Código de

RECEITUÁRIO DE acesso:
XJ4U5A
CONTROLE ESPECIAL Online até:
03/02/2024

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
NOME COMPLETO: LEANDRO BARBOSA NUNES CRM: 154799 UF: SP
ESPECIALIDADE (RQE): PSIQUIATRIA - RQE Nº: 39589

ENDEREÇO COMPLETO: Av. Paulista, 2006 , conjunto 1305

Bela Vista

CIDADE: São Paulo UF: SP

TELEFONE: 11941443636 DATA: 05/01/2024 11:12

ASSINATURA MÉDICO(A)

PACIENTE: Michelle B O Santos

ENDEREÇO COMPLETO: Getúlio Vargas 130
PRESCRIÇÃO:
Uso Interno
1- Ácido Valproico 250mg -- 2cx
Tomar 2 cp dia

3- Donaren retard 150mg —2cx

Tomar 2cp noite

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

NOME COMPLETO: NOME FARMACÊUTICO(A):

RG: CRF: UF:

ÓRGÃO EMISSOR: NOME FARMÁCIA:
ENDEREÇO COMPLETO: ENDEREÇO:
CIDADE: UF:

CIDADE: UF: CNPJ: TELEFONE:

TELEFONE:

ASSINATURA FARMACÊUTICO(A)

VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020

 DADOS DO(S) PRODUTO(S) DISPENSADOS
NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

INFORMAÇÕES SOBRE INTERCAMBIALIDADE

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

PARA DISPENSAÇÃO MANUAL

DATA:

ASSINATURA DO COMPRADOR:

ASSINATURA DO FARMACÊUTICO:

VIA DIGITAL - Validar em https://assinaturadigital.iti.gov.br