Código de

RECEITUÁRIO DE NGCJET
acesso:

CONTROLE ESPECIAL Online até:

11/05/2022

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
NOME COMPLETO: José Alaíde dos Santos Lopes CRM: 4650 UF: MS
ESPECIALIDADE (RQE): PSIQUIATRIA - RQE Nº: 2586

ENDEREÇO COMPLETO: Rua Antônio Maria Coelho, 351

Planalto

CIDADE: CAMPO GRANDE UF: MS

TELEFONE: 67992376060 DATA: 12/04/2022 14:26

ASSINATURA MÉDICO(A)

PACIENTE: André Luiz Mauricio Lobato CPF 925.345.111-49

ENDEREÇO COMPLETO: Rua da Lira, 542 - Vila Carlota

PRESCRIÇÃO:
Uso interno

Desvenlafaxina 100 mg ……………….01 caixa

Tomar 01 comprimido, via oral, à noite.

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

NOME COMPLETO: NOME FARMACÊUTICO(A):

RG: CRF: UF:

ÓRGÃO EMISSOR: NOME FARMÁCIA:
ENDEREÇO COMPLETO: ENDEREÇO:
CIDADE: UF:

CIDADE: UF: CNPJ: TELEFONE:

TELEFONE:

ASSINATURA FARMACÊUTICO(A)

VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020

 DADOS DO(S) PRODUTO(S) DISPENSADOS
NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

INFORMAÇÕES SOBRE INTERCAMBIALIDADE

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

PARA DISPENSAÇÃO MANUAL

DATA:

ASSINATURA DO COMPRADOR:

ASSINATURA DO FARMACÊUTICO:

VIA DIGITAL - Validar em https://assinaturadigital.iti.gov.br