COVID-19 NA GESTAÇÃO

• RECOMENDAÇÕES PARA ASSISTÊNCIA À GESTANTE E `A PUÉRPERA – COVID-19

GRAZIELA LEAL CARDOSO

R2 de Ginecologia e Obstetrícia da Rede de Assistência à Saúde Metropolitana de Sarandi/PR
CORONAVÍRUS: O QUE SE SABE
Os coronavírus causam doenças que variam em
gravidade: do resfriado comum à graves doenças
respiratórias e morte.

Os dados sugerem um período de incubação de

aproximadamente 5 dias (intervalo de 2-14 dias).

A idade média dos pacientes hospitalizados é de 49

a 56 anos, com 30-50% dos pacientesapresentando
alguma outra doença de base.

Os homens foram mais frequentes entre casos

hospitalizados (54-73%).

AJOG, 2020; CDC, 2020.

Manifestações frequentes incluem
•

•
febre (83-100%)
•
tosse (59-82%)
• mialgia (11-35%)
•
dor de cabeça (7-8%)
• Diarréia (2-10%).
•
Pode incluir achados no raio-x do tórax, linfopenia, leucopenia e trombocitopenia.
•
A Síndrome Respiratória Aguda se desenvolve em 17-29% dos pacientes hospitalizados.
• Taxa geral de mortalidade: aproximadamente 1% (taxa pode estar superestimada).
GESTANT Estudos recentes apontaram que a evolução clínica
•

da COVID-19 não parece ser pior nas mulheres

antes, durante ou após o parto
ES TEM •
Uma revisão sistemática dos resultados da
assistência a gestantes com COVID-19 mostrou que
MAIS a idade gestacional média no momento do
nascimento era de 36,5 semanas, com taxa de

RISCO? prematuridade elevada de 39% e um índice de

cesariana de 96%.

https://mooc.campusvirtual.fiocruz.br/rea/coronavirus/modulo3/aula6.html
Gestantes são grupo de risco para COVID

CDC, NOV 2020.

https://observatorioobstetrico.shinyapps.io/covid_gesta_puerp_br/
 https://observatorioobstetrico.shinyapps.io/covid_gesta_puerp_br/

Situação no
Brasil JULHO, 2021
•UTI

https://observatorioobstetrico.shinyapps.io/covid_gesta_puerp_br/
ESTADO PARANA
N. CASOS 973
OBITOS 112
UTI 29,61%
INTUBACAO 14,93%
% OBITO 12,77%
% OBITO NA UTI 37,76%

https://observatorioobstetrico.shinyapps.io/covid_gesta_puerp_br/
MARINGA/ PR
N. CASOS 43
N. OBITOS 5
% UTI 25,64%
% OBITO 12,82%

SARANDI/ PR
N. CASOS 20
N. OBITOS 4
% UTI 41,18%
% OBITO 22,22%

https://observatorioobstetrico.shinyapps.io/covid_gesta_puerp_br/
ÓBITOS DE GESTANTES E PUÉRPERAS
•
Óbitos/semana em 2020: 10,13 (456/45)
•
Óbitos/semana em 2021: 33,8 (575/17 óbitos)
•
Aumento de 234% na média semanal

•
Na população em geral:
•
Aumento de 97% na média semanal
Implicações de COVID-19 para Recém-Nascidos

•No estudo de Zhu et al., com 9 gestações e 10 bebês (uma gestação de gêmeos), o início
dos sintomas foram relatados:
• 1-6 dias antes do parto em 4 mulheres
• no dia do parto em 2 mulheres
• 1-3 dias após o parto em 3 mulheres
•A apresentação do COVID-19 foi semelhante à observada em pacientes não grávidas.
•Entre as nove gestações, sofrimento fetal intra-uterino foi observado em 6 mulheres, 7
foram partos cesárea e 6 bebês nasceram prematuros.
ZHU ET AL., 2020
Transmissão materno-fetal:
•
A transmissão vertical pode ocorrer por via transplacentária, durante o parto e durante a amamentação.
•
A capacidade de transmissão do SARS-CoV-2 pelo sangue ainda é incerta.
•
Foi descrita viremia transitória e com baixa carga viral em 1% dos pacientes sintomáticos, sugerindo que a via placentária de
•
transmissão viral seja provável, mas não frequente (Wiersinga et al. 2020).
•
O aleitamento materno tem sido muito discutido, pois fragmentos de
•
RNA viral foram encontrados por RT-qPCR em algumas amostras de leite de
•
mulheres infectadas pelo SARS-CoV-2, mas na etapa de isolamento do vírus
•
no leite, não foram encontrados vírus viáveis competentes para replicação e
•
capazes de causar infecção.
•
A OMS entende que os benefícios do aleitamento materno superam
•
largamente o baixo risco da transmissão vertical.
 Todos os pacientes, incluindo mulheres grávidas, devem ser avaliados
quanto a febre, sinais e sintomas de uma infecção respiratória.

Medidas de
Durante as consultas de pré-natal as mulheres devem ser orientadas
sobre o que fazer se apresentarem sintomas respiratórios.

Os pacientes com sintomas respiratórios devem ser separados de outros

Controle de
pacientes em espera e uma máscara facial deve ser utilizada.

Pacientes sob investigação devem ser imediatamente colocados em

isolamento e a máscara facial do paciente pode ser removida.

Infecção Os profissionais de saúde devem seguir precauções padrão: de contato e

ar.

Os casos sob suspeita e investigação devem ser notificados

imediatamente.
O que é diferente na
gestação
Modificações Fisiológicas
Gravídicas

ZUGAIB, Obstetrícia. 4ªed. 2020.

Gasometria arterial em Gestantes
Vitalidade Fetal

•Bathia et al. Acute respiratory failure and mechanical

ventilation in preagnant patient. A narrative review of
literature, 2020.

Bathia et al., Acute respiratory failure and mechanical ventilation in preagnant patient;
A narrative review of literature, 2020.
Dímero D
 1. Desconforto respiratório caracterizado por:

- uso de musculatura acessória, tiragem intercostal,

batimento de asa de nariz

Critérios
para -Taquipneia: FR>24 ipm

Internação -Sat O2 <95% em aa (cuidado com vitalidade fetal)

2. Intercorrências clínicas e obstétricas com sintomas gripais

(mesmo que leves).
Admissão
●
Verificar rotina de pré-natal;
●
Exames iniciais de avaliação do COVID:

–Hemograma/ PCR/ Ureia/ Creatinina;

–Na, K, TGO, TGP, Bilirrubinas totais e frações;
–Dímero D
–DHL, CPK, Troponina;
–Perfil tireoidiano, HbA1c*
–Obs: se paciente cardiopata: BNP + ECG
–Repetir exames se alterados ou piora da paciente.
 Diagnóstico de COVID-19
•Se PCR negativo ou desconhecido:
Colher swab (ideal 3º ao 7º dia de
Admissã sintomas) imediatamente;
•Seapós 10º dia: colher sorologia
o para COVID e PCR
•Se antes do 3º dia (programar
coleta do PCR e colocar data da
coleta na evolução)
Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para a assistência à Gestante e Puérpera frente à Pandemia de COVID-19.
Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para a assistência à Gestante e Puérpera frente à Pandemia de COVID-19.
 Pneumonia: 17,4% (Allotey et al. Clinical
Manifestations, Risk factors and perinatal outcomes
of coronavirus disease 2019 in preagnancy.)

Antibioticoterapia
HC-USP: (abril a outubro 2020)
– 27/60 (45%) em pacientes com
uso de O2.
 • Dexametasona 6mg ao dia
•
Atenção
•Se paciente DMG:

Corticóid a) Dieta – iniciar NPH 0,3UI/Kg +

e
perfil glicêmico completo
b) Insulina – aumentar dose em 30%
•GTT:após 7 dias de interrupção da
medicação
 •
Se não há indicação materna do uso de corticóide (sem
uso de O2) e necessita de maturação fetal: Betametasona
(se possível após 7º dia de sintomas).
Maturação •
Se pcte com suporte de O2 e necessidade de maturação
Pulmonar fetal pulmonar: Dexametasona 6mg EV 12/12h por 48h e
depois mudar para Metilprednisolona ou manter
Dexametasona.
•
Se pcte já em uso de Metilprednisolona:
•
a) parar metilprednisolona;
• b)trocar para dexametasona 6mg EV de 12/12h por 48h
•
c)Após, retornar para Metilprednisolona
 •
Sem melhora da Sat O2 mesmo com oferta (Sat O2<95% com
5L/min);
•
Esforço ventilatório apesar da oferta de O2;
Critério internação •
Relação pO2/FiO2<200;

em UTI Hipotensão arterial;

•

•
Alteração de perfusão periférica (tec);
•
Alteração do nível de consciência;
•
Oligúria
 Na Admissão:
•USG: confirmação de IG, peso, percentil, morfológico (incluir
ECO fetal se arritmia cardíaca fetal);
•PBF (com cardiotocografia, ILA e maior bolsão);
•Dopplervelocimetria de AU (atenção para doenças maternas
que cursam para insuficiência placentária);

Avaliação Evolução Diária:

•PBF (com cardiotocografia, ILA e maior bolsão) diário se
paciente em suporte de O2. Se não, seguir rotina de vitalidade

Fetal do serviço.

•Atenção:

•1.se paciente com queda na Sat O2, instalar cardiotocografia até

normalização da saturação.
•2. Se ILA diminuído, aumentar oferta de líquidos VO ou BH
Alteração de Cardiotocografia
 •
Balanço hídrico negativo;
Oligoâmnio •
Considerar FR elevada, cansaço e perda de água
pela respiração materna.
 •
A posição prona deve ser indicada em situações
em que há dificuldade de manter a oxigenação de
gestantes > 95% ou de puérperas > 92% (Tolcher,
McKinney et al., 2020).
•
A pronação pode ser feita com gestantes e
puérperas acordadas que necessitem de
Pronação suplementação de oxigênio (máscara de Venturi,
máscara não reinalante ou cateter de alto fluxo) ou
sedadas em IOT com relação PaO2/FiO2 < 150.
•
Acordada, a mudança de posição deverá ocorrer
em intervalos de 30 minutos a duas horas.Se
sedadas e em IOT poderão ficar pronadas por 16 a
21 horas. Pronar até 32 semanas;
•
Para pronação de puérperas é necessário que se
considere como contraindicação relativa o
intervalo de tempo entre a cesárea e pronação
inferior a 24 horas.
•
Nesses casos, caso a pronação seja necessária,
deve-se estar atento ao risco de sangramento.
 • Realização da avaliação completa da
vitalidade fetal;
•
1. Pronar
• 2. Despronar

Pronação •

•
3.Avaliar Vitalidade Fetal
Cardiotocografia, avaliação LA, avaliação
doppler
• Se SF ou ILA<5 não pronar, indicar
resolução ou considerar risco de OF para
benefício materno.
Local do Parto •
O transporte piora as condições
maternas?
Centro obstétrico x •
Considerar parto em UTI sempre que
UTI for realizar IOT em paciente crítica.
 •
Realizar avaliação completa da vitalidade
Fetal
Parto na •
Manter cardiotocografia durante IOT

UTI
Checklist na Alta
Ajuste da Anticoagulação Profilática pelo Peso
 A decisão de parto no ambiente de Covid-19 de
infecção grave é desafiadora.

Momento e O aumento do consumo de oxigênio, a

capacidade residual funcional reduzida da
via de gravidez e as alterações inflamatórias predispõem
à deterioração rápida do status materno e fetal.
parto Por isso deve-se levar em consideração a idade
gestacional e o estado materno e fetal (Poon et
al. 2020).

Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para a assistência à Gestante e Puérpera frente à Pandemia de COVID-19.
 Importante estabilizar a mãe antes do parto por indicações
fetais. Prioridade é a MÃE.

Nas pacientes com função cardiopulmonar comprometida

que requerem intubação, o parto pré-termo pode ser
considerado, avaliando os riscos e os benefícios da
continuação da gravidez.
Quanto às alterações maternas, é muito difícil definir os
parâmetros que indicariam resolução.

Cada caso deverá ser analisado juntamente com a equipe da

UTI sobre condição ventilatória materna tendo em vista a
idade gestacional e a possibilidade de evolução materna.

Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para a assistência à Gestante e Puérpera frente à Pandemia de COVID-19.
Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para a assistência à Gestante e Puérpera frente à Pandemia de COVID-19.
•
A Covid-19 não é indicação para alterar a
via de parto. O parto cesáreo será
realizado por indicações obstétricas
padrão, que podem incluir
descompensação aguda da mãe com
Covid-19 ou indicações fetais (ACOG,
2020).
•
A observação da prática assistencial é que
a cesárea pode piorar a condição materna,
portanto, deve-se priorizar todas as
tentativas clínicas antes de indicá-la.
●
Mortalidade no ICHC de 10,5% (2020) para 2,9% (2021).
●
MAIOR MUDANÇA:
●
EVITAR AO MÁXIMO O PARTO DURANTE A
FASE AGUDA DA DOENÇA EM CASOS LEVES,
MODERADOS OU GRAVES!!!
Vacinação
•A Anvisa e o Programa Nacional de Imunizações (PNI) orientaram
interromper temporariamente o uso da vacina AstraZeneca-
Oxford/Fiocruz contra o SARS-CoV-2 em gestantes e puérperas.
•Nenhuma das vacinas em uso atualmente, tanto no Brasil como no
mundo, incluiu gestantes nos estudos de fase 3;
•As vacinas (Coronavac®) e Pfizer/BioNTech (Comirnaty®),
disponibilizadas para as gestantes no Brasil, são de categoria B (nos
estudos realizados em animais não foram observados efeitos
teratogênicos);
•A vacina Coronavac©, de vírus inativado, é produzida com
tecnologia semelhante às atualmente ofertadas para gestantes no
calendário para esse grupo no PNI;
•A vacina Comirnaty® utiliza uma plataforma inovadora, de RNA
mensageiro. Nos EUA, onde foi recomendada para gestantes de
risco, os dados de monitoramento publicados até o momento,
demonstram segurança de seu uso nessa condição, confirmada por
recentes publicações.

febrasgo.org.br/pt/noticias/item/1274-vacinacao-contra-a-covid-19-em-gestantes-e-puerperas
/wp-content/uploads/2021/05/Manual-Recomendacoes-Assistencia-Gestante-Puerpera-Pandemia-Covid-19.pdf