Mastologia na atenção primária

Aspectos gerais

● Frequência do câncer de mama → aumento progressivo:

○ aumento do número de diagnósticos;
○ aumento da expectativa de vida.
● The average woman has a 12,5% (⅛) chance of developing breast cancer at some
point in her lifetime;
● Incidência:
○ Curva ascendente a partir dos 25 anos;
○ Maioria dos casos novos diagnosticados: 45-50 anos.

Mastalgia

● Sinonímia: mastodínea → dor mamária;

● Cíclica ou catamenial: envolvida com o pico de progesterona na segunda fase do
ciclo menstrual. Nessa fase, a progesterona promove a retenção de líquidos, fato
que desencadeia a mastalgia;
● Orientação verbal: 85% das pacientes com mastalgias apresentarão resolução com
orientação verbal;
● Acíclica: origem extra mamária;
● Sintoma comum: 45-60% no menacme;
● A maior parte das mastalgias é cíclica.

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 Exames

● Não é necessária a solicitação de exames de

imagem! → maior risco de falsos positivos;
● É necessário uma boa anamnese e um exame
físico bem feito. Não encontrando alterações,
orientar verbalmente (em 85% dos casos há
melhora. Aos 15% restante pode ser preciso o
uso de medicação).

Mastites

● Puerperais:
○ Relacionadas à pega incorreta do RN
durante a lactação, levando à fissura mamilar, que será porta de entrada
para bactérias gram+ da pele, as quais encontrarão, em uma mama
lactante, meios ideais para desenvolvimento (Streptococcus, Staphylococcus)
→ administrar cefalexina, 500mg, via oral, 6/6h, de 7 a 10 dias;
○ Sem indicação de suspender lactação;
○ Drenagem cirúrgica, s/n.
● Não puerperais:
○ Tabagismo: metaplasia escamosa ductos principais;
○ Imunossupressão;
○ Cutânea → quando há grande quantidade de folículos pilosos, p.ex.;
○ CM infectado.
● Ciclo da mastite não lactacional (mastite periductal recidivante relacionada ao
tabagismo):
○ Ductos normais → metaplasia escamosa → mastite abscesso → fístula
(crônica);
(Oclusão dos ductos principais pela metaplasia escamosa → represamento
de secreção → formação de abscesso da região periareolar).
○ Tratamento: cefalexina, 500 mg, via oral, 6/6h, de 7 a 10 dias (tratamento
imediato) + cessação tabágica.

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Cistos

● Simples: ocorrem no menacme, mais próximo da época do climatério. Cistos

simples não demandam nenhuma intervenção, pois resultam de alterações
fisiológicas benignas da mama;
● Complicados:
○ Debris em suspensão. Também são passíveis de observação, seguimento
clínico.
● Complexos:
○ Excrescência sólida em sua parede;
○ Principal diagnóstico diferencial: carcinoma papilífero;
○ Biópsia excisional.

ACRIN 6666

● American College of Radiology Imaging Network - protocolo 6666;

● 2809 mulheres de alto risco para câncer de mama;
● Ecografias anuais, por 3 anos: mamografia não informada para o médico
ecografista;
● Coorte final: 2662 mulheres;
● Ao menos 11 meses de seguimento e/ou biópsia;

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 ● Resultados:
○ Cistos simples e os complicados são mais comuns do que se estimava,
mesmo na pós menopausa sem terapia hormonal;
○ Com base na revisão da literatura e os resultados do ACRIN 6666, a grande
maioria dos cistos complicados assintomáticos e microcistos agrupados
podem ser classificados como achados benignos:
■ Associação com câncer < 0,1% população geral.
● Qualquer alteração suspeita deve levar à biópsia:
○ Paredes ou septações espessas.
○ Massa intracística ou componentes sólidos.
● 36% de malignidade:
○ População de alto risco.

Nódulos

● Fibroadenomas;
● Tumor filóide;
● Câncer de mama.

Fibroadenoma

● Lesão bifásica → proliferação epitelial(adenoma) e estromal (fibro);

● Expressa fortemente os receptores de estrógeno e progesterona;
● Podem sofrer calcificações;
● Não são lesões precursoras de câncer de mama!;
○ Risco para câncer → raro (0,002 a 0,125).
● Aparecem principalmente no menacme (< 30a)
● Geralmente são nódulos solitários, mas podem ser múltiplos;
● Possuem crescimento lento, bordos lisos e regulares;
● Arredondado, móvel;
● Fibroelástico e indolor;
● Tamanho: até 2 cm, geralmente;
● Não invade o tecido mamário habitual. Há o desenvolvimento de uma fina cápsula.

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 Caso Clínico

● ELA, 28 anos;
● Queixa-se de um nódulo mamário de aparecimento nos últimos três meses;
● Antecedentes oncológicos negativos;
● A mamografia não se presta a fazer diagnóstico diferencial entre nódulo e cisto.

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 Tratamento

● Exérese: > 3 cm;

● Acompanhamento clínico (clínico + US):
○ Múltiplos nódulos;
○ Fibroadenomatose mamária.
● Exérese ou acompanhamento:
○ nódulos não palpáveis;
○ peri ou pós menopausa (core biopsy)
● Ainda considerar:
○ Crescimento rápido;
○ Presença de fatores de risco para CM;
○ Fator emocional/ desejo da paciente.
● Tratamento individualizado.

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Fluxo Papilar

● Consiste na saída de líquido pelo mamilo fora do período gestacional ou da

amamentação;
● 50-80% das mulheres no menacme;
● 7% das mulheres encaminhadas ao mastologista;
● Condições benignas:
○ Fisiológicas;
○ Medicamentosas;
○ Relacionadas à elevação da prolactina.
● Lesões proliferativas;
○ Sem atipias: papiloma;
○ Lesões in situ: papilomas + CDIS;
○ Lesões invasivas.

Papilomas

● Excrescências na árvore ductal;

● Descarga papilar;
● Condições benignas:
○ Fisiológicas;
○ Medicamentosas.
○ Aumento da prolactina;
○ Diminuição da dopamina;
○ Alterações hipofisárias;
○ Hipotireoidismo.
● Descarga usual:
○ Bilateral;
○ Multiductal;
○ Após manipulação da árvore ductal;
○ Aspecto da secreção é seroláctea.
● Lesões proliferativas:
○ Sem atipias: papilomas;

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 ○ Lesões in situ: papilomas + CDIS.
○ Lesões invasivas
● Descarga papilar suspeita:
○ Unilateral;
○ Uni ou pauciductal;
○ Espontânea;
○ Sanguinolenta, ou ainda, “em água de rocha” (pedículo do papiloma → pode
excretar a secreção mais líquida);
○ Presença de nódulo ou massa relacionada à descarga papilar, o que
aumenta a suspeição para uma lesão proliferativa.
● Fazer o diagnóstico diferencial da descarga usual para a descarga suspeita → cairá
na prova.

Paget

● Carcinoma in situ que acomete a aréola e a papila. Geralmente não pega a pele
além da aréola;
● Descarga decorrente de uma lesão. Não tem origem nos ductos principais;
● OBS: ler o material complementar disponibilizado.

Lesões precursoras para CM

Hiperplasias e Carcinoma in situ

● Achados incidentais em biópsias:

○ Hiperplasia típica (HDT, HTL)/ atípica (HDA, HLA);
○ Carcinoma in situ: ductal (CDIS)/ lobular (CLIS).
● Hiperplasias: não são consideradas lesões precursoras;
● Lesões precursoras:
○ HDA, HLA → aumento RR 4-5x;
○ CLIS → aumento RR 10x
● CDIS → Tis, Ec 0, aumento RR 10x:
○ cirurgia conservadora.

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BI-RADS

● Breast Imaging Reporting and Data System;

● ACR, década de 1990;
● Resultado → conduta;
● O objetivo desse sistema é padronizar a conduta;
● Muito mais importante que o resultado do BI-RADS é a queixa clínica do paciente;
● BI-RADS 6 é documental, para pacientes que já possuem
diagnóstico de câncer;
● BI-RADS 0: exame inconclusivo. Conduta: seguir com a
propedêutica. Risco de malignidade não atribuível → pode cair na
prova;
● BI-RADS 1 → mama normal. Conduta: manter
acompanhamento de rotina para paciente, pois o risco de
malignidade não se aplica;
● BI-RADS 2 → achados benignos. Conduta: o mesmo do 1;
● BI-RADS 3 → achados provavelmente benignos. Conduta:
repetir mamografia num intervalo de 6 meses; não é
necessário realizar biópsia (o risco de realizá-la supera o risco de malignidade).
Risco de malignidade: < 3% → pode cair na prova;
● BI-RADS 4: achados provavelmente malignos. Conduta: biópsia para
estadiamento (está mais para 3 ou 5?). Risco de malignidade: entre 3 a 95%;
● BI-RADS 5: achados altamente suspeitos de malignidade. Risco de malignidade
superior a 95%. Conduta: biópsia.

Detecção precoce

● Mamografia (MM) e Exame Clínico das Mamas (ECM) são os métodos

preconizados para o rastreamento de rotina da atenção integral à saúde da
mulher;
● 50-69 anos: MM a cada dois anos + ECM anual.

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 ● O impacto de redução de mortalidade por câncer de mama pode chegar a
25%;;
● 40-49 anos: ECM anual e a MM diagnóstica em caso de resultado
alterado com ECM;
● Segundo a OMS, a inclusão desse grupo no rastreamento mamográfico tem
hoje limitada evidência na redução da mortalidade (menor sensibilidade na
pré-menopausa);
● Prevenção primária do CM: atividade física, evitar o uso de hormônios
sexuais de forma desregrada, obesidade;
● A maioria dos fatores de risco para CM não é modificável;
● Não é prevenível pela mamografia!

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