MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

Universidade Federal de Alfenas - U N I F A L - M G . . g.-

Unafal
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA G E R O N T O L O G I C A

Académico responsável: 3o'<ry~, >rnj «f)> X\r. _ > ^Cr \T~L;

Data da avaliação: & V Q f f /

IDENTIFICAÇÃO/DADOS PESSOAIS

Nome do Paciente: y x f a ^ u p - - lW? GJW^ Çfon Jtmjpc,

Sexo: (^5 F ( ) M Estado C i v i l : ( ) casado; viúvo; ( ^-solteiro / divorciado / separado
Data de Nascimento: j j " . / Q > Idade: anos
A N O S
Quantos anos completos você estudou? í/" .oRn , \ J
N :
Endereço: P , n n fjfrrft X / J r r a r Y r T g , ° UQ
Bairro: r . r ^ j v m Cidade: Jfôpg' Çr^ . f f l l i r r u
1
Telefones de contato: ( ^ ) SN ^ ^ - " ^ ^
Responsável/ Cuidador: fo^ftQfrQò- fih%.L

Encaminhado por:
Diagnóstico Médico:
Diagnóstico Fisioterapêutico:

Impressão geral do paciente: _

A S P E C T O S C O G N I T I V O S - Mini-Exame do Estado Mental:

ANAMNESE:
Queixa Principal ( Q P ) : & £ r r Ò A , , cW., STO , ^SJxrrTK, p o r r o , . ÒQn.. i ú v C i . Clusi,

Expectativa/Objetivo(s) do paciente em relação ao tratamento: V w ^ J H n ^ o - ^ fV^jj-vT^

História da Moléstia Atual ( H M A ) : , A . ^ r r ^ ft^prvx. fto . j r ^ ^ - Q ' ^ ' > r\o ^ m o i i T r ^

J
J r . n - i \ ( Q ,_Tvr-pQ ^-noQS^ ' CX^QDrr,. irXuy-fòiA, Çl, /^On.- Q*rnnt3Qnr%^^ .lAn .AKQijqWnp^Ov-
Aàct
p_T<>nWy^>Yi^a jr;w>> Q*x0- O- r V n r T i J. -EQ^Q- Otiturxm r\irgi/-i ..rpnjft c o/
História Pregressa: .A p r . r ^ r e T y r x ^ q p o r v i V i / r j ^ r v ^ g r x f ? r í r ^ / r T x o c<rrrr<c>.

História F a m i l i a r : A
V pnr.H V ^ \ Q . . > TTjX^jo.r v nm ,S_. J » \ ^ Q ;jf.cm~, Ò A O ^ . Q Q O/ m^Vuirr^
Condições de Saúde Associadas:
Algum médico já disse que o(a) Sr(a) tem:
(XÍ Diabetes Mellitus ) Artrite / Artrose, Reumatismo
ÇXJHAS ) Doença de Parkinson
( ) Derrame / A V E / Isquemia ) Incontinência Urinária
( ) Osteoporose ) Incontinência Fecal
( ) Doença Pulmonar (Bronquite/asma) ) Tosse e/ ou Expectoração
( ) Osteopenia ) Labirintite
( ) Outros:

Medicamentos:
Quais os medicamentos que o(a) Sr(a) está usando, prescritos ou não pelo médico: (colocar
dosagens e ft«ráròs):,g^jij^ ÕftWC W^LW^b
G
Jd&i

Histórico de quedas:
- Tem medo de cair? ( ) N ã o ( X j Sim
- Sente falta de equilíbrio? f ^ í N ã o ( ) Sim
- No último ano o(a) sr(a) sofreu alguma queda/caiu? ( ) Não; (X) Sim, Quantas vezes? ^
- Qual o motivo da q u e d a ? t > A p g r f i j ^ , P r p > - ^ t ^ V ÇDn.QMi^C^ Çyp C.^Q-^Ó^ÇiícGSiCfi
- Onde ocorreu a q u e d a ? & y ^ r j p n r i L . > o n r . . , r » r j u
- Sofreu fratura por causa da queda? ( ) N ã o ; (X) Sim, Onde? P)jrQ./jrn .Poç» yrtnjfo)
- O(a) senhor(a)
senhoria) precisou
orecisou de ajuda
aiuda para
Dara se levantar? ( ) N ã o ;: (V! SimSim v
- Precisou procurar o serviço de saúde ou médico por causa da queda?/rjxrrny0^ex^O®0^í2^XP^ GOU^£
- Após a queda o sr(a) deixou de fazer alguma atividade do seu dia a dia? ( ) Nao (X) Sim
-Quais atividades o sr(a) deixou de fazer no seu dia a dia por medo de cair? Q j j _ .JÇQT rr_. .ppQ '

<r G
ESTRUTURA E F U N Ç Ã O DO CORPO:

Alterações visuais:
- Você tem problemas de visão capazes de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano?
( ) N ã o ()0Sim.
- Uso de óculos ( ) N ã o ($à Sim.

Alterações auditivas:
- Você tem problemas de audição capazes de impedir a realização de alguma atividade do
cotidiano? É permitido o uso de aparelhos de audição?
00 N ã o ( ) S i m .
- Uso de aparelho auditivo ( ) N ã o ( ) Sim.

Em relação à última semana, responda: NÃO SIM

Você está basicamente satisfeito com sua vida? 1 0 X
Você deixou muitos de seus interesses e atividades? oX 1
Você sente que sua vida está vazia? 0 1
Você se aborrece com frequência? 0 X 1
Você se sente de bom humor a maior parte do tempo? 1 X oX
Você tem medo que algum mal vá lhe acontecer? 0
Você se sente feliz a maior parte do tempo? 1 oY
Você sente que sua situação não tem saída? OK í
Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? í
Você se sente com mais problemas de memória do que a maioria? 0 ' X
Você acha maravilhoso estar vivo? 1 oY
Você se sente um inútil nas atuais circunstâncias? o X í
Você se sente cheio de energia? í o v
Você acha que sua situação é sem esperanças? o X í
Você sente que a maioria das pessoas está melhor que você? o X í
Escore total

Perda de Peso não intencional

- No último ano o(a) Sr(a) perdeu peso sem fazer dieta ou exercícios?
( ) não perdeu peso; (X> perdeu menos que 4,5 K g ; (^0 perdeu 4,5 K g ou mais.

Fadiga: Pensando na última semana, com que frequência as seguintes coisas aconteceram com o(a)
penhor(a):
- Sentiu que teve que fazer esforço para dar conta das suas tarefas de todo dia?
(0) Nunca/Raramente; ()(} Poucas vezes; (2) Na maioria das vezes; (3) Sempre
- Sentiu que não conseguiu levar adiante as suas coisas?
(0) Nunca/Raramente; (1) Poucas vezes; $j) Na maioria das vezes; (3) Sempre

Dor
- O senhor(a) sente alguma dor no corpo? ( ) Não; $ Sim Localização da dor: Ç^mCi, .Qrnij o_rr ,cV>
- A quanto tempo o Sr(a) sente essa dor? ç\_, ryyrttr-) c\o. ^..QnrYQ J
- O que piora a dor: j y ^ r V i r O
O que melhora a dor: Yc^^r^r^
- Hoje, qual é a intensidade dessa-dor?
crdor? (para cada uma.das
uma das áreas tie
tie dor relatada)
relatada) ' O

0 í 2 3 4 (?) 6 7 8 9 10
(sem dor) (dor máxima)

Inspeção geral: ft _ ^ n m n C t o . à o y , V m r j ~ ) t x \ •
p Qo*<l\\ QC^Òi s .ff• .).ror.\x»r^n ^

Avaliação dos pés:

Pele: ( ) sem alterações; ( ) calosidades; 00 presença de lesões ou úlceras
Unha: ( ) sem alterações; 0<$ encravadas;

Dedos: ( ) sem alterações; C^hálnx valgo; ( ) garra; ( ) encavalamento; ( ) martelo

Lateralidade: ( ) Direita (X) Esquerda ( ) Ambidestra

Sinais Vitais:
PA: / mmHg; FC: bpm; FR: irpm
Medidas Antropométricas:
Massa: Kg; Altura: cm; IMC: ; Circunferência Cintura: cm;
Massa Apendicular ( M A E ) :
MAE= (0,244xpeso-kg) + (7,8 x altura-metros) + (6,6x sexo) - (0,098 x idade) + (raça - 3,3), onde o valor 0 foi
assumido para mulheres et para homens, 0para brancos, 1,4 para afro-americemos e -1,2 para asiáticos

Teste de hipotensão postural:

PA em decúbito dorsal: mmHg; PA em posição assentada: mmHg
PA em ortostatismo: P A mmHg; PA 3' mmHg; PA 5' mmHg
Acuidade Visual - (Quadro de Snellen a 5 metros distante do idoso)
a
- Incapaz de ler todos os símbolos corretamente até a 5 linha: ( ) N ã o ( ) Sim

Sensibilidade Protetora - (idoso sentado/ olhos fechados - aplicar no maléolo lateral 3 vezes)
Incapaz de sentir pelo menos duas das três aplicações do monofílamento de 4 g: ( ) N ã o ( ) Sim

Movimentação Ativa/Passiva:

Encurtamentos musculares:

Força de Preensão Manual (média): Kgf

a a a
I medida: Kgf; 2 medida: Kgf; 3 medida: Kgf;

Força muscular (Teste Muscular Manual)

Critérios de Classiíicação
Normal Bom Regular Fraco Esboço Nulo
Músculos (grau 5) (grau 4) (grau 3) (grau 2) (grau 1) (grau 0)
MI MI MI Ml MI MI Ml MI MI MI MI MIE
D E D E D E D E D E D
Flexores plantares
Tibial anterior
Quadríceps
Abdominais
Abdutores do
quadril
Adutores do quadril
Isquiotibiais
Glúteos
Paravertebrais
Outros músculos (relacionados a queixa do paciente):

Testes Especiais: (relacionados a queixa do paciente):

Exames Complementares: O^fNão ( ) Sim:

A T I V I D A D E E PARTICIPAÇÃO:
- O(a) Sr(a) tem alguma dificuldade nas suas atividades do dia a dia? (banho, toalete, vestuário,
alimentação - uso de talheres, levantar da cadeira, cama ou sofá, fazer trabalhos domésticos, fazer compras, preparar
refeições, realizar ligações telefónicas, controlar o próprio dinheiro, etc):
f}(FNão; ( ) Sim, quais:

- Mobilidade/Transferências (solicitar que o paciente faça a tarefa - descrever dificuldades e/ou compensações):
Sentado para decúbito dorsal: ^ o n l y , o , p)^r/V>Ao. ^ ^ cn>

Decúbito para sentado: jf ^r, h g p s u n_ r.ViA)r'fVijfAjL .QOrY^ .oa^rcrjo

Sentado para de p é : J ^ p r r r r Ç a K ^ O ) ^ U , , o.. o T ú x r V ^ P , .

u ^W>P ti»uAj.\ árá&

M A R C H A : (iniciação, altura e comprimento do passo, continuidade do passo, choque de calcanhar,

impulsão, descarga de peso em MMII, dissociação de cinturas, balanceio de MMSS, giro)

TESTES FUNCIONAIS:
Equilíbrio
- Teste de Romberg: Olhos Abertos: / 10 segundos. Olhos Fechados: ^ <> 10/ segundos.
- Teste Semi-Tandem: / 10 segundos;
- Teste Tandem: / 10 segundos;
- Apoio Unipodálico: Direita / 10 segundos; Esquerda: / 10 segundos . ^ j r a © QrjnQSAJUJu-u
- Marcha Tandem . (^paxjewOU (J^^PA^JXXXJ ^ paoc©-
( ) Performance Boa - mais de 10 passos
(X> Sentimento de medo e insegurança - 2 a 10 passos
( ) Performance Fraca - menos de 2 passos
( ) N ã o é capaz de manter a posição

Mobilidade
- Timed Up and Go: jjõ
c segundos
- Velocidade de marcha (tempo gasto (s) para percorrer 4,0 m): _ segundos
- Teste de sentar e levantar da cadeira 5 vezes: QJi . segundos
- Teste Degrau: segundos, ( ^ o a r W j u OsnxriQ OQro STOr p^nO-
Obs: (realização de teste com dispositivo de auxílioa^ marcha, presença de dor ao realizar o teste):

FATORES CONTEXTUAIS:
FATORES PESSOAIS:
Auto-percepção da saúde:
- Como sua saúde é de modo geral:

( ) Ruim ( ) Mais ou menos Boa

O (a) senhor(a) fuma?

( ) Nunca fumou; (X) Já fumou e largou. ( ) Fuma. Há quanto tempo?-êsfQ anos; jfe cigarros/dia

O (a) senhor(a) consome bebidas alcoólicas?

(y) Não; ( ) Já bebeu e parou; ( ) Sim. Qual a frequência?
O(a) Sr(a) realiza alguma atividade física de forma regular?
A S PNEã oC T O S (1)
S O Sim.
C I O EQual?
C O N Quantas
Ó M I C O vezes
S por semana?
- Qual sua renda mensal individual? ^ salários.
- Até que ponto sua renda mensal satisfaz suas necessidades?
( X Muito bem; ( ) Adequadamente; ( ) N ã o muito bem; ( ) Insuficiente.
- Exerce atividade remunerada atualmente? N ã o ; ( ) Sim, Qual?

DINÂMICA F A M I L I A R E RELAÇÕES PESSOAIS:

- Quantas pessoas moram com você?
- Com quem você mora?
( ) Companheiro; ÇxO Filho(s); ( )Filha(s); ( ) Neto(s); ( ) Parentes (qual: )
- Existe uma pessoa da família com quem você compartilha pensamentos e sentimentos, alguém em
quem você confia muito? Ç><) N ã o ; ( ) Sim, quem?

FATORES AMBIENTAIS:
Dispositivos de auxílio à marcha ou uso de Tecnologia Assistiva:
(>Q Não; ( ) Sim, Qual:
- Quem indicou: ; Há quanto tempo usa:
- Realizou treinamento? ( ) N ã o ; ( ) Sim, por quem?
- Parâmetros biomecânicos adequados? ( ) N ã o ; ( ) Sim.

Deslocamento para a fisioterapia:

( ) Veículo próprio; ( ) Transporte público; ()0 Transporte Prefeitura

Características da região onde vive:

- Presença de desníveis nas mas / Calçadas com superfícies irregulares ( ) N ã o ; f>0 Sim *
- Rua com subida ou descida acentuadas ( ) Não; (X) Sim
- Trânsito Intenso (X) N ã o ; ( ) Sim
- Dificuldade de acesso à entrada da casa N ã o ; ( ) Sim, qual?
Características do domicílio:
- Há escadas na casa ( ) N ã o ; ^ Sim: Essa escada possui corrimão: tyQ N ã o ; ( ) Sim
- Existem móveis dificultando a circulação? ty$ N ã o ; ( ) Sim
- O piso é escorregadio: ( ) N ã o ; ( X Sim
- Há interruptor de luz próximo à cama: (XJ N ã o ; ( ) S i m
- Há iluminação na casa é adequada à noite: ( ) N ã o ; (X) S i m
- Há antiderrapante no banheiro: ( X N ã o ; ( ) S i m
- O vaso sanitário tem altura adequada: ( ) N ã o ; ( ^ ) Sim
- Há adaptações no domicílio? Ç$ N ã o ; ( ) Sim: Quais:

PRINCIPAIS ALTERAÇÕES OBSERVADAS:

Alteração Cognitiva (MEEM): (X) N ã o ; ( ) Sim

Alteração da Mobilidade (TUG): ( ) Não; ÇK) Sim
Sarcopenia: (Xj N ã o ; ( ) Sim
Risco de quedas (Quickscreen): ( ) Não; Sim
Fragilidade (Fenótipo de Fragilidade): ( ) N ã o ; (X) Sim
Sintomas Depressivos (GDS): ( ) N ã o ; (X) S i m

Outras:
 PROPOSTA TERAPÊUTICA:

- Atividade e Participação

DISFUNÇÕES APRESENTADAS OBJETIVOS CONDUTA TERAPÊUTICA

COnnp©

9
(josrx^ s^òa^o a^oc SPOQ^C^KSL.

5JL J^TTUTJ. jacr^rT-òXo

- Estrutura e função do corpo

ACHADOS OBJETIVOS CONDUTA TERAPÊUTICA

OjUTYWTUUXrv 0O"\>

1
MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)

"As questões a seguir devem ser respondidas, sem a ajuda de nenhuma outra pessoa."

ORIENTAÇÃO: Resposta Pontuação

(1) Certo
(0) Errado
Em que dia da semana estamos?
Que dia é hoje? (Dia cio mês)
J P S . 0 I
Em que mês estamos? (Mês) 1
Em que ano estamos?
Que horas são agora aproximadamente?
2,
(Considere correia a variação de mais ou menos uma hora)
Em que local nós estamos? (apontando para o chão - locai específico, ex:
dormitório, sala, consultório, etc) h
Que local é este aqui? {apontando ao redor num sentido mais amplo -
Local genérico - instituição: hospital, residência, clínica)
Em que bairro nós estamos ou qual o nome de uma rua próxima?
Em que cidade nós estamos? 'rifa Jpzj?' rV., F) >$
Em que estado nós estamos?
M E M O R I A IMEDIATA:
Vou dizer 3 palavras, e O (a) senhora (a)irá repeti-las a seguir: CARRO
C A R R O , VASO, T I J O L O .
(Registre como acerto qualquer uma das tentativas (máximo de 3 VASO
tentativas) em que o idoso foi bem-sucedido e como erro, caso ele não
consiga repetir as 3 palavras EM SEQUÊNCIA pelo menos uma vez). TIJOLO
l
ATENÇÃO E C A L C U L O :
Gostaria que O (a) senhora (a)me dissesse quanto é: 100-7 =

(Se o idoso acertar, registre imediatamente o acerto e prossiga com a 93 - 7 =

sequência. Se o idoso errar, diga NÃO, não dê dica sobre qual é a resposta
correia e prossiga com a sequência e assim por diante. Atenção: Se o idoso 8 6 - 7
errar na primeira tentativa e corrigir espontaneamente, sem dica,
considere como acerto). 79 - 7 =

72-7 = O
EVOCAÇÃO: ' CJ ( { O
O (a) senhora (a)consegue se lembrar das 3 palavras que lhe pedi que CARRO
repetisse agora há pouco? VASO
Uma única tentativa sem dicas. Considere como correia a repetição das 3 TIJOLO
palavras EM QUALQUER ORDEM
LINGUAGEM:
Mostre um RELÓGIO e peça ao entrevistado que diga o nome, dizendo:
O que é isto?
Mostre uma C A N E T A e peça ao entrevistado que diga o nome, dizendo:
O que é isto?
Preste atenção: vou lhe dizer uma frase e quero que repita depois de
mim: NEM AQUI, NEM A L I , N E M LÁ.
Registre como acerto somente se a repetição for perfeita, sem dicas L
Agora ouça com atenção porque eu vou pedir para o Sr(a) fazer uma - Pega a folha com a
tarefa: mão correta
Comando: Agora pegue este papel com a mão direita. Dobre-o ao meio e - Dobra corretamente
coloque-o no chão. - Coloca no chão
Por lavor, leia isto e faça o que está escrito no papel.
Mostre ao examinado a folha com o comando (usar fdipeta)
Gostaria que o(a) senhor(a) escrevesse uma frase de sua escolha,
qualquer uma, não precisa ser grande. Se o idoso não compreender,
ajude dizendo alguma frase que tenha começo, meio e fim, alguma coisa
que aconteceu hoje ou alguma coisa que queira dizer. Não são 0
considerados para pontuação, erros gramaticais ou ortográficos, (a folha
com o desenho deve ser ANEXADA)
Vou lhe mostrar um desenho e gostaria que o senhor(a) copiasse, da
0
melhor forma possível.
Considere como acerto apenas se houver 2 pentágonos interseccionados
com 10 ângulos 0
T O T A L (30 PONTOS)
MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL - T E L E F O N E ( B R A Z T E L MMSE)

BI.Orientação Temporal (Adicione 1 ponto para cada resposta certa)

Bia.Dia

Blb.Dia da semana

Blc.Mês

Bld.Ano

Ble.Hora aproximada

B2.Orientação Espacial (Adicione 1 ponto para cada resposta certa)

B2a.País

B2b.Estado

B2c.Cidade

B2d.Rua em que mora

B3.Registro

Repetir três objetos (3pontos - 1 ponto para cada palavra correta)

(arvore/ mesa/ cachorro)

B4.Calculo e atenção

100-7; 93-7; 86-7; 79-7; 72-7 (5pontos - 1 ponto para conta correta)

B5. Memoria

Repetir os objetos da sessão"Registro" (3pontos-l ponto para cada palavra correta)

B6.Linguagem (Adicione 1 ponto para cada resposta certa)

Qual o nome do objeto pelo qual estamos nos falando?

Repetir

"NEM AQUI, NEM ALÍ, NEM LÁ"

TOTAL