T1. Infecciones Del Tracto Urinario

FISIOPATOLOGIA DA
INFECÇÃO URINÁRIA
Professor
Enrique Antonio
Covarrubias Loayza
Farmacologia Clinica
Fisiopatologia
Urologia
Rio de Janeiro - Brasil

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
Professor: Enrique
INFECÇÃO URINÁRIA: DEFINIÇÃO
É a resposta inflamatória do urotélio a uma invasão

bacteriana. Está geralmente associada com
bacteriúria e piúria
Schaeffer A & Schaeffer E. Campbell-Walsh Urology 2011
Classificação da infecção urinária
Forma de inicio Lugar de origem
e evolução
Infecções do trato
Aguda urinário superior
Crônica - Pielonefrite
Recorrente - Abscesso renal
Origem da bactéria Infecções do trato

urinário inferior
Infecção da comunidade
- Cistite
Infecção hospitalar
- Uretrite
- Prostatite
- Epididimite / orquite
Classificação da infecção urinária
Apresentação clínica Pela evolução e resposta

Sintomática ao tratamento
Assintomática Infecção urinária isolada
Infecção urinária não resolvida
Estado anatômico e Infecção recorrente
funcional do trato - reinfecção
urinário - persistência bacteriana
Não complicadas
Complicadas
INFECÇÃO URINÁRIA
Infecção do trato
urinário inferior
Cistite
Uretrite
Prostatite
Infecção do trato
urinário superior
Pielonefrite aguda
Pielonefrite crônica
INFECÇÃO URINÁRIA: CONCEITOS
Bacteriúria
Piúria
Cistites
Pielonefrites aguda
Pielonefrites crônica
ITU não complicada
ITU complicada
Fatores que sugerem ITU complicada
Anormalidade anatômica o
funcional do trato urinário
Sexo masculino
Gravidez
Idosos
Diabetes
Imunossupressão
Criança com ITU
Recente uso de antimicrobianos
Instrumentação do trato urinário
Infecção adquira no hospital
Paciente com ITU com sintomas
que persistem por mais de 7 dias
INFECÇÃO SINTOMÁTICA Prostatismo
“Pielite”
da gravidez
Cistite da
“Lua-de-mel”
+ +
Infância Pré-Escol.
+
RISCO DE CATETERIZAÇÃO
ITU: Epidemiologia por grupo idade e sexo
Idade Incidência (%)
(anos) Mulher homem Fatores de risco
<1 0,7 2.7 Prepúcio, anomalias
anatômicas GU
1 a 5 4,5 0,5 Anomalias funcionais GU
6 a 15 4,5 0,5 Anomalias funcionais GU
16 a 36 20,0 0,5 Relação sexual, uso de
diafragma
36 a 65 35,0 20,0 Cirurgia, cateterismo e
obstrução prostática
> 65 40,0 35,0 Incontinência, cateterismo
e obstrução prostática
INFECÇÃO URINÁRIA EM PEDIATRIA
Em RN e lactentes com menos de 3 meses e com febre
sem sinais aparentes, a prevalência de ITU
7,5 % nas meninas

dessa mesma
faixa etária
20,1 % nos 2,4% naqueles

meninos sem submetidos à
circuncisão circuncisão
Podem ser achadas no prepúcio E. Coli, Klebsiella, Proteus ou ainda
Pseudomaona aeruginosa
INFECÇÃO URINÁRIA EM PEDIATRIA
A prega prepucial parece facilitar a colonização

periuretral e o aumento local da densidade de bactérias,
e tem sido considerada responsável pela maior
ocorrência de ITU nos meninos
Pielonefrite crônica-RVU
RVU é responsável por 25% dos casos

de IR crônica na infância
Monteiro E. IN Reis R et al.. Urologia Moderna 2013
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Vias de Infecção
Ascendente
Pielonefrite Hematogênica
(St. Aureus, Candida)
Reto Linfática
Infecção intestinal grave
Abscesso retroperitoneal
Bexiga
Cistite
ITU: Via de infecção por continuidade
PATOGÊNESE DA INFECÇÃO URINÁRIA
Fatores de defesa Fatores predisponentes
Hidratação Virulência
Fluxo urinário Risco externo
Mecanismo vesical Dinâmica urinária

antibacteriano alterada
Equilíbrio
Normalidade Infecção urinária

Entrada de
Colonização bactérias
com dentro da
Uropatógenos bexiga
Risco de
recorrência
Mecanismos
de defesa do
hospedeiro
AGENTES ETIOLÓGICOS BACTERIANOS NA ITU
Infecções adquiridas S. saprophyticus 2-11%
na comunidade Klebsiella 1-3%
Mista 3%
2,
Proteus 1-2%
Enterococ-
cus 2%
Outros 2%
E. Coli 79-80%
(6 subtipos)
77,5%
Harold . Am J Med 1992; 92;4A-63S

Moore K, Spence K. Hosp Med Clin 3 (2014) e93–e110
Infecções Intra-Hospitalares
1
E.coli 30 - 40%
Proteus mirabilis
2
10-15%
Klebsiella 7% Outros 6.5%
P.aerugin. 4-5% S. saproph. 2-5%

Enterobacter 2-5%
Ent.faecalis 10-15%
S. Epidermidis 5-10%
Harold . Am J Med 1992; 92;4A-63S
Não complicada Complicada CAUTI*
E coli E coli E coli
Stap. saprophyticus Proteus mirabilis P. aeruginosa
Klebsiella species Enterococci Acinetobacter
baumannii
Proteus mirabilis Klebsiella sp. Klebsiella
ornithinolytica
Enterococcus faecalis P. aeruginosa —
Citrobacter Enterobacter —
Streptococcus Group B Stap. aureus —
Stap. aureus Staphylococci
Coagulase-negativa —
— Providencia stuartii —
— Serratia species —
*ITU associada a cateter ( Cauti ) Moore K, Spence K. Hosp Med Clin 3 (2014) e93–e110
ITU associada a cateter ( CAUTIs)
E.Coli
Pseudomonas
aeruginosa
Acinetobacter
baumannii
Klebsiella
Os biofilmes são difíceis de penetrar,
ornithinolytica, com antibióticos e também são difíceis
para fazer cultura com as amostras de
urina
FATORES DE VIRULÊNCIA (E. coli)
fímbria P Adesinas
Fímbrias tipo 1
Fímbrias - P
SfaS
F1C (pili) IL-8
Adesinas
(não fímbrias)
M - Adesinas
Dr: Dr-, 075x-
NFAs
E.coli
Fímbrias Toxinas
Fagocitose
Trasferência
de nutrientes
Receptor
E.coli
Fímbrias
Tipo 1
FimA
FimH
FimH
Vagina
uretra
Uroplakins bexiga
Receptor
D-manose, Proteína Tamm - Horsfall
Bladder epithelial umbrella cells.

E.coli
Fímbrias
Tipo P
Anticorpos
anti-adesinas
Receptor
a-D-gal-(1,4)-[beta]-D-Gal
Pili tipo P Presente
91% Pielonefrites*
19% Cistites
14% Bacteriúria
Assintomática
7% Bactérias
Intestinais
Não relacionado com cicatriz renal Schaeffer A & Schaeffer E.
deITU
por ITU nem com crianças
por refluxo Campbell-Walsh Urology 2007
Pili (100-400)
( Fimbriae ) Flagellum
( antígeno “H” )
MEMBRANA EXTERNA
Lipídio
CÁPSULA A Cadeias laterais

do antígeno “O”
A
Antígeno
“K”( E. coli ) A
“Vi” ( S typhi ) MEMBRANA
SÓLIDA
Camada de mureína
mucopeptídico, peptideoglican
MEMBRANA CITOPLASMÁTICA INTERNA
ENDOTOXIN:
Edema
Nitric oxide
DIC/Death
Outer membrane
TNF-α
O-antigen
eXtremely heat stable
IL-1
Neutrophil chemotaxis
Lipopolissacarídeo
(antígeno O)
Polissacarídeo
capsular (antígeno K)
(proteção da fagocitoses por
neutrófilos e inibe ativação do
complemento)
Sideróforo
Aerobactina
Enteroquelina
Pili
( Fimbriae ) Flagellum
( antígeno “H” )
MEMBRANA EXTERNA
Lipídio Cadeias laterais

do antígeno “O”
CÁPSULA A
Antígeno A NO
“K”( E. coli )
A
“Vi” ( S typhi )
Vasodilatação
MEMBRANA CITOPLASMÁTICA INTERNA Covarrubias 1997

Hemolisinas
Urease
“Biofilm” bacteriano
Resistência à ati-
vidade bactericida
sérica
Fatores possíveis
Tempo de multiplicação
bacteriana na urina
Fator uroplégico
bacteriano
Produção de colicina V
MECANISMOS DE DEFESA DO HOSPEDEIRO
Fluxo urinário
Composição urinária
pH reduzido
Osmolalidade alta
Concentrações eleva-
das de uréia
Ácidos orgânicos
Composição urinária
Oligossacarídeos
urinários
Uromucóide (Proteína
Tamm-Horsfall)
Cél. epiteliais
descamadas
Peristaltismo
ureteral
Flora
comensal
periuretral
Flora normal periuretral Peróxido de
hidrogeno
Estrogênios H2O2
Descamação
das células
epiteliais Lactobacillus*
(glicogênio)
Hidrolise de
glicogênio
Ácido láctico
pH vaginal normal
varia de 3,8 a 4,5 *bacilos de Döderlein
Próstata
Zinco
Antibacteriano
Imunidade do
Hospedeiro
Secreção Local
de Ig A, Ig G
LPS Fagocitose por PMN

Antíg.
Ligação
com
Complemento
o urotélio
Imunidade celular
Passos seqüenciais nas infecções do trato urinário
em infecções não complicadas de mulheres
1. Colonização do cólon com Enterobacteriaceae

Colonização da pele com estafilococos*
2. Migração para a região periuretral
3. Colonização do vestíbulo vaginal e uretra distal
4. Migração para dentro da bexiga
5. Crescimento na urina vesical

Fisiopatologia da cistite aguda
Penetração e fixação na
capa de muco vesical
Adesão dos uropatógenos

no epitélio vesical
Epitélio vesical
Formação do Biofilm bacteriano
Proliferação bacteriana e
Colonização do epitélio vesical
Liberação de toxinas que

causam lesão as cel. epiteliais
Inflamação do epitélio vesical
Sintomatologia da infecção urinaria baixa

Adesão Invasão Replicação Esfoliação
FATORES PREDISPONENTES DO HOSPEDEIRO
Biofilm
Bactéria
Receptor da Fímbrias Receptor
glicoprotéina glicolipídeo do
Tipo 1 Aderência uro-epitélio Tipo P
Cistite
Refluxo Ascende pelo ureter
Vésico-ureteral contra o fluxo urinário
Motilidade ureteral
Obstrução papilar renal
Aderência renal Refluxo intra-renal

Aderência renal
Bactéria Liberação de
Efeitos da Endotoxina prostaglan-
dinas
Ativação do complemento
Resposta Quimiotaxia e opsonização Músculo liso
Imune
Fagocitose
Liberação de
Morte da Liberação de 02, H202 lisoenzimas
bactéria
Morte de cél. tubular
Invasão do Interstício
Cicatriz Renal
Montini G Tullus K N. NEJM 2011 Julio 21;365:239-250
Relação sexual /
Uso do diafragma
Hiperplasia benigna
Hidronefrose
Hidroureter
da próstata / Câncer
da próstata
Hipertrofia Divertículo
Idade avançada
da bexiga
Cálculo
Transplante renal
Obstrução do tratourinário
Refluxo vésico-ureteral (RVU)
Instrumentação do trato urinário
Gravidez
Diabetes Mellitus

FATORES DE RISCO
Homens Mulheres Mulheres idosas
Obstrução Relação sexual vaginal Espasmos musculares

no periodo de 2 crônicos do assoalho
Relação sexual com semanas pélvico
mulher infectada Uso de espermicida
Prolapso de órgãos
Falta de circuncisão Baixos níveis de pélvicos
estrogénio
Relação sexual história de ITU em Esvaziamento
anal parente de primeiro grau Incompleto da bexiga
do sexo feminino
Incontinência urinária
Novo parceiro sexual no
periodo de um ano Historia de ITU

FATORES DE RISCO
ITU Recorrentes
Fenótipo sangue P1 Não há relação confirmada
Colonização vaginal
com uropatógenos Padrões miccionais precoital ou
pós-coito, consumo diário de
Antígenos não secretores do bebidas, frequência urinária,
grupo sanguíneo ABO atrasou hábitos urinários ,
Historia familiar de casos de padrões limpando, uso de
pielonefrite aguda tampões, duchas higiênicas ,
uso de banheiras de
Menor expressão do
hidromassagem, tipo de roupa
Receptor CXCR1 da interleucina 8
interior, ou index de massa
ITU anterior no periodo de 1 ano corporal

Diagnostico Diferencial
ITU: Exames complementares
Técnicas apropriadas para a coleta de urina
- Coleta de urina por micção
espontânea – jato médio
(crianças técnica de coleta com saco
coletor)
- Cateterismo uretral
(Apresenta riscos de introduzir novos
germes)
- Punção suprapúbica
(neonatos e crianças pequenas,
pacientes imunossuprimidos)
Urinálise
Exame microscópico da urina
(mais de três leucócitos por campo de alto poder
podem sugerir uma possível infecção)
Fitas reagente (dipstick)
- Nitritos para bacteriúria
(teste de Griess, da conversão
de nitratos em nitritos)
Identificação de Enterobacteriaceae
-Esterase leucocitária
Para píúria
Nitratos
Ingeridos en la dieta
Eliminación urinaria
Nitratos
Bacterias (Nitrato-Reductasa)
NITRITOS
Indicador de Infección Urinaria
Microorganismos
Reduzem NO3 a NO2 No Reduzem NO3 a NO2

Enterobacteriaceae 4 Enterococcus spp
4 E. coli 4 Stapphylococcus spp
4 K. Pneumoniae 4 Pseudomonas spp
4 P. mirabilis 4 Hongos
Prova de Nitritos Provaa de Nitritos

Positiva Negativa
Sensibilidade, especificidade e valores preditivos de
testes de urinálisis na predição de bacteriúria
significativa em exames de cultura (105 ufc/ml)
Teste Sensibilidade Especificidade Valor Valor
% (%) (+) preditivo (-) preditivo
>5 80 83 45 96
leu/campo
Nitritos 69 90 57 94
Esterase
leucocitária 71 85 47 94
Nitritos ou 86 86 54 97
Esterase
leucocitária
Urocultura
Uma urocultura positiva é considerada o padrão-ouro
do diagnóstico laboratorial de um quadro de infecção
urinária ( > 100.000 (105) unidades formadoras de
colônia (ufc) por ml de urina
Cultura
Escherichia coli
Agar sague MacConkey

Critérios para definição de
bacteriúria significativa
> 102 UFC de coliformes/ml ou > 105 de bactérias não-
coliformes /ml em uma mulher sintomática
> 103 UFC de bactérias em homem sintomático
> 105 UFC de bactérias/ml nos indivíduos assintomáticos
em duas amostras de urina consecutivas
Qualquer crescimento bacteriano na cateterização
suprapúbica (ou o paciente está sintomático)
> 102 UFC de bactérias /ml no paciente com catéter
uretral de demora
Probabilidade de ITU – Urocultura
Coleção UFC Probabilidade de ITU (%)
Suprapúbica Qualquer Gram (-) > 99%
> 1,000 Gram (+)
Cateterização > 105 95%

104-5 Provável
103-4 Repetir
< 103 Não provável
Obtenção limpa
Homens > 104 Provável
Mulher 3 mostras: > 105 95%
2 mostras: > 105 90%
1 mostras: > 105 80%
< 104 Não provável
ITU
confirmada
Primeira Recorrente
Sintomática Assintomática Sintomática Assintomática
Não resolvida Não resolvida
Mesmo agente Persistente Persistente

etiológico ou Recidiva ou Recidiva
Diferente agente Reinfecção

90% etiológico
Reinfecção
QUEIXA
Kunin, 1997
EXAME MICROSCÓPICO
S/ Piúria, S/ bacteriúria Piúria, bactéria - Bacteriúria + Piúria
cultura - Cultura
Quantidade Quantidade
Irritação, vaginites, Chlamydia, ou

recente terapia Síndr. Piúria / disúria ITU
Cistite: Manifestações clínicas
Manifestações
urinárias
Polaciúria
Urgência
Urência
Estrangúria
Hematúria final
Disúria
Cistite: Manifestações clínicas
Manifestações dolorosas
Dor e / ou desconforto
no hipogástrio
Ausência de manifesta-
ções sistêmicas
Mulheres que apresentam queixas
de disúria e polaciúria
Trate com terapia de curto prazo
Assintomática Revisão após 4-7 dias Sintomática
Nenhuma
Intervenção Exame EAS, cultura
adicional
Ambos exames Piúria sem Bacteriúria com

negativos Bacteriúria ou sem piúria
Observar, tratar com Tratar para Tratar com curso

analgesia urinária Chlamydia trachomatis prolongado
Cistite aguda: Tratamento
Agente antimicrobiano Dose intervalo via duração
Trimetropima-sulfametoxazol 160mg / 800mg 12/12h VO 3 dias
Trimetropima 100mg 12/12h VO 3 dias
Norfloxacina 400mg 12/12h VO 3 dias
Ciprofloxacina 250mg 12/12h VO 3 dias
Levofloxacina 250mg 1 Vez/dia VO 3 dias
Gatifloxacina 400mg 1 Vez/dia VO 3 dias
Lomefloxacina 400mg 12/12h VO 3 dias
Nitrofurantoína (macrocristais) 50 ou 100mg 6/6h VO 7 dias
Nitrofurantoina 100mg 12/12h VO 7 dias
(monohidratada macrocristais)
Fosfomicina-trometamol 3 g dose única VO
Cistite aguda: Tratamento
Nitrofurantoína 100 mg 12/12h VO
monohidratada 5dias
macrocristais
Trimetropima-sulfametoxazol 160mg / 800mg
12/12h VO 3 dias
Trimetropima 100mg 12/12h VO
3 dias
Fosfomicina-trometamol 3 g dose única VO

Ofloxacina , ciprofloxacina
Levofloxacina

Cistite
Período de
Cistite recorrente tratamento
Infecção Infreqüente
Reinfecção (80%)
Recidiva-recaída ou
Persistência
Não resolvida
Cultura de urina + (mesma bactéria)

Cultura de urina + (diferente bactéria)
Cultura de urina -
NO CASO DE REINFECÇÃO
Fator ou fatores
causativos
Reinfecção relacionada
a relações sexuais
Micção retardada após

relações sexuais
Uso de diafragma e/ou

espermicida
CAUSA DE RECIDIVAS REPETIDAS
Presença de pielo-nefrite
“silenciosa” clinicamente
não re-
conhecida
Colonização persistente
da vagina, da região peri-
uretral ou reto pelo
mesmo microrganismo.
ANTIBIOTICO PROFILAXIA
Antibiótico Profilaxia Antibiótico Profilaxia
Continua* Pós-coito
-Trimetropima-sulfametoxazol -Trimetropima-sulfametoxazol
40mg/200 mg 1 dose/dia 40mg/200 mg
- Trimetropima-sulfametoxazol - Trimetropima-sulfametoxazol
40mg/200 mg 1 dose 3V /sem. 80mg/400 mg
- Nitrofurantoina 50 mg 1d/dia - Nitrofurantoina 50 mg
- Nitrofurantoina 100 mg 1 d/dia - Nitrofurantoina 100 mg
- Cefaclor 250mg 1 dose/dia - Cefalexina 250 mg
- Cefalexina 125 mg 1d/dia - Norfloxacina 200mg
- Cefalexina 250 mg 1d/dia - Ciprofloxacina 125mg
- Norfloxacina 200mg 1d/dia - Ofloxacina 100mg
- Ciprofloxacina 125mg 1/dia
*6 sem - 2 anos > 2 anos
Cranberries
Cranberries
o suco de cranberry inibe aderência de
uropatógenos às células uroepiteliais ,
provavelmente mediada por fructose
Uma revisão Cochrane de estudos

randomizados controlados concluiu que há
alguma evidência de que a cranberry pode
ser eficaz na redução dos sintomas ITUs em
mulheres jovens com infecções do trato
urinário recorrente, mas a eficácia de outros
grupos , incluindo homens e mulheres idosos
ou pessoas que necessitam de cateterismo,
é incerta
Jepson RG, et al.. Cranberries for preventing urinary

tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2012;
(10):CD001321
Probióticos
Os probióticos podem proteger a vagina de colonização por
uropatógenos através de uma variedade de mecanismos:
- Bloqueio dos locais potenciais de ligação das bacterias
-Produção de peróxido de hidrogénio, que é microbicida para E.
coli e outros uropatógenos
-Manutenção de um pH baixo
-indução de respostas de citocinas anti-inflamatórias em células
epiteliais .
No entanto, estudos clínicos sobre os probióticos Lactobacillus não

tem consistentemente demonstrado redução significativa na UTI
recorrente

Vacinas
A vacina é segura e eficaz para reduzir o risco de

recorrência de ITU
Vacinas de células inteiras, feitas a partir de

combinações de estirpes uropatogénicas mortas pelo
calor entregues através de injeção ou por um
supositório vaginal , tiveram apenas sucesso parcial
Mais pesquisas estão em curso.

Prevalência de bacteriúria assintomática
Mulheres saudáveis, e pré- menopausicas 1.0% - 5.0%
Gravidez 1.9% - 9.5%
Mulheres pós-menopausicas (50-70anos) 2.8% - 8.6%
Pacientes diabéticos
Mulheres 9.0% - 27%
Homens 0.7% - 11%
Pacientes idosos da comunidade

Mulheres 10.8% - 16%
Homens 3.6% - 19%
Pacientes idosos em casas de repouso

Mulheres 25% - 50%
Colgam et al. Americam Family Physician 2006, 74:985-990
Homens 14% - 50%
“Screening” e tratamento da bacteriúria assintomática
Mulheres saudáveis, e pré- menopausicas Não recomendado
Gravidez Recomendado
Mulher diabética Não recomendado
Pacientes idosos da comunidade Não recomendado
Pacientes idosos em casas de repouso Não recomendado
Pacientes com cateter uretral Não recomendado*
Intervenções urológicas Recomendado
Pacientes imunocomprometidos e Não recomendado

transplantados

“Screening” e tratamento da bacteriúria assintomática
Mulheres saudáveis, e pré- menopausicas Não recomendado
Gravidez Recomendado
Pacientes idosos da comunidade Não recomendado

Pacientes idosos em casas de repouso Não recomendado
Pacientes com cateter uretral Não recomendado*
Intervenções urologicas Recomendado
Pacientes imunocomprometidos e Não recomendado
transplantados

Prevalência de bacteriúria assintomática
Pacientes com traumatismo da espinal

Cateterismo intermitente 23% - 89%
Esfíncterotomia + cateter preservativo 57%
Pacientes cateterizados
Curto tempo 9% - 23%
Longo tempo 100%
Pacientes submetido a
hemodialises 28%

Pielonefrite aguda
Pielonefrite Aguda
INFECÇÕES URINÁRIAS INESPECÍFICAS
Pielonefrite aguda
A pielonefrite aguda e uma infecção urinaria que
acomete o parênquima renal e o sistema coletor.
E. coli (82% em mulheres e 73% em homens), Klebsiella

(2,7% em mulheres e 6,2% em homens), Proteus,
Enterobacter e Pseudomonas.
Raro : E. faecalis, S. aureus, Enterococcus
Via fecal-perineal-renal
Guia Rápido de Urologia – GRU 1ª Edição, São Paulo, Lemar 2012

Bactéria
Receptor da Fímbrias Receptor
glicoprotéina glicolipídeo do
Tipo 1 Aderência uro-epitélio Tipo P
Cistite
Refluxo Ascende pelo ureter
Vésico-ureteral contra o fluxo urinário
Motilidade ureteral
Obstrução papilar renal
Aderência renal Refluxo intra-renal

Aderência renal
Bactéria Liberação de
Efeitos da Endotoxina prostaglan-
dinas
Ativação do complemento
Resposta Quimiotaxia e opsonização Músculo liso
Imune
Fagocitose
Liberação de
Morte da Liberação de 02, H202 lisoenzimas
bactéria
Morte de cél. tubular
Invasão do Interstício
Cicatriz Renal
Pielonefrites aguda
Pielonefrite Aguda Simples
Manifestações dolorosas
Dor lombar
Punho-percussão
renal dolorosa
Manifestações urinárias
Disúria* Polaciúria*
Urgência* Urência
*50% dos pacientes
Hematúria
Quadro clínico :
- Febre (38 – 40º C)
- Dor no flanco
- Calafrios
- Sintomas do trato
urinário inferior
- Náuseas, vômitos
e diarreias*
*são frequentes e geralmente são secundários a íleo paralitico.
Manifestações
sistêmicas
Prostração
Calafrios
Temperatura (40oC)
Manifestações
digestivas
Náuseas
Vômitos
Pielonefrite aguda: Manifestações clínicas
Crianças com idade inferior a dois anos

Febre
Vômitos
Queixas abdominais
inespecíficas
Retardo do crescimento
e do desenvolvimento
Pielonefrite aguda
Pielonefrite aguda
24 horas
6 horas
101 -103 cfu/g
E.coli 48 horas 48 horas
rim edematoso
Papila >105 cfu/g abscessos
e palido
Pielonefrite aguda
Alpaca kidney acute pyelonephritis

Pielonefrite aguda
Macroscopicamente, o rim é vermelha e inchada (inflamação), e

estrias amarelas pode ser visto na medula. Estes correspondem ao
microscópio para túbulos preenchidos com pus
Diagnóstico :
- Hemograma : leucocitose c/ desvio p/ esquerda
(neutrófilos e formas imaturas)
- Proteína C reativa
- Urina : leucocitúria
hemácias
bactérias
proteínas
células brilhantes (neutrófilos)
cilindros leucocitários

Diagnóstico : E.coli
- Urinocultura:
positiva
(bactérias patogênicas
> 100.000 UFC/ml)
- Hemocultura :
positiva (1/3 dos casos)
A hemocultura e recomendada,
uma vez que um terço dos pacientes
tem bacteremia.

• Diagnóstico por imagem:

- Urografia excretora : 70 % normais
Bailey et al., Clin Nephrol., 1996
- Ultrassonografia com Doppler

- Tomografia Computadorizada abdominal
- Radionuclídeos
• Objetivo primordial : Afastar processo

obstrutivo
Diagnóstico por Imagem:
o exame de ultrassom ou de
tomografia (exame de escolha)
deve ser feito em pacientes com
febre ou sintomas persistentes
apos 72 horas de tratamento
com antibiótico adequado ou
em caso de pielonefrite aguda
complicada.
Pacientes diabéticos devem ser submetidos a, no mínimo, radiografia
de abdômen para avaliar a presença de gás na localização do rim, o
que indica pielonefrite enfisematosa
Pielonefrite aguda: Manifestações radiológicas
Após tratamento
A resolução tomográfica de hipodensidades pode

demorar ate três meses após a resolução clínica.

Mulher de 46 anos
CT com contraste
Fase corticomedular Fase excretora
CT
Nefrograma após injecção de meio contraste é visível,

alternância de túbulos funcionamento cheios material de contraste e
túbulos entupidos com leucócitos. As imagens também mostram
áreas hipoatenuante em forma de cunha resultante de edema e
vasospasmo
Diagnósticos diferenciais
Doença inflamatória pélvica
Pneumonia
Apendicite
Diverticulite
Pancreatite
Colecistite
Epididimite
Prostatite
Psoíte tropical
Conduta
O tratamento inicial inclui cuidados de suporte com
hidratação e analgesia e inicio de terapia antibiótica
empírica.
A maioria dos pacientes pode ser tratada sem internação,
após 12 horas de observação, hidratação
e antibiótico parenteral, com sucesso de 97%.
A internação deve ser considerada em:
- Suspeita de complicação - Estado geral debilitado
- Impossibilidade de hidratação oral
- Gravidez - Aderência ao tratamento
Tratamento :
- Antibioticoterapia empírica
- Ambulatorial (bom estado) :
TMP- SMZ / Fluoroquinolona : 10-14dias
- Internado (tóxico) :
Aminoglicosídeo + Ampicilina
Amoxicilina + ácido clavulânico
Aminoglicosídeo + TMP-SMZ
Cefalosporina 3ª geração
Fluoroquinolonas
Tratamento oral
Levofloxacina: 500-750 mg 24/24h*
Ciprofloxacina: 500 mg 12/12h
Ciprofloxacina: XR 1000 mg 24/24h
Tratamento parenteral
Ceftriaxone: 2 g 24/24h
Ciprofloxacina: 400 mg 12/12h
Gentamicina: 2 mg/Kg 24/24h
Aztreonam: 1 g 8/8h
Piperacilina-tazobactam: 3,375 g 6/6h
Imipenem: 500 mg 6/6h
Pielonefrite aguda não complicada
Ciprofloxacina 500 mg 12/12 h dia 7 dias VO
Ciprofloxacina 1000 mg liberação estendida 1/dia
durante 7 dias VO
Levofloxacina 750 mg 1/ dia durante 5 dias VO
Sulfametoxazol-trimetoprima ( 160/800 mg) 12/12 hs
14 dias VO
Ceftriaxona 1 g ou uma dose de 24 horas

+ aminoglicosídeo
Aztreonam (1 g IV a cada 8-12 horas)

Pielonefrite aguda complicada
Doença Leve a moderada
Ciprofloxacina 400 mg IV a cada 12 horas ou

Levofloxacina 750 mg IV a cada 24 horas
Se a alergia do paciente ou a gravidez, ou a

resistência local a FQ, as alternativas incluem:
Ceftriaxona 1 g IV a cada 24 horas
Aztreonam 1 g IV a cada 8 a 12 horas

Pielonefrite aguda complicada
Doença grave, ou de instalações de cuidados de
longo prazo, ou recebido FQ recente
Cefepime 2 g IV a cada 12 horas
Ceftazidime 2 g IV a cada 8 horas
Imipenem 500 mg IV a cada 6 horas
Meropenem 1 g IV a cada 8 horas
Piperacilina / tazobactam 3,375-4,5 g IV a cada 6
horas
Todos os agentes devem ser ajustados para insuficiência renal

Pielonefrite aguda
Sem comprometimento sistêmico Com comprometimento sistêmico
•Urocultura + antibiograma
•Hemocultura
•Exame de imagem obrigatório
•Urocultura + antibiograma •Tratamento hospitalar
•Exame de imagem opcional •Ampicilina + gentamicina
•Considerar possibilidade tratamento •Fluroquinolona;
ambulatorial com fluroquinolona cefalosporina 3a geração
Com melhora em 72 horas Sem melhora
•Trat. oral se estiverem parenteral •Reavaliar culturas

•Urocultura 10 dias após tratamento •Avaliar e tratar complicações
Pielonefrite Aguda Simples: Comentários
- Os pacientes, inicialmente tratados com antibióticos parenterais,
que melhoram clinicamente podem continuar o tratamento com
antibióticos via oral.
- Os pacientes sem complicações podem ser tratados por sete
dias.
- No entanto, se o antibiótico for beta-lactâmico, o tratamento deve
durar 14 dias.
- Os pacientes que demoram a apresentar resposta ao tratamento (>
72h) devem ser tratados por 14 a 21 dias, mesmo sem evidencia
de complicação.
- Deve ser feita uma cultura de urina apos 4 a 6 semanas do
tratamento para documentar a erradicação da infecção

Pielonefrite aguda
Complicações :
- Septicemia com choque séptico
- Abscesso renal
- Crianças :
. Fibrose
. Diminuição da função renal
INFECÇÕES URINÁRIAS
Paciente 50 anos mulher
Febre >40OC, dor lombar esquerdo
distúrbio da consciência, taquicardia,
hipotensão arterial, e oligúrica,
Extremidades cianóticas
Giordano positivo
US: Hidronefrose esquerda
Após 36 horas: trombos sépticos
Pielonefrite aguda
Nefrite bacteriana aguda focal ou multifocal
• Infiltrado leucocitário : focal = 1 lobo

múltiplo = > 1 lobo
• Fase precoce da formação do abscesso
• 50 % são pacientes diabéticos
• 50 % : cursam com bacteriemia
• Diagnóstico : Ultra-sonografia ou TC
• Complicações :
- Diminuição do tamanho renal
- Deformidade calicial (necrose papilar)
Lee et al., AJR, 1980.
CT
Homem 42 anos
CT
Pielonefrite enfisematosa
Infecção grave com presença de
gás no sistema coletor que
geralmente
poupa o parênquima renal.
Os pacientes afetados
frequentemente
são diabéticos com controle
glicêmico ruim.
A obstrução e outro fator

predisponente comum.

Infecção necrotizante com presença de gás no

parênquima ou no tecido perinefrético
80 - 90 %: diabéticos, obstrução por cálculos,
necrose papilar
Gás : fermentação da glicose / necrose
Bactéria : E. coli (10 % : polimicrobianos)
Klebsiella Pneumoniae e Enterobacter cloacae
Paciente mulher 45 anos sepse
CT com contraste
CT
A tomografia e considerada ideal para a confirmação do quadro e

caracterização do grau de envolvimento
Diagnóstico :
• Pielonefrite aguda
severa sem resposta
ao tratamento inicial
• Pneumatúria
• Hemocultura positiva
(30 –100 %)
• Radiografia simples
do abdome
• TC abdominal sem
contraste
Taxa de mortalidade 11 –54%

Tratamento :
- Emergência cirúrgica
- Taxa de óbito :
- Tratam. clínico: 71 %
- Tratam. cirúrgico: 29 %
Drenagem percutânea + Tratamento clínico :

- 25 pacientes
- Nefrectomia : 3 pacientes
- Óbito : 2 pacientes
- Taxa de sucesso : 92 %
- Preservação renal : 80 %
Chen et al, J Urol. 1997.
Tradicionalmente, a nefrectomia de emergência era
considerada necessária para
todos os casos.
Atualmente, adrenagem
percutânea constitui
abordagem inicial
recomendada, uma vez que
relatos recentes
sugerem menores taxas de
mortalidade (13,5%) que o tratamento clinico isolado
(50%) ou nefrectomia de emergência (25%).
Paciente mulher, 75 anos
Diabética
Febre
Dor lombar
Hematúria total
Séptica
Alteração metabólica
TT: Nefrectomia
Paciente mulher de 47 anos com obesidade e diabetes

mellitus mal controlado, com história de cinco dias de
febre, disúria, e dor no flanco esquerdo. Refratária aos
antibióticos IV.
Nefrectomia radical esquerda. O rim com hemorrágica,
necrose, e grosseiramente purulento.
Histologia a revelou necrose extensa, marcada
infiltração polimorfonuclear, e microabscessos
Cultura: Klebsiella pneumoniae
Ali S.N
N Engl J Med 1999; 341:737
Paciente mulher 57 anos

Diabética há 25 anos
Óbito após 10 dias
CT
Mulher 52 anos
Paciente 65 febre dor abdominal
Transplante renal há 10 meses
Diabetes tipo 2
. Processo de escarificação e
atrofia renal resultando em
insuficiência renal
. Associada a anormalidades
estruturais ou funcionais do trato
urinário
. Infecções repetidas ou isoladas :
muito raro
. Diabetes, litíase, nefropatia por
analgésicos e nefropatia obstrutiva
. E. coli
Insuficiência renal :
. 101 pacientes por
pielonefrite crônica
. 89 % : etiologia estrutural
(anatômica) associada
Murray & Goldberg, Ann Int Med 1975

Criança :
Refluxo I II III IV V
vésico-ureteral
Infecção urinária
Nefropatia por
refluxo
(refluxo intra-renal)
Quadro clínico :
. Assintomático
(sem infecção
aguda)
. Função renal
comprometida :
- Hipertensão arterial
- Insuficiência renal
Diagnóstico :
. Urina :
- piúria
- bacteriúria
- proteinúria
. Culturas :
negativas
Diagnóstico por imagem :

.Ultra-sonografia abdominal
.Urografia excretora
.TC abdominal
.Cintilografia renal
.Todos : rins atróficos
Tratamento :
. Correção da alteração anatômica ou funcional
. Evitar recorrência de infecção
. Antibióticoterapia profilática
. Cultura de urina : estéril
. Nefrectomia total
(lesão renal irreversível)
Abscesso renal
. Passado:
hematogênico
(Staphylococcus)
carbúnculo renal
. Hoje : ascendente
(Gram negativo)
.
Abscesso renal
. Fatores predisponentes :
- Diabete*
- Obstrução
- Litíase
- Bexiga neurogênica
- Gravidez
Anderson & McAninck, Urology, 1980.

Abscesso renal
Paciente 53 anos mulher, diabetes tipo2 , febre, fatiga ,
náuseas , não reponde a tratamento clínico
Abscesso renal
Quadro clínico :
. Febre, calafrios,
dor no flanco
. Náuseas e vômitos
. Sintomas de cistite
Abscesso renal
Diagnóstico laboratorial :
. Hemograma : leucocitose com desvio
. Hemocultura : pode ser positiva ou não
. Urina : piócitos e bactérias
. Cultura : germes Gram negativos ou
cultura negativa
Abscesso renal
Diagnóstico
 Hemograma : leucocitose
 EAS : 25 % normal
 Urinocultura :
gram negativo
 Punção aspirativa
Tomografia computadorizada
abdominal
Abscesso renal
Diagnóstico por
imagens :
. TC abdominal:
- Sinal em “anel”
- Punção aspirativa
Abscesso renal
Abscesso renal
Tratamento :
. Cortical (gram + ) : Penicilinas
. Gram - : Aminoglicosídeo
Cefalosporinas
. 48 horas : resposta
inadequada drenagem punção
cirúrgica
Levin et al., J Urol, 1984

Abscesso renal
Abscessos pequenos (1 a 3 cm de diâmetro)

frequentemente respondem a terapia antimicrobiana sem
drenagem. Entretanto, para abcessos maiores que três
centímetros a drenagem e geralmente necessária
Abscesso renal
Klebsiella pneumoniae 10 anos, mulher diabetes tipo 1

Abscesso renal
Se a drenagem for ineficaz ou mal

sucedida, deve-se converter para
a via aberta ou considerar a nefrectomia
nos casos mais graves.
A resolução do abscesso deve ser

monitorizada por estudos de imagem e a
terapia antimicrobiana continuada ate
que o abcesso seja completamente
resolvido ou reduzido a uma cicatriz
residual estável.

Abscesso perinefrético
. Material purulento no espaço perinefrético

. Evolução :
Abscesso renal
Abscesso paranefrético
. Bactéria gram negativa ( E. coli )
Quadro clínico :
. Abscesso renal
. Massa no flanco
. Eritema cutâneo
. Dor torácica ( pleurítica )
. Derrame pleural
Abscesso paranefrético
Pionefrose
Hidronefrose infectada associada a

destruição supurativa do
parênquima
renal com perda parcial
ou total da função renal.
O diagnostico rápido e o
tratamento imediato
evitam o dano permanente
a função renal bem como a sepsis.

Pionefrose
O diagnostico ultrassonográfico e
feito pela demonstração de ecos
(“debris”) no sistema pielocalicial
dilatado.
A TC e pouco especifica, podendo

revelar apenas espessamento da
pelve renal, barramento da gordura
perirrenal ou mesmo nefrograma
heterogeneo.

Pionefrose e Hidronefrose Infectada
. Hidronefrose infectada : início Rim obstruído

. Pionefrose : processo avançado hidronefrótico
(destruição parcial ou total do parênquima renal

com perda de função e risco de vida)
Quadro clínico :
. Infecções prévias
. Litíase
. Cirurgias prévias
. Febre alta
. Calafrios
. Dor no flanco
Diagnóstico laboratorial :
Urina ( cultura ) :
germes Gram negativos
Proteus
Diagnóstico
por imagem :
. Ultra-sonografia
abdominal
. TC abdominal
Rim transplantado
Tratamento :
. Drenagem + AB
. Nefrectomia total
O tratamento e iniciado com drogas
antimicrobianas e drenagem da
pelve infectada com cateter ureteral.
Em caso de insucesso, uma
nefrostomia percutânea deve ser
providenciada.
Quando o paciente torna-se
estável hemodinamicamente, outros
procedimentos podem ser
necessários para identificar e tratar
a causa da obstrução.

Imagem de Cássio Luíz Zanettini Riccetto UNICAMP

Pielografia
anterógrada
Pielonefrite xantogranulomatosa
Trata-se de processo supurativo
grave, pouco frequente (1% - 8%),
caracterizado pela destruição e
substituição do parênquima renal
por tecido
granulomatoso histiocitario
contendo células espumosas.
Nao raramente,este processo

estende-se para o espaço
perirenal, musculo psoas,
diafragma e baco.
Doença inflamatória crônica
caracterizada pelo acúmulo de
macrófagos com citoplasma
espumoso, repleto de material
lipídico (xantoma)
Associada: nefropatia obstrutiva e
litíase 35%
Mais comum em mulheres (5ª e
7ª décadas)
Maioria : unilateral
Bactérias Gram negativas: Proteus
mirabilis, E. coli
Quadro clínico :
- Variável (mimetizador)
- Febre, calafrios
- For no flanco
- Massa palpável
- Sintomas de cistite
- Fístulas intestinais
Suspeitar :
- Infecção do trato urinário
- Rim aumentado e não
funcionante
- Cálculo
- Massa simulando tumor
Diagnóstico
por imagem :
- Urografia excretora
- Ultra-sonografia
abdominal
- Tomografia computa-
dorizada abdominal
- Arteriografia
Pitts et al, J Urol, 1981
A TC e a modalidade diagnostica
de escolha, identificando anormalidades em 74 % a 90% dos casos.
Os achados característicos incluem:
Rins aumentados; substituição do
parênquima por múltiplas cavidades
cheias de liquido espesso e
frequentemente associado
a urolítiase.
A ultrassonografia revela
anormalidades inespecíficas,
incluindo o alargamento renal
e múltiplas massas hipoecóicas arredondadas

Paciente mulher 80 piúria crônica
CT sem contraste CT com contraste

Tratamento :
- Cirúrgico :
. Nefrectomia total
. Nefrectomia parcial
(focal)

O diagnostico diferencial inclui

neoplasias e tuberculose renal.
O tratamento clássico e a
nefrectomia, em que a terapia
antimicrobiana tem apenas um
papel secundário.
Se o diagnostico e feito
precocemente, quando só ha
acometimento renal focal, a
nefrectomia parcial pode
ser curativa.
Associação com :
- Carcinoma renal
- Carcinoma
epidermóide
da pélvis renal

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO NA
GESTAÇÃO
GESTAÇÃO
12
Incidência de ITU na gestação (%) 11%
10
6 5%
4
2% 2%
2 1% 1%
0 1
Bacteriúria Cistite Pielonefrite

assintomática aguda aguda
GESTAÇÃO
Kass 1960 PREVALÊNCIA
12
BACTERIÚRIA
% COM BACTERIÚRIA
4 - 7%
8 Norden & Kass,1968
4 2 - 11%
Stenqvist et al 1989
1 2 3 4 5 6 7 25% (Ureaplasmas)
Meses de gravidez Gilbert et al 1986
RISCO DE ADQUIRIR BACTERIÚRIA
DURANTE A GESTAÇÃO
1.93% Maior
n= 3.254
Risco de adquirir bacteriúria %
entre 9a -17a S.
16a Semana
0.8%
Época ideal para

teste de triagem
12a final da
semana gravidez Stenqvist et al, 1989
Bacteriúria na gravidez
Não tratada Tratada
Risco de
Pielonefrite 13,5 – 65% 0 – 5,3 %
Aguda
Sweet RL, Semin. Perinatol., 1997
Rastreamento /
Tratamento :
- Urinocultura na 1ª visita
e na 16ª semana
- Penicilinas e cefalosporinas:
3 dias
- Culturas de seguimento
- Persistência ou reinfecção:
supressão
GESTAÇÃO
GESTAÇÃO
RISCOS
ASSOCIADOS
MÃE :
TOXEMIA E
HIPERTENSÃO
CRIANÇA
RECÉM-NASCIDA:
PREMATURIDADE E
MORTALIDADE PERINATAL
GESTAÇÃO
COMPLICAÇÕES ATRIBUÍDAS
PARTO PREMATURO
HIPERTENSÃO
BAIXO PESO
ANEMIA ?
RETARDO CRESCIMENTO
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS: RIM
180 Fluxo sanguíneo renal
60-80%
TAXA DE FILTRAÇÃO GLOM. (ml / min)
160
140
Taxa de filtr.glomerul.
130
120
40-50%
110
100 Creatinina sérica
90
80
0.46 mg/dl
70
60
Osmolaridade
50
Periodo. Ultimo P. 48 12 Volume renal 1 cm
mestrual mestrual Semanas de gravidez Retenção:sódio, cálcio
Alterações anatômicas e
fisiológicas na gravidez
- Aumento do útero gravídico

(compressão ureteral)
- Hormônio progestacional
(altera o tônus ureteral)
- Aumento do fluxo renal
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO NA GESTAÇÃO
FATORES PREDISPONENTES
HIDROURETER
RINS DE COMPRIMENTO
( 1 cm)
TAXA DO FLUXO
URINÁRIO
BEXIGA TORNA-SE
ABDOMINAL
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS: BEXIGA
DESLIZAMENTO:
ANTERIOR E SUPERIOR
(ÓRGÃO ABDOMINAL)
HIPERTROFIA DO DETRU-
SOR (ESTROGÊNIOS)
HIPOTONIA DO DETRUSOR
(PROGESTERONA)
CAPACIDADE
INFECÇÕES URINÁRIAS NA GRAVIDEZ
INFECÇÕES URINÁRIAS NA GRAVIDEZ
. Bacteriúria Fator de risco
. Pielonefrite parto prematuro

mortalidade do lactente
E. coli FOSFOLIPASE A2
( AMNIÓTICA E CORIÔNICA)
Pg E2 Ac. ARAQUIDÔNICO
PARTO PREMATURO
Andriole & Petterson1991
Agentes antimicrobianos orais usados na gravidez
Fármaco Dose Comentários
Penicilinas
Ampicilina 500mg, 6/6h Muito usada
Amoxacilina 250mg, 8/8h Seguro e eficaz
Pencilina V 500mg, 6/6h Menos usado
Cefalosporinas
Cefalexina 500mg, 6/6h Muito usada
Cefaclor 500mg, 6/6h Gram negativos
Agentes antimicrobianos orais usados na gravidez
( CAUTELA )
Fármaco Dose Comentários
Nitrofurantoína 100mg, 6/6h Anemia hemolítica em
pacientes com deficiência de G6PD
Sulfisoxazol 1g + 500mg 6/6h Kernicterus (RN)
Anemia hemolítica
(deficiência de G6PD)
Evitar nas últimas semanas gestação

T1. Infecciones Del Tracto Urinario

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T1. Infecciones Del Tracto Urinario

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FISIOPATOLOGIA DA

Rio de Janeiro - Brasil

É a resposta inﬂamatória do urotélio a uma invasão

Origem da bactéria Infecções do trato

Apresentação clínica Pela evolução e resposta

7,5 % nas meninas

20,1 % nos 2,4% naqueles

A prega prepucial parece facilitar a colonização

RVU é responsável por 25% dos casos

Fluxo urinário Risco externo

Mecanismo vesical Dinâmica urinária

Normalidade Infecção urinária

Harold . Am J Med 1992; 92;4A-63S

Klebsiella 7% Outros 6.5%

P.aerugin. 4-5% S. saproph. 2-5%

Bladder epithelial umbrella cells.

CÁPSULA A Cadeias laterais

Lipídio Cadeias laterais

MEMBRANA CITOPLASMÁTICA INTERNA Covarrubias 1997

LPS Fagocitose por PMN

1. Colonização do cólon com Enterobacteriaceae

2. Migração para a região periuretral

3. Colonização do vestíbulo vaginal e uretra distal

4. Migração para dentro da bexiga

5. Crescimento na urina vesical

Adesão dos uropatógenos

Liberação de toxinas que

Sintomatologia da infecção urinaria baixa

Obstrução papilar renal

Aderência renal Reﬂuxo intra-renal

Reﬂuxo vésico-ureteral (RVU)

Instrumentação do trato urinário

Montini G Tullus K N. NEJM 2011 Julio 21;365:239-250

Obstrução Relação sexual vaginal Espasmos musculares

Moore K, Spence K. Hosp Med Clin 3 (2014) e93–e110

Moore K, Spence K. Hosp Med Clin 3 (2014) e93–e110

Reduzem NO3 a NO2 No Reduzem NO3 a NO2

Prova de Nitritos Provaa de Nitritos

Agar sague MacConkey

Cateterização > 105 95%

Sintomática Assintomática Sintomática Assintomática

Não resolvida Não resolvida

Mesmo agente Persistente Persistente

Diferente agente Reinfecção

S/ Piúria, S/ bacteriúria Piúria, bactéria - Bacteriúria + Piúria

Irritação, vaginites, Chlamydia, ou

Trate com terapia de curto prazo

Assintomática Revisão após 4-7 dias Sintomática

Ambos exames Piúria sem Bacteriúria com

Observar, tratar com Tratar para Tratar com curso

Fosfomicina-trometamol 3 g dose única VO

Moore K, Spence K. Hosp Med Clin 3 (2014) e93–e110

Cultura de urina + (mesma bactéria)

Micção retardada após

Uso de diafragma e/ou

Uma revisão Cochrane de estudos

Jepson RG, et al.. Cranberries for preventing urinary

No entanto, estudos clínicos sobre os probióticos Lactobacillus não

Moore K, Spence K. Hosp Med Clin 3 (2014) e93–e110

A vacina é segura e eﬁcaz para reduzir o risco de

Vacinas de células inteiras, feitas a partir de

Mais pesquisas estão em curso.

Gravidez 1.9% - 9.5%