11.
Infecção urinária no adulto
MD758 – Atenção integral à saúde
Submódulo: Geral
Epidemiologia
 Dx frequente na atenção primária
 Maior frequência em Mulheres:
o 5-15% da causa de consulta
médica de mulheres
o 10-20% das mulheres apresentam
ao menos 1 episódio de ITU
durante a vida
 Homens: ter infecção de urina é fator de
alerta
Complicação das infecções
Infecção não-complicada:
 Infecção baixa = Cistite
 É a infecção de indivíduos previamente
saudáveis, sem alterações estruturais ou
neurológicas do trato urinário
Infecção complicada
 São infecções que tem relação com
fatores que compremetem o trato urinário
ou a resposta imunológica do hospedeiro:
o Obstrução urinária
o Retenção urinária causada por
doença neurológica
o Imunossupressão
o Doença renal
o Transplante renal
o Gestação
o Corpo estranho: cálculo, cateter e
outros dispositivos de drenagem.
Classificação das infecções
1) Bacteriúria assintomática:
 Somente a cultura positiva
 Não requer tratamento
2) Infecções urinárias baixas:
 Episódio único
 Episódios recorrentes
o Tempo entre uma infecção e a
outra pequeno
o Falta de melhora com o tratamento
 Com comprometimento renal e/ou
prostátitco
3) Pielonefrites
Epidemiologia das classes
Bacteriúria assintomática
 5% das mulheres jovens
 Raras em H < 50 anos
 Aumenta a frequência com a idade
 Sem leucocitúria não há infecção
Vias de contaminação
 Mulher:
o E. coli
o Contaminação de origem retal ou
periuretral
o Leucorreia associada
 Homens:
o Contaminação a partir do parceiro
 Via hematogênica é rara
Fatores de risco para ITU complicada
 Obstrução ou estase do fluxo urinário:
litíase, neoplasias, estreitamentos uretrais
e ureterais, divertículos renais, cistos
renais e fístulas
 Anormalidades funcionais: bexiga
neurogênica, refluxo vesico uretral.
 Corpos estanhos: cateter vesical, Stent
uretral, nefrostomia.
 Comprometimento da imunidade do
hospedeiro: imunossupressores,
insuficiência renal, DM, infecção
multirresistente.
1
Agentes bacterianos
 Mais frequente: E. coli
 Outras bactérias comuns na forma não
complicada:
o Klebsiella pneumoniae
o Staphylococcus saprophyticus
o Enterococcus faecalis
o Sterptococcus do grupo B (GBS)
o Proteus mirabilis
o Pseudomonas aeruginosa
o Staphylococcus aureus
o Candida spp.
 Outros agentes comuns na forma
complicada:
o Enterococcus spp.
o K. pneumoniae
Uma ITU começa tipicamente com contaminação
o Candida spp.
periuretral por uropatógenos residentes do
o S. aureus
intestino, os patógenos colonizam a uretra e
o P. mirabilis
depois migram para a bexiga.
o P. aeruginosa
o GBS Múltiplas adesinas bacterianas reconhecem
receptores no epitélio da bexiga e mediam a
Patogênese colonização. No caso da E. coli, ela invade o
epitélio da bexiga, produz toxinas e proteases
Fatores genéticos
para liberar nutrientes das células hospedeiras e
 Fatores antibacterianos em urina e bexiga sintetiza sideroporos para obter ferro. Os
 Não secretores do grupo ABH – maior uropatógenos, por se multiplicarem e superarem
risco para cistites recorrentes as barreiras dos sistema imune do hospedeiro,
 Mulheres com fenótipo P1: maior risco de conseguem ascender aos rins por meio de
pielonefrites adesinas ou fimbrias para colonizar o epitélio
renal e então produzir toxinas teciduais. Dessa
Fatores relacionados às bactérias forma, os uropatógenos são capazes de acessar
 Cepas de E. coli com maior facilidade de a corrente sanguínea, iniciando a bacteremia.
colonização Os uropatógenos que causam infecções não
 Fatores de aderência: tipo I, fimbrias complicadas tem a capacidade de se ligarem
diretamente às células guarda-chuva da bexiga.
No caso das infecções complicadas, as bactérias
quando estão ligadas a um cateter ou corpo
estranho ficam retidas no trato urinário por
obstrução física

As fimbrias permitem a entrada e colonização

das células em guarda-chuva. Na queda da
imunidade, o ambiente fica propício, a bactéria
prolifera, lisa a célula em guarda-chuva e
coloniza outra célula. Outro papel importante das
fimbrias é a mediação do tropismo no trato
urinário visto que elas possuem especificidade
esteroquímica.

2
No caso de muita bactéria ou bactéria muito mais
agressiva, temos infecções recorrentes.
Formação de biofilme:
Enterococo/Pseudomonas
 Na introdução de cateter é possível que
haja formação de biofilme
 Proteus faz biofilme também, mas está
mais associado a cálculo renal
Capacidade de ultrapassar o epitélio vesical
 Pode ascender até o rim = Pielonefrite
 Pode passar para a circulação sanguínea,
por via hematogênica pode fazer uma
sepse e chegar ao parênquima renal por
essa via.
Apresentação clínica
História
 Disúria
 Urgência urinária
 Frequência urinária
 Incontinência urinária
 Dor suprapúbica
 Hematúria
 Noctúria
 Sinais de infecção complicada:
o Dor ou desconforto em região
lombar
o Náuseas e vômitos
o Febre
Fatores de risco
 Fatores de irritação de trato urinário:
o Frequência miccional
o Higiene perineal
o Alteradores de pH: Uso de
espermicidas e absorventes
perfumados
 Ingesta hídrica habitual
 História sexual: investigar parceiro
 História obstétrica/ginecológica: muitos
partos vaginais levam a perda de
resistência de assoalho vesical, o que
leva a maior retenção
 Doenças associadas: DM, transplantes,
litíase, instrumentação recente de trato
urinário
 Episódios anteriores de ITU
 Malformações associadas
Medicamentos
 Uso recente de medicamentos: AB
 Imunossupressores
 Medicamentos que interfiram no
esvaziamento vesical (psicotrópicos,
anticolinérgicos)
 Alergias conhecidas a medicamentos
(orientação de terapêutica)
AF
 Alterações congênitas
 Doenças familiares, ex: doença policística
Exame físico
 ITU baixa: exame físico normal, pode ter
dor suprapúbica
 Exame físico alterado:
o Pielonefrite ou ITU com
complicações
o Identificar pacientes que precisam
de internação (pielonefrite)
Investigação diagnóstica
Urina I
 Dá uma suspeita da infecção
 Leucócito esterase positivo
o Indica leucócitos na urina
o Falso positivo: No caso de
leucorreia pode haver
contaminação
o Falso negativo: Pacientes com
muita proteína na urina podem
mascarar a leucócito esterase
 Leucocitúria
 Cilindros leucocitários: grande indicativo
de pielonefrite
 Nitrito positivo
o Sugere bactérias na urina
o Falso positivo: contaminação
o Falso negativo: uso de diuréticos,
baixo nº de bac.
 Bacteriúria
 DX de cistite: Bacteriúria + leucocitúria +
leucócito esterase + quadro clínico
 Pode ter hematúria (não dismórfica)
 Presença de fungos: pacientes
transplantados (MO)
3
Urocultura  Indicação: ITU recorrente ou com mais
sintomas
 >10^5 bactérias + quadro clínico
 AB de acordo com urocultura e
 É mandatória nos seguintes casos:
antibiograma
o Gravidez
o Hospitalização recente Hospitalização
o Manipulação de vias urinárias
 Pielonefrite ou ITU com complicações
recentes
o Suspeita de pielonefrite ou ITU  Comprometimento do estado geral
complicada  14-21 dias de AB
o Crianças  AB de acordo com urocultura e
o Homens antibiograma
o Idosos
Profilaxia da ITU de repetição
o Presença de fatores de risco
para ITU complicada Mulheres com ITU de repetição não
Investigação complementar: complicada

 Avaliação de função renal: creatinina  Profilaxia pós-coito

 Investigação urológica:  Menos de 2 episódios por ano: dose única
o Sinais e sintomas de obstrução, ou tratamento de 3 dias quanto
litíase, massa em flanco sintomática
o Ausência de resposta satisfatória  Mais de 3 episódios por ano:
em 72h o profilaxia pós-coito
o Uretocistografia o profilaxia diária ou 3x por semana
o USG Outros grupos de risco para ITU com
o Cintilografia complicação
o Tomografia
 Profilaxia diária
Tratamento
Cateterismo
 Definir se é uma cistite ou não
 Determinar o microrganismo infectante  3-10% das infecções por dia são por
 É a primeira vez ou é recorrente cateterismo
 Tem fator de risco para má resposta  Risco do cateter por mais de 30 dias:
 Paciente tem dinheiro para aderir ao o Flora resistente por formação de
tratamento biofilme em cateter
o Pielonefrite
Tratamento curto o Obstrução em cateter
o Litíase em cateter
 3 dias
o Fístulas urinárias
 Indicação: ITU não complicada
 Ponderar entre uso de cateter intermitente
 Primeiro episódio em M de idade fértil
e contínuo
 Baixo custo, poucos efeitos colaterais,
menor risco de resistência ao tratamento Algoritmo de tratamento
 Medicamentos:
o Bactrim (Sulfametoxazol +
Trimetoprima)
o Nitrofurantoina, fosfomicina

Tratamento estendido

 10-14 dias

4
 12. Infecção urinária em crianças
MD758 – Atenção integral à saúde
Submódulo: Geral
Características gerais
 Uma das infecções bacterianas mais
comuns da infância
 Morbidade significativa na fase aguda da
doença, com comum recidiva
 Causa de 500.000 consultas por ano no
PA
 Causa de 10% das internações
 Grande custo no tratamento da doença
Epidemiologia
 Sexo feminino > Sexo masculino
 Até o primeiro ano de vida, do total de
meninos que teriam infecção de urina,
60% deles terão nesse período.
 Até 1 ano, a pielonefrite é mais frequente.
ITU no lactente (0-2 anos)
 Confirmar malformações do trato urinário
 Pielonefrite aguda (PNA) é muito mais
comum que cistite e não especificadas
 Sinais e sintomas inespecíficos
Formação de um abcesso: neutrófilos com
bactérias. Infecção no interstício. O abcesso
drena para um túbulo, que é checado pelo exame
de urina.
Febre sem foco
 15% das consultas nos PS
 Grande maioria causada por vírus
 Vacinação para Haemophilus e
Pneumococo obteve redução drástica na
associação febre e infecção bacteriana/
bacteremia oculta
 ITU: infecção bacteriana mais frequente
de febre sem foco em crianças vacinadas
 Prevalência: 3-8%
 Mais prevalente em meninas, raça branca
e menores de 2 anos de idade, meninos
sem circuncisão
Gravidade
Recidiva
 1/3 tem recorrência
 60% nos primeiros 3 meses
 86% nos primeiros 6 meses
 92% nos primeiros 12 meses
 Mesmo sem ter mal formação de trato
urinário
 As recidivas tendem a ser menos
sintomáticas (febre, leucocitúria e
toxemia)
ITU no RN
 Bacteremia ou septicemia
 No RNT (RN a termo) ocorre a partir da 2ª
semana e causada por agentes habituais
 RNPT (pré-termo): pode ser precoce,
Estafilococos coagulase negativo e
Kleibsiela
 US pré-natal é um método diagnóstico
 Maior prevalência de mal formação do
trato urinário (MFTU): 35-50% dos casos
1
ITU nas crianças pré-escolares e o Urgência miccional
o Manobras retentoras
escolares o Vulvovaginites de repetição
Controle miccional o Dor abdominal
o Enurese noturna
 Integração complexa entre via somática e o Alterações no jato miccional
via medular, ocorre através do Sistema  Avaliação da constipação:
Nervoso Somático e SNA. o Escala de Bristol
 Controle mais precoce nas mulheres do o Critérios de Roma IV
que nos homens  Exame físico:
 Controle mais precoce no dia do que na o Estigmas lombossacros
noite o Resíduos de urina-fezes nas
 Do primeiro para o segundo ano de vida roupas íntimas
existe conscientização do enchimento o Palpação abdominal
vesical, mas incapacidade para o controle o Genitais: dermatites
da micção.  Investigação:
 Do segundo ao terceiro ano de vida, 80% o Diário miccional das evacuações
das meninas e 70% dos meninos pedem o Urodinamico e urofluxometria
para urinar e podem adiar a micção. o Exames de imagem
 Aos quatro anos, as crianças urinam sob  Terapêutica:
comando e, entre os 5 e 6 anos, as o Uroterapia:
crianças podem urinar com qualquer grau ▪ Esclarecimento da situação
de distensão vesical. ▪ Condicionamentos:
miccçõe sprogramadas,
Distúrbios do trato urinário inferior
local adequado
 Alterações na fase de enchimento ▪ Diários das micções e do
vesical: hiper ou hipoatividade hábito intestinal
 Alterações na fase miccional: jato ▪ Programas educativos
urinário fraco ou interrompido o Biofeedback do assoalho pélvico:
 Constipação intestinal eletrodos no períneo que
 Distúrbio vesicointestinal: estimularão o assoalho pélvico de
o Alta prevalência na pop pediátrica: maneira programada
5 a 20% entre 4 e 13 anos de o Profilaxia das ITU
idade o Tratamento da constipação
o Alta prevalência entre meninas
Coleta de urina
com ITU (35%)
o Alta prevalência entre crianças e  Nos lactentes, o risco de contaminação na
adolescentes com constipação coleta por saco coletor: 15-85%
(63%) o Aumenta o risco de falsos
o Fisiopatologia: a presença de positivos
fezes no reto leva à compressão  Recomendação unânime: coleta por
vesical. Num segundo momento os sonda vesical ou punção suprapúbica
espasmos da musculatura do reto (guiada por US).
impedem o relaxamento do
Armazenamento da amostra:
assoalho pélvico durante a micção
e levam ao aumento de resíduo  Até 4h: sem alterações
pós-miccional  4-24h: geladeira (4º C)
 Apresentação clínica:
o ITU
o Incontinência urinaria

2
Valorização dos testes rápidos:
 Microscopia direta: bacterioscopia e
leucocitúria
 Fita urinária: leucocitúria e nitrito
o 30% das crianças com ITU podem
não apresentar leucocitúria, por
isso na suspeita de ITU fazer a
urocultura.
 Nitrito: elevada especificidade, ou seja,
se estiver positivo é bem sugestivo de
bacilo gram-negativo na urina.
 O uso de ambos os indicadores tem
especificidade altíssima em crianças
acima de 2 anos. À medida que o rim
cresce, a concentração urinária melhora
muito
 Importância:
o São testes que orientam a
terapêutica aguda
o Sempre orientar a indicação de
urocultura.
Urocultura
 Detecta o nº de colônias
 Valorizar sempre os sinais e sintomas
 Possibilidade de UFC (unidades
formadoras de colônias) menor que o
esperado deve ser considerado possível:
urina diluída, abcesso e nefrite bacteriana
focal aguda.
Particularidades da terapêutica
 Na 1ª ITU do lactente precisamos fazer
uma dosagem de creatinina
Opção terapêutica
 De acordo com idade e gênero
 Baseado na epidemiologia local de
sensibilidade/resistência às bactérias
uropatogênicas
 Inicialmente o tratamento é empírico
Resposta ao tratamento
 Resposta ótima: melhora significativa dos
sintomas gerais em 48h
 Resposta não adequada: agente
etiológico, dose, MFTU
Investigação após ITU
 Hoje: mais específica, menos invasiva e
selecionada.
 Sabemos que MFTU + ITU tem grande
risco de levar à DRC.
 Manter a acurácia no DX dos pacientes
em risco
 Diminuir a indicação das avaliações por
imagem
 USG: grande potencial de avaliação
 Uretrocistomiccional: sonda pela uretral
com material radiopaco
Fatores de risco para gravidade
 Diminuição do fluxo urinário
 Antecedente de ITU
 Antecedente de FOI (febre de origem
indeterminada)
 Antecedente familiar de RVU (refluxo
vesicouretral) ou doenças renais
 Dx antenatal de anormalidade renal
 Retardo do crescimento
 Hipertensão arterial
 Distúrbios miccionais e intestinais
 Massa abdominal
 Lesão espinal
ITU atípica
 Pacientes graves
 Fluxo urinário diminuído
 Aumento da creatinina
 Massa abdominal ou vesical
 Falha de resposta em 48h
 Agente etiológico que não seja E. coli
 Associação com DVI
Fatores que fortalecem investigação imediata
em episódio de ITU
3
Conclusões
 As ITU são condições frequentes
 Tem elevada morbidade na fase aguda
 Pode ser a manifestação inicial para o DX
de MFTU
 Pode ser mielomenigocele
 Pode levar à DRC quando associada à
MFTU obstrutivas
 Sempre lembrar de:
o Não se pode perder a
oportunidade do diagnóstico e
conduta de uma MFTU passível de
correção
o Não se pode deixar de
diagnosticar o distúrbio vésico-
intestinal
o O lactente tem pielonefrite aguda
o O diagnóstico clínico é somente
para suspeição, o diagnóstico
laboratorial que é etiológico.

4
 13. Infecção urinária na gestante
MD758 – Atenção integral à saúde
Submódulo: Geral
ITU em mulheres:
 É a principal infecção em mulheres de
idade reprodutiva
 Acomete 10-20% das mulheres
 Na gestante agrega risco de pielonefrite e
causar parto prematuro.
Adaptação do organismo materno à
gravidez
 Aumento da volemia: diluição do sangue
→ melhor perfusão da placenta
(circulação lenta)
o Aumento do volume urinário
(fluxo maior e TFG aumentada)
o A urina se torna um caldo rico de
cultura (glicose e aminoácidos)
 Progesterona: relaxa a musculatura lisa
(ureter, bexiga e uretra), o que provoca
estase urinária
 Compressão das vias urinárias e da
bexiga, por isso a polaciúria (máximo
200 mL)
 A pelve renal no final da gestação fica
muito aumentada, o que aumenta a
estase. Pela dextroversão, a pelve direita
é mais aumentada.
 Aumento da secreção vaginal (colo do
útero e vagina), o que favorece um
biofilme de vagina e uretra. Permite a
ascensão e colonização do trato urinário.
Flora vaginal da mulher aduta
 80%: E. coli
 Enterococos
 Proteus (cálculo)
 Kleibsiella
 Streptococcus B
o Aumento do risco de septicemia do
RN
 Algumas mulheres têm tendência a serem
colonizadas por bactérias mais virulentas:
fimbrias P e adesina
Formas clínicas
 Bacteriúria assintomática → na gestante
precisamos tratar
 Sintomática:
o Trato inferior: cistite
o Trato superior: pielonefrite
o Citocinas podem levar à atividade
uterina → parto prematuro. Numa
infecção disseminada, o feto se
contamina também.
▪ O risco de complicação é
muito mais sério na
gestação
Etiologia
 E. coli é a bactéria mais comum
 Podemos ter enterobactérias:
o Klebsiella spp.
o Enterobacter spp.
o Proteus mirabilis
 Podemos ter gram-positivos:
o Strepto B (estreptococos beta-
hemolíticos do grupo B): risco de
transmissão vertical intraparto,
precisa de AB no intraparto.
o A infecção por strepto B precisa de
tratamento
o A colonização por strepto B
precisa de profilaxia no intraparto
o Staphylococcus saprophyticus
Bacteriúria assintomática
 2-10% das gestantes
 Fator de risco para pielonefrite: 25-35%
 Contagem de colônias > 10^5
 Ausência de sintomas
 Fator de risco para complicações
gestacionais
Cistite
 Quadro clínico: disuria, urgência urinaria,
polaciúria
1
  Sedimento urinário alterado: leucocitúria,
hematúria, elevado número de hemácias
 Pode complicar a infecção urinária alta
 Jovens (<25 anos): leucocitúria importante
persistente, com clínica importante, mas
urocultura negativa pode indicar infecção
por Clamídia, tal bactéria causa cervicite
e uretrite na gestante assim como causa
pneumonia no bebê.
Pielonefrite
 1-2% das gestantes
 20-40% das gestantes com BA
(bacteriúria assintomática) não tratada
evoluirão com pielonefrite
 Mais frequente na 2ª metade da gestação
 Mais comum à direita e unilateral
 Incidência elevada também no puerpério
 Relacionada a complicações da gestação:
prematuridade, baixo peso, etc.
 Aumento da probabilidade de pré-
eclâmpsia.
 Alto custo para o sistema
 Mortalidade: 10-20% dos internados
Diagnóstico:
 Febre
 Calafrios
 Taquicardia
 Dor lombar
 Disúria e/ou polaciúria
 Náuseas e vômitos (reflexo vagal)
 Dor à percussão lombar
Complicações
 Alteração renal
 Choque séptico
 Falência respiratória
 Morte materna
 Principal etiologia de sepse em gestantes
no CAISM-2008
 Choque endotóxico: bactéria muito
virulenta, ao usar a primeira dose do AB,
a paciente tem piora dos sintomas gerais.
A lise de tantas bactérias simula a sepse.
 Ação das prostaglandinas e citocinas em
miométrio → parto prematuro
Pré-eclâmpsia
 Risco 5x maior nas gestantes com
infecção urinária
ITU recorrente
 3 episódios em 1 ano ou 2 episódios em 6
meses
 Para gestante, obrigatória cultura de
controle após o tratamento
 Fazer profilaxia para ITU
Rastreamento de ITU na gestação
 Fita urinária: triagem de proteinúria e
emergência.
 Na gestação, o ideal é fazer a urocultura
 Na prática clínica, utiliza-se comumente o
resultado de uma cultura positiva:
o ≥ 10^5 UFC/mL em urina de jato
médio
o ≥ 100 UFC/ml em urina colhida por
cateterismo uretral
 Presença de Nitrito e LE positivo:
sensibilidade de quase 90%
Rastreamento
 Primeiro trimestre e repetir no 3º trimestre
 Pacientes com DM grave, anemia
falciforme, pacientes com cálculo: rastrear
todos os meses.
Tratamento de ITU na gestação
 Quinolonas não são bem-vindas pois
podem alterar a cartilagem de
crescimento na criança
 AB:
o Menor risco para o feto
o Alta eficácia
o Baixo custo
o Considerar perfil de resistência do
local
 Tratamento mais curto: melhor a
aderência, menor exposição fetal, porém
menor a taxa de erradicação
bacteriana. O tratamento mais longo é
o oposto do mais curto (pior aderência,
maior exposição fetal, maior taxa de
erradicação bacteriana).
2
  Categoria B - FDA:
o Amoxicilina
o Amoxicilina/clavulanato
o Cefalosporinas: cefalexina,
cefazolina
o Fosfomicina trometamol: dose
única, mas aumenta a
probabilidade de recorrência de
ITU
o Nitrofurantoína: relacionado com
o aumento de frequência de
icterícia neonatal.
 Não tendo outra opção, usamos Sulfa.
Tto da bacteriúria e cistite
 Nitrofurantoína
o É segura em qualquer trimestre
o Baixo nível de resistência
o Sem atividade contra Proteus
o Baixo custo
o Risco de anemia por deficiência de
G6PD
 Ampicilina
o Resistência elevada
o Redução na concentração do
fármaco na gestação
 Amoxicilina
 Cefalosporina de 1ª geração
o A cefalexina é um fármaco que as
pessoas costumas ser alérgicas; é
segura em qualquer trimestre; não
tem atividade contra enterococo
 Sulfonamidas
o Trimetoprim/sulfametoxazole: inbe
folato, risco de teratogênese,
alergia, resistência
 Fosfomicina/trometamol (dose única)
 VO de 3-5 dias ou 7-10 dias
Pielonefrite aguda
 O tratamento é parenteral
 Ceftriaxone é a droga de escolha
 Aminoglicosídeos são segunda opção
 Gentamicina: risco de surdez no feto e
insuficiência renal na mãe
 Expansão de volemia
 AB IV 2-3 dias, depois podemos escalonar
para um AB VO por 10-14 dias
 Se não houver melhora em 48-72h:
o Mudar esquema de AB ou
acrescentar gentamicina
o Avaliar presença de obstrução ou
abcessos renais
o Checar resultado de urocultura e
antibiograma
Objetivo do Tratamento
 A erradicação da bactéria deve ser
confirmada por urocultura realizada uma a
duas semanas após o final do tto.
 Até 30% das pacientes mantém
bacteriúria após o tto. Neste caso, fazer o
tto mais longo com AB orientado pelo
antibiograma
Profilaxia
 Até 1/3 das pacientes terão outras ITU na
gravidez
Indicações de profilaxia:
 Após o 1º episódio na gravidez de
paciente com antecedente de ITU
 Após o 2º episódio de BA (bacteriúria
assintomática) ou cistite
 Bacteriúria persistente
 Após episódio de pielonefrite
Peculiaridades
 Realizar até 42 dias de puerpério
 Realizar uroculturas mensais
Como fazer?
 Recomendar medidas comportamentais
 Tratamento medicamentoso:
o AB:
▪ Nitrofurantoína 100 mg/dia
▪ Cefalexina 500 mg/dia
▪ Ampicilina 500 mg/dia
3
 ▪ Amoxicilina 500 mg/dia
▪ Fosfomicina trometamol 3g
a cada 10 dias
▪ O AB de escolha é
sempre baseado no
antibiograma
o Cranberry
o Vit C
o Urovaxon (lisado de E. coli)

Conclusões
 Sempre rastrear ITU com urocultura na 1ª
consulta e na 28ª semana
 Sempre tratar a bacteriúria assintomática
pelo risco de pielonefrite
 Considerar perfil de
sensibilidade/resistência do agente
infeccioso
 Atenção especial para profilaxia da
recorrência e pacientes de maior risco

4
 14.1. Dx diferencial de hematúria e proteinúria
MD758 – Atenção integral à saúde
Submódulo: Geral

Hematúria  Doenças parenquimatosas renais:

o Glomerulonefrites
 É a presença de sangue na urina o Nefrite tubulointersticial
 A maioria é microscópica o Rins policísticos
 Macroscópica:
Diferenciando a hematúria
o Com coágulos: indica a presença
de sangue vivo e não só  Doença do capilar glomerular: a
hemácias. hemácia sai do intravascular para o
o Sem coágulos extravascular causando modificação em
Valores de referência sua forma (alteração do citoesqueleto)

 Em número por campo microscópico: até

5 hemácias por campo
 Em número por mL de urina: até
10.000/mL

Magnitude da hematúria

 Número de células vermelhas por

microlitro de sangue: 4.000.000/microlitro
 100 microlitros de em 1L de urina
corresponde a 400 milhões de hemácias/L

Fitas reagentes

 A fita detecta Hb e mioglobina

 Importante analisar se é realmente
sangue na urina.
 Não quantifica a hematúria
Causas de hematúria
 Litíase renal
o É a causa principal de hematúria,
principalmente a macroscópica
o A movimentação do cálculo gera a
lesão
o Exames de imagem para
visualização do cálculo:
▪ RX de abdome (identifica
cálculos de cálcio maiores
que 1 cm)
▪ USG
▪ TC sem contraste
 Neoplasias de trato urinário
o Pode ser macroscópica, mas
inicialmente é microscópica
Hemácias dismórficas. Elas são íntegras, mas
desmontadas.
 A diferenciação da hematúria é a partir da
visualização
 A ausência de dismorfismo eritrocitário
não indica que não temos doença
glomerular, isso ocorre na Vasculite
(necrose do capilar glomerular)
 Cilindros hemáticos:
o É indicativo de que algo ocorreu
no parênquima
Hematúria microscópica isolada
Hematúria de origem glomerular
 Menos de 50 anos:
o Nefropatia por IgA
o Doença de membrana fina
o Doença de Alport
1
 o Glomerulonefrites de outras
causas
 Mais de 50 anos:
o Nefropatia por IgA
o Doença de Alport
o Glomerulonefrites de outras
causas
Hematúria de origem não glomerular
 Trato urinário alto:
o Menos de 50 anos:
▪ Nefrolitíase
▪ Pielonefrite
▪ Doença renal policística
▪ Hipercalciuria,
hiperuricosuria
▪ Trauma renal
▪ Necrose papilar
▪ Hidronefrose
▪ Anemia falciforme
▪ TB renal
o Mais de 50 anos
▪ Nefrolitíase
▪ Neoplasia de células renais
▪ Doença renal policística
▪ Pielonefrite
▪ Neoplasias de pelve ou
ureter
▪ Necrose papilar
▪ Infarto renal
▪ Hidronefrose
▪ TB renal
 Trato urinário baixo:
o Menos de 50 anos:
▪ Cistite, prostatite, uretrite
▪ Pólipos e tumores benignos
de bexiga e ureter
▪ Neoplasia maligna de
bexiga
▪ Neoplasia maligna de
próstata
▪ Estenose de uretra
o Mais de 50 anos:
▪ Cistite, prostatite, uretrite
▪ Neoplasia maligna de
bexiga
▪ Neoplasia maligna de
próstata
▪ Pólipos e tumores benignos
de bexiga e ureter
Fatores de risco para investigação em
pacientes com hematúria microscópica
isolada
 História de uso de tabaco
 Exposição ocupacional ao benzeno
 Hematúria macroscópica
 > 40 anos
 Doença urológica prévia
 Sintomatologia urinária
 História de infecções urinárias
 Abuso de analgésicos
 História de irradiação pélvica
Proteinúria
 Presença de quantidade anormal de
proteína na urina
 Queixa de urina espumando (demora para
sumir) → só é vista com 4,0-5,0g de perda
de proteína
Avaliação
 Fita reagente consegue detectar a
albumina, ou seja, detecta albuminúria.
Sempre que der positiva deve ser
quantificada.
 Albuminuria está presente no aumento de
permeabilidade do capilar a proteínas
 Nem toda a proteína na urina ocorre por
alteração de permeabilidade do capilar
 Medição:
o Coleta temporal: Urina 24h
o Amostra isolada: Prot/Crea
(Proteinúria/Creatinúria)
o A quantificação precisa da
qualificação da proteinúria
 Proteinúria glomerular é aquela em que a
albumina é predominante.
2
  Microalbuminúria (30-300 mg)
o Não detectável pela fita (>500 mg)
o Contagem acima de 30 mg/24h
atribui risco CV importante
 Proteínas que marcam lesão tubular:
o Alfa 1 microglobulinúria
o Beta 2 microglobinúria
o Proteína transportadora de retinol
(RBP)
o Cadeias leves de Igs (kappa e
lambda)

Albumina estaria no extremo esquerdo.

Produção excessiva de cadeias leves gamma =

proteinúria de Bence-Jones (típico do Mieloma)

Proteinúria glomerular

 Quantitativamente:
o Nefrótica
o Não nefrótica
 Apresentação:
o Com Sd. Nefrótica
o Sem Sd. Nefrótica

Proteinúria tubular

 Muitas proteínas que não são albuminas

 A integridade da membrana está normal,
porém sem reabsorção no túbulo

3
 14.2. Doença renal crônica
MD758 – Atenção integral à saúde
Submódulo: Geral

Diagnóstico Principais causas

Creatinina  DM
 HAS
 TFG < 60 mL/min/1,73 m³
 Glomerulonefrite crônica
 A taxa de filtração glomerular reflete o  Doença do rim policístico
conjunto de atividades do rim

Temporalidade
Creatinina

 Medidas anormais repetidas por mais de  A creatinina tem relação com a TFG a
3 meses depender da massa muscular, do sexo
biológico.
Epidemiologia
 10% da população no Brasil tem algum
grau de doença renal crônica.

Rastreamento
 Pesquisa ativa da doença nos grupos de
risco:
o Diabéticos
o Hipertensos
o Cardiovasculopatas
o Obesos
o Histórico familiar de DRC
o Fumantes
o > 60 anos Outros exames
 Sintomas da DRC são todos tardios
(doença renal avançada) Sedimento urinário

Sintomas de fase avançada  Hematúria dismórfica: doença renal

glomerular
 Neve urêmica: secreção de cristais de
ureia pela pele USG
 Osteoporose  Rim policístico
 Cardiopatia
 Hiperplasia da paratireoides Biópsia
 Crânio em sal e pimenta  Análise direta do parênquima renal
 Encefalopatia urêmica
 Edema
 Polaciúria
 Noctúria
 Palidez amarelo-palha
 Cansaço
 Hipertensão
1
Classificação
 Indica a progressão da doença

 Encaminhamento para o nefrologista: a

partir do estágio laranja (risco aumentado)

 A partir do estágio 4, o paciente deve ser

encaminhado para terapia de substituição
renal (hemodiálise, diálise peritoneal e TX
renal)

2
 15. Menopausa na atenção primária
MD758 – Atenção integral à saúde
Submódulo: Geral
História menstrual
 Menarca: é a primeira menstruação
 Menacme: período de vida entre a
menarca e menopausa
 Menopausa: é a data da última
menstruação da pessoa na vida. O DX é
feito após 12 meses da última
menopausa.
 Climatério: é o período que circunda a
menopausa.
Fisiopatologia
 Folículos produzem estrógeno,
progesterona e Inibina B.
 A queda no estrógeno é a responsável
pela Sd. Climatério.
 Com o passar dos anos os folículos vão
envelhecendo e perdem a capacidade de
responder ao FSH e LH, assim o folículo
deixa de produzir estrógeno e inibina
o Essa menor responsividade se
inicia aos 35 anos, é uma queda
da reserva ovariana.
 Após a menopausa, o estradiol (E2) cai e
o FSH passa a aumentar → a dosagem
desses hormônios faz a mensuração da
reserva ovariana.
Sd. Genitourinária da menopausa
Repercussões clínicas
 1) Sintomas climatéricos
 2) Sd. Genitourinária da menopausa
 3) Sistema CV
 4) Massa óssea
Sintomas climatéricos
 Fogachos
o Sensação súbita de calor na
Sistema CV
região da face, pescoço e tórax
o Tem curta duração = ondas de
calor
o Aumento na FC em 7-15 bpm
o Vasodilatação causa aumento da
temperatura cutânea e sudorese
o Demora de 30 minutos para a
temperatura corporal normalizar,
importante causa de insônia
o 8-10 fogachos por dia são
preocupantes
o DD: fogachos que duram muito
tempo
o Pico de ocorrência:1º-2º ano após
a menopausa.
 Alteração menstrual:
o No envelhecimento, ocorre
diminuição da reserva ovariana =
Ciclos anovulatórios.
o Anuvolução:
▪ Extremos de idade
▪ Sd. Ovário policístico
o DD: pacientes que menstruam a
cada 10 dias
o Com ciclos longos e infrequentes
o Volume de fluxo variável (ausente,
mínimo ou excessivo)
o O primeiro hormônio que o ovário
deixa de secretar é a inibina B →
ocorre maior produção de FSH e
mais estrógeno, o que encurta a
fase proliferativa (descamação)
 Mucosa vaginal possui receptores de
estrógeno, ele enruga a mucosa da
vagina, aumenta a secreção vaginal assim
como a vascularização
 Sem o estrógeno ocorre afinamento da
mucosa, assim como deslubrificação
 Incômodo na relação sexual
 Importante tratar o mais cedo possível
 O estrógeno é benéfico para o sistema CV
 Aumento de placas ateromatosas
1
Massa óssea  Sangramento fácil
 Contração do introito especialmente na
 Regulação dos osteoblastos e
ausência de atividade sexual
osteoclastos pelo estrógeno.
 Estrógeno: Orientações gerais
o Inibe osteoclastos
o Ativa osteoblastos  Redes de apoio social e familiar
 Osteoporose: diminui a força dos ossos e  Elaboração de novos projetos e objetivos
pode levar a fraturas por mínimos para a nova fase da vida
impactos  Rastreamento oportunista de doenças
crônicas e neoplasias
Diagnóstico  Anticoncepção: barreira ou não hormonais
 Atividade física
 Ocorre em média aos 51 anos
 Dieta balanceada
 5% das mulheres têm com mais de 55
anos Rastreamento oportunístico
 5% têm entre 40-45 anos (insuficiência
ovariana prematura) Doença CV
 Acima dos 45 anos, se uma paciente tiver
 HAS
sintomas clínicos de hipoestrogenismo
o Checar a PA
podemos fazer o DX de Sd. Do
 DM
climatério
o Se não tiver fatores de risco,
 Caso a paciente tenha 12 meses em
começar a checar a partir dos 45
amenorreia, o DX é de Menopausa.
anos
 FSH > 25 mUI/mL indica hipofunção
 Dislipidemia:
ovariana, fazer duas dosagens com
o A partir de 45 anos para mulheres
intervalo entre 2-6 semanas
com alto risco CV
Mulheres < 45 anos o A cada 4-6 anos
 Obesidade
 Investigação de amenorreia secundária
o Cálculo do IMC
ou oligoamenorreia
o Circunferência abdominal
 Dosar beta-HCG
 Tabagismo
 Outros exames: FSH, PRL, TSh, estradio,
Testosterona total, 17 OH progesterona CA ginecológico

Sangramento pós menopausa  CA de mama e de colo uterino são os

principais para rastreamento
 A principal causa é a atrofia endometrial,
 Mama:
mas o que é perigoso é o CA de
o Mamografia é o único exame de
endométrio.
imagem capaz de reduzir
Questionamento dirigido mortalidade
o USG é complementar, caso a
 “Secura” vaginal mulher tenha mama densa
 Irritação ou ardor o Indicação do MS: Bianual a partir
 Dispareunia dos 50 anos. Para o rastreamento
 Leucorreia → o estradiol mantém a aos 69 anos. Outras sociedades
população de bacilos normal têm outras recomendações
 Colo uterino:
Exame físico
o CO a partir dos 25 anos com
 Introito estreito intervalo anual
 Mucosa friável, com petéquias e
ulcerações
2
 o Rastreamento até os 64 anos se 2
exames negativos consecutivos
nos últimos 5 anos
o Mulheres com mais de 64 anos
que nunca realizaram
rastreamento, fazer dois exames
com intervalo de 1 a 3 anos se
ambos forem negativos, parar
rastreamento
o Na histerectomia total não há
indicação de continuar
rastreamento
o Exame físico ginecológico deve
ser mantido periodicamente
independente da realização do
exame citopatológico
 CA colorretal:
o SOF anual ou bienal, se positivo,
fazer colonoscopia.
o 50-75 anos
Doenças da tireoide
 Avaliação clínica da tireoide deve ser feita
no exame físico
 > 60 anos ou sintomas de disfunção
tireoideana → dosagem de TSH
 Quando houver suspeita de bócio ou
nódulo, é indicado o USG
Osteoporose
 Sem manifestações clínicas
 Densitometria óssea:
o T-score ≤ -2,5
o Indicação para mulheres ≤ 65
anos, pós-menopausa e com fator
de risco
▪ Fatores de risco:
• Baixo peso (<58 kg)
• Tabagismo
o O T-score compara a
densitometria com um adulto
jovem. O Z-score compara a
densitometria com a média de
pessoas na mesma idade
IST
 Melhora no tratamento da disfunção erétil
 Sd. Genitourinária da menopausa não
tratada → sangramento → contaminação
 Aconselhamento comportamental
Depressão
 Janela de vulnerabilidade para o desenvto
de transtorno depressivo
 Importante consulta com o profissional de
saúde mental
Tratamento dos sintomas
 Sinais vasomotores (fogacho) e sd.
Genitourinária
Fogacho
 Medidas comportamentais:
o Ambiente ventilado
o Respiração lenta
o Atividade física
o Roupas leves e em camadas
o Evitar fumo e álcool
 Terapia hormonal:
o Indicação em sintomas moderados
a severos
o Redução de 75% na frequência
o Redução de 87% na intensidade
o Estrógeno: trata sintomas
o Progesterona: protege o
endométrio da transformação
maligna e aumenta a densidade
mamária (mastalgia e diminui a
sensibilidade da mamografia)
o Pacientes com útero intacto:
Estrógeno + progesterona
o Pacientes histerectomizadas:
estrógeno isolado
o Riscos: CA de mama, doença
tromboembólica
 Doença tromboembólica:
o TEP: aumenta com uso de
hormônio exógeno.
o IAM/AVCi: importante o uso de
terapia hormonal na janela de
oportunidade (até 10 anos de pós-
menopausa)
 CA de mama:
o Depende do tipo de terapia
hormonal:
o Estrógeno isolado é um risco muito
pequeno. A progesterona aumenta
a densidade mamária.
 Contraindicações para terapia hormonal:
o CA de mama, endométrio
3
 o Histórico de evento CV
o Sd. Ac antifosfolípide
o Gail Cancer risk: calculadora do
risco de câncer de mama nos
próximos 5 anos. Risco < 5% →
permitido a terapia hormonal

Sd. Genitourinária

 Lubrificantes íntimos a base de água

 Hidratantes vaginais: ácido poliacrílico e
ácido hialurônico → adesão de água a
mucosa vaginal, uso a cada 3 dias,
diminuição do pH vaginal
o Contraindicação para terapia
hormonal ou recusa da paciente
 TH sistêmica:
o Melhora os sinais vasomotores
o Em 75% dos casos melhora a Sd.
Genitourinária
 TH local:
o Mais efetiva na Sd. Genitourinária
da menopausa
o Via de escolha na ausência de
fogachos
o Contraindicações: CA de mama

4
 16. Osteoartrite
MD758 – Atenção integral à saúde
Submódulo: Geral

Duração e evolução  Condrócitos hipertróficos e proliferação

local
 Aguda  Ocorre invasão de citocinas para o osso
 Subaguda subcondral
 Crônica
Epidemiologia
Fisiopatologia da dor
 Doença mais prevalente nos indivíduos
 Terminais nervosos sobre a articulação acima dos 65 anos
captam o estímulo que vai até o  É um dos maiores custos para o sistema
hipotálamo, onde é reconhecido como de saúde
dor.
 Concomitante ao processamento da dor, Fatores de risco
outros neurônios são informados para que
Fatores sistêmicos
a via inibitória de dor seja acionada.
 A dor crônica tem defeitos na via aferente  Idade > 65 anos
ou inibitória de dor, de modo que a  Sexo: mulher pós-menopausa (joelho),
sensação de dor é constante. homens mais novos (quadril), mulheres
 Fibras finas (tipo 3 e 4) (quadril)
o Não presentes na sinóvia nem no  Etnia
menisco, mas sim nas outras  Densidade óssea
estruturas.  Status hormonal
 Fibras com a substância P  Status nutricional
 Genética
Definição
o Importante saber de casos na
 Comumente conhecida como “artrose ou família
“osteoartrose” o Genes envolvidos (>80)
 É uma doença inflamatória de baixo grau  São fatores que determinam a
das articulações sinoviais e é a forma suscetibilidade
mais comum de artrite Fatores biomecânicos:
 O núcleo central é uma degradação
progressiva da cartilagem hialina  Obesidade
 Com concomitante comprometimento da  Injúria articular
sinóvia, osso subcondral, ligamentos peri-  Anatomia articular: varo, vago
articulares  Carga articular
 É um desequilíbrio entre os elementos  Fraqueza muscular
formadores da cartilagem e destruição  Propriocepção
(predominante)  São fatores que determinam o local e a
 Ação de citocinas inflamatórias que gravidade
aumentam a produção de enzimas
Interação de fatores
(colagenases, glicanases).
 Suscetibilidade às alterações do
Fisiopatologia envelhecimento
 Inflamação sinovial  Inflamação crônica

1
  Condições predisponentes e facilitadoras

Envelhecimento

 Período em que em que ocorre diminuição

das reservas dos sistemas fisiológicos.
 Aumento exponencial de vulnerabilidade
às doenças e à morte.

Obesidade

 Somente a sobrecarga não explica

 Fatores sistêmicos liberados pelo tecido
adiposo:
o Adipocinas: leptina, adiponectina,
resistina, visfatina
 Atividade pró-inflamatória
Fenótipos clínicos
 Fenótipo da cartilagem
 Fenótipo do envelhecimento
 Fenótipo metabólico
 Fenótipo pós-trauma
 Fenótipo do osso subcondral
 Fenótipo da obesidade
Quadro clínico clássico
 Início insidioso
 Articulações de carga, mãos e coluna
 Lenta e gradualmente progressiva
 Dor de ritmo mecânico
 Rigidez matinal fugaz
 Pouco edema e calor local
 Crepitações e estalidos
OA do joelho
 É a articulação mais acometida
 Mulheres são mais acometidas
 Associação com varismo e valgismo
 Dor geralmente é difusa
 Piora ao subir escadas, ao levantar-se
 Associação com periartrites
OA de mãos
 Com carga genética bem considerável
 Mulheres pós-menopausa: predomínio
familiar
 Forma nodal:
o Heberden
o Bouchard
 OA rizomélica do polegar
 OA erosiva
 Pouca as metacarpofalangianas, o que
diferencia de AR
OA coxofemorais
 Mais incapacitantes: os osteófitos podem
causar dor.
 Com dor local, no glúteo maior e R.
inguinal
 Irradiação para a face interna ou externa
da coxa
 Dor apenas nos joelhos (por irradiação)
 Intensa limitação dos movimentos
 Na marcha: contratura em flexão, rotação
externa e adução
 Casos avançados: flexão antálgica da
coxa e atrofia de quadríceps
DX de OA
 É clínico: história, fatores de risco
associados e exame físico
 No EF é importante comparar ao lado
contralateral
Exame radiológico
 Importante pedir dos dois hemicorpos.
 Dim do espaço articular com assimetria
 Presença de osteófitos
o Os vetores de força começam a
pressionar o tecido ósseo de
maneira que o periósteo reage
formando osteófito, em tese, para
dispersar energia.
2
  Cistos
 Esclerose do osso subcondral
 Calcificações
 Anquilose
Exames laboratoriais
 Sem marcador específico para a OA
 Provas de atividade inflamatória normais
ou discretamente alteradas
 Patologia associadas, nos casos de OA
secundária
 Não há marcadores laboratoriais de
doença
Tratamento
Não farmacológico
 Perda de peso
 Fisioterapia com reforço em musculatura
do quadríceps (OA de joelhos)
 Uso de órteses e bengalas (do lado
contralateral) favorecendo o equilíbrio e
controle estático e dinâmico dos joelhos
 Atividade física regular
 Exercícios em solo e de resistência
melhoram a função e a dor em OA de
joelhos
 Qualquer tipo de programa de exercícios,
realizado regularmente e acompanhado
de perto, podem melhorar dor, função e
qualidade de vida.
Farmacológico
 Analgésico oral: Parecetamol ou dipirona
 Terapia tópica: AINEs tópicos
 AINEs sistêmicos:
o Reconhecer os riscos (GI, CV e
renal)
o AINEs inibidores seletivos da
COX-2 se houver risco GI, deve
ser prescrito associado a IBP
o Com risco CV, prescrever
Naproxeno de preferência (Outros
não seletivos por curto período,
baixas doses)
o Risco renal: evitar AINEs
o Se não houver risco, usar com
IBP.
 Terapia intra-articular:
o Corticoesteroides
o Derivados sintéticos do ácido
hialurônico
 Opioides sintéticos
o É um tto de exceção
o Gera muitos efeitos adversos,
principalmente no idosos
(desequilíbrio e constipação)
o Tramadol
o Tramadol + parecetamol
o Codeína + parecetamol
 Anti-depressivos de ação dual:
duloxetina
Tto cirúrgico
 Osteotomia: adultos jovens com OA
sintomática
 Artroplastias: indicada para pctes com
OA de joelho ou quadril sem alívio
adequado da dor e melhor funcional.
o Para quadril é uma cirurgia
excelente, com duração de até 25
anos
o No caso de joelho não temos o
mesmo êxito
3
 o A artroplastia compartimental do
joelho é eficaz em pctes com OA
de joelho restrita a um único
compartimento
 Lavagem com desbridamento
artroscópico:
o Papeis controversos
o Alívio de sintomas a longo prazo
 Artrodese: fixação da articulação para o
paciente para de ter dor

4
 17. Dor pélvica
MD758 – Atenção integral à saúde
Submódulo: Geral

Conceito Exame físico

 Dor em região inferior do abdome ou  Estado geral

pelve.
 Quadro de urgência ou emergência
 Pode evoluir com complicações se não
tratada
 3 meses: marca de cronicidade
 Dor intensa que interfere em atividade
habituais
 Corresponde a 10-40% dos atendimentos
ginecológicos
Anamnese
 Idade:
o Fase puberal: corpo estranho
o Menacme: cisto de ovário, mioma
o Pós-menopausa: massa ovariana,
tumor
 Início da dor
 Caráter e localização
 Irradiação
 Padrão da dor
 Gradação da dor
 DUM
 Uso de métodos contraceptivos
 Vida sexual ativa
 CXs ginecológicas anteriores
 Usuária de DIU e quando colocou
 Fase pós-curetagem? Puerperal?
 Febre
 Lipotímia
 Sangramento vaginal presente
 Corrimento vaginal presente e
características
 Manifestações GI (náuseas, vômitos,
parada de eliminação de flatos)
 Manifestações urinárias (disúria e
polaciúria)
 Evolução do estado clínico geral segundo
a paciente
 Coração das mucosas
 Fácies
 Abdome
o Inspeção: distendido, lesões
abaulamentos
o Palpação: flácido, endurecido, dor
à DB, presença de pontos de
gatilho (trigger points), Sinal de
Piparote (ascite), massas pélvicas,
útero aumentado de volume.
 Especular: presença de leucorreia
patológica e suas características; lesões,
avaliar aspecto do colo (hiperemia,
ulcerações), presença de fio de DIU
 Toque bimanual: dor à mobilização do
colón, dor ao toque em fundo de saco,
presença de abaulamentos na região,
posição e volume do útero e dor à
mobilização, anexos palpáveis, com
alteração de volume.
Exames complementares
 Teste de gravidez (beta-HCG)
 Urina I: pcte com sintoma urinário
 Hemograma: indica alterações mais
graves
 USG pélvica (transabdominal ou
transvaginal): gravidez ectópica,
abortamento, mioma
 RX abdome
Dor pélvica aguda
Menacme
 GI: apendicite, obstrução intestinal,
gastrite, hérnia inguinal, Sd. Intestino
irritável, trombose venosa mesentérica,
abcesso perirretal/colite/intuscepção.
 Causa ginecológica: adenomiose,
endometriose, dismenorreia, mioma
degenerado, endometriose,

1
 Mittelschmerz, torsão ovariana, DIP, cisto Tipos
ovariano roto, abcesso tubo-ovariano.
 1) Dor de origem somática:
 Causa urinária: cistite, pielonefrite, litíase
o Dor em pele, músculo, fáscias,
e uretrite (dor à micção)
ossos e articulações
 Outras causas: aneurisma de aorta
o É menos intensa, geralmente em
dissecante, porfiria, crise falciforme, crise
pontadas
de somatização, hérnia discal, artrite,
o Pontos específicos
Herpes Zoster, trauma.
 2) Dor de origem visceral:
Mulheres grávidas o Usualmente é mal localizada
o Às vezes associadas a fenômenos
 Hematoma de corpo lúteo
autonômicos, como náuseas,
 Gravidez ectópica vômitos e reações emocionais.
 Endometrite puerperal
 Torsão ovariana Causas
 Trombose de veia ovariana (puerperal)  Causas GI (40%)
 Gravidez inviável/mola hidatiforme o Constipação
Adolescentes: o Sd. Intestino irritável
 Causas urológicas (30%):
 Similar às mulheres de idade reprodutiva, o Sd. Bexiga dolorosa (cistite
com a adição de hímen imperfurado e intersticial)
septo vaginal transverso. o ITU recorrente/actínica
Pós-menopausa o Urolitíase
o Sd. Uretral ou neoplasia vesical
 Gravidez ectópica e torsão de ovário  Causas ginecológicas (20%):
o Endometriose
Dor pélvica crônica o DIP
 Dor pélvica não menstrual ou não cíclica, o Congestão pélvica
com duração de pelo menos 3-6 meses, o Aderências
o Massas pélvicas
suficientemente intensa para interferir em
o Distopias gentiais
atividades habituais e que necessita de tto
o Adenomiose
clínico ou cirúrgico
o Pólipos
 Principal causa: Endometriose
o Miomas
 Etiologia é multifatorial:
o DIU
o GI
o Estenose de canal cervical
o Psiconeurológico
 Causas musculoesqueléticas (20%):
o Socioculturais
o Sd. Miofasciais
o Ginecológico
o Fibromialgia
o Músculo-esquelético
o Hérnia discal
o Urinário
o Inadequação postural
o Endócrino
o Neuralgia ílio-inguina, ílio-
Fisiopatologia hipogástrio, genitofemoral
o Sd. piriforme
 Mudanças neuroplásticas
 Sensibilidade cruzada entre vísceras Anamnese
que compartilham a mesma inervação
 Características da dor: visceral ou
(“dói tudo”)
somática
 Desevto de reflexo víscero-muscular:
 Localização: mapa da dor
alterações fibróticas em regiões
 Fatores de melhora e piora
neuromusculares.
 Duração
2
  Relação com o ciclo menstrual o CA-125: massas ovarianas e
 História obstétrica endometriose
 Tipo de parto o Exame urodinâmico: DPC e
 CX pélvicas anteriores alterações urinárias
 História de DIP o Pesquisa de SOF e colonoscopia
 Tto clínico e cirúrgicos já realizados para o Pesquisa de clamídia e gonococos
DPC o TC e RNM
 Avaliação do aparelho GI e urinário o Laparoscopia e histeroscopia
diagnósticas
 Padrão menstrual
 Dispareunia (dor na relação sexual) Tratamento
 Critérios para transtorno de ansiedade e
depressão  Multidisciplinar: psicologia + fisioterapia +
sexologia
 Violência sexual
 Orientar a paciente e tranquilizá-la de que
Exame físico a dor não é decorrente de nenhuma
doença grave
 Inspeção:
 Diferenciar de um quadro agudo ou
o Atitude
crônico
o Modo de andar e conversar
 Orientar que a resposta será demorada
o Postura antálgica
ao tto
o Inspeção de cicatrizes e
deformações  Tto farmacológico:
o Nalgésicos
 Palpação
o Anti-inflamatórios
o Presença de massas
o Antidepressivos tricíclicos
o Aumento do tamanho de vísceras
o ISRS
o Distensão de alças intestinais
o Opioides
o Inspeção da parede abdominal:
o Neuromoduladores e
uso de palpação leve ou algodão
antiepilépticos
o Dor neuropática
o ACO combinados
o Teste de Carnett: avalia dor de
o Progestágenos
origem na parede abdominal
o Análogos de GnRH
o Palpação de estruturas
musculoesqueléticas lombares,  Tto cirúrgico:
articulações sacroilíacas, sínfise o Exérese de endometriomas
púbica e pontos de gatilho o Ablação de focos endometrióticos
o Salpingo-ooforectomia bilateral
 Exame pélvico:
o Histerectomia + salpingo-
o Toque bimanual: avaliação de
ooferectomia bilateral
irregularidades, nódulos e pontos
o Lise de aderências
dolorosos no fundo de saco
o Neurectomia pré-sacral
vaginal e ligamentos útero-sacros
o Exérese de neuromas
– endometriose pélvica
o Dor moderada ou intensa na  Tto anestésico:
palpação bimanual do útero: o Acupuntura
adenomiose, Sd. Congestão o Bloqueio neural
pélvica, DIP o Injeção anestésica em pontos de
o Toque retal: nodulações em gatilho ou próximo ao local da dor
paramétrio, fundo de saco – ou raiz nervosa
endometriose de septo
 Exames complementares:
o USG transvaginal e de parede
abdominal
3
 18. Sangramentos na gestação
MD758 – Atenção integral à saúde
Submódulo: Geral

Divisão da gestação coágulos; colo dilatado e

saco gestacional em
 1º T:até 13 semanas expulsão; analisar a
 2º T: até 27 semanas estabilidade
 3º T: até 41 ▪ Aborto incompleto:
sangramento incompleto,
Sangramento no 1º trimestre aumentado; colo
entreaberto dilatado; as
 Abortamento
vezes podemos fazer a
 Gravidez ectópica
curetagem
 Doença trofoblástica gestacional
o Ectrópio: exteriorização da
 Esses 3 eventos ficam no “A” no GPCA camada glandular, pode sangrar
Abortamento atualmente ou no ato sexual.
o Pólipo
 É o feto expelido ou removido do útero na o Câncer
primeira metade da gravidez (até 20  Exames complementares:
semanas) ou feto menor que 500g o USG: é eletivo
 É a complicação mais comum da  Tratamento:
gestação: 12-24% das mulheres com β- o Expectante
HCG positivo ▪ É uma conduta eficaz em
 Pode ser precoce (< 13 semanas) ou (≥ 29-42% das mulheres com
13 semanas) tardio aborto retido
 Pode ser espontâneo ou provocado ▪ Eficaz em 55-86% das
 Diagnóstico diferencial: mulheres com aborto
o Anamnese (sexualmente ativa, incompleto
método contraceptivo, queixa de o Clínico
cólica, antecedente obstétrico) + ▪ Misoprostol, induz
exame físico (toque vaginal = colo contração uterino e ajuda a
aberto, massa abaulando; altura dilatar o colo do útero;
uterina; PA; FC) ▪ Evita intervenção cirúrgica
o A estabilidade determina a ▪ No aborto incompleto, o
conduta resultado entre esse tto e o
o Hipóteses: expectante é bem
▪ Ameaça de aborto: semelhante
sangramento discreto e o Cirúrgico
colo fechado. Não é uma ▪ Curetagem
urgência. ▪ Aspiração manual a vácuo.
▪ Aborto completo: histórico Baixa taxa de complicação
de sangramento alto, com  Seguimento
cólica, atualmente com o Menstruação volta ao normal em
sangramento 1-2 meses após o aborto
escasso/ausente, colo o Após a parada do sangramento é
fechado. seguro voltar a ter relações
▪ Aborto em curso: sexuais
sangramento grande, com
1
 o Não é necessário esperar para
tentar nova gravidez. No caso de
aborto habitual importante
investigar.
Gravidez ectópica
 É a fixação do zigoto fora da cavidade
uterina
 Mais comum: tubária (95-96%)
 Fator de risco:
o DIP, causa infecção gram-negativa
na trompa que pode causar
aderência
o Endometriose
o Tabagismo (adoece os cílios da
trompa)
o Fertilização in vitro
o Antecedente de Gestação ectópica
o Laqueadura tubária
o Presença de DIU
 Fisiopatologia:
o Ocorre vascularização insuficiente
da tuba, ela não suporta o
crescimento do trofoblasto.
o O corpo lúteo não se desenvolve
corretamente devido a falta de
sinalização hormonal do
trofoblasto e os níveis de
progesterona podem cair. → O β-
HCG fica mais baixo que o normal
o A tuba uterina pode romper devido
ao desenvolvimento embrionário
 Anamnese:
o Verificar fatores de risco
 Exame físico:
o Rota: abdome agudo hemorrágico,
come extrema dor a palpação
▪ Nem sempre com sinais
vitais ruins
▪ Punção de fundo de saco
vaginal, quando positiva,
significa gravidez ectópica
rota.
o Íntegra: ameaça de aborto ou
massa abaulada em fundos de
sacos laterais;
▪ Sangramento discreto
▪ Colo fechado
▪ Dor à mobilização anexial
▪ Massa anexial
o Avaliar sinais vitais
 Exames complementares:
o US transvaginal
o β-HCG quantitativo (o beta não
sobe)
 Gravidez de localização desconhecida:
o Teste de gravidez positivo
o Cavidade uterina vazia
o 2 cenários:
▪ Gravidez ectópica
▪ Gravidez que irá aparecer
depois de um tempo
 Tto:
o Metotrexato: inibe o crescimento
do tecido
▪ Paciente
hemodinamicamente
estável
▪ Capacidade de seguir o tto
até o final
▪ Funções renais e hepáticas
normais
o Cirurgia:
▪ Situações de instabilidade
▪ Método: Laparotomia ou
Laparoscopia
▪ Salpingostomia ou
Slapingectomia
• Se a outra tuba
estiver presente e
saudável
(Salpingectomia)
Doença trofoblástica gestacional
 Doença decorrente de anomalia
cromossômica do zigoto
 3 tipos:
o Mola hidatiforme
o Neoplasia trofoblástica gestacional
 Mola hidatiforme:
o Completa: Ovo cego, somente
com material paterno que se
multiplica ou ovo cego com dois
espermatozoides que fecundam
▪ Não tem elementos fetais
▪ Proliferação generalizada e
pronunciada do trofoblasto
▪ Maior frequência de atipias
o Mola parcial: menos atipias,
dificuldade de degeneração.
2
  Quadro clínico – Mola completa
o Sangramento aumentado
o Volume uterino aumentado
o Hiperemese/hipertireoidismo
o Pré-eclâmpsia
o Cistos tecaluteínicos
o 18-28% da doença persistente
 Quadro clínico – Mola incompleta/parcial:
o Sintomas de abortamento
incompleto ou retido
o DX frequente através de
anatomopatológico/curetagem
o 1-4% evoluem para doença
persistente
 Exames complementares:
o USG transvaginal
o β-HCG quantitativo → valores
muito altos podem indicar
coriocarcinoma/metástases. Na
mola completa é bem alto (>
100.000)
 Tto:
o Vácuo-aspiração: é o método de
escolha
 Seguimento:
o Esvaziamento da mola
o β-hCG quinzenal até 3 dosagens
consecutivas negativas
o β-hCG mensal por 12 meses
o Só poderá engravidar após 12
meses da mola. No caso de
coriocarcinoma, somente após 2
anos.
Hemorragia de 2º/3º Trimestre
Abortamento tardio
 Doença de base: SAAF, tormbofilias
 Insuficiencia cervical: o colo não sustenta
 Anomalias uterinas
 Doenças metabólicas
 Insuficiência lútea: mais rara
 Problemas no colo do útero: O colo pode
abrir o óstio interno antes da hora ou
começa a encurtar antes da hora.
Trabalho de parto
 Os vasos sanguíneos podem sangrar
 O colo encurta e dilata podendo ocasionar
sangramento
Placenta prévia
 É a presença da placenta no orifício
interno do colo do útero. Com o
crescimento do útero, é comum a placenta
subir
 É um DX a partir das 24 semanas
 Fatores de risco: idade materna
avançada, multiparidade, tabagismo,
cesárea, curetagem uterina
 Quadro clínico: sangramento vaginal
indolor, inicialmente em pequena
quantidade, que pode se repetir
 Geralmente não altera a vitalidade fetal
 Não fazer o toque vaginal
 Desconfiar quando já traz o USG
 Não necessita de parto prematuro
 Evitar esforço e coito
Acretismo placentário
 Placenta se adere ao miométrio adjacente
 Fatores de risco: placenta prévia,
cesárea (a cicatriz é fator de risco)
anterior, curetagem uterina, idade
materna avançada
 O quadro clínico é muito semelhante ao
da placenta
 Em muitos casos é assintomático
 Graus:
o Acreta: só na decídua
o Increta: vai até o miométrio
o Percreta: pode chegar até os
órgãos adjacentes.
Descolamento prematuro de placenta
 É o descolamento da placenta do útero
antes do bebê nascer, depois da 20ª
semana de gestação
 Fatores de risco: HAS, tabagismo, uso de
cocaína, trombofilias e trauma abdominal
 Cursa com sofrimento fetal
 Conduta de emergência deve ser tomada
 O Dx é clínico:
o Dor abdominal
o Hipertonia uterina
o Sangramento vaginal (80% dos
casos)
o Sinais de hipovolemia materna
(palidez, hipotensão, sudorese,
taquicardia, pulso fino)
3
 o Sinais de coagulação intravascular
disseminada: petéquias,
equimoses, hematomas
o Ausculta fetal: BCF ausente, taqui
ou bradicardia, desacelerações
o Cardiotocografia anormal
 USG somente em casos de sangramento
discreto
 Descolamento retroplacentário: não causa
sangramento → coágulo retido, com mais
chance de CIVD
 Conduta: parto imediato
 Bebê morto → se a mãe estiver instável,
fazer a cirurgia; se a mãe estiver estável,
podemos tentar parto vaginal. Tudo isso
para não causar CIVD.

Anomalias de cordão

 Inserção velamentosa do cordão → se um

dos vasos passar na frente do colo
uterino: Vasa prévia
 O bebê sangra no rompimento da Vasa
prévia
 É uma emergência obstétrica
 Fatores de risco: fertilização in vitro,
anomalias da placenta
 Mortalidade fetal de 33-100%

4
 19. Saúde reprodutiva na adolescência
MD758 – Atenção integral à saúde
Submódulo: Geral
Saúde reprodutiva
 É um estado de completo bem-estar
físico, mental e social em todas as
questões relacionadas com o sistema
reprodutiva, e não apenas a ausência de
doença ou enfermidade.
 Vida sexual segura e satisfatória
 Decisão, com liberdade, de quando e com
que frequência querem se reproduzir
Saúde sexual
 É a aquisição e integração dos elementos
somáticos, emocionais, intelectuais,
sociais do ser sexual para o exercício
consciente e responsável da sexualidade.
Adolescência
 Sexualidade como questão central
 Principais mudanças: capacidade
intelectual; pensamento moral e abstrato
com julgamento crítico; mudança de
papeis; responsabilidade,
relacionamentos e expectativas
 Aumento do número de adolescentes em
países subdesenvolvidos
 São nesses locais em que existem os
maiores níveis de gestação na
adolescência
Atendimento na UBS
 Atendimento integral
 Atenção para diversas formas de violência
 Prevenção de IST/HIV
 Orientação sexual e contracepção
 Atenção aos distúrbios psíquicos
 Nutrição e atividade física
 Escola e trabalho
 Princípios: sigilo, autonomia,
confidencialidade, privacidade.
o No caso de risco (podemos
quebrar o sigilo), sinais de
violência, pressão é necessária
melhor investigação
 Início da vida sexual:
o Influências sociais
o Prevenção: ISTs, gravidez
indesejada.
o A educação sexual não conduz a
um aumento da atividade sexual
ou estímulo à atividade sexual
precoce.
 Pobreza menstrual
 Populações negligenciadas: imigrantes,
indígenas.
Gravidez na adolescência
 Maioria associada a pobreza, falta de
acesso aos serviços, discriminação,
visões negativas e desigualdade de
gênero
 Risco de aborto inseguro
 Risco de complicações na gestação
 Escolaridade: quanto maior a
escolaridade, menor o risco de gestação.
Por isso que no meio rural, a gestação na
adolescência é mais comum.
Pré-natal
 Nutrição
o Mais anemia
o Mais déficit de Ca2+
o Avaliação ponderal de peso,
normalmente elas estão nos
extremos
 Complicações
o PE/ eclampsia
o Alta mortalidade (morrem mais →
falta de cuidado, procuram serviço
tardiamente)
Planejamento reprodutivo
 Preferencialmente LARCs
 Sempre orientar dupla proteção:
preservativo (preservação de IST) +
anticoncepcional
1
  Contracepção de emergência: oferecer
com antecedência rediz o tempo para seu
uso
 Não diminuem o uso de Condom
 A educação pré-natal e pós-natal se
mostrou com aumento significativo na
escolha dos métodos contraceptivos.
o Possibilidade de DIU no pós-parto
imediato
 Implante subdérmico é o LARC mais
efetivo
o Grande aceitabilidade
o Sem prazo para colocação

Violência

 Manual “Violência contra a mulher” →

como perguntar sobre a violência
 Relações de poder desiguais levam a
mulheres mais pobres serem gestantes na
adolescência

Atendimentos em grupos

 Vulnerabilidades e potencialidades
 Abordagem de temas importantes na
adolescência