HOSPITAL METROPOLITANO DE

VÁRZEA GRANDE - MT

RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE

NomeCompleto: 1ªVIAFARMACIA

CRM: 2ªVIAPACIENTE

CPF:
Endereço:AV DOM ORLANDO CHAVES, S/N
Bairro: CRISTO REI
Cidade:VARZEA GRANDE UF: MT

Paciente:

Endereço:
Prescrição

USO ORAL:

DATA: ___/___/___

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR Assinatura/Carimbo

Nome:
IDENTIFICAÇÃO DO
Ident.: ÓrgãoEmissor:
FORNECEDOR
End.:
Cidade: / /
Assinaturaecarimbodofarmacêutico Data
UF:
Telefone:

1ªVia:Fornecedor-2ªVia:Paciente