Código de

RECEITUÁRIO DE acesso:
JRPK5Y
CONTROLE ESPECIAL Online até:
21/04/2022

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
NOME COMPLETO: URSULA SARDINHA PEIXOTO CRM: 863890 UF: RJ
ESPECIALIDADE (RQE):
ENDEREÇO COMPLETO: Avenida Getúlio Vargas, 221. Sala 213
Centro

CIDADE: Araruama UF: RJ

TELEFONE: 22-26650164 / 22-988321984 DATA: 23/03/2022 16:26

ASSINATURA MÉDICO(A)

PACIENTE: Henrique Gripp

ENDEREÇO COMPLETO:
PRESCRIÇÃO:
Bilyt 300mg: 6cxs
2cps ao dia

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

NOME COMPLETO: NOME FARMACÊUTICO(A):

RG: CRF: UF:

ÓRGÃO EMISSOR: NOME FARMÁCIA:
ENDEREÇO COMPLETO: ENDEREÇO:
CIDADE: UF:

CIDADE: UF: CNPJ: TELEFONE:

TELEFONE:

ASSINATURA FARMACÊUTICO(A)

VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020

 DADOS DO(S) PRODUTO(S) DISPENSADOS
NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

INFORMAÇÕES SOBRE INTERCAMBIALIDADE

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

PARA DISPENSAÇÃO MANUAL

DATA:

ASSINATURA DO COMPRADOR:

ASSINATURA DO FARMACÊUTICO:

VIA DIGITAL - Validar em https://assinaturadigital.iti.gov.br