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    MEDVITAL - ESPAÇO DA SAÚDE

    Rua Domingos de Morais, 2781 - cj 1201 - 12o andar


    Vila Mariana, São Paulo - SP, 04035-001

    RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL DATA:

    1ªVIA - FARMÁCIA
    2ªVIA - PACIENTE

    Paciente:
    Endereço:
    Prescrição:

    Nome.:
    IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
    Ident.:
    End.: Órg. Emissor:
    UF:
    Cidade:
    Telefone: Assinatura do Farmacêutico Data

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