Nome: Jaqueline

Idade: 30
Profissão: cozinheira
Data:18/03

UBS Brasil Nono ( ) ESF Jardim Regina ( )

Alunos/Grupo:

DADOS VITAIS

PA: 11/8 FC: 80 FR:18

QUESTIONÁRIO SOBRE QUALIDADE DE VIDA

1. Como você classificaria sua saúde?

( ) ótima ( ) boa ( X ) regular ( ) ruim

2. Como é a sua casa em relação a saneamento básico?

( X ) ótima ( ) boa ( ) regular ( ) ruim

3. Como você sente em relação a segurança de sua casa?

( X ) ótima ( ) boa ( ) regular ( ) ruim

4. Como você considera sua saúde?

( ) ótima ( ) boa ( X ) regular ( ) ruim

5 Como você classifica sua alimentação?

( ) ótima ( ) boa ( ) regular ( X ) ruim

6. Tem acesso a algum tipo de lazer?

( X ) Sim( ) Não
7. Realiza algum tipo de atividade física?

( ) Sim( X ) Não. Se sim, qual:

8. Tem dificuldade em realizar algum movimento ou atividade de vida diária?

( ) Sim(X ) Não Se sim, qual:

9. Tem algum problema de saúde?

( X ) Sim( ) Não Se sim, qual: anemia

10. Tem energia para realizar suas atividades do dia a dia?

( X ) Sim( ) Não

11. Qual seu grau de escolaridade?

( ) analfabeto ( ) 1º a 4º ano ( ) 5º ao 9º ano ( X ) colegial ( ) superior

12. Está empregado atualmente?

( ) Sim ( X ) Não

13. Quantas pessoas residem em sua casa?

( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 (X ) 5 ( ) 6 ou mais

14. Possui sono reparador e revigorante?

( ) Sim ( X ) Não

15. Qual a quantidade de água ingere por dia?

( ) menos que 500ml ( X ) 500 a 1500 ml ( ) 1500 a 2000 ml ( ) mais que 2000ml

16. Tem algum problema emocional?

( ) ansiedade ( X ) estresse ( ) irritação ( ) depressão ( ) angústia no peito

17. Utiliza algum tipo de entorpecente?

( ) Sim( X ) Não Se sim, qual:

18. O que você acha que poderia melhorar sua qualidade de vida ou bem estar?

Fazer mais atividades física