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RECEITUÁRIO DE VIA DIGITAL

CONTROLE ESPECIAL
VALIDAR EM:
https://assinaturadigital.iti.gov.br

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
NOME COMPLETO: LAO TSE FRONTIERS
Logo do local de
CRM: 2660 UF: PI atendimento
(imagem)
ENDEREÇO COMPLETO: RUA OTTO TITO, 1820. BAIRRO REDENÇÃO

CIDADE: TERESINA UF: PI

TELEFONE: 86 3218-5199 DATA: 06/09/23


ASSINATURA MÉDICO(A)

NOME PACIENTE: JOÃO BATISTA DE FREITAS JUNIOR

ENDEREÇO COMPLETO:
PRESCRIÇÃO:

USO ORAL

1. BRINTELLIX 10mg … … … … … … … . 1 caixa (60 comp)

TOMAR 1 COMPRIMIDO ATÉ DE 12/12 HORAS

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR


NOME COMPLETO: NOME FARMACÊUTICO(A):

RG: CRF: UF:


ÓRGÃO EMISSOR: NOME FARMÁCIA:
ENDEREÇO COMPLETO: ENDEREÇO:
CIDADE: UF:

CIDADE: UF: CNPJ: TELEFONE:

TELEFONE:

ASSINATURA FARMACÊUTICO(A)

VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020

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