Cópia de Receituário Especial para Impressão

RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL
1ª VIA: RETENÇÃO DA FARMÁCIA OU DROGARIA 1ª VIA: RETENÇÃO DA FARMÁCIA OU DROGARIA

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
LEILIANE COUTINHO DE SOUZA 2ª VIA: ORIENTAÇÃO DO PACIENTE LEILIANE COUTINHO DE SOUZA 2ª VIA: ORIENTAÇÃO DO PACIENTE
NÚCLEO DE PREVENCAO SENIOR NÚCLEO DE PREVENCAO SENIOR
CRM 127426 UF SP CRM 127426 UF SP
AV LEONCIO DE MAGALHAES, 885, CEP AV LEONCIO DE MAGALHAES, 885, CEP
02010-000, JD SÃO PAULO - ZONA 02010-000, JD SÃO PAULO - ZONA
NORTE NORTE
SÃO PAULO SP ______________________________ SÃO PAULO SP ______________________________
(011) 5070-0800 CARIMBO DO MÉDICO (011) 5070-0800 CARIMBO DO MÉDICO
Paciente: LUCAS HENRIQUE DA SILVA GOMES SOUZA Paciente: LUCAS HENRIQUE DA SILVA GOMES SOUZA
Endereço: R. DR. JOAO VIEIRA NEVES, 435 Endereço: R. DR. JOAO VIEIRA NEVES, 437
Prescrição: Prescrição:
1) Amoxicilina 500 mg ------------------------------------------------------------——————————- 1) Amoxicilina 500 mg---------------------------------------------------------------———————-
Tomar 1 cp de 8 em 8h por 7 dias. Tomar 1 cp de 8h em 8h por 5 dias.
Data 05 / 06 / 2023 _______________________________ Data 10 / 03 / 2023 _______________________________

Assinatura do Médico Assinatura do Médico
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:______________________________________ Nome:______________________________________
____________________________________________ ____________________________________________
Ident:__________________Org. Emissor:_________ Ident:__________________Org. Emissor:_________
Endereço:____________________________________ Endereço:____________________________________
____________________________________________ ____________________________________________
Cidade:_______________________UF:____________ ______________ ___/___/__ Cidade:_______________________UF:____________ ______________ ___/___/__
FARMACÊUTICO DATA FARMACÊUTICO DATA
Telefone:_____________________________________ Telefone:_____________________________________

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1ª VIA: RETENÇÃO DA FARMÁCIA OU DROGARIA 1ª VIA: RETENÇÃO DA FARMÁCIA OU DROGARIA

1) Amoxicilina 500 mg ------------------------------------------------------------——————————- 1) Amoxicilina 500 mg---------------------------------------------------------------———————-

Tomar 1 cp de 8 em 8h por 7 dias. Tomar 1 cp de 8h em 8h por 5 dias.

Data 05 / 06 / 2023 _ Data 10 / 03 / 2023 _

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