Stéfane Coutinho Cesta

Ginecologia e Obstetrícia
• Redução importante da mortalidade infantil no Brasil nas últimas décadas

• Mantém-se elevada a incidência de sífilis congênita, assim como da hipertensão

arterial sistêmica, que é a causa mais frequente de morbimortalidade materna e
perinatal no Brasil.

Os princípios da Rede Cegonha são:

1-Humanização do parto e do nascimento

2- Organização dos serviços de saúde enquanto uma rede de atenção à saúde
(RAS);
3- Acolhimento da gestante e do bebê, com classificação de risco em todos os
pontos de atenção;
4- Vinculação da gestante à maternidade;
5- Gestante não peregrina;
6- Realização de exames de rotina com resultados em tempo oportuno
Em qualquer fase do período gestacional a grávida
poderá ser tratada pelo cirurgião dentista.
* Prevenção, profilaxia, restauração simples - UBS
* Outras condições podem sem encaminhadas ao
Centro de Especialidades Odontológicas (CEO)

Doenças bucais associam-se a complicações

perinatais: Parto prematuro, Rotura prematura de
membranas.

BRASIL, 2012
O modelo de acompanhamento
de pré-natal de baixo risco por
médicos generalistas deve ser
oferecido para as gestantes.

BRASIL,2012
A gestante deverá receber as orientações necessárias referentes ao
acompanhamento de pré-natal: sequência de consultas, visitas
domiciliares e grupos educativos. Deverão ser fornecidos:

• O Cartão da Gestante
• O calendário de vacinas e suas orientações
• Solicitação de exames de rotina
• As orientações sobre a participação de grupos
atividades educativas

BRASIL,2012
• O total de consultas deverá ser de, no mínimo 6, com o acompanhamento
intercalado entre Médico e Enfermeiro. As consultas devem ser realizadas conforme
o seguinte cronograma.

Até 28 semanas – mensalmente

Da 28ª até a 36ª semana –
quinzenalmente
Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente

• Parto preferível com 41 semanas: Encaminhar a gestante para maternidade com

40 semanas.
• Estudos clínicos randomizados demonstram que a conduta de induzir o trabalho
de parto em todas as gestantes com 41 semanas de gravidez é preferível à
avaliação seriada do bem-estar fetal, pois se observou menor risco de morte
neonatal e perinatal.

BRASIL,2012
• Para a realização das consultas de pré-natal devem ser realizados:
I. Anamnese com todos os componentes da história clínica da gestante;
II. Exame físico geral e específico;
III. Prescrição de medicamentos (ácido fólico e sulfato ferroso);
IV. Solicitação dos exames complementares;
V. Condutas gerais.

BRASIL,2012
Na primeira consulta, deve-se pesquisar os aspectos socioepidemiológicos,
os antecedentes familiares, os antecedentes pessoais gerais, ginecológicos
e obstétricos, além da situação da gravidez atual.

As anotações deverão ser realizadas

tanto no prontuário da unidade quanto no
Cartão da Gestante.

BRASIL,2012
BRASIL,2016
 Ganho de peso:

Baixo peso 12,5 a 18Kg

Sobrepeso 11,5 e 16,0kg
Obesas 7kg
A estimativa da IG depende da data da última menstruação (DUM), que
corresponde ao primeiro dia de sangramento do último ciclo menstrual.

I. Quando a DUM é conhecida e certa:

Conte o número de dias do intervalo entre a DUM até a data da consulta,

dividindo o total por 7 (resultado em semanas).

DUM: 23/02/2017

Data da consulta atual: 25/06/2017

Intervalo dos dias entre a DUM e a data da
consulta atual: 122/ 7 = 17,4 (17 semanas e 4 dias)

BRASIL, 2012
II. Quando a data e o período da última menstruação não são conhecidos,
a IG será inicialmente determinadas por aproximação, basicamente pela
altura uterina (a partir de 12 semanas) e a data de início dos movimentos fetais
(entre 18 e 20 semanas).

III. Quando não for possível determinar clinicamente a IG, solicite o mais
precocemente possível a ultrassonografia obstétrica.

BRASIL,2012
• Calcula-se a DPP levando-se em consideração a duração
média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas, a
partir da DUM).

• Consiste em somar sete dias ao primeiro dia da última

menstruação e subtrair três meses (nos meses de Abril a
Dezembro) ou somar nove meses (nos meses de Janeiro a
Março).

BRASIL,2012
Meses 01 a 03: +9 Meses 04 a 12: - 3

BRASIL,2012
• Paridade
Idade de cada filho;
Idade gestacional de nascimento;
Qual tipo de parto;
Doenças apresentadas na gestação;
Peso do RN.

• Comorbidades e Cirurgias prévias

• Uso regular de medicação

• Hábitos: Tabagismo, Etilismo, Uso de drogas. Sedentarismo.

BRASIL,2016
BRASIL,2016
BRASIL,2012
DTPa - Tríplice Bacteriana Acelular
D T Pa
Constituição Toxóide diftérico Toxóide tetânico Toxóide pertussis
Doença Difteria: Doença Tétano: Doença Coqueluche:
bacteriana grave. bacterina rara. Doença grave
Causa infecção e Quadro grave de responsável or
placas em hipertonia e grande mortalidade
orofaringe. Toxina espasmos em lactentes.
pode atingir musculares Infecção do trato
miocárdio, nervos podendo levar a respiratório, acesso
periféricos e outros óbito. Ocorre após de tosse e queda do
tecidos. ferimentos estado geral,
profundos, ou por
contaminação do
coto umbilical (mães
não imunizadas)
DTPa -Tríplice Bacteriana Acelular
• Proteçao Tétano neonatal e Coqueluche no recém-nascido.
• Importância: No Brasil, em 2014, mais de 50 crianças menores de 6 meses de
idade morreram por coqueluche.
• Infecção pela mãe em 40% casos. Adulto pode resultar em 17 casos
novos
• Antes dos 6 meses de idade não completaram seu esquema de
vacinação
• Objetivo: diminuir a transmissão da mãe para o recém-nascido após o parto e a
proteção relativa do recém-nascido através dos anticorpos maternos
• Indicação: gestante com idade gestacional acima de 20 semanas
(preferencialmente entre 27 e 36 semanas)

FEBRASGO, 2017
DTPa

É preciso reforçar que:

1. Se a gestante já tem seu esquema de vacinação contra tétano completo

(3 doses prévias), ela precisa tomar apenas a dTpa > 20 sem.

2. Se a gestante não tem ou não sabe se o esquema de tétano está

completo, ela deve ser vacinada com 2 doses da dT e 1 dose da dTpa (sendo
esta, entre 20 e 36 semanas). O intervalo entre as doses deve ser entre
30 e 60 dias.

FEBRASGO, 2017
 INFLUENZA

• Resfriado na gestação e puerpério evolução para formas

clínicas graves.

• Proteção mãe e lactente

• Indicação: Gestantes (qualquer idade gestacional) e

puérperas até 45 dias.

• Alérgicos a ovo – Atenção

FEBRASGO,2017
 VACINA HEPATITE B

• Caso nunca tenha vacinado: Fornecer esquema completo: 3 doses

(0-1-6 meses). Preferencialmente durante o segundo ou terceiro
trimestre.

• Esquema vacinal incompleto: Completar as doses durante a

gestação, não sendo necessário tomar novamente a(s) dose(s)
recebidas.

FEBRASGO, 2017
1ª CONSULTA

• Hemograma
• Tipagem sanguínea e fator Rh
• Coombs indireto - se Rh negativo
• Glicemia de jejum
• Teste rápido de triagem para sífilis e Teste rápido
diagnóstico anti-HIV
• VDRL
• Anti-HIV
• Sorologia para hepatite - HbsAg
• Toxoplasmose IgG e IgM
• Urina I e Urocultura
• Ultrassonografia obstétrica
• Citopatológico do colo do útero: Avaliar/ Vinculo frágil:
Coletar
• Bacterioscopia Secrecao vaginal – se houver indicacao
• Eletroforese de hemoglobina - se houver indicação
• Parasitológico de fezes: se houver indicação BRASIL, 2012
Hemograma
Hb > 11 – normal
• Suplementação de Ferro a partir 20 semanas
• 01 cp de Sulfato ferroso (200mg)- 40 mg de ferro elementar

Hb 8-11 – anemia leve a moderada

• Solicitar perfil do ferro, eletroforese de Hb e parasitológico de fezes
(tratar as parasitoses presentes)
• Tratar a anemia com 120 a 240 mg de ferro elementar (02 cp antes do
almoço e 02 cp antes do jantar)
• Repetir exame entre 30 e 60 dias

Hb < 8 – anemia grave

• Encaminhar a gestante ao Pré natal de Alto risco

Piracicaba: Sulfato ferroso 300 mg - 60 mg de ferro elementar

BRASIL,2016
Tipagem sanguínea e fator Rh

Gestante Rh negativo e pai desconhecido ou Rh +: Coombs indireto

• Coombs indireto +: Referenciar ao Pré-natal de alto risco
• Coombs indireto negativo. Repetir mensal a partir de 24 semanas

Imunoglobulina anti-D 300 mcg IM:

• Após abortamento, gravidez ectópica, gestação molar, sangramento

obstétrico ou procedimento invasivo.
• Pós parto se RN Rh + e Coombs indireto negativo

** Entre 28º e 34º semana de gestação: Rh negativo, parceiro Rh + e

coombs indireto negativo- Manual Técnico Gestação de Alto Risco - 2012

BRASIL, 2016
Glicemia de jejum

Glicemia > 92 - Repetir a glicemia de jejum e realizar orientação de dieta.

Se confirmação:
• Encaminhar ao pré natal de alto risco e a nutricionista
• Reforçar orientação da dieta.
• Glicemia de 5 períodos: jejum, 2h após o cafe da manha, 2h apos o almoço,
2h após o jantar e 3h.
• Solicitar retorno em 14 dias
• Avaliar dextros: Jejum : até 95 Pós prandial 2h: até 120
HAPO,2008

CONCEITOS

Diabetes Gestacional: Glicemia Jejum entre 92-125 mg/dl

Overt Diabetes: Glicemia > 126 mg/dl, Glicemia ocasional > 200 mg/dl
Controle Glicêmico em Unidade Básica de Saúde

Nome: 95 120 120 120 mg/dl

JEJUM 2H APÓS 2H APÓS O 2H APÓS O

CAFÉ DA ALMOÇO JANTAR
MANHÃ
100 119 132 -
98 130 120 110
86 120 110 -

Foram 10 medidas - 4 medidas alteradas

10 medidas -------- 100%

4 medidas -------- X
X= 40%
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018
Sorologia Hepatite B
• HBsAg não reagente: normal
• HBsAg reagente: Encaminhar ao CEDIC

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018

Toxoplasmose
• IgG e IgM não reagentes: suscetível – Orientar medidas de prevenção e repetir
sorologia.

 Repetição do exame
1º e 3º trimestre: Protocolos de Atenção Básica - 2016
A cada 2 ou 3 meses: Manual Técnico Gestação de Alto Risco- 2010.
Mensal: Febrasgo, 2017.

• IgG + e IgM negativo: Doença prévia - Não repetir o exame

• IgG negativo e IgM +: Doença recente ou falso positivo IgM.

 Iniciar tratamento com Espiramicina 500 mg 02 cp 8/8h e repetir exame em 3 sem.
• Se IgG resultado positivo – Soroconversão - Infecção materna aguda
Notificação - SINAN
• Se IgG resultado negativo- Falso + IgM – Suspender Espiramicina,
Prevenção primária e Repetir sorologia

BRASIL,2016
Toxoplasmose
IgG + e IgM +: Gestante potencialmente infectada- Iniciar Espiracimicina e Solicitar
Avidez IgG.

• Se < 16 semanas – Solicitar Avidez

Avidez Baixa- Infecção Aguda. Notificação - SINAN
Avidez Alta – Infecção Crônica. Suspender Espiramicina. Seguimento habitual

• Se > 16 semanas – Lembrar: Avidez baixa ou alta - Infecção não pode ser
descartada- Pesquisa de Infecção fetal atraves do PCR do líquido amniótico.
Se PCR negativo: Manter Espiramicna e realizar Ultra-som mensal
Se PCR positivo- Infecção Fetal -- Esquema tríplice >18 semanas.
Notificação - SINAN

 Se > 30 semanas – Iniciar diretamente com Esquema tríplice

Avidez baixa <30

Avidez alta > 60
Avidez 30-60: Indeterminada. Considerar baixa
BRASIL,2016
Terapêutica
• Espiramicina 500 mg, 2 comprimidos de 8 em 8 horas (nome comercial:
Rovamicina®). Trocar para esquema tríplice a partir de 18 semanas.

** Espiramicina = Rovamicina Comprimido de 1,5 mu = 500 mg

• Esquema tríplice: Pirimetamina 25 mg 12/12h; Sulfadiazina 500 mg, 3 cp 12/12 h;

Ácido Folínico 10 mg/dia (Dose preconizada Ministério da Saúde, 2016)
• Até que o resultado de PCR estiver disponível
• Iniciar após 18 semanas

Espiramicina: bem tolerada

Monitorização laboratorial: não é necessária

Pirimetamina é um antagonista do ácido fólico. Pode causar supressão

medular com anemia, leucopenia e trombocitopenia. Pode ocasionar náusea e
vômitos.
Monitorização laboratorial: Hemograma quinzenal
Exemplo:

Na terceira consulta de pré-natal no dia 14/05/2019 gestante com 18 semanas

vem com resultado de Toxo IgG + e IgM positivo com Avidez Toxo 0,58.
Data do exame: 04/04/2019

14/05/2019 - 18 semanas
04/04/2019 - 12 sem e 2 dias - com alta avidez – Infecção Prévia
 Urina I
• Leucocitúria: Realizar Urocultura. Caso não estiver disponível tratar
empiricamente.
• Cilindrúria, hematúria sem ITU – Repetir exame.
• Proteinúria: “Traços”: repetir em 15 dias Traços e hipertensão/edema:
Encaminhar ao Pré natal de alto risco; Maciça: Encaminhar ao Pré
natal de alto risco

Urocultura

• <100.0000 UFC: negativa

• >100.000 UFC
• Bacteriúria Assintomatica: Tratamento
• Infeccao urinaria baixa: Tratamento
• Infeccao urinaria alta: Referenciar ao Hospital imediatamente.

BRASIL, 2016
 Parasitológico de fezes

• O diagnostico e tratamento deveriam ser realizados antes da gestação

• Solicitar se anemia presente ou outras manifestações sugestivas
• Tratamento só deve ser realizado de parasitose maciça ou quadro
clínico exuberante.

BRASIL,2016
Ultra-som Obstétrico

 1º Trimestre: Datação da idade gestacional e diagnostico de gestação múltipla

11-13 semanas - Us Obstétrico Morfológico 1º trimestre

• 2º Trimestre - Avaliação Morfologia Fetal

Entre 22 – 24 semanas

• 3º Trimestre: Avaliação da vitalidade fetal

BRASIL,2016
•Margem de erro
da idade gestacional no exame de US.
1º trimestre: 5 a 7 dias
2º trimestre: pode chegar a 15 dias.
• Peso/altura e cálculo IMC. Avaliar ganho de peso.
• Inspeção de pele e mucosas
• Palpação da tireóide
• Ausculta cardiopulmonar
• Avaliação dos membros inferiores
• Medida da Pressão arterial- Repetir medida ou controle se necessário
• Pesquisa de edema

BRASIL,2012
• Palpação obstétrica
• Medida e avaliação da altura uterina
• Ausculta dos batimentos cardiofetais
• Registro dos movimentos fetais
• Exame clínico das mamas
• Exame ginecológico: Inspeção dos genitais externos, exame especular,
coleta de material para colpocitopatológico e toque vaginal.

BRASIL,2012
Manobras de Leopold

• 1º tempo: Delimite o fundo do útero com a borda de ambas as mãos e reconheça a

parte fetal que a ocupa;
• 2º tempo: Deslize as mãos do fundo uterino procurando sentir o dorso e as pequenas
partes do feto;
• 3º tempo: Exploração a mobilidade do polo que se apresenta em relação ao estreito
superior pélvico;
• 4º tempo: Exploração da escava: Situação longitudinal (cefálico, pélvico) ou situação
transversal (córmico).
• Medida e avaliação da altura uterina
- a partir de 12 semanas
• Ausculta dos batimentos cardíacos fetais
- a partir de 12-14 semanas com o Sonar
Doppler
• Registro dos movimentos fetais
- a partir de 18 semanas

BRASIL,2012
I. Posicione a gestante em decúbito dorsal, com abdome descoberto;
II. Delimite a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino;
III. Fixe a extremidade inicial (0cm) da fita métrica na borda superior da
sínfise púbica com uma das mãos, passando-o entre os dedos
indicador e médio;
IV. Deslize a fita métrica entre os dedos indicador
e médio da outra mão até alcançar o fundo do útero;
V. Proceda à leitura e anote a medida (em centímetros)
na ficha e no cartão e marque o ponto na curva da altura uterina.

BRASIL, 2012
Objetivo:

 Visa o acompanhamento do crescimento fetal e à detecção precoce de alterações.

 Use como indicador a medida da altura uterina e sua relação com o número de
semanas de gestação.

Ponto de corte: serão considerados

parâmetros de normalidade para
crescimento uterino o percentil 10
(para o limite inferior) e o percentil 90
(para o limite superior).

BRASIL,2012
Objetivo:
 Constatar a cada consulta a presença, o ritmo, a frequência e a normalidade
dos batimentos cardíacos fetais (BCF). Deve ser realizada com o sonar, após
12 semanas de gestação

 É considerada normal a frequência cardíaca fetal entre 110 a 160 batimentos

por minutos.

BRASIL,2012
• Posicione a gestante em decúbito dorsal ou sentada, sem meias;

• Pressione a pele na altura do tornozelo (região perimaleolar) e na perna,

no nível do seu terço médio, face anterior (região pré-tibial).

• O edema fica evidenciado mediante presença de depressão duradoura

no local pressionado.

ATENÇÃO
Edema limitado aos membros inferiores, porém na presença de hipertensão ou
ganho de peso.
Edema generalizado (face, tronco e membros) ou que já se mostra presente quando a
gestante acorda, acompanhado ou não de hipertensão ou aumento súbito de peso.
Edema unilateral de MMII, com dor e/ou sinais flogísticos.

BRASIL,2012
PREPARO DAS MAMAS E DA MULHER
PARA A AMAMENTAÇÃO

BRASIL,2012
Anamnese sucinta: deve-se enfatizar a pesquisa das queixas mais
comuns na gestação e dos sinais de intercorrências clínicas e obstétricas.

Queixa de dor
Perdas vaginais
Movimentação fetal
Hábito intestinal e urinário
Uso de medicação
Necessidade de atendimento na maternidade

BRASIL,2012
24-28 SEMANAS
Teste de tolerância oral a glicose- 75 grs de Destrosol e dosar na 1ª e 2ª hora
TTGO 75 g: Glicemia de jejum ≥92 mg/dL
1ª hora após a sobrecarga ≥180 mg/dL Para o diagnóstico de
2ª após a sobrecarga ≥153 mg/dL. Diabetes Gestacional basta
UM exame alterado
3ª TRIMESTRE
Hemograma
Glicemia em jejum
Coombs indireto (se for Rh negativo)
VDRL
Anti-HIV
Sorologia para hepatite B (HbsAg)
Repita o exame de toxoplasmose se o IgG não for reagente
Urocultura + urina tipo I (sumário de urina – SU)
Cultura para streptococos anal e vagina

BRASIL,2012; HAPO,2008
Objetivo:
 Avaliação clínica do bem-estar fetal na gravidez a partir da 28ª semana
gestacional;

 A presença de movimentos do feto sempre se correlacionou como sinal e

constatação de vida e vitalidade fetal;

 A presença de movimentos fetais ativos e frequentes é tranquilizadora

quanto prognóstico fetal.

BRASIL, 2012
 A gestante deve receber as seguintes orientações:

• Escolha um período do dia em que possa estar mais atenta aos movimentos
fetais;
• Alimente-se previamente ao início do registro;
• Sente-se com as mãos sobre o abdome;
• Registre os movimentos do feto, anotando o horário de início e de término do
registro.

Se após uma hora a gestante não foi capaz de sentir seis

movimentos, deverá repetir o procedimento. Se na próxima hora
não sentir seis movimentos, deverá procurar imediatamente a
unidade de saúde.

BRASIL, 2012
• Deve-se orientar a gestante sobre a alimentação e o
acompanhamento do ganho de peso gestacional.

• Deve-se fornecer todas as informações necessárias e respostas às

indagações da mulher, de seu companheiro e da família.
• Deve-se incentivar o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses.

• Deve-se orientar sobre o parto.

• BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco, Brasília, DF,
2012.
• Protocolos de Atenção Básica- Saúde das Mulheres. Brasília, 2016.

• Caderno de Atenção Básica- Toxoplasmose. Secretaria do Estado.

• The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and

adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008.

• Baiochi Eduardo, Nardozza Luciano Marcondes Machado. Aloimunização. Rev.

Bras. Ginecol. Obstet

• Manual técnico Gestação de alto Risco. Brasília-DF. 2012.

 INSUFICIÊNCIA
ISTMO-CERVICAL (IIC)

Stéfane Coutinho Cesta

Ginecologia e Obstetrícia
• Incapacidade do colo uterino de manter uma gravidez no segundo trimestre
na ausência de contrações clínicas ou trabalho de parto ou ambos.

The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 2019

QUADRO CLÍNICO

• A história obstétrica clássica é caracterizada por perdas / partos

recorrentes no segundo trimestre que foram associados a sintomas
leves ou mínimos, muitas vezes antes das 24 semanas de gestação, e,
em seguida, evoluindo com dilatação cervical e apagamento no exame
físico que foi inesperado com base em seus sintomas leves.

• O tempo entre os sintomas e o parto muitas vezes é extremamente

curto, evoluindo com a perda gestacional frequentemente.
SINTOMAS
 Assintomáticas
 Sintomas leves: como pressão pélvica, contrações do tipo
Braxton-Hicks, cólicas pré-menstruais, dor nas costas e / ou
uma alteração no corrimento vaginal.
 Os sintomas, se presentes, geralmente começam entre 14 e 20
semanas de gestação e podem estar presentes por vários dias
ou semanas antes que o diagnóstico de insuficiência cervical
seja feito.
DIAGNÓSTICO

Grupo 1 - Diagnóstico baseado em história obstétrica . Aborto tardio

recorrente.

Grupo 2 - Diagnóstico baseado em ultrasom - Em mulheres assintomáticas

com história pregressa de parto pré-termo extremo associado a sintomas
leves ou mínimos e aqueles nos quais um diagnóstico baseado em história
é incerto, realizamos ultrassonografia transvaginal em série exames e fazer
um diagnóstico de insuficiência cervical quando o comprimento do colo do
útero é ≤25 mm antes de 24 semanas

Grupo 3 - Diagnóstico baseado em exame físico - colo dilatado e apagado no

exame físico e sem contrações ou contrações irregulares fracas que parecem
inadequadas para explicar a dilatação cervical e apagamento. As membranas
podem ser prolapsadas ou rotas.
 É possível detectar a IIC na primeira gestação, logo no início, ou é
necessário ocorrer o aborto espontâneo tardio para suspeitar da IIC?

É possível suspeitar através da anamnese e exame físico

(CERVICODILATAÇÃO COM SINTOMAS MÍNIMOS E ENCURTAMENTO DO COLO
UTERINO EM EXAMES SERIADOS DE ULTRA-SOM TRANSVAGINAL)
A maioria das cérvices com 10 a 25 mm de comprimento por ultrassom
transvaginal do segundo trimestre
sentem-se longas e fechadas ao exame físico
• Exame de ultrassom
Membranas prolapsando pelo canal cervical, produzindo a imagem em
dedo de luva ou em ampulheta.
Achados ultrassonográficos de colo curto (<2,5 cm) no segundo trimestre
tem correlação importante com trabalho de parto prematuro (TPP) e não
fazem diagnóstico de IIC

Na rotina do ultrasom de 20 semanas (morfológico)- A verificação de um colo

uterino curto (com menos que 2,5 cm) é indício de alto risco de prematuridade-
O uso de progesterona via vaginal esta indicado

Técnicas de diagnóstico de IIC fora da gestação

• Vela de Hegar Não têm evidências

• Histerosalpingografia suficientes. Essas técnicas
• Ressonância magnética podem nomear fatores de
risco, mas não diagnóstico
Cerclagem: Técnica cirúrgica para fortalecimento do colo, no intuito de diminuir os
riscos de aborto de repetição ou parto prematuro.
Grupo 1- Pacientes com diagnóstico de incompetência istmo-cervical

Grupo 2- Pacientes com pelo menos um parto prematuro prévio E ultrassom

transvaginal da gestação atual entre 16 e 23 semanas mostrando colo menor que
25mm
US com 14 semanas - a cada 2 semanas - até 24 semanas.

Grupo 3- Pacientes com exame de toque ou especular entre 16 e 23 semanas da

gestação atual sugerindo diagnóstico de IIC (bolsa protusa, colo dilatado sem
contração uterina) – nível C de evidência científica

QUANDO REALIZAR:
Grupo 1: Indicação pela história clínica: entre 12-14 semanas
Grupo 2- Indicação pelo ultrassom: logo após o diagnóstico do colo curto ao
ultrassom, mas antes de 24 semanas
Grupo 3: Indicação pelo exame físico: logo após a constatação de exame físico
alterado, mas antes de 24 semanas.
TÉCNICAS
Uma vez diagnosticada a IIC o tratamento deverá ser a cerclagem, que consiste em
sutura em bolsa.

• McDonald, que é a sutura circular transmucosa, por via vaginal; Tecnica mais usada.

Essas cirurgias devem ser

realizadas, quando possível, entre
12 e 16 semanas de gestação,
após o Ultrasom morfológico de
primeiro trimestre descartar
grandes malformações no
concepto.
 CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS

• Malformações fetais incompatíveis com a vida

• Sangramento vaginal ativo
• Infecção intrauterina
• Ruptura prematura de membranas amnióticas (RPMO)
• Trabalho de Parto Prematuro (TPP)
• Óbito fetal
 QUANDO NÃO REALIZAR:

• Pacientes com mais de 28 semanas, devido a viabilidade fetal.

A cerclagem pode complicar

• Gestação gemelar com colo menor que 25 mm ao ultrassom. Nesses

casos, a progesterona está indicada.

• Pacientes com colo curto ao ultrassom (<25mm entre 16 e 24s) sem

história prévia de TPP. Nesses casos, a progesterona está indicada.
 QUANDO RETIRAR OS PONTOS:

• Trabalho de parto (TP), ou

• 37 semanas, ou
• Corioamnionite, ou
• RPMO que tenha indicação de conduta ativa (> 36 semanas, TP,
corioamnionite)
1 - B. Vincenzo. Cervical insufficiency. UP To DATE, Apr 2019.
2 - Como diagnosticar e tratar Insuficiência Istmo Cervical. FEBRASGO. 2018
VULVOVAGINITES

Stéfane Coutinho Cesta

Ginecologia e Obstetrícia
• Anualmente em todo o mundo, cerca de 30 milhões de bebês
nascem prematuros ou com baixo peso ou adoecem logo nos primeiros
dias de vida (Fundo das Nações Unidas para a Infância - UNICEF e a
Organização Mundial da Saúde - OMS)

• Em 2017, em torno de 2,5 milhões de recém-nascidos morreram

nos primeiros 28 dias de vida, a maioria por causas evitáveis.

• 80% dessas crianças tinham baixo peso ao nascer e em torno de

65% eram prematuras.
• Explique que um aumento de fluxo vaginal é
comum na gestação
• Não prescreva cremes vaginais, desde que
não haja diagnóstico de infecção vaginal
• Agende consulta se ocorrer fluxo de cor
amarelada, esverdeada ou com odor fétido ou
caso haja prurido.

BRASIL,2012
CUIDADOS NECESSÁRIOS PARA FAZER EXAME GINECOLÓGICO

1. Não deve estar menstruada;

2. Não deve manter relação sexual 2 (dois) dias antes do exame;
3. Não deve estar usando medicação vaginal;
4. Não deve fazer ducha vaginal, apenas higiene externa.
Secreções vaginais fisiológicas são compostas de:

• Secreções vulvares das glândulas sebáceas, sudoríparas, de Bartholin

e de Skene
• Transudato da parede vaginal
• Células vaginais e cervicais esfoliadas
• Muco cervical
• Líquidos endometriais e das tubas
• Microorganismos e seus produtos metabólicos
Flora vaginal normal:

• Predominantemente aeróbia

• Os mais comuns: Lactobacilos

(Bacilos de Doederlein)

Glicogênio
Lactobacilos

Ácido lático
(PH vaginal normal: 3,5 a 4,5)
 É a mais frequente das infecções genitais baixas: 40 a 50% dos casos
 50% das mulheres são assintomáticas
 Infecção polimicrobiana, que resulta de um desequilíbrio da microbiota
vaginal normal, com mudança da flora.
Anaeróbica:
Gardnerella vaginalis
População bacteriana Prevotella sp
Aeróbica: Bacteróides sp e fragilis
Lactobacillus sp Mobiluncus sp
Peptoestreptococus sp
Mycoplasma
As razões para esse desequilíbrio são desconhecidas.
QUADRO CLÍNICO

• Secreção vaginal branca-acinzentada, fina, homogênea,

com pequenas bolhas, que revestem finamente as paredes vaginais;

• Ausência de irritação e hiperemia;

secreção com odor desagradável,
tipo “peixe podre”, que piora após o coito
e no final da menstruação.
TRATAMENTO

1. Esquemas orais:
• Metronidazol (droga de escolha): 250 mg 02 cps 12/12hs por 7 dias
• Clindamicina: 300mg 12/12hs por 7 dias.

2. Esquemas tópicos:
• Metronidazol gel 0,75%: uma vez ao dia por 5 noites.
• Clindamicina creme 2%: uma aplicação por 7 noites.

3. Orientações à paciente:
• Parceiros não precisam ser tratados.
• Evitar ingestão de álcool, durante o tratamento e 3 dias após.
TRATAMENTO EM GESTANTES

INDEPENDENTE DA IDADE GESTACIONAL

• Metronidazol 250 mg 02 cps 12/12hs por 7 dias

• Metronidazol 250 mg 8/8h por 07 dias
• Clindamicina: 300mg 12/12hs por 7 dias.
QUADRO CLÍNICO

• Corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso ou espumoso,

profuso, com odor fétido, podendo ser acompanhado de prurido vulvar,

• Pode provocar eritema vaginal e colpite difusa macular

(“colo em framboesa”),

• 50% das pacientes referem dor pélvica,

dispareunia e sintomas urinários.
TRATAMENTO

1. Esquemas orais:

• Metronidazol: 250 mg 02 cps 12/12hs por 7 dias OU 2g dose única

OU Metronizazol 250 mg 8/8h por 07 dias

• Secnidazol 2g VO dose única

• Rastreio de outras DST’s: HIV, Sífilis.

TODOS OS PARCEIROS DEVEM SER TRATADOS

TRATAMENTO DA GESTANTE

INDEPENDENTE DA IDADE GESTACIONAL

Metronidazol - 250 mg VO de 8/8 h durante 7 dias

• O parceiro deve ser tratado- Metronidazol 2g dose única
• Necessário abstinência sexual até cura da paciente e parceiro

TODOS OS PARCEIROS DEVEM SER TRATADOS

 QUADRO CLÍNICO

• Prurido e desconforto vulvar

• Edema
• Escoriações pela coçadura
• Vagina hiperemiada
• Corrimento esbranquiçado aderido a
parede vaginal
• Disúria
TRATAMENTO

Primeira escolha é a via vaginal. A via oral deve ser reservada para
casos de resistência ao tratamento tópico

1. Esquemas tópicos:
• Miconazol creme 2% -um aplicador (5g) à noite, ao deitar-se, 7dias.
• Clotrimazol: creme 1% - um aplicador (5g) à noite, ao deitar-se, 7dias.
óvulo 100mg, uma aplicação à noite, ao deitar-se, dose única
• Nistatina 100.000 UI- um aplicador (5g) à noite, ao deitar-se, 10dias.

2. Esquemas orais:
• Fluconazol 150mg – 1cp dose única.
• Itraconazol 100mg – 2 cp após o almoço e após o jantar, durante 1 dia.
TRATAMENTO EM GESTANTES

 Antifúngico oral são contra-indicados na gestação

UTILIZAR APENAS TRATAMENTO TÓPICO

• Flora de lactobacilos exacerbada;

• Incomoda as pacientes e torna-se queixa principal, apesar de ser apenas aumento

do resíduo vaginal fisiológico;

• Exame a fresco: aumento de lactobacilos

• Ducha vaginal com bicarbonato (injeções)
1 copo de água (200 ml) com 1 colher (sopa)
de bicarbonato, 2x/semana a cada
2 semanas
• Própria da paciente hipoestrogênica;
• Dispareunia, por vezes apareunia;
• Tratada com estrogeniaterapia.
• Assemelha à colpite atrófica, pelo hipoestrogenismo, pode até mesmo
mimetizar a tricomoníase;

• Desconforto urinário, prurido vaginal e secura,

dispareunia e corrimento;

• Tratada topicamente com clindamicina ou

acidificação do meio com vitamina C vaginal
(Vagi C 250 mg)

• Gel aquoso lubrificante é aconselhado para aliviar

sintomas de dispareunia
 Se houver muco pus endocervical ou colo friável ou dor à mobilização do colo
ou presença de algum critério de risco, recomenda-se o tratamento como cervicite
(gonorréia e clamídia).
 Se houver mucopus endocervical ou colo friável ou dor à mobilização do colo
ou presença de algum critério de risco, recomenda-se o tratamento como cervicite
(gonorréia e clamídia).

TRATAMENTO EM GESTANTES

Infecção por Clamídia:

• Azitromicina 1 g dose única
• Eritromicina 500 mg 6/6h - 07 dias
• Amoxicilina 500 mg 8/8h - 07 dias

Infecção Gonocócica:
• Ceftriaxona 250 mg IM dose única
• Manual de Orientação Trato Genital Inferior. Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Vulvovaginites, 2010.
• Manual de Controle Doenças Sexualmente Transmissíveis. 4a edição
Brasília, DF 2006
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
NA GESTAÇÃO (ITU)

Stéfane Coutinho Cesta

Ginecologia e Obstetrícia
CONCEITO
 Cultura positiva, com contagem de bactérias superior a 10⁵UFC/mL,
em urina coletada assepticamente, jato médio durante a gestação.
ETIOLOGIA

• Escherichia coli (85 - 90% dos casos);

• » Klebsiella, enterobacter (3% cada);
• » Enterococcus;
• » Streptococcus do grupo B (10%);
• » Staphylococus coagulase negativa;
• » Proteus (2%);
• » Pseudomonas;
• » Citrobacter;
FATORES PREDISPONENTES
 Aumento da progesterona: relaxamento da musculatura lisa, diminuição
do tônus e peristaltismo ureteral facilitando a estase urinária e ascensão
bacteriana;

 Aumento do volume urinário pelo aumento da taxa de filtração

glomerular;

 Compressão do trato urinário pelo aumento uterino;

 Outros fatores não relacionados com a gestação: valvulas ou estenose

congênita de uretra e ureter, cálculos, rins policísticos, distúrbios
funcionais da bexiga, obstrução do colo vesical,
diabetes,imunossupressão da gravidez (redução de IL-06 e Anticorpos
contra E.coli);
CLASSIFICAÇÃO
• BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

Urocultura positiva sem sintomatologia clínica

A bacteriúria ocorre comumente na gravidez, geralmente no início da gravidez. Sem
tratamento, até 30% a 40% das mulheres grávidas com bacteriúria assintomática
desenvolverão uma infecção sintomática do trato urinário (ITU).

• INFECÇÃO URINARIA BAIXA (CISTITE, URETRITE)

Presença de urocultura positiva com disúria, polaciúria, incontinência urinária,

hematúria (Síndrome uretral aguda). Ausência de dor lombar, queda do estado geral
ou febre.

• INFECÇÃO URINÁRIA ALTA (PIELONEFRITE)

Pode ter ou não Síndrome uretral aguda, porém com permissão dolorosa,
temperatura elevada e queda do estado geral.
 Urina I e Urocultura
RASTREAMENTO

Todas as gestantes na Rotina I (primeira consulta) e na Rotina II (entre 24-28 semanas)

DIAGNÓSTICO SUBSIDIÁRIO

• Leucocitúria, hematúria, proteinúria, cilindros - Contaminação/ paciente sintomáticas

aceita-se este exame para iniciar tratamento empírico.

• Urocultura: padrão ouro

• Ecografia de rins e vias urinárias: casos de febre persistente por mais

de 72 horas.
CONDUTA TERAPÊUTICA

O tratamento deve ser orientado pelas características clínicas da

infecção urinária, pela idade gestacional e pelo antibiograma.
Sempre iniciar o tratamento após coleta dos exames
(Urina 1 e Urocultura)
CONDUTA TERAPÊUTICA

Bacteriúria Assintomática

A escolha deverá considerar o

padrão de sensibilidade
bacteriana baseada no
antibiograma
CONDUTA TERAPÊUTICA

* Nitrofurantoina- Evitar usar durante o primeiro trimestre e após 36 semanas

de gestação.
Risco de anemia hemolítica no recém-nascido. Antibióticos alternativos devem
ser usados ​em pacientes grávidas com deficiência de G-6-PD.

** Sulfametoxazol- trimetropin - Utilizar apenas no segundo trimestre, pois a

sulfa pode levar a hiperbilirrubinemia fetal. A combinação com trimetropim
aumenta a eficácia da sulfonamida, porém, se utilizada no primeiro trimestre,
pode levar a dano fetal.
CONDUTA TERAPÊUTICA

Infecção Urinária baixa

O manejo da cistite em mulheres
grávidas inclui antibioticoterapia
empírica que é posteriormente
adaptada aos resultados da
urocultura.
CONDUTA TERAPÊUTICA

Infecção Urinária alta

O tratamento precoce indicado é hospitalização e antibioticoterapia parenteral.
Monitorização dos sinais vitais e débito urinário, hidratação intravenosa, analgésicos e/ou
antitérmicos.

A terapia pode ser convertida em um regime oral adaptado ao perfil de suscetibilidade do

organismo isolado após a melhora clínica (24-48h)

Na Pielonefrite o tratamento se estende por 10-14 dias

Continuar com medicação oral, de acordo com antibiograma: Cefalexina 500mg, 6/6h;
Amoxicilina 500mg, 8/8h; Ampicilina 500mg, 6/6h, Amoxi-Clavulanato ou Cefuroxima 250 mg 8/8h.
(Uso de Amoxicilina e Ampicilina, baixa eficácia e o elevado risco de resistência);
CONTROLE DE CURA

Repetir a urocultura 7 dias após o término do tratamento.

Se negativa: repetir urocultura mensal

QUIMIOPROFILAXIA

• Realizar quando: 2 ou mais episódios de Cistite OU

1 episódio de Pielonefrite

• Cefalexina 250 mg a noite ou Nitrofurantoína 100 mg/noite até o final da

gestação.

• Culturas mensais não são necessárias. Repetir apenas com 28 semanas

INFECÇÃO URINÁRIA POS STREPTOCOCOS BETA HEMOLÍTICO DO GRUPO B

• Tratamento da infecção por 10 dias

• Registrar a presença do microorganismo na Carteira da Gestante
para realização da profilaxia anteparto
• Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Up
To Date, 2019.
SÍFILIS NA GESTAÇÃO

Stéfane Coutinho Cesta

Ginecologia e Obstetrícia
• A sífilis é uma infecção bacteriana de
caráter sistêmico, curável e exclusiva do
ser humano.

• Causada pelo T. pallidum, uma bactéria

Gram-negativa do grupo das espiroquetas.
Situação epidemiológica da sífilis no Brasil

No ano de 2016, foram notificados:

• 87.593 casos de sífilis adquirida;

• 37.436 casos de sífilis em gestantes
• 20.474 casos de sífilis congênita (185 óbitos)

Boletim Sífilis 2017

Lesões cutâneas da Sífilis
Rinite sero-sanguinolenta

Tíbia em lâmina de Sabre

Dentes deformados
Transmissão Sexual (Genital, Oral e Anal)
• Infectividade maior nos estágios iniciais: primária, secundária
e latente recente (60%) – Intensa multiplicação do patógeno.
• Diminui gradualmente com o passar do tempo (latente tardia e
terciária)

Transmissão por transfusão de sangue: possível, mas rara.

Transmissão vertical
• Frequentemente intraútero
• Pode ocorrer na passagem do feto pelo canal do parto se
houver lesão genital
Cancro duro

Lesões cutâneas

https://www.mdsaude.com/doencas-infecciosas/dst/sifilis-fotos
Há duas categorias:

EXAMES DIRETOS - Pesquisa direta do Treponema na lesão

• Microscopia de campo escuro
• Imunofluorecência direta
TESTES IMUNOLÓGICOS

Treponêmicos
• Detectam anticorpos específicos produzidos contra os antígenos do T. pallidum.
• São os primeiros a se tornarem reagentes +/- 10 dias
• Permanecem positivos mesmo após o tratamento pelo resto da vida - Marca
Sorológica
• Ex: TPHA, FTA-Abs,EQL, ELISA, Testes rápidos

Teste rápido
• Exame recomendado pela Rede Cegonha
Tempo do exame: 20 minutos
TESTES IMUNOLÓGICOS

Testes não treponêmicos - VDRL

• Detectam anticorpos não específicos para os antígenos do T. pallidum.

• Tornam-se reagentes 5 a 6 semanas após a infecção e cerca de 1 a 3 semanas após o
aparecimento do cancro duro
• Importante para o diagnóstico e monitoramento da resposta ao tratamento, porquanto
a queda do título é indicação de sucesso terapêutico.

Falso + VDRL: SAAF

TESTES IMUNOLÓGICOS

.
Testes não treponêmicos - VDRL

O que é Titulação?
.
Infecção Fetal

Transmissão vertical pode ocorrer em qualquer momento da gravidez

• 50% Sifilis primária ou Secundária
• 40% Sífilis latente recente
• 10% Latente tardia e terciária

Não se busca rotineiramente pesquisar o feto. Na presença de

infecção materna, pressupõe infecção fetal.
• A penicilina é a única droga treponemicida que a atravessa a
barreira placentária e trata o feto

• É importante ressaltar que nas gestantes, sem história prévia

de tratamento, a positividade dos testes não treponemicos
deve ser valorizada em qualquer título e tratada
Necessário o tratamento do parceiro:

 Mesmo na impossibilidade da realização do seu diagnóstico laboratorial

 Mesmo com seus exames negativos (pode estar na janela imunológica)

Tratamento ADEQUADO da gestante com sífilis:

 Administração de penicilina benzatina;

 Início do tratamento até 30 dias antes do parto;

 Esquema terapêutico de acordo com o estágio clínico;

 Respeito ao intervalo recomendado de doses;

 Avaliação quanto ao risco de reinfecção;

 Documentação de queda do título do teste não treponêmico em pelo

menos duas diluições em três meses, ou de quatro diluições em seis
meses após a conclusão do tratamento – resposta imunológica
adequada.
VDRL
Gestantes: mensal
Não gestante: Trimestral: 1º ano
Semestral: 2º ano

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018

• Protocolo Clínico e DiretrizesTerapêuticas para AtençãoIntegral às Pessoas
com Infecções Sexualmente Transmissíveis. Brasília-DF, 2015.

• Protocolo Clínico e Diretrizesterapêuticaspara Prevenção e transmissão

vertical de HIV, Sifilis e Hepatites virais. Ministério da Saude, 2018.
TOXOPLASMOSE NA
GESTAÇÃO

Stéfane Coutinho Cesta

Ginecologia e Obstetrícia
• Toxoplasma Gondii, parasita intracelular
• Hospedeiro definitivo: Gato
• Hospedeiro acidental: Humanos, Aves.
A infecção pelo T. Gondii pode ocorrer por três vias principais:

1. Ingestão de água e alimentos contaminados com Oocistos

2. Carnes mal cozidas ou cruas contendo Cistos
3. Transmissão Vertical, via placenta, passagem de Taquizoítas

A infecção aguda em mulheres grávidas passa desapercebida em cerca

de 90% dos casos e a infecção fetal esta relacionada a idade gestacional.

Taxa de infecção fetal:

• 1ºT: 10%
• 2º T: 30%
• 3º T: 60%
.
 Recém nascido

• A apresentação clínica no recém-nascido é variável

• Tipicamente com acometimento neurológico (encefalite, convulsões,

micro ou macrocefalia, hipotonia, paralisia de nervos cranianos,
alterações psicomotoras e déficit intelectual) e ocular (coriorretinite).

• Outras manifestações sistêmicas, como hepatoesplenomegalia, ascite,

pericardite, icterícia e perda auditiva.

• Achados ultrassonográficos: calcificação e dilatação ventricular,

geralmente bilateral e simétrica. Também pode-se observar
hidrocefalia, ascite e alterações da ecotextura hepática e esplênica fetal.
Importante ressaltar que nem todos os achados fetais anormais levam
a sequelas neurológicas limitantes.
 Tomografia Computadorizada do mesmo
paciente mostrando hidrocefalia e múltiplas
calcificações cerebrais.
Fonte: Dra. Jaqueline Dario Capobiangoqueline
Dario Capobiango

Lactente com toxoplasmose congênita,

apresentando microcefalia e ptose palpebral à Mesmo paciente apresentando icterícia,
esquerda. A mãe não foi tratada durante a hepatomegalia e esplenomegalia.
gestação. Fonte: Dra. Jaqueline Dario Capobiango
Fonte: Dra. Jaqueline Dario Capobiango

Foco de infecção retina cicatrizado

em periferia de retina em paciente com
toxoplasmose congênita.
Fonte: Dr. Antonio Marcelo Barbante Casella
• Não comer carne crua ou malpassada
• Dar preferência ás carnes congeladas
• Não comer ovos crus ou malcozidos
• Beber água filtrada
• Usar luvas para manipular alimentos e carnes cruas
• Não usar a mesma faca para cortar carnes, vegetais e frutas
• Lavar bem frutas, verduras e legumes
• Evitar contato com gatos e com tudo que possa estar contaminado com suas fezes
• Alimentar gatos domésticos com rações comerciais
• Fazer limpeza diária com água fervente do recipiente em que os gatos depositam
suas fezes
• Usar luvas ao manusear a terra ou jardim
IgG (Imunoglobulina G) e IgM (Imunoglobulina M) são anticorpos que o organismo produz
quando entra em contato com algum tipo de microorganismo invasor.

• IgM é produzido na fase aguda da infecção

• IgG surge na fase aguda (após 15 dias) permanecendo por toda a vida.

Avidez IgG: Avalia a avidez de ligação do antígeno T. Gondii aos anticorpos IgG

Avidez Baixa
Contato do Ag com o anticorpo ocorreu há menos de 4 meses.

Avidez Alta
Contato do Ag com o Anticorpo ocorreu há mais de 4 meses.
Toxoplasmose
• IgG e IgM não reagentes: suscetível – Orientar medidas de prevenção e repetir
sorologia.

 Repetição do exame
1º e 3º trimestre: Protocolos de Atenção Básica - 2016
A cada 2 ou 3 meses: Manual Técnico Gestação de Alto Risco- 2010.
Mensal: Febrasgo, 2017.

• IgG + e IgM negativo: Doença prévia - Não repetir o exame

• IgG negativo e IgM +: Doença recente ou falso positivo IgM.

 Iniciar tratamento com Espiramicina 500 mg 02 cp 8/8h e repetir exame em 3 sem.
• Se IgG resultado positivo – Soroconversão - Infecção materna aguda
Notificação - SINAN
• Se IgG resultado negativo- Falso + IgM – Suspender Espiramicina,
Prevenção primária e Repetir sorologia

BRASIL,2016
Toxoplasmose
IgG + e IgM +: Gestante potencialmente infectada- Iniciar Espiracimicina e Solicitar
Avidez IgG.

• Se < 16 semanas – Solicitar Avidez

Avidez Baixa - Infecção Aguda. Notificação - SINAN
Avidez Alta – Infecção Crônica. Suspender Espiramicina. Seguimento habitual

• Se > 16 semanas – Lembrar: Avidez baixa ou alta - Infecção não pode ser
descartada - Pesquisa de Infecção fetal atraves do PCR do líquido amniótico.
Se PCR negativo: Manter Espiramicna e realizar Ultra-som mensal
Se PCR positivo- Infecção Fetal -- Esquema tríplice >18 semanas.
Notificação - SINAN

 Se > 30 semanas – Iniciar diretamente com Esquema tríplice

Avidez baixa <30

Avidez alta > 60
Avidez 30-60: Indeterminada. Considerar baixa
BRASIL,2016
Exemplo:

Na terceira consulta de pré-natal no dia 14/05/2019 gestante com 18 semanas

vem com resultado de Toxo IgG + e IgM positivo com Avidez Toxo 0,58.
Data do exame: 04/04/2019

14/05/2019 - 18 semanas
04/04/2019 - 12 sem e 2 dias - com alta avidez – Infecção Prévia
Toxoplasmosis and Pregnancy, 2019 UpToDate
Amniocentese

PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) para TOXOPLASNOSE em líquido

amniótico do líquido amniótico coletado por amniocentese.

Exame pode ser realizado entre 16 a 20-22 semanas de gestação

O tratamento deverá ser instituído tão precoce quanto possível, assim que
houver comprovação laboratorial da toxoplasmose adquirida na gestação

A terapêutica envolve droga de ação parasitostática (Espiramicina) que

atua sobre a infecção placentária e uma associação de parasiticidas
(Sulfadiazina e Pirimetamina com Ácido Folínico) que eliminam os
agentes que atravessaram a barreira placentária e que atingiram o liquido
amniótico e/ou o feto.
Terapêutica
• Espiramicina 500 mg, 2 comprimidos de 8 em 8 horas (nome comercial:
Rovamicina®). Trocar para esquema tríplice a partir de 18 semanas.

** Espiramicina = Rovamicina Comprimido de 1,5 mu = 500 mg

• Esquema tríplice: Pirimetamina 25 mg 12/12h; Sulfadiazina 500 mg, 3 cp 12/12

h; Ácido Folínico 10 mg/dia (Dose preconizada Ministério da Saúde, 2016)
• Até que o resultado de PCR estiver disponível
• Iniiar após 18 semanas

• Espiramicina: bem tolerada

Monitorização laboratorial: não é necessária

• Pirimetamina é um antagonista do ácido fólico. Pode causar supressão medular

com anemia, leucopenia e trombocitopenia. Pode ocasionar náusea e vômitos.
Monitorização laboratorial: Hemograma quinzenal
Quando a infecção ocorre após 30 semanas de gestação

O risco de infecção fetal é alto o suficiente para dispensar procedimentos de

diagnóstico fetal. Indicar o início imediato do tratamento em esquema tríplice
(MINISTÉRIO DA SAUDE, 2012)

Acompanhar com USG fetal mensal ou a critério médico e se houver alteração fetal
como hidrocefalia, calcificações cerebrais, ascite, alterações de ecotextura hepática
e esplênica indicam a reintrodução do esquema tríplice até o final da gestação.
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012)
• FEBRASGO, Toxoplasmose, 2017.

• CADERNO DE ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL TOXOPLASMOSE. Secretaria do

Estado de Saúde.

• Toxoplasmose na gestação. Telecondutas. Universidade federal do Rio

Grande do Sul. 2019.

• Protocolos da Atenção Básica. Ministério da Saúde. Brasília-DF, 2016.

• Petersen, E. Gilbert,R. Toxoplasmosis and Pregnancy. UpToDate, 2019.

HIPERTENSÃO NA
GESTAÇÃO

Stéfane Coutinho Cesta

Ginecologia e Obstetrícia
 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

Epidemiologia dos distúrbios hipertensos na gravidez

▪ Ocorrência de 5-10 % e variando a prevalência e incidência

significativamente de acordo com o país de origem.

▪ Pré-eclâmpsia e a eclâmpsia são responsáveis por 10% das mortes

maternas anualmente.

▪ A hipertensão materna é a principal causa de mortalidade materna no Brasil -

DataSus 30% (2015).

▪ Para cada morte materna, estima-se que 20-30 mulheres adicionais sofram
uma morbidade significativa. Estima-se que seja mais elevado em países de
baixa e média renda.

FIOCRUZ, 2018
 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

Epidemiologia dos distúrbios hipertensos na gravidez

▪ Desfechos perinatais adversos associados aos distúrbios hipertensivos da

gravidez: natimortalidade, a morte neonatal, oligohidramnios, displasia
bronco pulmonar e restrição do crescimento fetal.

▪ Nas mortes perinatais, estima-se que 9 a 20% estejam diretamente

relacionados aos distúrbios hipertensivos da gravidez.

▪ A pré-eclâmpsia foi associada a uma chance 8 vezes maior de parto

prematuro

FIOCRUZ, 2018
 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

A maioria das mortes por pré-eclâmpsia e

eclâmpsia são evitáveis através de cuidados
efetivos às mulheres com essas complicações
 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

Conceitos Diagnósticos

Hipertensão

• PA > 140/90 mmHg- Repetir medida em 4 horas

• PA >160/110 mmHg- Repetir medida em 10 minutos

Incremento o valor da pressão arterial sistólica (PAS) de 30 mmHg e

da pressão arterial distólica (PAD) 15 mmHg deve servir de alerta
 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

Conceitos Diagnósticos

Proteinúria
• Amostra de 24h de urina > 300 mg
• Amostra isolada de urina - Relação Proteína/Creatinina > 0.3 mg/dl
• Fita Proteína: Detecta valores iguais ou maiores que 30 mg/dL. Valor normal:
Negativo (amarelo)
 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

Classificação

1. Hipertensão Gestacional - É a hipertensão arterial que surge pela primeira

vez após 20 semanas, sem proteinúria e sem sintomas de gravidade

2. Hipertensão arterial crônica (preexistente) - Definida como a hipertensão

que antecede a gravidez, está presente antes da 20ª semana de gravidez ou
persiste por mais de 12 semanas após o parto.

ACOG, Hypertension in Pregnancy, 2013

 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

Classificação

3. Pré eclâmpsia - Pressão arterial > ou = a 140x90 mmHg a partir de 20 semanas de

gestação e proteinúria significativa.

OU

Deve-se considerar pré-eclâmpsia, mesmo na ausência de proteinúria:

Hipertensão grave (> ou = 160x110 mmHg)
e/ou Alterações laboratoriais relacionadas a comprometimento de órgãos alvos
Cr >1,1
Plaquetas <100.000
TGO>70
Sintomas do Sistema nervoso central ou visuais
Edema agudo de pulmão
Comprometimento do bem estar fetal
(Restrição do crescimento intrauterino, sinais de insuficiência placentária)

ACOG, Hypertension in Pregnancy, 2013

 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

4. Pré-eclâmpsia sobreposta a hipertensão arterial crônica

Em pacientes previamente hipertensas:
▪ Aparecimento ou piora da proteinúria já detectada na primeira metade
da gravidez (sugere-se atenção se o aumento for superior a três vezes
o valor inicial);
▪ Piora dos valores pressóricos. Necessidade de associação de anti-
hipertensivos ou incremento das doses terapêuticas iniciais;
▪ Na ocorrência de disfunção de orgãos alvos.

5. Eclâmpsia:
Desenvolvimento de convulsões tônico clônicas em pacientes com o diagnóstico
de pré-eclâmpsia

ACOG, Hypertension in Pregnancy, 2013

 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO
TERMINOLOGIA

6. Síndrome HELLP

▪ Entidade clínica que ocorre na pré-eclâmpsia e eclâmpsia

▪ A sintomatologia geralmente e pobre, podendo-se encontrar mal-estar,
epigastralgia, náuseas e cefaleia
▪ Hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia.
Hemólise Microangiopática:
Esfregaço periférico anormal
H Hemolysis Bilirrubinas > 1,2
E Elevated LDH > 600
L Liver Enzimes
L Low Elevação das enzimas hepáticas TGO> 70
P Platelet Counts
Plaquetopenia < 100.000
ACOG, Hypertension in Pregnancy, 2013
HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO
 TEORIA DA PLACENTA ANORMAL

Placenta: Citotrofoblasto
e Sinciciotrofoblasto

Destruição da camada Destruição da

muscular da art. x
camada muscular da
espiralada art. espiralada

Alargamento do diâmetro do vaso de 4 a 6 vezes

Aumento do fluxo sanguíneo para o desenvolvimento

do feto e da placenta

Aumento da resistência vascular periférica Isquemia placentaria

 TEORIA DO ESTRESSE OXIDATIVO
Isquemia Produção de Fatores
placentária Antiangiogênicos
(Sflt-1; Endogeinas, Endostases)

Radicais Maior Adesão plaquetária

livres Vasoconstrição
Resposta inflamatória generalizada
Hipertensão arterial
Estresse Rins
oxidativo Glomeruloendoteliose- Lumen capilar glomerular estreito
Glomeruloesclerose focal- Trombótica

TFG Cr, Acido úrico, Proteinúria

Fígado
Isquemia- Elevação transaminases, Hemorragia focal
com distensão da cápsula e dor
Lesão tecidual
Cérebro
Isquemia- lesão tecidual- edema difuso/sangramento-
Convulsao/Acidentes vasculares

Lesão endotelial- Consumo de plaquetas- Plaquetopenia

Restriçao fetal, Oligoamnio
Coagulação intravascular disseminada- CIVD
 REPERCUSSÕES FETAIS

Isquemia Fluxo na Artéria Umbilical

placentária

Centralização Fetal
Prioriza órgão nobres
em detrimento de outros

MAIOR Fluxo MENOR Fluxo

Sistema Nervoso Central Intestino- Enterocolite Necrotizante

Miocárdio Pulmões: Broncodispplasia pulmonar
Glandulas adrenais Rins: Insuficiência renal e Oligoamnio
 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO
FATORES DE RISCO PARA A OCORRÊNCIA OU RECORRÊNCIA
DE TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS DA GRAVIDEZ

• Fatores familiares: A pré-eclâmpsia é uma doença complexa, que se considera

hereditária

• Idade: extremos de idade materna foram associados com risco de pré-eclâmpsia

/eclampsia;

• Peso ao nascer materno: as mulheres com baixo peso ao nascer (<2500 g)

apresentaram o dobro do risco de experimentar pré-eclâmpsia (OR 2,3, IC 95% 1,0-
5,3) quando comparadas com as mulheres que pesavam 2500-2999g ao
nascimento;

• Índice de massa corporal pré-gravidez: a aumento do IMC é um fator de risco

importante para pré-eclâmpsia com risco atribuível de 64%;

• Paridade: a pré-eclâmpsia é mais comum na primeira gravidez da mulher; sendo

menor o risco na segunda gravidez se concebido com o mesmo parceiro.

FIOCRUZ, 2018
 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO
FATORES DE RISCO PARA A OCORRÊNCIA OU RECORRÊNCIA
DE TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS DA GRAVIDEZ

• Pré-eclâmpsia prévia
• Gravidez anterior com hipertensão gestacional
• O diabetes pré-gestacional (tipo 1 e tipo 2) Risco aumentado de 2 a 4 vezes de pré-
eclâmpsia.
• As mulheres com hipertensão crônica têm risco de pré-eclampsia sobreposta. A pressão
arterial média (MAP) de 95mmHg foi um bom preditor desse risco.
• As mulheres com hipertensão crônica e diabetes pré-gestacional são 8 vezes mais
propensas a serem diagnosticadas com pré-eclâmpsia quando comparadas com mulheres
sem qualquer dessas condições.
• Trombofilias
• Doença renal pré-existente
• Doenças autoimunes
FIOCRUZ, 2018
 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

Profilaxia para a ocorrência ou recorrência de transtornos

hipertensivos da gravidez

▪ A terapia anti-hipertensiva não previne pré-eclâmpsia ou os desfechos perinatais

adversos associados, mas diminui à metade da incidência de desenvolvimento de
hipertensão grave.

▪ A aspirina (baixa dose) AAS em mulheres identificadas com ALTO RISCO de pré-
eclâmpsia resulta em uma diminuição de 25% da pré-eclâmpsia, além da redução
das taxas de parto prematuro <37sem, morte perinatal e restrição de crescimento
intrauterino.

▪ Suplemento oral de cálcio (de pelo menos 1g/d) em mulheres de ALTO RISCO
pode diminuir a incidência de pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional e parto
prematuro.
 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

Gestantes portadoras de quaisquer das condições a seguir

apresentam ALTO RISCO de desenvolver pré-eclâmpsia

▪ Hipertensão arterial crônica.

▪ História de doença hipertensiva durante gestação anterior.
▪ Diabetes tipo 1 ou tipo 2.
▪ Doença renal crônica.
▪ Doenças autoimunes, tais como Lúpus Eritematoso Sistêmico ou
Síndrome do Anticorpo
 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

Profilaxia para a ocorrência ou recorrência de transtornos

hipertensivos da gravidez

▪ Essas pacientes devem iniciar AAS 100 mg a 150mg/dia, entre 12 e 28

semanas (preferencialmente antes de 16 semanas), mantendo-o até 36
semanas. Embora possa ser mantida até o parto, sua suspensão após a 36a
semana é uma conduta racional, pois evitaria riscos potenciais de
sangramento aumentado no parto. (FEBRASGO, 2019)

▪ Suplementação de Cálcio (1g/dia) a partir de 12 semanas: só tem evidência

de reduzir risco de doença hipertensiva na gravidez nas pacientes que tem
baixa ingesta. (FEBRASGO, 2019)

Deficiência: Ingesta < 600mg/dia (ACOG, 2013)

 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

Profilaxia

Não são recomendados:

▪ Repouso e restrição da atividade física

▪ Uso de antioxidantes (Vitamina C ou E), Vitamina ou Omega 3
▪ Redução do sal
▪ Diuréticos

ACOG, 2019
 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

Rastreamento

Não há evidências consistentes para adotar o rastreamento universal na prática

clínica além da identificação de risco clínico.

▪ O estudo Doppler das artérias uterinas em pacientes de risco para PE,

mostrando incisuras protodiastólicas persistentes além da 23a semana de
gestação, identifica uma circulação placentária de alta resistência,

▪ A avaliação de biomarcadores relacionados ao desequilíbrio angiogênese

(PLGF e VEGF) /antiangiogênese (SFlt-1)

FEBRASGO, 2017

Triagem para predizer pré-eclâmpsia além da história clínica, não está

recomendado.

ACOG, 2019
 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

Quando instituir terapêutica?

• PAS> (ou igual) 160 ou PAD > ou igual a 110 mmHg - Terapia
medicamentosa fortemente recomendada.

• PAS 140-159 e PAD 90-109 mmHg

 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO
DROGAS HIPOTENSORAS

Droga Dose Comentários

Inibidor adrenérgico de ação

Metildopa
750-2000mg/dia central
250/500 mg
Droga inicial para o tratamento

Nifedipina
Bloqueador de Canal de Cálcio
Retard 20-60 mg
Uso seguro na gestação e lactação
10mg/20mg

Pindolol Antagonista receptor Beta 1 e Beta

10-30 mg
5mg/10mg 2

Carvedilol Alfa e Beta bloqueados

12,5-50 mg/dia
6,25mg/12,5 mg/25mg Segurança e eficácia
 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

Hipertensão Arterial Crônica

Avaliar solicitar: ECG,ecocardiograma, Rx Hipertensão Gestacional
torax, fundo de olho
Avaliar necessidade de
Anti-hipertensivos: se PAS estiver ≥ 150
Anti-hipertensivos.
mmHg e a PAD em 90-100 mmHg,
sendo sua escolha individualizada. Não permitir queda acentuada da PA.
Evitar PAD < 90 mmHg.
PA alvo PAS 130-150 e PAS 90-100
mmHg.

▪ Orientar: Monitorar pressão arterial domiciliar; Sintomas e sinais de iminência de

eclampsia. Controle diário da movimentação fetal (a partir de 28 semanas)
▪ Avalialiação laboratorial: Proteinúria 24horas, Hemogram, AST, DHL, Creatinina,
Bilirrubina total e frações.
▪ USG doppler: 28, 32 e 36 semanas. Em algumas situações periodicidade
individualizada de acordo com a evolução clínica
 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

Durante o pré-natal deve-se dar atenção para o ganho de

peso, principalmente quando esse acontece de maneira
rápida e se acompanhar de edema de mãos e face.

Deve-se ainda atentar-se para os níveis pressóricos e

para as queixas relacionadas a sinais ou sintomas de
comprometimento de órgãos alvo.
 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

Conduta na Eclâmpsia

▪ Evitar trauma por queda, manter a permeabilidade das vias aéreas, garantir
suporte de oxigênio, e previnir a aspiração em casos de vômitos. Assim,
preconiza-se colocar a gestante em decúbito lateral esquerdo ou semi-
sentada em cama com grades laterais, fornecer oxigenio nasal 5L/min —
utilizar cânula de Guedel

▪ Avaliação laboratorial: De urgência: hemograma, Cr, DHL, AST, Bilirrubina

total e fracoes, relação proteína/creatinina urinárias.

▪ Hidralazina parenteral e Sulfato de Magnésio

 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

Urgência hipertensa
PAS > 160/110 e/ou Sintomas de iminência de Eclâmpsia

Internação Repouso

Exames laboratoriais Vitalidade fetal

Medicamentos

Hipotensor Corticoterapia Sulfato de Magnésio

(maturacao pulmonar fetal)
 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

Tratamento da Hipertensão arterial aguda

PAS> 160/110 mmHg
1. Posicionar a paciente em decúbito lateral esquerdo

2. Instalar soro glicosado 5% em veia periférica

3. Administrar:

▪ 1ª ESCOLHA: Nifedipina 10 mg, VO e repetir 10 mg a cada 30 minutos. Dose máxima 30 mg.

Persistindo os picos após 20 min da terceira dose de Nifedipina, administrar droga de segunda
escolha.

▪ 2ª ESCOLHA: Hidralazina - Diluir 01 ampola (20mg/1mL) em 19 mL de água destilada.

Infundir 5 ml (5mg), IV. Dose máxima 30 mg OU

4. Verificar PA de 5 em 5 minutos, por 20 minutos

5. Manter PA <160/110 e > 135/85

FEBRASGO,2017
 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

O USO DO SULFATO DE MAGNÉSIO

O sulfato de magnésio é a principal medicação tanto para a

prevenção quanto para o tratamento da eclâmpsia.
 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

SULFATO DE MAGNÉSIO: Quando usar?

▪ Iminência de eclâmpsia

▪ Eclâmpsia

▪ PAD> ou igual a 120 mmHg

▪ HELLP estabelecida
 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

Profilaxia da pré-eclâmpsia

Nível terapêutico sulfato de magnésio - 4 e 7 mEq/L

Ataque:

4g em dose única de Sulfato de magnésio.

Sulfato de Magnésio 50% (5g/10mL). Diluir 8 da solução a 50% em 100 ml
de soro glicosado a 5% e ministrar, com bomba de infusão, em 30 minutos).

Manutenção:

Sulfato de Magnésio: 1 a 2 g por hora, IV.

Sulfato de Magnésio 50% (5g/10mL). Diluir 10 ml da solução a 50% em 490
ml de soro glicosado a 5% e ministrar com bomba de infusão 100mL/h.
 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

Profilaxia da pré-eclâmpsia

Monitorar:

▪ Diurese < 30 ml por hora: reduzir a dose na ausência de outros sintomas

▪ Frequência respiratória < 16 iRPM: suspender sulfato e oferecer suporte com

oxigênio (O2). Na persistência dos sintomas, fazer o antidoto.

▪ Reflexo patelar: se ausente, suspender. Monitorar frequência respiratória.

▪ Manter a medicação por 24 horas após o parto ou após a última convulsão.

▪ Antídoto do Sulfato de Magnésio: Gluconato de Cálcio: 1g (10ml) EV, em 10

minutos.
 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

Corticóide maturação pulmonar

▪ Acetato (ação lenta)/Fosfato (ação rápida) de Betametasona

(12mg/dia por dois dias – dose total de 24mg)

▪ Administrados 48h antes do parto

 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

Resolução da Gravidez
▪ Eclâmpsia e Síndrome HELLP
Estabilização clínica e resolução da gravidez

▪ PE com prognóstico ruim 24-37 semanas

Resolver na maturidade
PA de difícil controle
Corticóide para maturidade pulmonar Sintomas
Feto comprometido
Considerar Sulfato de Magnésio

▪ PE com bom prognóstico

Resolver no termo 37 semanas
 REFERÊNCIAS

• Pré Eclampsia, FEBRASGO, 2017. Orientações e Recomendações.

• Hypertension in Pregnancy- College of Obstetricians and Gynecologists,

2013.

• Hypertension in Pregnancy- College of Obstetricians and Gynecologists,

2018.

• Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)- Profilaxia Pré eclâmpsia no Pré Natal,

2018.
Obrigada
coutinho.stefane@yahoo.com.br