Universidade Federal do Sul da Bahia

Internato em Pediatria II

Manejo clínico de RNMD, RN de Mães HIV + e

Mães com Sífilis.

Internato médico em Pediatria II

Coordenadores: Dra. Melina e Dr Valdir
Interno: Deud Marinho
Caso clínico
Paciente K.C.B, 38 anos, casada, do lar, G3P1A1, confirma gravidez através de
exame β&HCG. A primeira consulta de pré&natal foi realizada com 8 semanas e 6
dias de gestação. Na rotina, profissionais da atenção básica solicitaram Teste
Oral de Tolerância a Glicose 75g (TOTG 75g), com 29 semanas de gestação, o
resultado do exame TOTG 75g exibiu valores de glicemia: 198 mg/dl em jejum,
141 mg/dl na primeira hora e 124 mg/dl na segunda hora, evidenciando assim
resultado glicêmico alterado (198 mg/dl) e conferindo DMG na paciente.

Com 37 semanas e 6 dias de gestação, ao exame físico, paciente apresentava

altura uterina de 32 cm, edema em MMII (cacifo +/+++), mantendo o tratamento
para DMG com Metformina + acompanhamento. A gravidez evoluiu até as 39
semanas, sem intercorrências e com a manutenção das medicações prescritas. À
internação, foram realizadas sorologias, todos com resultados negativos.
Caso clínico
Foi realizada cesariana respeitando o desejo materno, com ausência
de risco infeccioso (bolsa rota no ato). Após o parto, a glicemia voltou
aos parâmetros da normalidade em menos de 48 horas, a Metformina
foi suspensa, embora sendo necessário reavaliação de rotina.

O recém&nascido apresentou 3.574g ao nascimento, Índice de Apgar

8/9, comprimento de 38,5 cm e perímetro cefálico de 38cm. Foram
realizados alguns testes, como o Teste do Pezinho, Exame Auditivo e
Reflexo do Olho Vermelho, todos dentro da normalidade. Aguardando
resultado do teste neonatal (teste do pezinho).
Na primeira prescrição do RN de mãe diabética,
qual a principal conduta e por que devemos adotá-
la?
Resposta:

Aferição de glicemia capilar com frequência estabelecida.

Qual a frequência da medida da glicemia capilar do
RN de mãe diabética e quais os parâmetros de
diagnóstico para hipoglicemia?
Resposta:
A frequência irá variar de acordo com o grupo de risco que do RN.

Grupo de pacientes GIG, com risco de hiperinsulinismo e filhos de mães Diebéticas:

Com 1h, 3h, 6h, 12h, 18h, 24h, devendo manter monitorização de 6/6h após 24h.

Outros grupos de risco:

Com 1h, 3h, 6h, 12h, devendo manter monitorização de 6/6h até completar 48h de
vida.

Hipoglicemia se:
RN < 48h = menos de 45 ou 50mg/dl
RN > 48h = menos de 60mg/dl
Quais possíveis sintomas e complicações para o
RNMD?
Resposta:

* Macrossomia (peso = ou >4.000g) ou;

* Grande para Idade Gestacional – GIG (percentil >90)
* Hipoglicemia;
* Agitação;
* Podem apresentar tremores;
* Hiperexcitabilidade nos primeiros dias de vida;
* Hipotonia;
* Letargia;
* Sucção débil (inferência no padrão motor oral);
* IC;
* Asfixia;
* Prematuridade
* Hipocalemia, Hipomagnesemia;
* Síndrome do desconforto respoiratório.
Manejo do caso clínico:
Caso clínico

Diagnóstico: DMG (RN sem complicações).

Conduta: Monitoramento, avaliação de

complicações, sintomáticos e manobras não
farmacológicas.
Caso clínico

Prevenção: dieta precoce; leite materno de livre demanda

(primeira hora de vida) + fórmulas lácteas.

OBS.:
Quando não for possível a ingestão VO, fazer soro glicosado a
10%, 2ml/kg em neonatos.

Em casos graves, aplicar glucagon na dose de 0,1&0,2mg/kg IM

ou SC.
Vamos continuar?
Manejo clínico de RN com mães com HIV+
Caso clínico
Genitora usuária de cocaína, etilista, com diagnóstico de HIV desde 2006, G3P2A0, vivos 1,
em uso de antirretrovirais desde o segundo trimestre desta gestação. Pré&natal especializado,
assintomática na gestação, CD4 de 995 células/mm3 e carga viral indetectável próximo do
parto. Recebeu zidovudina intravenosa no periparto.

RN de parto cesáreo com 32 semanas, pesando 1940g, medindo 42 cm e com perímetro

cefálico de 30 cm, Apgar 7/9, foi encaminhada à UTI com desconforto respiratório,
necessitando ventilação mecânica. Permaneceu internado por 32 dias com dois episódios de
sepse confirmadas por hemocultura (Enterobacter e Serratia mascences em momentos
diferentes). Na alta, apresentou episódio de pneumonia, no terceiro mês de vida, além de
candidíase perineal, infecção de vias aéreas superiores, síndrome pertussis e dois episódios de
bronquiolite, necessitando internação em duas ocasiões.

Criança apresentou três cargas virais indetectáveis e um teste anti&HIV não reativo após os 12
meses de idade, recebendo alta do serviço após exclusão da infecção pelo HIV.
 Quais medidas poderiam ser implementadas?
 A quimioprofilaxia no RN quando se inicia?
 Quais medidas no cuidado a criança podem ser
avaliadas?
 O manejo do RN de mãe HIV+ e o acompanhamento
ambulatorial da criança deve considerar quais pontos
na clínica?
Resposta:

Sala de parto e pós&parto imediato:

Realizar o parto empelicado, com a retirada do neonato mantendo as membranas

corioamnióticas íntegras;

Clampear imediatamente o cordão após o nascimento, sem qualquer ordenha;

Imediatamente após o nascimento (ainda na sala de parto), realizar o banho,

preferencialmente com chuveirinho, torneira ou outra fonte de água corrente.
Limpar com compressas macias todo sangue e secreções visíveis no RN. A
compressa deve ser utilizada de forma suave, com cuidado ao limpar as secreções,
para não lesar a pele delicada da criança e evitar uma possível contaminação.
Resposta:

Sala de parto e pós&parto imediato:

Aspirar delicadamente as vias aéreas do RN, evitando traumatismos em mucosas;

Aspirar delicadamente o conteúdo gástrico de líquido amniótico (se necessário)

com sonda oral;

Colocar o RN junto à mãe o mais brevemente possível;

Resposta:

Sala de parto e pós&parto imediato:

Coletar amostra de sangue periférico para realização de CV&HIV;

Iniciar profilaxia antirretroviral conforme classificação de exposição ao HIV

(baixo ou alto risco);

Orientar a não amamentação e inibir a lactação com medicamento (cabergolina).

Orientar a mãe a substituir o leite materno por fórmula láctea até os seis meses
de idade da criança. O aleitamento misto também é contraindicado, acionar
banco de leite credenciado pelo MS (ex., em RN pré&termo ou de baixo peso).
Quimioprofilaxia para o HIV

Fonte: DCCI/SVS/MS (2022). Classificação do risco de exposição ao HIV para criança nascida de
mãe vivendo com HIV.
Caso clínico

Alto Risco Baixo Risco

O esquema profilático do grupo de alto risco Crianças do grupo de baixo risco recebem
de exposição é composto de três profilaxia contendo apenas AZT por 28 dias.
antirretrovirais:
AZT (zidovudina);
3TC (lamivudina); e
RAL (raltegravir) > administrado por 28 dias.
O RAL não pode ser administrado em
crianças com IG de 34 a 37 semanas. Para
essa situação ou outras contraindicações ao
RAL, o esquema será́ composto de AZT e 3TC, composto de AZT e 3TC,
administrado por 28 dias,
concomitantemente com Nevirapina (NVP)
por 14 dias. Crianças com IG abaixo de 34
semanas deverão realizar a profilaxia apenas
com AZT durante 28 dias,
independentemente do risco de exposição ao
HIV.
Caso clínico

Utilização de antirretrovirais na profilaxia de criança exposta conforme a idade gestacional e o

risco de exposição. Fonte: DCCI/SVS/MS.
Caso clínico
Quando a criança não tiver condições de receber o medicamento por VO,
pode ser utilizado o AZT injetável, nas seguintes doses:
RN com 35 semanas de IG ou mais: 3mg/kg/dose, EV, de 12/12h, por
quatro semanas;
RN com 30 a 35 semanas de IG: 1,5 mg/kg/dose, EV, de 12/12h nos
primeiros 14 dias de vida e 2,3 mg/kg/dose, EV, de 12/12h a partir do
15º dia, por quatro semanas;
RN com menos de 30 semanas de IG: 1,5 mg/kg/dose, EV, de 12/12h,
por quatro semanas.
Caso clínico

A alta da maternidade é acompanhada de consulta agendada em

serviço especializado para seguimento de crianças expostas ao
HIV.

Orientar a não amamentação e inibir a lactação com

medicamento (cabergolina);

Orientar a mãe a substituir o leite materno por fórmula láctea até

os seis meses de idade da criança;

Realizar acompanhamento conjunto com a atenção básica.

QUASE LÁ .....
Manejo de RN de mãe com Sífilis
Caso clínico
R.S.C & 28 dias de vida, nascido em 17/05/2020, masculino, pardo, natural e
residente Porto Seguro Entrada no HDLEM em 07/06/2020 transferido da UPA do
Arraial D’Ajuda, mãe levou a criança ao pronto atendimento por “caroços na pele”.
A mãe é casada, tem boas condições de moradia e higiene, primeiro filho e sem
nenhum outro dado epidemiológico ou fator de risco identificado. Não fez pré&natal,
mas apresentava VDRL e sorologia para HIV negativos feitos em 24/03/2020.
Relata que não apresentou nenhuma alteração durante a gestação e que na
maternidade não foi solicitado nenhum exame de sangue devido a pandemia da
COVID19.
A criança nasceu de parto normal, a termo, com peso de 3100g medindo 49 cm.
Recebeu alta 24 horas após o parto, sem complicações e em aleitamento materno
exclusivo.
Caso clínico
Após alguns dias surgiram lesões pápulo&vesiculosas no tórax e abdome
quando já não mobilizava o membro superior e inferior esquerdos
(Pseudoparalisia de Parrot), criança chorosa à manipulação.
Ao exame a criança não sustentava a cabeça, não apresentava rigidez de nuca,
reflexo de Moro estava abolido, com a preensão palmar débil à esquerda,
reflexo de sucção presente. Estava hipocorado ++/+++, hidratado, acianótico,
anictérico, pupilas fotorreagentes, fontanela anterior normotensa, febril
(39,3ºC), taquicárdico, sem gânglios palpáveis. Exame físico dos sistemas
cardiovascular e respiratório normais. Abdome flácido, com peristalse,
indolor, apresentava hepatoesplenomegalia. Otoscopia, oftalmoscopia e
ecocardiograma normais, cavidade oral com monilíase.

Os exames mostraram TORCH positivo para herpes, VDRL positivo na

criança (1:512) e na mãe (1:64), sorologias para HIV e hemoculturas
negativas.
Caso clínico
O VDRL estava positivo no líquor.
Diagnosticado sífilis, foi iniciado tratamento com penicilina cristalina
150.000 U/kg/dia divididos em 4 tomadas por 14 dias, hemotransfusão de
concentrado de hemácias 15 ml/kg, nistatina oral + sintomáticos.

Posteriormente as lesões cutâneas foram diagnosticadas pela Dermatologia

como sendo escabiose e tratadas com benzoato de benzila. A criança recebeu
alta após 15 dias em ótimo estado geral para acompanhamento ambulatorial e
zoneamento de risco para parceiros da genitora.
Caso clínico

Criança com Sífilis Congênita precoce/tardia?

Criança Exposta a Sífilis?
Explique as diferenças.
Caso clínico

Diagnóstico: Sífilis Congênita precoce.

Caso clínico

Benzilpenicilina benzatina Início do

tratamento até 30 dias antes do parto;

Esquema terapêutico de acordo com o estágio

da infecção;

Intervalo recomendado entre as doses;

Caso clínico

A diminuição da titulação em 02 diluições em 03

meses e 04 diluições em 06 meses pode não ser
obtida durante a gestação ou…

a Redução da titulação em duas diluições no

intervalo de 06 meses, sífilis primária, secundária e
sífilis latente recente ou…

12 meses, sífilis tardia, após tratamento adequado.

Caso clínico

RN nascidos de mãe com diagnóstico de sífilis durante a

gestação, independente do histórico de não tratamento materno,
deverão realizar teste não treponêmicos periféricos.

o tratamento adequado ou não, pode ocorrer reinfecção, sempre

deve ser solicitado, por isso a importância do acompanhamento
ambulatorial.
Caso clínico

Quais as manifestações precoces e tardias na

sífilis?
Caso clínico

Manifestações clínicas na criança

Manifestações precoces < 02 anos Manifestações tardias > 02 ano

Hepatomegalia; Nariz em sela;
Esplenomegalia; Fronte olímpica;
linfadenomegalia generalizada; Atrofia óptica;
Rinite sifilítica; Perda auditiva;
Exantema maculopapular; Dentes de Hutchinson;
Pênfigo sifilítico; Fissuras periorais e perinasais;
Pseudoparalisia de Parrot; Anormalidades Comprometimento intelectual;
radiográficas de ossos longos (rádio, ulna, Tíbia em sabre.
úmero, tíbia, fêmur e fíbula).

60% a 90% dos RN vivos com sífilis congênita são assintomáticos.

Caso clínico

RN com sífilis congênita, o que fazer?

Caso clínico

Notificar!
• Investigação completa a partir da realização de exames complementares, laboratoriais e de
imagem. Hemograma, VDRL, transaminases, bilirrubina total e direta, líquor (LCR)
descartar/diagnosticar neurosifilis;
• Radiografia de ossos longos, radiografia de tórax.
• Tratamento: Benzilpenicilina procaína 50.000 UI/kg, IM, uma vez ao dia, por 10 dias OU
Benzilpenicilina potássica (cristalina) 50.000 UI/kg, IV, de 12/12h (crianças com menos de
1 semana de vida) e de 8/8h (crianças com mais de 1 semana de vida), por 10 dias.
• Para Neurosífilis usar a cristalina com obrigatória internação hospitalar durante 10 dias.
• Acompanhamento até completar os 2 anos:
• Consultas com 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade (com exames de titulação ou critério
clínico) Interromper o seguimento laboratorial após testes não reagentes consecutivos ou
queda do título em duas diluições.
Caso clínico

E o RN exposto a sífilis, qual a conduta?

Caso clínico

1. Realizar Teste não treponêmicos;

2. Não reagente ou reagente com titulação menor, igual ou até uma diluição
maior que o materno baixo risco de Sífilis Congênita;
3. Se não reagente acompanhar fazendo titulações;
4. Realizar com 1, 3 e 6 meses de idade. Interromper o seguimento
laboratorial após dois testes não reagentes consecutivos ou queda do
título em duas diluições;
5. Espera&se que os testes não treponêmicos declinem aos 3 meses de idade,
devendo ser não reagentes aos 6 meses nos casos em que a criança não
tiver sido infectada;
6. Se não houver esse declínio do teste não treponêmico, a criança deverá
ser investigada para Sífilis Congênita.
Fluxograma para avaliação e manejo na maternidade das crianças nascidas de mães com diagnóstico de sífilis na gestação atual ou no
momento do parto.
Referências
BURNS, Dennis Alexander Rabelo et al. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. Barueri,
SP, 2022, 5º ed.

BRASIL. Secretaria de Vigilância em Saúde: Departamento de doenças de condições crônicas e infecções

sexualmente transmissíveis. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão
vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. 2022.

FREITAS, FLS et al.. Protocolo Brasileiro para Infecções Sexualmente Transmissíveis 2020: sífilis
adquirida. Epidemiologia e Serviços de Saúde , v. 30, n. spe1, pág. e2020616, 2021.

GASPAR, PC et al.. Protocolo Brasileiro para Infecções Sexualmente Transmissíveis 2020: testes
diagnósticos para sífilis. Epidemiologia e Serviços de Saúde , v. 30, n. spe1, pág. e2020630, 2021.

GOMES, MTB; YAMAMOTO, RC DE C.; OLIVEIRA, TR DE S.. Prontidão para via oral, aleitamento
materno e diabetes mellitus gestacional: estudo caso&controle. Audiologia & Pesquisa em Comunicação , v.
28, p. e2721, 2023.

MARCDANTE KJ et al. Nelson Essentials of Pediatrics. 9ª ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2023

SILVA LR et al. Tratado de Pediatria Sociedade Brasileira de Pediatria. 5ª ed. Barueri, SP: Manole, 2022.
CUIDAR É PRECISO!

&

OBRIGADO PELA ATENÇÃO.