QUESTIONÁRIO PRÉ-CONSULTA

Vamos realizar algumas perguntas nesse questionário para tentar tornar sua consulta ainda
mais proveitosa e objetiva, almejando ser o mais assertivo possível na resolução dos seus
questionamentos.

Fique bem à vontade para responder da forma que quiser. As respostas podem ser bem
informais. Todas as respostas serão lidas antes da sua consulta presencial para que possamos
ter o melhor resultado possível:

Ficha Cadastral
Dados Paciente:
Nome Completo:
Data de Nascimento:
CPF: RG:
Telefones de contato:
Profissão:
Local de trabalho:
Endereço completo:
Cidade: CEP:
E-mail:
Indicação:
Médico (a) ginecologista:
Dados Cônjuge:
Nome Completo:
Data de Nascimento:
CPF: RG:
Telefones de contato:
Profissão:
Local de trabalho:
Diga-nos em quais meios de comunicação/conversas você já ouviu falar sobre a nossa clínica:

Amigos / conhecidos Instagram

Seu médico Outdoor
Rádio Folders
Facebook Calendário

Qual o motivo de sua consulta:

Estamos tentando engravidar e não estamos conseguindo.

Queremos realizar uma avaliação antes de começarmos a tentar engravidar.

Desejamos armazenar óvulos, espermatozóides ou embriões para no futuro utilizá-los, com o objetivo de
postergar a maternidade/paternidade neste momento.
Já tivemos 1 ou mais abortos (quantos?__________)
Outro motivo. Qual? _______________________________________
 O casal está junto há quanto tempo (incluindo tempo de namoro + união estável + casamento)?

Ao longo da vida, qual o número de filhos que o casal pretende ter?

Abaixo, vocês deverão responder a inúmeras perguntas. Caso haja perguntas que não se enquadram ao
seu motivo de consulta, simplesmente não as respondam. Se tiverem dúvidas quanto a alguma pergunta, envie-
nos um e-mail ou esclareça suas dúvidas na sua consulta presencial.

Idealmente, este questionário deverá ser enviado até 5 dias antes de sua consulta. Se não for possível, não
se preocupe: traga-o no dia da sua consulta.

QUESTIONÁRIO FEMININO
Que Idade você tinha quando menstruou pela primeira vez?

Você lembra como foram os seus primeiros anos de ciclos menstruais? ( ) Não ( ) Sim
Eram regulares? ( ) Não ( ) Sim ( ) Não lembra
Eles mudaram com o passar dos anos? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não lembra
Se necessário, descreva:

Atualmente, seus ciclos menstruais são regulares? ( ) Não ( ) Sim

Se necessário, descreva:

Você costuma menstruar a cada quantos dias, isto é, qual o intervalo

entre o primeiro dia da sua menstruação e o início da menstruação
seguinte?
Se necessário, descreva:

Conseguiria descrever quando (datas) iniciaram seus três últimos ciclos

menstruais?

Você tem alguma dessas queixas: ( ) Sim ( ) Não

Acne: ( ) Sim ( ) Não
Oleosidade de pele ou cabelos: ( ) Sim ( ) Não
Aumento de pelos no corpo: ( ) Sim ( ) Não

Quantos dias você costuma ficar menstruada?

Em relação às cólicas menstruais, como se comportam? Você as tem? ( ) Sim ( ) Não ( ) As vezes
Não tenho cólicas ( ) Sim
Tenho, e sempre foram iguais ( ) Sim
Sempre tive cólicas fortes ( ) Sim
Tinha cólicas leves, ou, não tinha e ela vêm aumentando ( ) Sim

Em relação ao seu fluxo menstrual (menstruação), como ele é? ( ) Fraco ( ) Normal ( ) Intenso

Sempre foi igual? ( ) Sim ( ) Não

Aumentou ou diminuiu após determinado período ou situação? ( ) Sim ( ) Não
Descreva:

Você percebe sangramento vaginal entre os ciclos menstruais? ( ) Sim ( ) Não

Durante a sua menstruação, você percebe alguma mudança no seu

hábito intestinal ou urinário (consistência das fezes, frequência da
evacuação ou micção, dor para evacuar ou urinar, etc)? ( ) Sim ( ) Não
Se necessário, descreva:

Durante o ciclo menstrual, isto é, no intervalo entre as menstruações,

você percebe sinais de que está ovulando / de que está no seu período
fértil, como dor no fundo da barriga por 12 a 24 horas, secreção vaginal
tipo clara de ovo? ( ) Não ( ) Sim

Qual a frequência de relações sexuais de vocês:

Diária 2 vezes por mês
4-6 vezes por semana Menos que 2 vezes por mês
2-3 vezes por semana Somente no periodo fertil
1 vez por semana

Quando vocês mantem relações sexuais, você costuma ter dores no

fundo da barriga? Descreva como SIM mesmo se somente em algumas
posições ou se somente na penetração mais profunda. ( ) Sim ( ) Não
Se necessário, descreva:

Quando vocês mantem relações sexuais, você costuma ter

sangramento vaginal? ( ) Sim ( ) Não ( ) As vezes

Qual(s) o seu(s) métodos anticoncepcionais anteriores? Descreva tipo de método (inclusive se ligadura tubária) e
período de uso aproximado. Época de encerramento de uso do último método:

Se você está tentando engravidar com o atual companheiro e não está conseguindo, há quanto tempo você está
tentando?
Menos de 12 meses Mais de 48 meses
12 a 23 meses
 24 a 35 meses
36 a 47 meses
Obs 1: Lembre-se que estar tentando engravidar significa estar tendo relações sexuais regulares sem
nenhum método anticoncepcional e não somente o tempo em que você está se dedicando a ter um
bebê.
Obs 2: se você teve abortos nesse período de tentativa, inclua nesse tempo esses abortos

Você já tentou engravidar em outro relacionamento? ( ) Sim ( ) Não

Se tentou engravidar e não conseguiu, responda as perguntas abaixo:

Sabe se seu antigo companheiro tem filhos de outro relacionamento?

( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Realizou investigação e/ou tratamentos no relacionamento
anterior? ( ) Sim ( ) Não
Se necessário, descreva:

Você já engravidou alguma vez? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, foi do atual companheiro? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, descreva as gestações, incluindo idade que você tinha na época, quanto tempo você demorou para ficar grávida,
qual a evolução dessas gravidezes (O bebê nasceu? Foi tudo bem na(s) gestação(s)? Alguma gestação evoluiu para
aborto com quantas semanas de gravidez? Precisou de curetagem? Foi uma gestação ectópica? A(s) gestação(s)
foi(foram) do parceiro atual ou não?
Descreva:

Você e seu atual companheiro já realizaram alguma investigação

(exames, consultas com especialistas) para identificar o motivo pelo
qual não estão engravidando ou estão tendo abortos? ( ) Sim ( ) Não
Exames hormonais femininos Histerossalpingografia
Exames hormonais masculinos Histeroscopia
Ecografia pélvica transvaginal comum Videolaparoscopia
Ecografia de bolsa escrotal masculina Exames genéticos
Ecografia pélvica transvaginal 4D ou para mapeamento de endometriose profunda
Pesquisa de trombofilias (doenças da coagulação)
Teste de fragmentação de DNA espermático
Avaliação de reserva ovariana
Exames imunológicos do endométrio
Consulta com especialista

Se realizaram exames investigativos, chegaram a alguma conclusão

SOBRE O MOTIVO PELO QUAL NÃO ENGRAVIDAM ou ESTÃO TENDO
ABORTOS RECORRENTES? ( ) Não ( ) Sim Qual?________
Se a problemática pela qual vocês estão passando é a dificuldade é engravidar, vocês já realizaram algum
TRATAMENTO, como estimulação da ovulação para coito programado, uso de vitaminas, cirurgias, inseminação
intrauterina, fertilização in vitro com óvulos e espermatozoides próprios, transferência de embriões descongelados,
fertilização in vitro com óvulos ou espermatozoides doados ou outro tratamento? Descreva com o máximo de detalhes
possíveis, a respeito de medicamentos utilizados, tempo de uso dos tratamentos, comportamento do seu endométrio,a
produção de óvulos e embriões (se fertilização in vitro), etc:

Se a problemática pela qual vocês estão passando é o aborto

espontâneo recorrente, vocês já realizaram algum TRATAMENTO? ( ) Não ( ) Sim
Se necessário, descreva:

Quando foi sua ultima revisão ginecológica de rotina, com coleta de

citopatológico de colo Uterino (Papanicolau) e exame físico?

Você percebe algum corrimento vaginal anormal com frequência? ( ) Sim ( ) Não
Descreva se há cheiro, cor, coceira:

Você lembra de já ter tido alguma infecção ginecológica mais

prolongada com corrimento de cor ou odor com associação à dor em
baixo ventre/fundo da barriga? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não lembra

Você já teve alguma ferida no colo uterino que precisou realizar

tratamento, como cauterizações ou cirurgias? ( ) Sim ( ) Não
Descreva tipo de lesão se possível, tipo de tratamento e idade que você tinha:

Você sabe se tem algum problema descritos abaixo:

Mioma Endometriose
Cisto de Ovário Aderencias pélvicas
Adenomiose Obstrução das trompas
Lesão no colo uterino Ausencia das trompas
Malformações uterinas Doença reumatologica
Endometrio fino Trombofilia
Doença celiaca outra:_________________

Você já realizou alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, qual(s)? Descreva tipo de cirurgia, motivo(se foi para investigar a infertilidade ou não) e qual foi a evolução no pós-
operatorio (complicações, dores, reinternações, etc):

Você possui alguma doença? ( ) Não ( ) Sim Qual?_________

Você faz uso de algum medicamento diariamente? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, descreva dose, tipo, há quanto tempo e o motivo pelo qual usa.

Você faz uso de ácido fólico, vitaminas ou algum suplemento alimentar? ( ) Sim ( ) Não

Você faz uso de algum medicamento esporadicamente? ( ) Sim ( ) Não

Descreva tipo e frequência de uso:

Você faz acompanhamento com algum dos profissionais da saúde

descritos a seguir, com frequência (cardiologista, reumatologista,
nutricionista, psicólogo, psiquiatra ou outro)? ( ) Sim ( ) Não

Descreva:

Você já teve alguma doença mais séria no passado? ( ) Não ( ) Sim Qual?_________
Descreva:

Você já internou alguma vez, mesmo que na infância ou quando bebê? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, descreva o motivo e o desfecho da internação:

Já precisou realizar algum tratamento de quimioterapia ou radioterapia? ( ) Sim ( ) Não

Se sim:
Para qual doença?
Por quanto tempo?
Que idade voê tinha?

Qual seu histórico vacinal? Você já realizou as vacinas abaixo (assinale as que realizou e a data). Se tiver dúvida,
procure trazer sua carteira vacinal na consulta.
Hepatite B:____________ Rubéola:________________
Gripe A:_______________ HPV:___________________
Tetano:_______________ Febre Amarela:______________

Você já teve contato / tem a doença de alguns dos patógenos abaixo? ( ) Sim ( ) Não
Hepatite B Estado atual da doença:
 Hepatite C Estado atual da doença:
HIV Estado atual da doença:

Você possui alergias a medicamentos ou a alimentos? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, descreva:

HÁBITOS DE VIDA
Voce se exercita? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, descreva frequência semanal, tempo de exercício por dia, tipo de exercício, intensidade:

Você se expõe frequentemente a substâncias químicas? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, quais são elas, a frequência e qual a intensidade da exposição:

Você fuma ou já fumou alguma vez por período maior que 6 meses? ( ) Sim ( ) Não
Descreva:

Qual sua frequência e quantidade de uso de bebida alcoólica?

Nunca 2 -3 vezes na semana

1 x ao mês 4 -6 vezes na semana

2 x ao mês Diariamente

1 x na semana

Você faz ou já fez uso de alguma droga recreacional? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, responda:
Qual droga e qual frequência de uso?
Se ainda usa, há quanto tempo usa?
Se já parou, há quanto tempo parou e por quanto tempo usou?

Tem episodios de candidíase recorrente? ( ) Sim ( ) Não

Como é seu hábito intestinal?

Descreva como é sua alimentação:

Número de refeições por dia:
Se 3 ou menos refeições, descreva quais são elas:
Número de porções de farináceos ao dia (pães, massas, biscoitos:
Número de copos de suco/ refrigerante ao dia:
Frequência de carne vermelha na semana:
Frequência de carne de peixe ao mês:
Frequência de vegetais por dia ou por semana:
Número de frutas ingeridas por dia ou por semana:
Açucares diários (pouco/moderado/intenso:
:Frequência de ingestão de café:
Frequência de ingestão de chás verde ou chimarrão:

Se você perguntar ao seu companheiro ou alguém do seu convívio

quanto e como ele acha que você come, qual será a resposta?
Você faz algum acompanhamento com nutricionista? ( ) Sim ( ) Não

Você vem mantendo seu peso nos últimos anos? ( ) Sim ( ) Não

Se não vem mantendo, você engordou ou emagreceu? _____________________ quantos quilos em quanto tempo?
Peso atual: Altura:

Quanto ao seu HISTÓRICO FAMILIAR (mãe, avós, irmãs, primas e tias), você sabe a respeito de:

Idade em que ocorre a menopausa (suspensão da menstruação) na maioria

das mulheres da família?
Alguém da sua família que tenha tido menopausa precoce (antes dos 40
anos de idade?

Você sabe se alguém da sua família não conseguiu engravidar, demorou

para engravidar OU precisou de tratamentos para engravidar?
Se sim:

Sabe a causa da infertilidade e qual tratamento precisou?

Você sabe se alguma mulher da sua família já teve alguma dessas

doenças (descreva quem era e o quê mais achar necessário): ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Endometriose:
Câncer de Mama:
Câncer de Ovário:
Câncer de intestino:
Doença de tireoide:
Doenças reumatológicas (Lupus eritematoso, artrite reumatoide):

Possibilidade de Doenças da coagulação (com ocorrência de trombose, embolia pulmonar, acidente

vascular cerebral (AVC) ou infarto do miocárdio em idade menor que 50 anos:

Alguém na sua família teve alguma das alterações abaixo (descreva

qual alteração e o grau de parentesco com você): ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Malformações (defeitos ao nascimento):
Síndromes:
Doenças genéticas:

Sua mãe fumou durante a sua gestação? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe

Qual idade da sua mãe na sua gestação?

Algum(s) de seus familiares próximos (mãe, pai, irmãos) possui alguma
doença crônica? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, Descreva:

Algum(s) de seus familiares próximos (mãe, pai, irmãos) já faleceu? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, descreva a idade e o motivo:

QUESTIONÁRIO MASCULINO
Você já teve relacionamentos anteriores? ( ) Sim ( ) Não
Se SIM, responda o próximo bloco de perguntas:

Você já tentou engravidar em outros relacionamentos

( ) Sim ( ) Não
Se tentou e engravidou, responda:
1 2
Idade que você tinha quando a companheira engravidou:
Idade dos filhos hoje:
Número de abortos:
Número de gestações ectópicas:

Se tentou e NÃO engravidou:

Por quanto tempo vocês tentaram engravidar?
Chegaram a realizar alguma investigação? ( ) Sim ( ) Não
Chegaram a realizar algum tratamento? Se sim, qual? ( ) Não ( ) Sim Qual:
Sua antiga companheira tem filhos de outro relacionamento? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe

Na infância e adolescência, o(s) testículo(s) costumava(m) subir e

descer pelo canal inguinal(virilha)? ( ) Sim ( ) Não

Na infância ou adolescência, teve o testículo criptorquídico (é o

testículo fica constantemente posicionado na virilha e não na bolsa
escrotal)? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, realizou cirurgia? Com que idade?:

Você já teve caxumba (doença viral que aumenta as glândulas parótidas

– na região do maxilar)? ( ) Sim ( ) Não
Se teve caxumba:
Na ocasião os testículos apresentaram aumento de volume, calor ou se teve
dor na região genital? ( ) Sim ( ) Não
Precisou de internação hospitalar? ( ) Sim ( ) Não

Teve problemas com puberdade tardia (teve atraso no crescimento dos

pelos, do pênis, da musculatura, da barba, etc)? ( ) Sim ( ) Não
Você percebe alguma dificuldade na relação sexual com a ereção ou
dor? ( ) Sim ( ) Não

Você acha que o volume que você ejacula está dentro da normalidade? ( ) Sim ( ) Não
Percebe alguma modificação nos últimos meses ou anos? ( ) Sim ( ) Não

Você percebe sua urina mais turva após a ejaculação? ( ) Sim ( ) Não

Você já teve algum trauma (batida, pancada, etc) nos testículos ou área
genital que precisou de atendimento médico? ( ) Sim ( ) Não

Você já teve algum episódio de corrimento do pênis? ( ) Sim ( ) Não

Se SIM, responda:
Quando? Desfecho:

Já teve alguma DST? ( ) Sim ( ) Não

Se SIM, responda:
Quando? Desfecho:

Já realizou alguma cirurgia na próstata, na bexiga ou nos rins? ( ) Sim ( ) Não

Já teve alguma prostatite (infecção na próstata)? ( ) Sim ( ) Não

Já realizou cirurgia de hérnia inguinal? ( ) Sim ( ) Não

Se SIM:
De um ou dos dois lados?
Quando?
Precisou colocar tela? ( ) Sim ( ) Não

Já teve infecção urinária? ( ) Sim ( ) Não

Se SIM:
Quantos episódios?

Repara ter problemas de ejaculação (tempo de ejaculação, volume, dor,

sangramento na ejaculação ( ) Sim ( ) Não
Se sim, DESCREVA:

Nos últimos 12 meses, teve febre por mais de uma semana? ( ) Sim ( ) Não

Já precisou realizar algum tratamento de quimioterapia ou radioterapia? ( ) Sim ( ) Não

Se SIM:
Para qual doença?
Por quanto tempo?
Que idade você tinha?

Você já fez uso de algum tipo de hormônio para tratar alguma doença? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, DESCREVA:

Você já fez uso de anabolizantes em academia? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, DESCREVA dose, tempo de uso e idade que você tinha quando fez uso e tipo de anabolizante:

Você já usou medicamentos para aumentar libido/desejo sexual/ereção? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, DESCREVA dose, tempo de uso, idade de uso e tipo de medicamento:

Você faz ou fez uso de medicamentos por via oral para queda de
cabelo? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, DESCREVA tipo de medicamento, tempo e época de uso:

No seu trabalho, você tem contato direto com algumas dessas

situações?

Alta temperatura: ( ) Sim ( ) Não

Descreva intensidade, tempo diário ou semanal, desde quando:

Pesticidas agrícolas. ( ) Sim ( ) Não

Descreva intensidade, tempo diário ou semanal, desde quando:

Solventes. ( ) Sim ( ) Não

Descreva intensidade, tempo diário ou semanal, desde quando:

Radiação. ( ) Sim ( ) Não

Descreva intensidade, tempo diário ou semanal, desde quando:

Você já realizou alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, DESCREVA tipo de cirurgia, motivo e qual foi a evolução no pós-operatorio (complicações, dores, reinternações,
etc):

Você possui alguma doença ( ) Sim ( ) Não

Se sim, QUAL?

Você faz uso de algum medicamento diariamente? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, DESCREVA dose, há quanto tempo e o motivo pelo qual usa.
Você faz uso de alguma vitamina ou algum suplemento alimentar? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, QUAL?

Você faz uso de algum medicamento esporadicamente? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, tipo e frequência de uso?

Você faz acompanhamento com algum médico com frequência? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual especialidade e por qual motivo?

Você já foi ao urologista? ( ) Sim ( ) Não

Se SIM:
Qual o motivo?
Diagnóstico que teve?
Conduta sugerida pelo urologista:

Você já teve alguma doença mais séria no passado, mesmo que quando
bebê, na infância ou adolescência? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, QUAL?

Você já teve contato / tem a doença de alguns dos patógenos abaixo? ( ) Sim ( ) Não
Hepatite B. Estado atual da doença:
Hepatite C. Estado atual da doença:
HIV. Estado atual da doença:

Você possui alergias a medicamentos ou a alimentos? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, QUAL?

Você já internou alguma vez, mesmo que na infância ou quando bebê? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, descreva o motivo e o desfecho da internação:

Você se exercita? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, descreva frequência semanal, tempo de exercício por dia, tipo de exercício:

Você anda de bicicleta, cavalo ou moto mais do que 3 horas semanais? ( ) Sim ( ) Não

Você se expõe frequentemente a substâncias químicas? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, descreva quais são elas, a frequência e qual a intensidade da exposição:
Você fuma ou já fumou alguma vez por período maior que 6 meses? ( ) Sim ( ) Não
Descreva:

Qual sua frequência e quantidade de uso de bebida alcoólica?

Nunca 2 -3 vezes na semana
1 x ao mês 4 -6 vezes na semana
2 x ao mês Diariamente
1 x na semana

Você faz ou já fez uso de alguma droga recreacional? ( ) Sim ( ) Não

Se sim:
Qual droga e qual frequência de uso?
Se ainda usa, há quanto tempo usa?
Se já parou, há quanto tempo parou e por quanto tempo usou?

Descreva como é sua alimentação:

Número de refeições por dia:
Se 3 ou menos refeições, descreva quais são elas:
Número de porções de farináceos ao dia (pães, massas, biscoitos:
Número de copos de suco/ refrigerante ao dia:
Frequência de carne vermelha na semana:
Frequência de carne de peixe ao mês:
Frequência de vegetais por dia ou por semana:
Número de frutas ingeridas por dia ou por semana:
Açucares diários (pouco/moderado/intenso:
:Frequência de ingestão de café:
Frequência de ingestão de chás verde ou chimarrão:

Se você perguntar a sua companheira ou alguém do seu convívio

quanto e como ele acha que você come, qual será a resposta?

Você vem mantendo seu peso nos últimos anos? ( ) Sim ( ) Não

Se não vem mantendo, você engordou ou emagreceu? _____________________ quantos quilos em quanto tempo?

Você faz algum acompanhamento com nutricionista? ( ) Sim ( ) Não

Peso atual: Altura:

Quanto ao seu HISTÓRICO FAMILIAR (mãe, avós, irmãs, primas e tias), você sabe a respeito de:

Você sabe se alguém da sua família não conseguiu engravidar, demorou

para engravidar OU precisou de tratamentos para engravidar? ( ) Sim ( ) Não
Se sim:
Sabe a causa da infertilidade e qual tratamento precisou?
 Você sabe se alguém da sua família já teve alguma dessas doenças
(descreva o grau de parentesco e o quê mais achar necessário)? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Doença de tireoide:
Abortos espontâneos recorrentes (3 ou mais abortos na mesma mulher):
Malformações (defeitos ao nascimento):
Síndromes:
Doenças genéticas:
Doenças pulmonares recorrentes com internações frequentes:
Morte de bebê, criança ou adolescente por doença pulmonar:

Algum(s) de seus familiares próximos (mãe, pai, irmãos) possui alguma

doença crônica? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, Descreva:

Algum(s) de seus familiares próximos (mãe, pai, irmãos) já faleceu? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, descreva a idade e o motivo: