Curso de Graduação em Enfermagem - Disciplina de Avaliação do Estado de Saúde do Indivíduo – Instrumento para entrevista

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:M.A.S Café da Lanche Lanche
Data de nascimento:26 / 05 /1998 Idade:22 Almoço Jantar Ceia
manhã manhã tarde
Sexo:masculino Naturalidade: brasileiro Raça:branco Horário Horário Horário Horário Horário Horário
Estado Civil: solteiro Escolaridade:ensino medio
Profissão:não tem Ocupação atual: ajtapeceiroudante de não sim
Renda familiar (nº de salários mínimos): 2500,00
Quem é o responsável pela renda familiar e quantas pessoas contribuem para essa
renda? O pai, tres pessoas compoem a renda familiar
Quantas pessoas dependem dessa renda:_não existe dependentes
Endereço: av. itarare Há quanto tempo? 15 anos Como é seu apetite? Tem alguma dificuldade para se alimentar? (x )Não ( )Sim.
Mora em casa: (x ) própria ( ) alugada ( ) cedida/emprestada ( ) instituição de Qual?
longa permanência ( ) morador(a) de rua ( ) abrigo.
Altura:1,78 cm. Qual é o seu peso atual? 73 Kg. Aumentou ou
Condições de moradia: ( x) luz elétrica (x ) água encanada (x ) esgoto ( x) coleta
de lixo. diminuiu de peso nos últimos seis meses? sim Quantos Kg? 5 Você

Vive com: ( ) sozinho (a); ( ) amigos (as); (x ) família; ( ) esposa/o. se sente bem com este peso? sim Circunferência abdominal: 93
Medida do quadril:98 Relação cintura-quadril:
ENTREVISTA
2. Eliminações (hábito):
Hábitos e estilo de vida
Tem problemas para evacuar? (x ) Não ( ) Sim. Qual (is)?
1. Nutrição
Qual a frequência e característica das fezes (consistência e coloração): diario,
forma de salsicha, coloração marrom
Conte-me um dia da sua alimentação (da primeira até a última refeição) em sua
casa. Detalhar horário das refeições, tipo e qualidade dos alimentos e quantidade
Qual a data da última evacuação? 03/04/2021
em porções caseiras (colher de sopa, copo, xícara, etc) Rever o termo e adequar a
Descreva o funcionamento da sua bexiga quanto à frequência para urinar e às
pergunta
características da urina: funciona normalmente, amarelo claro
Tem problemas para urinar? (x ) Não ( ) Sim. Qual (is)?
 Curso de Graduação em Enfermagem - Disciplina de Avaliação do Estado de Saúde do Indivíduo – Instrumento para entrevista

3. Atividade física: c) Outras:

Você faz alguma atividade física ( ) Não ( x ) Sim. Quantidade/ Você faz uso de outras drogas? (x ) Não ( ) Sim. Se, ex-usuário(a), há quanto
frequência:3 vezes por semana Tipo de atividade: caminhada tempo? Quantidade/ frequência: _
Se sim, tem acompanhamento profissional? (x ) Não ( ) Sim Tipo de droga:

4. Sono e repouso: 6. Sexualidade e vida reprodutiva:

Em média, dorme quantas horas por noite? 7 por noite Idade da menarca: . Descreva seu ciclo menstrual (duração: em dias, fluxo,
Dorme durante o dia? ( x )Não ( )Sim Se sim, quanto tempo? intervalo entre as menstruações):
Qual a qualidade de seu sono? (x ) boa ( ) regular ( ) péssima
Demora para dormir? ( )Não (x )Sim. Após o sono, sente-se repousado e pronto Cólicas: ( )Não ( )Sim. Duração: Intensidade:
para as atividades diárias? ( )Não (x )Sim. Tensão Pré Menstrual (TPM): ( )Não ( )Sim. O que sente?
Acorda com frequência durante o sono? ( )Não ( x )Sim. Por qual Data da última menstruação: / / . ( )Não menstrua. Por quê?
motivo?geralmente para urinar Menopausa (idade de início): O que sente?
Acorda antes do horário previsto e não dorme mais? (x ) Não ( )Sim Usa algum método contraceptivo? ( )Não ( )Sim Qual?
Usa medicamento para dormir? ( x )Não ( )Sim. Qual (is)? _ Nº Gestações: ; Nº Nascidos vivos: ; Nº Nascidos mortos: .
Ronca enquanto dorme? ( )Não ( x)Sim Nº Abortos: Motivo: ( )acidente; ( )espontâneo; ( )provocado;
Tem sonolência nos períodos que precisa ficar acordado(a)? (x )Não ( )Sim Nº Partos: Normais: _ Cesarianas:
Você considera sua vida sexual satisfatória? Há algo que o/a preocupa a esse
5. Uso e abuso de substâncias respeito?
a) Cigarro: Usa algum método preventivo para Doenças Sexualmente Transmissíveis
Você fuma? (x ) Não ( ) Sim. Quantidade de cigarros/ frequência: (DST’s)? ( ) Não Por quê?
Há quanto tempo: _ Se, ex-tabagista, há quanto tempo? ( ) Sim Qual?
b) Bebida alcoólica: Houve alguma modificação no seu hábito sexual em decorrência de algum
Você faz uso de bebida alcoólica? (x ) Não ( ) Sim. Se, ex-etilista há quanto problema de saúde ou de outra natureza? ( ) Não ( )Sim. Qual(is)?
tempo? Quantidade/ frequência:
Tipo de bebida: Avaliação cognitiva, sensorial e motora
 Curso de Graduação em Enfermagem - Disciplina de Avaliação do Estado de Saúde do Indivíduo – Instrumento para entrevista

7. Avaliação cognitiva Tem dor em algum local do corpo? (x )Não ( )Sim. Local do corpo e
Tem dificuldade para lembrar-se de coisas ou fatos recentes de sua vida? (x )Não
frequência? Qual a característica da dor

( )Sim. Qual dificuldade?

Intensidade: O que causa a sua dor?
Esta dificuldade surgiu de repente? ( )Não ( )Sim. Há quanto tempo?
O que melhora? O que piora?
Tem dificuldade para se manter atento (a)/concentrado (a) nas coisas que faz no
Das atividades abaixo, cite aquela (s) que tem dificuldade para fazer sozinho (a):
dia-a-dia? (x )Não ( )Sim. Tem dificuldade para falar? (x )Não ( )Sim. Qual
( ) Alimentar-se. ( ) Ir ao banheiro. ( ) Higiene corporal/íntima/oral. ( ) Vestir-
dificuldade? Tem dificuldade para compreender o que as pessoas
se/ Despir-se. ( ) Locomoção e mobilidade (independente ou necessita de auxílio
falam? (x )Não ( )Sim. Esta dificuldade surgiu de repente? ( )Não ( )Sim. Há
de muletas, andadores, próteses, órteses, cadeirante).
quanto tempo? _

Percepção de alterações do pensamento, da sensopercepção e do humor

8. Avaliação sensorial/motora
9. Nos últimos tempos lhe ocorrem ideias ou pensamentos que lhe parecem
Tem alguma dificuldade para enxergar? (x )Não ( )Sim. Qual?
estranhos? ( )Não ( x )Sim. Durou quanto tempo? De 1 a 2 minutos _
Tem alguma dificuldade para ouvir? (x )Não ( )Sim. Qual?
Você pode falar sobre isso? Pensamentos aleatorios
Tem alguma dificuldade para sentir cheiro? ( x )Não ( )Sim. Qual?
10. Nos últimos tempos você se sente triste ou alegre demais sem razão aparente?
Tem alguma dificuldade para sentir gosto? (x )Não ( )Sim. Qual?
( x )Não ( )Sim. Durou quanto tempo? Você pode falar sobre
Sente adormecimento, formigamento, alfinetadas ou outras sensações
isso?
desagradáveis no corpo (parestesia)? (x )Não ( )Sim. Local (is) do corpo e
11. Você ouve ou vê coisas que ninguém vê ou ouve? (x )Não ( )Sim. Você pode
frequência
falar sobre isso? ( )Não ( ) Sim. Com que frequência isso ocorre? Conte
Sente fraqueza (paresia) em alguma parte do corpo? (x )Não ( )Sim. Local (is) do
uma situação_
corpo e frequência
Existe alguma parte do corpo que você não consegue mover (paralisia/plegia)?
Autoavaliação de saúde/crenças/promoção da saúde
( x )Não ( )Sim. Local (is)
Tem tontura ou sensação de queda frequentemente? ( x )Não ( )Sim 12. Como você avalia a sua saúde?
em tremores, estremecimentos ou outros movimentos que você seja incapaz de ( x ) muito boa ( ) boa ( ) regular ( ) ruim ( ) muito ruim
controlar? (x )Não ( )Sim. Local do corpo?
 Curso de Graduação em Enfermagem - Disciplina de Avaliação do Estado de Saúde do Indivíduo – Instrumento para entrevista
13. Você tem algum problema de saúde? ( x ) Não ( ) Sim Qual (is)?
 Curso de Graduação em Enfermagem - Disciplina de Avaliação do Estado de Saúde do Indivíduo – Instrumento para entrevista

Qual Faz acompanhamento/ Local do acompanhamento/

20. Você se considera exposto (a) a algum tipo de risco (no trabalho, em casa, onde mora)? (x )Não ( )Sim. Especifique:
problema tratamento tratamento
21. Apresenta algum tipo de alergia? ( ) Não (x ) Sim. Especifique:
poeira

22. Tem religião? ( ) Não ( x ) Sim. Qual? cristão

14. Quais os medicamentos de que você faz uso? 23. Tem fé. ( ) Não ( x) Sim. Em que? Deus

Nome do medicamento Dose Horário 24. Pratica sua fé e/ou religião? ( ) Não ( x ) Sim. Como? oração
25. Como sua fé e/ou religião tem influenciado seu comportamento frente ao seu
problema de saúde? Sim influencia _
26. O que costuma fazer para divertir-se? Jogar video game

27. Qual dessas faces representa a sua vida como um todo? 2

15. Você toma algum medicamento por conta própria? ( ) Não ( x ) Sim. Qual
(is)? analgesico Para quê? Dores na cabeça e musculares
16. Você recebeu alguma orientação da equipe de saúde no cuidado de sua 1 2 3 4 5 6 7
saúde/doença? ( x ) Não ( ) Sim. Consegue segui-las? ( )Sim ( )Não. Por
EXAME FÍSICO
quê?
17. Na sua opinião, do que depende a manutenção da sua saúde (explorar crenças 28. Dados Vitais
Pulso radial: (frequência cardíaca e características do pulso)
e valores)? Primeiramente deus e da propria pessoa 65bpm
18. O problema de saúde interferiu na sua vida pessoal, familiar e de
Temperatura axilar:
trabalho? (x )Não ( )Sim. Como? 36,4
19. Algum familiar tem histórico de doenças: Diabetes mellitus (DM),
Frequência respiratória e suas características:
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), obesidade, infecto-contagiosa, 17 respiracao por minuto,
cardíaca, respiratória, neurológica, autoimune, oncológicas, entre outras? Se Pressão arterial:
sim, quem e qual (is) doença (s)? Hipertenção, (mãe e tios) neurologica,(mãe)
 Curso de Graduação em Enfermagem - Disciplina de Avaliação do Estado de Saúde do Indivíduo – Instrumento para entrevista

Dor
Características:___________________________________________________
Intensidade (escala numérica)

Testes neurológicos ( realize os testes abaixo conforme

descrito em aula e no livro da disciplina e registre seus
achados)
DESCREVER OS ACHADOS DO EXAME FÍSICO:

a) Avaliação Psíquica e Neurológica Teste de Romberg: normal_______________

Nível de consciência: bom Reflexo patelar:__________________
Escala de Coma de Glasgow (3 – 15 pontos): 15________
Reflexo de Babinski:_________________
b) Cabeça e Pescoço:
Crânio: normal Prova dedo-nariz__normal__________________
Olhos:normal______________________________________________________
Pupilas:_normal___________________ Prova calcanhar-joelho:_normal________________

Nariz e seios paranasais:__normal_______________________________________

Ouvidos: normal____________________________________________

Cavidade oral: normal__________________________________________________

Pescoço:_normal______________________________