontes alimentares: 100g de alimento - ostra (100 mg), fígado (6,1 mg), noz pecan (5,4%), hambúrguer (4,6
mg), frango (1 mg), ovo (1 mg), leite (0,4 mg). A absorção é de 20-40%, sendo que filatos, fibras alimentares,
cálcio e polilenois reduzem a absorção.
• Administração de zinco: apresentações de zinco como sulfato (aceitação ruim), acetato, quelato, histidina e
gluconato.
o Deficiência de zinco 1-2 mg/kg/dia de zinco elementar; 3 mg/kg/dia na acrodermatite enteropática.
o Prevenção e tratamento de diarreia 10 mg/dia (abaixo de 6 meses) ou 20 mg/dia (acima de 6 meses)
por 10-14 dias.
o Prevenção de pneumonia 15-140 mg/semana por 3 meses.
o Reposição de e ser coadjuvante no tratamento de infecção bacteriana.
o Teste terapêutico – 1mg/kg/dia por 5 a 10 dia, para confirmação diagnóstica.
• Resultados:
55
o Estudo com reposição de zinco em pão para escolares assintomáticos levou ao aumento de zinco
plástico, aumento do peso, aumenta da albumina plasmática, aumento da fosfatase alcalina, aumento
da resposta cutânea de hipersensibilidade tardia.
o Reposição de zinco em criança na Índia. Após acompanhamento de 6 meses viu-se que a reposição
levou a uma redução de 39% dos episódios de diarreia, redução de 39% dos dias de diarreia, redução
do número de evacuações. Efeito profilático do zinco.
o Tratamento com zinco na diarréia aguda em crianças mostrou uma redução de 39% dos casos de
diarréia com mais de 7 dias, redução de 39% do número de evacuações líquidas e redução de 21% dos
dias com diarréia.
CONCLUSÃO
• Deve ser pesquisada em situações de infecção de repetição.
• Pode ser causa de baixa estatura com retardo de puberdade.
• O zinco é um medicamento muito útil no tratamento e prevenção da diarréia aguda.
• Dosagem de zinco intracelular é um método mais sensível para o diagnóstico de deficiência.
DEFICIÊNCIA DE IODO
• Diferente do resto do mundo, o Brasil tem um excesso de administração.
• Havia deficiência em Minas Gerais, por exemplo, porque quanto mais longe e com mais altitude, menos iodo
tem no ambiente.
o Iodo é hidrossolúvel – chuva leva iodo.
• Atualmente, trata deficiência comendo sal iodado. Assim, atualmente, temos um excesso de iodo por excesso
de quantidade de reposição no sal.
o Consequência de ingesta crônica de iodo em excesso – risco aumentado para tireoidite de Hashimoto.
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A
FUNÇÕES
• Ações da vitamina A:
o Visão - foto transdução (processo visual), prevenção de xenoftalmia.
o Diferenciação celular dos epitélios (pele e mucosas).
o Imunidade celular e humoral.
o Formação do esmalte dentário
o Osteogênese..
o Espermatogênese.
o Transcrição genética.
EPIDEMIOLOGIA
• Terceira maior deficiência nutricional no mundo, sendo mais importante nos países em desenvolvimento. No
Brasil afeta 17,4% das crianças, 19% no Nordeste e 21,6% no Sudeste.
• Essa deficiência é menor no sul do que no norte do país, pois no sul há hábito mais comum de comer cenoura,
abóbora, batata doce (fontes de beta caroteno).
• Desnutrição proteico-calórica (primária ou secundária).
• Doença de má absorção crônica – fibrose cística, doença colestática hepática, doença de Crohn, insuficiência
pancreática, verminose.
o Isso porque é uma vitamina lipossolúvel.
• Processo infecciosos.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Oftalmológicas:
o Fase inicial: cegueira noturna (alteração funcional).
o Fase tardia: xerose de conjuntiva (olho seco – maior risco de lesão a córnea), mancha de Bitot, xerose
corneal, querotomalácia, cicatriz corneal.
• Pele: pele seca e hiperqueratose folicular.
56
• Deficiência imunológica: celular, humoral.
• Alterações no crescimento ósseo.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
• Retinol plasmático: pode estar baixo durante infecções, não serve para
diagnóstico de intoxicação.
TRATAMENTO
• Reposição tem dose que varia de 50.000 UI E 200.000 UI de acordo com a idade.
o 50.000 Ul para menores de 6 meses;
o 100.000 Ul de 6 a 12 meses;
o 200.000 Ul mais de 12 meses.
o Evitar intoxicação por vitamina A (retinol) – dose maior que 600.000 Ul e no lactante maior que 20.000
Ul em intervalo menor que 30 dias.
• Restrição - pode provocar malformação quando usado na gestante. Melhor usar betacaroteno que não
provoca intoxicação.
• Fontes alimentares:
o Retinol: fígado, rim, gema de ovo, manteiga.
o β-caroteno: vegetais de folhas verdes, cenoura, abóbara, batata doce.
CONCLUSÕES
• Ainda é uma deficiência muito prevalente no mundo, incluindo o Brasil.
• Deve ser investigada em situações de infecção de repetição e em alterações oftalmológicas (olho seco).
• O tratamento preventivo é muito eficiente na prevenção de suas complicações como a cegueira.
CONCLUSÃO DE DEFICIÊNCIA DE MICRONUTRIENTES

• É muito frequente na desnutrição proteico calórica primária ou secundária (situações de “distrofias”).
• Em situações de infecção de repetição deve ser afastado as deficiências de ferro, zinco e vitamina A.
• É mais frequente a deficiência de ferro sem anemia do que com anemia.
• O zinco é muito útil no tratamento e prevenção da diarreia aguda.
AULA 16 – PREVENÇÃO DE ACIDENTES

(Nat+towns)
INTRODUÇÃO
• Acidentes na infância são muito comuns. Mais de 5 mil crianças morrem em virtude de acidentes ao ano, o
que significa cerca de 14 mortes e 300 hospitalizações por dia no Brasil. No Brasil, descontando-se o primeiro
ano de vida os acidentes causam mais mortes de crianças e jovens do que a soma de todas as principais
doenças. Cerca de 200 mil jovens/anos sobrevivem a traumas físicos, porém com alguma incapacidade grave
e permanente. A maioria dos acidentes ocorrem dentro de casa.
• Susceptibilidade aos acidentes: as crianças são mais susceptíveis aos acidentes por passarem por etapas de
crescimento, onde ocorrem a aquisição de novas habilidades e interação com o meio ambiento. Aliado a isso
as crianças não tem capacidade para avaliar os perigos, ou seja, elas tem imaturidade física e psíquica,
interesse em explorar, curiosidade, espírito de aventura, percepção limitada do ambiente.
ACIDENTES NA INFÂNCIA
• Os acidentes que mais causam mortes
entre crianças de 0-9 anos são
acidentes de trânsito, afogamento,
sufocação, queimaduras, quedas,
envenenamentos, armas de fogo e
outros. O único método que vem se
mostrando útil para a redução do
número de acidentes é a orientação.
57
• O foco da aula é entender como prevenir esses acidentes, já que 90% deles são evitáveis e são situações que
oneram muito o sistema de saúde.
• A mortalidade infantil por acidentes vem
diminuindo nos últimos anos, devido à prevenção e
maior atenção ao assunto.
o Algumas situações cresceram, embora o
geral tenha diminuído. Ex: sufocação.
• CHC-UFPR – CIT – centro de informação
toxicológica —> telefone é 0800 410148 —>
orienta quando ocorre ingestão de produtos de
limpeza ou outros químicos.
• A maior parte dos acidentes acontece dentro de casa, a não ser no caso de crianças que fica o período integral
fora de casa.
ACIDENTES EM MENORES DE 1 ANO

• As principais causas de morte nessa idade são quedas (colo, trocador, cama); asfixia e sufocação; aspiração de
corpo estranho; intoxicação; queimaduras e afogamentos.
• Sufocação ou engasgamento:
o Prevenção:
▪ Cortar os
alimentos em
pedaços bem
pequenos na hora
de alimentar a
criança. Já que não
se bate mais a
comida.
▪ Bebês devem
dormir em colchão firme, de barriga para cima, cobertos até a altura do peito com lençol ou
manta presos embaixo do colchão e os braços para fora.
▪ As grades de proteção do berço devem estar fixas e não devem ter mais que 6 cm de distância
entre elas.
o Conduta:
▪ Manobra para desafogar bebes: colocar o bebe de bruços sobre
um dos braços, segurando no queixo e se possível deixando a
boca aberta. Deixar a cabeça um pouco mais baixa que o resto do
corpo. Com a outra mão dar 5 leves tapas nas costas para
desobstruir a via aérea.
▪ Em crianças que não cabem mais no colo fazer a manobra de
Heimlich, colocando a mão em concha na região infraesternal e
realizando pressão.
▪ Se o objeto for bem visível pode-se tentar tirar, mas se não for nem tentar, pois a tendência
é empurrar mais.
• Morta súbita: criança que morre, geralmente de noite, durante o sono, sem causa aparente.
o Prevenção:
▪ Dormir de barriga para cima até 1 ano ou até ela conseguir fazer o movimento de rolar. Os
riscos de dormir de lado são semelhantes a dormir de bruços, pois essa posição é instável e
muitos bebês rolam e ficam de barriga para baixo. Se uma criança está deitada de barriga para
cima e se afoga, sua tendência, por instinto, é lateralizar a cabeça e tossir (chama a atenção
dos pais), mas se ela estiver de lado ou para baixo não conseguirá ter o reflexo.
▪ Evitar o excesso de roupas e fraldas que possam dificultar os movimentos do bebê e
superaquecer. O recomendado é colocar uma peça de roupa a mais do que a mãe está usando.
▪ Prender a coberta em baixo e deixar os braços da criança livres, evitando que escorregue.
▪ Deixar a cama livre de almofadas, travesseiros (pode superaquecer o ambiente ou asfixiar se
o bebê ficar com face encostada no travesseiro), “cheirinhos” (paninhos usados por algumas
58
crianças para dormir), bichos de pelúcia e outros brinquedos que possam dificultar a
respiração do bebê. Coberta deve ficar bem presa nas laterais da cama e deve ficar com os
braços sobre ela, nunca embaixo.
▪ Os bebês de mães que fumaram durante a gestação tem três vezes mais riscos de morte súbita
do que os bebês de mães não fumantes.
▪ Amamentar ao seio materno auxilia na prevenção.
▪ Uso da chupeta parece prevenir, não por isso ela será recomendada. Não usar no primeiro
mês (afeta a amamentação). Se criança usar chupeta de forma moderada até 2 anos não tem
tanto efeito na dentição. É melhor deixar usar chupeta do que chupar o dedo, pois chupeta
dá para retirar depois e dedo altera muito palato.
▪ Quarto compartilhado é indicado, cama compartilhada não.
• Quedas:
o Prevenção:
▪ Usar tapetes antiderrapantes ou tirar os tapetes.
▪ Não utilizar andadores, que comprometem o desenvolvimento da criança (retardam
desenvolvimento motor físico e neuropsicomotor) e podem causar quedas graves. O uso de
andador é responsável por mais acidentes que qualquer outro produto infantil destinado a
crianças entre 5 e 15 meses. A maior parte das lesões resulta de quedas em escadas ou
simplesmente por tropeços quando estão no andador.
▪ Manter uma mão no bebê durante a troca de fraldas e não deixa-lo sozinho.
ACIDENTES ENTRE 1-4 ANOS

• As principais causas de acidentes
são quedas de lugares altos; asfixia
e sufocação; afogamentos;
acidentes de trânsito; intoxicação;
traumas e ferimentos com
brinquedos.
• Afogamento: no Brasil,
afogamentos são a segunda causa
de morte e a sétima de
hospitalização, entre os acidentes, na faixa etária de 1 a 14 anos. Segundo o Ministério da Saúde. Em 2012
cerca de 1.161 crianças de até 14 anos morreram vítimas de afogamentos, com média de 3 óbitos por dia.
o Causas: os perigos não estão apenas nas águas abertas como mares, represas e rios. Para uma criança
que está começando a andar, por exemplo, três dedos de água representam um grande risco. As
crianças podem se afogar em piscinas, cisternas e até em baldes, banheiras e vasos sanitários.
o Prevenção:
▪ Um adulto deve supervisionar de forma ativa e constante as crianças e adolescentes, onde
houver água, mesmo que saibam nadar ou que os lugares sejam considerados rasos.
▪ Esvazie baldes, banheiras e piscinas infantis depois do uso e guarde-os sempre virados para
baixo e longe do alcance das crianças.
▪ Conserve a tampa do vaso sanitário fechada, se possível lacrada com algum dispositivo de
segurança “à prova de criança” ou mantenha a porta do banheiro trancada.
▪ Piscinas devem ser protegidas com cercas de no mínimo 1,5 m que não possam ser escaladas
e portões com cadeados ou trava de segurança que dificultem o acesso das crianças. Alarmes
e capas de piscina garantem mais proteção, mas não eliminam o risco de acidentes.
• Quedas:
o Prevenção:
▪ Não permitir a brincadeira na laje e colocar proteções em escadas e ao redor delas.
▪ Evitar uso do beliche para crianças com menos de 6 anos e proteger as laterais com grades.
▪ Usar redes e grades nas janelas e sacadas e evitar móveis embaixo das janelas.
▪ Usar portões de segurança nas extremidades de escadas, impedindo o acesso da criança.
▪ Certificar-se que os móveis estão estáveis e fixos, principalmente com aparelhos de TVs e
outros objetos pesados.
59
▪ No parquinho, permitir o uso de brinquedos de no máximo 1,5m de altura, em bom estado,
de acordo com a faixa etária da criança e com pisos macios para absorção da queda.
• Queimaduras:
o Prevenção:
▪ Cuidado com a temperatura do banho.
▪ Mantenha a criança longe da cozinha e do fogão, principalmente durante o preparo das
refeições. Cozinhe nas bocas de trás do fogão e sempre com os cabos das panelas virados
para trás, para evitar que as crianças entornem os conteúdos sobre ela.
▪ Evite carregar as crianças no colo enquanto mexe em panelas ou manipula líquidos quentes.
▪ Quando estiver tomando ou segurando líquidos quentes, fique longe das crianças.
o Conduta: em caso e queimadura deixar o local queimado sob água corrente da torneira. Não coloque
nenhuma substância sobre a queimadura. Se aparecer uma bolha na pele queimada não estourar.
• Intoxicação:
o Causas: principais são produtos de limpeza (apresentação atrativa, perfumes); naftalina;
medicamentos (tarja preta, anticoncepcionais, paracetamol); plantas.
▪ Sempre levar junto na emergência o frasco do produto, a embalagem da medicação, a planta.
ACIDENTES ENTRE 5-9 ANOS

• As principais causas de acidentes são quedas de
lugares altos; quedas de bicicletas;
afogamentos; trânsito e atropelamentos;
ferimentos com arma de fogo; traumas
dentários.
• Acidentes de bicicleta: em 2012, segundo o
Ministério da Saúde, 136 crianças de até 14
anos morreram e 2.427 foram hospitalizadas vítimas de acidentes com bicicletas.
• Atropelamento:
o Orientações: a partir de 12 anos eles começam entender como atravessar a rua, mas isso não impede
de ensinar eles antes desse período.
▪ Olhar para os dois lados várias vezes antes de atravessar a rua.
▪ Calcular e planejar a travessia de forma segura.
▪ Atravessar quando a rua estiver livre e continuar olhando para os dois lados enquanto
atravessa.
▪ Utilizar a faixa de pedestres sempre que disponível.
▪ Entender e obedecer aos sinais de trânsito.
▪ Não atravessar a rua por trás de carros, ônibus, árvores e postes.
▪ Nunca correr para a rua sem antes parar e olhar se vem carro – seja para pegar uma bola, o
cachorro ou por qualquer outra razão. Correr precipitadamente para a rua é a causa da
maioria dos atropelamentos fatais com crianças.
DISPOSITIVOS DE SEGURANÇA
• Estudos americanos mostram que dispositivos de segurança para crianças, quando instalados e usados
corretamente, diminuem os riscos de óbito em até 71%.
o Ex: evitar batida de porta,
evitar abertura de gavetas
e privadas, evitar batidas
em quinas de móveis,
evitar o contato com
tomada, etc.
DISPOSITIVOS DE RETENÇÃO
• Segundo a Resolução 277, publicada em maio de 2008 - crianças de até sete anos e meio devem ser
transportadas obrigatoriamente no banco traseiro e em dispositivos de retenção. Hoje a indicação é mais pelo
tamanho da criança do que a idade.
60
o Tipos: bebe conforto ou conversível posicionado com as costas para o movimento (nascimento a 9-
13kg ou 1 ano); cadeira de segurança (9-18kg ou 1-4 anos); assento de elevação ou “booster” (18-36
kg ou 4-10 anos); cinto de segurança de três pontos (>36 kg, no mínimo 1,45m, cerca de 10 anos). Em
2018 será obrigado o isofix (prende cadeirinha no carro).
TELEFONES
• Samu / Urgência clínica 192; Bombeiros e Siate 193; CIT 0800 410148 (24 horas).
61

Ana Isquierdo e Fer Panacioni - P1 - Pediatria Clínica I

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Ana Isquierdo e Fer Panacioni - P1 - Pediatria Clínica I

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Pediatria Clínica I Ana Isquierdo e Fernanda Panacioni 15.

CLASSIFICAÇÃO QUANTO À IDADE GESTACIONAL

CONDIÇÕES DE TRABALHO DE PARTO

AULA 2 – CONDIÇÕES DE NASCIMENTO DO RECÉM-NASCIDO

ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO SADIO AO NASCIMENTO

EXAME FÍSICO DO RECÉM-NASCIDO

PARTICULARIDADES EXAME FÍSICO

AULA 3 – AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

COMO FAZER A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

1. Qual os 2 principais distúrbios nutricionais? Obesidade e desnutrição.

AULA 4 – DIETA COMPLEMENTAR DO LACTENTE

o Não dar café até o segundo ano de vida.

ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR EM PREMATUROS

ALIMENTAÇÃO EM LACTENTES PREMATUROS:

AULA 5 – ALEITAMENTO MATERNO

LEITE HUMANO X LEITE DE VACA

COMPOSIÇÃO DO LEITE HUMANO

BENEFÍCIOS DO ALEITAMENTO MATERNO

BENEFÍCIOS PARA O RECÉM-NASCIDO

BENEFICIO PARA A MÃE

AULA 6 – ALIMENTAÇÃO NO PRÉ-ESCOLAR E ESCOLAR

LEIS DA ALIMENTAÇÃO: de 1937, escritas por Pedro Escudero, um médico argentino.

AULA 7 – ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO NO ALOJAMENTO CONJUNTO

Contraindicações temporárias a amamentação

PROBLEMAS CLÍNICOS FREQUENTES

PREPARO PARA ALTA HOSPITALAR

AULA 8 – ICTERÍCIA NEONATAL I – POR BILIRRUBINA INDIRETA

1. As hemácias sofrem lise no sistema retículo endotelial, liberando globina e heme.

BILIRRUBINA INDIRETA E SNC

ICTERÍCIA FISIOLÓGICA DO RECÉM NASCIDO

Resumindo fatores para correr icterícia fisiológica:

ICTERÍCIA DO ALEITAMENTO MATERNO

ICTERÍCIA DO (PELO) LEITE MATERNO

AULA 9 – ICTERÍCIA II – INCOMPATIBILIDADE RH E ABO

OUTRAS INCOMPATIBILIDADES SANGUÍNEAS

AULA 10 – CRESCIMENTO NORMAL

AULA 11 – CRESCIMENTO PATOLÓGICO

RETARDO CONSTITUCIONAL DO CRESCIMENTO PUBERAL (RCCP)

BAIXA ESTATURA IDIOPÁTICA

BAIXA ESTATURA PATOLÓGICA

AULA 12 – TRIAGENS NEONATAIS

TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL

DESENVOLVIMENTO VISUAL NORMAL

AULA 13 – DESNUTRIÇÃO PROTEICO CALÓRICA

CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DO DESNUTRIDO

Edema Ausente Extremidades, anasarca.

CONVULSÃO FEBRIL SIMPLES

PERCEPÇÃO DOS PAIS SOBRE FEBRE E TRATAMENTO

AULA 15 – DESNUTRIÇÃO DE MICRONUTRIENTES

CONCLUSÃO DE DEFICIÊNCIA DE MICRONUTRIENTES

AULA 16 – PREVENÇÃO DE ACIDENTES

ACIDENTES EM MENORES DE 1 ANO

ACIDENTES ENTRE 1-4 ANOS

ACIDENTES ENTRE 5-9 ANOS

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